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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

《经方实验录》下卷  

2013-01-04 17:26:26|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《经方实验录》下卷
 
神志恍惚

【按】友人施君,崇明人也,服务上海电报局。甲戌孟秋某晚,匆匆邀诊乃弟病。入其室,见病者仰卧塌上。叩其所苦,绝不应。余心异之。私谓施君曰:乃弟病久耳聋,无所闻乎,抑舌蹇不能言乎?则皆曰:否。余益惊异。按其脉,一手洪大,一手沈细,孰左孰右,今已莫能记忆。因询家人以致病之由。曰:渠前任某军电职,因事受惊,遂觉神志恍惚。每客来,恒默然相对,客去,则歌唱无序。饮食二便悉如常人,惟食时阙上时有热气蒸腾,轻则如出岫朝云,甚则如窑中烟,状颇怪特。前曾将渠送往本市某著名医院诊冶,经二十余日,医者终不识其为何病,既无术以疗,故于昨日迁出,请先生一断。余细按其腹,绝不胀满,更不拒按。沈思良久,竟莫洞其症结。于是遂谢不敏,赧然告辞。越日,施君告余曰:舍弟之病,昨已延曹颖甫先生诊治。服药后,大泄,阙上热气减。余闻而愕然,遂急访之,并视所服方。忆其案尾略曰:

此张仲景所谓阳明病也,宜下之,主以大承气汤。方为:

大黄(三钱) 枳实(三钱) 芒硝(三钱冲) 厚朴(一钱)

又越数日,余再晤施君,悉其弟服药后,已能起床,且不歌唱。惟两肋胀痛,经曹师诊治,顷又愈矣。审其方,乃小柴胡汤也。

柴胡(三钱) 黄芩(三钱) 党参(三钱) 半夏(三钱) 生姜(三片) 大枣(十二枚) 甘草(二钱)

嗣是施君之弟似可告无恙矣,顾尚苦自汗,精神不振。又经曹师投以桂枝加龙牡汤,一剂而愈。

桂枝(三钱) 大白芍(三钱) 生草(二钱) 生姜(三片)大枣(十二枚) 花龙骨(五钱) 煅牡蛎(五钱以上二味先煎)

自此以后,健康逾常人。一日与兄俱出,值余于途,各微笑额首以过。翌日遇施君,问其弟昨日途间作何语。施曰:无他。固诘之,乃笑曰:彼说吾兄脉理欠精耳。余不禁重为赧然。于是深服吾师医术之神,遂执贽而列门墙焉。

【又按】本案病者所患似系所谓精神病,或神经病。顾西医用神经药治之,绝不见效。中医用经方治之,反奏肤功。其理深奥,莫可究诘,殆所谓治病必求其本欤?按初方系阳明方,次方系少阳方,末方系太阳方。以三方疏其三经之阻滞,诸恙乃痊,殆当日受惊之时,周身筋络器官,即因惊而有所滞乎?顾饮食二便如常,腹不痛,又不拒按,谁复有胆,敢用承气?乃吾师独以阙上热气之故,遂尔放胆用之,殆所谓但见一证便是,不必悉具之意乎?

曹颖甫曰:此证予亦不能识,惟诊其脉,则右极洪大,左极微细,阴不足而阳有余,意其为少阴负趺阳之脉,而初非逆证。加以热气出于阙上,病情正属阳明,与右脉之洪大正合。故决为大承气汤的证,而不料其应乃如响也。
 


肠痈

 


肠痈其一

史惠甫(住上海城内方浜路七七五号三楼)

【按】史惠甫君前以病来诊,曰:我时患腹痛,药则少瘥,隔日辄发,医者以为疝气,常用理气之剂云云。余细诊之,乃肠痈也,即西医所称盲肠炎,腹膜炎之类是。当用药攻之,稍瘥,数日又发,案及处方如下。

“腹痛偏右,瘥而复发,便燥结,拟大黄牡丹汤。

生川军(钱半) 元明粉(三钱冲) 桃仁(二钱) 丹皮(二钱) 败酱草(三钱) 生苡仁(四钱) 熟附块(一钱) 枳实炭(二钱) 大白芍(二钱) 佛手(钱半)”

此四月十八日方也,服三剂,所下甚多,腹痛大减。至二十五日,仅觉患处隐隐作痛矣,易医治之,与以疏泄厥气之剂,方为:

柴胡(钱半) 枳实炭(二钱) 大白芍(二钱) 青陈皮(各钱半) 云苓(三钱) 香附(二钱) 金铃子(三钱) 炙乳没(各八分) 小茴香(八分) 炙枸桔(三钱) 青桔叶(钱半) 路路通(三钱)”

服后一日,病无进退。二日,腹胀转剧,又来请诊。察之,向之腹偏右胀痛者,今则满腹左右皆胀矣。按之不甚有反抗力,经文中“腹皮急,按之濡”六字,确是形容尽致,不能更易。病者蹙頞相告曰:将如之何?余曰:无虑,前方尚可用。乃书曰:“肠痈旋瘥旋发,刻诊小腹四围作胀,按之濡,隐隐痛,大便不爽,再拟原法。”

生川军(三钱) 粉丹皮(三钱) 冬瓜子(四钱) 芒硝(三钱冲) 桃仁(三钱) 败酱草(三钱) 熟附块(钱半) 大白芍(四钱) 焦查炭(三钱) 细青皮(钱半)”

此方午刻服下,下午无动静,至夜半方欲便,下秽物甚多。次日又来诊,曰:下后腹中略舒矣。余视之,病虽减其一二,殊不了了。曰:昨方虽合,尚嫌轻也。史君曰:然则如之何?曰:当请吾师用重方,君有胆量服之否?曰:愿听命。乃谒师,作初诊。

初诊 肠痈屡经攻下,病根未拔。昨由姜君用大黄牡丹汤,腹胀略减。以证情论,仍宜攻下,仍用原法加减。

生川军(五钱后入) 冬瓜仁(一两) 桃仁(八十粒) 粉丹皮(一两)当归(五钱) 芒硝(三钱冲) 杜赤豆(四两煎汤浓后入前药)

【按】史君持本方至药铺配药,铺中人有难色。曰:安用若许剧药耶?史君曰:毋虑,此种药予已屡服之矣。铺中人曰:然则此郎中年几何矣?曰:七十余龄矣。曰:然,是诚有经验学问之医也。乃慨予药。据史君言,服后四小时即得便下,较向之服予方用大黄三钱,须逾十小时方得下者,爽快多矣。其夜所下最多,皆黑色臭秽之物。更衣频数,至不可数。而快下之后,腹痛大减,肿胀亦消,次日乃来二诊。

二诊 昨用大黄牡丹汤,加当归赤豆。所下粘腻赤色之物,非脓非血。此种恶浊久留肠中,必化为黑色之河泥状。服汤后,肠中有水下行,作漉漉声。盖此证肠中必有阻塞不通之处,故谓之痈。痈者,壅也。然则不开其壅,宁有济乎?病根未拔,仍宜前法减轻。

生川军(三钱) 丹皮(五钱) 桃仁(五十粒) 当归(五钱) 冬瓜仁(一两) 赤芍(五钱) 芒硝(二钱冲) 败酱草(五钱) 杜赤豆(四两煎汤后入前药)

【按】史君服此方凡二日,计二剂,夜间皆大下,甚至疲于奔波床第与便具之间。所下除河泥状污物外,更有白色之脓水。下此水时,每作剧痛。史君自曰,计吾三日夜所下之物,当已满一器有半。吾腹虽大,乃何来若许污物,斯亦奇矣!

第三日史君服此原方,余亲访之于其私宅。史君曰:我昨未告老师以所下之物如河泥状,而老师立案,乃径曰:“必化为黑色之河泥”,噫,何其神也!余笑颔之。坐谈有顷,因询史君以得病之由。曰:“昔年患病,常不服药。家严笃信仙佛,每以香灰令服,病因其在此乎?”但斯时史君所下者,已由黑色渐变为紫红之咖啡色矣。

三诊 两进加味大黄牡丹汤,肠中宿垢渐稀。惟脐右斜下近少腹处,按之尚痛,则病根尚未尽去也。仍用前法,减硝黄以和之。

粉丹皮(一两) 冬瓜子(一两) 生苡仁(一两) 桃仁泥(五钱) 败酱草(五钱) 京赤芍(六钱) 生甘草(二钱) 当归(五钱) 桔梗(三钱) 杜赤豆(四两煎汤代水)

【按】史君服此凡六剂,所下之物,渐由咖啡色转为绿色。而绿色之中更杂有如蚕砂之黑粒。少腹痛处较瘥,惟上行之筋反觉微微牵引不舒。六剂之后,停药二天,乃行四诊。

四诊 肠痈近已就痊,惟每日晨起大便,患处尚觉胀满,恐系夙根未除。然下经多次,血分大亏,时时头晕,脉大,虚象也。当以补正主治,佐以利下焦水道。

大川芎(一两) 全当归(五钱) 大熟地(四钱) 春砂仁(一钱) 赤白芍(各三钱) 猪苓(三钱) 明天麻(四钱) 陈皮(三钱) 泽泻(二钱) 生白术(五钱) 冬葵子(五钱)

【按】史君服此补正分利之剂后,前之大便时痛者,今已不痛矣。且其前色绿者,今亦转黄矣。惟七分黄之中,仍有三分绿耳。史君前有遗精宿恙,此时又发。或系本方分利药太重之故欤?惟遗后绝不疲劳,则亦无妨焉。

 


肠痈其二

陆(左)

初诊 痛在脐右斜下一寸,西医所谓盲肠炎也,脉大而实,当下之,用仲景法。

生军(五钱) 芒硝(三钱) 桃仁(五钱) 冬瓜仁(一两) 丹皮(一两)

二诊 痛已略缓,右足拘急,不得屈伸,伸则牵腹中痛,宜芍药甘草汤。

白芍(各五钱) 生甘草(三钱) 炙乳没(各三钱)

【按】俗所谓缩脚肠痈者,此也。吾师移伤寒之方,治要略之病,神乎技矣!

三诊 右足已伸,腹中剧痛如故。仍宜大黄牡丹汤以下之。

生川军(一两) 芒硝(七钱冲) 桃仁(五钱) 冬瓜仁(一两) 丹皮(一两)

拙巢注:愈。

【按】肠痈病证,变化多端。上述各案尚不足以尽其情。吾友蒋冠周君偶抱孩上下阶沿不慎,稍一惊跌,顷之心中剧痛,不可耐。次日痛处移于少腹右旁盲肠处。医以定痛丸止之,而不能治其病。其令正来嘱余诊。余适以感暑卧床,荐就吾师治。吾师予以大黄牡丹汤加减,二剂将愈。不知何故,忽又发剧痛如前,改就西医诊,用药外敷,约十余日,徐徐向愈。自后盲肠部分有一硬块如银元大,隐隐作痛,按之更显。蒋君以为病根犹在,虑其再发,意欲开刀,作一劳永逸之计。余力止之,用阳和膏瑙砂膏加桂麝散等香窜之品,交换贴之,一月而消,此一例也。

曹颖甫曰:肠痈一证舍大黄牡丹汤以外,别无良法。《千金》肠痈汤虽与此方大略相似,而配合犹未尽善。但有时药虽对病,而治愈正未可必。尝治庄翔生次妻张氏,屡用本汤攻下,而腰间忽起流火,以至于死。考其原因,实由平日有雅片瘾,戒烟后,不复吸烟,常用烧酒浸雅片灰吞之,以至肠燥成痈。下后,雅片灰毒内发,遂发流火,以至由肿而烂,终于不救,要不得归咎于方治之猛峻也。

 


肠痈其三

周(住小西门)

复发初诊大便不甚畅行,自以他药下之,痛而不行,仲师所谓非其治也。今拟用承气汤加桃仁主之。

生川军(三钱后入) 枳实(四钱) 川朴(二钱) 桃仁(四钱) 芒硝(二钱冲)

【按】周小姐先于本年五月间病肠痈,经吾师暨俞哲生师兄后先治愈,体健回校肄业。至十二月间,因运动过度,饮食不节,前之盲肠患处又见隐痛,大便不行。乃市某西药房所制之丸药服之,冀其缓下。孰知仅服二丸,便不得下,痛反增剧,不能耐,自悔孟浪。无已,仍请吾师赐方,即本案复发初诊方也。服后,便畅下,痛大除,惟有时按之还作小痛耳。越日,乃来二诊。

二诊 昨经下后,旧时患处按之尚痛。脉弦而数,用《千金》肠痈汤以和之。

粉丹皮(三钱) 丹参(三钱) 白芍(三钱) 生地黄(五钱) 生甘草(一钱) 败酱草(三钱) 茯苓(三钱) 生苡仁(八钱) 大麦冬(五钱) 桔梗(一钱) 柏子仁(一两) 佛手(二钱) 生姜(三片)

【按】周女士来二诊时,余方恭侍师侧。师令余按脉,得弦细而数。察其面色,似未甚荣润。惟据述痛已大减,无任私慰。师令余拟方。余曰:《千金》肠痈汤差足以和之。承赐诺,即用焉。以其下经多次,故不加大黄。以其夜寐不安而性易燥怒,故加柏子仁。以其偶或气郁不舒,故加佛手。以其经欠调,故仍用丹参。药味既多,竟不似吾师之方矣,相与一笑。

