注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

放下

静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

【转载】《伤寒论新解》连载(81/103) 赵老师  

2014-01-12 15:15:07|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |

二、寒化、热化新解

今教材以第28l条为少阴寒化证纲领。可见少阴病之的证(即纲领或确诊标准)仅脉微细一证。为便于学者掌握,浅见以为,加上“但欲寐或烦躁”更好。

或曰,少阴病见烦躁为死证。此指寒化证由但欲寐发展至烦躁而言。倘属热化证,原可见烦躁。第303条有“心中烦,不得卧”,第319条有心烦不得眠可证。而且,少阴病见但欲寐亦并非必属寒化证。第303条“心中烦,不得卧”出现在病二三日后,此前即呈但欲寐。

何以六经病中唯少阴病有寒化、热化之说呢?其实,寒邪中人均先见寒证,唯在三阳者多数迅速化热,不化热者较少。若化热未尽,又传至三阴,当做别论。三阴经中寒邪后,太阴病不化热,因太阴部位阴气最盛而阳气最微,至少在理论上最难化热。其寒邪之消散端赖阳明之温熙。见太阴篇新解。少阴伤寒而能直中必先有血脉(其中之气血)大虚,否则有其它五经维护之少阴部位(即血脉)不致受邪。如前所述。此时全身正气大虚,正气难得与邪争。寒邪能化热,必须消耗正气以助阳,故少阴病少见热化者,即或热化亦断不得呈大热。今经文中唯第317条可能化热较甚,浅见以为此条宜归入厥阴病(厥阴篇有说)。目前除传统脉证外,还可参以体温指标,判断寒化、热化已不甚难。大体凡寒化证,体温多数正常或偏低,少数有低热。热化证则多见低热或中等热,是为中西医结合理解少阴寒化、热化之要点。

笔者以为,寒邪中人,不宜再有寒化之说。证现寒象,正是寒邪本色,非化而后成。受寒而现热象,方为化而后成。此说可通解六经,并非仅少阴可热化。寒化之说,在逻辑为多余。

热化与否既与正气有关,则关乎正气消长的症状,有助于判断其变化倾向。凡少阴病吐利重者,必不能热化,因其正气已虚,复因吐利而消耗也,况且吐利重者不能进食补充谷气。无吐利者,患者可进食和水,可望正气稍恢复,故此类患者可能化热。咽痛患者若不兼吐利,化热应较易。若参以西医则此类患者有咽喉感染,原应有热。至于咽痛与吐利同见者,则病益重,是否热化尚在两可。

何以少明病如此多见咽痛呢(六经病11条咽疼证少阴居其7)?读者已知仲景论伤寒不甚重视上呼吸道症状,唯少阴篇例外。此种咽疼应是当时较常见的一类特殊疾病。考今日仍偶见之白喉,病后每脉激细、但欲寐。其它最常见的咽疼病如扁桃体炎、咽峡炎、猩红热等极少见休克。故仲景时代白喉应较多见。此说非确考,读者可自行观察。倘果系白喉,则少阴病咽痛证,实属危重。

诊断少明病的另一个依据是小便色白(清长之义)。第282条云“小便色白者,少阴病形悉具。”这种小便白,出现在“五六日后利而渴”,患者引水自救之后,特有诊断意义。窃以为此系未化热的诊断要点之一。经文云小便色白因下焦虚寒不能制水。此说可商。按西医理论,此恰证明患者饮水后吸收输布较好,而且肾功能正常,足以制水排尿,故饮水后尿即多(清长)。或谓中医之肾非西医之肾,然而,即使自中医看,此证亦非因下焦虚寒。这种少朋病乃低渗脱水(因自利)造成的轻度休克,可望自愈。

第283条脉阴阳俱紧,反汗出,经文指为亡阳,因咽疼而复吐利所致。故亡阳不必因过汗,吐利过多亦可亡阳,至此病已极重。

第284条,为被火出现少阳病,足见火法之害。或曰是少阴病被火,则尤属误治。少阴病兼表(必见热化)或可用药微发汗,但无用火之理。其危险甚于火法治太阳病。

第285条,脉沉纲数,病为在里,不可发汗,似不必解、读者应与第301、302条对看。彼可发汗,此不可发汗,差别仅由于一有发热,一无发热。一有脉数,一无脉数。凡少阴寒化证因其病在里而且大虚,无发汗之理。第286条略同。

三、无吐利无咽痛证新解

(一)宜发汗证

第30l条用麻黄附子细辛汤,第302条用麻黄附子甘草汤,均不可详证。后者明言为微发汗,可证前者亦为微发汗。后者除少阴本证外,无其它特殊脉证,可见无吐利无咽痛之少阴病,便可用麻黄附子甘草场,见脉沉便可加细辛。此两条为少阴病中较轻者。

以上两方何以能发汗?少阴病何以可汗?按仲景法及本书前述公理、定理均不可解。旧说此二证兼表,但无可取证。若谓第304、305条兼表,尚可通。故该两条仅能以少阴直中重证解之,可对看传经直中新解。欲明此理,尤需参看现代药理。此两方共有之麻黄有兴奋、升压、强心、加速心跳等作用。附子之强心作用大而持久,但可减缓心律,故二者结合,可抗休克、强心,而不致出现心动过速。由此逆推,仲景用此方时,应属少阴阳虚重,而阴液尚无损,阳一回(即休克纠正)可见小汗。故二方之用并非为发汗,而可见小汗。用此两方时不应有吐、利、咽痛。少阴病吐利者即不化热,且里虚寒均重,无汗可发,无正气可消耗。读者参看第三章“麻黄汤新解”、“四逆场新解”应能体会以上两方之奥义。少阴病兼咽痛,即易热化,不可用辛燥太热药,以免化成燎原之势而不可收拾。

(二)宜温或宜补证

少阴寒化证既属里证大虚大寒,据理宜大温大补。故柯琴以为四逆汤中应有人参。查仲景治少阴病,唯附子汤用人参,见第304、305条。该两条均兼表证,何以反不用麻桂而用参附术芍等?盖不化热又分虚重与寒重。此由附子汤中有人参而无干姜可知。若寒重即用四逆汤,见第323、324条。但323条经文甚简,不可确证。总之仲景治少阴证用人参颇慎重。

