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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

《伤寒论新解》连载(61/80)作者:赵洪钧医学传心堂  

2014-01-12 15:07:31|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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四、表虚邪衰证新解

桂枝麻黄(轻剂)合用证,为表虚邪衰证,见第23、25、27条。新解如下。

23条前半为太阳病近愈。其人不呕是未传少阳;清便自可是未传阳明。且无阴证,故仍在表。但病已八九日,邪衰正亦虚。此本可自愈。既诊之,有寒热应疏方。用麻桂各半轻剂,以得小汗。后半云脉微而恶寒,为阴阳俱虚,末欲解。此病仍在表,正虚邪衰而相持。正虚较前半为甚。虽经文明言不可汗、吐、下,用麻桂各半汤仍为得小汗。身痒因病久,汗欲出而不得之故,笔者有此经验。面有热色,亦为汗欲出而不得之候,或以表郁解之,郁因虚也。

第25条后半,服桂枝汤后形似疟,一日再发。形似疟指有严重寒热往来,甚或战栗;一日再发证明不是疟。此证原服桂枝汤不为误治,服药后正气已较充实,虽不为表实,已不可认为纯属表虚。介于麻桂证之间,属正稍夺而邪稍盛,故用桂枝二麻黄一汤。或问,此证有寒热往来,可否用柴胡汤?拙见以为,用小柴胡亦可。惟仲景法,病在表,无里证不用柴胡。此证尚应什其它太阳病证。读者应由此体会到,凡寒热如疟状属邪盛而正稍夺。可参看第87、94、110、149条理解。振栗者,均有自行汗解之势。这时不可用麻黄汤原方发汗或桂枝汤原方补中固表。吐下法尤不可用。再伤正气则不能振栗,而出现肢厥,成厥阴或少阴病。再峻发汗,直可大汗亡阳,亦可见厥逆等变证。无把握时。宁可静观以待变。有把握,即用补中攻表轻剂,以助其势。

第27条之关键为“热多寒少,脉微弱”。热多故用石膏,脉微、无阳(即表虚)故用桂枝二麻黄一轻剂。或谓此方系辛凉解表,未为尽当。盖仲景意,用药之寒热不相抵。稍恶寒,故用麻桂。热多,故用石膏。脉微弱,故用桂枝二分。

又,仲景清(原文作彻)里热用黄芩(第333条)、黄连、大黄(见泻心证)、栀子(见栀子汤证);清表里热均可用石膏。调胃承气法清阳明热最效。其余清热法见有关方解。

以上三条,施治均为得汗。而经文却明言不可发汗。是可知,仲景所谓发汗,用药(仲景不喜火法)即指麻黄汤、大青龙汤和葛根汤。果系麻黄证或大青龙证,服药而效,结果不应是遍身微似有汗,而应较多。汗很少,必不彻而病不解。实际上亦难以做到遍身微似有汗。战栗后汗出,常身如洗。此时应嘱稍去衣被。以上三条及桂枝证,均为求得小汗,身如洗即发汗大过。

五、结胸证新解(附脏结)

按仲景心法(本书预设之公理定理同),人之太阳为头、项、胸、背、四肢及骨节。据字面而言,结胸证属病在太阳。此时病在上而不在表。细查经文,则结胸证非单纯太阳受邪,病亦不仅在膈上。

或问:胸居隔上,为心肺之宅窟,仲景应知此确实,结胸岂非心肺之疾?曰非然。第二节已述及,仲景分三阴三阳,自头颈腰背始,至面口胃为止为三阳;自腹壁始至血脉为三阴。由上至下,人体分为三段,膈上属阳,膈下属阴。膈自为一段,其外上为少阳,内下为厥阴。膈受邪既可由胸胁得自表,亦可由上至下或由下至上得自里。其外上受邪,见少阳病;内下受邪,见厥阴病。总之,仲景论伤寒六经并不详究此中涉及何种脏腑。若必以经络脏腑说立论,必使伤寒体系混乱,又不能融进经验知识。六经与经络、脏腑基本无关,上文已述及。《伤寒论》不需要经络说与赃腑说,第五章还有说明。

或问,膈不过一薄层肌肉,何以自成一段?其实,仔细理解今解剖所谓膈,其中实包括心脏、上下腔静脉、主动脉、横膈肌与肝胆脾等附膈器官,不仅指膈肌。仲景所调膈,应包括今解剖所见膈上下及体表紧相连之部分。大结胸证先不论,试观小结胸证,为正在心下。即今所谓剑突下或正上腹,其病不在胸腔。然此时患者自觉以胸满或痛最甚。仲景时代即称之为结胸。自然,以今解剖知识测之,结胸亦果有在膈上者。(读者须知,仲最时代,常人亦多知结胸。第340条,患者言“我不结胸”可为证。故结胸最初应是古人的一种主诉,后来才用作证名。)

倘再问:既然膈上属阳,膈下属阴,仲景应知胃在膈下,何以胃属阳明?此仍因读者以今日解剖理解之故。试思,若胃果系解剖之胃,拟或主容纳之胃,何以“胃家实”竟为屎干硬的同义语!今学者多承认,仲景所谓胃,乃胃、小肠、大肠之总称。此种理解亦不甚准确。盖阳明上自面口,下至整个消化管。此种人体模式,阳明居太阳少阳之间。胃外之腹腔、腹壁及膈下面即属太阴或厥阴。

或又问:以上所解末及少阴,少阴当作何解?曰:少阴主血脉、咽喉,在人体实属最在里。故血脉受邪,若自它经来,必全体大虚;若系直中,必因血脉大虚。故少阴病之的证为“脉微细”,“但欲寐”尚非的证,因亦可见烦躁。少阴病无实证。伤寒起病无热证。

至于脏结,仲景并不视为伤寒,与伤寒并论,为鉴别诊断起见。前人或谓伤寒入脏则死,入腑则生。持此说者大约不知《金匮》有“五脏风寒”篇。试观经文中所谓脏结,实无可死之脉证,仲景未给治法,与温病同例,不属伤寒也。若以为,此乃寒入于脏,必死,不必治。试观“五脏风寒”篇,竟无死证。其实,邪气中人,无所不至。三阴三阳六部分(即六经)中,自有经络、脏腑,惟伤寒病不可以脏腑经络为说。

