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金匮要略方剂简释+《金匮要略》方剂的运用特点+《金匮要略》治风湿病方剂探要+《金匮要略》致瘀十三因+试析《金匮要略》对血分湿热的论述及与气分湿热之异同  

2013-12-23 12:31:31|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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金匮要略方剂简释
秦伯未
1.人参汤---(参草白姜):即理中汤炮姜换干姜。凡用生姜取其辛散,炮姜守而不走,干姜则温多散少。
2.小半夏汤--(生姜24,半夏15):和胃止呕法,凡胃有痰饮湿惹起的呕吐均可实用。
3.半夏干姜散--治胃寒吐涎沫,用药和小半夏汤同,因生姜辛散,干姜温中。又主症和吴茱萸汤相仿,但彼为寒邪而兼胃虚,此则纯寒,故不必补药协助。
4,小半夏汤加茯苓汤--兼利于水作用。
《呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。//卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。//先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之》
5.大半夏汤(半夏15人参9白蜜30):补中断呕法,和小说半夏汤的差异,彼有实邪故用辛散;此为胃虚,故用甘药和之。
6.干姜人参半夏丸:实用于寒饮呕吐,不是为妊娠恶阻而设。
7.大黄甘草汤(大黄12甘草3):泻火止呕法,和大半夏汤有虚实寒热之不同。《食以即吐者,大黄甘草汤主之》。
8.小青龙汤(姜五麻细辛半草芍枝):治表邪挟水气的主方,故用于外寒引起的痰饮咳喘最为符合。
9.小青龙加石膏汤---温化水饮之中兼治焦躁,但总归饮重于热。与越婢加半夏汤的热重于饮者恰恰相反。
10.越婢汤---(麻黄18石膏24甘草6生姜9大枣5)---辛寒解表法。
11.越婢加半夏汤---宜于痰热内阻,麻黄能够开肺,不必定用来发汗。
12.越婢加术汤---疏表利湿法。
13.射干麻黄汤--(射干麻黄细辛半夏紫菀冬花半夏五味生姜大枣)---辛散苦泄法,能温化寒饮,亦可用于平常哮喘症。
14.厚相麻黄汤--(厚朴麻黄杏仁半夏干姜细辛五味小麦石膏)
15.大青龙汤--在麻黄汤的根基上加石膏,宜表邪挟内热之症。
《病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤也主之。》
16.大建中汤---(蜀椒,干姜,人参)。温中散寒,和小建中汤有缓急之分。
17.茵陈蒿汤---(茵陈栀子大黄)阳黄症主方。
18.茵陈五苓散---治黄疸当利小便,内热重者用栀子柏皮汤。热不甚者用此方。
19.大黄硝石汤---(大黄12黄柏12硝石12栀子9)治黄疸里实症,对照茵陈蒿汤之力为猛。
20.栀子大黄汤---(栀子9大黄3枳实9豆豉12)《酒黄疸,心中奥农,或痛,栀子大黄汤主之》。
21.栀子豉汤--治胸中虚烦,后裔改用焦山栀,作为清宣上焦风温的通治方。
22.已椒苈黄丸---(防已椒目葶苈大黄)--赶走肠间水气,使从大小便分消。
24.升麻鳖甲汤---(升鳖回草,雄黄蜀椒)有从血分透邪外泄作用。
25.天雄散---(天雄9白术24桂枝18龙骨9)治阳虚不固的遗精。
26.木防已汤--(木防已石膏桂枝人参)行水散结主,因体虚有伏热,故用人参石膏为佐。
27.木防已去石膏加茯苓芒硝汤--兼有轻泻软坚作用。
《膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黎黑,其脉沉紧,得之数旬日,医吐下之不愈,木防已汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防已汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。》
28.甘草干姜汤---4。2温养肺胃法。〈〈肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,因而然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者,嘱渴。〉〉
29.甘草附子汤---(草6附2枚术6桂12)---祛风除湿,和营实卫,有敛散互相作用。《风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之》
30.甘草麻黄汤---(草2麻4)--仲景治皮水,表虚的用防已茯苓汤,表实有热的用越婢加术汤,表寒有湿的用麻黄加术汤,表实无热的用此方,目标在于发汗除湿。
31.甘草泻心汤---湿热恋胃,胃气羸弱的,用此辛苦甘缓合剂,并不限于狐惑病。
32.甘麦大枣汤---9.30.10养胃润燥,不曾刺激性,最实用于羸弱敏感的病人。
33.半夏麻黄丸---仲景治心慌,切实治水饮内停,比小半夏加茯苓汤治心下痞能力为强,也许彼有呕吐,此有喘气,故同样化饮而用药不同。
34.白术散(术芎蜀蛎)--温中剂,仲景用于养胎,恰与当回散一温一清相对,不曾寒湿的勿用。
35.当归散(当2术1芎2芍2芩2)--养血清热法。仲景虽说妊娠能够常服,后人并以黄芩,白术作为安胎圣药,但虚寒者终不适宜。
36.当归生姜羊肉汤---治血虚有寒。用寒疝,又用于产后腹痛,缘故统一的。
37.当归芍药散(归9芍50芎24术12苓12泻24)--和肝健脾法,以后逍遥散的组织与此相近。
38.当归贝母苦参丸--治妊娠大便难之不能用攻下药者。
39.百合知母汤(30.9)---清润剂,治百合病误汗增燥。
40.百合地黄汤(30.60)--清热养血,当为百合病的主方。
41.百合滑石散()--百合病内热重的,使从小便排泄,与刘河间六一散用意相近。
42.百合鸡子黄汤()--偏重安内和中。
43.滑石代赭汤(滑石9代赭9百合30),治百合病误下,有顺水推舟的含义。
44.竹皮大丸(竹茹石膏白薇甘草桂枝)此方以清热除烦为主,佐用桂枝,也许另有症状。
45.赤小豆当归散---30.9仲景用于狐惑病,亦用于近血症,目标在清大肠湿热,兼有排脓作用。
46.防已地黄汤(防已3防风9生地60桂枝9甘草3)--徐灵胎谓"此方它药轻而生地独重,乃治血中之风。"
47.防已黄芪汤(术甘姜枣)---主治水湿在表,卫气羸弱。〈〈风湿,脉浮身重,汗出恶风者,防已黄芪汤主之。〉〉
48.防已茯苓汤(防芪苓枝草)也助卫阳行水,对照防已黄芪汤能力为强。
49.附子粳米汤(附子9半夏9甘草3大枣3粳米15)--治虚寒腹痛,王旭高以为脾胃药中参与附子,有通彻上下之力。上可散寒止呕,下可温经定痛。〈〈腹中冷气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之〉〉
50.大承气汤(大黄厚朴枳实芒硝)--胃家实症主方,金匮中也用于宿食和下利之属于食滞者。并用于痉病,泻实热来存津液。即斧底抽薪法,非真能镇痉。
51.小承气汤(大黄厚朴枳实)---主治胃家实症。高痞满燥实坚全备者用大承气汤,不全用此方。
52.厚朴三物汤(大黄厚朴枳实),小承汤变方,用量不同。承气的目标在于荡实,故重用大黄;此内行气,故重用枳朴。〈〈痛而闭者,厚朴三物汤主之〉〉
53.厚朴大黄汤(大黄厚朴枳实)。也小承气汤的变方,目标内行气逐饮,一定胃实症可用。〈〈支饮胸满者,厚朴大黄汤主之〉〉
54.葶厉大枣汤---支饮不得息,葶厉大枣汤泻肺汤主之。