(三)黄连阿胶汤证

此方为《伤寒论》中最具特色者。少阴病化热,即里热,用黄连、黄芩、芍药可解,用鸡子黄、阿胶无公理为据。古人得此经验,实为难能。温病家照用此方,并由此化裁而成大小定风珠。可知伤寒温病并无二理。仲景用鸡子黄仅此一方,(原书下面有一字看不清 )用阿胶者另有炙甘草汤、猪苓汤。前者治脉结代,后者亦治少阴热化证。此提示阿胶可直入血脉之阴。鸡子黄温服功用应近乎阿胶。但其它用阿胶处何以不用鸡子黄仍不可解,此有待实验回答。

或问,黄连阿胶汤中可否加附子?曰:不可。查仲景用附子者其23方。计太阳篇9方,太阴篇1方(四逆辈),少阴篇9方,厥阴篇3方(不计重复者),雷乱篇1方。诸方用附子无一不为扶阳。黄连阿胶汤证固亦有阳虚,但阴虚更甚,不可扶阳。

(四)急下证

三急下证(第320、321、322条)均为少阴阳明合病。急下之指征有三:为口干咽燥;为自利清水,色纯青;为六七日腹胀不大便。三者居一,即应急下,而第321条居其二。此种急下均属破釜沉舟之法,临证时颇难掌握。应参考后世温病家治法。若能中西医结合,则不如此窘迫。

第320条,病后二三日,无吐泻、大汗、大热,何以会口燥咽干?若谓系少阴之阴(即血)原虚甚,病后迅即出现阴亏津竭,则急下法并非最佳选择,应峻补其明血、津液为是。温病家治中焦温病有增液汤,治下焦温病有复脉汤及定风珠可参酌。按仲景法,此证用黄连阿胶汤亦较急下为佳。倘以为必已合并阳明病,则以急下为是。

第322条显然合并阳明病,仍宜参考后世伤寒家及温病家之下法。

第321条,旧说系热结旁流,果如此,自应急下。但拙见以为此证自利清水,色纯青,非透明无色之水,乃黑水。经验所及,此证最多见于重证细菌性痢疾。以热结旁流论其病理,并非尽当。不过,急下之法不误。今日中西医结合治疗亦可用急下法,笔者有此经验。

读者或疑惑,少阴病,正气大虚,自西医看已休克,治以急下,出非犯虚虚之戒?大下后,休克岂不更甚?今以第322条说明之。少阴病,六七日不大便,腹胀,是合并胃家实。不除此实,患者必不能食或食甚少,亦不可用温里补虚之药。不急下,病情将急转直下。故急则治标,实邪去方可议如何温里补虚。

今日西医治此证,不一定急下,因可输液补血补气。若有腹膜炎,仍以急下为佳。即使非腹膜炎,若输液后腹胀不减。大便不通,仍应攻下。

四、有吐利无咽痛证新解

凡少阴病有吐利,尤其吐利并见者,便无热化之可能。此时,病传少阴即因吐利过多。少阴既病,六经皆虚,水谷益不得入,吐利复不止,正气即一虚再虚,无力与邪争。是以此类证之治法。唯有急温里扶阳补虚。第314~318条均属此类。其间或有偏虚、偏寒,兼水气、兼阳微之殊,而大法相通。第308条可刺,第325条之灸,亦属温补法。

第306、307条证近重复,虽见便脓血,不可以后世血多热重解之。仲景凡称下利,均非热利。热利下重,属白头翁汤证,与桃花汤证寒热虚实大异。

第309条与霍乱无异。读者须知,凡霍乱吐利重者。必见少阴病。本书不另解霍乱篇。此条用人参吴茱萸而不用附子,应系胃家上部寒重之故。第314~317条均用姜附。本书已预设姜附温里助阳之准公理,故姜附为治少阴吐利寒化证之主药。诸方加减大体均可由第316条真武汤、317条通脉四逆汤加减法中推出。白通加猪胆汁汤中用人尿、猪胆汁、今久废,不必解。

或主张四逆辈中宜加人参。按第317条加减原则,利止脉不出时方加人参。对看附子汤证可知,仲景见吐利不轻用人参。

第324条,少阴病,胸中实,用吐法。此与急下证同,属急则治标法。胸中(太阳)实邪去,少阴虚仍在,即另图治法。

五、下利且咽痛证新解

第317条可兼有咽痛,倘兼之,病益重,不再解。

第310条,甩猪肤汤纯属补虚。此证下利不重且有咽痛,仍有热化之可能,故不用姜附。猪肤之用应近乎阿胶。此种推测,有待实验。但此汤为一种甚可口的高级补品应无疑问。

六、有咽痛无吐利证新解

见第311、312、313、314条。其方属杂治法,为古人之零散经验方;不可详解。

白喉可以无特殊痛苦而见休克和心律紊乱。此病是否可用麻黄、附子,笔者无经验。按仲景法,少阴病有咽痛,便无用麻黄、附子、人参、细辛之法。按西医观察白喉,一旦出现心动过速,大多不久即见传导阻滞,最后因心衰或心跳骤停而死亡。白喉也可见便血、尿血、呕吐等,但不多见,且均为心衰、休克掩盖。

我们可以推断,仲景所谓少阴病,有西医所谓白喉。

今日之中医,已少见少阴病。凡休克患者,无论伤寒少阴病或温热下焦复脉汤证,多求治于西医,或中西医同治。西医治少阴病——热病休克,方法有(1)抗休克药(功用近似麻黄加附子);(2)补液(峻补津液及血容);(3)补充能量(峻补谷气)?(4)祛除病因。但是,即使此四法均运用得当。仍有疗效不佳者。读者倘能深得中西两家治少阴病之真谛,恰当结合,必能取得满意效果。

热病致休克,原因大致为二端。一为吐泻脱水,二为感染中毒。本书以吐利、咽痛将少阴病分类,原因在此。有吐利者,休克主要因脱水;有咽痛者,休克主要因感染中毒。二者并见,休克即较复杂。读者参考拙见,对看中西医书,必能临症不惑。

七、少阴病预后及死证新解

综看第287、288、289三条可知。少阴寒化证但见手足转温或由恶寒转恶热,即为向愈。其理甚明:寒化自止也,阳气自复也。虽脉有虚象,已不足为虑。若脉一变而滑。必见厥热往复,反为凶兆。少阴热化证,并非热愈重愈好。倘见热重,多属热厥。寒化不止,或厥热不复,均为死证。故少阴病死证最多。