以下试解有关经文。

第128~135条多方陈述大结胸之病因、症状、脉象及治法。第138条单论小结胸证。综看各条,大结胸之的证为:寸脉浮、关脉沉或脉沉而紧,颈强,心下按之硬痛。小结胸证即如第l 38条所述。致病均因下之太早(属误下)或应汗而以水潠。经文已将结胸明确分类为(1)结胸热实(131、134、l 35、137、149条);(2)水结胸胁(136条);(3)寒实结胸(141条);(4)宿寒结响(139条);(5)小结胸(138条)。各条或兼及非结胸证,均略去不论。

第131条为大结胸重证,治用大陷胸丸,一日内取下为效。

第134、135、136、137、149条为大结胸急证,用大陷胸汤,必期得快利。

第141条为寒实结胸,无热证,说见下文。

第138条为小结胸热实,治用小陷胸汤。

查各条治法,无不属攻下。此证原属下之太早,已有里证,何以再下?因邪在里而盛也。读者切记,大结胸证属急下危重证。急下乃破釜沉舟、背水一战之法。若已不可下(第132、133条)必死。下而不效,必死。下后病不大减,告危。唯小结胸证虽邪稍盛而正夺不甚,不必过虑。

第14l条待商。既属寒实结陶,用小陷胸汤不妥,宜用白散。然白散服法中有病在膈上必吐,在膈下必利之说。由此可知,大结胸证不必尽属膈上病,而多见膈上下(含膈)俱实。实属三阳、太阴、厥阴同病。加之邪盛正夺,其危重固不待言。第141条“从心下至少腹硬满而痛不可近”最为典型。

仲景论结胸诊断要点及治法可谓明确。但今日实少见大结胸证。时下之中医尤少见此证。故提醒读者,参考西医理论理解之。简言之,大结胸证诸条,除外139条,均有典型急性腹膜炎症状。第135条有西医所谓“板状腹”,径可诊为上消化道穿孔或急性重证胰腺炎。今日治急腹症,可中西医结合保守观察。一旦效不佳,即需手术。读者切莫以为急腹症与伤寒无关,西医亦承认多种热病可并发急腹症。仲景指出结腑因下之过早,亦大半正确。

第l 39条所指结胸与其它各条不同。其中至少有部分患者属胸膜炎,胸腔积液较多致呼吸困难或心包炎心包以液所致心衰。实属病在膈上(纵膈内)。“不能卧,但欲起”,是典型表现。三日后再用下法,于仲景时代为可取,今日则应以西医治疗为主。

或问:结胸证有无原发者?以今西医观点看,应该有。今外科常处理的急腹症,如上消化道穿孔、急性重证胰腺炎多突然发病,呈典型大结胸证而不一定有受寒诱因及太阳病样前驱期症状,故与失治、误治无关。其治法在仲景时代与其它大结胸证无区别。今日中西医结合治此类证,仍采用中医之峻攻法。其余急腹症,凡有严重腹膜炎者,亦均属大结胸证,但可有类似热病的前驱期。

再问:以西医看脏结究竟系何种病?曰:其中多数应系结核性腹膜炎。此属慢性病,半个世纪前,西医亦无治法,大多病死。其存活期约数月至二年。仲景认此证颇准确。试看第129条,脉证均无死法。亦非危重,仲景却断言难治,实阅历之谈也。今西医简称此病为“结腹”,颇近仲景之说。第167条之脏结应非“结胸”、或谓系嵌顿疝,可备一说。即非疝,亦是一种腹部外科疾病,除非手术必死者。

六、膈上郁热证新解

指栀子豉汤证及类似证:见第76~81、221、228、375、393条。

此证无原发者。而有单纯及复杂之别。凡径用栀子汤者属单纯性,其余均兼它证。经文多对照讨论。以下按栀子汤类七方新解。

(一)单纯性栀子豉汤证

见第76、77、78、221、228、375条。各条分别见于太阳篇、阳明篇及厥阴篇。可知此证不仅可从太阳表证来。其代表经文为第76条。主要症状为虚烦不得眠,甚至反复颠倒、心中懊憹、烦热、胸中窒、心中结痛、手足温、不结胸、饥不能食、按之心下濡(不硬)。诸多症状既有他人可见者,亦有纯系自我感觉者,而以后者为多。各条均无脉象。病中均曾汗下(或二者居一),又无大热大实之象。故此证不属邪大盛。病理唯第22l条云“胃中空虚,客气动膈”。患者均感胸中不适,故病在膈上胸中,属太阳病。其中虽非各条均言及发热,但无一条言及恶寒。故此证属热而不属寒。旧说此证为“胸中郁热”甚通、不烦新解。

或问:此证是否误治所致?曰:大多非是。试与结脚证对看,此证乃伤寒之一种较好转归。以理推,病既在胸中(上),应见(寸?)脉浮而弱,故有虚烦。可能属误治者,仅第221条太阳阳明合(并?)病,先下为不得法。但此条亦不可汗,正治当用何法,仲景未明言。浅见以为当用白虎汤或加人参。

以西医解之,原发栀子豉证不必病在肠上,实为多种热病中期均可出现的消化系功能障碍。温病家必断其病在气分。栀子豉汤实可抗菌,又可改善消化机能。   

服此汤有得吐止后服的明文,后人或以其为吐法。按仲景法,病在上,可吐,吐法说不为无据。但栀子用十四枚分两次服,应不致吐。况且见呕即用栀子生姜豉汤,可知栀子豉志在必用。故不可以为此汤用至吐为效。又,用吐法后,需糜粥静养,栀子豉汤无此说,故原意非为致吐。但果然吐重,即需停服。此为胸热已清,阳明将虚。同理,便溏者不可服栀子汤,因阳明虚寒也。

