注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

放下

静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

《经方实验录》中卷  

2013-01-04 17:23:27|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |
《经方实验录》中卷
 
桂枝二麻黄一汤证

 


桂枝二麻黄一汤证其一

王(右六月二十二日) 寒热往来,一日两度发,仲景所谓宜桂枝二麻黄一汤之证也。前医用小柴胡,原自不谬,但差一间耳!

川桂技(五钱) 白芍(四钱) 生草(三钱) 生麻黄(二钱) 光杏仁(五钱) 生姜(三片) 红枣(五枚)

【按】病者服此,盖被自卧,须臾发热,遍身漐漐出,其病愈矣。又服药时,最好在寒热发作前约一二小时许,其效为着。依仲圣法,凡发热恶寒自一日再发(指发热二次,非谓合发热恶寒为二次)以至十数度发,皆为太阳病。若一日一发,以至三数日一发,皆为少阳病。少阳病多先寒而后热,太阳如疟证却有先热而后寒者,观大论称少阳曰寒热往来,称太阳如疟曰发热恶寒,热多寒少,不无微意于其间欤。以言治法,少阳病宜柴胡剂,太阳病宜麻桂剂,证之实验,历历不爽。若反其道以行之,以柴胡剂治寒热日数度发之太阳如疟,每每不效,以麻桂剂治寒热一作之少阳病,虽偶或得效,究未能恰中规矩。

《方极》云:“桂枝二麻黄一汤治桂枝汤证多,麻黄汤证少。桂枝麻黄各半汤治桂枝汤麻黄汤二方证相半者。”此言似是而非,将令人有无从衡量之苦。余则凭证用方,凡发热恶寒同时皆作,有汗者用桂枝汤,无汗者用麻黄汤,发热恶寒次第间作,自再发以至十数度发者,择用桂二麻一等三方,层次厘然,绝无混淆。

曹颖甫曰:少阳病之所以异于太阳者,以其有间也。若日再发或二三度发,则为无间矣。太阳所以异于阳明者,以其有寒也,若但热不寒,直谓之阳明可矣,恶得谓之太阳病乎?固知有寒有热,一日之中循环不已者为太阳病,寒热日发,有间隙如无病之人者为少阳病,此麻桂二汤合用与柴胡汤独用之别也。病理既明,随证用药可矣。

 


桂枝二麻黄一汤证其二(附列门人治验)

施(右住唐家湾肇周路仁德里二号)

【按】本年七月十五日,予施诊于广益中医院,有施姓妇者蹙頞告诉曰:“先生,我昨服院外他医之方,病转剧,苦不堪言。”余为之愕然,令陈其方,照录

如下:

“经事淋漓,入夜寒热,胸闷泛恶,苔灰腻,治宜荆芩四物汤加味。

荆芥(钱半) 炒条芩(钱半) 全当归(二钱) 大川芎(八分) 炒丹皮(钱半) 赤白芍(各钱半) 金铃子(二钱) 制香附(钱半) 元胡索(钱半) 贯仲炭(三钱) 荷叶(一角)

余曰:方未误,安得转剧?妇曰:否,初我夜寐粗安,大便如常,自进昨药,夜中心痛甚剧,辗转不能成寐,且大便转为泄泻,乞先生一治之。予按例首问其病历,妇曰:半月矣。次问其寒热,妇曰:倏冷倏热,不计其次。余闻其言,若有所得焉。妇自陈其异状,汗出自首至胸而止,既不达于胸下,亦不及于两臂。予思论有“剂颈而还”之语,此殆剂胸而还乎?察其舌,黑近墨而不焦,口奇干。余疑其方进陈皮梅、松花蛋之属。妇曰:非是,日来苔黑,常作此状。按其脉,幸尚不微细。两肩至臂颇麻木。加以经事淋漓不止,妇几不能悉陈其状。予对此错杂之证,亦几有无从下笔之苦。使从所谓对症治法,琐琐而治之,则用药得毋近数十味?然而此非我所能也,因书方曰:

初诊 (七月十五日) 寒热往来,每日七八度发,已两候矣。汗出,剂胸而还,经事淋漓,法当解表为先,以其心痛,加生地,倍甘草

净麻黄(一钱) 川桂枝(二钱) 生甘草(三钱) 生苡仁(一两) 杏仁(三钱) 生白芍(钱半) 生地(五钱) 制川朴(一钱) 生姜(二片) 红枣(六枚)

二诊 (七月十六日) 昨进药后,汗出,遍身漐漐,心痛止,经事停,大便溏薄瘥,麻木减,仅自臂及指矣。黑苔渐退,口干渐和,夜中咳嗽得痰,并得矢气,是佳象。前方有效,不必更张。

净麻黄(一钱) 川桂枝(钱半) 生甘草(二钱) 生白芍(钱半) 大生地(五钱) 制小朴(一钱) 杏仁(三钱) 生姜(二片) 红枣(六枚)

【按】子遵仲圣脉证治法,而疏昨方,心未尝不惴惴也!以为次日覆诊,能得寒热略除,即是大功,乃喜出望外,非但热退神振,抑且诸恙并差,有如方案所云,斯亦奇矣!试求其所以能愈病之理,以证状学之立场言之,必曰能治其主证,斯一切客证或副证不治自愈也。此言不误,然而无补于病理之了解。幸有博雅君子,阅吾此案,赐予说明其中一切病理。如苔黑口干,何以反宜麻桂?发汗伤津,何以反除心痛?经水淋漓,大便溏泄,犹风马牛之不相及,何以戛然并止?所深愿也。

曹颖甫曰:太阳水气留于心下,则津不上承而渴,此意丁甘仁先生常言之。

舌黑不焦,大便又溏,知非阳明热证,而黑色亦为水气,水气凌心,心阳不振,故痛。大便溏,则为条芩之误,不用条芩,溏薄自止,非本方之功也。水气不能化汗外泄,故脾阳不振,而指臂麻。经水淋漓,亦水分多于血分,为水气所压故也。知病之所从来,即知病之所由去,不待烦言矣。

三诊 (七月十七日) 寒热如疟渐除,大便已行,舌苔黑色亦淡,麻木仅在手指间。惟余咳嗽未楚,胸胁牵痛,有喘意,参桂枝加厚朴杏子法。

杏仁(四钱) 厚朴(钱半) 川桂枝(二钱) 生草(三钱) 白芍(二钱) 大生地(六钱) 丝瓜络(四钱) 生姜(一片) 红枣(六枚)

【按】服此大佳,轻剂调理而安。
 


桂枝麻黄各半汤证

顾(左住方斜路十月二十一) 寒热交作,一日十数度发,此非疟疾,乃太阳病,宜桂枝麻黄各半汤。

桂枝(三钱) 甘草(钱半) 杏仁(五钱) 麻黄(钱半) 白芍(钱半) 生姜(二片) 大枣(四枚)

【按】桂枝麻黄各半汤方,原法分为三服,桂枝二麻黄一汤方,原法分为再服。取前方原量三之一,后方原量二之一而较之,得麻杏同量,而后方之桂芍姜草枣悉比前方约多一倍,故前方名各半,而后方名桂二麻一也。然而近代煎服法,率分二次煎服,与古者不同,况其分量上下,又甚微细,故吾人但知此二方之应用足矣,初不必过分斤斤于铢两之间也。

曹颖甫曰:此证甚轻,故轻剂而病易愈,不徒与铢两不合已也。
 


桂枝加大黄汤证

庆孙(七月二十七日) 起病由于暴感风寒,大便不行,头顶痛,此为太阳阳明同病。自服救命丹,大便行,而头痛稍愈。今表证未尽,里证亦未尽,脉浮缓,身常有汗,宜桂枝大黄汤。

桂枝(三钱) 生白芍(三钱) 生草(一钱) 生川军(三钱) 生姜(三片) 红枣(三枚)

【按】治病当先解其表,后攻其里,此常法也,前固言之稔矣。余依临床所得,常有表解之后,其里自通,初不须假药力之助者。缘先表束之时,病者元气只顾应付表证,不暇及里,及表解之后,则元气自能反旌对里。夫元气之进退往返,谁能目之者,然而事实如此,勿可诬也。故余逢表束里张之证,若便闭未越三日者,恒置通里于不问,非不问也,将待其自得耳。

若本汤之合解表通里药为一方者,又是一法。然其间解表者占七分,通里者占三分,不无宾主之分。以其已用里药,故通里为宾,以其未用表药,故解表为主,双管齐下,病去而元气乃无忧。


白虎加桂枝汤证

余二十五岁时,能读医书,而尚不善于治病。随表兄陈尚白买舟赴南京,应秋试。陈夫妇同宿中舱,余宿前舱。天方溽暑,骄阳如炽。舟泊无锡,陈夫妇相偕登陆,赴浴惠泉,嘱余守舱中。余汗出浃背,又不便易衣,令其自干。饮食起居又不适,因是心恒悒悒然。舟泊五日,方启碇。又五日,乃抵镇江。下榻后,部署初定,即卧病矣。延医疏方,不外鲜藿香、鲜佩兰之属。服之数日,病反加剧。汗出,热不清,而恶寒无已。当夜乘轮赴京。时觉天昏地黑,不知人事。比抵石城,诸友扶住堂子巷寓所。每小便,辄血出,作殷红色,且觉头痛。时为八月初五日,距进场之期仅三天矣。是时,姻丈陈葆厚先生已先余到南京。丈精于医,诊脉一过,即亲出市药,及荷叶露三大瓶,生梨十余枚以归。并属先饮露,饮已,口即不干。顷之又渴,复啖生梨,梨皮不遑削,仅弃其心,顷刻尽十枚。迨药煎成,即进一大碗,心中顿觉清朗,倦极而睡。醒后,头已不痛,惟汗未出。更进二煎,浓倍于前。服后,又睡。醒时,不觉周身汗出,先小汗,后大汗,竟至内衣夹袄被褥上下皆湿,急起更易,反被以盖。于是方觉诸恙悉除,腹中知饥,索热粥。侍者曰:粥已备,盖陈丈所预嘱者也。初啜一小碗,觉香甜逾恒。稍停,又续进,竟其夜,竟尽二大碗。初七日,即能进场。试期达九日夜,毫无倦容。余乃惊陈丈医术之神。叩其药,则桂枝石膏二味同捣也。问其价,曰:适逢新开药铺,共费钱六文而已。遂相与大笑。

【按】头痛而恶寒,此太阳病未罢也,法当令其汗出而解。然小便已见血出,安复有余液可以作汗?故先饮荷叶露及生梨者,增其液以为作汗之张本也。于是与石膏以清其内蕴之热,与桂枝以祛其外束之寒。寒因汗解,热因凉除。醒来索粥,是即白虎汤之粳米,向之饮露,亦犹加参汤之人参。看其啖梨啜露之顷,孰知已含圣法。呜呼,化冲圣方活而用之,其功效必无穷也。

【又按】白虎加挂枝汤证多见于夏日,诚以炎暑蒸人,胃肠本已热化,入夜凉风习习,未免贪享,故致表里交病。表为寒束,则热无外泄之机,势必愈炽。热既内炽,则更易伤津,使无从作汗以解表。惟有投白虎汤以治其本(肠胃之热),同时加桂枝以治其标(表证之寒),标本并治,方可热除津复,汗出表解。依余经验,桂枝轻至一钱,生石膏轻至三钱,亦可有效。设不尔者,但用白虎以清热,则表证将愈甚,但用桂枝以解表,则内热将愈炽,终不免坏病之变,此乃桂枝石膏二药必须合作而不可分离之理也。或曰:君前谓石膏凉胃,桂枝温胃,何能温凉并进,反获奇功耶?曰:仲圣方温凉并用者,诸泻心汤即在其例,若桂枝与石膏犹其始焉者尔。盖人体之机构复杂繁沓,灵敏万分,及其病时,作用尤显。各部机构每自能吸取其所需,而放任其所不需者。若论本汤证,则胃取石膏之凉而消热,动脉取桂枝之散而致汗,故二者非但不相左,抑且相成。

桂枝大黄汤为七分太阳,三分阳明。今白虎加桂枝汤为七分阳明,三分太阳。二汤之对仗,堪称工整。医者能合用仲圣诸方,即可曲应万变之病,兹二汤特发其凡耳。


麻黄附子甘草汤证(附列门人治验)

余尝治上海电报局高君之公子,年五龄,身无热,亦不恶寒,二便如常,但欲寐,强呼之醒,与之食,食已,又呼呼睡去。按其脉,微细无力。余曰:此仲景先圣所谓少阴之为病,脉微细,但欲寐也。顾余知治之之方,尚不敢必治之之验,请另乞诊于高明。高君自明西医理,能注射强心针,顾又知强心针仅能取效于一时,非根本之图,强请立方。余不获已,书:

熟附片(八分) 净麻黄(一钱) 炙甘草(一钱)

与之,又恐其食而不化,略加六神曲、炒麦芽等消食健脾之品。次日复诊,脉略起,睡时略减。当与原方加减。五日,而痧疹出,微汗与俱。疹密布周身,稠逾其它痧孩。痧布达五日之久,而胸闷不除,大热不减,当与麻杏甘石重剂,始获痊愈。一月后,高公子又以微感风寒,复发嗜寐之恙,脉转微细,与前度仿佛。此时,余已成竹在胸,不虞其变,依然以麻黄附子甘草汤轻剂与之,四日而蒇。

【按】麻黄能开肺气,附子能强心脏,甘草能安肠胃,三者合则为麻黄附子甘草汤,能治虚人之受邪,而力不足以达邪者。若麻黄附子细辛汤则以细辛甘草,其力更伟。盖细辛芳香,能蠲痰饮而辟秽浊故也。夫脉微细但欲寐如本案所云固为少阴病,若更进而兼身热恶寒蜷卧,亦为少阴病,不过有轻重缓急之分尔。而东人山田氏必欲补恶寒二字,使成“少阴之为病,脉微细,但恶寒欲寐也”一条,其可以已乎?