仲景论伤寒死证共21条。计太阳篇2条,阳明篇4条,少阴篇7条,厥阴篇8条。少阳和太阴篇无死证。六经之外的霍乱,明阳易两篇亦无死证。此21条死证,第133条为结胸,167条为脏结,第333条为除中。结胸、脏结之解法见太阳篇。除中之义为中气大坏,患者表现为不应能食反能食。临床确有此证。浅见不敢妄断自西医当如何解。脏结和结胸至死,必兼有少阴病。其余18条,有15条自西医看死因亦为休克。故可知凡热病死证,十分之九直接死因为休克,即少阴病。厥阴篇虽有8条死证,其中多数需传至少明方死。故本书以少阴病为最重者。关于伤寒死证,详见第三章“伤寒死证新解”。

仲景断生死,或可在少阴证出现之前,此系古人经验。凡死证,即不再治,治之无功。西医至今仍以抢救至最后一息(常呼吸、心跳停止后仍救治一番)为医家之职责。近年在讨论安乐死,而实施者甚少。但西医亦有死证之说。如癌症晚期,严重心肝脑肾衰竭等等。中医亦有类似病证,但中西医最相通者即对休克之认识。西医所谓“不可逆休克”即中医所谓少阴病死证。当然,仲景断为死证的少阴病(及其它尚未见少阴病的死证),今日中西医结合治疗仍部分可不死,大部可预防。今日所谓“不可逆休克”,将来医学进步。又有可逆者。目前治休克或少阴病(包括中西医各自诊为死证者)应中西结合处理。

几厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷是也。

                                 ——张仲景——

第十一节 厥阴篇新解

厥阴病之解法,历来为伤寒家一难题。若主经脉说,手足厥阴脉“是动病及所生病”(见《灵枢·经脉篇第十一》)与《伤寒论》不合;若主脏腑说,心包及肝病与今经文基本无涉。或云厥阴风木属肝,则厥阴病便是肝病,而且以肝风为主,不可通。或云厥阴与少阳相表里,那么,厥阴病即少阳病一转而偏于阴者。此说较有理,但此少阳必非经脉说脏腑说之少阳。少阳及厥阴究竟在何部位?主六经即人体经界(地面)说者,也难以指实,因而少阴病及厥阴病解法均较难。其中厥阴尤难,因少阳病经有明文,属邪半在表、半在里,厥阴则无明训。

一、厥阴病新解

本书以膈之内下及四未为厥阴部位,此种指实,虽不敢说一通百通,确足以解通厥阴病之基本病理。

按直观分人体阴阳,膈之内下及四末为典型阴阳交会处不为勉强。此两处受邪即可出现今厥阴病纲领及厥之脉证。厥阴病最常见且重要之症状为厥。人体何以会厥呢?第337条说,凡厥因为阴阳气不相顺接:那么,厥的发生应该是阴阳交会处出现了问题。其外部表现为四末厥逆(甚至全身大部凉),其内部表现即膈之邻近出现气上撞心(此系上腹绞痛向胸部放射的一种主诉,对疼痛不敏感者多见此主诉、对惯按字面解释为不确),心中痛热,饥而不欲食,食则吐。寒热方面,因阴阳交会困难,正邪交争于阳时即现热,交争于阴时,即现厥,甚或厥热并存。争于上可吐,争于下可利。亦可见消渴(非持久之消渴病,今《金匮》以厥阴纲领为消渴病纲领,实牵强)、痈脓、胸胁烦满、腹满、便脓血、烦燥、亡阳、咽喉不利、身体疼等各经症状。最典型之证有二:一为气上撞心、心中疼热,厥而且寒;二为厥热往复之热厥,可同时伴气上撞心、心中痛。其脉象可自无脉至沉细、沉紧、弦、迟、数、滑、大等等。

以西医看厥阴病,其厥热往复证实则感染性疾病之毒血症或脓毒血症期,并非因四末或膈下受寒,此当作何解?读者须知,热厥固非均因病在膈下,但以常见病而言,西医所谓膈下化脓性感染(如膈下脓肿、胆道感染等)确实最容易发生严重的脓毒血症。这是由于膈下器官发生感染时,大多引流不畅。此时必有上腹痛,仲景称作气上撞心,心中痛。当然,热厥并非均属隔下感染。

至于寒厥,亦可始自膈下受寒。四肢(尤其下肢)、腹部受寒重或吞咽冷气冷物,确可出现上腹急痛伴四肢厥冷,此时并无感染亦不出现厥热往复。此种厥有不还至死者,应系心肌梗塞或重证胰腺炎,但大多应为胃痉挛、胆石症和轻症胰腺炎等,确诊并不容易。用西医对症疗法,效果亦不满意。总之自西医看拙论亦颇通,上举诸病均在膈之内下,胃之外。

或问,四末为人体最常用而且外露之器官,岂非可日日受邪!此种疑问可以常识回答。临床上因四末(特别下肢)受寒发生西医所谓“胃痉挛”样上腹痛伴四肢厥冷者并非甚少见。

西医认为,四末受寒冷刺激。可反射地引起腹腔平滑肌痉挛而出现疼痛,其中以上腹痛最剧烈,再反射地引起四肢厥冷。此种解释出自实验观察,但并不比拙论更便于指导治疗。

看来厥阴实为人体之关键部位,能导致阴阳不相顺接,便可使阴阳离决。故厥阴病之始虽不若少阴病正夺之甚,却系邪盛正夺,寒热错杂,真伪难辨,颇难施治。其发病急者多,他经传来者少。常须急治,无暇仔细筹思,仲景所论治法又较难掌握,所以,见厥阴病应比见少明病更积极而审慎。倘能融汇中西,常可游刃有余。若固守陈规,须知,仲景论伤寒死证2l条,厥阴病有8条,其难治证又有4条,较其它五经均多(凡死证不再论,请参看少阴死证说明及第三章第六节)。


 

重点解释厥阴病方证之前,有两个问题需交待。

(一)关于厥阴病与少阴病

今经文第370条,显然是第317条重出,有厥阴病与少阴病相混之嫌。今少阴篇唯第294、315、317条见厥字,且前者为“但厥”。浅见以为,将第317条移入厥阴篇为好。第315条厥逆无脉一句,紧按上句,其意联贯,移出不妥。这样,少阴篇便基本上只见“手足逆冷”、“四逆”,厥阴篇则称厥、厥逆、厥冷。仲景用厥字如此集中于厥阴篇(共出现于32条经文中,近百个厥字),可知厥与四逆本意不同。因此,临床上须仔细分辨少阴病与厥阴病。少阴病唯一确诊标准为脉微细,虽可同时见沉、紧、迟、数等,若不微细,即非少阴病。关于但欲寐与烦躁,前已述及,此处从略。