周女士服此二剂,大觉舒适,夜寐竟安。闻师将返江阴度岁,重来乞调理长方,余乃知之稔。

本案可以示复发及调理之一格。其初病之经过,极曲折侥幸之奇观,兹续述之。

先是五月间,周女士病腹痛偏右,就诊于中医孙先生。孙先生与以理气定痛之剂,续治二月有余,不见效。改请西医王先生诊察究系何病,断谓盲肠炎。欲求根治,当用手术。病家不敢从命,乞施别法。西医乃用冰置其患处,痛止,周女士得仍回校中攻读。未逾十日,病又作,倍剧于前。至是西医坚决主张用手术,且谓时不可失,后将无及。但须家长签字,即可实行。此时也适周女士之父因事在杭,接家报如此云云,急覆电谓待我返再议。而女士之痛已不可忍,且拒按,右足不能伸,证情岌岌,不可终日。周母无主,惶急异常。会有戚祝先生至,曰:何不请中医治?周母曰:中医之方积叠成簿,惟其不能治,乃请教西医耳!曰:我有友人或能治此,曷请一试?于是俞哲生师兄应运而出。晚七时许,诊之,洒淅恶寒,口渴,脉弦滑而数,苔抽心而绛,边反白腻,急疏大黄牡丹汤加味,内用生大黄三钱。周母急令购药煎服,待其服已,俞师兄乃返寓。夜十一时,周先生忽作不速客访俞兄,惊问曰:生大黄竟可服至三钱耶?我昔延请之孙先生用药数十剂,仅末剂有蜜炙大黄五分。俞兄问服后病倩,曰:腹加痛矣,将奈何?俞兄慰之。周先生曰:姑待我返舍看变化如何。倘不幸转剧,我必以电话相告。未越一小时,俞家之电话铃声果响。事出望外,但闻周父曰:病者得下,而足已伸矣。续诊三次,颇告顺手。并知服第一剂后,下如血筋等污物。服第二剂后,下瘀血。服第三剂后,下血水。服第四剂后,竟得黄色粪。其日适值病者经来,病情未免夹杂,当延老师诊治。视已,师曰:病根未除也!依然用下剂。晚六时服药,其夜病者竟作瞑眩。四肢厥逆,冷汗出,下经六七次。至天亮,痛休。自是方真入坦途,了却无限风波。

余于本病素加注意,前年参观同济大学人体解剖展览会时,曾检阅盲肠及蚓突之种种异状至详。余并有一臆想,即大黄牡丹汤可代西医之刀与钳,且本汤能驱除蚓突中之污物,有刀与钳之利,而无刀与钳之弊。肠中污物之所以得入蚓突中者,因盲肠部分肠内容物拥挤不堪,不能上行,以致从旁溢入蚓突耳。服大黄牡丹汤即得泻出污物者,因肠壁受药力之刺激,故能推送内容物上行,平行,下行,以达肛门。盲肠之处既空,蚓突又得药力之刺激,乃返挤污物于盲肠,由是蚓突之炎以消而病以已。故云本汤可代刀与钳者,乃言其药力能刺激肠壁及蚓突,使自起力量,排出污物耳。

肠痈初起,每有恶寒之状。故《金匮?疮痈肠痈浸淫病脉证并治篇》第一条即曰:“诸浮数脉,应当发热,而反洒淅恶寒,若有痛处,当发其痈。”内“而反洒淅恶寒”大堪着目。世人竟有误认为疟疾之初起者。又“发”字诸家多凿解,窃意为痈生于体内,无从目睹,当其初起之时,甚不自知病所何在,故曰“若有痛处”,则“当发其痈”者,犹曰“当觅其痈”,盖“发”,犹“发现”之谓也。

《金匮》曰:“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒,其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血,脉洪数者,脓已成,不可下也,大黄牡丹汤主之。”历来注家对于“脓已成,不可下也”一语,殆无异辞。甚且以此为大黄牡丹汤与薏苡附子败酱散主治之分野,此殆不思之过也。

《金匮》所谓未成已成之脓所包至广,一切炎性渗出物,腐化之白血球,腐烂之肠壁皮肉等均是,要在当去之例一也。夫肠痈当未成脓之前,曰可下之,试问欲下者何物?依余之说,下其肠中一切污积,使蚓突得挤出病根是矣。当已成脓之后,反曰不可下之,试问其脓作何处置?将使脓复返为血乎,此乃绝无之事。将任脓突脐而出乎,此乃速死之图。《方伎杂志》略云:“一商家女(中略)自腹以至面部四肢悉肿,少腹右方之底有酿脓。因思取脓则可保十日,以此告病家。病家相惊吐舌,谓前医皆不知有脓,但云补药以助元气,则水气自治耳。遂乞施针。余曰:针则至多延命一月。取脓则十日。但识病在医,而死生任诸天数,姑针之可也。遂用铍针刺入寸许,脓汁进射,上及承尘,臭气扑鼻,病家人人惊愕,乃与薏苡附子败酱散,疮口纳细棉条以出瘀脓。然其人元气渐脱,十一日而毙。”可谓一证。犹曰薏苡附子败酱散主之。试问服散之后,散能与脓起化学作用,齐化为乌有乎?吾俱其未能也。若曰散将与脓结而俱下,则依然是下法,乌得曰不可下?或曰:不可下者犹言不胜下,下之终危也。余则谓果下之,犹不失背城借一之计,不下即是束手待毙之策。孰得孰失,明眼者自能辨之。况脓去正虚,大可用补,活法在人,宁难善后。故窃于“不可下”三字大起疑惑,即使的系仲圣遗文,犹当据事实以改正之。如何改正,曰:当作“当急下”也。(又经文称本病“小便自调”,按之事实,不尔,改正之责,委之贤者。)

《金匮》大黄牡丹汤方后曰:“顿服之,有脓当下,如无脓当下血。”本已昭示后人无脓当下,有脓当急下,悉主以本汤之意,人自不察耳。以病例言,本集肠痈案其一史君之大下河泥状污物,为有脓当下之例。吾师《金匮发微》本汤条下师母之下血半净桶,及本集肠痈案其三周女士之下血筋瘀血血水等物,皆无脓当下血之例。是故下血云者,此乃当下之恶血,血去则病除,绝非失血之谓也。

客曰:审如君言,薏苡附子败酱散将无用武之地矣。答曰:非也,特其用武之时不同耳。依《金匮》法,肠痈实分为二种。一种为热性者,为大黄牡丹汤所主。一种为寒性者,为薏苡附子败酱散所主。热性者多急性,寒性者多慢性。热性者痛如淋,寒性者痛缓。热性者时时发热,寒性者身无热。热性者常右足屈,患起于瞬时。寒性者则身甲错,恙生于平日。热性者属阳明,故大黄牡丹汤即诸承气之改方,寒性者属太阴,故薏苡附子败酱散乃附子理中之变局,且散与丸为近。热性者病灶多在盲肠。寒性者病灶不限于盲肠。能知乎此,则二汤之分,明矣。客憬然若悟而退。
 


肺痈

 


肺痈其一

辛未七月中旬,余治一陈姓疾。初发时,咳嗽,胸中隐隐作痛,痛连缺盆。其所吐者,浊痰腥臭,与悬饮内痛之吐涎沫,固自不同,决为肺痈之始萌。遂以桔梗汤,乘其未集而先排之。进五剂,痛稍止,诸证依然,脉滑实。因思是证确为肺痈之正病,必其肺藏壅阻不通而腐,腐久乃吐脓,所谓久久吐脓如米粥者,治以桔梗汤。今当壅塞之时,不去其壅,反排其腐,何怪其不效也。《淮南子》云:葶苈愈胀,胀者,壅极不通之谓。《金匮》曰:肺痈,喘而不得眠,即胀也。《千金》重申其义曰:肺痈胸满胀,故知葶苈泻肺汤非泻肺也,泻肺中壅胀。今有此证,必用此方,乃以

葶苈子(五钱) 大黑枣(十二枚)

凡五进,痛渐止,咳亦爽。其腥臭挟有米粥状之痰,即腐脓也。后乃以《千金》苇茎汤,并以大小蓟、海藻桔梗甘草、杜赤豆出入加减成方。至八月朔日,先后凡十五日有奇,用药凡十余剂,始告全瘥。九月底其人偶受寒凉,宿恙又发,乃嘱兼服犀黄醒消丸,以一两五钱分作五服。服后,腥臭全去。但尚有绿色之痰,复制一料服之,乃愈,而不复来诊矣。

【按】本案并略见《金匮发微》。后历检吾师医案,乃得本案之先后全方。两相对照,更易昭然。特再附诸方于下,谅阅者当不嫌重复也。

陈(左住浦东陆家渡)

初诊 (七月十二日) 肺痈,咳嗽,胸中痛,上连缺盆,而所吐绝非涎沫,此与悬饮内痛者,固自不同,宜桔梗甘草汤。

桔梗(五钱) 甘草(五钱)

二诊 (七月十八日) 五进桔梗汤,胸中痛止,而左缺盆痛。此肺藏雍阻不通也,宜葶苈大枣泻肺汤。

葶苈子(五钱) 黑大枣(十二枚先煎)

三诊 (七月二十四日) 五进泻肺汤,左缺盆痛止。痰黄厚,时见腥臭,及如米粥者。此湿邪去,而燥气胜也。宜《千金》苇茎汤。

鲜芦根(四两) 生薏仁(一两) 桃仁(五十粒) 冬瓜子(五钱)

四诊 (七月二十九日) 服《千金》苇茎汤五剂后,咯出之痰腥臭止,而如米粒者亦除。惟痰尚黄厚,肺痈消,而胃热尚盛也。右三部脉浮滑,不复见沈弦之象,可以无后患矣。

粉前胡(三钱) 生苡仁(一两) 桔梗(三钱) 生草(三钱) 冬瓜子(八十粒) 桃仁(三钱) 杜赤豆(六钱) 大小蓟(各三钱) 海藻(二钱) 芦根(五两)

拙巢注:服此二三日,全愈。

续发初诊 (九月二日) 肺痈愈后,复发。咯痰腥臭,见血,心下痛,咳时气从中脘上冲。宜清胆胃之火,防其乘肺。

柴胡(三钱) 生石膏(二两) 生甘草(三钱) 淡  芩(三钱)肥知母(五钱) 生苡仁(一两) 芦根(四两) 冬瓜仁(一两) 桃仁(三钱) 杜赤豆(一两) 全当归(四钱)

二诊 (九月十日) 肺痈未能断根,咯痰腥臭如昔,但不似米粥耳。痰不黄而色绿,味酸,咳不甚,脉细数,仍宜桔梗甘草汤,不当攻伐,佐以消毒,以清病原。

桔梗(一两) 生甘草(五钱) 冬瓜仁(一两) 昆布(一钱五分) 海藻(二钱) 前胡(三钱) 大小蓟(各钱五分) 犀黄醒消丸(三钱另服)

拙巢注:后不复服药,专服犀黄醒消丸,愈。醒消丸系王鸿绪法,马培之颇非议之。然用之而效,则马说不足信也。

【按】夫肺痈重病也。仲圣云:脓成则死。今本案病者脓成而腥臭,吾师乃能愈之。岂吾师之术迈于仲圣乎?非也。所谓则死者,极言其危,而教人药量之不可轻也!夫桔梗今人仅用数分至一钱,葶苈今人少用之,用之亦不出数分,苇茎今人通常用一尺,今吾师用此三者乃至五钱,五钱,五两,不其骇人乎?虽然,此皆仲圣之教也。

《要略》曰:“风伤皮毛,热伤血脉,风舍于肺,其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,多唾浊沫,时时振寒,热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥,始萌可救,脓成则死。”由此可知肺痈之病源为热,其病状为先唾浊沫,后吐脓血。浊沫者,肺津为热熏灼所成也。脓血者,津尽甚至肺体腐化也。又曰:“咳而胸满,振寒,脉数,咽干,不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。”由此可知桔梗汤之所主者,为肺痈之初成,时出浊唾腥臭,必久而久之,方吐脓如米粥,非初时吐脓如米粥也。又曰:“肺痈喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。”又曰:“肺痈,胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞,清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞者,葶苈大枣泻肺汤主之。”后人见此二条无脓血字状,竟以本方专为逐水之剂,非有脓血也,乃失仲圣原旨矣。夫曰胸满胀,试问其所胀者何物,非肺津肺体化为脓血而何?曰喘鸣迫塞,日不得卧,试问其故安在,非肺体腐化不能营其呼吸之工作而何?况仲圣之笔法多有详于彼,而略于此者。故桔梗汤条既曰久久吐脓如米粥者为肺痈,葶苈大枣汤二条即但言肺痈,而隐含吐脓血于其中矣。又曰:“《干金》苇茎汤治咳内微热,烦满,胸中甲错,是为肺痈。”按烦满,读如烦懑。烦懑者,肺中微热之初生,似尚未灼烁肺津为腥臭之浊唾也。故苇茎汤所主之候,还在桔梗汤之前。由是观之,以上三汤,殊有轻重层次之分。苇茎汤最先而轻,桔梗汤为中,葶苈大枣汤最后而重。姑以方譬方,则苇茎汤犹如白虎汤,桔梗汤犹如调胃承气汤,葶苈大枣汤犹如大承气汤。今有阳明肠胃病者于此,大便不行,医试以调胃承气,小瘥而未愈,于是与以大承气,遂大下而病瘥,顾胃热未楚,乃以白虎奏全功,此事实所许可者也。故吾师本案先用桔梗,次用葶苈大枣,末用苇茎,其义殆亦犹是。未知吾师之意云何?