55.厚朴七物汤(大黄9厚朴24枳实12桂枝6甘草9生姜15大枣3)。即小承气汤与桂枝去芍汤合剂,是一种表里双解法,但里症重于表症。《病腹满,发热十日,脉浮而数,茶饭如故,厚朴七物汤方之。》
56.苓桂术甘汤--治痰饮,当用温药协调,此方实为主方,但能力缓和,只宜用于轻症或提防及病后保养。〈〈心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。〉〉
57.苓桂甘姜汤---
58.苓桂甘枣汤---治寒水之气上逆,与桂枝加桂汤的着重于外寒者有别。〈〈发汗发后,脐下悸者,欲作奔豕,苓桂甘枣汤主之〉〉
59.奔豚汤(当芎夏葛甘芍姜李根皮)---解体寒热而降逆气。和阳虚冷气上冲的奔豚症治法差异是:一重在肝,一重的肾。两者迥然不同。〈〈奔豕气上冲胸,腹痛,来往寒热,奔豕汤主之。〉〉
60.苓桂味甘汤--重在防止冲气。〈〈青龙汤下之,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲〉〉
61.苓甘五味姜辛汤--温化痰饮,用于无外感症者,此苓比苓桂术甘汤为强。〈〈冲气即低,而反咳,胸满者,用苓桂味汤去桂,加干姜细辛〉〉
62.苓甘五味姜辛加半夏杏仁汤---〈〈咳满即止,而更复渴,冲气复者,以细辛,干姜为热药也。服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏,以去其水。水支呕止,其人形肿者,加杏仁主之。〉〉
63.茯苓泽泻汤(茯16桂4术9甘4姜8泽8)---与五苓散实质相挥。五苓以利小便为主,此则以呕吐为主症。《胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之》
64.泽泻汤--〈〈心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。〉〉
65.五苓散---〈〈假令瘦人脐下悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之〉〉
66.枳术汤(枳实白术)健中化湿。以后常用于脾胃软弱,消化不良,作为消补兼施法。〈〈心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。〉〉
67.栝蒌桂枝汤--即桂枝汤加瓜蒌,宜于表热不退,津液伤害筋脉失养所涌现的痉状,并非痉病主方。
68.栝蒌瞿麦汤--(瓜蒌根6瞿麦3山药9茯苓9附子6)生津利水为主,加附子当是助其气化。
69.栝蒌牡蛎散--(瓜蒌根=牡蛎)生津止渴,引热下行,当是百合病口渴的主方。
70.栝蒌薤白白酒汤()叶天士所谓辛滑通阳法,为胸痹主方。〈〈胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数栝蒌薤白白酒汤主之〉〉
71.栝蒌薤白半夏汤(栝蒌薤白半夏白酒)因兼有痰饮喘息,故参与半夏。〈〈胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之〉〉
72.枳实薤白桂枝汤(枳实薤白桂枝厚朴瓜蒌实)--辛滑通阳,兼疏理胸腹气分。仲景况胸满常用枳实,腹满常用厚朴。〈〈胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤也主之。〉〉
73.茯苓杏仁甘草汤---9.9.3宣肺宽胸法,兼利于水化饮作用。〈〈胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤也主之。〉〉
74.橘皮汤(橘皮生姜)---理气止呕法。
75.橘皮枳实生姜汤---30.9.15兼有宽胸作用。
76.橘皮竹茹汤---(橘皮竹茹人参甘草生姜大枣)---也是橘皮汤加味,宜于呕吐之属于胃中虚热者。
77.薏苡附子散(45.30)--祛寒利湿,展开胸膈痹闭。〈〈胸痹缓急者,薏苡附子散主之〉〉
78.薏苡附子败酱散---治汤痈
79.葛根汤---(葛麻桂芍甘姜枣)---即桂枝汤加葛根麻黄。目标在发汗而不欲其汗大出,且照应津液。
80.桂枝加桂汤--加强温阳散邪能耐。假定下焦有寒,可改肉桂。
81.桂枝加黄芪6汤---与芪芍桂酒汤同治黄汗,用意亦相像,故兼治黄疸有表症。
82.黄芪桂枝五物汤--温阳助卫,用治痹证。相符于"针引阳气"的含义。
83.黄芪建中汤---加强补中益气的能力。
84.桂枝加龙牡汤--固涩剂。宜于阳气不足症。
85.桂枝去芍加麻附辛汤--麻4附9细辛3汤治太少同病,此方联结桂枝去芍汤鼓励卫阳,首要是透发寒邪。〈〈气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍加麻附辛汤主之〉〉
86.桂枝去芍加蜀漆龙牡救逆汤---治心阳并有痰火上蒙之邪。
87.桂枝生姜枳实汤()--通阳理气,舒服中焦为主。〈〈心中痞,诸逆心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之〉〉
88.桂枝芍药知母汤--(桂枝12芍药9知母12麻黄6防风12附子12白术15甘草6生姜15)治阴阳俱痹,故药品较杂。〈〈诸肢节疼痛,身躯魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。〉〉
89.桂枝茯苓丸---(桂枝芍茯桃皮==)和营卫,去瘀血,为下徵小剂。
90.乌头汤---(川乌麻黄9芍药9黄芪9甘草9)擅长通肌表之阳,含有麻醉作用,故治行痹,历节痛。
91.乌头桂枝汤---(桂枝汤加乌头)寒疝症表里同治法,亦可用于痹症。
92.乌梅丸---(乌梅黄连黄柏干姜桂枝细辛川椒附子)辛苦酸合剂,能治蛔,也治久利。
93.麦门冬汤---(麦冬7半夏1人参大枣甘草粳米)---润肺化痰法。
94.麻杏苡甘汤--2.6.9.3祛除表湿,使从汗解。〈〈病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。〉〉
95.旋覆花汤---(旋覆9,新绛,葱6)祛瘀和络法,用于胁痛最效。仲景用治半产漏下,疑有差错。
96.排脓散--(枳实150芍药36桔梗12鸡子黄)疑治肺痈。待证实。
97.排脓汤--(甘草6桔梗9生姜3大枣5)即桔梗汤加味,也疑治肺痈,待证实。
98.黄土汤---(地黄白术附子甘草阿胶黄芩==9.伏龙肝24)---温补止血法,勿用于平常便血。
99.黄芩加半夏生姜汤--(芩9芍6甘6枣5半夏10生姜9)---偏于热性呕利的胃肠同治法。与泻心汤不同的地方是,彼重在胃,此重在肠。〈〈干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之。〉〉
100.肾气丸---(肉桂附子地黄山萸山药牡丹皮泽泻茯苓)---虚劳腰痛,痰饮短气,消渴小便反利和转胞不得溺,都为下焦阳虚,助其气化。
101.温经汤--(归芍芎吴桂参姜草半胶麦)治虚冷结气,仲景用于带下,实为温散调经而设。
102.胶艾汤---(胶6艾9归9芍12地18芎6草6)---能调冲任虚损,故治经水淋沥,妊娠下血,胞阻腹痛,以及小产后恶露何止等。后人把甘草换香附,名妇宝丹,统治虚寒性经水不调。
103.柏叶汤--(柏叶9干姜9艾9,马通汁现用童便),治虚寒性吐血,有引血归留意义。
104.泻心汤--(大黄6黄连3黄芩3)治实热吐血,和柏叶汤恰恰相对,成为两大提纲。
《金匮要略》方剂的运用特点
金匮要略方剂简释+《金匮要略》方剂的运用特点+《金匮要略》治风湿病方剂探要+《金匮要略》致瘀十三因 - 舍得 - 舍得
金匮要略方剂简释+《金匮要略》方剂的运用特点+《金匮要略》治风湿病方剂探要+《金匮要略》致瘀十三因 - 舍得 - 舍得