少阴病是否可见厥呢?前已述及,凡少阴寒化重证,必见厥,属少阴兼寒厥。

厥阴病发展下去,是否可见微微细脉即少阳病呢?亦可。如第343、347、351、377等即是。此均属厥阴病末期,已传至少阴,属厥阴少阴并病。因自厥传来,编入厥阴篇有利于读者理解。由脉象断少阴病,读者只须记住,少阴病之脉微细甚持久,即使热化,亦不应一变而为滑或洪大。厥阴病厥深时可脉绝。厥还热复时,先见沉细、紧、数等脉象,与微细脉极难区别。观察较久,即可见沉紧有力而数,再转而呈滑象或洪大。此时热象重,故称厥还。少阴病手足逆冷转温为病向愈;厥阴病厥还热复则身大热(但一般不恶热)、厥深热深者则长期(可至数日)厥热并存。虽稍有往复,厥不会尽去。今日有体温、血压指标供参考,读者倘有西医知识,鉴别热深厥深与急转直下的少阴病四逆证应无困难,但临床观察的经验仍不可少。以下再略述热深厥深。

古时无迅捷可靠之疗法治厥阴病重证,常可“厥四日,热反三日,复厥五日”(第342条)、“厥五日,热亦五日”(第336条)、“发热而厥七日”(第348条),甚至“发热六日,厥反九日”。今日已极少见这种情况。笔者临证十余年,常治重证,厥数日后方还者,经验所及屈指可数。读者但须记住“厥者必发热,前热者,后必厥(以厥阴病而言),厥深者,热亦深,厥微者热亦微”(第335条),便不至将厥热往复证或厥热并存证误诊为少阴病,而用少阴发汗法或四逆辈治疗。此两证分别为大寒大虚与真热假寒之代表,一旦误治,即属不救,故不惮多费辞反复致意。

或问:少阴、厥阴篇外,它篇亦见厥逆证。是否见厥逆或厥热即为厥阴病呢?今试将有关经文缕析如次。

太阳篇见厥者为第29、30、38、105条。其中前两条已在太阳篇解过。第38条同第29条,为表虚误用大青龙发汗致厥逆。此时即应按厥阴病治。厥阴篇第353、354条亦属此证,唯太阳篇之烦逆证均因误汗亡阳,不伴下利,用桂枝加附子即可。第105条,脉微厥,属过下,证较轻,但亦需警惕病至厥阴。

少阳、太阴篇无厥逆证。

阳明篇第197条之厥与头痛相关,又见小便利,经文无治法。此证并非典型厥阴病。而是太阳、阳明、厥阴合并病。胃与膈紧相邻,阳明病下之过甚或清之太过,均可一变而为厥阴病,而且寒厥热厥均可见。今厥阴篇第370、380条显系阳明误治变证。伤寒里热实证而下不厌迟,原因之一即因深恐下早或过下伤胃动膈,一变而为厥阴或少阴病

(二)厥阴篇的散乱条文

自第369至381条,除337条外(370条前已述及)均非厥阴病,其中有些属于厥阴病的传变证。这些条文多不难解,有的基本上是重出,本书从略。

自358条至368条,多属下利所致的少阴病,不再解。读者须知,此系少阴合并厥阴病,古代大多难救。今日中西医结合治疗,大多可救。

二、重点方证新解

以上关于厥阴基本病理的说明仍不足以解释厥阴病治法,须再结合重点经文讲解。

(一)关于厥阴病纲领

第326条为以寒厥起病的厥阴病。所列四症状不必每例必见,以气上撞心,心中痛热为主。此证每见厥,且厥不还痛不止,反之亦然。食则吐蛔当与第338条对看。蛔厥与西医所谓胆道蛔虫证颇相通。自中医看,气上撞心为邪欲过膈至少阳或再至太阳(膈上郁热证);心中痛热为邪欲传胃家。无论蛔厥、脏厥(暂借用此语),病初均属里寒且兼虚,故不宜下。

第338条形容蛔厥的阵发性上腹绞痛,颇准确。脏厥之躁,无暂安时。蛔厥则静而复烦。此均因疼痛所致。

今教材以乌梅丸证为上热下寒。上热约自心中痛热来,下寒则毫无依据,只能据方药逆推。其实,蛔厥之初,心中痛而不热,且手足厥冷,均为寒象。脏厥尤然。此时之寒邪就在膈下。所谓下寒(教材注明在肠间)未知何所据。

以蛔厥起病者,化热速度不一。出现厥热往复,多在二日之后。唯西医所谓胆道感染可在数小时时见寒热往来而呈少阳病,非乌梅丸证。据笔者经验,无发热之突发厥明病(此证较常见),除西医所谓心肌梗塞重证外,均可单据禁食(患者痛重本不欲食)、补液或并用中西药物迅速治愈。若能排除外科情况,用解痉药加安眠药,让患者大睡一觉,多可恢复。上消化道穿孔及胰腺炎,发病亦类似厥阴病。太阳篇新解中已结合大结胸证讨论过。仲景认腹膜炎颇准确;当代同道有西医可参考,尤不应误诊。

卒发厥阴病(厥阴病多突然发病),若厥还即见高热,需预见到热后复厥。倘发热与厥并存(如348条),无论是否卒发均属危重。如严重胆系感染,约二日左右即可见厥热往复,或厥热并见,或径发生中毒性休克,成为难治的厥阴病或少阴病。若见腹满痛,不可近,便为结胸证。总之,均较危重。

(二)关于厥热往复日数

上文已反复交待过胶热病理。所未解者,今经文中有厥热往复之日数规律。见第322、336、341、342条。各条中厥反最长者为九日,厥热并存者可七日,此为极凶险之证,今日极少见。古时应稍多,细读古人病案。综看各条,有发热与厥之日数应相等之意。厥或热之日数渐减为病退,渐增为病进。此系古人观察之规律,大致正确。唯日数之说应借助于阴阳推理,不必拘泥。古希腊人希波克拉底观察热病之厥热反复亦有日救之说。请参看拙译《希波克拉底文集》。其说有与仲景说不相同处。此中机理,今日已无必要深究。第322条告诉我们,多日严重厥热往复何以不死。关键是患者可以进食索饼(面条,属半流食),而且进食后不再发热。读者应知,严重上腹感染者,感染控制之前,一且进食。每引起厥热复作。其它部位之脓毒感染,办可因进食失当而加剧。第322条之病灶或不在膈下,故云“热气有余,必发痈脓。”此种痈脓可见于身体任何部位,但仍以胃痈(膈下脓肿或胃体蜂窝组织炎)及肠痈(多为阑尾脓肿)为多。