凡酒客烟徒大便久秘者,最易生肺热。《内经》以肺与大肠相表里,殆千古不刊之论。故治此病总不使其大便秘结,则肺热有下行之路。余尝治前上海晨报馆编辑曹先生夫人,患恙已久,其证每当清晨睡未醒,即盗汗,汗后周身觉冷,蜷卧被中,略似桂枝加龙骨牡蛎汤证,然而非是,此乃肺痈条之所谓振寒也。盖详察之,大便燥结,三日一行,小溲觉热,脉弦数,咳吐脓痰,胸中隐隐作痛,经事先期而至,作紫色,日晡必发潮热,五中烦热。夫人自分肺病,疾不可为,愁眉紧锁者多日矣。余曰:毋虑,可治也。用苇茎汤为主方,以治其肺热,加青蒿白薇,地骨皮,以退其潮热,加丹参,丹皮,益母子,以调其经期。二诊四剂,诸恙均瘳。此即后人之所谓阴虑虚劳,实则要略所云肺痈初起之证也。

更有桔梗白散合桔梗、贝母、巴豆而成,其力更峻。经文虽曰桔梗汤,疑其有误。本散非但可以治重证之肺痈,且可以荡涤一切顽痰壅塞,在膈上者,能使之吐,在膈下者,能使之泻。东人多有用之者,吾不愿国内之大医反弃而勿道之。

曹颖甫曰:肺痈一证,咳吐时,胸中必隐隐作痛,所吐浓厚之痰,杂以如米粥者,至地甚有力,渐乃发酵成气饱,不复平塌地上。盖胸中热如沸汤,蒸烂肺之本体,然后吐出如脓之痰,则所吐之物其中实有蒸气热力,故吐出而发酵也。予亲见之。若夫脉之滑大沈实,与夫大便之燥结,则本证均有之。

肺与大肠为表里,而肺痈用肠痈方治,要不失为仲景遗意。即如痰饮,肺病也,而悬饮内痛,支饮不得息,则用十枣汤以下之。结胸,肺病也,则用甘遂大黄芒硝以下之。要之,燥气在下,则肺藏必受熏灼,非用釜底抽薪之法,不足以清上炎也。

 


肺痈其二

吴冠明(住华成路六号)

【按】吴君大镛,余友也。其第二女公子,名冠明,年十岁,肄业小学校中。本年(二十五年)七月三日,忽感不适,自言胸中痛,约于十日左右,就诊于上海广慈医院。医与内服药,兼用药水揩胸部。续诊一星期许,胸中痛少止,而身热咳嗽仍甚。十七日起,在家自服种种养肺成药,至二十日无效。是日夜间发热更甚,竟夜不能睡,甚且号哭。二十一日上午,重返广慈医院,请检验,医嘱住院疗治。但卒未果,即回家。二十二日就诊中医张君,断为小伤寒。其方案曰:“时邪感肺,痰湿交阻,咳呛不爽,肌热颇甚,脉滑数,法拟疏解豁邪,候正。香豉三钱,嫩前胡钱半,蝉衣八分,木蝴蝶四分,浙贝母去心三钱五分,橘络一钱,生苡米四钱,款冬花一钱八分,鲜佩兰一钱,桑叶钱半,丝瓜络钱半,竹茹钱半。”二十三日二诊,方案曰:“热势夜甚,咳呛胁痛,夜难安睡,脉数舌绛,时温挟痰湿交阻,再以宣解为治,恐剧,候政。炒香豉三钱,白夕莉二钱,浙贝母去心三钱,蝉衣八分,光杏仁三钱,路路通五个,生苡米四钱,通草一钱,嫩前胡钱半,鸡苏散三钱包,荷梗尺许,竹二青钱半。”服后,痰出渐呈臭味。二十四日三诊,方案曰:“热势较昨已淡,咳呛颇甚,脉滑数,苔腻,温邪挟痰湿遏肺,再进昨法加减,候政。香豉三钱,鲜佩梗钱半,蝉衣八分,鸡苏散三钱包,浙贝母去心三钱五分,紫苑钱半,光杏仁三钱,白夕莉二钱,木蝴蝶五分,前胡钱半,荷梗尺许,妙竹茹钱半。”二十五日四诊,方案散佚,共四诊。至是,热加甚,抚之烙手,咳亦甚,每作则痛剧,澈夜不安,甚至昏厥,乃由伊母手抱竟夜。二十六日,延西医胡先生诊,断为肺炎。用安福消肿膏外涂胸部,又注射药水二种,一以退热度,一以滋营养。如是三日,热略退,顾退后热又高,痛咳未减,不能平卧,但坐,喘鸣迫急,肩动以助呼吸,是为肩息。胡先生恐变急性肺炎,嘱另请高明。八日上午,急送红十字会医院。陈医师诊为肺脓疡,应用手术。当夜住院,九日照X光一次,审知左肺无恙,右肺因肋膜太厚,不能成影,十一日早,又照X光一次,下午又照一次,所以在上下午分行者,因清早脓未出,下午脓已吐,冀比较其不同之情形故也。不料所得底片二纸,毫无异状。尔时所吐脓痰之属,积之,每日可得三五小罐。医与鱼肝油等补剂,冀其体力略佳,以为施手术之张本。并经验血二次,似未有结果。小儿科主任陈医师主张用人工气胸术,使肺部压小,以便抽脓。但可否实行,还须先照X光,决定病灶后再议。乃由肺科主任刘医师重照X光,所得结果,仍为左肋骨明晰异常,右肋骨部分,底片上全部发白,断为肺与肋膜相接过紧,不可施人工气胸术,终非开刀不可,且须去肋骨一条,以便出脓。但究应取去何条肋骨,仍赖X光之照取。法用一种颜色油从气管打入肺邹,如是再照X光时,即易显出肺烂之处,乃可就肺烂最近之处,取去肋骨。据云此种颜色油以后自能吐出,不妨病体。惟动手术前,例须病者家长签字,吴君夫妇筹思再三,终签字与之,时八月十三日下午二时也。六时许,冠明得知次日将受手术,并须吃颜色油,心滋不悦,忧形于面,婉恳勿尔。吴君夫妇不忍拂其意,乃向医师婉请撒回签字,但仍住院以求别法诊洽,医师勉允之。十五日,值星期六夜,吴君忽闻友人言,肺痈一病,中医亦有办法,但须服药已足,不必动手术,较为安全。十六日为星期日,吴君急早起,奔至医院,婉恳领女回家调治。医院中人惊骇曰:“君何突然变策耶?余等为令媛之恙,集会研究者多日,已不知费却几许心血。(注:此言绝非虚语,我实深信,是以该院历来信誉卓著,非幸致也。)所为者何,无非求令媛之速愈耳。今者出院,余等固无从施其技,而令媛亦安得获其救耶?”吴君语塞,辞以经济困难问题。医曰:本院原属慈善性质,此节可以通融办理,请勿虑。终以吴君有外交折冲才能,医许之,即于午刻出院。回家时,胸部右方已略觉高肿。下午,急请拙巢师出诊,案曰:

初诊 (夏历六月三十日) 肺痈已经匝月,咳嗽,咯痰腥臭,夜中热度甚高,内已成脓,当以排泄为主。宜桔梗合《千金》苇茎二汤主治。

桔梗(五钱) 生甘草(三钱) 生苡仁(一两) 冬瓜子(一两)桃仁(六钱) 炙乳没(各二钱) 鲜芦根(半斤打汁冲服查入煎) 犀黄醒消丸(每服三钱开水送下)

【按】吴小姐服此一剂,咳即减。次早,大便即通。向在医院,大便常闭,医用肥皂水灌洗,方得粪水,不能自下也。本方连服三日,每早大便均畅行,师本瞩连服四剂,八月十九日(佐景注:拙按内悉用农历),又请师二诊。

二诊 (夏历七月初三日)

原方去桔梗  加葶苈子(三钱炒研) 用黑枣去核包麻扎入煎

【按】吴小姐于下午三时许,服初煎药,三刻钟后,忽然剧痛作,大呼姆妈来抱吾。瞬间,气喘,目上视,四肢厥逆,冷汗出,神识不清,随即昏去。同时有一怪象生,即其右胸患处,约在乳部之上,突隆起如拳大。举家惊惶,不知所措。半小时后,神略清,如醒回。至六时,又剧痛昏厥如前。吴君于晚七时回家,睹状大骇。急请西医胡先生来诊,驾到约夜间十时,主动手术,谓服药无效也,未曾施治而辞。迨夜十二时,病者神志忽然清明,呼啜热粥,果能进一瓯。胸前隆起者依然,而痛却渐定,能安睡。直至次早天明,方醒,热渐退,咳渐减。吴夫人曰:“使非昨药之功,安得否极泰来耶?”即不畏其峻。清晨八时,复予二煎药。服后不复瞑眩。夫人告余曰:“冠明自起病以迄服葶苈大枣前,无一夜得安睡。自服葶苈大枣后,虽病,无一夜不得安睡。”余为之惊异。八月二十日,守服原方,毫无恶化现象。二十一日,三诊。

三诊 (夏历七月初五日) 累服桔梗泻肺二汤合《千金》苇茎,病势略轻,仍宜前法加减。

甘草(五钱) 生白芍(五钱) 生苡仁(一两) 冬瓜子(一两) 桃仁(六钱) 桔梗(五钱) 香白芷(一钱) 炙乳没(各二钱) 轻马勃(五分) 败酱草(三钱) 葶苈子(三钱炒研用枣包扎) 犀黄醒消丸(每服二钱)

【按】此方连服三日,二十四日,吴君以儿病渐减,拳肿处亦渐平,遂携方至师家,请予加减。师减去白芷、乳没、葶苈、败酱、马勃,余依旧。又连服三日。二十七日,吴君凝轩予药一剂,计生甘草五钱,生白芍五钱,生苡仁一两,冬瓜子八钱,败酱草三钱,桃仁泥三钱,桔梗二钱,川贝母三钱,忍冬藤三钱,炙乳没各钱半,白岌钱半,觉药汁腻甚。八月二十八日,予自乡返申,吴君急邀诊视。案曰:“肺痈延已二月,刻诊右肺外部依然隆起,但不如向之如拳矣。咳嗽不爽,咯痰黄绿色,咽中痛,大便二日一行,脉象细数,拟排脓养阴合法,请正。生甘草三钱,苦桔梗二钱,大麦冬去心三钱,天花粉六钱,丝瓜络五钱,光杏仁三钱,象贝母三钱,冬瓜瓣二两,地枯萝三钱,”二十九日,承邀续诊。据谓昨方颇效。案曰:“服药后,咳时加多,脓痰加多。按此种脓痰蕴积于内,非排去之不为功。刻诊脉象数,肩息未除,咽中痛,大便已行而坚。病情尚在险途,再拟前法加减。鲜芦根三根,西洋参一钱,生苡仁二两,苦桔梗二钱,冬瓜瓣二两,光杏仁四钱,丝瓜络六钱,地枯萝四钱,南沙参三钱,生甘草二钱。”三十日,吴君来谓身热又减,臭痰亦少,坚请三诊。余以其脉虽细数,一分钟一百四十余至,不足虑。独息时左肩尚动,思仲圣云:“上气,面浮肿,肩息,其脉浮大,不治。”此虽非上气病,终不禁踌躇。又以杂务纷集,无暇抽身,仍主请师续诊。九月一日,吴君到师家商议,问吉凶,师慰之。案曰:“肺痈业经出险,但咯痰尚浓,兼有微热,仍宜前方加减。生甘草五钱,桔梗五钱,桃仁泥二钱,生白芍五钱,瓜蒌皮仁各三钱,生山栀钱半,另服醒消丸每服二钱。”此方服后,又有进步。九月二日,夜中,不知何故,忽云心中剧痛,随呕出鲜红之血,约半小杯,随续吐出数次,吐后,神疲纳呆,又不能安寐。三日,吴君急到师家乞诊。值师体不豫,乃口报药味,由湘人师兄录之。方曰:“嫩射干三钱,白前三钱,桃仁泥二钱,生甘草三钱,生白芍五钱,枳壳一钱,全瓜篓六钱切,桔梗一钱,制香附三钱,生山栀三钱,另服醒消丸每服一钱。”下午二时,进初煎,六时进二煎,夜十一时,痛即定。次早起,痛全除。众惊药之速效,竟至于此也。五日,师健步,命驾出诊,案曰:

四诊 (夏历七月廿日) 肺痈无腥臭之痰,病已出险,但时吐浊痰,胶粘黄厚,当从《千金》皂荚丸法,改汤以治之。盖浊痰不除,咳必不能止也。

牙皂末(五分) 用黑枣去核包煎

【按】此方之药值贱甚,仅需铜元三枚而已。药铺中先生微笑曰,此能愈疾乎?吴君得药,仍取大黑枣,先去其中核,却纳入牙皂末,用线扎枣两端,使勿漏出,计需枣七枚,已将牙皂末装毕,即煎与服。服后,竟又峰回路转,别见柳暗花明。陡有多许白腻之痰浊,悉从大便出,口中吐痰反少,一如师预告。非第此也,前数日饮食常带呕意。予曰:呕者,胃不和也。凡大病久病,有胃则生,胃不和则危,此定例也。今则非第不呕,而且胃纳转佳,又能自起坐大便,或为其它动作矣。又前此卧不得左胁着席者,今则能之。所以然者,前此右肺蓄脓方盛,使用左胁着席,则脓将压诸其它脏器上,因而不舒乎?胸前隆起处,前服三诊方后,即开始降落,今乃悉平。咳嗽时,胸部不再牵痛。又安福消肿膏自经西医敷用,即时常更换,至此乃免除。此方连服三日,功效甚着。自八日起又服前之悬拟方,但去生山栀。其中之醒消丸计守服迄今,自三钱减为一钱,犹未间也,自是顿入坦途,能食饭,怕吃药,嬉戏如常矣。二十九日,吴君又叩调理之方,师曰:

五诊 (夏历八月十四日) 肺痈已经出险,而阴气大伤,宜《千金》黄昏汤。

合欢皮(如手掌大一块) 用水三碗煎至一碗半作两次服

【按】服此甚佳,食量增,而肌肉丰,虽不时尚有微咳,并带薄痰,是为病后余波.不足虑也。

本病有一特性,即但恶热,不恶寒。夫不恶寒,但恶热者为阳明病。故吾曰肺痈者,阳明病之一格也。夫阳明病以清、吐、下为三大正治,故肺痈之用苇茎,清法也;用桔梗,吐法也;用葶苈牙皂,下法也。《经》曰“肺与大肠相表里”,故大肠能移热于肺,夫知此,方可以言治肺痈。

曹颖甫曰:凡治此证,痈脓结聚肺部,当开泄肺气,清其郁热,为第一步。及肺藏气疏,咯痰不畅,则以决去痈脓为第二步。及腥臭之痰出尽,而胶痰之未成脓者,尚吐之不已,则以破除痰结为第三步。及胶痰渐少,肺之破碎处当用补救,则以扶养肺阴为第四步。惟补救之方推千金黄昏汤为最。黄昏为合欢皮,张璐玉称其两干相着,即粘合不解,取其粘性实足以补肺藏之罅漏,而收其全功,较世传白芨尤为稳当。敢布腹心,以告同仁。按合欢为马缨花,花红如马缨,五六月始开,校干多连理,予亲见之。盖肺主皮毛,此树之皮彼此易为粘合,故能补肺之绽裂也,又前按谓肺痈病原实出阳明,此说甚精确。盖肠胃燥实,郁热上熏于肺,则肺燥而胶痰生,一日之燥气不除,则一日之胶痰不去。久久热伤肺藏,因变痈脓。故治之之法,第一当开壅清热,其次则当破顽痰,皆所以抉其壅也。
 