《金匮要略》为东汉张仲景所著,它与《伤寒论》原为一书,合称《伤寒杂病论》,是中医学的经典著作之一。晋代王叔和将伤寒部分单行编纂整理后,《金匮要略》始另列问世。《金匮要略》是一部以“脏腑辨证”为核心治疗杂病的理论与实践相结合的典范之作。《金匮要略》共22篇,包括所论疾病40余种,所载方剂248首(其中4首方剂只有方名而没有列药味),主要以脏腑经络为基本论点,采用了病与证相结合并根据脏腑病机进行辨证的辨证方法。该书对后世内科杂证、外科杂证、妇科杂证,以及皮肤科杂证等的辨证论治均具有重要的指导作用,并对上述各科的逐渐独立与完善具有重大影响,可谓开中医临床各科论治之先河。本文谨就《金匮要略》运用方剂的特点进行探讨。

《金匮要略》用方遣药法圆机活,出神入化。其一方中药物或增或减,只在一味两味,而方义主治则别于天壤。尤其用一方治多病,或治一病选数方,更是该书运用方剂之显著特点。如八味肾气丸一方,既治虚劳腰痛,又治痰饮之“短气有微饮”;既治消渴,又治妇人转胞不得溺,此一方之治多病也。再如,胸痹心痛,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之;痰饮病痛“短气有微饮”,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之;病溢饮者,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之等,此一病之用数方也。象这样的例子举不胜举。

《金匮要略》在方剂运用方面的显著特点是“一方治多病”和“一病用多方。”它充分体现了中医学“异病同治”和“同病异治”的思想。兹就这方面内容作如下介绍:

1 一方治多病——异病同治

1.1大承气汤

大承气汤由大黄4两(酒洗)、厚朴半斤(炙去皮)、枳实5枚(炙)、芒硝3合,共4味药物组成,主要功效是峻下热结。本方在《伤寒论》中主要用于热入阳明之腑与燥屎互结而形成的阳明腑实证,非痞、满、燥、实、坚俱备则绝不可用。但在本书中则可用于以下几方面:

1.1.1治疗刚痉

《痉湿暍病脉证治第二》第13条曰:“痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿,可与大承气汤”。

1.1.2治疗宿食

《腹满寒疝宿食病脉证治第十》第21条:“问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之”。第22条:“脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤”。第23条:“下利不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤”。

1.1.3治疗下利

《呕吐哕下利病脉证治第十七》第37条:“下利,三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤”。第38条:“下利,脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤”。第39条:“下利,脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤”。第40条:“下利已瘥,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤”。

1.1.4治疗胃实

《妇人产后病脉证治第二十一》第3条:“病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之”。

1.2小建中汤

小建中汤由桂枝3两(去皮)、甘草2两(炙)、大枣12枚、芍药6两、生姜3两、胶饴1升,共6味药组成,主要功效是温中补虚,和里缓急。《伤寒论》中主要用于阳脉涩、阴脉弦的虚寒性腹中急痛和中气虚的心中悸而烦。《金匮要略》则用于以下几个方面:

1.2.1治疗虚劳

《血痹虚劳病脉证并治第六》第13条曰:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢痠疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”。

1.2.2治疗发黄(疸)

《黄疸病脉证并治第十五》第22条:“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤”。

1.2.3治疗妇人腹痛

《妇人杂病脉证并治第二十二》第18条:“妇人腹中痛,小建中汤主之”。

1.3八味肾气丸

八味肾气丸由干地黄8两、山药4两、山茱萸4两、泽泻3两、丹皮3两、茯苓3两、桂枝1两、附子(炮)1两,共8味药组成,主要功效是温补肾阳。本书对八味肾气丸的运用有以下几个方面:

1.3.1治疗虚劳腰痛

《血痹虚劳病脉证并治第六》第15条曰:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之”。

1.3.2治疗短气微饮

《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第17条:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之”。

1.3.3治疗消渴病

《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第3条:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”。

1.3.4治疗转胞不得溺

《妇人杂病脉证并治第二十二》第19条:“问曰:妇人病饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰:此名转胞不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之”。

1.4葶苈大枣泻肺汤

葶苈大枣泻肺汤由葶苈(熬令黄色,捣丸为弹子大)、大枣12枚,共2味药组成,主要功效是开泻肺气、泻水逐痰。《金匮要略》中记载其主要用于以下几个方面:

1.4.1治疗肺痈

《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第11条:“肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之”。第15条:“肺痈胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之”。

1.4.2治疗支饮

《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第27条:“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之”。

1.5小青龙汤

小青龙汤由麻黄(去节) 3两、芍药3两、五味子半斤、干姜3两、甘草3两(炙)、细辛3两、桂枝3两(去皮)、半夏半升(洗)8味药组成,主要功效是解表蠲饮,止咳平喘。在《伤寒论》中,用以治疗太阳表实兼内有水饮迫肺之证,本书运用小青龙汤主要有以下几方面:

1.5.1治疗溢饮

《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第23条:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之”(本篇第2条:“问曰:四饮何以为异?师曰:……饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮”)。

1.5.2治疗支饮

《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第35条:“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之”。

1.5.3治疗吐涎沫

《妇人杂病脉证并治第二十二》第7条:“妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之”。

1.6五苓散

五苓散由泽泻1两1分、猪苓3分(去皮)、茯苓3分、白术3分、桂枝2分(去皮)共5味药组成,主要功效是利水渗湿,温阳化气。在《伤寒论》中用以治疗太阳经热入腑,与水互结而形成的蓄水证。本书用于以下几方面的治疗:

1.6.1治疗吐涎沫、癫眩

《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第31条:“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之”。

1.6.2治小便不利

《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第4条:“脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便发汗,五苓散主之”。

1.6.3治水逆

《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第5条:“渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”。

1.7十枣汤

十枣汤由芫花、甘遂、大戟各等分组成,主要功效是攻逐水饮。《伤寒论》中用以治疗表解后,具有头痛、心下痞 ,引胁下痛,干呕短气等证者。本书用于以下几方面的治疗:

1.7.1治疗悬饮

《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第22条:“病悬饮者,十枣汤主之”。

1.7.2治疗支饮

《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第33条:“夫有支饮家,咳烦胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤”。

1.7.3治疗咳

《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第32条:“咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之”。

1.8桂枝加黄芪汤

桂枝加黄芪汤由桂枝、芍药各3两、甘草2两、生姜3两、大枣12枚、黄芪2两,共6味药组成,主要功效是温阳益气,调和营卫。本方与黄芪桂枝五物汤组成基本相同,黄芪桂枝五物汤中无甘草,服用时须饮热粥以助药力,应为同一方剂的加减应用。主治病证主要为以下几方面:

1.8.1治疗黄家(疸)

《黄疸病脉证并治第十五》第16条:“诸病黄家,但利其小便;假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之”。

1.8.2治疗黄汗

《水气病脉证并治第十四》第29条:“黄汗之病……若身重,汗出已辄轻者,久久必身 , 即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋驰痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之”。

1.8.3治疗血痹

《血痹虚劳病脉证并治第六》第2条:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之”。

1.9小柴胡汤

小柴胡汤由柴胡半斤、黄芩3两、人参3两、甘草3两、半夏半斤、生姜3两、大枣12枚组成,主要功效是和解少阳。《伤寒论》中用以治疗伤寒邪入少阳、经气不和之口苦、咽干、目眩、寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等半表半里证。本书则用于以下几个方面:

1.9.1治黄疸腹痛而呕

《黄疸病脉证并治第十五》第21条:“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤”。

1.9.2治疗呕而发热

《呕吐哕下利病脉证并治第十七》第15条:“呕而发热者,小柴胡汤主之”。

1.9.3治疗产后头痛

《妇人产后病脉证并治第二十一》附方:“妇人在草蓐,自发露得风,四肢苦烦热,头痛者与小柴胡汤”。

1.9.4治产后郁冒大便坚

《妇人产后病脉证并治第二十一》第2条:“产后郁冒……大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之”。