(二)复杂性栀子豉汤证

各条实为栀子豉汤证加减。少气加甘草补气(76条);呕吐加生姜(77条);腹满加厚朴、枳实(79条,已兼太阳病);微烦者加干姜(80条,不可确证,或系性寒之丸药大下之故)。读者应由栀子与干姜并用,再次确认寒热药同用其性不相抵消。第393条经文过略,难以确证。但既选作差后劳复第一方,便非峻剂,因劳复少见重证。

七、泻心汤证新解

泻心者何义?攻心下痞也。何谓痞?满胀不适也。或有形,或无形,不必在心下,但以心下居多。

仲景泻心并非为泻心火,与后世之导赤散等用意不同。痞而需攻,似纯属实证,非尽然也。药用三黄,似纯热证,亦非尽然。心下属何部位?胃属阳明,胃外属阴也。经文云“胃中不和”(157条)、“胃中虚”(158条)、“胃中有邪气”(173条),故泻心证多属阳明病也。伺由得泻心证?下后而得,非必属误治。此证亦有单纯、复杂之分。新解如下。

(一)单纯性泻心汤证

或称正泻心汤证。见第154、l 64条。前者云“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”此证心下濡,关上脉浮。属病在上,为泻心证中病最在上而且纯属热者。单纯痞,满而不痛,按之不硬,若硬,即较复杂。此种硬,较结胸之硬为软,且不痛,故不是腹膜炎。此条无表证,脉浮在此主病在上,因里热,可有身热,但经文未明言。大黄黄连泻心汤不属下法,而为清热法。服前仅用开水浸药须臾,制法颇特殊。或谓方中有黄芩,可信。以西医看此方,为苦味健胃并有抗菌作用。中医谓之清胃热。西医苦味健胃只用小量(数十年前,多用颉草制剂,今则有大黄苏打片等),与本方用意同。苦味清热,胃热清,中自和。三黄均可抗菌,大黄、黄连均可健胃(小量黄连健胃,大量则伤胃阳,甚至呕吐不能食。凡苦寒药——包括各种抗菌西药,均无例外)今已证实。可见,中西医理法原可通。

(二)复杂性泻心汤证

第155条难确证。既恶寒汗出,应有表证,按 16l条当先治表,而非泻心。若恶寒属虚,尤不宜用泻心法。

第157条之特点为“干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利。”以西医看为典型的消化不良,病在肠胃。按仲景法为阳明太阴并病,经文已指出胃不和。此方名系后人(宋之前)所改。其中寒热并用,各不相碍。中西医结合看此方,为抗菌消炎、苦味健胃,补中益气之方。

第158条为误下再误下,致“胃中虚”,属阳明虚证夹热。病理与上条酷似,治法亦极相近。

第159条,有理中焦、理下焦之说,且云此利在下焦。又云服理中汤后利益甚,不可确证。赤石脂禹余粮方纯属对证疗法。古时西医亦有类似方药。今则常用次硝酸铋之类。此证为泻心汤诸中病最在下者。

第162条纯属无热之虚痞,故降下药与补气药同用而不用芩连。第66条与此相近,惟胀满在腹,故理气、补气药兼用。

第172条为太少合病而下利,肯定有热,不必有痞,归入泻心证似不妥。见呕加半夏生姜,为仲景治阳证定法。

第173条云“胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕”,应属三阳及太阴并病。其证虚实寒热夹杂,治法颇近似第157、158条。

泻心各证均非危重。以西医看均属细菌毒素所致胃肠功能紊乱。仲景辨证之细微差别,难用公理证明。各证以第154条病最在上,第159条最在下。第161条最虚,第157条最实(兼虚)。第157条最热,第158条最寒。但均非大实、大虚、大寒、大热。除154、159、161条外,均有虚实寒热夹杂。治此类证宜求稳,宁可治不轻或静观其变,而不可骤用峻法,铸成大错。

读者试对看结胸证、栀子汤证、泻心证便知有从急到缓、从实到虚、从重到轻之别。后二者则有虚实寒热夹杂。仲景用苦寒药甚慎重,用黄连、黄芩尤慎重。

八、表证误治并发或转属阴证新解

表证误治可并发或转属阴证,此时以阴证为急,应先治阴证,再另行辨证。有关条文新解如下。

第29条,经文颇长,涉及五法,系讨论一病之连续变化。其个二证属阴。第一句为桂枝汤证兼心烦、脚挛急。经云用桂枝汤是误治,据仲景法,不为大误,加芍药或附子即无误。然亦不能必其不出现厥、咽干、烦躁吐逆。病情变化并非均属误治结果。读者莫以为表证治疗如法,病必一剂而愈。第二句,厥且烦躁吐逆,必有脉沉,更应多见沉紧、沉微或脉停。病属厥阴或少阴。用甘草、干姜去里寒、补里虚以扶阳。厥浅多可自还。仲景不用四逆,为审慎,以免矫枉过正。厥还脉亦还。再用芍药甘草缓急补虚。此时见谵语,属阳明实热,若无燥屎,用调胃承气汤。再发汗加烧针,实为大误,必出现少阴或厥阴病对证、故用四逆。

第30条为古人讨论第29条的问答语,应非仲景原文,其说大致可通。可参看上文理解。

第61条,下之后复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附于汤主之。经言无表证,病不在太阳,不呕是无少阳证;不渴、身无大热是不属阳明。其脉沉微,倘非昼日烦躁,已属典型少阴病。虽然如此,仍属少阴。

或问:少阴病纲领有但欲寐而无烦躁,见烦躁即为死证。此证何以属少阴而不死?曰:此证夜间安静,虽昼日烦躁,但无吐利,故非死证。由此应知,少阴病亦可见烦躁而不死,但欲寐并非少阴病的证。

第69条“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。”此条经文过简,不便确证。若与上条( 6l条)对看,变证之由酷似,脉证亦应接近。故治法接近。