古人特重视热病之食忌。古希腊医家对饮食控制尤严,有娇枉过正之嫌。严重厥热往复患者而能不死,必因秉赋甚厚,胃气尤旺。否则“凡厥利者,当不能食”(第322条);不能食而持续高热或弛张热持久,必致不救。

(三)关于厥热与痈脓

西医明确指出,凡化脓感染引流流不畅,发热必不退。脓成之前,发热呈弛张型,其重者即如仲景所论“厥者,必发热。前热者。后必厥,厥深者,热亦深”(第335条)。脓成之后,病灶不扩散、一般即不再呈弛张热。脓肿若不大(膈下脓肿、阑尾脓肿及股深部脓肿常可有一千毫升以上脓液,笔者曾遇两千多毫升者),发热即不再高。此时(即使热不重)自中医看已有阳明病。

脓肿引流不畅,抗菌素亦无效,故西医千方百计手术引流。中医于腹腔内脓肿每需待其自溃,一般需待三周以上。自溃后,引流亦多不满意,故厥阴病虽多起病急,而多方传变,病程有甚长者。长期化脓消耗,每致患者肌肤甲错。此种转归,在古时仍较好。遇有经验之医家可挽回其大多数。其疗法亦包括引流、今经文第376条呕脓不止呕,脓尽自愈即此理。第357条唾脓血为难治即因肺痈(?)常自引流不畅。反之,便脓血者,如第334、339、341、363条等均无死法,即因消化道内之脓,便脓血即是引流通畅。

第340条当另议。经文以“冷结在膀肮关元”解之。果系冷结,应属痼疾,而非阳明结粪(结粪亦多在少腹),自西医看应为慢性炎症、肿瘤或结核,不应见手足厥冷。但见厥冷,应已化热,故属厥热证。对看太阳篇桃仁承气证,少阴篇第293条,此“冷结”亦应属于西医所谓盆腔炎或盆腔脓肿。总之西医同一病,自中医看可呈太阳病、阳明病、少明病,亦可呈厥阴病。后二者均较危重。古时非自行便脓血(脓溃入肠)或自腹壁及腹股沟溃破便不愈。今日亦有失治至自溃者,笔者均曾经验。

或问,少腹不属厥阴部位,何以见厥阴病?多数读者应不如此死板。若必以少腹为膀肮属太阳,第293条亦不应属少阴病。笔者不过多就此纠缠。

凡厥阴病无汗法,无消导法,更无补法。吐、下、清法亦少用。故厥阴病施治较难,热厥尤难。因其邪盛正夺、寒热错杂、变化无常、真伪难辨。

然而,第335条有“厥应下之”,可知厥阴病有下法。但读者莫以为见厥即使热厥便可下。第330条又说“诸四逆厥者,不可下之。”查今经文中唯第374条用小承气汤,而该条显系阳明病(或厥阴阳明合并病)。厥阴病毕竞何时可用下法,浅见以为厥还热盛时可用调胃承气或小承气法。热深厥深时用之亦不致不误。若兼有胃家实,即属急下证。

第350条用白虎汤治脉滑而厥里有热,是为清法。此法为,后世温病派大发挥。读者须知,凡下利,忌用清法;凡脉不实,用清法需加人参。自西医看白虎汤,知母之抗菌力颇强,石膏可退热、镇静,于热厥应有效。故仲景治热厥脉滑者,用清法。

当时仪此一法,尚不完备。然而,前解阳明篇时已说明白虎汤一使热从外解,二使热从胃(之上部)消,最宜于表里大热的二阳和三阳合并病。热厥无典型表热,白虎汤尚非最佳治法。

(四)虚寒厥阴病治法

第353条用四逆汤,可据外热里寒,急当救里解之。第354条同,第370条略同。总之,虚寒厥阴病,寒重者,治法与少阴寒化诸四逆证无区别。

第351条用当归四逆汤治手足厥寒,脉细欲绝。此方全不用姜附,与四逆汤大不同,是治虚重之厥阴病。考其组方,近于桂枝汤加当归细辛,法属温补,但不用人参。仲景前此从未用此方,本书不欲强解。对看第352条用当归四逆加吴茱萸,因内有久寒,则吴茱萸性热治里寒,当归四逆证里寒尚不甚重。

第356条之厥应属厥浅热亦浅,其方脱胎于桂枝汤,而重用茯苓。经云系先治水,为治厥创造条件。倘与第65条对看,此证之厥而心下悸,未必是水气所致。心下悸乃胃气动,实属虚候。果有水积于胃,亦因气虚。故治法首为补气。然经文颇简略,施治亦用轻剂,不必深究。

策357条为误治坏证。麻黄升麻汤组方颇杂,古人以为非仲景方。《千金要方》中之同名方用量小异。此方应为泻利已止而设。有泻利,即应去石膏、天冬等。

第359条用干姜黄芩黄连治寒格。据经文分析,无用芩连之理。

笔者解完厥阴篇,深感仲景法于厥阴病最不能令人满意。中医治厥阴病,至今受局限处仍多。本篇尚未讨论厥与利之关系。寒厥而利,尚可用温里、通阳、固涩等法,热厥而利,治法竞难措手。故不敢因解此篇小有心得而自喜。却因仲景心法不能得时贤发扬为忧。

自太阴篇始,新解不再如三阳篇,特别是太阳篇仔细据定理求证。但新见解较多,至厥阴篇,新见解尤多。此非存心立异,不忍仲景心法湮没也。

仲景论霍乱,不出伤寒三阴法,本书不再解。

三、关于伤寒消渴

消渴为厥阴病旧纲领中的第一症状。后世医家多忽视这一点,注家多随文演释而众说不一,大抵以上焦或膈有热解释者为多。甚至认为消渴只见于糖尿病或曰糖尿病略等于消渴,这是一大误会。伤寒热病确可出现无糖尿而多渴多饮多尿且甚难治的情况。