曹颖甫曰:予治脉微细但欲寐者,往往以四逆汤取效。然姜生所治高姓小儿,实由太阳表证内伏少阴。故非麻黄不能奏功,断非四逆汤所能治。盖四逆汤仅能由少阴外达肌腠,以干姜炙草能温脾胃,脾胃固主肌肉也。若改干姜为麻黄,方能由少阴直达肺部,而皮毛为之开泄,以肺主皮毛故也。观其证治三变,而始终不脱麻黄,其用心之细密,殆不可及。况身热而不恶寒,似无用麻黄之必要,此证竟毅然用之,其识解尤不可及乎。盖呼之则醒,听其自然则寐,有蒙蔽之象,故可决为非少阴本病,而为太阳内陷之证。且以小儿纯阳之体,不当有此少阴病故也。


小青龙汤证(附列门人治验)

张志明(住五洲大药房)

初诊 (十月十八日) 暑天多水浴,因而致咳,诸药乏效,遇寒则增剧,此为心下有水气,小青龙汤主之。

净麻黄(钱半) 川桂枝(钱半) 大白芍(二钱) 生甘草(一钱) 北细辛(钱半) 五味子(钱半) 干姜(钱半) 姜半夏(三钱)

【按】张君志明为余之好友,尝患疔毒。自以西药治之,增剧,因就余以中药治愈,乃叹中药之神。自后恙无大小,每必垂询,顾余以事冗,居恒外出,致常相左。某晨,君又贲临,曰:咳嗽小恙耳,何中医久治不差?并出方相示,则清水豆卷、冬桑叶、前胡、杏仁、赤苓、枳壳桔梗竹茹、牛蒡,贝母、瓜蒌皮、冬瓜子、枇杷叶之属。因询之曰:君于夏月尝习游泳乎?曰:然。君之咳遇寒则增剧乎?曰:然。余乃慰之曰:此证甚易,一剂可愈,幸毋为虑。因书上方与之。越二日,来告日:咳瘥矣。即为书下方调理焉。

二诊 (十月二十)。咳已全愈,但觉微喘耳,此为余邪,宜三拗汤轻剂,夫药味以稀为贵。

净麻黄(六分) 光杏仁(三钱) 甘草(八分)

余屡用本方治咳,皆有奇效。顾必审其咳而属干水气者,然后用之,非以之尽治诸咳也。水气者何?言邪气之属于水者也。如本案张君因习游泳而得水气,其一例也。又如多进果品冷饮,而得水气,其二例也。又如远行冒雨露,因得水气,其三例也。更如夙患痰饮,为风寒所激,其四例也。凡此种水气之咳,本汤皆能优治之。顾药量又有轻重之分。其身热重,头痛恶寒甚者,当重用麻桂。其身微热,微恶寒者,当减轻麻桂,甚可以豆豉代麻黄,苏叶代桂枝。其痰饮水气甚者,当重用姜辛半味,因此四者协力合作,犹一药然,吾师用五味尝多至三钱,切勿畏其酸收。其咳久致腹皮挛急而痛者,当重用芍草以安之。否则,轻用或省除之,奏效如一。要之小青龙证。在里为水气,在表为咳(咳之前喉皆常作痒)其表证之重轻,初可勿拘,其舌苔亦不必限于白腻。遑论其它或喘或渴或利或噎哉?此皆经验之谈,不必泥于书本者也。本年夏,友好多人皆习游泳,耽之不倦,虽雨天不已,一月前后,十九患咳,余悉以本汤加减愈之。

曹颖甫曰:予近日治丁姓妇十年痰饮,遇寒即剧,日晡所恶寒而喘,亦用此方。方用麻黄三钱,细辛二钱,干姜三钱,白术三钱,半夏二钱,桂枝四钱。服经二剂,咳喘略减,而无汗恶寒如故。再加麻黄二钱,合五钱,细辛加一钱,合三钱,外加杏仁四钱,炮附子四钱,效否待明日方知。然则姜生治张君,两用轻剂而即效者,实由本年新病,不同宿疾之未易奏功也。


射干麻黄汤证

冯仕觉(七月廿一日) 自去年初冬始病咳逆,倚息,吐涎沫,自以为痰饮。今诊得两脉浮弦而大,舌苔腻,喘息时胸部间作水鸣之声。肺气不得疏畅,当无可疑。昔人以麻黄为定喘要药,今拟用射干麻黄汤。

射干(四钱) 净麻黄(三钱) 款冬花(三饯) 紫苑(三钱) 北细辛(二钱) 制半夏(三钱) 五味子(二钱) 生姜(三片) 红枣(七枚) 生远志(四钱) 桔梗(五钱)

拙巢注:愈。

曹颖甫曰:有张大元者向患痰饮,初,每日夜咯痰达数升,后咯痰较少,而胸中常觉出气短促,夜卧则喉中如水鸡声,彻夜不息。当从金匮例投射干麻黄汤,寻愈。又有杨姓妇素患痰喘之证,以凉水浣衣即发,发时咽中常如水鸡声,亦用金匮射干麻黄汤应手辄效,又当其剧时,痰涎上壅,气机有升无降,则当先服控涎丹数分,以破痰浊,续投射干麻黄汤,此又变通之法也。


苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤证

叶瑞初君(丽华公司化妆部)

初诊 (二月十七日) 咳延四月,时吐涎沫,脉右三部弦,当降其冲气。

茯苓(三钱) 生甘草(一钱) 五味子(一钱) 干姜(钱半) 细辛(一钱) 制半夏(四钱) 光杏仁(四钱)

二诊 (二月十九日) 两进苓甘五味姜辛半夏杏仁汤,咳已略平,惟涎沫尚多,咳时痰不易出,宜与原方加桔梗

茯苓(三钱) 生草(一钱) 五味子(五分) 干姜(一钱) 细辛(六分) 制半夏(三钱) 光杏仁(四钱) 桔梗(四钱)

【按】叶君昔与史惠甫君为同事,患咳凡四阅月,问治于史。史固辞之,以习医未久也。旋叶君咳见痰中带血,乃俱而就师诊。服初诊方凡二剂,病即减轻。服次诊方后,竟告霍然。


皂荚丸证

 


皂荚丸证其一

《要略》曰:“咳逆上气,时时吐浊,但坐,不得眠,皂荚丸主之。”按射干麻黄汤证但云咳而上气,是不咳之时,其气未必上冲也。若夫本证之咳逆上气,则喘息而不可止矣。病者必背拥叠被六七层,始能垂头稍稍得睡。倘叠被较少,则终夜呛咳,所吐之痰黄浊胶粘。此证予于宣统二年,侍先妣邢太安人病亲见之。先妣平时喜进厚味,又有烟癖,厚味被火气熏灼,因变浊痰,气吸于上,大小便不通。予不得已。自制皂荚丸进之。长女昭华煎枣膏汤,如法昼夜四服。以其不易下咽也,改丸如绿豆大,每服九丸。凡四服,浃晨而大小便通,可以去被安睡矣。后一年,闻吾乡城北朱姓老妇,以此证坐一月而死,可惜也!

曹颖甫曰:有黄松涛者,住城内广福寺左近,开设玉器店,其母年七旬许,素有痰饮宿疾,数年未发,体甚健。某秋,忽咳嗽大作,浊痰稠粘,痛牵胸胁,夜不能卧,卧则咳吐,胀痛更甚,前所未见。病发三日,乃延余诊,其脉弦数,气急促,大便三日未行,力惫声嘶,喘不能续,证已危险。余乃告其家人曰,此属痰饮重证,势将脱,君不急救,再延片刻,无能为矣。于是急取控涎丹一钱五分,以开水冲元明粉三钱吞送。不久,咳减,气急稍定。至晚,大便下,作黑色,能安眠。达旦,诸恙尽失。于是始知控涎丹系十枣汤变其体制,用以备急者也。然考此病本皂荚丸证。金匮所谓咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皂芙丸主之是也。但此证来势暴厉,病体已不支,恐皂荚丸性缓,尚不足以济急耳。

 


皂荚丸证其二

门人卢扶摇之师曹殿光,芜湖人,年五十所,患痰饮宿疾,病逾十载,扶摇不能治,使来求诊,其证心下坚满,痛引胸胁,时复喘促,咳则连声不已,时时吐浊痰,稠凝非常,剧则不得卧。余谓其喘咳属支饮,与《伤寒论》之心下有水气,《痰饮篇》之咳逆不得卧,证情相类,因投以小青龙汤,不效。更投以射干麻黄汤,合小半夏汤,又不效。而咳逆反甚,心殊焦急。更思以十枣汤攻之,而十枣又为胸胁悬饮之方。思以葶苈大枣降之,而泻肺系为肺胀肺痈而设,皆非的对之剂。纵投之,徒伤元气,于病何补?因念其时吐痰浊,剧则不得卧,与《金匮》所载皂荚丸证,大旨相同。遂以皂荚炙末四两,以赤砂糖代枣和汤,与射干麻黄汤间服之。共八剂,痰除喘平,诸恙尽退。

 


皂荚丸证其三

余尝自病痰饮,喘咳,吐浊,痛连胸胁,以皂荚大者四枚炙末,盛碗中,调赤砂糖,间日一服。连服四次,下利日二三度,痰涎与粪俱下,有时竟全是痰液。病愈后,体亦大亏。于是知皂荚之攻消甚猛,全赖枣膏调剂也。夫甘遂之破水饮,葶苈之泻痈胀,与皂荚之消胶痰,可称鼎足而三。惟近人不察,恒视若鸩毒,弃良药而不用,伊谁之过欤?

曹颖甫曰:余治张大元喘咳,不得卧,亦用控涎丹法,一下而愈。近数年来大元染有烟癖,浓痰和水而出,一夜得一大玻璃杯。诸痰饮方绝无功用,皂荚灰亦无济。大约水气太甚者,既不当用涤除油垢之法,而中有浓痰者又非温药所能治乎?