第82条,为真武汤证。旧说属阳虚水泛,治以温阳利水。亦承认有少阴阳虚。水泛利水之说大误。关键在如何认识“心下悸,头眩,身(目+闰)动,振振欲僻地”。此时不能站立,立则欲仆倒,与其余诸证同一原因,乃过汗气津大虚之故。必兼见脉大无根等虚脉象。不能直立,因血压偏低,直立加重脑缺血。以水气凌心、阳虚水泛解之,属水多。试问,发汗后,水何从来?故真武汤为温补阳气而不为利水。或曰,茯苓主利水,请试观第三章“五苓散新解”亦可对看第69条,其中用茯苓不为利水。或问:此证属阳虚夺津,真武汤可凭空复津液乎?曰:真武汤温阳补气,为水谷入胃及津液重新分布创造条件。

太阳病误治而见阴证,尚有第34条表虚并太阴虚、第92条表虚并里虚寒、第163条表虚并太阴虚寒等,均在“继发性复杂表虚证”中解过,不再解。

阳明多血多气,易热难寒,易实难虚。其为病也,发热汗出,不恶寒,胃不和。

                                        ——作者——

第七节 阳明篇新解

六经各篇,以阳明篇开头理论探讨最多。自第179至184,除180条外;均设问设答。这些极可能不是仲景原文,而是后人补入。该五条之问答,行文与第128、129条相同,而与第30条不同,应非一次补入。笔者以为阳明篇应以第180条开篇为纲,如此方与它篇体例一致。

一、阳明病新解

阳明多血多气,为六经中气血最充盛者,故易热难寒,易实难虚;所谓易热难寒,指其受寒后化热较它经为快,而且多见,不化热而现寒证者较它经为少。所谓易实难虚,指其受邪后多见邪盛,少见正夺,而且为伤寒病唯一多见有形实邪的部位。

读者或谓,太阳病有少腹急结桃仁承气汤证(106条),少腹满抵当汤证(124、125、126条),亦可见有形实邪;拙见以为,上两证用下法时即已属阳明病胃家实。经文中虽有“热结膀肮”(106条),“太阳随经瘀热在里”(124条),“热在下焦”之说,均非逻辑上所必须。引进三焦说反致混乱。如第106条“热结膀腕……外解已,但少腹急者,乃可攻之”用桃仁承气汤时,已无表证,此时亦非只有少腹急结,必有发热、汗出、恶热不恶寒。经云,血自下者愈。若不自下,攻之,所下应是何物?必既有硬屎,又有脓血也。读者试对看西医所谓盆腔脓肿,便知此证所指。即以经文而论,少腹急结何以必属“热结膀胱”?热结膀胱何以不尿血而下血?均不可通。

第125条将蓄血证理论化,谓之“太阳随经瘀热在里”。此系经络说之解法,历来似无异议。然而,太阳随经之热,何以必瘀于膀胱?既瘀于膀胱,何以不用利尿、清热法?况且,既瘀在里又用攻下法,解作病在阳明之胃何等便当!或谓胃属中焦,不当见少腹满。那么,第126条未指明是太阳而或阳明病,而且小便利,唯有发热少腹满,何以仍用下法(抵当汤)?再看第340条,在厥阴篇,以冷在膀胱关元解之,却无治法。此冷结循何经而来?总之,引入经络脏腑说则矛盾百出。以上各条中,在经、在腑、三焦、膀胱之说,不必考其为仲景原文抑或后人补入,均宜清除,以免混乱。凡腹部满硬急痛,无论在上在下均属胃家实,应归入阳明病。

或问:桃仁承气证、抵当汤证与结胸证有何不同?曰:结胸在膈上者,仍纯属太阳病。但结胸证多急,每同时波及隔上下,不以太阳病为主,见前文“结胸证新解”。单少腹急硬,不易上传。倘误治,当作别论。

或问:太阳篇第166条,用吐法,应系吐出实邪。此不可否认,然此种实邪并非宿食,不可触知。吐出者应是散在胸中之寒气。此证甚危急,吐法是否有效,笔者无经验。仲景颇慎用,后人亦少用。当今中医治此病,必多用射干麻黄汤或小青龙汤等,以温散寒邪。

阳明虽多血多气,亦有虚寒证。经文以胃家实为纲须,虽持之有故,而不足以统帅全篇。那么,究竟如何表述阳明病定理呢?

现经文第179条,分阳明病为三种,终于不离胃家实。而胃家实几乎是大便硬而难的同义语。因而所谓“脾约”——见179、247条——亦非必须。此且勿论。问题关健在于,仲景是否承认,阳明病有胃家虚寒证(可有偏虚偏寒之别)。若有,则胃家实不足当阳明纲领。显然,至少第191条是原发胃家虚寒证。

阳明病又有中风、中寒之分,以能食、不能食鉴别之。相当于太阳病之有汗、无汗。此说亦每导致矛盾。浅见以为,莫如一遵太阳篇解法,中风乃正夺,伤寒乃邪盛,不必分风寒。如此不但逻辑通顺,而且符合事实。

阳明病纲领(定理)如下。

阳明之为病,发热,汗出,恶热不恶寒,胃不和。

阳明篇主要经文分类如下。

1.胃家虚寒证

(1)原发者:第191、194、195等条。

(2)继发者:第196、197、198等条。

(3)不明原发继发者:第225、226、243等条。

2.胃家(实)热证

(1)原发者:第222条。

(2)继发者:第207、228、248、249等条。

3.胃家(热)实证

(1)原发者:第202;207、208、209、215、247等条。

(2)继发者:第211、212、213、214、216、217、218、219、220等条。

以上分类,专门列出胃家虚寒证,而且置于胃家实热证之前,许多读者可能不解。故特提醒读者读一下《伤寒论》白文。今《伤寒论》阳明篇,第179~190条为综合讨论,可视为阳明篇总论。自第19I条进入各论,此后至198条,基本上是胃家虚寒证。第207条首次出现调胃承气证,方开始讨论胃家热实证。总之,经文本身便是先讨论阳明虚寒证。专家也可能认为,第207条之前,均属阳明病总论。此亦无妨,因为总不可否认第191、l94、195、196条为胃家虚寒证(或有偏虚偏寒之别)。

