注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

放下

静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

乌梅丸.消化系统寒热虚实错杂证证治经验+对寒热错杂诸方综述 +《伤寒论》的寒热并用法  

2013-06-24 01:23:53|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |

乌梅丸.消化系统寒热虚实错杂证证治经验

乌梅丸出自《伤寒论》,原治蛔厥、久利。笔者根据乌梅丸药物组成,扩大其临床应用范围,治疗消化系统寒热虚实错杂证取得良好效果,现介绍如下。
1.消化系统寒热虚实错杂证病机分析
消化系统疾患发病多由烦恼嗔怒、抑郁瞀闷、意欲不遂,初伤气分,肝郁气滞,肝气太过,戕伐脾胃,导致肝脾不和或肝胃不和的病理,即叶天士所谓“肝为起病之源,胃为传病之所”。或饮食不当,暴饮贪杯,胃气受损,土虚则肝木易乘,同样可以引起上述的病理变化。表现出胃脘疼痛、嗳气、腹胀、泛酸等症状。脾不足则湿内生,湿郁化热,湿热内蕴,可见恶心甚则呕吐,口中粘腻,口有秽浊之气,胸骨后或胃脘灼热感,纳呆腹胀,大便溏垢等症状。另一方面脾胃功能障碍导致气血生化之源不足,促使病机由实转虚,气虚日久可导致气阳两虚的局面,症见神疲乏力,畏寒肢冷,胃脘隐痛,喜温喜按,大便溏薄等;血虚日久可累致阴津匮乏,症见形体消瘦,口干渴饮,大便秘结等。若病情迁延不愈,病机更为复杂,患者最终常表现为寒热虚实夹杂的状态,如见口干喜冷饮而胃脘隐痛喜温喜按,或胃脘灼热作痛而形寒肢冷,或口苦泛酸,酸水浓烈而大便溏薄,这等症候,辨证颇费周折,论治更费易事。
2.乌梅丸属和解剂,是治疗消化系统病机复杂病证的良方
乌梅丸由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、川椒、桂枝、人参、黄柏等十味药组成,古今方书多将其归入驱虫剂,方论则从治疗蛔厥的角度作分析阐述。笔者根据临床实践,认为乌梅丸属“和解剂”,体现“和法”,是治疗消化系统寒热虚实错杂证的一首良方。
何为“和法”?“和法”本义(也是狭义)乃指“和解专治少阳”,后世引申其义,如戴北山谓:“寒热并用之谓和,补泻合剂之谓和,表里双解之谓和,平其亢厉之谓和”,何廉臣又增加了“苦辛分消”、“平其复遗”、“调其气血”等内容。而和解剂也有狭义、广义之分。狭义者专指和解少阳之小柴胡汤,广义的和解剂则指病在表里、上下、营卫、气血之间,或病情寒热错杂、虚实互见,既不宜专攻,又不宜纯补,通过将性味、功效相反的药物妥善配伍,以补虚泻实、祛邪安正的一类方剂。故逍遥散、半夏泻心汤等调和肝脾、辛开苦降类方剂均属和解剂。按这样的定义,乌梅丸显然也当归属于和解剂。
乌梅丸组成药物的具有酸、辛、苦、甘四味,药性则刚、柔兼备。辛如干姜、川椒,苦如黄连、黄柏,辛开苦降,借苦味之清,辛药之散,苦以泄热,辛以宣化,苦以燥湿,辛以通阳,共奏开宣气机,廓清湿热之功。酸如乌梅,能敛阴柔肝制木;甘如参、归,能补气养血益土;酸甘合剂,大可伏厥阴补太阴。桂枝、川椒等辛温燥烈之品,药性为刚,能温补脾胃,疏肝和胃;当归、乌梅等甘酸濡养之剂,药性为柔,可敛肝之用,柔肝之体。刚柔相合,有利于调整脏腑气血和整体阴阳的平衡。
从乌梅丸组成药物的药性分析,寒热同剂则是它的重要特点。附子大热,为补火第一要药,雄壮剽悍,力宏效捷;细辛辛温,与附子相须为用,能温一身之阳;桂枝、干姜、川椒辛热之品,药力直达脾胃;人参、当归甘温,补益气血。黄连、黄柏与上述药物的药性截然相反,可清胃肠之邪热。至于乌梅药性平和,在方剂中主要取其酸能敛阴柔肝制木的作用。而本方调和的脏腑主要在于肝脾胃。乌梅,大酸入肝,敛肝之体;当归、桂枝补血,养肝之用;人参健脾益气,附子温一身之阳而细辛助之,干姜、川椒、黄连、黄柏辛以泄滞,苦以降气。故全方为寒热并用、补虚泻实、调和肝脾、辛开苦降之和解剂。适用于寒热错杂、虚实夹杂、肝脾不和、湿热中阻数种病机并存之消化系统疾患。
3.乌梅丸与半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤之异同
半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤均为寒热并用、补虚泻实、辛开苦降之剂,而且历来是消化系统疾病的常用方。乌梅丸与它们的作用同中有异。乌梅丸的寒热并用、补虚泻实是温补一身之阳,泻脾胃之湿热,适用于整体为虚寒,而局部有湿热的患者。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤的寒热并用、补虚泻实,是补脾胃之虚,泻脾胃之湿热,病变限于局部。而且乌梅丸适合用于肝脾不和的病机,也是半夏泻心汤、生姜泻心汤、黄连汤所不能达到的。
4.根据寒热虚实错杂情况调整剂量、加减用药
乌梅丸原为蛔厥、久利而设,今扩大应用于消化系统寒热虚实错杂证,自当据病情灵活加减应用。常用加减方法如下:
烧心:重用黄连6~9g,改黄柏为黄芩,加吴茱萸3~6g,即配伍左金丸法;
腹胀:若辨为气滞,加槟榔9g、大腹皮9g,若辨为脾虚,加苍、白二术(各)9g,制半夏9g;
胃脘痛:若辨为虚寒,重用细辛9~15g、桂枝9g,加白芍15~30g;若辨为湿热,重用黄连6~9g,改黄柏为黄芩,加制半夏9g,蒲公英30g,甚则加石膏30g;