 


皂荚丸证其四

郑(左住方浜路口年八十二岁) 湿痰之体,咳嗽,四肢浮肿,病情属溢饮,原当发汗利小便。但以浊痰阻于胸隔,咳而上气,但坐不眠,痰甚浓厚。病急则治其标,法当先用皂荚丸以下胸隔之痰,俾大小便畅行,得以安睡,方是转机。今按两脉结代,结代之脉,仲景原以为难治。药有小效,方议正治。

土皂荚(去黑皮去子去弦酥炙研细蜜丸如桐子大每服三丸日三服以黑枣二十枚浓煎去渣送丸)

拙巢注:病家将此方询诸他医,医以剂峻,劝勿服。其后究竟如何,不可得而知矣。

曹颖甫曰:皂荚丸之功用,能治胶痰,而不能去湿痰。良由皂荚能去积年之油垢,而不能除水气也。然痰饮至于嗽喘不已,中脘必有凝固之痰,故有时亦得取效。惟皂荚灰之作用乃由长女昭华发明。彼自病痰饮,常呕浓厚之痰,因自制而服之。二十年痰饮竟得劖除病根。予服之而效。曹殿光适自芜湖来诊,病情略同,故亦用之而效也。

【按】《金匮》本方云:“皂荚八两,刮去皮用,酥炙。右一味,末之,蜜丸,桐子大,以枣膏和汤,服三丸,日三,夜一服。”刮去皮用者,刮去其外皮之黑衣也。酥炙者,用微火炙之,使略呈焦黄即得,勿成黑炭也。服三丸者,每服三丸也。日三夜一服者,日中三服,夜间一服,竟日共四服,计十二丸也。故或云本药荡涤刺激之力甚大,一日用量不得过梧子大三丸者,非也。枣膏和汤者,言预用枣肉煎熬成膏,及应用时,取膏加热水,使混和成汤,送本丸也。尤氏云:饮以枣膏,安其本也。此说甚是。伸言之,即恐皂荚入胃,非但去浊痰,并将殃及胃中宝贵之津液,故必用枣膏以固护之,此吾友吴凝轩之说也。吾师代枣膏以砂糖,无非取其便捷,然其保津之功,恐不及枣膏远甚。顾二者皆属甘味,与甘草之安肠生津,饴糖之建中定痛,有异曲同工之妙。

综计以上本汤四案,第一案邢太安人先一日四服,共进如梧子大者十二丸,次一日共进如绿豆大者三十六丸。今案凡蜜丸如梧子大之丸药,每钱约得十余丸,则如梧子大十二丸者,量仅钱许耳。第二案曹殿光用皂荚末四两者,乃共八日间之总量也。即先一日服皂荚末一两,次日改服射干麻黄汤一剂,以后第三、第五、第七日同第一日,第四、第六、第八日同第二日。按每日服末一两较第一案之钱许量已大增,但此为皂荚焦黑之灰,彼为同品炙黄之质。黑者力微,黄者力巨,故其量为反比,而二者病情又有重轻之分,故量虽迥异,并非矛盾。第三案吾师自以皂荚大者四枚炙末,盛之得一小半碗。余尝试择大皂荚一枚,不去皮弦与子,衡之,得新秤一两许。又取大者二枚,炙之使焦,研之为末,衡之,得六钱许。是四枚末约为一两二钱许,与第二案所称之两许,亦尚相合。第四案如古法,与第一案同。按本药究属峻品,无经脸之医生初次试用,宁自每服五分递加,较为妥当。

又按用皂荚无非取其荡涤胶痰,而其能荡涤胶痰者,盖即赖其中含有石碱素。西医谓驱痰剂西药如西尼加根,中药如远志桔梗,皂荚,中皆含有石碱素,所谓刺激性驱痰剂是也。故用牙皂之荚,可以代西尼加根云云。中西学说相通,信哉。

曹颖甫曰:除痰之药有碱性者为长,故咯痰不出者,用桔梗甘草汤,无不克日取效,以桔梗含有碱性故也。痰粘胸隔而不出,则用有碱性之桔梗以出之,所谓在高者引而越之也。胶痰在中脘,则用有碱性之皂荚以下之,所谓在下者引而竭之也。凡用药有彻上彻下之异,可因此而观其通矣。


泽泻汤证

管(右住南阳桥花场九月一日) 咳吐沫,业经多年,时眩冒,冒则呕吐,大便燥,小溲少,咳则胸满,此为支饮,宜泽泻汤。

泽泻(一两三钱) 生白术(六钱)

【按】本案病者管妇年三十余,其夫在上海大场莳花为业。妇素有痰饮病,自少已然。每届冬令必发,剧时头眩,不能平卧。师与本汤,妇服之一剂,既觉小溲畅行,而咳嗽大平。续服五剂,其冬竟得安度。明年春,天转寒,病又发。师仍与本方,泽泻加至二两,白术加至一两,又加苍术以助之,病愈。至其年冬,又发。宿疾之难除根,有如是者!

以上自小青龙汤至泽泻汤凡五证,皆治痰饮。小青龙汤以心下有水气为主,射干麻黄汤以喉中水鸡声为主,苓桂五味加姜辛半夏杏仁汤以吐涎沫为主,皂荚丸以胶痰为主,泽泻汤以眩冒为主,此其大较也。


桂枝加龙骨牡蛎汤证

 


桂枝加龙骨牡蛎汤证其一

周(左) 早年精气不固,两足乏力,头晕目花,证属虚劳,宜桂枝加龙骨牡蛎汤。

桂枝(三钱) 生白芍(三钱) 生甘草(二钱) 龙骨(一两先煎) 左牡蛎(三两先煎) 大黑枣(十二枚) 生姜(八片)

【按】《要略》云:“男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”故本汤之治遗精,医者所尽知也。顾知之而不能用之,其所用者,每偏于肾气丸一方,加补益之品,如续断、杜仲、女贞子、菟丝子、核桃肉之属。吾师治此种病,一二剂即已。余依师法而行之,其效亦然。时事新报馆黄君舜君患遗精已久,多劳则剧,不喜服重剂药,为疏桂枝白芍各钱半,炙草一钱,生姜一片,大枣四枚,龙骨牡蛎各三钱,三服而瘥,另有邹萍君年少时,染有青年恶习,久养而愈。本冬遗精又作。服西药,先二星期甚适,后一星期无效,更一星期服之反剧。精出甚浓,早起脊痛头晕,不肚痛苦。自以为中西之药乏效,愁眉不展。余慰之曰:何惧为,予有丹方在,可疗之。以其人大胆服药,予桂枝白芍各三钱,炙草二钱,生姜三大片,加花龙骨六钱,左牡蛎八钱,以上二味打碎,先煎二小时。一剂后,当夜即止遗,虽邹君自惧万分,无损焉。第三日睡前,忘排尿,致又见一次。以后即不复发,原方加减,连进十剂,恙除,精神大振。计服桂枝芍药各三两,龙骨六两,牡蛎八两矣。其它验案甚多,不遑枚举。

曹颖甫曰:此方不惟治遗精,并能治盗汗。十余年中,治愈甚众,但以数见不鲜,未录方案,并姓名居址而忘之矣。按桂枝汤本方原为营弱卫强,脾阳不振,不能令汗出肌腠而设。故辛甘发散以助脾阳,令肌腠中发出之汗液,与皮毛中原有之汗液混合而出,然后营气和而自汗可止。盗汗常在夜分,营气夜行于阳,则其病当属肌腠不密,汗随营气而外泄。营病而卫不病,亦为卫不与营和,故用桂枝汤本方,以和营卫二气,加龙骨牡蛎以收外浮之阳,故盗汗可止。若营卫未和,而漫事收敛,吾知其必无济也。

 


桂枝加龙骨牡蛎汤证其二

季(左十月十二日) 夜寐喜盗汗,脉阳浮阴弱,宜桂枝加龙骨牡蛎汤。

桂枝(四钱) 生白芍(三钱) 生草(一钱) 龙骨(四钱) 左牡蛎(一两) 生姜(八片) 红枣(十二枚)

【按】《要略》云:“男子平人,脉虚弱细微者,喜盗汗也。”《巢源?虚劳盗汗候》云:“盗汗者,因眠睡而身体流汗也。此由阳虚所致,久不已,令人羸瘠枯瘦,心气不足,亡津液故也。诊其脉,男子平人脉虚弱微细,皆为盗汗脉也。”丹波氏云:“《金鉴》云此节脉证不合,必有脱简,未知其意如何,盖虚劳盗汗,脉多虚数,故有此说乎?”吾师则曰此证桂枝加龙骨牡蛎汤所得而主之也。如本案所示,即其一例。服药后,每每周身得微微热汗出,以后即不盗汗矣。余用本方者屡,得效与治失精同。吴兄凝轩昔尝患盗汗之恙,医用浮小麦、麻黄根、糯稻根以止其汗。顾汗之止仅止于皮毛之里,而不止于肌肉之间,因是皮肤作痒异常,颇觉不舒。后自检方书,得本汤服之,汗止于不知不觉之间云。本汤既可治盗汗,又可治遗精,更可治盗汗之兼遗精者,所谓虚劳人是也。


炙甘草汤证

 


炙甘草汤证其一

律师姚建现住小西门外大兴街,尝来请诊,眠食无恙,按其脉结代,约十余至一停,或二三十至一停不等,又以事繁,心常跳跃不宁,此仲师所谓心动悸,脉结代,炙甘草汤主之之证是也,因书经方与之,服十余剂而瘥。

甘草(四钱) 生姜(三钱) 桂枝(三钱) 潞党参(二钱) 生地(一两) 真阿胶(二钱烊冲) 麦冬(四钱) 麻仁(四钱) 大枣(四枚)

【按】大论原文煎法,用清酒七升,水八升,合煎,吾师生之用本汤,每不用酒,亦效。惟阿胶当另烊冲入,或后纳烊消尽,以免胶质为他药粘去。余用阿胶至少六钱,分二次冲,因其质重故也。

曹颖甫曰:阳气结涩不舒,故谓之结,阴气缺乏不续,故谓之代,代之为言,贷也,恒产告罄,而称贷以为生,其能久乎?固知《伤寒?太阳篇》所谓难治者,乃专指代脉言,非并指结脉言也。

 


炙甘草汤证其二

唐(左)

初诊 (十月二十日) 脉结代,心动悸,炙甘草汤主之,此仲景先师之法,不可更变者也。

甘草(四钱) 川桂枝(三钱) 潞党参(三钱) 阿胶珠(二钱) 大麻仁(一两) 大麦冬(八钱) 大生地(一两) 生姜(五片) 红枣(十枚)

【按】唐君居春申,素有心脏病,每年买舟到香港,就诊于名医陈伯坛先生,先生用经方,药量特重,如桂枝生姜之属动以两计。大锅煎熬,药味奇辣,而唐君服之,疾辄良已。今冬心悸脉结代又发,师与炙甘草汤,服至三五剂,心悸愈,而脉结代渐稀,尚未能悉如健体。盖宿疾尚赖久剂也。君又素便秘,服药则易行,停药则难行,甚须半小时之久,故师方用麻仁一两之外,更加大黄三钱。

二诊 (十月二十三日) 二进炙甘草汤,胃纳较增,惟口中燥而气短,左脉结代渐减,右脉尚未尽和,仍宜前法加减。加制军者,因大便少也。

甘草(五钱) 川桂技(四钱) 潞党参(五钱) 阿胶珠(二钱) 大熟地(一两) 大麻仁(一两) 麦冬(四钱) 紫苏叶(五钱) 天花粉(一两) 生姜(三片) 红枣(七枚) 制军(三钱)

 


炙甘草汤证其三

昔与章次公诊广益医院庖丁某,病下利,脉结代,次公疏炙甘草汤去麻仁方与之。当时郑璞容会计之戚陈某适在旁,见曰:此古方也,安能疗今病?次公忿与之争。仅服一剂,即利止脉和。盖病起已四十余日,庸工延误,遂至于此。此次设无次公之明眼,则病者所受苦痛,不知伊于胡底也。

【按】本案与前案同例,惟一加麻仁,一去麻仁,均具深意,古方不能疗今病,逼肖时医口吻,第不知何所据而云然。

曹颖甫曰:玉器公司陆某寓城幢庙引线弄,年逾六秩,患下利不止,日二三十行,脉来至止无定数。玉器店王友竹介余往诊。余曰:高年结脉,病已殆矣。因参仲圣之意,用附子理中合炙甘草汤去麻仁,书方与之。凡五剂,脉和利止,行动如常。

按古方之治病,在《伤寒》、《金匮》中,仲师原示人加减之法,而加减之药味,要不必出经方之外,如阴亏加人参而去芍药,腹痛加芍药而去黄芩,成例具在,不可诬也。如予用此方,于本证相符者则用本方,因次公于下利者去麻仁,遂于大便不畅者重用麻仁,或竟加大黄,遇寒湿利则合附子理中,于卧寐不安者,加枣仁朱砂,要不过随证用药,绝无异人之处,仲景之法,固当如此也。