全面看阳明篇,热实证条文远多于虚寒证。所以,经文旧提纲并非完全错误,但不满足严密的逻辑体系要求。

以下按上述分类新解阳明病。

二、胃家虚寒证新解

胃家虚寒证属里虚寒。读者或认为,既属里虚寒,不当有发热,汗出,恶热,不恶寒。实则不然。此种里虚郑虽在里而病属阳,所以,无表证之发热恶寒,无阴证之无热恶寒,亦无少阳之寒热往来,必然发热汗出,恶热不恶寒。临床用心观察患者,便知伤寒在阳明,即便属虚寒,亦可发热、汗出、不恶寒。病久不愈,虚甚者可能无汗,但仍无恶寒,且仍有汗出之势。第196条云:“其身如虫行皮中状者,此以久虚故也”便是此意。太阳篇亦有类似条文,久虚汗欲出而不得,皮肤有痒感,见第23条。

胃家虚寒证,或偏于寒或偏于虚,有原发继发之别。

原发者与太阳表虚证病理相同,患者原本胃家虚,故寒邪直中阳明。此类患者亦可有短暂之恶寒,如第183条所述。阳明直中,在理论上应无实证。因阳明居里,且气血多,苟非本虚,邪气不能直中。今阳明篇亦无直中寒实经文。联系太阳篇结胸证及厥阴篇第340条冷结少腹,亦不能认为阳明直中有实证。

继发者又分两种,一种自太阳表虚证传来,一种自太阳表实证传来。来自表虚者,可因失治或误治;可呈二阳并病,亦可呈单纯阳明病。此时病较轻,可以太阳篇第48条、阳明篇第192条分别理解之。表实证传来者必有误治,如太阳篇第120~123条,因过汗或吐下不当致胃虚寒。栀子汤、泻心汤清热太过,亦可致胃虚寒。二阳或三阳合病,太阳篇新解中已解过数条。未解者,见下文。

胃家虚寒证之治法,经文中有二,即第243条吴茱萸汤、第225条四逆汤。前者治上部虚寒,后者治下部虚寒。

第225条在解第91条时己附带解过,现仅解第243条。

经云:“食谷欲呕,属阳明也;吴茱萸汤主之;得汤反剧者,属上焦也”。

经文颇简略,而且前半句与后半句既重复又矛盾。笔者不采三焦之说,即使采之,胃上口便属上焦,不应得汤反剧。或云胸中属上焦,莫如以太阳解之为顺。欲解此条,必须同时参看第190、191、194条。阳明中寒不能食,食欲呕,证属虚寒,故用吴茱萸去寒,人参补气,生姜止呕,大枣补中。如此解便无滞碍。或曰解此条当联系邻近经文,然第242条与此条不联贯。若与第244条联系。插入“此以医下之也”之后,亦颇勉强。故此条在此出现颇突兀,宜前移至194条之后。

第226条、饮水则哕,虚寒尤甚,治法仍宜吴茱萸汤;若不能服药,便属危重,仲景时代,极可能不治。今日宜中西医结合治之。

胃家虚寒证其余各条不再一一证明。读者但知此证不可汗,不可吐,不可下,不可攻痞,不可清热,亦不可服五苓散,便不致大误。

三、胃家热(实)证新解

此证指阳明病邪热盛、无燥屎及大便难者。计有泻心汤证(见太阳篇新解)、白虎汤证(219、228条)及调胃承气汤证(29、30、70、94、108、123、207、248、249条)。泻心汤证已在太阳篇解过,不再解。白虎汤证非仅见于阳明病,将专题讨论,见下文(五)。此处仅解调胃承气汤证。

读者由上举条文号可知,调胃承气汤证有六条在太阳篇(第248条亦冠以太阳病)。太阳篇各条多已解过。在此须指出,第29、30条(实为一证)、70、207条中已明确调胃承气汤之功用正如方名所示为(调)和胃气。此足以反证,本书以胃家不和,作为阳明病纲领组成部分,实属有据。

调胃承气法属下法(见第94条),但与大承气汤不同。此种下法不为下有形之结粪,而为下无形实热。它与泻心法亦不同。泻心汤清阳明上部之热,此汤则泻全胃之热,服药后以见小泻利为效。在承气汤中,此方最温和,但较之泻心、栀子为峻。上举各条中,除第94和123条外,均为典型之胃家(实)热,读者一看便知,不必详解。第l 23条不甚典型,亦大致可通,唯第94条,太阳病末解,且无急下指征,先下为不妥。

四、胃家实(热)证新解

此证指阳明病热不盛,而太便难,有结粪燥屎者,可分为小承气汤证及大承气汤证。

(一)小承气汤证

小承气汤之功用亦为和胃气,见第208、209、250、251等条。此法虽可下结粪,而攻下力较小,用之不致大泻,仲景常用于大承气汤之前,以确诊是否有燥屎。可知,虽大便硬、大便难,倘无燥屎以用小承气为妥。

三承气均可止谵语,谵语止即停服。调胃承气证之谵语,因邪热过盛;大承气之谵语因燥屎;小承气证介乎二者之间。

(二)大承气汤证

见第208、209、212、215、217、220、238、240、24l、251、256、320、322条及第56条。

典型之大承气证,除必备阳明病纲领外,必再具备大便硬,大便难(亦属胃不和)。若再见潮热、谵语,便确凿无疑。此时大多有燥屎,非用攻下竣法不效。读者可能怀疑,何以病愈晚,愈重;用攻下法愈峻?岂不顾及过下伤正气?此需从伤寒下不厌迟说起。古人总结的这一要诀,道理很简单,就是为了避免过早用下法而克伐正气。正气能不断补充,首赖阳明之运化功能正常。一用大承气大泻下;阳明之运化功能便受损、而致正气夺。故仲景戒误下的经文相当多。伤寒至大承气证,确实正气已夺,但此时邪气亦衰;所谓胃家实,仅指邪气已化为胃内结粪,而非指正邪相争处于激烈状态。倘与调胃承气证对比,则一为邪盛正未夺,激烈相持,呈大热且功能亢进之象;一为正夺邪亦衰,温和相持,(有波动且不高)而功能低下之象。