泛酸:加吴茱萸,即配伍左金丸法,并根据寒热轻重,调整黄连、吴茱萸剂量,热重可再加蒲公英30g,寒重则再加益智仁9g,或对症加白螺丝壳30~60g;需要说明的是泛酸不必忌讳乌梅,但用15~30g无妨。
嗳气:加旋覆花9g,代赭石15g,制半夏9g;
口腻:加苍术9g,厚朴9g,制半夏9g,若不效,再加草果仁6~9g。
腹泻:若寒甚,重用附子(先煎)15~30g,干姜9g,也可加吴茱萸9g;热甚,重用黄连6~9g,加黄芩9g;气虚显著,重用党参30g,加黄芪30g;痛泻,合痛泻要方;久泄,加诃子9g,五味子9g。
5.医案举隅
5.1 返流性食管炎案  
刘某某,女,69岁,2002年1月11日初诊
主诉:胸骨后烧灼感4年余。
病史:1997年出现胸骨后烧灼感,外院诊断为返流性食管炎,长期服用奥美拉唑,症状缓解,连续服药4年余。2001年7月停药,即感胸骨后烧灼、刀割样疼痛,泛酸,于每餐后2小时发作,持续2小时余。伴心烦,口干而苦,嗳气,胃脘时有隐痛。冷饮则胸骨后舒适,但胃脘胀痛。神疲乏力,畏寒肢冷,大便干结,三日一行。双下肢浮肿,夜寐尚安,有时夜间胸闷难受而坐起。患者有高血压病、冠心病、消化性溃疡、上消化道出血病史多年。体检:心率76次/分钟,血压130/85mmhg,双下肢凹陷性水肿。舌淡暗,苔薄白腻,脉细弦。诊断:返流性食管炎、消化性溃疡、高血压病、冠心病、慢性心衰。处方:乌梅30g,细辛3g,桂枝4.5g,黄连6g,黄芩15g,当归15g,太子参30g,川椒3g,干姜3g,制附子6g,栀子9g,豆豉15g,蒲公英30g,猪茯苓(各)30g,杏仁15g,佛手9g,百合15g,白螺丝壳60g。7剂。
1月18日二诊:3剂后即感胸骨后烧灼感明显减轻。目前每餐后4小时才发作,程度轻微,只持续15分钟左右。泛酸、嗳气、胃脘隐痛、神疲乏力、畏寒肢冷均明显减轻。心不烦,大便2日1行。唯双下肢浮肿。舌色较前为红,苔白腻,脉细弦。处方:守上方,改黄连9g,当归20g,加吴茱萸4.5g,7剂。
1月25日三诊:目前唯夜间10点出现烧心感,程度轻微,历时15分钟左右。余症均告瘥,唯双下肢稍有浮肿。舌淡红苔薄白腻,脉细弦。守1月18日方,7剂。
以后上述诸症基本告瘥,唯双下肢略有浮肿。 
5.2 慢性胃炎案
苏某,女,48岁,2001年12月14日初诊
主诉:食后腹胀5年余。
病史:有慢性胃炎病史,5年前因工作紧张导致食后脘腹作胀,疼痛,嗳气,但无泛酸。曾经中医治疗3月无明显效果。过去饮食生冷胃脘不适,近来则食热而为不舒。神疲乏力,畏寒肢冷,夜分少寐,大便干结,易于感冒,月经结束时时有烘热汗出。舌淡红边有齿印,脉细。诊断:慢性胃炎,更年期综合征。处方:制附子9g,细辛6g,桂枝6g,黄连3g,黄芩6g,当归9g,党参15g,川椒3g,乌梅15g,大腹皮9g,槟榔9g,苍术15g,厚朴9g,青陈皮(各)6g,制半夏30g,茯苓神(各)30g,黄芪30g,仙灵脾9g,7剂。
12月21日二诊:服药1剂,即感周身温暖,腹胀减轻。唯容易早醒,醒后再难以入睡。舌脉如前。应手后即小其制于服(制附子、细辛、桂枝均改为4.5g),但早醒未见显效,后作调整,并将制半夏用到60g,早醒告瘥。
5.3 肠易激综合征案
刘某某,男,58岁,2001年3月5日初诊
主诉:反复腹痛腹泻7年余。
病史:7年来大便经常溏泄,甚则一日8、9次,排便大多定时在寅至辰时之间,不畅,夹有大量粘液,肠鸣辘辘,腹部隐痛,便后腹痛缓解。畏寒极甚,腹部及下肢尤其怕冷,大伏天亦穿保暖内裤。口渴喜冷饮,饮冷较多则感肠鸣腹胀。舌淡胖,苔白,脉细弱。多次大便常规、OB、找霉菌及滴虫均为阴性。二次纤维结肠镜检查,均无异常发现。查空腹血糖及果糖胺均在正常范围。诊为肠易激综合症。处方:乌梅15g,附片10g,肉桂5g,细辛3g,川椒3g,干姜6g,川连3g,黄柏10g,炒白芍30g,党参12g,甘草10g,炒白术12g,炒防风10g,台乌药12g。7剂。
3月12日二诊:大便较前成形,一日三次,粘液量减,肠鸣偶作,腹痛若失,苔薄白,守方改乌梅为30g,甘草为6g,加芡实30g。14剂。
3月26日三诊:大便日二行,成实而畅,仍怕冷,口渴瘥,舌脉如前,守方改附片为15g,细辛为10g,加炒当归6g。7剂。
以后大便一日一或二次,成形,无粘冻,无腹痛,口不渴,畏寒减轻。
5.4 慢性溃疡性结肠炎案
沈某某,女,49岁,2002年2月7日
主诉:腹痛腹泻2年多。
病史:二年来腹痛腹泻,夹杂大量粘冻,体重减轻明显。1年前纤维结肠镜检查,诊断为慢性溃疡性结肠炎。刻诊:面色憔悴,形体消瘦,每日大便十次左右,夹大量粘冻,便时少腹作痛。每于进食瓜果油腻后频泄不止,或小腹稍感凉意,必肠鸣腹泻。纳呆,时而干呕,腹胀不知饥,食粥已年余。伴咽喉灼痛,稍劳尤甚,含草珊瑚含片无效。舌质较红,边有齿印,脉弦而细。3年前因胆石症动手术,有糖尿病史7年,目前在服达美康,空腹血糖7.0mmol/l。查大便常规脓细胞(+),红细胞(+ -),粘液(+++),OB(+ -),霉菌少许。血CA199、AFP、TB抗体均阴性。处方:乌梅30g,细辛5g,干姜10g,黄连6g,淡附片6g,当归12g,黄柏10g,桂枝6g,党参10g,川椒5g。3剂。
2月10日二诊:药后大便骤减为每日二次,但仍不成形,知饥纳稍增,咽喉痛无加重。守方7剂。
2月16日三诊:近3日来,大便日1~2行,初始成形后则稀软,咽喉灼痛有减。以后因故未再服药,但保持现状。