1.10 泻心汤

泻心汤由大黄2两、黄连和黄芩各1两组成。主要功效是泻热除痞。《伤寒论》用以治疗热邪内陷胃肠而致的气痞。本书则用于以下两个方面:

1.10.1治疗吐血衄血

《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》第17条:“心气不足,吐血、衄血,泻心汤主之”。

1.10.2治疗妇人心下痞

《妇人杂病脉证并治第二十二》第7条:“妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞……涎沫止,乃治痞,泻心汤主之”。

《金匮要略》中,一方治多病的例子还有很多。另如,猪苓汤既治小便不利,又治呕吐思水;当归生姜羊肉汤既治产后腹痛,又治寒疝腹痛;当归芍药散既治妇人腹痛诸疾,又治妊娠之腹痛;白头翁汤既治湿热毒痢,加阿胶又能治妇女产后痢;吴茱萸汤既治呕吐胸满,又治干呕吐涎沫;白虎汤既治伤寒口渴,又治中暍;瓜蒂散既治太阳中暍,又治宿食停于上脘;越婢汤既治水气,加半夏后又可用于肺胀等。

2 一病用多方──同病异治

2.1痉病

痉病以项背强急,口噤不开,甚者角弓反张为主要临床表现。外感、内伤都可致痉,治疗应予养阴舒筋、清热祛风。《金匮要略》治痉有以下诸方:《痉湿暍病脉证并治第二》第12条:“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之”。第13条:“痉为病(一本痉字上有刚字),胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿,可与大承气汤”。第11条:“太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之”。

以上同为痉病,第11条脉沉迟是柔痉,用栝蒌桂枝汤;第12条和第13条都是刚痉,而第12条是欲作刚痉,症轻,用葛根汤,第13条是已成刚痉之重症,用大承气汤。

2.2风湿病

风湿以身体关节疼痛、重着为主证,临床发病有挟风、挟热、挟寒、挟湿程度轻重之不同,治疗自当因证而异。《金匮要略》治风湿有如下诸方:

《痉湿暍病脉证并治第二》第20条:“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤,发其汗为宜”。第21条:“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。第22条:“风湿,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之”。第23条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之”。第24条:“风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之”。《中风历节病脉证并治第五》第8条:“诸肢节疼痛,身体 羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”。第10条:“病历节不可屈伸疼痛,乌头汤主之”。

以上同为风湿病,表实无汗者用麻黄加术汤;日晡所剧者用麻黄杏仁薏苡甘草汤;汗出身重者用防己黄芪汤;表阳虚而湿盛者用桂枝附子汤;里阳虚而湿胜者用去桂加白术汤;寒湿痹阻关节者用甘草附子汤;湿郁化热、关节肿大者用桂枝芍药知母汤;寒盛痛剧者用乌头汤。

2.3胸痹心痛病

胸痹是以胸膺部疼痛为主证,心痛是以心窝部及心前区疼痛为主证。二者实属一病,主要因阳气不行、寒邪痹阻、心脉瘀阻而形成。《金匮要略》治法有如下多种:

《胸痹心痛短气病脉证并治第九》第3条:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之”。第4条:“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”。第5条:“胸痹心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之”。第6条:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之”。第7条:“胸痹缓急者,薏苡附子散主之”。第8条:“心中痞,诸逆心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之”。第9条:“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之”。

以上同为胸痹心痛,但因病情轻重不一,病势缓急不同,体质虚实相异,所以用药遣方各不相同。胸背痛而喘息咳唾短气者,用栝蒌薤白白酒汤;心痛彻背不能卧者,用栝蒌薤白半夏汤;胸中憋闷连于胁下者,用枳实薤白桂枝汤或人参汤;胸闷短气者,用茯苓杏仁甘草汤或橘枳姜汤;胸痛时轻时重者,用薏苡附子散;胸闷心痛呕逆者,桂枝生姜枳实汤;心背彻痛剧烈难忍者,用乌头赤石脂丸。

2.4呕吐病

呕吐病临床非常多见,其病机主要是胃气上逆。《金匮要略》治呕吐方药颇多,有以下诸方:

《呕吐哕下利病脉证并治第十七》第8条:“呕而胸满者,茱萸汤主之”。第10条:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”。第11条:“干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之”。第12条:“诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之”。第13条:“呕吐而病在膈上……思水者,猪苓散主之”。第14条:“呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之”。第15条:“呕而发热者,小柴胡汤主之”。第16条:“胃反呕吐者,大半夏汤主之”。第17条:“食已即吐者,大黄甘草汤主之”。第18条:“胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之”。第20条:“干呕、吐逆、吐涎沫,半夏干姜散主之”。

以上所举都是治呕吐的方药,计有11种之多。同是呕吐,因各自特征不同,治疗也有异。伴胸满者,茱萸汤;伴心下痞者,半夏泻心汤;伴利者,黄芩加半夏生姜汤;伴不能食者,小半夏汤;伴思饮水者,猪苓散;伴脉弱肢厥者,四逆汤;伴发热者,小柴胡汤;伴吐涎沫者,半夏干姜散;食入即吐者,大黄甘草汤;朝食暮吐、暮食朝吐者,大半夏汤;伴渴欲饮水者,茯苓泽泻汤。

一病用多方,同病异治者,在《金匮要略》中几乎普遍存在于诸篇之中。象治短气有微饮者,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之;治溢饮大青龙汤主之,小青龙汤亦主之;治里水越婢汤主之,甘草麻黄汤亦主之等,比比皆是。

总之,《金匮要略》中对方剂的运用可谓至灵至活,还有更多的特点有待总结。

《金匮要略》治风湿病方剂探要
金匮要略方剂简释+《金匮要略》方剂的运用特点+《金匮要略》治风湿病方剂探要+《金匮要略》致瘀十三因 - 舍得 - 舍得
金匮要略方剂简释+《金匮要略》方剂的运用特点+《金匮要略》治风湿病方剂探要+《金匮要略》致瘀十三因 - 舍得 - 舍得

