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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

【引用】刘渡舟(伤寒论)的气化学说  

2012-06-04 10:19:19|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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(伤寒论)的气化学说
   研究 (伤寒论)的六经辨证理论是丰富多采,美不胜收的。其中以六经六气标本中见理论指导六经证治之法则称之为气化学说。这个学派的代表人物有张隐庵,陈修园等人,在清代受到伤寒学家的重视。时至今日,气化学说处于被否定的局面,甚至有的伤寒家目为形而上学加以批判。殊不知,气化学说乃是伤寒学最高理论,它以天人相应的整体观念,沟通人体经气寓有辨证法的思想体系。有人说: 张仲景只讲六经阴阳,而不许六气阴阳,我认为这话不对。张仲景是讲六气阴阳的,并且有其文章为证:

  (原序)说:\"夫天布五行,以远万类,人禀五常,以有五脏。经络腑俞,阴阳会爱,玄冥幽微,变化难极。

  这段话的意思,仲景认为自然界分布着木火土金水的五行,用以化生风寒暑湿燥火天之六气,而后才能化育万物品类咸彰。人体禀受五运六气,而具有五脏?经络?腑俞,阴阳交会贯通,玄妙深奥,千变万化而难以穷尽。以上就是仲景讲求气化学说一个明证, 任何人都不能对此加以否定。

  气化学说,来源于(内经)的运气学论。(内经)的大论七篇而以(阴阳大论)为蒿矢,张仲景的著作撰用了(阴阳大论)的内容,在(伤寒例)中可见其痕迹或者说一鳞半爪。以是之故,气化学经过伤寒学家们发掘与移植,用以说明六经六气标本中见之理,以反映六经六气为病的生理病理特点而指导于临床。

  (素问?六微旨大论)说: \"少阳之上,火气治之,中见厥阴; 阳明之上,燥气治之,中见太阴;太阳之上、寒气治之,中见少阴; 厥阴之上,风气治之,中见少阳;少阴之上,热气治之,中见太阳;太阴之上,湿气治之,中见阳明,所谓本也。本之下,中之见也,见之下,气之标也。\"张介宾注曰:\"三阴三阳者, 由六气之化为之主。而风化厥阴,热化少阴,湿化太阴,火化少阳,燥化阳明,寒化太阳,故六气谓本,三阴三阳谓标也。而兼见于标本之间者,是阴阳表里

之相合,而且为中见之气也。其于人之应之者亦然。故足太阳、少阴二经为一合;而膀胱与肾之脉互相络也。足少阳、厥阳为二合,而胆与肝脉互相络也。足阳明? 太阴为三合,而胃与脾脉互相络也。手太阳?少阴为四合,而小肠与心脉互相络也。手少阳?厥阴为五合,而三焦与心包络之脉互相络也。手阳明?太阴为六合,而大肠与肺脉互相络也。此即一表一里,而阳中有阴,阴中有阳之义。\"

  由于(内经)的阴阳六气标本理论的建立,而又有\"物生其应,气脉其应\"的天人合一原理,所以,就为伤寒学六经气化学说提供了理论上和方法上的根源。由此而论,用气化学说研究(伤寒论)乃是最高层次应当另眼看待,不得加以非议。

  下面将六经六气标本中见格式分述如下:

(1) 六经标本中气:六经之气以风寒热湿火燥为本,三阴三阳为标。本标之中见者为中气。中气如少阳?厥阴为表里;阳明?太阴为表里; 太阴?少阴为表里。表里相通,则彼此互为中气。