作者:中医不老哥转自:http://blog.sina.com.cn/s/blog_66b5edc00101b7jt.html

对寒热错杂诸方综述 

《伤寒论》所载的寒热之药并用方剂,概括起来有柴胡桂枝干姜汤、栀子干姜汤、半夏泻心汤、附子泻心汤、黄连汤、乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤,一共八个方子。而柴胡桂枝干姜汤已经讲过,栀子干姜汤从略,生姜泻心汤、甘草泻心汤可以以半夏泻心汤为代表。下面分别对各方剂进行简要叙述。

  一、半夏泻心汤

  半夏泻心汤是寒药、热药杂用的方子。它属于和解脾胃寒热之邪的代表方。生姜泻心汤和甘草泻心汤都是在它的方药基础上加减变化面成。它是治疗脾胃之气失和、心下痞满而挟有痰饮的一种病证。因其挟有痰饮,故兼有呕吐之证。如结合临床观察,此证当有心下痞满、呕吐、肠鸣下利,或大便不调之证。本证的产生,由于脾胃阴阳不和,升降失序,中焦之气痞塞、寒热错杂,痰饮内生之所致。故用半夏泻心汤苦降辛开、和胃涤痰为主。
    半夏泻心汤由半夏、黄岑、黄连、人参、炙甘草,大枣组成。此证气机升降不利,中焦痞塞,胃气不降而生热,故方用芩、连之苦寒以降之,脾气不升而生寒则肠鸣下利,故用于姜之辛热以温之,痰饮扰胃,逆而作呕,故用半夏降逆和胃以止呕;脾胃气弱,不能斡旋上下,故以参,草、枣以补之。本方清上温下、苦降辛开、寒热并用,以和脾胃,为治心下痞的主方。
  【按】心下为半表半里部位(在胸之下、腹之上),故其为病,则用泻心汤和解为宜。然小柴胡汤治在肝胆,而泻心汤则治在脾胃。两证的气机皆有出入升降不利的特点,又皆系阴阳的乖戾不和所致,若不用和解而用它法治疗,则病不能愈。尤以“心下”位于胸腹之间,乃气之上下要道,故阴阳交通不利则作痞。痞者塞也,气滞而不行,非血非水,中实无物,故按之则濡,但气痞耳。
   张×× ,男,36岁。素有饮酒癖好,因病心下痞满,时发呕吐,大便不成形,日三四次,多方治疗,不见功效。脉弦滑,舌苔白。
    辨证:证为酒伤脾胃,升降失调,痰从中生。痰饮使胃气上逆则呕吐,脾虚气寒则大便不成形,中气不和,气机不利,故作心下病。
    处方:半夏12克  干姜6克 黄芩6克  黄连6克党参9克炙甘草9克 大枣七枚
    服一剂,大便泻出白色粘涎甚多,呕吐遂减十分之七;再一剂,再痞与呕吐俱减,又服两剂,则病痊愈。

    二、附子泻心汤

   附子泻心汤,是治心下热痞,而又阳虚不能护表,兼见“恶寒汗出”之证,一般讲,发热容易汗出,而恶寒则不易汗出。今恶寒同时汗出,反映了卫阳不足、温煦失司的情况。
    卫阳,就是卫外的阳气,它出于下焦,是肾中阳气所化生,达于体表,即可“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”。今下焦阳虚,则化生卫阳不足,失去其温煦和固护肌表的功能,则出现恶寒汗出之证,故名之为上热下寒痞。治用附子泻心汤清热痞而温阳气。
    附子泻心汤是由大黄、黄连、黄芩、炮附子组成。方中用滚开水渍泡大黄、黄连、黄芩,使其以治气分之热痞,附子用水专煎,取其味厚力雄,以专补肾间阳气之虚。此方虽寒热并用,然水渍三黄,而专煎附子,则扶阳为主,而清热为兼矣。
   宁乡学生某,得外感数月,屡治不愈。延诊时,自云:胸满、上身热而汗出,腰以下恶风,时夏历六月,以被围绕。取视前所服方,皆时俗清利、搔不着痒之品。舌苔淡黄,脉弦。与附子泻心汤,阅二日复诊,云药完二剂,疾如失矣。为疏善后方而归。
             引自《 遁园·医案》

   三、黄连汤

   黄连汤证是属于“伤寒胸中有热,胃中有邪气”的病理变化。胸中有热则呕吐,胃中有邪气则腹痛或下利。洽以黄连汤,则寒温并用、甘苦互施,以调理上下之阴阳,和解其邪。
    黄连汤由黄连、炙甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣所组成。方中用黄连以清胸中之热,干姜温脾胃之寒,桂枝宜通上下之阳气,半夏降逆止呕,人参、甘草、大枣益胃安中,使之有利于斡旋上下,而调理寒热阴阳。
    徐州李××,病呕吐而大便下痢,日三四行,里急后重,有红白粘液。病经一载,各处就医不愈。因事来京,经友人介绍,让我为之诊治。脉弦而滑,按之无力,舌红而苔白。
    辨证:此乃寒热错杂之邪,分据脾胃上下,若只治其一,或以寒治热,或以热治寒,皆不能奏效。当寒热并用,应仿黄连汤法。
    处方:黄连9克干姜9克  桂枝9克 半夏9克 人参6克 炙甘草6克 大枣七枚
    前后共服六剂,一载之疾从此而愈。

    四、乌梅丸

   乌梅丸是治厥阴病的主方。病至厥阴,则阴阳互相进退,以寒热错杂之证为其特点。如“消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食”等证。又因寒热错杂、上热下寒,卿可表现为吐蛔、手足厥冷,叫傲“蛔厥”证,都可用乌梅丸进行治疗。
    乌梅丸由乌梅、细辛、千姜、黄连、附子、当归、蜀椒、桂枝、人参、黄柏组成。本方为洽厥阴寒热错杂以及蛔厥证的主方。方用乌梅醋浸以益其阴,以和其阳,有和肝安胃、敛阴止渴、安蛔的作用,附子、干姜、桂枝温经扶阳以胜寒;川椒、细辛味辣性温,能通阳破阴,且能杀蛔虫,黄连、黄柏苦寒以清热烦,并伏蛔虫而治吐,人参补气以健脾,当归补血以养肝。诸药配合,使寒热邪去,阴阳协调,柔肝温肺,安蛔敛冲,是为制方之旨。方中虽寒热并用,但以温药偏多,又得乌梅酸收敛固,因而可治疗寒热滑脱之久利。用米与蜜甘甜之品为辅料作丸,不但能养胃气之虚,且可投蛔所好而作为驱蛔之诱饵。
   甘肃上寨周××,女,36岁。突然发生右上腹部阵发性急剧疼痛,四肢发凉,冷汗津津,而又作呕。既往有蛔虫史。检查:面有“虫斑”,脉弦而劲,舌绛而苔褐。辨为厥阴病的“蛔厥”之证。乃按乌梅丸的方药改为汤剂,一剂分三次服。共服两剂,则痛止人安。
    然因口苦甚,仍有呕吐,问其大便已数日未行。转用大柴胡肠一付,服后泻下大便及蛔虫多条,从此而得愈。

 