《金匮要略》(以下简称《金匮》)是东汉名医张仲景所著《伤寒杂病论》中的杂病部分。风湿病是现代医学的一个病名术语,它包括了几百种疾病。《金匮》已有风湿病病名,“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿”。《金匮》明确地把“风湿”作为一种疾病来命名,对风湿病病名起到奠基的作用,对后世产生了深远的影响。《金匮》所论风湿病多指湿病、历节病、虚劳病、肾着病、趺蹶病、手指臂肿病等,与现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等相似。仲景在《金匮》中创立了丰富多彩的治疗方剂,至今仍然指导着风湿病的临床实践。
1 《金匮要略》以祛邪为主的方剂
1.1以祛风湿为主的方剂
这一类的方剂主要有麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等。“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。”麻黄汤原为伤寒表实证而设,加白术即为麻黄加术汤,用于寒湿在表之风湿,其治法是“发其汗为宜”。麻黄汤得术,则虽发汗但不致过汗;术得麻黄汤,则能行表里之湿。此为微发其汗法的代表方之一。“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”方中麻黄、杏仁微汗解表,宣散风湿;苡仁清热除湿,并可制麻黄之温;炙甘草和中调药,共成轻清宣化、解表祛湿之剂以治在表之风湿。笔者常用本方治疗兼表证之风湿病,疗效好。“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。”桂枝附子汤方中以桂枝与附子相配,温经助阳,散寒祛风化湿;炙甘草、生姜、大枣和卫益表,共成温经助阳、祛风化湿之剂以治风湿在表兼卫表阳虚之证。桂枝附子汤加减可治疗心动过缓、坐骨神经痛和雷诺氏病,3种病证不同,但致病因素均为寒湿阻滞血脉,影响气血流通,故能异病同治。“风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之”。方中将桂枝、白术、附子三药同用,以温经助阳、祛风除湿散寒;炙甘草甘平而缓,既可缓和药力以尽祛湿邪,又可益气和中,共成温经助阳,祛风除湿散寒之剂,以治风湿表里之阳俱虚之证。“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”方中麻黄、桂枝祛风通阳;附子温经散寒止痛;白术、防风除湿祛风;知母、芍药养阴清热;生姜祛风和胃止呕;甘草和胃调中,共成祛风除湿、温经散寒、兼滋阴清热之剂,以治风湿历节。本教研室以桂枝芍药知母汤为基础研制成“通痹灵”系列中成药,以治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等风湿病,效果显著。
1.2以祛寒湿为主的方剂
这一类的方剂主要有外治剂、乌头汤、肾着汤等。“湿家病身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,药鼻中则愈。”“药鼻中”宣通肺卫之气,使寒湿散而病即可告愈。该证治疗采用“药鼻中”之法,开创了嗅剂之先河;原文未指明用何方药,后世医家对此见解不一,有以瓜蒂散搐鼻,有用鹅不食草纳鼻等等,均可资参考。“病历节,不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。”本病证是因为感受寒湿之邪痹阻关节所致,方用乌头汤。方中麻黄祛风发汗宣痹;乌头温经散寒止痛;芍药、甘草缓急止痛;黄芪固表除湿,与散寒祛湿药同用,具有扶正驱邪之效,共成温经散寒、除湿止痛之剂。“肾著之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛。腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”肾着在治法上不必温肾,只需使其在经之寒去湿除,则肾着可愈。治以温中散寒,健脾除湿,方用肾着汤。方中重用干姜配甘草,以温中散寒,茯苓配白术以健脾除湿。本校已故著名教授刘赤选最善用肾着汤治疗感受寒湿所致肾着病,疗效显著。
1.3以祛风痰为主的方剂
这一类的方剂主要有藜芦甘草汤。“病人常以手指臂肿动,此人身体瞤瞤者,藜芦甘草汤主之。”手指臂肿动因风痰留阻经络所致。治宜涌吐风痰。方虽未见,但从藜芦、甘草药效来看,藜芦催吐,甘草和中。风痰去则诸症可愈。部分风湿病的患者可有手指臂肿动的表现,可用涌吐风痰之剂治疗。
1.4 以祛热邪为主的方剂
这一类的方剂主要有白虎加桂枝汤等。“温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。”治疗用白虎汤清热生津止呕,加桂枝以解表邪。唐宗海云:“身无寒但热,为白虎汤之主证。加桂枝者,以有骨烦痛证,则有伏寒在于筋节,故用桂枝逐之也。”
1.5以祛风邪为主的方剂
这一类的方剂主要有阳旦汤、竹叶汤等。“产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤。”产后表虚中风持续不愈,有些可演变为风湿病,故应积极治疗,治以解表祛邪,调和营卫、方用桂枝汤。桂枝汤具有调和营卫,解表和里之功。“产后中风,发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之。”产后中风兼阳虚,更易演变为风湿病。扶正祛邪,标本兼顾,选用竹叶汤治之。方中竹叶甘淡轻清为君,辅以葛根、桂枝、防风、桔梗疏风解表祛外邪;人参、附子温阳益气;甘草、生姜、大枣调和营卫。
2 《金匮要略》以扶正为主的方剂
2.1以扶正祛邪为主的方剂
这一类的方剂主要有防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤、薯蓣丸等。“风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。”防己黄芪汤方中黄芪益气固表,防己、白术除风湿,甘草、生姜、大枣调和营卫,共成固卫气、祛风湿之剂。“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”本方以黄芪为君,补益在表之卫气,充肌肤,温分肉;桂枝解肌祛风,通阳;芪桂同用,固表而不留邪,补中有通,鼓舞正气祛邪气;佐以芍药敛阴和营兼除血痹,使营阴充足,血脉通行,是治风先治血之意;生姜大枣调和营卫,其重用生姜者,以生姜辛温散寒,能助芪桂振奋卫阳,发散表邪,故全方有补益气血,温通卫阳,散寒除痹之功。“虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之。”薯蓣丸重用薯蓣、甘草、大枣为君,助后天生化之源,以生气血;人参、白术、茯苓补益脾胃;当归、阿胶、地黄补血养阴;桂枝温阳兼解肌;干姜温阳暖中;白芍、川芎调营和血;神曲、豆黄卷宣通运化,又助参术苓草薯蓣等健脾,使补而不滞;柴胡、防风、白蔹、杏仁、桂枝驱风散邪,理气开郁。全方补气养血,滋阴助阳,重在补益脾胃,化生气血,又具调和营卫、疏风散邪之功。故本方为扶正补虚、匡正祛邪之方。凡正虚邪盛,气血虚弱为主者,皆可用之。
2.2以扶正为主的方剂
这一类的方剂主要有小建中汤、黄芪建中汤、八味肾气丸等。“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢疾疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”小建中汤乃建中气之方,由桂枝汤倍芍药加饴糖所成。方中重用饴糖为君,以建中气,温中补虚;芍药酸甘,滋阴敛营,补阴之虚又可助饴糖缓急止痛;桂枝温阳通阳,得饴糖辛甘养阳,与芍药同用可和营卫,调理阴阳;生姜、大枣调营卫;甘草补中调脾胃,与芍药同用甘酸化阴。综观全方有温中补虚,和阴阳,调营卫之功。其目的在于,调补脾胃,建立中气,化生气血,并能得以四运而四肢酸疼,手足烦热等证得治。“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。”黄芪建中汤,黄芪甘温补中益气,固表健脾,作用优于小建中汤。由此可见补益中气是治疗阴阳两虚的重要方法,为后世医家制定补中益气汤,奠定了理论基础。“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”八味肾气丸以干地黄为主药,滋阴补肾,益髓填精,干地黄乃补肾之要药,益阴血之上品;山茱萸补肝,敛精气;山药健脾益肾精;附子、桂枝补肾助阳,鼓舞肾气,与地黄相伍则阴得阳生,阳得阴化,阴阳相济,生化无穷;茯苓健脾益肾;泽泻、丹皮降相火;茯苓与泽泻亦可渗湿利尿。诸药相伍,有补有泻,有开有合。补阴之虚,可以生气,助阳之弱,可以化水。肾脏阴阳俱虚,腰失所养之腰痛得治。
3 《金匮要略》针对胸痹 心痛的方剂
这一类的方剂主要有栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、薏苡附子散、乌头赤石脂丸等。部分风湿病与胸痹、心痛病相关。“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之。”“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。”栝蒌薤白白酒汤能通阳散结,豁痰下气,方中瓜蒌甘苦寒,开胸利气,涤痰散结;薤白苦辛温,通阳豁痰,下气散结;白酒辛温轻扬,通阳宣痹,助行药势。薤白、白酒皆辛温通阳之品,可缓瓜蒌寒凉之性,以防伤及阳气。三药相合,使饮去痰化,痹阻得除,胸中阳气宣通,则胸背痛等症得解。栝蒌薤白半夏汤证较栝蒌薤白白酒汤证重,故在治疗时仍当遵通阳散结,豁痰下气之法,在栝蒌薤白白酒汤中加半夏以逐饮降逆。“胸痹缓急者,薏苡附子散主之。”本证乃胸阳虚损,寒湿上乘,阻闭胸阳所致。故用薏苡附子散以温阳散寒,除湿止痛。方中重用炮附子温阳祛寒,通痹止痛;薏苡仁除湿宣痹,缓解筋脉拘挛。二药共用为散,则药力宏而取效速,使寒散湿除,阳通痹消,则胸背剧痛而病势急迫之胸痹急重证得以缓解。“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。”此心痛急重证,非一般的温通散寒之品所能胜任,故仲景治用药力强悍之乌头赤石脂丸,以温阳散寒,峻逐阴邪。其集乌、附、椒、姜一派大辛大热之品于一方,各药相互协同,温阳逐寒止痛之力极强;并用赤石脂温涩调中,收敛阳气,以防辛散太过而伤正;以蜜为丸,既可解乌头、附子之毒,又可和中缓痛。
4小 结
本文论述了《金匮要略》治疗风湿病的方剂。《金匮要略》以祛邪为主的方剂:以祛风湿为主的方剂主要有麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等;以祛寒湿为主的方剂主要有外治剂、乌头汤、肾着汤等;以祛风痰为主的方剂主要有藜芦甘草汤;以祛热邪为主的方剂主要有白虎加桂枝汤等;以祛风邪为主的方剂主要有阳旦汤、竹叶汤等;《金匮要略》以扶正为主的方剂:以扶正祛邪为主的方剂主要有防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤、薯蓣丸等;以扶正为主的方剂主要有小建中汤、黄芪建中汤、八味肾气丸等;《金匮要略》针对胸痹、心痛的方剂:这一类的方剂主要有栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、薏苡附子散、乌头赤石脂丸等。