(2) 脏腑经络之标本; 脏腑为本居里,十二经为标居表。表里相络为中气居中。所谓络者,乃表里互相维络,如足太阳膀胱经络于肾;足少阴肾经亦络于膀胱也。

(3)(内经?至真要大论)曰:\"少阳、太阴从本,少阴、太阳从本从标,阳明? 厥阴不从标本,从乎中也。何为少阳?太阴从本者,以少阳本火而标阳,太阴本湿而标阴,标本同气,故当从本?然少阳? 太阴亦有中气而不言从中者,以少阳之中厥阴木也,\"木火同气,木从火化矣,故不从中也。太阴之中,阳明金也?土金相生,燥从湿化矣,故不从中也。少阴、太阳从本从标者;以少阴本热而标阴,太阳本寒而标阳,标本异气,故或从本或从标而治之有先后也。然少阴、太阳亦有中气,以少阴之中,太阳水也;太阳之中,少阴火也,同于本则异于标,同于标则异于本,故皆不从中气也。至若阳明?厥阴不从标本从乎中者,以阳明之中,太阴湿土也,亦以燥从湿化矣。厥阴之中,少阳火也,亦以木从火化矣。故阳明?厥阴不从标本而从中气也。要之五行之气,以木遇火则从火化,以金遇土同从湿化,总不离于水流湿,火就燥,同气相求之义耳。然六气从化,末必皆为有余,知有余之为病,亦当知其不及之难化也。夫六经之气,时有盛衰,气有余则化生太过,气不及则化生不前;从其化者化之常,得其常则化生不息,逆其化者化之变,值其变则强弱为灾。如木从火化也,火盛则木从其化,此化之太盛也。阳衰则失其化,此化之不前也;燥从湿化也,湿盛则燥从其化,此化之太过也。土衰则金失其化,亦化之不前。五行之气正对俱然,此标本生化之理所必然者,化而过者宜抑,化而不及者不宜培耶?。

  以上之论采集了张景岳、陈修园对六经六气标本中见从化之理,玄冥幽微,实非一目了然之事。并且古人对从标,从本、从中见之理而不联系六经的生理病理有机地进行辨析,而只用六气标本中见的从化模式解释六经病证,反使读者丈二和尚摸不着头脑,难于接受气化学说之旨趣。

  渡舟不才,试以个人之见,进行新的观念以解释六经之为病,总以临床实践而为立脚点。

  一? 太阳经病

  太阳为寒水之经,本寒而标热,中见少阴之热化。古人认为太阳标本气异,故有从本?从标两从之说。然而,寒水虽为太阳之本,但它能发生标阳之热, 因为太阳的中气是少阴 (古人只讲表里相络者为中气居中的形式和位置,而不谈中气与本经的生理病理关系),少阴之气为热,而与太阳膀胱相通,所以它能温

化寒水变而为气,则外出太阳,达于体表,布于全身,而起到固表抗邪的作用。可以说。”气”从水生,\"水\"则由气化,两者相互为用,达成阴阳表里之关系。亦见太阳藉赖\"中气\"的气化功能而成其生理作用。为此,在太阳病中也出现较多的少阴寒证,如第29条的四逆汤证,第六十一条的干姜附子汤证;第八十二条的真武汤证等。这和太阳的中气少阴阳虚气化不及有着千丝万缕内在联系。

  外邪初客于表时,出现的恶寒之证,陈修圈曰:\"太阳主人身最外一层,有经之为病, 有气之为病; ……何以为气? (内经)云: 太阳之上,寒气主之,其病有因风而始恶寒者,有不因风而自恶寒者,虽有微甚而总不离乎恶寒。盖人周身八万四千毛窍太阳卫外之气也。若病太阳之气,则通体恶寒,若病太阳之经则背恶寒。\"

  至于太阳病出现发热之证,我们可理解为从太阳标气之热而化生。旧注至此,则不再发挥其义使读者难明。前言太阳之气布于周身卫外而为固也,若被邪伤则阳气郁而不开,阳 (正) 与邪争,故而发热。陈修园注云:\"按风阳邪也, 太阳之标为阳,两阳相从之为病重在发热二字。他道出了阳郁发热的病机。

  太阳之本为寒水,太阳之标为阳热。这就是中气(少阴之热) 把太阳寒水温化而为气,所以,就改变了单一的太阳水寒格局。如果太阳经标阳之邪而及于腑,经标有邪则脉浮?发热;本腑气不化津则见口渴而小便不利。仲景治用五苓散发汗以利小便;若太阳本腑之邪及于经标,本腑有病则小便不利,心不满微痛; 经标有病则头项强痛、无汗而翕翕发热‥仲景治用桂枝去桂加茯苓白朮汤,是利小便以解外之法。