    五、麻黄升麻汤
   麻黄升麻汤,治疗表邪内郁,气机不伸,上热下寒,阴阳不和之证。因其阳邪内陷,郁而不达,故使原来浮数之脉一变而为沉迟。切其下部尺脉而又不至,是乃气机受阻,而脉道不利所致。气机既阻,则阴阳气不相顺接,故手足为之厥冷。若内陷之阳邪淫于上,则上热而为咽喉不利与吐脓血之证,阳郁于上,不能主持于下,故证又见泄利不止。此证阴阳上下并受其病,而虚实寒热亦复混淆不清,故治其阴则必伤其阳,若补其虚,则又碍其邪。因而属于难治之证。然仲景出麻黄升麻汤寒热兼治,外宣阳郁之邪,内滋肺胃之阴,既清上而又温下,务便阴阳自和则病愈。
     麻黄升麻汤由麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤(weirui)、芍药、天冬、桂枝、茯苓、炙甘草、石膏、白术、干姜组成。方中用麻黄、升麻的剂量较大,用以宣发陷下阳郁之邪,用黄芩、石膏以清肺胃之邪热,桂枝、干姜通阳温中以祛寒,当归、芍药养血以和阴;知母、天冬、葳蕤滋阴降火以和阳;甘草、茯苓、白术不仅能健脾益气而止利,且能安胃和中而交通上下。此方汇合补泻寒热之品而成方,使其相助而不相悖。虽用药多至十四味,但不是杂乱无章,为治疗寒热错杂之证,寓有精当的意义。
     李梦如子,曾二次患喉痰,一次患溏泻,治之愈。今复患寒热病,历十余日不退,邀余诊。切脉未竟,已下利二次,头痛、腹痛、骨节痛,喉头尽白而腐,吐脓样痰夹血,六脉浮、中两按皆无,重按亦微缓,不能辨其至数,口揭需水,小便少,两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方,且不明其理。连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤皆不惬意,复拟干姜黄岑黄连人参汤,终觉未妥;又改拟小柴胡汤加减,以求稳妥。继因雨阻,寓李宅附近,然沉思不得寐,复讯李父;病人曾出汗几次?曰:始终无汗。曾服下剂否?曰:曾服泻盐三次,而至水泻频作,脉忽变阴。余曰:得之矣。此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动,素有喉疾,是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之,表邪不退,外热内陷,触动喉病旧疾,故喉间白腐,脓血交并。脾弱湿重之体,复因大下而成水泻,水走大肠,故小便不利,上焦热盛,故口渴;表邪未退,故寒热头痛、骨节痛各证仍在;闭于内,故四肢厥冷;大下之后,气血奔集于里,故阳脉沉弱;水液趋于下部,故阴脉亦闭歇。本方组成有桂枝汤加麻黄,所以解表发汗,有苓、术、干姜化水利小便,所以止利;用当归,助其行血通脉,用黄芩、知母、石膏以消炎清热,兼生津液;用升麻解咽喉之毒,用玉竹(即葳蕤)以祛脓血,用天冬以清痰脓。明日即可照服此方。李终疑有败征,恐不胜麻、桂之温,欲加丽参。余曰:脉沉弱肢冷是阳郁,非阳虚也,加参转虑掣消炎解毒之肘,不如勿加,经方以不加减为贵也。后果愈。

引自《 陈逊斋医案》

   六、干姜黄芩黄连人参汤
   干姜黄芩黄连人参汤是治疗上热下寒的寒热格拒而发生的“食入口即吐”,以及下利为甚的吐利交作之证。所以用本方清上温下而两治寒热。
    干姜黄芩黄连人参汤,由干姜、黄芩、黄连、人参组成。方中用黄芩、黄连以泄上热,用于姜温脾以去寒,人参健脾以补虚。本方寒热并用,苦降辛开,干姜又可引导芩、连,使热邪不发生格拒。所以,有的注家认为,此方也治“火逆”的呕吐。
    于××,男,29岁。夏月酷热,贪食寒凉,因而吐泻交作,但吐多于泻。且伴有心烦、口苦等证。脉数而滑,舌苔虽黄而润。
     辨证:为火热在上而寒湿在下,且吐利之余,胃气焉能不伤。是为中虚而寒热相杂之证。
     处方:黄连6克黄荃6克 人参6克 干姜3克 嘱另捣生姜汁一盅,兑药汤中服之。
     一剂即吐止病愈。
    《伤寒论》的寒热错杂方剂,是张仲景对方剂学一大创举。其科学价值很高,我们应当很好地继承与发扬。以上所讲的七个寒热并用的方子,在治疗上虽皆有调和阴阳和解寒热之邪的作用,但它们又有各自的特点。例如,半夏泻心汤虽调和阴阳而功在治痞;干姜,黄芩、黄连、人参汤虽调和阴阳而功在治呕;乌梅丸调和阴阳而功在治蛔;麻黄升麻汤调和阴阳而功在发汗;附子泻心汤调和阴阳而功在扶阳止汗。这些均体现出中医学同中有异,随证施治的特点。

 

          第十四 讲使用经方的关键在于抓住主证

   《伤寒论》的内容,多能理论联系实际,理法方药兼备,形成辨证论治的体系。使人越读越有味,越用越想用,成为后世医学的规范。它对发展中医学、指导临床实践,作出了巨大的责献。
    《伤寒论》实载113方(佚一方)。其方结给构比较严谨,药眯精炼,配伍有度,煎服得法。比起《内经》13方,有了新的发展。故被后世医家所推崇,获有“医方之祖”的称号。
    辨证论治是中医必须遵循的准则。理法方药的统一,更是取得疗效的关键。所以,经方运用得当,往往效如桴鼓。

    为了正确运用经方,现谈谈个人体会―使用经方的关健在于抓住主证,希望得到读者们的重视,对学习和使用《伤寒论》方有些裨益。

 

一、   什么是主证,为什么要先抓主证

    《伤寒论》总结了六经辨证的规律,并于每一方证中又厘定了主证、兼证、变证和夹杂证的层次,为正确地运用辨证论治提供了先决条件。
    临床辨证,要先抓主证。因为主证是纲,纲举而目张,兼证、变证、夹杂证等,也就迎刃而解。
    什么是主证?主证是指决定全局而占主导地位的证候。如以六经的提纲证而言,则有太阳病的脉浮、一头项强痛而恶寒的主证;阳明之为病的胃家实的主证;少阳之为病的口苦咽干目眩的主证;太阴之为病的腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛的主证;少阴之为病的脉微细、但欲寐的主证;厥阴之为病的消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食,食则吐蛔的主证。如以方证而言,则有以发热汗出恶风为主的桂枝汤主证;以恶寒无汗、身痛气喘为主的麻黄汤主证;以口苦喜呕、胁痛胸满、往来寒热为主的小柴胡汤主证;以烦渴、汗出、高热、脉大为主的白虎汤主证;以不大便、腹满痛、潮热谵语为主的大承气汤主证;以吐利腹满、饮食不振、自利益甚为主的理中汤主证;以四肢厥冷、下利清谷、脉微细为主的四逆汤主证;以消渴、气上撞心、饥而不欲食、食则吐蛔为主的乌梅丸主证。
    六经方证的主证,是辨证的关键,反映了疾病的基本规律,是最可靠的临床依据,因此,我们对主证要一抓到底,抓而不放,才有实际应用的价值。只有先抓主证,才符合辨证的思维方法,才能进一步认清兼证和变证,分清辨证的层次,而使辨证的程序井然不紊。