细读《伤寒论》,可体会到,仲景颇希望达到大承气证的结局。其治法亦颇有把握。不过,这不等于当下不下。下之过迟,正气已无力运药或已不可下,仍系死证,见第210、211、212条。

今日之医家。已少见伤寒大承气证。或见,亦多不用大承气汤。但笔者在此仍欲提醒读者,凡热病慎用下法。即或未用下法而见下利(自利),亦多于病愈不利。温病学家虽有急证急攻。下不厌早,可痛下数十行之法,但临证时颇少用。热病自利而热不衰,应视为重病。下之过早,即便热衰,亦每致病情迁延。倘导致结胸或热深厥深,尤难挽回。

温病学家或持河间学派(特别是张从正)之说,以攻下为攻邪而非伐正。此仅适用于少数温病——持续呈调胃承气汤证——如西医所谓“乙脑”。即便此类病,反复攻下而邪衰,亦同时见正气大夺。热退后,患者甚衰弱,恢复期颇长。故需强调,凡攻法无不同时损伤正气。其中尤以下法为甚。说攻法只有邪当之,攻邪只是攻病,与正气无碍。邪去正自安,是错误的。《伤寒论》更重视保护正气、调动正气。河间学派及部分温病学家则更重视驱逐邪气。伤寒学与温病学的重要区别之一在于此。另一区别在初起治法不同,前已言及。

今阳明篇中、尚有约二十条经文,反复阐述下法的应用原则,此处不再一一解释。仅略说几句急下证。

急下属急则没标(即不顾正夺,峻猛攻邪)之法。阳明急下证的唯一指征是腹大满实痛,临床上较好掌握。少阴急下证(320、321、322条),倘无西医知识对照,颇难掌握。今有专家认为,此仍后阳明(腑?)实证,非阅历见道之谈,亦不合仲景心法。浅见以为六急下证——尤其少阴急下证,今日亦属危重证,仲景时代,急下是唯一可能奏效之法。急下无显效,便是死证。其危险程度甚或超过大结胸证。

五、白虎汤证新解

今《伤寒论》中,白虎汤证及白虎加人参证共八条。计太阳篇五条(第26、168、169、170、176条),阳明篇二条(第2l9、222条),厥阴篇一条(第350条)。经文对此证的病理解释为“热结在里,表里俱热”(见第168条)。其典型脉证为大热、大汗出、大烦渴、脉洪大或滑。

或问,此证到底如何掌握。按仲景法有五要点:(1)表寒已解,出现表热;(2)里热较盛(即使有厥或手足逆冷——如第350条——亦必有高热,今日可以测体温);(3)脉洪大或滑(即脉有实象、热象,故应兼数);(4)渴欲饮水且能饮;(5)有汗,不一定大汗出。但汗多更确。

上述五要点中较难掌握的是表热。此前解太阳病时从未涉及表热。怎样理解白虎汤证有表证呢?读者需知,洪大之脉,必有浮象。或见滑脉,亦应兼浮(如第176条)。它如第168条有“时时恶风”,第169条有“背微恶寒”,第2l 9条有“身重”,均系表证。

今可一言以蔽之,白虎汤证乃二阳或三阳合病而属热者。然而,第350条厥阴病何以也用白虎汤?经文说,里有热也。读者需知,白虎汤证均有里热,但不是里有热就用白虎汤。浅见以为,用白虎汤仍以二阳或三阳合并病为最确当。

或问,此证是否纯属实热?并非尽然。白虎加人参便为照顾气津已伤,此时用人参井非直对口渴,盖生津实有赖补气。试思,大热大汗出,岂能不伤气伤津而致口渴。方中用粳米,更为补充谷气。

再问、白虎汤证与调胃承气汤证有何不同?答:二者区别极明显。后者基本不具备上述白虎汤证要点3、4。调胃承气汤证对有蒸蒸发热,但仲景不用大热形容。至于脉象,后者非但不洪大,反有脉微、脉停或脉厥。渴从不见于后者。关于谵语,在调胃承气证为常见,白虎汤证为偶见。再联系白虎汤治三阳合病,便知其意与调胃承气大不同。后者仅适用于典型阳明病里热证,三阳或二阳合病均不宜用。白虎汤虽同样针对热盛,目的却为使热从外解。调胃承气则为使热从下出。

该两法亦不出因势利导原则,盖白虎汤证一派热象外发之势,调胃承气证之热则将传厥阴或与屎结而留于胃中。

白虎汤证为伤寒发热较剧者。仲景法,病在阳且属热,以病从外解为顺。若不能外解,以止于阳明为顺。病发于阳而变为阴证,多较危险。

然而仲景用白虎汤颇慎重;第168条方后特别注云,该方仅可用于立夏后、立秋前。若违此戒,则呕利而腹痛。亡血家、虚家亦不可服,否则腹痛下利。当代医家虽不必谨遵时令之戒,亦需知白虎汤可致里寒泻下。何以调胃承气证不得用白虎(反之亦然),亦可由此附注明白。因前者为达泻下目的,白虎汤则不会出现泻下效果。

近代名医张锡纯最善用石膏——特别是以 石膏为君药的白虎汤和白虎加人参汤。他扩大了生石膏及内虎汤的应用范围,热病初起即可用生石膏。读者可参看《医学衷中参西录》,加深对仲景心法的理解。

血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪纷争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。

                                                    ——张仲景——

第八节 少阳篇新解

今《伤寒论》少阳篇较短,经文共十条。所述症状有:口苦、咽干、目眩、两耳无所闻、胸中满而烦、头痛、发热、胁下硬满、干呕不能食。脉象有弦细、沉紧。治法明确不可吐下、不可发汗。方剂以柴胡汤为主。本篇兼论三阳合病一条,少阳坏病一条。最后三条论伤寒不传少阳及少阳欲解时。总之,单就本篇讨论,难得少阳病要领。