本章“六经纲领新解中”原删去了厥阴病纲领中的消渴而末详细说明理由,就是因为对此有必要列专题作一说明。

近年来,由于流行性出血热较多见,与此病打交道较多者必知道此病易出现肾功能衰竭,甚凶险。急性肾衰的多尿期必有典型的消渴。

流行性出血热在我国西医界受到广泛里视时间并不很长,约两千年前的张仲景已肯定伤寒可有典型的多尿(必然多饮)期,足见古人对热病观察之详细。

那么,仲景所谓厥阴病消渴是否均属出血热的多尿期呢?笔者认为未必尽然。

首先,西医对出血热虽有长时期详细研究,却至今不能肯定它是某种特异病原体所致的特殊疾病。笔者临床经验所及,也不支持它是某种特异病原体所致的疾病。凡病初甚或肾衰前经笔者中西医结合处理者,无一发生肾衰多尿。就诊时已有严重肾衰消渴者,多可查出误治因素。其中最常见者为滥用激素和解热药大发汗致使病邪入里或同时滥用抗菌素增加肾脏负担又严重干扰了人体的细菌平衡。

其次,从理论上讲,凡可危及肾脏的热病(最常见者为免疫或休克过重过长)均可引起肾哀而后出现多尿期消渴。由此我们或可理解仲景为什么将这种消渴归入厥阴病而排在少阴病之后。

伤寒病是否可出现糖尿病消渴呢?也可以的。西医所谓急件胰腺炎(发病常里典型厥阴病)的后果之一就是糖尿病,只是它较之出血热多尿消渴远为少见。

读者或问:“尊著不采脏腑说解六经,何以此处径采肾脏、胰脏受损说消渴呢?答:此处浅见是直接采用西医之说、西医关于消渴的理论简要如上。倘细说下去,流行性出血热也并非只损害肾脏,而是一种全身性疾病,即便糖尿病消渴,大多也应看作全身免疫失调的一种表现。

消渴——特别是肾衰消渴患者,仍处在生死关头,既要紧急治疗,又要恰当处理。仲景没有给我们明示治法。目前,治此证多中西医结合处理,详细治法请读者参看有关专著。

对应于同一个经验材料复合,可以有几种理论,它们彼此很不相同。但是从那些由理论得出的能够加以检验的推论来看,这些理论可以是非常一致的,以致在两种理论中间难以找出被此不同时结论来。

                                         ——爱因斯坦——

                                    《爱因斯坦文集》  第1卷  第115页

第三章  《伤寒论》要方、危证中西医结合新解

仲景要方和伤寒危证不止本章中包括的内容,本章所解有关方证多已在上一章解过。但本章解有关方证时更侧重中西医结合探讨,在逻辑处理方面也比第二章更深更细,而且不完全遵照第二章所给公理解释。读者从中会发现,不少久无定论的问题只要全面进行逻辑处理并结合西医知识研究,便会迎刃而解。相反,某些久已定论或貌似简单的问题,原来大有文章可作。

后人不能尽桂枝之用,而求之人参、归、地之属,立意则同,而用药悬殊矣!

                                   ——尤在泾——

                              《伤寒贯珠集·太阳正治法第一》

第一节  桂枝汤新解

桂枝汤为中医群方之祖,尤为伤寒诸方之魁,历来解伤寒者无不先于此方用力,欲新解此方似已无置喙之地。然而,伤寒诸方解法之纷乱莫如此方。窃以为历代诸贤,尚未得其精义。试先论今通行本《伤寒论》解法。


一、今本《伤寒论》解法
今伤寒本论已明言桂枝汤功用,惜乎纷乱特甚,计有以下8说或9说:(引用条文编号均以今高等教材为准)
1.解肌说:见第16条。“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、发热、汗不出者,不可与也。常须识此,勿令误也”。
2.发汗说:见第53、54、56、57、234、240、276条。234条云:“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也。可发汗,宜桂枝汤。”276条云:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”为免繁琐,暂抄此两条。读者需知,此7条中,后3条均非单纯太阳病。
3.解外说:见第44、45条。“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。”“今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤”。
4.解表说:见第164条。“解表宜桂枝汤”。
5.攻表说:见第372条。“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤”。
6.救表说:见第91条。“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里,后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”。
7.调和营卫说:见第53、54、95条。“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤”。“病人脏无它病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤”。“太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲求邪风者,宜桂枝汤”。
8.和解(或亦属调和荣卫)说:见第387条“吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之”。
9.救邪风说:见第95条。
以上9说15条可分为3组:解肌、发汗、解表、解外为1组共11条,旨在“发汗”;调和营卫、和解为1组共4条(53、54条重出)旨在调和营卫;攻表、救表为1组共2条,其义待商。
要而言之,以发汗说为主。仅明言发汗者即有7条之多。
然而,浅见以为,以发汗为旨解桂枝汤必解不通。此汤之适应证即为发热汗出。既有汗出,何必再发?且第234条有汗出多,第25条有大汗出,何以仍用桂枝汤?又察桂枝汤服法需温覆、啜热稀粥,而仅求微似有汗。病家本有汗、汗多,甚且大汗,服药后仅求微似有汗。可知此汤非有发汗之功,而能止非常之汗。学者或因此放弃发汗说,而采“解肌”说。
考仲景时代及稍后,“解肌”实与发汗同义。《名医别录》载“麻黄……通腠理,解肌。”陶弘景曰:“麻黄治伤寒,解肌第一药”,《千金要方》中之六物解肌汤、解肌升麻汤、解肌汤均含麻黄,《外台》有“麻黄解肌汤”、“葛根解肌汤”足为证。况且肌(肌肤之谓也)不解,何以有汗?故“解肌”实为“发汗”之同意语,固不宜用以明桂枝汤功用。
解表、解外之说应与解肌发汗同义,似不必多费辞。
然则调和营卫说或和解说可乎?试看第53、54条,知其仍系发汗。“复发其汗,荣卫和则愈。”“先其时发汗则愈”。是可知发汗即所以求得荣卫和。然调和荣卫说略有可采。今试论其所以。桂枝汤之荣卫不和旨在“荣气和”(见第53条)而“卫气不和”(见第54条)。和者,平和、正常之义。卫气不和在此特指卫气虚,实与表虚同义。然第95条却云:“荣弱卫强,故使汗出”,如此则荣气弱为表虚,此说颇牵强,不若直称卫气虚弱为妥。周扬俊即谓:“风既伤卫,则卫疏,故必汗出。”本文暂不深究。总之,不顾表虚,惟以营卫不和说解桂枝证仍不妥。试思麻黄证岂无“营卫不和”?古人或云其为寒伤营,或云其为营强卫弱,今教材谓其为“卫阳被遏,阴营郁滞”,则麻黄汤亦具调和营卫之功。故调和营卫之说未能揭示桂枝汤精义。
此外尚有“救表”、“攻表”之说。容下文讨论。
显然,上举计13条今伤寒本论所揭之桂枝汤方义为发汗解表,而不能自圆其说。笔者以为,此种逻辑混乱必非仲景之责,乃后人牵强附会所致,致使仲景心法千载难明。据文献载,王叔和首次编次伤寒论,则始作俑臆说桂枝汤者,应为王氏。然赵宋以来,伤寒学渐兴,解此方者不下数百家,而得其精义者绝少。谨试缕析诸家解法。
二、历代伤寒学家解法
古今解桂枝汤者,大略分为4类。
1.强牵《内经》者:如成无已云:“《内经》曰:辛甘发散为阳。桂枝汤辛甘之剂也,所以发散风邪。《内经》曰:风淫所胜,平以辛,佐以甘苦,以甘缓之,以酸收之。”后世杜撰桂枝辛甘发散,芍药味酸性寒之说实滥觞于成氏。略同此说者有叶天士、陈修园、陈古愚、曹炳章等。
2.总括本论者:如柯韵伯曰:“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。”方有执、吴谦、张隐庵、程郊倩等略同此说。
3.专主去风者:创此说者为许叔微。《伤寒百证歌》曰:“一则桂枝二麻黄,三则青龙如鼎立”。许氏以桂枝证为风伤卫,桂枝汤主去风。至徐灵胎竟称“桂枝汤为驱风圣药。”略同此说者有周扬俊、喻嘉言、费伯雄等。
4.专主表虚者:首创此说者亦为许叔微,但不甚肯定。至李东垣开始明确。李氏谓:“仲景制此方,以桂枝为君,芍药甘草为佐。小建中汤,以芍药为君,桂枝、甘草佐之。一则治其表虚,一则治其里虚,各有主用也。后学当触类而长之”。
此外,尤在泾、吴谦尚以此方为“安内攘外”、“助正气,去邪气”之方。
简言之,注家众说纷纭,莫衷一是,新近之《伤寒论》教材仍以此方治法为“解肌祛风,调和营卫”,终不出旧说藩篱。
浅见以为,李氏、尤氏、吴氏之说近乎经旨,惜仍有一层不明。盖桂枝汤非为发汗、非为解肌、非为去风、非为调和营卫、亦非为解表、解外,乃补中以固表之剂。补中即所以治外也。试申其说。