悬饮

 


悬饮其一

张任夫(劳神父路仁兴里六号)

初诊 (二十四年四月四日) 水气凌心则悸,积于胁下则胁下痛,冒于上膈则胸中胀,脉来双弦,证属饮家,兼之干呕短气,其为十枣汤证无疑。

芫花(五分) 制甘遂(五分) 大戟(五分) 右研细末分作两服。

先用黑枣十枚煎烂,去渣,入药末,略煎和服。

【按】张君任夫,余至友也。先患左颊部漫肿而痛,痛牵耳际,牙内外缝出脓甚多。余曰:此骨糟风也。余尝以阳和汤治愈骨槽风病多人,惟张君之状稍异,大便闭而舌尖起刺,当先投以生石膏,凉膈散各五钱,后予提托而愈。越日,张君又来告曰:请恕烦扰,我尚有宿恙乞诊。曰:请详陈之。曰:恙起于半载之前,平日喜运动蹴球,恒至汗出浃背,率不易衣。嗣觉两胁作涨,按之痛。有时心悸而善畏,入夜,室中无灯炬,则惴惴勿敢入,头亦晕,搭车时尤甚。嗳气则胸隔稍舒。夜间不能平卧,平卧则气促,辗转不宁。当夜深人静之时,每觉两胁之里有水声漉漉然,振荡于其间。……余曰:请止辞,我知之矣。是证非十枣汤不治,药值甚廉,而药力则甚剧。君欲服者,尚须商诸吾师也。君曰:然则先试以轻剂可乎?曰:诺。当疏厚朴,柴胡、藿、佩、半夏、广皮、车前子、茯苓、清水豆卷、白术等燥湿行气之药与之。计药一剂,值银八角余。服之,其效渺然,张君曰:然则惟有遵命偕谒尊师矣。

翌日,余径叩师门,则师诊视张君甫毕,并在立案矣。走笔疾书,方至“脉来双弦”之句。余问曰;先生,是何证也?曰:小柴胡也。予曰:不然,柴胡之力不胜,恐非十枣不效。先生搁笔沉思,急检《伤寒论》十枣汤条曰:“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人执漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞鞕满。引胁下痛,干呕,短气,汗出,不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”因问张君曰:君气短而干呕乎?曰:良然。师乃顾谓余曰:尔识证确,所言良是也。师乃续其案而书其方,即如上载者是。

又按《金匮》曰:“脉沉而弦者,悬饮内痛。”又曰:“病悬饮者,十枣汤主之。”余尝细按张君之脉,觉其滑之成分较多,弦则次之,沈则又次之。以三部言,则寸脉为尤显,与寸脉主上焦之说适合。以左右言,则左脉为较显,盖张君自言左胁之积水较右胁为剧也。

今当报告张君服汤后之情形。张君先购药,价仅八分,惊其值廉。乃煮大枣拾枚,得汤去滓,分之为二。入药末一半,略煎,成浆状物。其夜七时许,未进夜饭,先服药桨,随觉喉中辛辣,甚于胡椒。张君素能食椒,犹尚畏之,则药性之剧可知。并觉口干,心中烦,若发热然。九时起,喉哑不能作声,急欲大便,不能顷刻停留,所下非便,直水耳。其臭颇甚。于是略停,稍进夜饭,竟得安眠,非复平日之转侧不宁矣。夜二时起,又欲大便,所下臭水更多,又安眠。六时,又大便,所下臭水益增多。又睡至十时起床,昨夜之喉哑者,今乃愈矣。且不料干呕,嗳气,心悸,头晕者恙均减,精神反佳。张君自知肋膜炎为难愈之疾,今竟得速效如此,乃不禁叹古方之神奇!

次日中午,喉间完全复原。下午七时,夜膳如常。九时半,进药,枣汤即前日所留下者。药后,胃脘甚觉难堪,胃壁似有翻转之状,颇欲吐,一面心烦,觉热,喉哑,悉如昨日,但略差可。至深夜一时,即泄水,较第一夜尤多。翌晨,呕出饭食少许,并带痰水,又泄臭水,但不多矣。至午,喉又复原,能进中膳如常,嗳气大除,两胁之胀大减。惟两胁之上(乳偏下)反觉比平日为胀。张君自曰,此胁上之胀,必平日已有,只因胁下剧胀,故反勿觉。今胁下之胀除,故胁上反彰明耳。而胆量仍小,眼目模糊,反有增无减,但绝无痛苦而已。

吾人既知服后经验,试更细阅十枣汤之煎服法,两相参研,乃知煎服法虽仅寥寥二三行,而其中所蕴蓄之精义甚多。煎服法曰:“右三味,捣筛,以水一升五合,先煮肥大枣十枚,取八合;去滓,内药末,强人服一钱匕,羸人服半钱,平旦温服之,不下者,明日更加半钱,得快下后,糜粥自养。”观张君之第一日先药后饭而不呕,第二日之先饭后药而呕,可知也。先药后饭,较先饭后药为愈,亦安知平旦服之云者,不饭而服之也,较先药后饭为更愈乎。又云:“快下后,糜粥自养。”则其未下以前,不能进食可知。实则下后糜粥自养,较先后俱不饭者为尤佳,此其第一义也。

曰:“不下者,明日更加半钱。”而不言:“不下,更作服。”可知“明日”二字,大有深义,即明日平旦之省文。盖平旦之时,胃府在一夜休养之后,机能较为亢盛,故借其天时之利,以与此剧药周旋耳。且一日一服,不似其它汤药之可以多服,盖一以见药有大毒,不宜累进,一以为胃府休养地步,此其第二义也。

强人一钱匕,羸人则改半钱,斤斤较其药量,倍显慎重之意。何者?其义与上述者正同,此其第三义也。

十枣汤以十枣为君,亦安知十枣之功用为何如乎?东人曰:大枣甘草等药功用大同而小异,要为治挛急而已。说殊混统不可从。吾友吴君凝轩尝历考经方中大枣之功用,称其能保胃中之津液。今观十枣汤之下咽即起燥痛,则甘遂大戟芫花三者吸收水分之力巨可知,入胃之后,虽能逐水驱邪,然克伤津液,在所不免,故投十枣以卫之,方可正邪兼顾。又吴君谓十枣汤之服法,应每日用十枣煎汤,不可十枣分作两服,以弱保正之功,其说颇有见地。况旧说以枣为健脾之品,又曰脾能为胃行其津液。由此可知枣与胃液实有密切之关系。惟其语隐约,在可解不可解之间,今得吾友之说,乃益彰耳,此其第四义也。

甘遂、芜花、大戟为何作药末以加入,而不与大枣同煎,盖有深意,以余研究所得,凡药之欲其直接入肠胃起作用者,大都用散。薏苡附子败酱歌,世人用之而不效,不知其所用者非散,乃药之汤耳。五苓散,世人用之又不效,谓其功不及车前子通草远甚,不知其所用者非散,亦药之汤耳。至于承气亦直接在肠中起作用,所以不用散而用汤者,盖肠胃不能吸收硝黄,用汤无异散也。其它诸方,用散效、用汤而不效者甚伙。虽然,甘遂等三药为末,入胃逐水,有此说在。又何能逐两胁间之积水乎?曰:水饮先既有道以入胁间,今自可循其道,追之使出,事实如此,理论当循事实行也,此其第五义也。

呜呼!仲圣之一方,寥寥二三行字,而其所蕴蓄之精义,竟至不可思议。凡此吾人所殚精竭虑,思议而后得之者,尚不知其是耶非耶?

二诊 (四月六日) 两进十枣汤,胁下水气减去大半,惟胸中尚觉胀懑,背酸,行步则两胁尚痛,脉沈弦,水象也。下后,不宜再下,当从温化。

姜半夏(五钱) 北细辛(二钱) 干姜(三钱) 熟附块(三钱) 炙甘草(五钱) 菟丝子(四钱) 杜仲(五钱) 椒目(三钱) 防已(四钱)

【按】师谓十枣汤每用一剂已足,未可多进。所谓大毒治病,十去其四五是也。又谓甘遂大戟皆性寒之品,故二诊例以温药和之。此方系从诸成方加减而得,不外从温化二字着想。惟据张君自言,服此方后,不甚适意。觉胁上反胀,背亦不舒,目中若受刺,大便亦闭结。按此或因张君本属热体,而药之温性太过欤?

三诊 (四月八日) 前因腰酸胁痛,用温化法,会天时阳气张发,腰胁虽定,而胸中胀懑,左胁微觉不舒。但脉之沈弦者渐转浮弦。病根渐除,惟大便颇艰,兼之热犯脑部,目脉为赤,当于胸胁着想,用大柴胡汤加厚朴芒硝

柴胡(三钱) 淡黄芩(三钱) 制半夏(三钱) 生川军(三钱后下) 枳实(三钱) 厚朴(二钱) 芒硝(钱半冲)

【按】张君言:服药后,夜间畅下四五次,次日觉胁背均松,胸中转适,精神爽利。诸恙霍然。观此方,知师转笔之处,锐利无比。前后不过三剂,药费不过三元,而竟能治愈半载宿恙之肋膜炎病。呜呼,其亦神矣!

曹颖甫曰:凡胸胁之病多系柴胡证,《伤寒?太阳篇》中累出,盖胸中属上焦,胁下则由中焦而达下焦,为下焦水道所从出,故胁下水道瘀塞即病悬饮内痛,而为十枣汤证。胸中水痰阻滞,上湿而下燥不和,则为大陷胸汤证。若胸中但有微薄水气,则宜小柴胡汤以汗之。胁下水气既除,转生燥热,则宜大柴胡汤以下之,可以观其通矣。

 


悬饮其二

宋子载之妻年已望五,素病胸隔胀痛,或五六日不得大解,夜睡初醒,则咽燥舌干。医家或以为浮火,或指为肝气,花粉连翘玉竹麦冬山栀之属,多至三十余剂。沉香青皮木香白芍之属,亦不下十余方。二年以来,迄无小效。去年四月,延余诊治。余诊其脉双弦,曰:此痰饮也。因用细辛干姜等,以副仲师温药和之之义。宋见方甚为迟疑。曰:前医用清润之品,尚不免咽中干燥,况于温药?余曰:服此当反不渴。宋口应而心疑之。其妻毅然购药,一剂而渴止。惟胸膈胀痛如故,余因《金匮》悬饮内痛者用十枣汤下之,遂书:

制甘遂(一钱) 大戟(一钱) 炙芜花(一钱)

用十枣浓煎为汤,去滓令服,如《金匮》法,并开明每服一钱。医家郑仰山与之同居,见方力阻,不听,令减半服之,不下,明日延余复诊。知其未下,因令再进一钱,日晡始下。胸膈稍宽,然大便干燥,蓄痰未下。因令加芒硝三钱,使于明早如法服之。三日后,复延余复诊,知其下甚畅,粪中多痰涎。遂令暂行停药,日饮糜粥以养之。此时病者眠食安适,步履轻捷,不复如从前之蹒跚矣。后一月,宋又延余诊治,且曰:大便常五六日不行,头面手足乳房俱肿。余曰:痰浊既行,空隙之处,卫气不充,而水饮聚之。《金匮》原有发汗利小便之法以通阳气。今因其上膈壅阻特甚,且两乳胀痛,不得更用缓攻之剂,方用:

制甘遂(一钱) 大戟末(一钱) 王不留行(二钱) 生大黄(三钱) 芒硝(三钱)

一泻而胀痛俱止。宋因询善后之法,余因书:

苍术(一两) 白术(一两) 炙甘草(五钱) 生麻黄(一钱) 杏仁(三钱)

令煎汤代茶,汗及小便俱畅。即去麻杏,一剂之后,永不复发云。余按十枣汤一方,医家多畏其猛峻,然余用之屡效,今存此案,非惟表经方之功,亦以启世俗之蔽也。

【按】此吾师十年前之治案也。是时,余有志于医,顾未尝学焉。师另有本汤验案多则,悉详金匮发微。然则人犹是也,病犹是也,方犹是也,效亦犹是也。所谓古人不见今时月,今月曾经照古人,其间同具妙理。若曰古方不可治今病,犹曰古月不可照今人,得毋痴不可及?