【又按】余用本方,无虑百数十次,未有不效者。其证以心动悸为主。若见脉结代,则其证为重,宜加重药量。否则,但觉头眩者为轻,投之更效。推其所以心动悸之理,血液不足故也,故其脉必细小异常。妇女患此证之甚者。且常影响及于经事。动悸剧时,左心房处怦怦自跃,不能自已。胆气必较平时为虚,不胜意外之惊恐,亦不堪受重厉之叫呼。夜中或不能成寐,于是虚汗以出,此所谓阴虚不能敛阳是也。及服本汤,则心血渐足。动悸亦安,头眩除,经事调,虚汗止,脉象复,其功无穷。盖本方有七分阴药,三分阳药,阴药为体,阳药为用。生地至少当用六钱,桂枝至少亦须钱半,方有效力。若疑生地为厚腻,桂枝为大热,因而不敢重用,斯不足与谈经方矣。

【又按】按本汤证脉象数者居多,甚在百至以上,迟者较少,甚在六十至以下。服本汤之后,其数者将减缓,其缓者将增速,悉渐近于标准之数。盖过犹不及,本汤能削其过而益其不及,药力伟矣。又血亏甚者,其脉极不任按,即初按之下,觉其脉尚明朗可辨,约一分钟后,其脉竟遁去不见,重按以觅之,依然无有。至此,浅识之医未有不疑虑并生者。但当释其脉,稍待再切,于是其脉又至。试问脉何以不任按?曰:血少故也。迨服本汤三五剂后,脉乃不遁,可以受按。此皆亲历之事,绝非欺人之语。依理,一人二手,其脉当同,然而事实上不尔,左右二脉每见参商。脉理之难言,有如是者。


小建中汤证

 


小建中汤证其一

王(右) 腹痛,喜按,痛时自觉有寒气自上下迫,脉虚弦,微恶寒,此为肝乘脾,小建中汤主之。

桂枝(三钱) 大白芍(六钱) 生草(二钱) 生姜(五片) 大枣(十二枚) 饴糖(一两)

【按】大论曰:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”又曰:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤。”《要略》曰:“虚劳,里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干,口燥,小建中汤主之。”似未言有寒气上自胸中下迫腹中之证,惟吾师以本汤治此寒气下迫之证,而兼腹痛者,其效如神。

推原药理,有可得而言者,盖芍药能活静脉之血故也。详言之,人体下身静脉之血自下上行,以汇于大静脉管,而返注于心脏。意者本证静脉管中必发生病变,有气逆流下行,故痛。须重用芍药,以增静脉回流之力。而消其病变,故病可愈。昔吴兄凝轩患腹中痛,就医久治不愈。自检方书,得小建中汤,乐其能治腹痛,即照录原方,用白芍至六钱,桂枝至三钱。自以为药量仅及古人什之一,轻甚,且未用饴糖。服后,腹中痛随除,惟反觉其处若空洞无物,重按更适。盖其时腹中静脉血向上回流过盛,动脉血不及调剂,又无饴糖以资补充故也。凝轩曾历历为吾言,可为明证。学者可暂识此理,更与下述奔豚各案合考之,自得贯通之乐。

今之医者每不用饴糖,闲尝与一药铺中之老伙友攀谈,问其历来所见方中,有用饴糖者乎?笑曰:未也,可见一斑。先贤汪讱庵曰:“今人用小建中者,绝不用饴糖,失仲景遗意矣。”然则近古已然,曷胜叹息。夫小建中汤之不用饴糖,犹桂枝汤之不用桂枝,有是理乎?

 


小建中汤证其二

顾(右十月二十六日) 产后,月事每四十日一行,饭后则心下胀痛,日来行经,腹及少腹俱痛,痛必大下,下后忽然中止,或至明日午后再痛,痛则经水又来,又中止,至明日却又来又去,两脉俱弦,此为肝胆乘脾藏之虚,宜小建中加柴芩。

桂枝(三钱) 生白芍五(钱) 炙草(二钱) 软柴胡(三钱) 酒芩(一钱) 台乌药(钱半) 生姜(五片) 红枣(十二枚) 饴糖(三两)

拙巢注:一剂痛止,经停,病家因连服二剂,全愈。

【按】余初疑本证当用温经汤加查曲之属,而吴兄凝轩则力赞本方之得。师曰:大论云:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,若不差者,小柴胡汤主之。”我今不待其不差,先其时加柴芩以治之,不亦可乎?况妇人经水之病,多属柴胡主治,尔侪察诸云云。翌日据报,病向愈矣。


当归建中汤证

宗嫂(十一月十七日) 月事将行,必先腹痛,脉左三部虚,此血亏也,宜当归建中汤。

当归(四钱) 川桂枝(三钱) 赤白芍(各三钱) 生甘草(钱半) 生姜(三片) 红枣(七枚) 饴糖(二两冲服)

【按】当归建中汤,即桂枝汤加味也。姑以本方为例,甘草之不足,故加饴糖。白芍之不足,故加赤芍桂枝之不足,故加当归。本经表桂枝治上气咳逆,表当归治咳逆上气,然则其差也仅矣。我今用简笔法,略发其义于此,而贻其详畀读者。


黄耆建中汤证(附列门人治验)

王女士

初诊 经停九月,咳呛四月,屡医未效。按诊脉象虚数,舌苔薄腻,每日上午盗汗淋漓,头晕,心悸,胸闷,胁痛,腹痛喜按,食少喜呕,夜寐不安,咳则并多涎沫。证延已久,自属缠绵。拟先治其盗汗,得效再议。

桂枝(一钱) 大白芍(二钱) 生甘草(八分) 生姜(一片) 红枣(四枚) 粽子糖(四枚) 全当归(二钱) 花龙骨(四钱先煎) 煅牡蛎(四钱先煎)

【按】病者王女士为友人介绍来诊者,年龄十六,经停始于今春,迄今约九月矣。诘其所以,答谓多进果品所致。察其皮色无华,咳呛不已,缓步上梯,竟亦喘息不止。他状悉如脉案所列,盖流俗所谓干血痨也。曾历访中西名医,遍求村野丹方,顾病势与日俱增,未如之何焉。余初按其脉,即觉细数特甚。按表计之,每分钟得一百四十余至,合常人之脉搏恰强二倍。依旧说,此为木火刑金,凶象也。依新说,肺病贫血甚者,脉管缩小故也,其预后多不良云云。据述在家终日蜷卧被中。如是则恶寒稍瘥。余相对之顷,实难下药。乃默思本证之症结有三:经停不行,其一也;肺病而咳,其二也;腹痛恶寒而盗汗,其三也。将用攻剂以通其经乎,则腹无症瘕,如虚不受劫何?将用肺药以止其咳乎,则痨菌方滋,如顽不易摧何?无已,姑治其腹痛恶寒而盗汗,用当归建中汤合桂枝龙骨牡蛎法,疏极轻之量以与之。棕子糖者,即饴糖所制,糖果店所售,较用饴糖为便捷,此吾师法也。病家持此方笺以购药,药铺中人又笑曰糖可以为药,此医可谓幽默矣。越三日,病者来覆诊,喜出望外,欣然告谢。

二诊 三进轻剂当归建中汤加龙骨牡蛎,盗汗已除十之三四,腹痛大减,恶风已罢,胸中舒适,脉数由百四十次减为百二十次,由起伏不定转为调匀有序,大便较畅,咳嗽亦较稀,头晕心悸略瘥。前方尚合,惟量究嫌轻。今加重与之,俟盗汗悉除,续谋通经。

炙黄耆(三钱) 川桂枝(钱半) 肉桂心(二分) 炙甘草(钱半) 大白芍(三钱) 全当归(四钱) 生姜(二片) 红枣(八枚) 粽子糖(六枚) 龙骨(六钱先煎) 牡蛎(八钱先煎)

【按】病者曰:“吾初每夜稍稍动作,即觉喘息不胜,自服前方三小时后,喘息即定,虽略略行动,无损矣。三服之后,恙乃大减。向吾进饭半盅,今已加至一全盅矣。”余初以为腹痛稍定,即为有功,不意咳嗽亦差,脉搏反减而调。

又越三日,病者来三诊,神色更爽于前,扶梯而上,已无甚喘急之状。询之,答谓盗汗悉除。恶风已罢,日间喜起坐,不嗜卧矣。饭量由一盅加至一盅有半。而其最佳之象,则尤为脉数由百二十至,减为百十有四至,咳嗽亦大稀,舌苔渐如常人。余乃改用润肺养阴宁咳化痰之剂,如象贝、杏仁、款冬、紫苑、麦冬、沙参之属。五剂竟无进退。后有老医诏余曰:子之弃建中而用贝杏者,误也。若是之证,当换笺不换方,虽服之百日,不厌其久也。余谨志而谢之。

于此有一重要问题之发生,不容搁置而勿论焉,问题维何?即所谓阳虚虚劳,阴虚虚劳之辨是也。后贤多谓古时所患虚劳多属阳虚虚劳,宜建中剂。今世所患虚劳,多属阴虚虚劳,宜养阴剂。二者误用,祸如反掌云云。而《兰台轨范》之说,则较为近理。《轨范》曰:“古人所云虚劳,皆是纯虚无阳之证,与近日之阴虚火旺,吐血咳嗽者,正相反,误治必毙。今日吐血咳嗽之病,乃血证,虽有似虚劳,其实非虚劳也。”又曰:“小建中汤治阴寒阳衰之虚劳,正与阴虚火旺之病相反,庸医误用,害人甚多,此咽干口燥,乃津液少,非有火也。”又汤本氏云:“余往年误认师论及诸家学说,用黄耆建中剂于肺结核。常招失败。当时学识尚浅,不知其故。及读《兰台轨范》诸书,乃始晓然。惧后之人蹈余覆辙,故表而出之,盖胶饴性大温,有助长炎症之弊。芍药之收敛,又有抑遏皮肤肺肠肾脏排泄机能之作用。故误用本方于肺结核时,一方面助长炎症,他方面阻止结核菌毒素之排泄,故令病势增恶耳。”

按以上诸家之说,诚足为吾人参考之资,请重以余浅薄之经验衡之。本案王女士所患之病,确为肺结核,使汤本氏之说而信,又安能六服轻剂建中汤,而得大效耶?推求其得效之故何在,亦无非此肺结核者,适有建中汤之证耳。使其无建中汤证,则其不效,当如汤本氏所期矣。诚以结核之范围至广,结核之病期至久,其间变化万端,岂某一方所能主治,又岂必无某一方所适治之证?故曰建中汤不得治肺结核,犹曰桂枝汤不能治太阳病,(适为脉紧无汗之麻黄证)其失维一。

至《轨范》所云阴虚火旺,吐血咳嗽,确为肺痿,为肺痈,为血证,要略自有正治。请检本书肺痈案所载,即可得其一隅。其案内附记之曹夫人恶寒盗汗,与阳虚虚劳几无以异。然卒能以甘寒之药愈之,其不混淆为一者,辨证之功也。后人误称此等证亦曰虚劳,于是有阳虚虚劳,阴虚虚劳之辨。实则古今人同有此所谓二种虚劳之证,后人既误其名称,复化其药味,驯至古今判然,学者大惑。负整理中医之责者,又安可不揭其秘也哉?