《金匮要略》致瘀十三因

《金匮》对瘀血证治论述极为丰富,创立了许多著名活血化瘀方药,如大黄蛰虫丸、抵当汤、下瘀血汤、温经汤等。近年学者对《金匮》瘀血证治等内容进行了广泛的研究,但对致瘀之因谈及很少。本文结合《金匮》原文精神对致疲原因从十三个方而进行了探讨,试图进一步阐明瘀血的发病原因与机理,以及相应的立法组方用药。
瘀血之命名首见于《金匮要略》,在《内经》有“恶血”“留血”、“血枯’,、“凝血’,、“着血”、“蛆血”等。《说文》谓:“瘀,积血也”,所谓瘀血,已非正常生理之血,乃机体受邪后或积渐而成的病理产物。大凡瘀血:一是离经之血蓄积脏腑体腔或经络滕理之间或排出体外,如蓄血、干血、跌打损伤等;一是指瘀血宿积脏腑经络形成的肿块,如疟母、瘕积等;三是血液因受邪而变为污秽,或为血脉肌肉坏死组织,如肺痈、肠痈、产后恶露等;四是血行涩滞迟缓,血脉不畅,如血痹、胸痹、肝着、痛经、闭经等。

《金匮·惊悸吐蛆下血胸满瘀血病》篇,对瘀血症状作了集中描述,结合其他篇章有关内容,瘀血之症状与体征有:两日暗黑,唇舌青紫,舌下静脉疲块,皮肤甲错,皮下瘀斑;出血性者有血块或脓血,或痈脓,或大便色黑,或尿血;狂躁,谵语,健忘;口燥漱水不欲咽;胸或腹部不胀满而患者自觉胀满,或局部刺痛,或腹腔可触及积块;四肢麻木或疼痛或重滞;脉涩滞迟缓等。

瘀血形成原因,一般认为是气虚、气滞、血寒、血热、外伤等,但《金匮》对导致瘀血的病因认识更为广泛具体,结合有关瘀血证候及治疗用药,可将致瘀之因概括为十三因。
1风邪致疲
当肌表感受风邪不能即时解散,可随患者自身体质之差异,深入血脉或脏腑致瘀。风为阳邪,进入血脉后,一则行走迅速,鼓荡不羁,易致血液妄行而离经;一则热灼血干,可形成瘀热结滞。如《金匮·妇人杂病》腹中痛,方用红兰花酒方,即妇人经后或产后气血本不足,邪风乘虚侵入腹中,与血气相搏,使气阻血瘀,则腹中刺痛。治用红兰花酒方径直活血消瘀止痛,使血脉通畅,不祛风则风邪自散。这给治疗有关邪风入侵筋脉、关节、脏腑致血脉瘀阻疾患,指出了治疗关键。后世_的“治风先治血,血行风自火”即导源于此。热入血室,即妇人适值经期而肌表中风,或中风后适值月经来潮,邪风乘血室空虚而入侵,致邪热与血相结,形成血室瘀热,治用小柴胡汤转邪外出,使邪热解,则血结自散,或针刺期门穴以泻血室瘀热。此乃“各随其所得而攻之”的法则。
2寒凝致疲
血分受寒,寒凝则血疲。如《金匮·妇人杂病》的“血寒积结,胞门寒伤,经络凝坚”,血分受寒,或胞门被寒邪侵袭,血脉凝敛,血运障碍,经络凝滞不通,使瘀血积结,致痛经,
闭经、瘕等病。《素问·举痛论》云:“寒邪客于经脉之中,则血泣,血泣则不通。”《素问·调经论》云:“寒独留,则血凝泣,凝则脉不通,其脉盛大以涩,故中寒。”《灵枢·禁服》云:“陷下者,脉血结于中,中有著血,血寒,故宜灸之。”寒邪收引凝敛,血亦属寒有粘滞性,故血分受寒,最易致血脉凝瘀据《素问·调经论》的“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之”的治则,《金匮》治寒凝血瘀以温阳散寒,活血化瘀为法,如温经汤治疗妇人崩漏、月水过多、或月水至期不来、宫寒不孕等,皆为冲任虚寒挟有瘀血的疾病。
3热毒致疲

《素问·生气通天论》云:“营气不从,逆于肉理,乃生痈肿”。《灵枢·痈疽》云:“营气稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热,大热不
止,热胜则肉腐,肉腐则成脓。”热毒侵入机体血脉,灼津炼液,使血液浓缩,凝为瘀血;热毒疲血壅滞经脉不解,亦可化为脓血。阴阳毒即热毒致肌肤瘀斑之疾,尤在径云:“毒者,
邪气蕴结不解之谓”,赵献可云:“此阴阳一毒是感天地疫厉非常之气”。阳毒而赤斑斑如锦纹;阴毒而日青,身痛如被杖击打,皆为瘀血之征。治用升麻鳖甲汤或升麻鳖甲去雄黄蜀椒汤,以清热解毒,活血化疲瘀。狐惑病与远血属热毒致瘀者,用赤豆当归散解毒排脓,活血祛疲。肺痈是风热毒邪侵袭致肺之气血壅阻,疲热成痈,如云:“热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥”,方用桔梗汤、《千金》苇茎汤等方清肺化痰,活血排脓。肠痈是热毒致肠腑血脉瘀阻,血行障碍之疾,方用大黄牡丹皮汤解毒消痈,攻下瘀热。
4湿热致瘀
湿热之邪多源于外感、饮食、内伤等,湿热遏郁日久可致瘀,因湿邪粘腻呆滞易阻遏脉道;热邪伤阴动血,又易灼伤脉络。湿热多侵犯脾胃、肝胆、膀肤等脏腑,尤其是肝藏血,脾统血,湿热侵犯肝脾经脉,日久必伴瘀血,如《伤寒论》的“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之,’;“瘀热在里,身必黄,茵陈蒿汤主之”;《金匮》黄疽病的“脾色必黄,瘀热以行”,以及酒疽误下变为黑疽等,皆为湿热由气分陷入血分,出现血脉瘀热,病及肝脾,导瘀疲血发黄。《张氏医通》亦云:“诸黄虽多湿热,然经脉久病无不瘀血阻滞。”《金匮》治“小便不利,蒲灰散卞之;滑石白鱼散……并主之”,此方证即湿热瘀血搏结膀胱,从发病看一,仍是先有湿热而后有瘀血。如先见小便短赤涩痛不利,后则出现血尿等。蒲灰散泄热利湿化瘀通窍,用于湿热瘀搏结初期的热淋;滑石白鱼散消瘀行血利尿,用于湿热深入血分的血淋。
5痰水致瘀