二、抓主证,也要注意兼证

   那么,什么是兼证?兼证必须在主证的前提下出现,它附于主证而存在,但又补充了主证证候的不足。凡在主证基础上而见新的证候的,就叫做兼证。举例而言,如桂枝汤的主证为发热、汗出、恶风。若兼见气喘,或者兼见项背强几几等,这便是桂枝汤的兼证。兼证同主证的关系起到了互相为用、相得益彰的效果。但是必须指出,如果属于六经提纲证的主证,而出现另一经兼证的,则往往属于合病与并病的范围,就不能按兼证来看待。如太阳病的提纲证,而又出现胸胁苦满的时候,则多为太阳与少阳并病,如果太阳病的脉浮身痛和阳明病的心烦、口渴同时出现,则叫“二阳合病”。为此,我们所说的兼证,并不是合病与并病,两者必须分开而不能相混。兼证还有一个特点,就是它和主证有着千丝万缕的联系,是自然形成的证候,所以它离不开本经发病的范围。如桂枝汤兼证的喘和项背的强几几,都和中风表不解有关。因此,它和合病、并病的实质不同。
    为此,如果我们只知抓主证,而对兼证不顾,就不能做到随证应变,也不能随着兼证的出现,制订有效的治法。我认为主证和兼证是并行而不悖的关系。主证反映病之常,兼证则反映病之变。做到知常达变,方足以尽辨证之能事。

     三、变证的形成及其临床意义
     主证和兼证,都随六经方证而出现。它们在痞机上比较一致,分歧并不太大。其来龙去脉也较清楚,所以有规律可循。至于变证则不然。它不受六经为病范围所约束,而以独特地灵活多变的姿态出现。它包括了伤寒以外的许多杂病。那么,什么是变证呢2 变证指太阳病或者少阳病,由于医生误治,使原有的主证已罢,而变生它证,不能以正证名之,就叫变证。
    《伤寒论》约有三分之一的内容是论“变证”的。变证是被医生治坏的病。例如太阳病,在治疗上没有发汗,而误用了或吐、或下、或火的各种治法,由子治疗的差错,使原来的表证不复存在,而新的变证从此油然而生。变证在临床确有其事,对它的论述,也是十分必要的。但我反复地思考,感到《伤寒论》记载的误治“变证”,有的(不是全部)是著者借用它来讲另一个病的,因而未必都实有其事。例如:《伤寒论》的63条至70条的内容(指赵本条文号码),是围绕五脏病的虚实寒热加以辨证的,是属于著者精心安排的。不可能是临床误治的巧合。所以,对误治的“变证”也要一分为二。真的也有,造作的也有,不能绝对化。如果我体会不差的话,那么,就应把误治的着眼点放在辨变证的上头,不必拘于误治的形式和过程。如能这样去看,就跳出了误治的框框,自有海阔天空,鸟瞰全局之快,也就自然不再盯着汗、吐、下条文不放,做“守株待兔”那样的傻事了。为此,对于变证,宜从辨证的前提出发,抓辨证的大方向,以达到在伤寒中论杂病的目的。

 

    四、夹杂证形成的特点

    什么是夹杂证呢?这必须从两种情况进行叙述,才能畅达其义。
    1、疾病的发生发展比较复杂,往往涉及到许多方面的因素,应当考虑很多的问题。伤寒也是如此,尤其是它与杂病的关系很密切。不知道这一点,就体会不了《伤寒论》辨证论治的地位。所以,对疾病不能孤立地、片面地去认识。比如《伤寒论》的夹杂证,除小建中汤和炙甘草汤治挟虚证外,还有夹饮气的小青龙汤证,夹宿食的大承气汤证,夹里寒的桂枝人参汤证,挟上热而下寒的黄连汤证等等,不胜枚举。
    2、疾病的发生、发展,由于人体的体质不同,如体质的强弱、脏腑的厚薄、性别的男女、年龄的老幼,居住的南北等等差异,决定了感邪虽一,发病则殊的现实。所以,不能尽在外感上求原因,还必须从个体差异找根据,这就涉及到夹杂证的实质问题。基于病有夹杂的特点,形成了新病与老病、标病与本病、表病与里病的交叉出现,使证情的变化比较复杂,在治疗上有其差异性。概括而言,《伤寒论》除以六经辨证方法以外,又应分主、兼、变、夹杂四种证候。这就使辨证有了层次,有了先后,提高了对辨证的认识。

   五、抓主证,使用经方的治例
  《伤寒论》言不虚发,句句皆有实践根据。我们一定要细致地抓好主证,有理论,才能在实践中发挥作用,更好地指导临床治疗。为了说明抓主证用经方的重要意义,试以个人的临床治例说明如下。
   (一)小承气汤证
    甘肃张××,男,小学教员。自述身体太虚,来求补药。曾服人参健脾、十全大补等丸药,病不愈而体虚更甚。自觉头晕少神,四肢倦怠不欲劳动,不欲饮食,强食则腹中胀痛不支,大便秘结而小便黄赤。切其脉滑而有力,舌苔黄腻。

  辨证:此非虚证,乃大实而有羸候也。由于胃家实热内滞,而使胃气不顺,燥热上熏,则头目眩晕,腑气不利,则腹胀痛不欲食,气结于里,壮火食气,是以四肢无力。夫土气太过则成敦阜,必以泻药平之而方能愈也。
   处方:厚朴15克  枳实10克  大黄10克
   服药一剂,大便泻三次,周身顿感轻爽,如释重负,而腹胀头晕均无。

   (二)吴茱萸汤证
    丁×× ,男,53 岁。主诉胸胁苦满,胃脘痞胀为甚,饮食减少,食后则胃胀更甚,口中多涎,呕吐涎沫,而头昏眩不爽,脉弦缓无力,舌苔水。
辨证:为厥阴寒证。厥阴寒邪则多动水,是以头目眩晕而吐涎沫也。《伤寒论》于378条有“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”是矣。
    处方:吴茱萸12克生姜15克 党参1O克桂枝6克 厚朴12克
    服此方获显效后,又加减变化共服六剂而安。

   (三)芍药甘草汤证
    贾××,男,63 岁。症状是左腿肚子经常转筋,发作时聚起一包,腿疼不能伸直。同时,患侧的大脚趾也向足心处抽搐,疼痛准忍。切其脉弦,视其舌红而少苔。
    辨证:血阴不滋,筋脉绌急而脚挛急。
    处方:白芍24克  炙甘草12克
    连服四剂,而病不发。

   (四)黄连阿胶汤证
    陈××,女,25岁,未婚。患月经淋漓不止,已有几个月,面色萎黄,疲乏无力。父母忧之,请为诊治。心烦难寐,偶尔得睡,则又乱梦纭纭,反增疲倦。索其前服之方,率为温补涩血之品。六脉滑数,舌色红,舌尖尤甚。