一、少阳病新解

今伤寒学家均已承认,柴胡证为少阳病代表证。伤寒教材且将柴胡证编入少阳篇。显然,少阳病旧纲领——第263条,已不适用。新纲领当取柴胡证。

何谓柴胡证?请看第96、97两条。

第96条所述应是继发性少阳病,由太阳病传来。主要症状为(1)寒热往来;(2)胸胁苫满;(3)心烦喜呕;(4)嘿嘿不欲食。其它尚有七八种或见证。

第97条所述应是原发性少阳病、主要症状与第96条相同。但此条有病机阐述,谓“血弱气尽,腠里开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”。其中明确点出了病因、病位。下文又对症状作出病理解释。“寒热往来”由于“正邪纷争”;“心烦喜呕”由于“邪高痛下”;“胸胁苦满”似无明证,但邪气与正气结于胁下(少阳部位),自应胸胁不适。既胸满又喜呕;自然嘿嘿不欲食。

学者或以为第97条是解释第96条。若如此理解,只能说第96条是伤寒五、六天之后再中风,应视为太少并病。此种理解颇勉强。对看第266条,可知太阳病不解便可转入少阳,而见少阳病。

单从逻辑推理,少阳受邪自可直中,伤寒数日后再直中少阳亦非不可能。但此说繁琐。我们不必对此多纠缠。

今经文第148条又指出,少阳病“为半在里,半在外也。”对此当作何解?假如理解为半在太阳、半在阳明,则少阳病是太阳阳明合病之一种,或仅为自太阳至阳明的过渡状态。于是,少阳病不必独立,而且无法解释第96、97、266条等柴胡证。

为统一解释少阳病各条,必须承认,少阳之病位即膈及两胁。该部位无论从外向内看,抑或自上向下看,均既有表,又有里。更确切说,膈之外部(连同两胁之表)、上部属少阳。少阳受邪,既可自两胁直中,亦可由太阳自外至内或自上至下传变而得。胃上口贯膈,少阳与阳明关系密切。故少阳病不但可有心烦喜呕——解为膈受邪或胃上口受邪均可,而且可有阳明、少阳合病(见第256条)。总之,少阳病之“半在里,半在外”应理解为膈及两胁受邪。

少阳病的典型症状,亦可用“半在里,半在外”(表里辨证)来解释。

“寒热往来”,即寒热交替。寒时发热恶寒,为表寒证的特点;热时发热恶热,为典型里热证的特点。

“心烦喜呕”为里证,但喜呕不是频繁呕吐,有呕出物也不多。

“嘿嘿不欲食”,指能食而不多,是方里证而不重。

以上是少阳病表里之辨。关于虚实寒热之辨,须结合柴胡汤新解。

二、小柴胡汤新解

小柴胡汤功用为何?首为“解外”,见第l04、146、231条;次为“和胃”,见第230条。观仲景意,“解外”与“解表”颇接近,故常混用。那么,小柴胡解外与麻桂解表有何异同呢?欲明此意须先知小柴胡证之虚实。伤寒病见柴胡证,无论系传经或直中,必已有表虚(即正气夺)。试观小柴胡证诸条之脉象,均不见洪、大、滑、实,则正夺无疑。况且,正不夺则邪气不能越太阳而传至少阳或直中少阳。故小柴胡汤不但用姜枣甘草,更用人参以扶正。于是,服小柴胡后可蒸蒸而振(见第101条),麻桂解表无此说。蒸蒸而振之病机为何?正气复得以奋起发热也。再查第100条,阳脉涩、阴脉弦,腹中急痛,先用小建中汤不差,却用小柴胡,则小柴胡亦有补中功用。但小柴胡不同于桂枝或建中汤纯以补虚为用。病至少阳,已不可冀其正气复邪自去,故同时用柴胡、黄芩解郁清热。

至于和胃,在小柴胡为附带作用。少阳病解,邪不传阳明,胃气自和。果系单纯阳明病,或少阳阳明合并病,已见阳明实热,不可用小柴胡和胃。

经文第101条云:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。此为用小柴胡汤提纲携领之法。那么,何谓柴胡证?即前述第96、97条所说四症状。其中以寒热往来、胸胁苦满为最要。若胸胁苦满较重或满而痛,即需用大柴胡。

小柴胡证,虽正夺而邪不甚盛。病在少阳而居热。此时用小柴胡仍为使病从外解。读者能把握小柴胡上述要点,则有关小柴胡之近20条经文均不难解,临证时亦不致心中无数。详说见第三章“柴胡汤新解”

三、大柴胡汤新解

大柴胡汤功用为何?主下里实,清里热也。见第103、136条。故大柴胡为一种兼具解外的下法。或谓大柴胡当用大黄,颇有理。

或问,如此解大柴胡汤功用,何以与承气诸法相区别?读者可回头对看承气证新解。大小承气证必有大便硬、大便难,多见谵语,大柴胡证则无。大柴胡的寒热往来则为承气证所无。至于胸胁胀满与腹部大满的区别尤其明显。

旧说柴胡汤之功用为调和表里。细究之,实为里外分消之法,使少阳之邪外自汗解,里从胃消。大小柴胡汤各偏重一端。

四、柴胡类方新解

大小柴胡汤之外,柴胡类方尚有柴胡桂枝汤(146条)、柴胡加芒硝汤(104条)、柴胡挂枝干姜汤(147条)和柴胡加龙骨牡蛎汤(107条)。

读者细察柴胡汤类方,应能体会到柴胡桂枝汤系小柴胡、桂枝汤各取其半,故治太阳少阳合并病,柴胡加芒硝汤证系少阳阳明合并病;柴胡加龙骨牡蛎汤证在柴胡方类证中最重,颇近三阳合病。以上四方,或治合并病,或不出小柴胡加减例。详说见第三章“柴胡汤新解”。

大阴居腹内又在胃外,少血多气,阴气最盛。受寒后无热证。

                                  ——作者——

第九节  太阴篇新解

太阴篇共八条经文,在六经各篇中最略。其中涉及桂枝汤、桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤三方。