南宗景先生曰:“舍妹曾患胀病,初起之时,面目两足皆微肿。继则腹大如鼓,漉漉有声,渴喜热饮,小溲不利,呼吸迫促,夜不成寐。愚本《内经》开鬼门(玄府也,亦即汗腺),洁净府(膀胱也)之旨,投以麻附细辛合胃苓散加减。服后,虽得微汗,而未见何效。妹倩金君笃信西医,似以西医治法胜于中医,于是就诊于某医院,断为肾脏炎症,与以他药及朴硝等下剂。便泻数次,腹胀依然。盖以朴硝仅能下积,不能下水也。翌日,忽头痛如劈,号泣之声达于四邻,呕出痰水,则痛梢缓。愚曰:此乃水毒上攻之头痛,即西医所谓自家中毒。仲景书中曾载此症,(见赵刻本《伤寒论》第一百六十条)非十枣汤不为功。乘此体力未衰之时,可以一下而愈,迟则不耐重剂也。乃拟方用甘遂三分(此药须煨透,服后始不致作呕,否则吐泻并作,颇足惊人,曾经屡次试验而知),大戟芫花炒各钱半,因体质素不壮盛,改用枣膏和丸,欲其缓下。并令侍役先煮红米粥,以备不时之需。服药后,四五小时,腹中雷鸣,连泻粪水十余次,腹皮弛缓,头痛亦除。惟神昏似厥,呼之不应。其家人咸谓用药过猛。愚曰:勿惊。《尚书》所云“若药不瞑眩,厥疾勿瘳”,此之谓也。如虑其体力不支,可进已冷之红米粥一杯,以养胃气,而止便泻。如言啜下,果即泻止神清。次日腹中仍微有水气,因复投十枣丸钱半,下其余水,亦去疾务尽之意。嗣以六君子汤补助脾元,且方内白术一味能恢复其吸收机能。故调理旬日,即获全愈。”(录《中医内科全书》)此亦古方治今病之一好例也。


奔豚

 


奔豚其一

刘(右)

初诊 (九月十六日) 始病中脘痛而吐水,自今年六月每日晨泄,有时气从少腹上冲,似有瘕块。气还则绝然不觉。此但肝郁不调,则中气凝滞耳。治宜吴茱萸汤合理中。

淡吴萸(四钱) 生潞党(五钱) 干姜(三钱) 炙草(三钱) 生白术(五钱) 生姜(三片) 红枣(十二枚)

二诊 (九月十八日) 两服吴茱萸合理中汤,酸味减而冲气亦低,且晨泄已全痊。惟每值黄昏,吐清水一二口,气从少腹挟痞上冲者,或见或否。

治宜从欲作奔豚例,用桂枝加桂汤,更纳半夏以去水。

川桂技(三钱) 白芍(三钱) 生草(钱半) 桂心(钱半) 制半夏(五钱) 生姜(五片) 红枣(七枚)

拙巢注:服后全愈。

【按】本案初诊所谓吐水,二诊所谓吐清水,颇可疑,或即是“白津”,其说详下案。

 


奔豚其二(附列门人治验)

周(右住浦东)

初诊 气从少腹上冲心,一日四五度发,发则白津出,此作奔豚论。

肉桂心(一钱) 川桂枝(三钱) 大白芍(三钱) 炙甘草(二钱)生姜(三片) 大红枣(八枚)

【按】本案为余在广益中医院所诊得者,余视此颇感兴趣,若自珍其敝帚者然,请从“白津”说起。

《金履要略》曰:“寒疝绕脐痛,苦发则白津出,手足厥冷,其脉沈弦,大乌头煎主之。”本条中“苦发”二字,《千金》《外台》作“若发”,此不足论。“白津”二字,《千金》《外台》作“白汗”,“白汗”二字在仲圣书中为少见,或以为即《素问》之“魄汗”,或以为即《脉经》之“白汗”似未得为的解。若仍作“白津”,亦未能确指为何物。若释“白津”为“白带”尤误。因“带”则称“下”,而不称“出”,称“白物”而不称“白津”故也。独本案病者周右告我以一病状,我无成句以形容之。欲得而形容之,除非“发则白津出”五字,庶足以当之。盖周右每当寒气上冲之时,口中津液即泉涌而出,欲止之不得,其色透明而白。待冲气下降,此种白津方止。其来也不知何自,其止也不知何往。但决非痰浊之属,盖痰浊出于肺胃,此则出于口中,痰浊较浓而厚,此则较淡而清。痰浊之吐出须费气力,此则自然流溢,故二者绝然为二物。夫奔豚为寒性病,既有出白津之例,则寒疝亦为同类之寒性病,其出白津复何疑?师兄吴凝轩谓尝亲见冻毙之人将死之时,口出白津无算,泊泊而来,绝非出于其人之自主,与此正可互相印证,事实之不可诬有如是者!

叶案曰:“高年少腹气冲,脘下心肋时痛,舌底流涎,得甜昧,或静卧,少瘥,知饥不食,大小便日窒。此皆阴液内枯,阳气结闭。喻西昌有滋液救焚之议。然衰老关格病,苟延岁月而已,医药仅堪图幸。”药用“大麻仁、柏子仁、枸杞子、肉苁蓉、紫石英、炒牛膝。”细按本病实是奔豚,所谓“舌底流涎”,即是“白津”。其用药虽非正道,而足以互证病情者乃至审也。

按依西医解剖学言,唾腺亦名涎腺,涎腺计有三对,曰耳下腺,曰颚下腺,曰舌下腺,其末端各有球囊如葡萄状。耳下腺为最大,在外耳之直下,别有管开口于上颚臼齿之近旁,以输送唾液。颚下腺在下颚之内前部,舌下腺在舌底粘膜之下,其输送管皆开口于舌尖下部之两侧。若唾腺神经起反射兴奋,以致唾液分泌亢盛者,谓之反射性流涎症云云。窃意奔豚病者心腹部分之神经剧受刺激,因反射及于唾腺神经,故分泌唾液特多。此唾液也,实即本案所谓“白津”。

二诊 投桂枝加桂汤后,气上冲减为日二三度发,白津之出亦渐稀。下得矢气,此为邪之去路,佳。

肉桂心(一钱半) 川挂枝(三钱) 大白芍(三钱) 炙甘草(三钱) 生姜(三片) 红枣(十枚) 厚朴(钱半) 半夏(三钱)

【按】初诊时有为我录方之同学曰:此肝气也。余曰:肝气之名太泛,毋宁

遵经旨称为奔豚,同学疑焉。次日病者欣相告,曰:冲气减矣,胃纳亦增,同学愕然焉。余又琐琐重问白津之状,及关于白津之一切,所言悉合,无可疑焉。又曾细按其脉,颇见弦紧之象,与仲圣所言寒疝之脉相似,益见疝与奔豚,确属类似之病。

桂枝加桂汤而得矢气者,因桂性芳香兼能逐秽故也。然而逐秽气之专功,却不及厚朴,此为余屡次实验而得之者。又以半夏善降,故并用之。

三诊 气上冲,白津出,悉渐除,盖矢气得畅行故也。今图其本,宜厚朴生姜甘草半夏人参汤加桂。

厚朴(三钱) 生姜(四钱) 半夏(四钱) 甘草(三钱) 党参(三钱) 桂心(一钱) 桂技(二钱)

【按】余每遇可研究之病,恒喜病者多来受诊几次,俾可详志服药后之经过。

但以用经方之故,病者向愈至速,每一二诊后,即不复来。予乃无从详讯,每致大失所望。本案当初诊时,妇鉴于前此就地医治之无效,频问此病尚有愈望否。予期以十日,妇笑颔之。至二诊来时,予鉴于前此查询病情之无从,当即详询妇之沪寓住址。第三诊后,妇果不复来。又越数日,余乃按址趋至其戚家访之。得其外甥女出见,曰:家舅母因病已将全愈,又以家务纷繁,早欣然回浦东去矣。

以余意默忖,此妇病根必然未拔,不久行当重发。夫当其病剧之时,则以身体为重,家事为轻,及其病减之后,又以家事为重,身体为轻,此乃人之常情,安足怪欤?

有善怀疑之读者必将问余曰:何谓“今图其本?”为答此问题起见,余乃不能不发表其未成熟之说。余曰:奔豚病之本源乃肠中之矢气,即肠胃中残余未曾消化之物,因发酵分解所生之瓦斯是也。厚朴生姜甘草半夏人参汤治此最佳。方中人参生姜半夏能健胃降逆,使立建瓴之势,厚朴甘草能逐秽安正,大有剿抚之功。病者服此后,其矢气将更多,矢气既去,腹之胀满者乃渐平。本案周右腹本胀满,两服药后,遂渐平,今特补述于此。病人之腹渐平,奔豚乃免复发,所谓图其本者此也。

我今当补述周妇气上冲之情形,据述其气确发源于小腹,惟并非仅中道一线直上,仿佛腹之两旁皆有小线向上中方向升腾,直冲至心脏部分而杳。方其冲也,颇觉难堪,及其杳也,不知何去。而白津之忽涌忽止,又皆出于不能自主。如是前后数分钟,方复原状。然而神为之疲,食为之减。

吾人当注意此妇之逆气冲至心而杳一语,与经文“气从少腹上冲心者”“气从少腹上至心”二语,悉合符节。经文之“至”字,有以心为止境,至此而止之意。经文之“冲”字,有以心为正鹄,冲此即中之义。经文冲心至心大同小异之二条,悉主桂枝加桂汤,故我治本案冲心至心之奔豚,亦用桂枝加桂汤。

此妇服药得矢气后,则上冲之气顿减,可见冲心之逆气无非肠中之矢气,肠中之矢气即是冲心之逆气。意者肠中发酵之瓦斯,既不能泄于下,势必膨于中,故腹胀满。而腹之胀满程度又殊有限制,故此时瓦斯乃随时有上溢之可能。适肠系于肠间膜,膜中有无数静脉管吸液上行,平时因血管有关约之作用,瓦斯不能溢入血管。适其人暴受惊恐,关约失其效能(吾人手方握物,受惊则物堕地。书载难产之妇,因骤闻响器掷地,胎儿安下。是皆关约筋因惊失效之明证),于是瓦斯乘机溢入血管。此溢入之量必甚微渺,然其害已烈,观西医之注射液剂,必避免空气之随入,慎之又慎,可见一斑。设瓦斯溢人静脉管,病人之感痛楚尚不甚剧,因瓦斯与静脉血液同向上行故也。设其所溢入者为动脉管,则二者逆向而行,痛楚斯甚。以我亿测,此种瓦斯甚且逆大动脉而上薄心脏,但心脏瓣膜开阖喷压之力殊强,故瓦斯终为击溃,或下退原处而杳。药以桂枝加桂汤者,因桂枝能助动脉血运畅行之故,更加桂心以为君,则其喷压之力更强,而瓦斯乃不能上溢,但能下返(我前释桂枝汤中桂枝之用与此处相合,尚不致有两歧之误)。如此解释,似觉圆满。但依生理书言,肠中毒素每能侵入血管,至肠中之瓦斯殊不能溢入血管之中。然今日之生理尚不足以尽释实际之病理,观肋膜炎病者进十枣汤后,其肋膜间之水竟从肛门而出,即是一例。故我敢依此种病例作奔豚病理之“假说”如上。“假说”云者,即假定之学说,并非绝对之真理,姑留此说,以待他人之改正谬误或补充证明者也。

依鄙意,病者肠中先有瓦斯之蕴积,偶受惊恐,则关约失效,致瓦斯溢入血管之中。故仲圣曰“皆从惊发得之”。“发”犹言“始”也,此言大有深意。仲圣又曰:“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。”试问烧针令汗,何故多发奔豚?历来注家少有善解。不知仲圣早经自作注释,曰“加温针,必惊也”,曰“医以火迫劫之,亡阳必惊狂”,曰“奔豚,……皆从惊发得之”。合而观之,则烧针所以发奔豚之理宁非至明?故以经解经,反胜赘说多多。惟其人肠中本有宿气,待时而动,此乃可断言者也。

虽然,余之假说,尚不止于此。设阅者能稍耐烦,容当续陈其义。余曰:此上所述之奔豚病为第一种奔豚,更有第二种奔豚与此稍异,即奔豚汤所主之奔豚病是也。

此二种奔豚乃同源而异流者。同源者何?盖同种因于腹中之瓦斯是也。异流者何?盖一则逆大动脉而犯心藏,一则溢入淋巴管,逆胸导管亦犯心藏,甚且犯胸与咽喉。师曰:“奔豚病,从少腹起上冲咽喉,发作欲死。”

又曰:“奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。”即是此一种犯淋巴系之奔豚。试更详为之证,胸导管之上端适当胸部,其位高于心脏,故曰“上冲胸”,而不仅曰“上至心”,此可证者一也。咽中如有炙脔者,属半夏厚朴汤证,其病在咽喉部分之颈淋巴系,属少阳,与此处所谓上冲咽喉极相类,此可证者二也。淋巴系病即中医所谓少阳病,少阳病以“寒热往来”为主证,故曰“往来寒热,奔豚汤主之”,此可证者三也。试察奔豚汤方内有半芩姜草,酷如少阳之主方小柴胡汤,此可证者四也。吾师曾用奔豚汤原方治愈此种奔豚病,其案情详《金匮发微》。读者欲知其详,请自检之,此可证者五也。有此五证,此第二种奔豚病乃告成立。

是故姑以六经言,二种奔豚病同生于太阴,一则发于太阳,一则发于少阳。以生理言,两种奔豚病同生于肠中瓦斯,一则发于循环系,一则发于淋巴系。考之实例,发于循环系者多,发于淋巴系者少,故桂枝加桂汤之用,常较奔豚汤为广。东哲有言曰:“奔豚主剂虽多,特加桂汤为最可也。”即缘此故耳。至奔豚病之剧者,其逆气同犯循环淋巴二系,亦属可能之事,故用方亦不妨并合。

笔述至此,奔豚病似可告一段落,徜有读者更欲追问肠中瓦斯之所由来,太阴病之所由成,我又安得无言?曰:以生理言,肠中瓦斯之成,实由于胃乏消化力,即西医所谓消化不良症是也。故欲治肠,当先健胃。犹欲求流之长,必先浚其源。虽然,是乃粗浅之言,不值一笑,今当进一步从心理方面言,曰:肠胃机能之所以不良者,乃忧思伤感有以造成之耳。试观吾人偶逢忧伤,则食不下,即下亦不能化,可作明证。故中医谓忧能伤脾,又谓脾主运化,犹言忧令人消化不良也。本此,用敢不揣冒昧。续伸仲圣之说曰:“奔豚病,皆从惊恐发之,而从忧伤积之。”盖发于骤,而积于渐也。

读者试将前案吾师治验例及本案拙案例合而考之,可知吾所言者,皆实验之论,非玄想之谈。又吾师之案与拙案较,在治法上言,有一不同之点在。读者明眼,谅早已烛之。如其未也,不妨略予思考,得之,然后接阅下文,与吾所言者对勘,此乃治学之一法,添趣之一术也。

吾师前案先用吴茱萸合理中汤,继用桂枝加桂汤纳半夏,拙案则由桂枝加桂汤渐移作厚朴生姜甘草半夏人参汤加桂,一往一来,彼顺此逆。易言之,吾师先治其本,后图其标,余则先治其标,后图其本,与上卷葛根芩连汤证,师用退一步法,余用进一步法者,遥遥对映,正可相得益彰。学者当知一病之来,每非一方可奏全功,见其实则进,虑其虚则退;惟其急则顾标,因其缓则保本。必也进退合度,标本无误,病乃速已。抑进退之外,尚有旁敲侧击之法,标本之间,更有中气逆从之调。一隅三反,又岂待焦唇之喋喋乎?