《灵枢·痈疽》云:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血”,指出了津液与血的生理关系。《素问·调经论》云:“血气未并,五脏安定,孙络水溢,则经有留血。”痰饮水湿均为原发疾病的病理产物,及其已成,阻塞脉络,影响气血流通亦可致瘀。如疟母是阐疟、湿疟、牝疟失治或误治之后,日久致脾失健运产生痰湿,继则肝失疏泄,气血郁滞,逐渐形成痰瘀痞块,居于胁下。《医学入门》云:“凡疟经年不愈,谓之老疟,必有痰水疲血结成痞块,藏于腹胁,作胀且痛,乃疟也。”鳖甲煎丸化痰破瘀,扶正消瘕,此立法组方之原则。给痰瘀互结之(病徽)瘕积聚的治疗奠立了基础。胸痹乃胸阳不振,痰湿阻滞,血脉不畅致胸鹰部憋闷疼痛或胸痛彻背,治疗用括萎薤白白酒汤、括萎薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等,以通阳祛痰为卞,兼以活血通脉,如方中薤白、白酒、桂枝等都具有不同程度的通血脉,行气血功能,只是《金匮》治胸痹重化痰而轻活血。后川_治疗胸痹在《金匮》基础上采用化痰与活血并重之法,取得了较好疗效。《金匮·水气病》云:“先病水,后经水断”,即水气运化不利致经血瘀阻不通。妇人妊娠,腹中绵绵作痛者,方用当归芍药散,盖因脾气虚而水湿运化不利,营血生成不足,并使肝血虚乏而血脉涩滞,当归芍药散健脾以运水湿,养肝血以通血脉,乃湿瘀并治之例。
6七情致瘀
七情抑郁或过激,使气机失调,气血逆乱,则可致瘀。如《灵枢·举痛论》云:“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下……惊则气乱……思则气结”,七情过激,其气或上或下,或缓或结,或消或乱,咸能致疲。又如《灵枢·百病始生》云:“若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六输不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”此具体描述了忧伤致瘀机理。《金匮;指出奔豚气“皆从惊恐得之”,如肝郁奔豚,乃惊恐致气机逆乱,气血疲阻,肝失条达,肝气郁滞化热随冲脉之气上冲胸咽,治用奔豚汤解肝郁,养肝血,清肝热,通血脉,平冲逆。肝着与崩漏用旋复花汤亦不能排除情志致瘀。《金匮》论虚劳挟瘀的病因时亦提到,“忧伤”致瘀。卒厥病机乃“实气相搏”,所谓“实气”指血实与气实相并,脏腑经脉疲滞不通,导致突然昏倒,口唇青紫,身冷等症。此病与《素问·调经论》的“血有余则怒”,“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死,气复反则生,不反则死”;((素问·生气通天论)的“阳气者,大怒则形气绝,而血莞于上,使人薄厥”等病的病机极为相似。故卒厥之病因不能排除七情过激致瘀。《金;匮》所论妇人病证多瘀血阻滞,在病因方而特别强调“结气”、“忧伤、悲伤多慎”等情志因素。
7气虚致瘀
气有推动血液运行之功能,若气虚推动无力,则血液运行缓慢,甚则留滞成瘀。《直指方》云:“气行则血行;气止则血止,气滑则血滑,气寒则血凝;气有一息之不通,则血有一息之不行。”《金匮》血痹病即气虚致瘀之例。血痹轻证即因素体卫阳之气虚弱感受轻微风邪,致局部肌肤阳气痹阻,血行不畅。治疗用针刺以引动阳气,阳气通则可鼓邪外出,推动血行。血痹重证乃阴阳气血营卫俱虚,使风寒侵袭,致局部肌肤阳气痹阻,血行瘀滞。治用黄芪桂枝五物汤益气温阳,行消瘀血,即用黄芪补气以推动血行;桂枝温阳以散寒凝;芍药活血以畅血脉。后川_王清任《医林改错》的补阳还五汤治疗气虚血瘀之中风,与此方证有源流关系。
8血虚致瘀
《素问·腹中论》的四乌(鱼则)骨一芦茹丸治疗血枯经闭,是最旱的血虚致瘀案例。血虚则血脉不充,血行涩滞缓慢,故易留滞成瘀,或血虚而感受风寒更易促成瘀血形成。《金匮》论中风病变机理时指出:“寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚……浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻,或左或右;邪气反缓,正气即急,正气引邪,(口呙)僻不遂。”即营血虚而络脉失之灌养而空虚,使风寒乘虚侵入于络,导致患侧络脉血气瘀阻,肌肤失养,肌肉松驰,缓而不用。营血虚是中风之内在因素,风寒乃诱发因素,血行涩滞痹阻是中风之卞要病机。周学海云:“阴虚血必滞,阴虚血必凝”。历y病亦可因血虚而致瘀,如“手少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣。”手少阴脉指心脉,若心卞之血脉不充,血流缓慢,风入血脉,血虚不能鼓邪外出,使风与血相搏,则血脉瘀阻不通,致关节疼痛如掣。
9虚劳致瘀
虚劳乃五脏阴阳营卫气血俱虚之病变,虚劳日久可以致瘀。《素问·痹论》云:“病久入深,营卫之行涩,经络时疏,故不通”,即久病必瘀。《金匮·血痹虚劳》云:“五劳虚极赢瘦,腹满不能饮食,食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两日黯黑,缓中补虚,大黄庶虫丸主之。”在病因方而提出了虚劳加七伤,即八大内伤致脏腑功能失调,使气血运行不利而凝滞成瘀,结为干血,干血是疲血的进一步发展,即久瘀。治疗用大黄庶虫丸扶助正气,缓消瘀血。就虚劳致瘀笔者曾发表了《从大黄庶虫丸方证看一内伤致》》;( ((I)西中医学院学报)19991)一文,作了专题讨论。
10血留致(病头徽内字)
阴血喜流通而忌结聚,若阴血停滞结聚不行则为瘀血,瘀血阻塞局部脉络则可逐渐形成瘾积。瘕积是瘀血积渐而成。《素问·举痛论》云:“寒气客于小肠膜原之间,经血之中,血流不得注入大经,血气稽留不行,故宿昔而成积矣。”《灵枢·百病始生》云:“肠胃之络伤,血溢于肠外,肠外有寒,汁沫与血相搏,则并合凝聚不得散而积成矣。”《灵枢·水胀》云:“石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,(血不)以留止,日以益大,状如怀子。”以上所论的“血气稽留不行”,“(血不)以留止",“汁沫与血相搏”是瘕积之主因。《金匮·妊娠病》所谓的“妇人宿有瘕病”,“宿有”即素有,“瘕病”即瘀血结聚之瘕块,仲景为了强调瘀血留结,同时还提到“痼”“血不”皆瘀之互辞,此与《内经》所论积病、石瘀病理基本一致,即疲血日久而形成瘀痛积块,治用桂枝茯苓丸消瘕化瘀。
11经水致瘀
《素问·评热病论》云:“月事不来者,胞脉闭也。胞脉者属心而络于胞中”,即胞脉不通畅,血脉瘀阻致闭经。《金L》称月经为经水,经水不利,则可形成疲血阻滞,如痛经。闭经月经提前或推后。能够致经水瘀阻者,除前述有关风、寒,情志等原因外,有些则属胞脉阻滞而经水运行不利,如《金匮·水气病》云:“经为血,血不利则为水”;“经水前断,后病水,名日血分”,即经血瘀阻,水道不利而致停水。《金匮·妇人杂病》云:“妇人经水闭不利,脏坚癖不止,中有干血,下白物,矾石丸主之。”即经水不利或闭经导致干血,干血瘀久化热,热炽肉腐,故致阴中时下白物。另外,《金匮》;土瓜根散、下瘀血汤卞治“经水不利”,抵当汤主治“经水不利下”等皆为经水运行不利,直接致瘀之案例。
12产后致瘀
产后有多虚、多瘀之病变,多疲是因生产时胎盘与胞宫剥离时所形成创而,造成阴血外溢,或血脉不畅,或血脉断伤,或秽浊恶露等形成瘀血,故生产亦可作为致瘀之因。如有“产后腹痛,烦满不得卧,’;“产后干血著脐下”;产后“恶露不尽,’;“曾经半产,瘀血在少腹不去,’;“生后者,此为水与血俱结在血室也”等,均为生产后产生的瘀血病变。治疗皆以活血逐瘀为先,如产后气血郁滞者,用枳实芍药散行气活血;产后疲血内结,着著脐下形成干血者,用下瘀血汤破血逐瘀;曾经半产致有瘀血者,方用温经汤温经活血;产后恶露不尽者,方用大承气汤攻下瘀结;生产后水与血俱结血室者,方用大黄甘遂汤逐水破瘀。
13外伤致疲