三、桂枝汤新解
桂枝汤治表虚(今教材亦主此说)约可为当代多数读者接受。然则表虚竟需发汗、解肌、解表乎?此岂非无视虚虚之戒?倘问,病家何以表虚?岂可谓中风表必虚乎?故尚需索解。旧说或云风伤卫则卫强,以牵经文。然则寒伤营应为营强。果然卫强属表虚,营强属表实,则营卫两伤何以仍为表实?且《内经》云:“营行脉中,卫行脉外。”据此卫强应属表实,不当有汗。故此种强解不可通也。究其实际,所谓风寒,实则一邪,和风无寒,不为邪风。故中风即是伤寒。倘读者细研经文,则必知不“中风”而常自汗,亦属桂枝汤证(第53条)。则所谓中风桂枝汤证,乃中气虚者中风寒之初证也。中气虚者表亦虚,是以患者有汗,甚或汗多。此时表已受邪,当先求补中,防邪入里。中气固,表自和。桂枝汤调和营卫,乃通过此种机理。因其补中而固表,实能减少汗出。故此方可用于有汗、汗多,亦可用于大汗。前人见及此者,惟谓芍药酸寒(酸寒说待商)敛汗,从无人论其主补中。程郊倩谓“桂枝胎建中之体”,而不敢再越雷池一步。但甘温以除大热,补中益气汤治虚人感冒则为东垣之重大发明。惜乎彼仅知桂枝治表,不知实乃由补中以治表也。然李氏不愧善读经者,故能触类引长。是可知果系虚人虚证(伤寒初起,非虚人无虚证,所谓正气夺则虚是也)之中风寒,参、术、归、芪亦可用。此乃东垣之发明也。
再研经文,仍可知桂枝汤实为补中。前引“救表”、“攻表”经文两条,病理酷似,均因下利致里虚寒而仍身体疼痛。其治则为先温里,而后“急当救表”,“乃攻其表”。其实所谓“救表”、“攻表”不过是里寒已去,当救里虚所致之表亦虚。倘以此说牵强,请试解小建中汤。
小建中汤较桂枝汤仅多一味胶饴(即饴糖),竟名之为建中。建中即补中,补中不远甘温,应无疑义。然则一味食品之加,方义即全变乎?非也。读者需知,所谓桂枝汤实应再加热稀粥。稀粥化为谷气,即等同于胶饴。此不必借助当代化学,古人亦知胶饴由稀粥化成。故二方之区别极微。小建中与桂枝汤之用即视患者是否急需谷气或兼腹疼。倘急需谷气(如第103条有心中悸而烦)或有腹疼(如第100条有腹中急疼),即径投小建中,否则用桂枝汤(加热稀粥)即可。或曰:小建中倍用芍药,功用自变。曰非也。查《本经》芍药止疼、益气。则倍用一为止疼,一为益气,此不过强化桂枝汤补中作用而已。是故,桂枝汤之精义非为发汗、解肌、解表、解外、去风、调和营卫也,实乃建中也、补中也。其固表止汗、调和营卫等端赖补中气。
或问:服桂枝汤并啜粥、温覆后,是否可比治疗前汗多,或使无汗者见汗?答曰:可以。但须明白,此种汗较前多或无汗而见汗,实非单靠桂枝汤。其见汗之机理亦非因桂枝汤发汗,乃因此汤+粥纠正了中气不足所致之表亦虚,达到表里和(阴阳和之一)的状态。常人(无它病且表里和者)但啜热粥或温覆,不服桂枝汤,即可见汗(天热时不啜粥、不温覆亦见汗)。此种出汗,属于常态,即表里和或荣卫和者,在环境温度高至一定水平时应有之汗。桂枝汤治法即为达到此种状态。故无汗者(人体并无绝对无汗状态,所谓无汗只是说汗很少)可温覆以见汗,汗多者可不温覆减少出汗。总之是因其解决了中气虚,方使患者基本上恢复常态。
或再问:尊见以补虚解桂枝汤,仲景何以不用参芪等治表虚证?答曰:参芪当然可用于外感初起之虚证,读者试看当代方剂教材便知。东垣用补中益气法治虚人感冒,钱以述及。今教材不仅用参芪,而且用附子、当归等。学完中医,见外感初起只知用麻桂或桑菊、连翘,是仍不真通中医也。仲景用桂枝治表虚,固然有历史原因。然桂枝之补虚,实较人参为稳妥。因其仍属调动人体运化之功能,非若人参之强补。盖人参之补,仍需必要之物质(即各种谷气)基础。其补益作用仅在一时,倘谷气不能随时得以补充,人参便无以奏其功。古人亦有认识到桂枝汤作用者。尤在泾说“后人不能尽桂枝之用,而求之人参、归、地之属,立意则同,而用药悬殊矣!”(《伤寒贯珠集·太阳正治法第一·合论桂枝麻黄各半汤桂枝二麻黄一汤桂枝二越婢一汤三方》上海科技出版社1979年版,第21页)至于用附子治伤寒初起则首创于仲景,即用麻黄附子细辛汤治太阳少阴合病。传变后致虚,仲景用参、术、归、地等补益药的方剂甚多,上一章均已解过。黄芪补益与人参不同,本书不解。
笔者如此解桂枝汤,必遭“尊经”者批驳。彼等或不知此说实可直接取证于《本经》也。