辨证:心火上炎,无水以制,故心烦而难寐,因阳亢而不能入阴也。心主血脉,心火盛则血不归经,而月经淋沥不止。夫心火上炎,实由肾水之不升。故水火不济、心肾不交为本证之关键。
    处方:黄连10 黄芩6克  白芍10克  阿胶10克  鸡子黄二枚
    共服五剂,月经方止,夜间得睡,心烦不发,饮食增加,其病得愈,取得了出人意料的疗效。
     赵××,男,49岁。因患肝炎病来京治疗。患者口腔干涸,舌体极硬而卷伸不利,言语受到障碍。其脉沉弦,舌红绛而苔薄黄。
    初诊辨为肺胃阴虚,津液不滋所致,用叶氏益胃汤而无效。
    复诊:证属阴虚津少,似无可疑,继投白虎加人参汤,然服药数剂,毫无功效可言,使人困惑不解。
    三诊:详细问其饮食起居情况,知夜问睡眠不佳,而心烦至甚,且失眠之后则口干涸更为严重。余聆其言,结合心烦失眠与舌红绛的特点进行了分析,方知此证为心火上炎、肾水不能上济的病证。不清其火,则徒劳无功。乃改用黄连阿胶汤。服三剂,夜即得睡,而口舌干涸顿释。

 

  (五)柴胡加龙骨牡蛎汤证
    尹××,男,32 岁。余受惊恐而患病。症状为头晕、失眠、睡则呓语频作,胸胁苦满,自汗而大便不爽,并时发癫痫。望其人神情呆滞,面色青,舌质红、苔白而干,脉沉弦。
    辨证:头晕、胸满、脉弦,证属少阳为病,汗出不恶寒、大便不爽,证又兼阳明瀚热之象。此病得于惊恐之余,而时发癫痫,又与肝胆之气失和有关。《伤寒论》说:“胸满烦惊……谵语、一身尽重、不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”与此证极为合拍。
   处方:柴胡10克龙骨1O克  牡蛎10克 生姜10克黄芩10克桂枝6克半夏10克  生大黄6克  铅丹4克(布包)茯苓10克大枣6枚
   服一剂,呓语不发,胸胁满去,精神好转。
    复诊:又加竹茹10克,陈皮10克。
   服两剂而病愈,癫痫随之亦愈。
  此证因余抓住了肝胆胸胁满和精神方面的主证,选用了柴胡加龙骨牡蛎汤,因而取得了疗效。

  (六)猪苓汤证
    崔×× ,女,35岁。因产后腹泻,误认是脾虚,曾服不少补药,而病不愈。其脉沉而略滑,舌绛、苔薄黄,下利而口渴。
    初诊:作厥阴下利治之,投白头翁汤,服后不见效。复诊:自述睡眠不佳,咳嗽而下肢浮肿,尿黄而不利。聆听之后,思之良久,恍然而悟,此乃猪苓汤证。《伤寒论》第319条云:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之”。验之此证,小便不利,大便下利,肢肿而少寐,与猪苓汤主证颇为合拍。
    处方:猪苓10克  茯苓10克泽泻1O克   阿胶10克(烊化)
    此方连服五剂,小便通畅,腹泻随止,而诸症皆除。由上述治案可见,抓不住主证,则治疗无功,抓住了主证,则效如桴鼓。然抓主证亦非容易,往往要几经波折,才能抓住。
    要做到抓主证,第一要明伤寒之理,理明则能辨证论治,从而达到抓住主证的目的。第二要熟读《伤寒论》原文,反复诵读,能够把主证记熟,在临床时才能得心应手。由此可见,“抓主证”是辨证的最高水平。我认为,抓住主证,治好了病,也就发展了《伤寒论》的治疗范围,扩大了经方使用,使人增长了才智。就能继承和发扬祖国医学遗产,为人类健康做出更大贡献。