曹颖甫曰:通俗医界莫不知培土生金之说,然往往不能用之适当者,不通仲师之医理故也。夫阳浮阴弱则汗自出,汗常出则脾病,而肺亦病。肺病则气短矣,汗常出则恶风矣,故桂枝汤本方原为扶脾阳作用,仲师不曰系在太阴乎?病积既久,脾阳益虚,肝胆之气乘之,乃至胸胁腹中俱病,故加饴糖以补脾,饴糖者麦精所煎也。但使脾阳既动,饮食入胃,自能畅适。当归黄耆亦补脾之药也,加龙骨牡蛎,则《金匮》虚劳盗汗之方治也。要而言之,不过是培土生金之用。苟得其精理所在,幸无为群言所乱也。

【又按】本案拙见意谓肺痨病者确有时属建中汤证,而谭次仲先生之卓识,则更进一步,确定建中汤为治虚痨之主方,且阐述其义,无不与西医学相吻合。其言曰:“盖治肺痨,最重要的对症疗法为健胃与营养,以使体重增加,肺之局部症状,因而轻快之一法。考《金匮?虚劳篇》,首立小建中汤。本汤以桂枝生姜为君,此即西药中所谓芳香辛辣之健胃剂也。方中配以饴糖,即西药中之滋养品也。三味均西医所同备者。而证以中医之解释,亦无丝毫违异焉。陈修园云:建中者,建立其中气也。尤在泾云:治虚劳而必以建中者,何也?盖中者,脾胃也。盖虚劳不足,纳谷者昌,故必立其中气,中气之立,必以建中也。余谓古人以建中汤谓健胃剂,此非其明证欤?且桂枝之芳香,能缓解气管支神经之痉挛,有排痰镇咳之效,已于痰饮篇之苓桂术甘汤开其端,所以仲景立小建中汤为治虚劳之主方也(但痰多者嫌其太甜,燥多者嫌其太热,可用他药代之,而师其健胃营养之法可也)。其余若发热盗汗,失精梦交,则有二加龙牡汤,及桂枝加龙牡汤,失眠则有酸枣仁汤,腰痛有肾气丸,补虚有黄耆建中汤,此皆仲圣治虚劳之正法,俱载《金匮?虚劳篇》中。考西医对肺结核之药物疗法,若合符节焉。”

(见《中西医药》二卷二期)高瞻远瞩,弥足钦也!
 


芍药甘草汤证

 


芍药甘草汤证其一

四嫂(十一月十三日) 足遇多行走时则肿痛,而色紫,始则右足,继乃痛及左足。天寒不可向火,见火则痛剧。故虽甚恶寒,必得耐冷。然天气过冷,则又痛。眠睡至浃晨,而肿痛止,至夜则痛如故。按历节病足亦肿,但肿常不退,今有时退者,非历节也。惟痛甚时筋挛,先用芍药甘草汤以舒筋。

白芍(各一两) 生甘草(八钱)

拙巢注:二剂愈。

 


芍药甘草汤证其二(附列门人治验)

老妈(二月七日) 右足行步不良,此有瘀滞也,宜芍药甘草汤以疏之。

赤芍(八钱) 生甘草(四钱)

【按】挚友张君挚甫客居海上,雇有年老女佣一人,方来自原籍浙江黄岩,未越半月,而病已七日矣。其病右足拘急,不能行,行则勉强以跟着地,足尖上向,如躄者然。夜则呼痛达旦,阖家为之勿寐。右足踝骨处又因乘轮擦伤,溃烂不能收口。老媪早年尝有所谓疯气之疾,缠绵三年方愈,自惧此番复发,后顾堪虞,嗒然若丧,哭求归里。挚甫怜之,亟来请诊。余细察之,右胫之皮色较左胫略青,乃疏上方。方成,挚甫以为异,亲为煎煮。汤成。老媪不肯服。曰:服之无济也,吾年前之恙略同于此,三年而后已,今安有一药而瘥者?强而后进。翌日复诊,媪右足已能全部着地,惟溃烂处反觉疼痛。余即就原方加生甘草二钱,使成六钱。炙乳没各八分,外用阳和膏及海浮散贴之。又翌日访之,老媪料理杂务,行走如健时。及见余,欢颜可掬,察之,右胫青色略减,溃处亦不痛矣。挚甫率之,长揖共谢。曰:君之方,诚神方也,值廉而功捷。余逊辞曰:我不能受君谢,君当致谢于吾师,吾师尝用此而得效也。然吾师将亦曰:我不能受君谢,君当致谢于仲师。仲师曰:作芍药甘草汤与之,其脚即伸也。挚甫略知医,曰:有是哉!执此观之,今人以本汤为小方,不屑一用之者,非也。或姑信而用之,而药量欠重,不效如故,致用而失望者,亦未达一间也。然则究竟芍药之功用为如何?吾友吴君凝轩曰:芍药能活静脉之血,故凡青筋暴露,皮肉挛急者,用之无不效。善哉,一语破千古之奥谜,酸收云乎哉?

芍药能令足部之静脉血上行,使青筋隐退,步履如旧者,此芍药甘草汤中芍药之功也。患桂枝汤证者服桂枝汤后,其动脉血既畅流于外,使无芍药助之内返,岂非成表实里虚之局,此桂枝汤中芍药之功也。虽有自下达上,自表返里之异,其属于静脉一也。

抑芍药甘草汤不仅能治脚挛急,凡因跌打损伤,或睡眠姿势不正,因而腰背有筋牵强者,本汤治之同效。余亲验者屡,盖其属于静脉瘀滞一也。缘动脉之血由心脏放射于外,其力属原动而强,故少阻塞。静脉之血由外内归于心脏,其力近反动而较弱,故多迟滞。迟滞甚者,名曰血痹,亦曰恶血。故《本经》谓芍药治血痹,《别录》谓芍药散恶血。可知千百年前之古语,悉合千百年后之新说,谁谓古人之言陈腐乎?

曹颖甫曰:辛未之秋予家筱云四弟妇来诊,无他病,惟两足酸疼,拘急三年矣。其子荫衢问可治与否,予告以效否不可必,药甚平稳,不妨姑试之,乃为用赤白芍各一两,生草八钱。至第三日,荫衢来告曰,服经两剂,今已行步如常矣。而佐景所用,效如桴鼓者乃又如此,此可为用经方者劝矣。

芍药一昧,李时珍《本草》所引诸家之说率以为酸寒。历来医家以讹传讹,甚有疑桂枝汤方中不应用芍药。予昔教授于石皮弄中医专校,与马嘉生等向药房取赤白芍亲尝之。白芍味甘微苦,赤芍则甚苦。可见本经苦平之解甚为的当,予谓苦者善泄,能通血络之瘀,桂枝汤为解肌药,肌腠为孙络所聚,风袭肌理则血液凝闭而不宣,故必用芍药以通之。然予说但凭理想,今吴生凝轩乃有芍药活静脉之血一解,足证予言之不谬。读《伤寒论》者可以释然无疑矣。
 


中卷结一

以上自桂枝加龙骨牡蛎汤至当归建中汤凡四证,皆从桂枝汤加减。桂枝加龙骨牡蛎汤以盗汗失精为主,炙甘草汤以心动悸为主,小建中汤以腹中痛为主,当归建中汤以妇人经产为主,黄耆建中汤以虚劳诸不足为主,皆大补之方。余曾揭桂枝汤为补方之义,读者或不置信,今也能毋释然?仲圣于桂枝汤之加减示范独详者,留他汤为后人作隅反,不徒省笔墨已也。至芍药甘草汤与桂枝甘草汤同为组成桂枝汤之母方,并表之以彰其功。


大陷胸汤证

 


大陷胸汤证其一

沈家湾陈姓孩年十四,独生子也。其母爱逾掌珠,一日忽得病,邀余出诊。脉洪大,大热,口干,自汗,右足不得伸屈。病属阳明,然口虽渴,终日不欲饮水,胸部如塞,按之似痛,不胀不硬,又类悬饮内痛。大便五日未通。上湿下燥,于此可见。且太阳之湿内入胸膈,与阳明内热同病。不攻其湿痰,燥热焉除?于是遂书大陷胸汤与之。

制甘遂(一钱五分) 大黄(三钱) 芒硝(二钱)

返寓后,心殊不安。盖以孩提娇嫩之躯,而予猛烈锐利之剂。倘体不胜任,则咎将谁归?且《伤寒论》中之大陷胸汤证,必心下痞鞕,而自痛,其甚者或有从心下至少腹鞕满,而痛不可近为定例。今此证并未见痞鞕,不过闷极而塞,况又似小儿积滞之证,并非太阳早下失治所致。事后追思,深悔孟浪。至翌日黎明,即亲往询问。据其母曰,服后大便畅通,燥屎与痰涎先后俱下,今已安适矣。其余诸恙,均各霍然。乃复书一清热之方以肃余邪。嗣后余屡用此方治胸膈有湿痰,肠胃有热结之证,上下双解,辄收奇效。语云,胆欲大而心欲小,于是益信古人之不予欺也!

【按】余来从师前,曾遇一证。病者为一肥妇,自谓不病则已,病则恒剧。时当炎暑,初起,微恶风寒,胸闷,医者予以解表祛暑之方,二剂而病增。改就伤寒专家诊治,予淡豆豉、黑山栀等药。三日病更剧,专家拒而勿治。病家计无所出,乃问道于余。细审病状,胸中闷热特甚,以西药消炎膏涂其胸部,则热气腾腾上冒,如蒸笼然。且苦咯痰不出,得少许,皆粘腻不堪,以二指引之,不断如线。大便不行,全身壮热,口渴引饮,病殊棘手。因思前医既汗之不解,乃予大剂白虎以清之。服后,成效渺然,胸中闷热如故。遂亟请更医,投以化痰之剂,若枳实竹茹、象贝、杏仁之属,都为一方。服竟,得寐片刻,醒则依然。病家迫不得已,乃赉重金,敦延负时誉之名医某。医至,持脉不二分钟,辄详言病状,历历如绘,旁听者咸惊为神。于是展纸书案,洋洋大篇,积满二笺,得数百言。其大意曰,湿温为病,汗之不解,清之不愈,仅可用辛平一法,以宣泄之。倘发白疒(咅),则吉,否则危。其方药第一味,为枇杷叶三钱,去毛包煎,余如象贝、杏仁、蝉衣、丝瓜络等,悉属王道和平之品,量亦绝轻。方成,其家人持以请教最初之医,医曰:此方和平,任何人,任何时,服均无损。于是病家遂与服。服后效否,自在阅者明鉴之中,无庸赘陈。然病家笃信名医,名医自为悉心调治。果出白疒(咅),悉如预言,先后四十余日,病乃渐瘥。余深惭从前学植疏浅,及今追忆,此妇之疾,实大陷胸汤证也!观其胸中苦闷之状,如顽敌负固而守,恰无二致,不有劲旅,如甘遂硝黄等将军者,安能披坚陷阵,而底于平哉?然则陷胸二字,其义亦深长矣。

《王孟英医案》云:“陈赤堂令正患感,面赤不眠,烦燥谵语,口甘渴腻,溲涩而疼,顾听泉多剂清解未应。孟英切其脉,左弦洪而数,右滑而溢,胸次痞结,大解未行。肝阳上浮,肺气不降,痰热阻痹,邪乃逗留。与小陷胸汤,合温胆雪羹,加旋薤投之,胸结渐开。乃去半夏,而送当归龙荟丸,谵语止且能眠,参以通幽汤,下其黑矢。三次后,始进养阴和胃而痊。”陆士谔按云:“面赤不眠,烦躁谵语,口甘渴腻,溲涩而疼,脉左弦洪而数,右滑而溢,胸次痞结,大解未行,显然邪热熏灼,顽痰阻滞。与小陷胸合温胆雪羹加旋薤,破结舒气化痰,实为吃紧之治。当归龙荟丸乃是钱氏方,当归、龙胆草、山栀、川连、川柏、黄芩大黄芦荟青黛、木香、麝香专治肝经实火者。通幽汤则东垣方也,当归身、升麻梢、桃仁甘草红花、生熟地。参其法者,吾意升麻熟地当必去也。”以上王案陆按相得益彰,与上述肥妇案之名医用枇杷叶蝉衣者,实有霄壤之别。然此案设逢吾师诊治,其必用大陷胸汤无疑。其奏效之捷,吾知必较小陷胸汤加味更胜一筹也。

细考本汤证显属阳明,其由太阳传来者居多,不必定由误下所致。盖太阳发汗不畅,表证虽罢,而宿水积浊,留恋膈上,又加阳明之燥热,闭结于下,炎炎上熏,致湿浊凝为痰涎,欲吐不能,故胸闷特甚。细考其完全见证,厥为发热,不恶寒,但恶热,面目赤,喉中有痰声,痰粘而稠,苦咯之不出。胸闷之外,甚者微痛,不欲饮,即饮而不多,脉大而实,大便三日以上未行,苔黄腻,不咳者多,其胁或痛或不痛。故必用甘遂,方能祛膈间之浊痰,必用硝黄,方能除上炎之阳热,若但用硝黄,不用甘遂,则湿浊上据,下热得其掩护,将不肯去。否则,徒以白虎清之,则釜底之薪火未除,热无由减;徒以温胆化之,则平淡之药力嫌轻,痰无由化。若汗之,则更不合,所谓清之不愈,汗之不解,于是转为白疒(咅) 之变,而所谓湿温之病成矣。