曹颖甫曰:治病不经实地考验,往往失之悬断。孟子有言:为高必自邱陵,为下必因川泽。今佐景乃因仲师所言之病情,进而求其所以然,则见证用药,随在有得心应手之妙,要不惟奔豚为然也。又按奔豚向称肾积,而方治实为肝病。陈修园谓奔豚汤畅肝气而逐客邪,黄坤载发明桂枝解达肝郁,按中所述某同学所言肝气亦自有理。但以奔豚证属肝病则可,泛称肝病,并不知为奔豚证则不可耳。


历节

耿(右)

初诊 (八月二十七日) 一身肢节疼痛,脚痛,足胫冷,日晡所发热,脉沈而滑,此为历节,宜桂枝芍药知母汤。瘰疬,从缓治。

川桂技(五钱) 赤白芍(各三钱) 生甘草(三钱) 生麻黄(三钱)熟附块(五钱) 生白术(五钱) 肥知母(五钱) 青防风(五钱)生姜(一块打)

二诊 (九月一日) 服桂枝芍药知母汤,腰痛略减,日晡所热度较低,惟手足酸痛如故,仍宜前法。

川桂技(五钱) 赤白芍(各五钱) 生甘草(三钱) 净麻黄(四钱) 苍白术(各五钱) 肥知母(五钱) 青防风(四钱) 生姜(一块打) 咸附子(三钱生用勿泡)

【按】吾师又曾治一戴姓妇人妊娠八月,为其夫病求医,抱夫乘车,胎儿竟为夫身压毙,遂作腹痛。一医药而堕之,腐矣,妇本属血虚体质,死胎既下,因贫不能善后,即病历节。手足拘挛,节骱剧痛,旦日较缓。拖延二年,方求师诊。师用一方,二剂不应。二诊改用某药,汗乃大出。两剂,肢节便可屈伸,足肿亦小,独手发出大泡,有浓有水,将成溃烂。乃采丁甘仁先贤法,用大小蓟各五钱,丹皮一两,地骨皮四钱,清其血热,二剂而痂成,四剂而痂脱。遂与未病时无异。以为可无恙矣,妇忽阴痒难忍,盖湿毒未尽,而下注也。师因令其用蛇床子煎汤熏洗,良瘥。未几,入市购物,卒然晕倒,诸恙退而血虚之真象见。师乃用大熟地一两,潞党参五钱,川芎、当归各四钱,龙骨、牡蛎各一两,凡二十余剂全愈,后竟抱子云云。

曹颖甫曰:肢节疼痛,病名历节。此证起于风邪外感,汗出不畅,久久湿流关节,脉迟而滑,属寒湿。其微者用桂枝芍药知母汤。其剧者宜乌头扬。尝治一吴姓男病,予用净麻黄三钱,生白芍三钱,生绵耆三钱,炙甘草三钱,乌头二枚切片,用蜜糖一碗另煎,煎至半碗,盖悉本《金匮》法也。


发背脑疽

人体外证之属寒者,除流注外,发背脑疽最为重大。惟世传阳和汤一方与仲师当发其痈之旨最合,若误投寒凉败毒之品,十不活一。所以然者,为血络凝于寒湿,非疔毒流火之属于阳证者比也。附阳和汤方如下:

麻黄(三钱去根节) 炮姜(三钱) 熟地黄(一两) 鹿角胶(三钱)肉桂(一钱)(寒重加附子)

【按】友人周慕莲君患脑疽,初起,察其属阴性,法当与阳和汤,顾大便五日未行,疑其有热结,为之踌躇者再。谁知服汤后,次早项背转动便易,大便畅下,乃悟其大便之闭,亦属寒性故也。其外用膏药,为阳和膏。

又有友人周焕根君患脑疽,发于项后偏右,皮色不变而结块,脉微细,大便亦不行。采邻居之言,购番泻叶值铜元十枚服之,大下,而自止,疽反日剧。予仍以阳和汤投之,二日不应。易医,又投阳和汤加减,二日,又不应。易名医,投和荣通络轻剂,不更衣,则无暇问也。如是二日,疽依然,而大便之不行也如故。无已,予乃嘱用甘油锭以润之,因用之不得法,无效。次日详告以术,乃下燥矢四五颗,随以溏薄矢液,自是得安寐竟日。醒来知饥索粥,精神大振。便下皆溏者,湿既有去处,疽乃以渐告愈。事后,余乃悟此为先鞕后溏证,原不可攻,其所以有燥矢结于肠中者,必是番泻叶之流弊,盖大下亡阴,液去而矢在,故结而致燥也。病家之药误,医者可不留意哉?

曹颖甫曰:阳和汤一方不惟脑疽发背为宜,即膝盖忽然酸疼,为鹤膝风初步,用之亦多效。若华母于去冬今春两次患此,临睡时服药,醒即不痛。施之骨槽风病,亦能一服定痛,真神方也。


汗后致虚

若华母案缺。

生半夏(三钱) 炙草(五钱) 当归(三钱) 陈皮(三钱) 白术(三钱) 生黄耆(三钱) 熟附块(五钱) 党参(四钱) 熟地(二两) 干姜(三钱) 川芎(三钱) 炙乳没(各三钱) 生米仁(一两)

【按】师母体素瘦削,而微有痰饮之疾。数日前,偶感风寒,恶寒,头痛,发热,师硫表剂予之,稍瘥而未了了。再予之,如是者屡。余曾检得其一方,为桂枝三钱,白芍三钱,生草二钱,浮萍三钱,姜三片,盖桂枝汤去大枣加浮萍也。服后,汗出甚多,微恶寒,神疲心痛,叉手自冒,徐按稍瘥,筋肉不舒,有如针刺,皮肤干燥,血脉色转褐,心时悸,头时眩,坐立不稳,自觉摇摇然,脉细小而弱。师母固知医者,因谓师曰:我今虚,法当补。互商之下,乃得上方。师母且曰:倘熟附而不效者,我明日当易生附也。其时方暮,心痛甚剧,筋肉牵掣亦良苦。进初煎,旋得安睡。夜半醒来,痛随大减。次早进次煎,精神大振。皮色较润,而行动渐渐如常矣。

事后,余推测本案之病理药效,其有可得而言者,师母似系血液衰少,痰浊凝据之体,虽有表证,本不宜发汗过多。论曰:“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然,以荣气不足,血少故也。”可以见之。况桂枝汤去大枣加浮萍,其发汗之力较桂枝原汤为尤猛。因大枣本为保存津液者,今反易以伤津液之浮萍故也。以不宜发汗之人,令大发其汗,自有变证。

大论曰:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”此盖为无痰饮者言之耳。又曰:“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”此盖为有痰饮者言之。又曰:“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也。芍药甘草附子汤主之。”此盖为虚者言之。今师母所服之方,虽非桂枝甘草汤,亦非真武汤,又非芍药甘草附子汤,然相去匪远,而周详或且过之,故能效也。由是观之,仲圣教人用麻桂以表邪,固又教人有不宜用麻桂之证,而又教人误用后补救之法。其意也善,其法也备,观本案而益信。读《伤寒论》者,又安可执其一而舍其二哉?

曹颖甫曰:虚人发汗,是谓重虚。重虚之人,必生里寒。血不养筋,故筋脉牵掣。血不充于脉道,故微细。不补气血则筋脉不调,不温水藏则表阳不达。又因其有水气也,加干姜半夏。因其体痛也,加乳香没药。因其心悸也,重用炙甘草。因其夹湿也,而加生苡仁。大要随证酌加,初无成方之可据。而初意却在并用术附,使水气得行于皮中。盖救逆之方治,原必视病体为进退也。


太阳转阳明

 


太阳转阳明其一

姚(左) 发热,头痛,有汗,恶风,脉浮缓,名曰中风,桂枝汤加浮萍主之。

桂枝(三钱) 生白芍(三钱) 生草(钱半) 浮萍(三钱)生姜(三片) 大枣(三枚)

服药后进热粥一碗,汗出后,诸恙可愈。汗出热不除,服后方,热除不必服。

生川军(三钱) 枳实(三钱) 厚朴(钱半) 芒硝(二钱冲)生甘草(钱半)

【按】上列二方乃师初诊时一次疏予者也。他医似无此例,然师则常为之。

师曰:“我今日疏二方,病者明日可以省往返之劳,节诊金之费,不亦善哉?”虽然,苟我师无先见之明,能预知明日之变证者,其亦安肯若是耶?

浮萍为我师暑天常用之药,多加于桂枝汤中。师每赞其功。病者姚君持方去后,竟不敢服。质疑于恽铁樵先生之门人某君。某君曰:先解其表,后攻其里,是乃仲圣之大法也,安用疑为?卒从其言。服后汗出,果如方案所记,诸恙悉愈。不意半日许,复热,病者固不知此热却非彼热,姑壮胆服后方,竟便行而热除。三日,悉如常人。

余问曰:桂枝汤之后,有宜继以承气者,有无须继以承气者,其间岂无辨认之点耶?师曰:病者初诊,吾见其苔作黄色而且厚,吾以是用承气也。余曰:诺,举一反三,又岂惟苔黄厚而已?则凡便之不畅或不行者,口渴者,阙上痛者,或素体热盛者,莫非皆承气之预见证乎?予自是亦能效吾师之法,一诊而疏二方矣。

以余临床实验所得,凡服桂枝汤后,桂枝证除而转为阳明轻证,又服承气而病愈不传者,甚多。状此事实,则“一日太阳,二日阳明”八字恰甚贴切。虽然,此仅就太阳病服药者言,若不服药,恐又非如是矣。余固不谓内经之一日至六日相传一说,尽合于事实者也。

曹颖甫曰:予治伤寒学,早于仲师大论中证明七日为一候,一候为一经,二候为再经,六经传遍当在四十二日。然亦有不作再经者,由其肠胃中本不燥实也。若太阳之病初起,阳明先见燥实,则先解其表,后攻其里,即为正治。予昔治赵庭槐之妻常以一方笺书二方,治愈者不止一二次。又尝治缪桂堂亦用二方并书一笺,缪不识字,误以二方之药并煎,亦汗出便通而愈。

 


太阳转阳明其二

徐柏生

初诊 微觉恶寒,头痛,腰脚酸,左脉甚平,右脉独见浮缓,饮暖水,微有汗,而表热不去,此风邪留于肌腠也。宜桂枝汤加浮萍。

桂枝(三钱) 生白芍(三钱) 生草(一钱) 浮萍(三钱)生姜(三片) 枣(七枚)

二诊 汗出身凉,大便不行,宜麻仁丸。

脾约麻仁丸(三钱) 芒硝泡汤送下。

拙巢注:药后大便行,愈矣。

 


太阳转阳明其三

俞哲生

初诊 微觉恶寒,头痛,发热,脉浮小紧,宜麻黄汤。

净麻黄(三钱) 桂枝(三钱) 生草(一钱) 光杏仁(三钱)

二诊 汗出,热除,头痛恶寒止,惟大便三日不行,胸闷恶热,脉浮大,宜承气汤,所谓先解其表后攻其里也。

生川军(三钱后入) 枳实(四钱) 川朴(二钱) 芒硝(二钱冲)

拙巢注:服药后,下四次,病全愈。

 


太阳转阳明其四

王(左)

初诊 (二十四年三月五日) 起病于浴后当风,恶寒而咳,一身尽痛,当背尤甚,脉弦,法当先解其表。得汗后,再行攻里。大便七日不行,从缓治。

生麻黄(三钱) 川桂枝(三钱) 光杏仁(三钱) 北细辛(二钱) 干姜(三钱) 五味子(二钱) 生甘草(一钱) 制半夏(三钱) 白前(四钱)

【按】本案病者王君平素有疾必就师诊,每诊一二次,疾必良已。者番又来,自谓病重甚,不知能如前速愈否?师笑谓无妨,汗出续诊一次可矣。君欣然告辞。

二诊 (三月六日) 发汗已,而大便未行,食入口甜,咽肿脘胀,右脉滑大,下之可愈。

生川军(三钱) 枳实(四钱) 厚朴(一钱) 芒硝(三钱冲)

【按】诊后病者问明日尚须覆诊否,察其神清,盖已非昨日病象矣。师笑曰,无须再劳驾矣,后如师言。

学者当知疾病之传变,绝无一定之成规。若我前所谓桂枝汤证一变而为白虎汤证,麻黄汤证一变而为麻杏甘石汤证,葛根汤证一变而为葛根芩连汤证,此皆言其至常者也。若以上太阳转阳明诸案,或由桂枝证传为承气证或麻子仁丸证,或由麻黄汤证或由小青龙汤证传为承气证,又皆不失其常者也。若其它种种传变,或由葛根汤证传为承气证,或由大青龙汤证传为承气证,又悉在可能之中,何必一一赘列?是故医者但求能辨证用方,初不必虑其病变多端,但求能大胆细心,初不必泥于温热伤寒也。

“邪之着人,如饮酒然。凡人醉酒,脉必洪而数,气高身热,面目俱赤,乃其常也。及言其变,各有不同。有醉后妄言妄动,醒后全然不知者,有虽沈醉,而神思终不乱者,醉后应面赤而反刮白者,应委顿而反刚强者,应壮热而反恶寒战栗者,有易醉而易醒者,有难醉而难醒者,有发呼欠及喷嚏者,有头眩眼花及头痛者。因其气血虚实之不同,脏腑禀赋之各异,更兼过饮少饮之别。考其情状,各自不同。至论醉酒一也,及醒,一时诸态如失。”此吴氏又可借饮酒以喻邪之传变无定者也。因其言通俗易晓,故借录之。


暑天阳明病

血热壮盛之人,遇天时酷蒸,往往以多汗而胃中化燥。始则大便不行,继则口燥饮冷。夏令伏阴之体,饮冷太暴,或且转为下利。究之利者自利,胃中燥实依然不去,故仍宜用大承气汤以下之。予子湘人辛未六月在红十字会治一山东人,亲见之。一剂后,不再来诊,盖已瘥矣。壬申六月,复见此人来诊。诊其脉,洪大而滑疾,已疏大承气汤方治矣。其人曰,去岁之病承先生用大黄而愈,湘人告以亦用大黄,其人欣然持方去,不复来,盖又瘥矣。又江阴街烟纸店主严姓男子,每年七月上旬,大便闭而腹痛,予每用调胃承气汤,无不应手奏效。