一、太阴病病理

何为太阳病?经文旧纲领仍适用,故第273条不废。

按本书定理。太阴病为太阴部位受邢。太阴居腹部又在胃外,少血多气,阴气最盛。故受寒后无热证。其本病为腹满时痛。至呕吐下利时,则已波及胃家,致胃家寒。或谓太阴病即脾胃虚寒,此种理解,在《伤寒论》为不必要。

太阴病多系轻浅之证。以西医视之,属轻证急性胃肠炎。倘将息得当,吐泻自止,每可不药而愈。

此种病理,可由太阴部位之生理获得满意解释。

太阴虽阴气盛,但阳明多血多气,阳气盛。此所以无病时两家阴平阳秘,相安无事。太阴受寒,阴寒重,阳明一时受挫,故可腹满而吐,食不下,自利益甚;时腹自痛。吐利既止,胃家阳气来复,胃外无形寒邪消散,便达到新的阴平阳秘,诸证悉退。此系太阴病的典型过程。其轻者,仅见腹满或时痛,不必见吐利即可自行缓解。

倘吐利重且不止,便与霍乱无异。此时,寒邪自太阴至阳明、至少阴或厥阴,即不再属太阴病。

或问:太阴病虚实如何?曰:伤寒三阴病,无不有正气夺。太阳病以虚(而且寒)为主。

二、大阴病治法

仲景治太阴病以桂枝汤为主,足见桂枝汤治里虚寒。以下解有关方法各条,或与太阳篇略有重复。

第274条,太阴病见四肢烦痛,脉阳微阴涩而长。旧说系由阴返阳,故欲愈。实则太阳太阴合并病,虽有寒象、但脉长为里虚不甚,故可必其阳气自复。

第276条,太阴病,脉浮,可发汗,宜桂枝汤。此证亦可解作太阳、太阴合并病。若不视为合并病,须说明太阴病何以见浮脉。按本书定理,六经占人体表面多少顺序以次为太阳、太阳、少阳、阳明、厥阴(唯少阴不系于表)。故太阴病可见表脉。至于此时用桂枝汤为发汗,则不可从。服汤后可见汗是事实,但此种治法非为去表寒,而为建中去里寒。温覆得汗不过是里寒去,正气复,表里和的结果。

第279条甩桂枝汤加味二方,属桂枝汤随证加减,毋需详解。可参看“桂枝汤新解”。

第278条经文有病理解释,以为是:脾家实,腐秽当去”。据此说,太阴即是脾。浅见以为,不必如此解,且脾后有家字,为仲景全书所仅见。解作胃家实或更通。此证脉浮而缓,手足自温而小便利,无阴寒之证,亦无虚象。谓其在太阴颇不通。不过,此处胃家实,不呈大便干硬,而呈暴烦下利。乃胃家自将腐秽排出。

少阴一病,六经皆虚,故少阴病在六经病中最为危重。

                              ——作者——

第十节  少阴篇新解

少阴病在六经病中最危重。读者或未闻此说,故先道其所以。

一、少阴病新解

按本书定理,少阴病为血脉或咽喉受邪。咽喉为人体之要害部位,血脉为人体之最里,邪犯要塞部位或至最里,病必重,此少阴所以危重之一,人体全身无不靠血脉运行谷气及律液营养,故少阴一病则六经皆无足够之血气管养,而致全身大虚,此所以危重之二;倘少阴病为继发,它经(以阳明为最多见)有实邪末去,则正气大虚,复有邪盛。其危可立至,此所以危重之三;即使它经无实邪,因全身大虚?胃家化水谷及运药无力,甚或呕、利不能化水谷且不能服药,血脉不能得谷气补充,如此恶性循环,病情急转直下,此所以危重之四;仲景明言伤寒死证共21条,少阴篇占7条,厥阴篇死证8条次半已传至少阴。故伤寒病大半死于少阴;此少阴病所以危重之五。故医家治伤寒热病,但见少阴病,即需高度重视,积极而又谨慎地处理。

刘河间力主伤寒无阴寒之证,吴又可谓伤寒仅占热病百分之一,伤寒中阴证又百不一见。此均非阅历见道之谈。少阴病固不若三阳病及太阴、厥阴多见,但即使今日,亦非仅占热病不足万一,况彼所谓阴寒证尚包括太阴病及部分厥阴病。古时之阴证应更多见,切不可以一时一己之见无视仲景学说。

少明病虽无不正气大虚,但亦可化热。唯化热者少,不化热(旧称寒化)者多。化热至手足温而止为顺,其病易治。若见心烦不得卧(虚甚故也)为重,施治较难。化热至身热而厥逆,即已兼顾阴病。其不化热者,若无吐利,或吐利止而能运药,施治较易,反之难治,此系就仲景法论少阴病或就中医论少明病之要点。

读者倘熟知西医病理,今可一言以蔽之:凡少阴病,在西医即属热病休克期或休克前期。其理论谓此时全身有效血液循环不足,进一步发展,即致死亡。故休克为危急证,需抢救。可见中西医理颇相通。

 今以拙见,将少阴篇关于少阴病之经文分类如次:

(一)少阴病病理条文(第281至300条)

1.少阴纲领及诊断;

2.少阻病预后;

3.少阴死证。

(二)无吐利无咽痛各证

1.宜发汗证(第301、302条);

2.宜温或/和补证(第304、305、323、324条);

3.黄连阿胶汤证(第303条);

4.急下证(第320、322条)。

(三)有吐利无咽痛证

1.急温证(第306、307条);

2.急温补证(第309、314~318条);

3.急下证(第321条);

4急下证(第308条);

5.宜吐证(第324条)。

(四)下利且咽痛证(第317、310条);

(五)有咽痛无吐利证(第311、312、313条)。

上述分类与旧说不同。今教材分少阴病为少明本证及少阴兼变证。本证中又分寒化证及热化证,亦属有据,但学者不易理解何证易寒化,何证易热化,以及何以发生寒化、热化。尤不便于同西医知识对照。今以吐、利、咽痛三证结合治法将少阴病分类,有助于克服旧分类法之缺点。以下逐类新解。

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