以上所论结胸之证,似犹为结胸之一式,若伤寒论所言结胸,其义更广。大论曰:“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石鞕者,大陷胸汤主之。”此结胸之以心下石鞕为主证者也。又曰:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤,但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。”此结胸之以胸胁水结为主证者也。又曰:“太阳病,重发汗,而复下之,不大便五六日,舌上燥,而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹鞕满,而痛不可近者,大陷胸汤主之。”此以少腹痛为主证者也。若是诸式结胸,吾信本汤皆能疗之,与五苓散之治水,能治水之壅在下焦者,亦能治水之壅及中焦者,更能治水之壅及上焦者,实有异曲同工之妙。

大论本汤方下云:“右三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一二沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。”至吾师之用本方,病者常将三药同煎,不分先后,亦不用末,服后每致呕吐痰涎,继而腹中作痛,痛甚乃大便下,于是上下之邪交去,而病可愈。窃按甘遂用末和服,其力十倍于同量煎服,吾师常用制甘遂钱半同煎,以治本证。若改为末,量当大减,切要切要。甘遂服后之反应,互详下列悬饮案。

陆渊雷按云:“结胸既由误下而得,复以大陷胸汤峻下。舒驰远既疑之,铁憔先生亦谓大陷胸不可用。太炎先生云:‘结胸有恶涎,此有形之物,非徒无形之热也。非更以下救下,将何术哉?然江南浙西妄下者少,故结胸证不多见,而大陷胸汤之当否,亦无由目验也。吾昔在浙中,见某署携有更夫。其人河北人也,偶患中风,遽饮皮硝半盌,即大下,成结胸。有扬州医以大陷胸下之,病即良已,此绝无可疑者。’”按以下救误下,是犹将计就计,良工之谋,奚用疑为?故每读医书,辄佩太炎先生之伟论,非无因也。

先贤余听鸿云:“泰兴太平洲王姓妇,始而发热不甚,脉来浮数,舌苔薄白,因其发热,投以二陈苏叶等,其舌即红而燥,改投川贝桑叶等,其舌又白。吾师兰泉见其舌质易变,曰:此证大有变端,使其另请高明。王姓以为病无所苦,起居如常,谅无大患。后延一屠姓医诊之,以为气止两虚,即服补中益气两三剂,愈服愈危,至六七剂,即奄奄一息,脉伏气绝。时正酷暑,已备入木。吾师日:王氏与吾世交,何忍袖手,即往视之。见病人仰卧正寝,梳头换衣,备入木矣。吾师偕余细视,面不变色,目睛上反,唇色尚红,其形似未至死。后将薄纸一张,盖其口鼻,又不见鼓动。气息已绝,按脉亦绝。吾师左右踌躇,曰:未有面色不变,手足尚温而死者!后再按其足上太冲太溪,其脉尚存。曰:未有见足脉尚存,而手脉已绝者,必另有别情,即将其衣解开,按其膻中,石硬而板重。力按之,见病人眉间皮肉微动,似有痛若之状。吾师曰:得矣,此乃大结胸之证也!非水非痰,是补药与热邪搏结而成,医书所未载也。即书大黄一两,芒硝三钱,厚朴三钱,枳实三钱,莱菔子一两,瓜蒌皮一两,先煎枳朴莱蒌,后纳大黄滤汁,再纳芒硝滤清。将病人牙关挖开,用竹箸两只,插入齿中,将药汁渐渐灌入,自午至戌,方尽一剂。至四更时,病人已有气息,至天明,稍能言语,忽觉腹中大痛。吾师日:病至少腹矣,当再服原方半剂,腹大痛不堪,下燥矢三十余枚,而痛即止。后调以甘凉养胃。”(录《诊余集》)按此乃大陷胸证之变局,大陷胸汤之活用,神而明之,竟能起九死于一生,为医者不当若是乎!

吾师自治本案用大陷胸汤得效,其后屡屡用之,率奏奇功。余尝亲见,师家一房客,母女三人患病相似,师疏大陷胸汤与之,令三人合饮,次日均廖。夫以此告人,人能信之乎?

曹颖甫曰:太阳之传阳明也,上湿而下燥。燥热上熏,上膈津液悉化粘痰。

承气汤能除下燥,不能去上膈之痰。故有按之不硬之结胸,惟大陷胸汤为能彻上下而除之。原不定为误下后救逆之方治也。治病者亦观其通焉可耳。

【又按】王季寅先生作《同是泻药》篇曰:“民十八四月某日,狂风大作,余因事外出,当时冒风,腹中暴疼。余夙有腹疼病,每遇发作,一吸阿芙蓉,其疼立止。不料竟不见效,服当归芍药汤加生军一剂,亦不应。时已初更,疼忽加剧,家人劝延针医。余素拒针,未允所请。至午夜,疼如刀绞,转侧床头,号痛欲绝。无何,乃饮自己小便一盅,始稍安。已而复作,状乃如前。黎明家人已延医至矣。遂针中脘,以及各穴,凡七针。行针历五小时,痛始止。据该医云,腹部坚硬如石,针虽止疼一时,而破坚开结,非药不克奏功。因拟顺气消导之方。余不欲服,家人再三怂恿,勉进一剂,病不稍减。翌日,家人仍欲延前医。余坚辞曰:余腹坚硬如石,决非顺气化痰所能奏效,惟大承气或可见功,因自拟生军三钱,枳实二钱,厚朴三钱,芒硝五分。服后,时许,下积物甚多,胸腹稍畅。次日,胸腹仍觉满闷硬疼,又进二剂,复下陈积数次。元气顿形不支,因改服六君子汤三剂。后元气稍复,而胸腹满疼,仍自若也。更服大承气二剂,不惟疼痛丝毫未减,腹中满硬如故,而精神衰惫,大有奄奄欲毙之势。因念攻既不任,补又不可,先攻后补,攻补兼施,其效犹复如此。生命至是,盖已绝望矣!谈次,忽忆伤寒小结胸病,正在心下,按之始痛,大结胸则从心下至少腹硬满,不待按,即痛不可近。余之初病,即胸腹坚硬如石,号痛欲绝者,得毋类是?惟大结胸以大陷胸汤为主治,此汤之药仅大黄芒硝、甘遂三味。硝黄余已频服之矣。其结果既如上述,加少许甘遂,即能却病回生耶?兴念及此,益旁皇无以自主。既思病势至此,不服药即死,服之或可幸免,遂决计一试。方用生军二钱,芒硝五分,甘遂末一分。药既煎成,亲友群相劝阻,余力排众议,一饮而尽。服后,顿觉此药与前大不相同,盖前所服硝黄各剂,下咽即觉药力直达少腹,以硝黄之性下行最速故也。今服此药,硝黄之力竟不下行,盘旋胸腹之间,一若寻病者然。逾时,忽下黑色如棉油者碗许,顿觉胸中豁朗,痛苦大减。四五剂后,饮食倍进,精神焕发。古人所谓用之得当,虽硝黄亦称补剂者,于斯益信。惟此汤与大承气汤,只一二味出入,其主治与效力有天渊之别,经方神妙,竟有令人不可思议者矣!嗣又守服十余剂,病已去十分之九,本可不药而愈。余狃于前服此汤,有利无弊,更服一剂,以竟全功。讵药甫下咽,顿觉心如掀,肺如捣,五藏鼎沸,痛苦不可名状。亟以潞参一两,黄耆五钱,饴糖半茶杯,连服二剂,始安。余深奇同是泻药,初服硝黄,则元气徒伤,继加甘遂,则精神反形壮旺。故详述颠末,而为之记。”(录《医界春秋》)细按本篇实有无上之价值。何者?病人服医者之药,每不能详言服后之变化,惟有医者服自疏之药,乃能体察周详,言之有物。观王先生之言,“今服大陷胸后,硝黄之力竟不下行,盘旋胸腹之际,一若寻病者然。”

可谓一言发千古之秘,胜于后世注家之书,徒以空谈为依归者!此实验之所以可贵也。

曹颖甫曰:药不由于亲试,纵凭思索理解,必有一间未达之处。予昔服生附子,一身麻痹,至于洞泄秽浊之水,不能自禁,久乃沉沉睡去,比觉,而二十余日之泄泻竟尔霍然。若夫大陷胸汤,予但知令上隔湿痰,并中下燥矢俱去耳,且甚不解下后之更用硝黄,今观王君自记,始知硝黄与甘遂同煎,硝黄之性即与甘遂化合,而为攻治上膈湿痰之用,固不当失之毫厘也!

 


大陷胸汤证其二

袁茂荣(六月十九日) 病延一月,不饥不食,小便多而黄,大便阙,但转矢气,脉形似和,藏无他病,下之当愈,上膈有湿痰,宜大陷胸汤。

生川军(五钱后入) 制甘遂(二钱先煎) 元明粉(三钱冲)

【按】有名袁茂荣者,南京人,年四十四,以卖面为业,其面摊即设上海民国路方浜桥顺泰当铺前人行道旁。体素健,今年六月间忽病,缠绵床第者达一月之久,更医已屡,迄未得效。胸闷异常,不能食,两旬不得大便,一身肌肉尽削,神疲不能起床。半月前,胯间又起跨马疽,红肿疼痛,不能转侧,至是有如千斤重量负系其间。自问病笃,无可为已。曰:有能与我峻剂剧药者,虽死,无怨也!史君惠甫与茂荣居相近,怜其遇,慨然邀师诊。师至,按脉察证,曰:此易耳。不能食者,湿痰阻于上隔也。不大便者,燥矢结于大肠也,湿痰阻于上者,我有甘遂以逐之。燥矢结于下者,我有硝黄以扫之。一剂之后,大功可期,勿虑也。故师径用大陷胸汤如上载,但嘱服初煎一次已足。

茂荣以经营为生,性甚敏悟,虽不明医理,顾知此为剧药,必难下咽。因俟药汁稍凉,闭目凝睫,满欲一口而尽饮之。但药汁气味过烈,勉啜二口,辄不能续进,余其小半而罢。服后,呕出浓痰,且觉药力直趋腹部,振荡有声,腹痛随作,欲大便者三四次。卒无所下。至夜三鼓,腹痛更剧,乃下燥矢五六枚,随以溏粪。据云矢粪积于纸制香烟匣中,满二匣。予尝诘之曰:何不用便桶耶?曰:际此衰疲之时,尚有何能力起床耶?况家无长物,故权假烟匣作便桶耳。予为之莞尔。

翌早,茂荣一觉醒来,方入妙境。向之胸闷如窒者,今则渐趋清明,昨之腹痛如绞者,今则忽转敉平。而胯间之疽亦崩溃而脓出,重痛大除,盖内证愈而外疽无所附丽也。于是思食,能进粥一碗。喜悦之情无以复加,盖其与粥饭绝缘者,已一月有余,不意得重逢时也。后溃疽由西医调治十日,即告收功,不劳吾师之再诊矣。茂荣性情诚恳,而言语滑稽,予与惠甫崇景曾共访之,故知其病情稔。