【按】此又天时之关系于疾病者也,吾人但知其理足矣。至疏方用药,仍当一以脉证为依归,设在盛夏遇真寒之霍乱证,脉伏肢冷,吾知四逆又为必用之方矣。

曹颖甫曰:以上所列二证不过欲证明至其年月日时复发之理由,而病之变化,要必视其人之本体为断。其人血热过重,则易于化燥,水分过多,则易于化湿,燥热当泻,寒湿当温,诚当如佐景所云矣。


产后阳明病

同乡姻亲高长顺之女嫁王鹿萍长子,住西门路,产后六七日,体健能食,无病,忽觉胃纳反佳,食肉甚多。数日后,日晡所,觉身热烦躁,中夜略瘥,次日又如是。延恽医诊,断为阴亏阳越。投药五六剂,不效。改请同乡朱医,谓此乃桂枝汤证,如何可用养阴药?即予轻剂桂枝汤,内有桂枝五分,白芍一钱。二十日许,病益剧。长顺之弟长利与余善,乃延余诊。知其产后恶露不多,腹胀,予桃核承气汤,次日稍愈。但仍发热,脉大,乃疑《金匮》有产后大承气汤条,得毋指此证乎?即予之,方用:

大黄(五钱) 枳实(三钱) 芒硝(三钱) 厚朴(二钱)

方成,病家不敢服,请示于恽医。恽曰:不可服。病家迟疑,取决于长顺。长顺主与服,并愿负责。服后,当夜不下,次早,方下一次,干燥而黑。午时又来请诊,谓热已退,但觉腹中胀,脉仍洪大,嘱仍服原方。实则依余意,当加重大黄,以病家胆小,姑从轻。次日,大下五六次,得溏薄之黑粪,粪后得水,能起坐,调理而愈。独怪近世医家遇虚羸之体,虽大实之证,不敢竟用攻剂。不知胃实不去,热势日增,及其危笃而始议攻下,惜其见机不早耳!

【按】王季寅先生作《产后之宜承气汤者》篇曰:“产后虚证固多,实证间亦有之,独怪世医动引丹溪之说,谓产后气血双虚,惟宜大补,虽有他证,均从末治,执此以诊,鲜不贻误。余友王百安君于月前治一郭姓妇人。该妇于双产后,发狂见鬼,多言骂詈,不认亲疏。其嫂曾被其掐颈,几至惊毙。家人因使强有力者罗守之。遂延王君往诊,车至中途,病家喘急汗流奔告曰,病者角弓反张,口吐涎沫,现已垂危,后事均已备妥,特询还可医否?如不可医,毋徒劳先生往返也。王君答以果系实症,不妨背城借一,或可挽回,然未敢必也。及至病所,见病人反张抽搐,痰涎如涌,诊其脉,数而疾,因病者躁动,未得细诊。询以恶露所见多寡,腹中曾否胀痛,二便若何,该家惊吓之余,视病者如虎狼,此等细事全无人知。王君以无碻凿左证,力辞欲去。病家苦求立方,坚不放行。王君默念重阳则狂,经有明文,加以脉象疾数无伦,遍体灼热,神昏流涎,在在均露热征。其角弓反张当系热极成痉。综合以上各点,勉拟下方。生石膏四钱,知母三钱,寸冬三钱,川连三钱,条芩三谈,阿胶三钱,白薇三钱,生地三钱,半夏三钱,木通三钱,只壳三钱,生军三钱,粉草一钱,竹叶三钱。一剂,痉愈,躁动略安。复延往诊,病者固拒不令诊脉,询以大便情形,据云水泄挟有燥粪,遂为立大承气汤加桃仁丹皮,嘱其分三次灌之。如初次服后矢气,便为对证,可将余药服下。次日,病家来云,躁动若失,已能进食,惟仍狂言不寐。遂处下方:川连、炒栀子、条芩、杭芍、阿胶、云苓、茯神、远志、柏子仁、琥珀、丹皮、当归、生地、鸡子黄。据称服后熟睡竟夜,此后可以无虑。其母因其灌药艰难,拟令静养,不复服药矣。似此病症,若仍以产后多虚,妄用十全八珍,或生化汤加减,岂不促其命期耶?”(录《医界春秋》)按本证初起,似属桃核承气汤证,或竟抵当汤证。仲圣曰:“其人如狂,但少腹急结者,乃可攻之。”又曰:“其人发狂者,以热在下焦,少腹当鞕满”是也。此二条,如狂与发狂异,急结与鞕满异,是其辨也,迨后角弓反张,当为大承气汤证。仲圣曰:“卧不着席,脚挛急,必齿介齿,可与大承气汤”是也。最后,狂言不寐,亦如仲圣所谓“心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之”之证。故用药近似,即可以起死回生。呜呼,此仲圣之所以为万世法也!此证甚剧,亦属产后,引之可与吾师原案互证。

曹颖甫曰:产后宜温之说,举世相传,牢不可破。而生化汤一方,几视为金科玉律,何怪遇大实大热之证,而束手无策也。大凡治一病,必有一病之主药,要当随时酌定,不可有先入之见。甚有同一病证,而壮实虚羸之体不当同治者,此尤不可不慎也。


阳明大实

陈(左住马浪路十四岁)

初诊 (八月十七日) 发热有汗,阙上痛,右髀牵掣,膝外廉痛,时欲呕,大便不行,渴饮,舌苔黄燥,腹满,脉滑,阳明证备,于法当下,宜大承气汤加黄连

生锦纹军(四钱后入) 枳实(四钱) 中朴(钱半) 芒硝(三钱冲服) 淡吴萸(五分) 细川连(二分)

二诊 (八月二十日拟方) 下后,但见燥矢,阙上仍痛,时欲吐,痰多,是阳明燥气未尽,上膈津液化为痰涎也,宜小半夏加硝黄。

制半夏(四钱) 生川军(三钱后入) 芒硝(钱半冲) 生姜(五片)

【按】若仍用大承气汤加重厚朴,似亦甚佳,因厚朴并能去上湿也。

三诊 (八月二十二日) 进小半夏合承气,下后,热除,痛止,知饥。经食煮红枣六枚,顿觉烦闷,夜中谵语不休,甚至昏晕。此特下后肠中燥热上熏脑部,而又发于下后,要为无根毒热,不足为患。夜不能寐,当用酸枣仁汤加减。

酸枣仁(五钱) 辰砂(五分) 潞党参(三钱) 知母(三钱) 天花粉(一两) 生姜(三片) 红枣(三枚)

【按】本汤之用,似不得当,盖此时热势方稍稍受折,转瞬当复炽。观其仅服红枣六枚,即转为谵语昏晕,不可终日,可以知矣。酸枣仁汤功能安和神经,使人入睡,为病后调理之良方,而不宜于此热势嚣张之时,故服后少效,宜其然也。或者当时病家见两服硝黄,遂惧病者虚脱,故乃恳师用此似较平稳之方欤?

四诊 (八月二十三日拟方) 阳明之热未清,故尚多谵语,阙上痛,渴饮,宜白虎汤加味。

生石膏(八钱) 知母(四钱) 生甘草(二钱) 天花粉(一两) 洋参片(五钱) 滑石(六钱) 粳米(一撮) 牡蛎(二两生打先煎)

五诊 (八月二十四日) 服人参白虎汤加味,渴饮,阙上痛定,夜无谵语,今尚微渴,饮粥汤便止,仍宜前法。

生石膏(一两) 知母(三钱) 生草(三钱) 天花粉(一两) 北沙参(八钱) 潞党参(五钱) 块滑石(一两) 左牡蛎(二两先煎)

拙巢注:此证不大便二十余日,始来就诊,两次攻下,燥热依然未尽。予所治阳明证未有若此之重者,自十七日至今,前后凡八日,方凡五易,始得出险。此与三角街吴姓妇相似,盖郁热多日,胃中津液久已告竭也。

曹颖甫曰:此证下后,湿痰未去。二诊悬拟方,因病家来告贫苦,减去厚朴,以致湿热留于上膈。三诊,但治不寐,未尝顾及阳明实证。下后胃热未除,以致病根不拔,诚如佐景所言。盖胃不和,固寐不安也。附志于后,以志吾过,而警将来。曾记八年以前,同乡周巨臣绍介一汪姓病人,初诊用生大黄四钱,厚朴二钱,枳实四钱,芒硝三钱,其人病喘不得眠,壮热多汗,脉大而滑,下后稍稍安眠,而时吐黄浊之痰,予用承气汤去大黄加皂荚末一钱,二剂而愈,与此证相似,并附存之。


阳明战汗

陆(左)

初诊 (三月二十二日) 阳明病,十日不大便,恶气冲脑,则阙上痛,脑气昏,则夜中谵语,阳明燥气熏灼,则右髀牵掣,膝屈而不伸,右手亦拘挛,夜不安寐,当急下之,宜大承气汤。

生川军(四钱后入) 枳实(三钱) 中朴(一钱) 芒硝(三钱冲服)

拙巢注:此证服药后,夜中大下二次,稍稍安睡。二诊三诊用白虎汤为主,以其右手足不伸,而加芍药,以其渴饮,而加天花粉。三诊后,闻延张衡山两次,又以无效中止。三十日后,闻其恶热甚,家人饮以雪水,颇安适,此即“病人欲饮水者,少少与之,即愈”之证也。予为之拟方用生石膏二两,知母五钱,生甘草三钱,西洋参一钱,和米一撮。煎汤服后,病者甚觉清醒。四月一日服二煎,至午后,病者忽然寒战,闭目若死,既而壮热汗出,此当在伤寒论战而汗出之例,非恶侯也。

续诊(四月六日拟方) 此证自三月二十二日用大承气汤下后,两服凉营清胃之剂,不效。其家即延张衡山二次,不效中止。后于三十日闻其恶热渴饮,用白虎加人参汤,至一日战而汗出,意其愈矣。至四日,病家谓其右手足不伸,而酸痛,为之拟方用芍药甘草汤加味(赤白芍各一两,炙甘草五钱,炙乳没各三钱,丝瓜络三钱),手足乃伸。今日病家来云能食,但欲大便不得,小便赤,更为之拟方如左:

生川军(一钱五分) 芒硝(一钱冲) 生甘草(二钱)

拙巢注:下后诸恙悉愈,胃纳大畅。

【按】战而汗出,是为战汗。若本案之战汗,是阳明之战汗也。大论曰:“凡柴胡汤病证,而柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。”是少阳之战汗也。又曰:“太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗,汗出而解。”是太阳之战汗也。粗观之,似三阳皆有战汗。试问病人何以欲汗?曰:假此以逐邪耳。设其人正气充实,受邪不重,又得药力以助之,则濈然汗出,了无烦苦。设不假药力之助,但凭正气与邪相搏,则其人略有烦苦矣。故大论曰:“欲自解者,必当先烦,乃有汗而解。”设其人正气虚弱,邪气充实,即使得药力之助,亦必须鼓额懔栗,努力挣扎,方能得汗,而其外表不仅为烦,甚当为战矣。故大论又曰:“问曰:病有战而汗出,因得解者,何也?答曰:脉浮而紧,按之反芤,此为本虚,故生战而汗出也。其人本虚,是以发战,以脉浮,故当汗出而解,若脉浮而数,按之不芤,此人本不虚,若欲自解,但汗出耳,不发战也。”本条词句重叠,不类仲圣口吻,然而说理至精,可以奉信。抑余尤有说焉,伸之如下:

凡汗出而愈,属于太阳病居多,属于少阳病次之,属于阳明病者尠。夫太阳之战汗,原不足以为异。少阳病服柴胡汤已,其濈然或战而汗出解者,或亦有太阳之邪错杂于其间也。至本案阳明病之战汗,亦无非旧日太阳或少阳之宿邪,寄于肌表三焦,医者不能善为汗解,及其病已转为阳明,则液灼不能化汗,医更无暇及之。及其后,阳明病愈,阴液少复,病者自己之正气欲除久伏之宿邪,故不得已出于一战耳。由是观之,谓本案曰阳明之战汗者,特就其近病而言之耳,犹非至通之论也。

战汗者,破釜沉舟,背城借一之谓也。战而胜,则生。不胜,则死。一战不决,则再三战,以求其果。盖久病之后,正气不堪病魔之缠扰,故宁与一决雌雄,以判胜负。是故战汗乃生死之枢机,阴阳所从分,医者病家,当共深晓,爰录三则,以为参考。

《伤寒证治明条》云:“凡伤寒疫病战汗者,病人忽身寒鼓颔战栗,急与姜米汤热饮,以助其阳。须臾战定,当发热汗出而解。或有病人恶热,尽去衣被,逆闭其汗,不得出者,当以生姜豆豉紫苏等发之。有正气虚不能胜邪,作战而无汗者,此为难治。若过半日或至夜而有汗,又为愈也。如仍无汗,而神昏脉渐脱者,急以人参姜枣煎汤以救之。又有老人虚人,发战而汗不行,随即昏闷,不知人事,此正气脱而不复苏矣。”又云:“余见疫病有五六次战汗者,不为害也。盖为邪气深,不得发透故耳。又有二三次复举者,亦当二三次作战,汗出而愈。”

《医林绳墨》云:“应汗而脉虚弱者,汗出必难。战不得汗,不可强助,无汗即死。当战不得用药,用药有祸无功,要助其汗,多用姜汤。”

《温疫论》云:“应下失下,气消血耗,即下亦作战汗。但战而不汗者危,以中气亏微,但能降陷,不能升发也。次日,当期复战,厥回汗出者生,厥不回,汗不出者死,以正气脱,不胜其邪也。战而厥回无汗者,真阳尚在,表气枯涸也,可使渐愈。凡战而不复,忽痉者必死。痉者身如尸,牙关紧,目上视。凡战不可扰动,但可温覆,扰动则战而中止,次日当期复战。”又云:“狂汗者伏邪中溃,欲作汗解,因其人禀赋充盛,阳气冲击,不能顿开,故忽然坐卧不安,且狂且躁,少顷大汗淋漓,狂躁顿止,脉静身凉,霍然而愈。”