《伤寒论》的寒热并用法
《伤寒论》的寒热并用法
中国中医药报 第2722期
所谓寒热并用,指寒热异性药物合并使用。在八法中属温、清两法,又叫温清合法。寒与热、凉与温,药性截然相反。若其归经相同、作用部位一样,则在同一方中配伍会减其寒热之性;若其归经不同、作用部位不一,则不会减其寒热之性。《素问·至真要大论》曰:“寒者热之,热者寒之”;又强调曰:“治寒以热,治热以寒,而方士不能废绳墨而更其道也。”这是中医的治疗原则。临床上,单纯热证或单纯寒证固然不少,但寒热互结、寒热错杂、寒热虚实错杂、寒热真假以及寒热格拒更是多见。若单纯清热则热不去,甚或热更重;单纯温阳则寒不退,甚或寒更重。只有寒热并用、寒热并调,方可并治。正如《医碥》曰:“寒热并用者,因其人有寒热之邪夹杂于内,不得不用寒热夹杂之剂。”尤其是碰到寒热格拒者,非反佐则无以调和之。
    《伤寒论》实录方剂112方。其中寒热并用者达53方,占47.32%。其应用之广,可见一斑。其寒热并用既有大辛大热的
附子干姜与大苦大寒的黄芩黄连相配;又有辛温之桂枝与辛凉之葛根相伍。既有大热的附子与微寒的白芍相合;又有大寒的石膏与性温的半夏相用。张仲景不仅开创了中医寒热并用之先河,而且配伍精妙。其应用既灵活多样,又有其内在规律:
    取性取用 “性”指药物的四性,即寒热温凉。“用”指药物的功用。《伤寒论》中寒热并用的一些方剂,在选药组方时是既用其性,又取其用。如
栀子干姜汤,用于上热下寒(热扰胸膈在上,脾胃虚寒在下)之“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者。”其中栀子性寒,功用清热除烦;干姜性热,功用回阳温中。该方用栀子是既用其寒性,又取其清热除烦之用,以清解在上之邪热:用干姜是既用其温性,又取其回阳温中之用,以温在下之脾胃阳气。二药虽然药性相反,但其作用相反相成、并行不悖,而且二药配伍后还有干姜监制栀子对脾胃阳气的损伤和栀子监制干姜对热扰胸膈的反作用。至于寒药热药孰多孰少、孰轻孰重,《伤寒论》方也很有讲究。原则上是依据寒热的主次、轻重而定。一般来说,为主、为重者,选用的药味多、用量重;为次、为轻者,选用的药味少、用量轻。如附子泻心汤,用三味大苦大寒之大黄黄芩黄连以泻热消痞,用一味大辛大热之附子温阳祛寒。黄连汤用一味大苦大寒之黄连清泄上热,用四味辛甘温之半夏桂枝人参、炙甘草以辛甘化阳,温其下寒。大青龙汤在麻黄桂枝一派辛温药中,少佐一味辛寒之石膏,以外解表寒为主,内清里热为次。桃核承气汤在大黄、芒硝、桃仁苦咸寒以泄热逐瘀药中,少佐辛温之桂枝以助大黄桃仁通行血脉。其应用非常灵活。
    去性取用 在《伤寒论》寒热并用的方剂中,有些方剂配伍之目的是去其性,取其用。去性的方法是通过配伍的变化使其性受制约。如
麻黄杏仁甘草石膏汤,治表邪化热入里,壅遏于肺证。方中麻黄之辛温被辛甘大寒之石膏制约,去其温性,存其止咳平喘之用。故方中虽用了辛温发汗峻药之麻黄,但不属辛温汗剂,而是辛凉重剂。黄芩半夏生姜汤,治少阳邪热内迫阳明的呕吐下利。方中半夏生姜之温性被重用的苦寒之黄芩所制约,去其温性,存其和胃、降逆、止呕之用。故黄芩半夏生姜汤归属清热剂。当归四逆汤治血虚寒凝之手足厥冷,方中甘寒之通草被辛温之桂枝细辛所制约,去其寒性,存其通经之用等等。
    对药配伍 指《伤寒论》方中善用的寒热相对的两种药物配伍。这两种药物有的在《伤寒论》多方中出现,有的在《金匮要略》其它方中出现,有的在后世医家所创的名方中出现。对药配伍后,有的增强了疗效,有的扩大了功用,有的制约了偏性。《伤寒论》方中有较多的寒热对药,至今仍常用的有20多对。如
桂枝白芍(桂枝汤、小青龙汤、小建中汤),一温一寒,一散一收,调和营卫,平补阴阳,缓急止痛。桂枝大黄(桃核承气汤、桂枝大黄汤),一温一寒,通经化瘀,和络止痛。附子白芍(真武汤、芍药甘草附子汤、桂枝附子汤、附子汤),一热一微寒,一燥一柔,刚柔相济,温而不燥,温阳利水,扶阳益阴,通痹止痛。麻黄石膏(麻黄杏仁甘草石膏汤、大青龙汤、越婢汤),一温一寒,一宣一清,宣肺平喘,清热除烦,发越水气。黄芩半夏(小柴胡汤、大柴胡汤、黄芩半夏生姜汤),一寒一温,辛开苦降,清化湿热,散结消痞。干姜黄连(干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤甘草泻心汤、生姜泻心汤、黄连汤、乌梅丸),一热一寒,辛开苦降,阴阳并调,散结消痞。旋覆花与代赭石(旋覆代赭汤),一微温一寒,一宣一降,镇逆止呕,化痰消痞。甘遂与芫花(十枣汤),一温一寒,攻逐水饮,泻胸胁之水饮积聚。半夏与栝楼(小陷胸汤),一温一寒,化痰散结,宽胸消痞。半夏与麦冬(竹叶石膏汤),一温一微寒,一燥一润,养阴益胃,降逆止呕等等。
    反佐反治 《素问·至真要大论》曰:“奇之不去则偶之,是谓重方。偶之不去,则反佐以取之。所谓寒热温凉,反从其病也。”反佐属中医反治法,源出《黄帝内经》,创用于《伤寒论》反佐法有二个内容:一是寒药中佐以热药以治热的病证;热药中佐以寒药以治寒的病证。这是配伍反佐;二是“治热以寒,温而行之;治寒以热,凉而行之。”这是服药反佐。《伤寒论》中所用反佐是配伍反佐。如通脉四逆加猪胆汁汤中的猪胆汁、白通加猪胆汁汤中的童便、猪胆汁,都属反佐药,是在大辛大热的温阳药中反佐以咸寒苦降,取“甚者从之”之意,具有因势利导、消除寒热格拒等的作用,用于正治不效,或服药格拒,或出现寒热真假等的特殊阶段。若运用得当,常可收到显著效果。正如《素问·至真要大论》曰:“反治……热因热用,寒因寒用,塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因,其始则同,其终则异,可使破积,可使溃坚,可使气和,可使必已。”
    自张仲景创立寒热并用法之后,对后世影响很大。后世医家用其法创立了很多名方。如银翘散(
荆芥薄荷)、荆防败毒散(荆芥柴胡)、参苏饮(苏叶与葛根)、黄龙汤(当归大黄)、温脾汤(附子大黄)、蒿芩清胆汤(半夏与竹茹)、逍遥丸(当归白芍)、白术芍药散(白术白芍)、四妙勇安汤,(金银花当归)、左金丸(黄连吴茱萸)、香连丸(黄连木香)、虎潜丸(黄柏锁阳)、牡蛎散(牡蛎与黄芪)、安宫牛黄丸(麝香牛黄)、越鞠丸(川芎栀子)、橘皮竹茹汤(橘皮与竹茹)、丹参饮(丹参檀香)、健脾丸(肉豆蔻与黄连)、三仁汤(白蔻与苡仁)、二妙散(黄柏苍术)、六昧地黄丸(山萸肉与丹皮)等等,举不胜举。
    “寒热并用”作为中医一种重要的治疗疾病法则,迄今为止,仍有效地指导着中医临床实践。该法则不仅可用于常见病、多发病,而且对于多种疑难杂病、危重病则更是常用。笔者近些年一直从事肾病的临床工作,在临床过程中,常用“寒热并用”法治疗肾病,得益匪浅。D3
    李培旭,1957年9月出生。1974年开始在乡间行医;1976年被推荐到焦作卫校学习;1978年经考试选拔分配到焦作市中医药学校任教;1984年考入陕西中医学院读硕士研究生;1987年分配到河南省中医药研究院工作。现任河南省中医药研究院主任医师、肾病研究室主任。兼任河南省中西医结合学会肾病专业委员会主任委员;河南省中医学会肾病专业委员会副主任委员。主要从事中医和中西医结合肾病的临床与科研工作。发表论文41篇,编写著作6部,获省、厅级科技成果奖5项。