夫大陷胸汤号称峻剂,世人罕用之,抑亦罕闻之,而吾师则能运之若反掌,抑亦何哉?曰:此乃四十年临诊之功,非骤可得而几也。苟强求之,非惟画虎不成,类犬贻讥,而人命之责实重也。予尝谓仲圣方之分类,若以其峻否别之,当作为三大类。第一类为和平方,补正而可去邪者也。姑举十方以为例:则桂枝汤、白虎汤、小柴胡汤、理中汤、小建中汤、炙甘草汤、吴茱萸汤、小青龙汤、五苓散,当归芍药散等是。若是诸汤证,遇之屡,而辨之易,故易中而无伤。第二类为次竣方,去邪而不伤正者也。并举十方以为例:则麻黄汤、大承气汤、大柴胡汤、四逆汤、麻黄附子细辛汤、大建中汤、大黄牡丹皮汤、桃核承气汤、葛根芩连汤、麻杏甘石汤等是。若是诸汤证亦遇屡而辨易,但当审慎以出之,为其不中则伤正也。第三类乃为竣方,是以救逆为急,未免伤正者也。举例以明之:则大陷胸汤、十枣汤、三物白散、瓜蒂散、乌头汤、皂夹丸、葶苈大枣泻肺汤、甘草半夏汤,甘草粉蜜汤,抵当汤等是。若是诸汤证,遇之较鲜,而辨之难确。用之而中,已有伤正之虞,不中,即有坏病之变,可不畏哉?佐景侍师数载,苦心钻研,于第一类和平方幸能施用自如,于第二类次峻方则必出之以审慎,亦每能如响斯应,独于第三类峻方,犹不敢曰能用。即遇的证,亦必请吾师重诊,方敢下药。此乃治医者必经之途径,不必讳饰。是故医士有能用第一类方,而不能用第二类,第三类方者,有能用第一类第二类方,而不能用第三类方者,未闻有能用第三类方,而不能用第一类第二类方者也。然则今有初学医者焉,毫无用方经验,见本案大陷胸汤证,惊其神而识其效,越日,偶遇一证,与本证相似,乃遽投以重剂大陷胸汤,可乎?吾知其未可也。是故治医之道,法当循序而渐进,切勿躐等以求功。多下一分苦工夫,方增一分真本事。阅者能体斯旨,方为善读书者。

曹颖甫曰:世人读仲景书,但知太阳误下成结胸,乃有大陷胸汤证,而不知未经误下,实亦有结胸一证,而宜大陷胸汤者。夫伤寒六七日,热实,脉沈紧,心下痛,按之石鞕,及伤寒十余日,热结在里,无大热,此为水结在胸胁,二条皆示人以未经误下之结胸,读者自不察耳。予谓太阳传阳明之候,上湿而下燥,苟肠中燥火太重,上膈津液化为粘痰,结胸之病根已具,原不待按之石鞕,然后定为结胸证。即水结在胸胁,胸中但见痞闷,而不觉痛者,何尝非结胸证也,此方予十年来验案甚多,一时不能追忆,暇时当检出之,以供快览。


桃核承气汤证

 


桃核承气汤证其一

罗夫人(七月二十三日) 腹满胀,转矢气则稍平,夜不安寐。大便行,则血随之而下。以证状论,有似脾虚不能统血。然大便鞕,则决非脾藏之虚,以脾虚者便必溏也。脉弦,宜桃仁承气汤。

桃仁泥(三钱) 生川军(二钱后下) 川桂枝(三钱) 生草(一钱) 芒硝(钱半冲)

【按】病者服二剂后,大便畅而血止矣。

大论曰:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”本条即后人所据,指本汤为太阳府病蓄血之方治也。盖膀胱为太阳之府,本条之首见“太阳病”三字,条文又在太阳篇中,有此三证,得毋可信?佐景下愚,愿辟其非。

本条条文诸本稍有出入:原注曰:“后云解外宜桂枝汤。”《玉函》“自”上有“必”字,“愈”上有“即”字。成氏本“解”下无“其”字。《脉经》“其外”下有“属挂枝汤证”五字,《千金翼》同。窃意凡此种种出入,皆无关大要。惟条中“膀胱”二字诸本无异,窃引为大疑。今试先问蓄血证之小便如何?按桃核承气汤条未言,但抵当汤丸三条则已三复言之。曰:“以热在下焦,少腹当鞕满,小便自利者,下血乃愈。”又曰:“少腹鞕,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也。”又曰:“少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也。”然则蓄血证之小便利也。夫小便从膀胱出,今小便既利,彼膀胱何病之有?反是,凡膀胧热者,其小便必不利,甚或刺痛,宜猪苓五苓之属,此为任人所知。然则以蓄血证言,膀胱实无热结,而膀胱二字之误,人每熟视不觉者,盖习非成是故耳。膀胱二字既误,反不若“下焦”二字为妥。下焦,犹言少腹之里也,其义虽太浑涵,假之为代名可也。学者欲知其真切病所,余今尚无辞以答,惟与其谓病所属膀胱,无宁谓属大肠与子宫。盖考诸实例,女子之瘀血有从前阴下者,有从大便下者,男子则悉从大便下。桃核承气汤煎服法中,又曰“当微利”,亦可以为证。抑谓病所在大肠与子宫,犹未尽妥,未竟之义姑留待高明发之。而热结不在膀胱,要可断言。又大论《厥阴篇》曰:“病者手足厥冷,言我不结胸,‘小腹’满,按之痛者,此冷结在‘膀胱’关元也。”知“膀胱”二字原用以代小腹之里,不可过于拘呆,否则,膀胱既属太阳,又何能再属厥阴乎?

余今解释桃核承气汤条文,可见文冠以“太阳病”三字者,汤不必限于太阳方也。本条之意若曰:“有人患太阳病,或延不医治,或医不如法,以致太阳病不解。同时其人又作他病,即热结于下焦少腹之里,发为动作如狂。设其人正气旺盛,自能逐下瘀血,如是,血自下者其病得愈。设其人正气不旺,无力逐邪者,当用药以攻之。但此时如其外太阳病依然未解,尚未可攻,当先解外。外解已,但少腹急结者,乃可用桃核承气汤攻之。”盖“外不解尚未可攻”云者,谓“太阳未罢,尚未可用阳明攻法”也。“外解已,但少腹急结者,乃可攻之”云者,谓“太阳已罢,但存阳明急结,乃可用硝黄攻下”也。夫“解外宜桂枝汤”,人知桂枝汤为太阳方,“攻之宜桃核承气汤”,人何不知桃核承气汤为阳明方?故本条全文可谓是“从太阳说到阳明”,奈何前人但见“太阳病”之冠辞,遂不见阳明病之方治耶?至于本条列在太阳篇中,不妨指本汤为太阳方,又何值一驳?

本汤中有桂枝一味,又是前人误解之源,曰桂枝所以解太阳之表者也。不知桂枝汤中之桂枝功在解表,桃核承气汤中之桂枝功在助下。一药二用,有说在乎?曰:我前不云乎,桂枝能活动脉之血者也。动脉之血,自里达表,桂枝助之,可以作汗解表,此桂枝汤中桂枝之功也。动脉之血自心藏出,分作上行下行,然上行者少,下行者多,少腹之热结血瘀,又远居心藏之下,使不有桂枝以助动脉之血下行,瘀何由去?此桃核承气汤中桂枝之功也。夫桂枝为血分药,桃核承气汤证为血分病,以血分药治血分病,何疑之有?其不关太阳事也明矣!

曹颖甫曰:胞中蓄血部位,即在膀胱两角。昔年在红十字会,有男子少腹胀痛,用桃核承气下后,虽未澈底,而少腹渐软。然瘀血则由大便出,将毋服此汤后,胞中瘀血亦能被吸上行,使从大便出耶?太阳病三字,原不可泥,在《太阳篇》中,要不过辨其为蓄水否耳,此其所以当从小便有无为辨也。

 


桃核承气汤证其二

住毛家弄鸿兴里门人沈石顽之妹,年未二十,体颇羸弱。一日出外市物,骤受惊吓,归即发狂,逢人乱殴,力大无穷。石顽亦被击伤腰部,因不能起。数日后,乃邀余诊。病已七八日矣,狂仍如故。石顽扶伤出见。问之,方知病者经事二月未行。遂乘睡入室诊察,脉沉紧,少腹似胀。因出谓石顽曰,此蓄血证也,下之可愈。遂疏桃核承气汤与之。

桃仁(一两) 生军(五钱) 芒硝(二钱) 炙甘草(二钱) 桂技(二钱) 枳实(三钱)

翌日问之,知服后下黑血甚多,狂止,体亦不疲,且能啜粥,见人羞避不出。乃书一善后之方与之,不复再诊。

【按】狂上体不疲者,以病者体弱不甚,而药复适中病也。即使病者体气过虚,或药量过剂,致下后疲惫者,不妨用补剂以调之。病家至此,慎勿惊惶,反令医者不克竞其技也。

 


桃核承气汤证其三(附列门人治验)

曹(右住林荫路)

初诊 (十月二十二日) 经事六七月不来,鼻衄时作,腹中有块,却不拒按,所以然者,鼻衄宣泄于上故也。阙上痛,周身骨节烘热而咳,此病欲作干血,以其体实,宜桃核承气汤加味,上者下之也。

桂枝(二钱) 制川军(三钱) 枳实(二钱) 桃仁泥(四钱) 生甘草(钱半) 牛膝(二钱) 全当归(二钱) 大白芍(二钱)

【按】桃核承气汤亦余所惯用而得效之方也。广益中医院中,每多藜藿之妇女,经停腹痛而乞诊。其甚者更见鼻衄或吐血,所谓倒经是也。余苟察其非孕,悉以本方加减投之,必下黑污之物而愈,本案特其一例耳。

曹右约三十余岁,面目黧黑,一望而知为劳苦之妇人也。妇诉其苦,备如案述:干咳不得痰。其块在少腹之左,久据不移,腹中痛,却喜按。假令腹中有块而拒按,此为本汤的证,绝无可疑者。今却喜按,则本汤之中否,实须细考。余以其鼻衄之宣泄为亡血家,法当导之使下,乃径与本方,盖处方之前,未尝不踌躇审顾也!

二诊 (十月二十三日) 骨节烘热已减,咳嗽亦除,症块已能移动,不如向之占据一方矣。服药半日,见效如此,非经方孰能致之?

桂枝(三钱) 枳实(三钱) 当归(三钱) 制川军(四钱) 牛膝(三钱) 白芍(三钱) 桃仁(四钱) 甘草(三钱)

【按】服药半日云者,盖妇于昨日下午五时服药,迄今日下午五时,方为一

日,而今日上午九时妇即来二诊故也。妇谓其块自原处略向上中方向移动,大便畅而未察其色,咳与烘热均减,而夜寐以安。夫不治其咳而咳差,不治其骨蒸而骨蒸减者,何也?所谓治病必求其本,今主病去,而客病随除也。

三日,妇未来。四日,续来,曰:服二诊方后,饭量增,体随舒快。其块更向上中方向移动,渐在腹之中道矣。余曰:若是甚佳,中道犹通衢,其块易下矣。曰:昨以便故,丐他医施诊,顾服药后,今日反觉不舒,块亦不动。阅其案,曰:“经闭,腹中痞块,日晡潮热,宿瘀内阻,胞脉不利,宜祛瘀为治。”药为桃仁泥六钱,花槟榔三钱,两头尖二钱,大白芍三钱,青陈皮各钱半,川桂枝一钱,醋炒三棱莪术各三钱,紫丹参二钱,泽兰叶三钱。余曰:案甚佳,方亦合,量又不轻,安得无效?妇坚请疏方。余曰:服二诊之方可矣,安用多事为?五日,妇竟不复来。阅者将虞其殆乎?余则敢必其向愈。

顾本汤之用,必以病者之体实为前提,假令其人体虚,粗率投之,将得不偿失,而贻后悔。阅者请检前述黄耆建中汤一案,容续陈其经过。其案病者王女士自服治肺之药乏效,坚请设法根治。余曰:根在干血,当下之。姑试以最轻之量,计桃仁泥二钱,制川军一钱半,元明粉钱半分二次冲,加其它和平扶正之品。二剂后,果下黑如河泥之物。依理,此为病根之拔,正为佳兆,然而病者因是不能起床,胃纳转呆,精神又颓。虽云可用补益之药以善其后,然而病家恐惧,医更难于措手。所谓得不偿失者是也,阅者鉴之。

曹颖甫曰:桃核承气作用正在能攻下耳。二诊后他医所立方治攻而不下,安能奏效?时医畏大黄若蛇蝎,真是不治之痼疾。若王女士既下如污泥之恶物,病根已拔,虽胃呆神倦,不妨再用小建中以调之。即不服药,亦断不至死,可以片言决也!