  清人唐容川对这两条 (28条、71 条) 体会颇深,他说:\"五苓散重桂枝以发汗,发汗即所以利水也; 此方 (指桂枝去桂加茯苓白朮汤) 重苓朮以利水, 利水即所以发汗也。实知水能化气,气能行水之故“所以左宜右宜\"。唐氏的话,如用太阳标本寒热以及中见少阴热化之理分析,他既揭示了太阳标本之间发病的关系,又能道出\"中气\"在发病中的作用,故成为气化学说之理论。

  二、 阳明经病

  古人认为阳明气化不从标本,而从太阴中见之湿化。因为两阳合明,名曰阳明,则其经阳气之旺盛亦可见矣。故必以阴制之,以节其燥亢,方使气和而无病。为此,应从中见太阴之湿而使平。况且,阳明恶燥而喜湿,燥得湿则相济为美。若湿太盛,或燥太盛,则燥湿不得其平反而为病。例如: 阳明之中气 (湿)

不及,则不从中化而反从本气之燥化; 抑或从阳明标阳之热化,则阳明燥热亢盛,更可发生阳明病的\"热证\"或者\"实证\"。

  阳明病的热证: 在于上者,则心中懊怵,舌上有苔;在于中者,则渴欲饮水, 口干舌燥;在于下者,则脉浮发热,渴欲饮水,小便不利。 阳明病的实证\"潮热, 腹满,大便燥不解,手足濈然汗出,谵语,脉沉紧?舌燥苔黄。

  古人认为阳明而从中见之湿化,这在阳明病篇非常突出,例如第 187条的:\"伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日大便坚者,为阳明病也。\"陈修园注曰:\"阳明与太阴之气相为表里,邪气亦交相为系。伤寒阳明脉大,今浮而缓,阳明身热,今手足自温,是为病不在阳明而系在太阴。太阴者,湿土地,湿热相并,身当发黄。若小便自利者,湿热得以下泄,故不能发黄。至七八日己过,唯八日值阳明主气之期,遂移其所系,而系阳明,胃燥则肠干,其大便无有不坚者,以为阳明也。 \"

  他又说:此节合下节,明阳明与太阴相表里之义也,殊不知阳明从中见太阴之湿化为正局,而不从标、本之化也。所以本节为中见太阴湿化之典范,陈氏反解为阳明与太阴相表里之病,勿乃千虑之一失欤?

  由上所述。可以看出阳明病燥则从本;热则从标;湿则从中见也。读古人书,要理解其意义,所以古人指定,从中见之义,是让我们从湿的对立之气,去认识燥热之病。何况阳明病开宗明义而以三阳阳明立论,首先提出\"太阳阳明为脾约\",把脾之津液为胃燥所竭约,结合阳明中见太阴湿化之理,能不令人玩味而无穷也。

  另外,也应看到在阳明病中,出现了大量寒湿证治,正如张隐庵所说:\"阳明发热而渴,大便燥结、此阳明之病阳也。如胃中虚冷,水谷不别,食谷欲呕, 脉迟恶寒,此阳明感中见阴湿之化也。\"张氏虽然论寒湿,而湿热诸证自在言外。

   三? 少阳经病

  少阳本火而标阳,中见厥阴风木。因少阳标本同气,故从本气之火以概其标。然少阳为始生之阳,其气向上向外,生生不已,最畏邪气抑郁其气机。另外,少阳之气初出于地上,虽然生机盎然,然稚而不强必须藉赖中见厥阴之风阳温煦鼓动,以助少阳生升之气不已。

   少阳病的口苦,咽干,心烦等热证,是邪从少阳之本火气之化也;其胸胁苦满,默默不欲饮食,乃是少阳受邪之后,气机郁勃不舒之象也;至于头目眩晕,又是中见风木之气的病机反映也。令人最感兴趣的是少阳与厥阴两经在发病中, 其证候亦颇近似,如少阳病的咽干,与厥阴病的消渴;少阳病的心烦,与厥阴

病的心中疼热;少阳病的默默不欲饮食,与厥阴病的饥不欲食;少阳病的喜呕,与厥阴病的吐蚘;少阳病的往来寒热,与厥阴病的厥热胜复,两经在证候上都有貌似神合之处。由此观之,少阳为病不但从本,亦未尝不从中气之化。