《伤寒论》的寒热并用法
《伤寒论》的寒热并用法  所谓寒热并用,指寒热异性药物合并使用。在八法中属温、清两法,又叫温清合法。寒与热、凉与温,药性截然相反。若其归经相同、作用部位一样,则在同一方中配伍会减其寒热之性;若其归经不同、作用部位不一,则不会减其寒热之性。《素问·至真要大论》曰:“寒者热之,热者寒之”;又强调曰:“治寒以热,治热以寒,而方士不能废绳墨而更其道也。”这是中医的治疗原则。临床上,单纯热证或单纯寒证固然不少,但寒热互结、寒热错杂、寒热虚实错杂、寒热真假以及寒热格拒更是多见。若单纯清热则热不去,甚或热更重;单纯温阳则寒不退,甚或寒更重。只有寒热并用、寒热并调,方可并治。正如《医碥》曰:“寒热并用者,因其人有寒热之邪夹杂于内,不得不用寒热夹杂之剂。”尤其是碰到寒热格拒者,非反佐则无以调和之。
  《伤寒论》实录方剂112方。其中寒热并用者达53方,占47.32%。其应用之广,可见一斑。其寒热并用既有大辛大热的附子、干姜与大苦大寒的黄芩、黄连相配;又有辛温之桂枝与辛凉之葛根相伍。既有大热的附子与微寒的白芍相合;又有大寒的石膏与性温的半夏相用。张仲景不仅开创了中医寒热并用之先河,而且配伍精妙。其应用既灵活多样,又有其内在规律:
  取性取用  “性”指药物的四性,即寒热温凉。“用”指药物的功用。《伤寒论》中寒热并用的一些方剂,在选药组方时是既用其性,又取其用。如栀子干姜汤,用于上热下寒(热扰胸膈在上,脾胃虚寒在下)之“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者。”其中栀子性寒,功用清热除烦;干姜性热,功用回阳温中。该方用栀子是既用其寒性,又取其清热除烦之用,以清解在上之邪热:用干姜是既用其温性,又取其回阳温中之用,以温在下之脾胃阳气。二药虽然药性相反,但其作用相反相成、并行不悖,而且二药配伍后还有干姜监制栀子对脾胃阳气的损伤和栀子监制干姜对热扰胸膈的反作用。至于寒药热药孰多孰少、孰轻孰重,《伤寒论》方也很有讲究。原则上是依据寒热的主次、轻重而定。一般来说,为主、为重者,选用的药味多、用量重;为次、为轻者,选用的药味少、用量轻。如附子泻心汤,用三味大苦大寒之大黄、黄芩、黄连以泻热消痞,用一味大辛大热之附子温阳祛寒。黄连汤用一味大苦大寒之黄连清泄上热,用四味辛甘温之半夏、桂枝、人参、炙甘草以辛甘化阳,温其下寒。大青龙汤在麻黄、桂枝一派辛温药中,少佐一味辛寒之石膏,以外解表寒为主,内清里热为次。桃核承气汤在大黄、芒硝、桃仁苦咸寒以泄热逐瘀药中,少佐辛温之桂枝以助大黄、桃仁通行血脉。其应用非常灵活。
  去性取用  在《伤寒论》寒热并用的方剂中,有些方剂配伍之目的是去其性,取其用。去性的方法是通过配伍的变化使其性受制约。如麻黄杏仁甘草石膏汤,治表邪化热入里,壅遏于肺证。方中麻黄之辛温被辛甘大寒之石膏制约,去其温性,存其止咳平喘之用。故方中虽用了辛温发汗峻药之麻黄,但不属辛温汗剂,而是辛凉重剂。黄芩加半夏生姜汤,治少阳邪热内迫阳明的呕吐下利。方中半夏、生姜之温性被重用的苦寒之黄芩所制约,去其温性,存其和胃、降逆、止呕之用。故黄芩加半夏生姜汤归属清热剂。当归四逆汤治血虚寒凝之手足厥冷,方中甘寒之通草被辛温之桂枝、细辛所制约,去其寒性,存其通经之用等等。
  对药配伍  指《伤寒论》方中善用的寒热相对的两种药物配伍。这两种药物有的在《伤寒论》多方中出现,有的在《金匮要略》其它方中出现,有的在后世医家所创的名方中出现。对药配伍后,有的增强了疗效,有的扩大了功用,有的制约了偏性。《伤寒论》方中有较多的寒热对药,至今仍常用的有20多对。如桂枝与白芍(桂枝汤、小青龙汤、小建中汤),一温一寒,一散一收,调和营卫,平补阴阳,缓急止痛。桂枝与大黄(桃核承气汤、桂枝加大黄汤),一温一寒,通经化瘀,和络止痛。附子与白芍(真武汤、芍药甘草附子汤、桂枝加附子汤、附子汤),一热一微寒,一燥一柔,刚柔相济,温而不燥,温阳利水,扶阳益阴,通痹止痛。麻黄与石膏(麻黄杏仁甘草石膏汤、大青龙汤、越婢汤),一温一寒,一宣一清,宣肺平喘,清热除烦,发越水气。黄芩与半夏(小柴胡汤、大柴胡汤、黄芩加半夏生姜汤),一寒一温,辛开苦降,清化湿热,散结消痞。干姜与黄连(干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、黄连汤、乌梅丸),一热一寒,辛开苦降,阴阳并调,散结消痞。旋覆花与代赭石(旋覆代赭汤),一微温一寒,一宣一降,镇逆止呕,化痰消痞。甘遂与芫花(十枣汤),一温一寒,攻逐水饮,泻胸胁之水饮积聚。半夏与栝楼(小陷胸汤),一温一寒,化痰散结,宽胸消痞。半夏与麦冬(竹叶石膏汤),一温一微寒,一燥一润,养阴益胃,降逆止呕等等。
  反佐反治  《素问·至真要大论》曰:“奇之不去则偶之,是谓重方。偶之不去,则反佐以取之。所谓寒热温凉,反从其病也。”反佐属中医反治法,源出《黄帝内经》,创用于《伤寒论》反佐法有二个内容:一是寒药中佐以热药以治热的病证;热药中佐以寒药以治寒的病证。这是配伍反佐;二是“治热以寒,温而行之;治寒以热,凉而行之。”这是服药反佐。《伤寒论》中所用反佐是配伍反佐。如通脉四逆加猪胆汁汤中的猪胆汁、白通加猪胆汁汤中的童便、猪胆汁,都属反佐药,是在大辛大热的温阳药中反佐以咸寒苦降,取“甚者从之”之意,具有因势利导、消除寒热格拒等的作用,用于正治不效,或服药格拒,或出现寒热真假等的特殊阶段。若运用得当,常可收到显著效果。正如《素问·至真要大论》曰:“反治……热因热用,寒因寒用,塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因,其始则同,其终则异,可使破积,可使溃坚,可使气和,可使必已。”
  自张仲景创立寒热并用法之后,对后世影响很大。后世医家用其法创立了很多名方。如银翘散(荆芥与薄荷)、荆防败毒散(荆芥与柴胡)、参苏饮(苏叶与葛根)、黄龙汤(当归与大黄)、温脾汤(附子与大黄)、蒿芩清胆汤(半夏与竹茹)、逍遥丸(当归与白芍)、白术芍药散(白术与白芍)、四妙勇安汤,(金银花与当归)、左金丸(黄连与吴茱萸)、香连丸(黄连与木香)、虎潜丸(黄柏与锁阳)、牡蛎散(牡蛎与黄芪)、安宫牛黄丸(麝香与牛黄)、越鞠丸(川芎与栀子)、橘皮竹茹汤(橘皮与竹茹)、丹参饮(丹参与檀香)、健脾丸(肉豆蔻与黄连)、三仁汤(白蔻与苡仁)、二妙散(黄柏与苍术)、六昧地黄丸(山萸肉与丹皮)等等,举不胜举。
  “寒热并用”作为中医一种重要的治疗疾病法则,迄今为止,仍有效地指导着中医临床实践。该法则不仅可用于常见病、多发病,而且对于多种疑难杂病、危重病则更是常用。笔者近些年一直从事肾病的临床工作,在临床过程中,常用“寒热并用”法治疗肾病,得益匪浅

  评论这张
 
阅读(261)| 评论(0)
推荐

历史上的今天

在LOFTER的更多文章

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017