抵当汤证

 


抵当汤证其一

余尝诊一周姓少女,住小南门,年约十八九,经事三月未行,面色萎黄,少腹微胀,证似干血劳初起。因嘱其吞服大黄庶虫丸,每服三钱,日三次,尽月可愈。自是之后,遂不复来,意其差矣。越三月,忽一中年妇人扶一女子来请医。顾视此女,面颊以下几瘦不成人,背驼腹胀,两手自按,呻吟不绝。余怪而问之,病已至此,何不早治?妇泣而告曰:此吾女也,三月之前,曾就诊于先生,先生令服丸药,今腹胀加,四肢日削,背骨突出,经仍不行,故再求诊!余闻而骇然,深悔前药之误。然病已奄奄,尤不能不一尽心力。第察其情状,皮骨仅存,少腹胀硬,重按痛益甚。此瘀积内结,不攻其瘀,病焉能除?又虑其元气已伤,恐不胜攻,思先补之。然补能恋邪,尤为不可。于是决以抵当汤予之。

虻虫(一钱) 水蛭(一钱) 大黄(五钱) 桃仁(五十粒)

明日母女复偕来,知女下黑瘀甚多,胀减痛平。惟脉虚甚,不宜再下,乃以生地、黄耆、当归、潞党、川芎、白芍陈皮、茺蔚子活血行气,导其瘀积。一剂之后,遂不复来。后六年,值于途,已生子,年四五岁矣。

【按】丸药之效否,与其原料之是否地道,修合之是否如法,储藏之是否妥善,在在有关,故服大黄庶麻虫丸而未效者,不能即谓此丸竟无用也。

 


抵当汤证其二

蓄血一证,见于女子者多矣,男子患者甚鲜。某年,余诊一红十会某姓男子,少腹胀痛,小便清长,且目不识物。论证确为蓄血,而心窃疑之。乃姑投以桃核承气汤,服后片时,即下黑粪,而病证如故。再投二剂,加重其量,病又依然,心更惊奇。因思此证若非蓄血,服下药三剂,亦宜变成坏病。若果属是证,何以不见少差,此必药轻病重之故也。时门人章次公在侧,曰:与抵当丸何如?余曰:考其证,非轻剂可瘳,乃决以抵当汤下之。服后,黑粪挟宿血齐下。更进一剂,病者即能伏榻静卧,腹胀平,痛亦安。知药已中病,仍以前方减轻其量,计虻虫二钱,水蛭钱半,桃仁五钱,川军五钱。后复减至虻虫水蛭各四分,桃仁川军各钱半。由章次公调理而愈。后更询诸病者,盖尝因劳力负重,致血凝而结成蓄血证也。

 


抵当汤证其三

丁卯新秋,无锡华宗海之母经停十月,腹不甚大而胀。始由丁医用疏气行血药,即不觉胀满。饮食如常人。经西医考验,则谓腹中有胎,为腐败之物压住,不得长大。欲攻而去之,势必伤胎。宗海邀余赴锡诊之,脉涩不滑,不类妊娠。当晚与丁医商进桃核承气汤,晨起下白物如胶痰。更进抵当汤,下白物更多。胀满悉除,而腹忽大。月余,生一女,母子俱安。孙子云:置之死地而后生,亶其然乎?

曹颖甫曰:《金匮?妊娠篇》宿有症病,当下其症,桂枝茯苓丸主之。方中丹皮桃仁芍药极破血攻瘀之能事。丹皮桃仁大黄牡丹汤治肠痈之峻药,芍药为痈毒通络之必要,今人之治外证用京赤芍,其明验也。桂枝合芍药能扶统血之脾阳,而疏其瘀结,观太阳病用桂芍解肌,非以脾主肌肉乎。用茯苓者,要不过去湿和脾耳。然方治平近,远不如桃核承气抵当丸之有力。然当时非经西医之考验,及丁医用破血药之有效,亦断然不敢用此。而竟以此奏效,其亦有故无殒,亦无殒也之义乎?

【按】余前表桃核承气汤为阳明攻下之方矣,若抵当汤比前汤更进一步,自亦为阳明之方。盖前汤治血之新瘀者,本汤治血之久瘀者。故二者见证显分轻重。彼曰“小腹急结”,此曰“少腹鞕满”,“鞕满”原较“急结”为重。彼曰“如狂”,此曰“发生”,“发狂”原较“如狂”为重。彼有“血自下”者,此则须下其血乃愈,较血能自下者为重。彼不曰脉,当在浮而数之例,此曰“脉微而沈”,原较前为重。彼用植物性药,此用动物性药,动物性药之功原较植物性药为烈。此皆其彰明较著者也。

本汤条文曰:“太阳病,六七日,表证仍在,脉微而沈,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当鞕满,小便自利,下血乃愈。所以然者,以太阳随经瘀热在里故也,抵当汤主之。”试以此与桃核承气汤条文同读,当得一新义,有为前人所未及者。盖二条均属太阳阳明同病,惟前条先治太阳,后治阳明,为经。本条先治阳明,后治太阳,为权。所以有经权之分者,以血证有缓急之异也。前条血证不过急结如狂而已,故虽属阳明病,犹当先治太阳。本条血证已至鞕满发狂,甚或击人上屋,其候已急,故暂舍太阳,先治阳明,正符“急当救里”之例。大论曰:“本发汗而复下之,此为逆也。若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆。若先下之,治不为逆。”此即桃核承气汤及抵当汤二条之提纲也。汪琥注曰:“大约治伤寒之法,表证急者,即宜汗,里证急者,即宜下。不可拘拘于先汗而后下也。汗下得宜,治不为逆。”何其明澈允当也!

由是观之,仲圣假桃核承气汤及抵当汤二条,示人以太阳阳明经权之治,同时引出阳明之方,实无疑义。在仲圣当日临床,原有此种实例,但吾人居今日而读大论,却不可固执此例,以为用二方之法门。使其过于胶执,恐二方将永无可用之时,而患二方证者反永不得主治之方,宁不可哀乎?读者试察所列二方各案,其有太阳病者乎?无有也,斯可知二方实专属阳明无疑矣。窃以太阳经府之说盛行,贤者不发其非,而反惑焉,用是不殚辞费而辨之。


抵当丸证

常熟鹿苑钱钦伯之妻,经停九月,腹中有块攻痛,自知非孕。医予三棱莪术多剂,未应。当延陈葆厚先生诊。先生曰:三棱莪术仅能治血结之初起者,及其已结,则力不胜矣。吾有药能治之。顾药有反响,受者幸勿骂我也。主人诺。当予抵当丸三钱,开水送下。入夜,病者在床上反复爬行,腹痛不堪,果大骂医者不已。天将旦,随大便,下污物甚多。其色黄白红夹杂不一,痛乃大除。次日复诊,陈先生诘曰:昨夜骂我否?主人不能隐,具以情告。乃予加味四物汤,调理而瘥。

曹颖甫曰:痰饮证之有十枣汤,蓄血证之有抵当汤丸,皆能斩关夺隘,起死回生。近时岐黄家往往畏其猛峻,而不敢用,即偶有用之者,亦必力为阻止,不知其是何居心也。


白头翁汤证

米(右住方浜路肇方弄十四号) 高年七十有八,而体气壮实,热利下重,两脉大,苔黄,夜不安寐,宜白头翁汤为主方。

白头翁(三钱) 秦皮(三钱) 川连(五分) 黄蘗(三钱) 生川军(三钱后下) 枳实(一钱) 桃仁泥(三钱) 芒硝(二钱另冲)

【按】米姓妇家贫。有一子,现年三十余龄,卖旧货为业,不娶妻,母病卧床匝月,无力延医,安奉汤药!便器秽物悉其子亲洁之。史君惠甫有姑母居相近,闻妇苦病,慨代延师出诊。本案方系初诊方,即系末诊方。何者,老妇服此之后,得快利,得安寐,复何求者?依法,病后当事调理。但妇以劳师远驾,心实不安,即任之。竟复健康如中年人。

余尚忆曾治一杨左白头翁汤证,其脉案曰:“利下,色鲜红,日二十行,无表证,渴欲饮水,脉洪大。论曰:热利下重者,又曰:下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。”其药味为白头翁三钱,秦皮三钱,枳实二钱,黄连五分,生甘草钱半,黄芩钱半,黄蘗三钱,覆诊大效。

夫肠中热而有燥矢者,此为实热,宜承气汤。肠中热而无燥矢者,此为虚热,(在比较上言,犹言空虚之意)宜白头翁汤。胃里有实邪者,宜吐法,用瓜蒂散。

胃里有虚热(亦在比较上言)者,宜清法,用白虎汤。故胃之有白虎,无异肠之有白头翁。肠之有承气,无异胃之有瓜蒂。然而胃患虚热时多,患实邪时少,肠患实热时多,患虚热时少。仲圣取其多者常者为法,故立白虎承气为阳明正治,而以瓜蒂白头翁为阳明辅治。若问肠何以患实时多,胃何以患虚时多?曰:胃居肠上,肠生胃下,上者可以传之下,下者莫能还之上也。经旨点穿,令人微笑。


猪胆汁导证

门人张永年述其戚陈姓一证,四明医家周某用猪胆汁导法奏效,可备参究。其言曰:陈姓始病咯血,其色紫黑,经西医用止血针,血遂中止。翌日病者腹满,困顿日甚。延至半月,大便不行。始用蜜导不行,用灌肠法,又不行。复用一切通大便之西药,终不行。或告陈曰:同乡周某良医也。陈喜,使人延周,时不大便已一月矣。周至,察其脉无病,病独在肠。乃令病家觅得猪胆,倾于盂,调以醋,借西医灌肠器以灌之。甫灌入,转矢气不绝。不逾时,而大便出。凡三寸许,掷于地,有声,击以石,不稍损。乃浸以清水,半日许,盂水尽赤。乃知向日所吐之血,本为瘀血,因西医用针止住,反下结大肠,而为病也。越七日,又不大便,复用前法,下燥矢数枚,皆三寸许,病乃告痊。予于此悟蜜煎导法惟证情较轻者宜之。土瓜根又不易得。惟猪胆汁随时随地皆有。近世医家弃良方而不用,为可惜也。

【按】本案见《伤寒发微》,以其可备一格,故特转录于此,凡大便多日未行,甚且在十日以上,又不下利清水者,是盖燥矢结于直肠部分。矢与肠壁粘合甚切,故愈结愈不能下。此时倘用硝黄以治之,不惟鞭长莫及,抑将徒损胃气,伐其无辜,此导法之所由作也。蜜煎导法为轻,但能用之合度,亦每克奏肤功。友人黄君有祖母,年已九十余龄矣。遘病旬日,不大便,不欲食,神疲不支。群医束手,不敢立方。卒用灌肠器,灌入蜜汁。粪秽既下,诸恙竟退,获享天年,此其例也。近者药房制有甘油锭,施用较便,可以为代。倘用二三锭后,依然无效者,不妨续施。因肠壁热甚者,二三锭尚不敷濡润用也。若蜜汁或锭皆不胜任,则须用猪胆汁。盖人之胆汁本有润肠之功,今以猪胆为代,亦所谓藏器疗法之变局也。

猪胆汁须和醋少许者,似欲借醋以刺激其肠壁,而促进其蠕动。故蜜锭之制,有时亦加以少许皂角末,实同此意。皂角粉少许吹入鼻孔中,即作喷嚏,其刺激之功为何如?


麻子仁丸证

徐(左) 能食,夜卧则汗出,不寐,脉大,大便难,此为脾约。

脾约麻仁丸(一两) 作三服,开水送下。

【按】麻子仁丸原方为麻子仁二升,芍药半斤,枳实半斤炙,大黄一斤去皮,厚朴一尺炙去皮,杏仁一升去皮尖熬别作脂,等六味,蜜和丸,如梧桐子大。今药铺中通称曰脾约麻仁丸者,即是也。本方以麻子仁为君,凡仁中皆有油质,功能润下,故借之以通便,施于虚弱体质之不胜攻伐者允宜。


中卷结二

以上自大陷胸汤至麻子仁丸凡七证,虽有缓急之分,皆不离下法。或以结胸为主,或以瘀血为主,或以蓄血为主,或以热利为主,或以肠燥为主,其病所或偏于上,或偏于中,或偏于下。夫下则通,通则不痛,此治阳明热结之总诀也。


 

  评论这张
 
阅读(531)| 评论(0)
推荐

历史上的今天

在LOFTER的更多文章

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017