《温疫论》又云:“温疫得下证,日久失下,逐日下利纯臭水,昼夜十数行,乃致口燥唇干,舌裂如断。医者按仲景协热下利治法,与葛根黄连黄芩汤,服之转剧。余诊视,乃热结旁流,急与大承气汤一服,去宿粪甚多,色如败酱,状如粘胶,臭恶异常。是晚利止,次日服清燥汤一剂,脉尚沈,再下之,脉始浮。下证减去,肌表尚存微热。此应汗解,虽不得汗,然里邪先尽,中气和平,所以饮食渐进。半月后,忽作战汗,表邪方解。盖缘下利日久,表里枯燥之极,饮食半月,津液渐回,方能得汗,所谓积流而渠自通也。可见脉浮身热,非汗不解,血燥津枯,非液不汗。昔人以夺血无汗,今以夺液亦无汗,血液虽殊。枯燥则一,则知温疫非药可得汗者矣。”本节上半可作自利清水大承气证之补注,下半可作余说战汗多属太阳病之别解。

曹颖甫曰:战汗多属太阳,为前人所未发,盖太阳有寒水,他经不当有寒水也。凡战汗而愈之病,皆由太阳失表所致。在少阳一经,犹曰手少阳三焦为寒水下行之经隧。而阳明已经化燥,则断断不应有此。而卒见此证者,或由其人水分太多,上膈水气犹在,肠胃已经化燥,水气被蒸,化为湿热,与燥矢相持而不动,燥矢一去,湿热不能独留,乃战汗而外出,数十年来偶然一见,要未可据为成例也。

【又按】以上吾师各案,皆为依法治之而得生者,所谓验案是也。然而验案之书多矣,掩不善而着善,何足贵者?吾今特选吾师治而不验之案,详述于后,以存真迹,而昭大信。考其不治之由,或因病情之过重,或因证方之未合,或因药量之嫌轻,或因人事之未尽。拙按内悉旁征博引,细为推求,间有越仲圣之大范者,不计也。总冀阅者获此,庶了若观火,洞垣一方,以后即遇此种疑难险证,亦能治之而验。夫如是则今兹不验之案尤远胜于吾前此之验案也欤?


阳明呕多

陆(左八月二十九日住大兴街) 伤寒八九日,哕而腹满,渴饮,小便多,不恶寒,脉急数,此即仲师所谓知其何部不利,利之而愈之证也。

生锦纹军(三钱后入) 生甘草(二钱) 枳实(二钱) 芒硝(二钱冲服)

拙巢注:此证下后,呃不止,二日死。

【按】大论曰:“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。”按呕多与呕异,凡呕多不止者,其胃机能必衰逆,更加硝黄苦寒以伤其气,是为误治。法当先治其呕为是。吾师《伤寒发微》注本条云:“盖即《金匮》病人欲吐者,不可下之之说也。胃中郁热上泛,湿痰壅于上膈,便当用瓜蒂散以吐之。胃中虚气上逆,而胸满者,则吴茱萸汤以降之。否则,无论何药入咽即吐,虽欲攻之,乌得而攻之。故必先杀其上逆之势,然后可行攻下。予每遇此证,或先用一味吴萸汤。间亦有肝胆郁热,而用萸连汤者。呕吐既止,然后以大承气汤继之,阳明实热乃得一下而尽。须知‘有阳明证’四字,即隐示人以可攻。若不于无字处求之,但狃于胃气之虚,视芒硝大黄如蛇蝎,真瞌睡汉耳。”薛生白先贤曰:“湿热证,呕恶不止,昼夜不差欲死者,宜用川连三四分,苏叶二三分,两味煎汤呷下,即止。”可以互参。

曹颖甫曰:于昔治肉庄范阿良妇十五日不大便,终日呕吐,渴而饮水,吐尤甚。予诊其脉洪大而实,用大承气汤,生军三钱,枳实三钱,川朴二钱,芒硝三钱。以其不能进药也,先用吴萸三钱,令其煎好先服,一剂愈。后治菜市街福兴祥衣庄男子,大热,脉实,大便七日不行,亦以其茶水入口即吐也,先用姜汁半夏三钱,吴萸一钱,川连三分,令其先行煎服,然后用大黄三钱,枳实四钱,厚朴一钱,芒硝三钱,亦以一剂愈。盖见呕吐者易治,见哕逆者难治,世有能治此者,吾当北面事之。


阳明津竭

甘(右)

初诊 (四月八日) 阳明病,十四日不大便,阙上痛,谵语,手足濈然汗出,脉滑大,宜大承气汤。

生川军(五钱后入) 枳实(四钱) 川朴(钱半) 芒硝(三钱冲服)

二诊 (四月九日) 下经三次,黑而燥,谵语如故,脉大汗出,前方加石膏知母

石膏(一两) 知母(五钱) 加入前方中【按】张氏锡纯曰:“愚临证实验以来,知阳明病既当下,其脉迟者固可下,即其脉不迟而又不数者,亦可下。惟脉数及六至,则不可下,即强下之,病必不解,或病更加剧。而愚对于此等病,则有变通之下法,即用白虎加入参汤,将石膏不煎入汤中,而以所煎之汤将石膏送服者是也。愚因屡次用此方奏效,遂名之为白虎承气汤。方为生石膏八钱捣细,大潞党参三钱,知母八钱,甘草二钱,粳米二钱。药共五味,将后四味煎汤一钟半,分二次将生石膏细末用温药汤送下。服初次药后,迟两点钟,若腹中不见动作,再服第二次,若腹中已见动作,再迟点半钟,大便已下者,停服。若仍未下者,再将第二次药服下。至若其脉虽数而洪滑有力者,用此方时,亦可不加党参。愚从来遇寒温证之当下,而脉象数者,恒投以大剂白虎汤,或白虎加人参汤,其大便亦可通下。然生石膏必须用至四五两,煎一大碗,分数次温服,大便始可通下。间有服数剂后,大便仍不通下者,其人亦恒脉静身凉,少用玄明粉二三钱,和蜜冲服,大便即可通下。然终不若白虎承气用之较便也。按生石膏若服其研细之末,其退热之力一钱抵煎汤者半两,若以之通大便,一钱可抵煎汤者一两。是以方中止用生石膏八钱,而又慎重用之,必分二次服下也。寒温阳明病,其热甚盛者,投以大剂白虎汤,其热稍退。翌日,恒病仍如故。如此反复数次,病家终疑药不对证,而转延他医,因致病不起者多矣。愚复拟得此方,初次用大剂白虎汤不效,二次即将生石膏细末送服。其汤中用五六两者,送服其末不过两余,或至二两,其热即可全消矣。”张氏谓脉迟可下,脉数难下,吾师则谓下后脉和者安,脉转洪数者危,其理正有可通之处。要皆经验之谈,不可忽视者也,张氏谓生石膏研细末送服,一钱可抵煎汤者一两,信然。余则谓生石膏研细煎服,一钱亦可抵成块煎服者三钱。大论原文本谓打碎绵裹,可以知之。若夫熟石膏有凝固痰湿之弊,切不可用。张氏为此,曾大声疾呼以告国人,诚仁者之言也。

三诊 (四月十日) 两次大下,热势渐平,惟下后津液大伤,应用白虎加人参汤,无如病家贫苦,姑从生津着意。

生石膏(五钱) 知母(三钱) 生草(二钱) 天花粉(一两) 北沙参(一两) 元参(三钱) 粳米(一撮先煎)

拙巢注:此证当两次下后,脉仍洪大,舌干不润,竟以津液枯竭而死,可悲也。

【按】张氏又曰:“愚用白虎加人参汤,或以玄参代知母(产后寒温证用之),或以芍药代知母(寒温兼下利者用之),或以生地黄知母(寒温兼阴虚者用之),或以生山药代粳米(产后寒温证用之,寒温热实下焦气化不固者用之),或于原方中加生地黄玄参花粉诸药,以滋阴生津,加鲜茅根鲜芦根生麦芽诸药,以宣通气化。凡人外感之热炽盛,真阴反复亏损,此乃极危险之症。此时若但用生地玄参沙参诸药以滋阴,不能奏效,即将此等药加于白虎汤中,亦不能奏效。惟石膏与人参并用,独能于邪热炽盛之时立复真阴,此仲师制方之妙实有挽回造化之权也。”观本案以病家贫苦,无力用人参,卒致不起,可证张氏之言为不虚。

津竭而反当下之证,固不可冒然用大承气,除张氏之白虎承气汤法外,尚有麻子仁丸法,惟麻仁如不重用,依然无效。又有猪胆汁导法,取其苦寒软坚,自下及上,亦每有效。若节庵陶氏黄龙汤法,即大承气汤加人参地黄当归,正邪兼顾,屡建奇功。降至承气养营汤,即小承气汤加知母当归芍药地黄,效相仿佛。又闻有名医仿白虎加人参之例,独加人参一味于大承气汤中,预防其下后之脱,亦是妙策。至吴鞠通之增液承气汤,其功原在承气,而不在增液。若其单独增液汤仅可作病后调理之方,决不可倚为病时主要之剂。故《温病条辨?中焦篇》十一条增液汤主之句下,复曰“服增液汤已,周十二时观之,若大便不下者,合调胃承气汤微和之。”盖彼亦知通幽荡积,非增液汤所能也。


阳明鼻衄

陈(右住九亩地年二十九岁)

初诊 四月十七日十八日不大便,腹胀痛,脉洪大,右足屈而不伸,壮热,证属阳明,予调胃承气汤。

生川军(三钱) 生甘草(钱半) 芒硝(二钱)

二诊 (四月十八日) 昨进调胃承气汤,下经四次,阳明之热上冲脑部,遂出鼻衄,渴饮,脉仍洪数,法当清热。

鲜芦根(一两) 天花粉(一两) 地骨皮(三钱) 鲜生地(六钱) 生石膏(五钱) 肥知母(三钱) 玉竹(三钱) 生草(二钱) 元参(三钱)

拙巢注:此证卒以不起,大约以下后脉大,阳气外张。与前所治之甘姓相似,盖阴从下竭,阳从上脱,未有不死者也。

【按】本证至于鼻衄,似宜犀角地黄汤,即小品芍药地黄汤。汤中犀角能降低血压,除血中之热,丹支能调剂血运,去血中之瘀,生地内有铁质,足资生血之源,芍药中含酸素,善令静脉回流,四物皆为血药,诚治血热之良方也。本证未下之先,热结肠中一处,既下之后,热散周身血脉,亦有不经攻下而然者。血热既臻极点,乃从脆弱之处溢射,或从鼻出,或从口出,或从溺出,或从便出,其形虽异,其治则一。《千金》曰:“犀角地黄汤治伤寒及温病,应发汗而不汗之,内蓄血者,及鼻衄吐血不尽,内余瘀血,面黄,大便黑,消瘀血。”可以证之。

《温病条辨》曰:“太阴温病,血从上溢者,犀角地黄汤合银翘散治之。”又曰:“时欲漱口,不欲咽,大便黑而易者,有瘀血也,犀角地黄汤主之。”悉不出《千金》范围。细审本汤或系仲圣之方,而《伤寒》《金匮》所遗落者。不然,则本方殊足以补二书之未备,弥足珍也!《千金》《外台》诸方以犀角为主药者甚多,悉可覆按。后人以此加神灵之品,如羚羊牛黄,增香窜之物,如安息麝香,添重镇之药,如金银朱砂,扩而充之,乃成紫雪至宝之属,善自施用,原不失为良方。惜乎俗医信之过专,用之过滥,一遇神昏谵语,动谓邪迷心包,不问其是否承气之证,悉假之作孤注一掷。及其不效,则病家无怨词,医家无悔意,至足悯也!至犀角早用,亦多弊端,故太炎章氏有言曰:“有以为温病药总宜凉,每令早服犀角,而反致神昏谵语者比比。观仲景方未有用犀角者,《本草》谓犀角解毒,《千金》《外台》方中多以犀角止血,故凡大吐衄,大崩下,或便血等,多以犀角治之,盖犀角有收缩血管之功用也。阳明病原自有汗,今反以犀角收之,于是将邪逼入肠胃,神昏谵语,自然起矣。人每不明此理,以为神昏谵语,终是邪入包络,因此犀角之误治,终不了然。惟陆九芝为能知之耳。由是以观,河间已逊仲景,叶、吴辈更不如河间远矣。”盖亦有感而发。然而陆氏犀角膏黄辨最后之结论曰:“病岂必无膏黄之不能愈,而待愈于犀角者哉?然必在用过膏黄之后,必不在未用膏黄之前,盖亦有可决者。”方是持平之论也。

至犀角与羚羊角之功用,大同小异之处,亦当求其几微之辩。吴兄凝轩与余共研此事,得结论曰:“犀角能降低血压,其主在血液,羚羊角能凉和神经,其主在神经。依旧说,血液为心所主,故曰犀角为心经药。神经为肝所属,故曰羚羊角为肝经药。然而血热者,神经每受灼,神经受灼者其血必更热,二者常互为因果,故二药常相须而用。同中之异,如此而已。”


下卷结

【又按】以上各节,皆为医理之探讨。夫阳明无死证,在理论固是,然而阳明病之不起,又有属于人事之未尽者。试言一点,以为证明。余谓凡属险证,类皆变化多端,忽而神昏谵语,忽而撮空摸床,忽而寒战若死,忽而汗出几脱,忽而热化,忽而寒化。犹如夏令酷蒸,仰观则万里无云,俯视则流金烁石,忽而油云密布,沛然下雨,其变之倏也,乃间不容发。故治若此之病,理当医者不离病人,一医之不足恃,会数医而共图之,随脉证之传变,作迅捷之处置,以是赴之,庶或有济。然而通常病家力不能办此,一诊之后,须待来日,不知其间变化已多,即其获救之机会失去者亦多。举例以明之,有用大承气下后,即当用参耆归芍以救其虚者。然而病家不知,徒事惊惶,乱其所措,而病者撤手矣。

------------完---------

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