外伤致瘀为临床常见病,如跌打刀斧器械等损伤均可致局部肌肤筋脉创伤,血液离其经隧不循脉道,旁溢于外而形成瘀血。《灵枢·邪气脏腑病形》;i己载:“有所堕坠,恶血留内”,恶血即指离经而未离体之疲血。唐容川谓:“离经之血虽清血、鲜血亦为瘀血”。离经之血可致瘀,瘀血又可进一步致血液离经旁渗。《金匮》的“病金疮,王不留行散主之”,王不留行散主治外伤瘀血,兼以止血,是伤科之组方。《金匮·杂疗方》的治马坠及一切筋骨损方,亦为外伤致瘀之良方。
以上致瘀之因仅概述为十三因,若要细分则更广,如虚劳致疲就提到八种致瘀因素。本文对气滞致瘀未作专项讨论,因气滞是瘀血形成的基本病理,贯穿于许多瘀血病证之内。本文涉及《金匮》治瘀之方共有31方,每个方所治之证候及其原因都有差异。因此深入探讨致疲之因,对瘀血的病变形成、治疗、用药等都是有益的。

试析《金匮要略》对血分湿热的论述及与气分湿热之异同
1《金匮要略》中对血分湿热的论述
众所周知,湿热日久可从气分深入血分。《金匮要略》对血分湿热有不少论述,主要条文有:
“病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得之三四日,目赤如鸠眼;七八日,目四眦黑。若能食者,脓已成也,赤豆当归散主之。”“小便不利,蒲灰散主之,滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。”“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”“厥而皮水者,蒲灰散主之。”“黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之;膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸。其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也,腹满者难治,硝石矾石散主之。”“下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。”“热利下重者,白头翁汤主之。”“妇人怀妊,腹中疠痛,当归芍药散主之。”“妊娠,小便难,饮食如故,当归贝母苦参丸主之。”“妇人妊娠,宜常服当归散主之。”“产后下利虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之。”“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。”
另外,《黄疸病篇》中所用方剂,除硝石矾石散之外,其它方亦兼入血分,因为黄疸的发病机制为“脾色必黄,瘀热以行”。唐容川曰:“瘀热以行,一个瘀字,便见黄皆发于血分,凡气分之热不得称瘀。”

2 血分湿热与气分湿热的异同

2.1 相同点 湿是阴邪,其性濡滞而不扬,喜与它邪相合,因而临床证候复杂,似是而非,常致误诊。湿病的辨别,应掌握湿邪的基本特性,除一般书上所说的湿病的临床特点外,小便混浊,汗出不透,舌苔厚,口粘,身热足冷均是湿病的症候特点,此为气分湿热与血分湿热的共同之处。

2.1.1 辨小便清浊 凡小便混浊或尿有白色絮状沉淀者,多为湿阻下焦,膀胱气化失司,小便色白、混浊为寒湿;小便色黄赤、混浊或伴尿频、尿急、尿痛者,则为湿热。故可据小便清浊的变化,判断湿邪的消长进退,浊重则湿多,浊轻则湿少,浊增则湿增,浊退则湿去。

2.1.2 测汗出是否速彻 章虚谷说:“测汗者,测之以审津液之存亡,气机之通塞也。”湿为阴邪,易困阻气机,腠理开阖失司,必致汗出异常。临床所见湿病之汗,或自汗疑似气虚,或盗汗状若阴虚,或大汗疑为里热,或微汗误为风热,但总以汗出不能畅达周身,不能透达下肢,常出现齐颈而还、齐腰而还、齐膝而还,这都是湿邪的辨证要点。

2.1.3 辨舌苔厚薄 舌象对湿病的辨证至关重要。“苔乃胃气之所熏蒸,五脏皆禀气于胃,故可借以诊五脏之寒热虚实也。”(《形色外诊简摩·舌质舌苔辨》)湿病不论邪在何处,多见舌苔厚,或白厚,或黄厚,或灰厚,但若湿阻中焦,舌苔必厚。苔厚而润,水湿偏重;苔厚而燥,湿从热化;色白属寒,色黄、灰属热。“苔垢厚者,病气有余。”舌苔厚薄的消长,也往往提示湿邪之进退,可判明湿病的转归。

2.1.4 身热足冷是湿郁 湿病发热,除具有身热不扬、午后热甚、汗出热不退等特点外,身热足冷是湿病发热的常见现象。魏念庭说:“病有身热足寒者,外感之风邪,郁于表分则身热,郁挟之湿,阻于里分则足寒也。”故发热久不退患者,一定要摸其脚部,以辨是否夹有湿邪。

2.1.5 口粘不爽是湿阻 病人自觉口中粘腻不爽,甚如口含浆糊,口涩甚如口含木屑,即使舌苔不厚,也是湿邪阻滞的表现。口粘而苦为湿热,口粘而淡为脾虚有湿或寒湿,口粘而甜为脾湿。

2.2 血分湿热与气分湿热的鉴别要点 这一问题值得探讨。在历代注家中尚未见有相关论述,本人认为两者之鉴别点在于:血分湿热者能食,而气分湿热者不能食。以《金匮要略》及《温病条辨》原文为据:

2.2.1 《金匮要略》原文 “病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得之三四日,目赤如鸠眼;七八日,目四眦黑。若能食者,脓已成也,赤豆当归散主之。”“妊娠,小便难,饮食如故,当归贝母苦参丸主之。”

2.2.2 《温病条辨》原文 上焦篇43条:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,壮若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解,长夏深秋冬日同法,三仁汤主之。”

中焦篇:
43条:“湿之入中焦,有寒湿,有热湿,有自表传来,有水谷内蕴,有内外相合。其中伤也,有伤脾阳,有伤脾阴,有伤胃阳,有伤胃阴,有两伤脾胃,伤脾胃之阳者十常八九,伤脾胃之阴者十居一二,彼此混淆,治不中窾,遗患无穷,临证细推,不可泛论。”

55条:“湿热受自口鼻,由募原直走中道,不饥不食,机窍不灵,三香汤主之。”

58条:“三焦湿郁,升降失司,脘连腹胀,大便不爽,一加减正气散主之。”

59条:“湿郁三焦,脘闷,便溏,身痛,舌白,脉象模糊,二加减正气散主之。”

60条:“秽湿着里,舌黄脘闷,气机不宣,久则酿热,三加减正气散主之。”

62条;“秽湿着里,脘闷便泄,五加减正气散主之。”

(寒湿)67条:“风暑寒湿,杂感混淆,气不主宣,咳嗽头胀,不饥舌白,肢体若废,杏仁薏苡汤主之。”另外,从病位、脉象上来说,气分湿热主要在中焦脾胃,脉多濡;血分湿热主要在肝,脉多弦。




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