四、据《本经》解方义

历来解桂枝汤者,遵《内经》者不乏其人,竟无一人遵《本经》者,此殊可怪。《本经》载:

桂枝:辛温无毒。主治上气、咳逆、结气、喉痹、吐吸,利关节,补中益气。久服通神,轻身不老。

芍药:苦平无毒。主治邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。

姜:辛微温无毒。主治胸满、咳逆、上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下痢,生者尤良。久服去臭气,通神明。

大枣:甘平无毒。主心腹邪气。安中养脾……补少气少津液,身中不足……久服轻身延年。

以上系照抄经文。除姜可出汗外,其余无不能补气。而桂枝之功用竟有补中益气,而无辛甘发散,大枣竟能安中,养脾气;芍药不酸不寒,竟能益气。如此组方岂能发汗、解肌、去风。调和营卫?质言之,桂枝汤乃补中益气而固表之方也。然众说纷纭千余载,辩而愈晦,其中必有缘故。今试探讨之。


五、误解桂枝汤之由
1.仲景之前抑或仲景时代,庸医治伤寒仅汗下两法。彼等囿于前三日发汗,三日后泻下,但知初病必用汗法。仲景一改旧法,首用桂枝汤,后人不解其精义,遂以其为发汗方。
2.仲景一云桂枝汤主中风,诸家既胶柱“风”字,不知风寒不可凿分,径谓桂枝专为去风。
3.《名医别录》载麻黄主解肌,其中并无桂枝解肌之说。注家竟类推桂枝亦解肌。此约系解肌说之由来。
4.调和营卫暂不可考其出处。大约不早于隋唐。《别录》中尚无此说。盖因求桂枝之义而不可解,遂反求于《内经》营卫之说。尤以卫气说便于联系体表,然此后有风寒营卫之争。
以上理由,均非确证。此文不过为求仲景精义,无意指责千古后学。但愿欲驳拙论者不必求诸文献,而证诸实际。果然实验证明桂枝汤能发汗、去风、解肌、和营卫,而无补中固表之功,则拙论不攻自破。


附一、续伸桂枝汤新解
上文新解桂枝汤,意犹未尽,故续作新解,并解桂枝类方。
一、桂枝汤补中之通俗解法
桂枝汤五味药,除芍药外,至今均仍常用为烹调佐餐品。凡佐餐品,均应能鼓舞胃气,调和诸味,刺激食欲,帮助消化。其中尤以姜桂为然。《论语》载孔子进餐不撤姜食;《老子》谓治大国若烹小鲜;伊尹以滋味说汤王,言及阳朴之姜,招摇之桂(见《吕氏春秋?本味》)。故中国人以姜、桂等调味佐餐历史久远。大枣亦为中国特产,至今国外罕见。伤寒注家如陈修园,以为单用姜枣治太阳中风亦为正治。民间自治风寒初起,常煎姜枣水或姜糖水热服、温覆、啜热流食以见汗,实则简化之桂枝汤法而立意相同。桂枝汤及服法不过为鼓舞胃气、补充谷气、保暖以得小汗。通俗解桂枝汤之补中,不过如此。并非意指其补中作用如补中益气汤、理中汤、四君子汤之大。其固表止汗作用亦不全同于后世之玉屏风散。
二、关于发汗与解肌
经文明言桂枝汤“发汗”者共七条,另一条云“当以汗解,宜桂枝汤”。故经云桂枝汤发汗者共八条,而言“解肌”者仅见于第16条。若必遵经解桂枝汤,则发汗说不可废。今伤寒家取折衷态度,不取发汗二字,而云解肌属汗法。其用心良苦,情属可原。然据文献明证,解肌之初意即今麻黄汤法,学者不可不知。又仲景时代之汗法尚有火法、熏法、熨法(均可溯至《内经》),见今经文第6、48、110、111、113、114诸条。而仲景法服药后可见汗者,除麻黄、桂枝、葛根三类方剂(分别有19、6、3方)外,至少还有柴胡汤类。第23条,外不解用小柴胡;101、149条服小柴胡汤后蒸蒸发热汗出,足为证。然仲景从未言柴胡可发汗、解肌。
细考服桂枝汤得以见汗,实主要不直接靠药物。服桂枝汤后须臾,啜热稀粥、温覆一时(二小时)许,不见汗则再三重复如上处理。苟非表寒实重,即或不服药,亦每可见汗。对看麻黄汤发汗,仅须温覆,毋需啜粥,说明患者毋需补充谷气。由此可知,桂枝证已见汗多、大汗、脉洪大(第25、234条),服药后即只须啜粥,毋需温覆。其结果仍为求得微似有汗,故枝汤适可止异常之汗。试思汗漏不止,用桂枝汤加附子,注家似无异辞。若桂枝汤果能发汗、解肌,此时何能再用之?此时用之,实因其补中以助附子扶阳也(自然仍需借助谷气)。
前人亦并非均认为桂枝汤可发汗。徐大椿《伤寒论类方》云:“桂枝汤本不能发汗,故须助以热粥。”然麻黄汤虽不需啜粥,其发汗机理亦颇需新解,见下一节。

  评论这张
 
阅读(110)| 评论(0)
推荐

历史上的今天

在LOFTER的更多文章

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017