   四、 太阴经病

   太阴本湿而标阴,中见阳明燥化。因其标本气同不悖,故太阴从本以概标。

  太阴既从本气之湿寒,则中焦清浊失判,正如第273条所说:\"太阴之为病, 腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。\" 按脾主腹,太阴为病,无论传经而成,或因湿寒直中,或误治损伤脾阳,而使脾阳不运,湿寒内阻,表现为腹胀满;湿寒凝于中州,所以在腹满的同时,还常兼见腹痛,因属虚寒,故疼痛喜温喜按。脾与胃互为中见,寒湿困脾,清阳不升,水谷不化,故见不利;寒湿犯胃,浊阴不降,胃气上逆,故而作吐。脾运不健,胃气呆滞,所以饮食不下。下利本属虚寒,利则虚寒越甚,因而上述诸证也就愈重。病属虚寒,法当温补,若误以实治而用攻下,则脾气受创寒湿更加凝结,则见胸下结硬。

  然而,从辨证上看,太阴湿寒得以猖獗,亦必是阳明中气燥化之不及,阳不胜阴,故有脾家寒湿之变。试观(太阴病篇)第278条所云:\"伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七、 八日虽暴烦下利日十余行,必自止。以脾家实,腐秽当去故也。钱璜注日:“缓,为脾之本脉也。手足温者,脾主四肢也。以手足而言自温,则知不发热矣。邪在太阴,所以手足自温,不至如少阴、厥阴「四肢厥冷」,故曰系在太阴。然太阴湿土之邪郁蒸,当发身黄,若小便自利者,其湿热之气已从下泄,故不能发黄也。如此而至七、八日虽发暴烦,乃阳气流动,肠胃通行之故也。下利虽一日什余行,必不尽而自止。脾家之正气实,故肠胃中有形之秽腐去,秽腐去,则脾家无形之湿热亦去故也。此条当与(阳明篇)中,伤寒脉浮而缓……, 至八、九日,大便坚者,此为转属阳明条互看。以上之文证实了阳明与太阴的中气为

病关系,燥湿转化的微妙之理,使人玩味无穷。

  五. 少阴经病

  少阴本热而标阴,中见太阳寒水之气化。因其标、本之气迥异,故少阴气化应本;标两从。所以,后世注家反映少阴为病,总不外寒化与热化两类。

 少阴寒证:第282条曰:少阴病,欲吐不吐,心烦但欲寐。五六日自利而渴者,属少阴也。虚故引水自救,若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。程应旄注曰「少阴病, 治之不急,延至五六日,下寒甚,而闭藏彻矣,故下利。 ……虚故引水自救,非徒释'渴'字,指出一虚字来,明其别于三阳证之实邪作渴也。然则此证也,自利为本病。溺白,正以征其寒,故不但烦与渴以寒断,即从烦渴,而悉及少阴之热证,非戴阳即格阳,无不可以寒断,而从温治。肾水欠温,则不能纳气,气不归元,逆于隔上,故欲吐不吐,肾气动膈,故心烦也。\"

  少阴热证: 第 303条曰:少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。“少阴病,得之二三日以上。若属阳虚阴盛的,则以但欲寐、寤少寐多为主;若属阴虚阳亢的,必见心烦,不得卧寐。因为在正常的生理情况下,心火要不断下降以温肾水;肾水亦不断上承以济心火,少阴心肾水火能以交通既济,才能达到阴平阳秘,阴阳相对平衡状态,从而维持人体正常的活动。而今少阴病肾水亏虚,心火无制而上炎,阳不入阴而躁扰,就要发生心烦特甚以致不能卧寐之证。其证既属阴虚火旺,必见舌质红绛,苔净而光,甚则鲜艳如草杨梅,脉数而细,小便必黄。

  以上举寒化与热化两类证候。以反映少阴为病标、本两从之情况。

  少阴病除从标?本之气化以外,也与中见太阳有关。例如第316条的少阴病,小便不利, ……此为有水气,治用真武汤;第293条的.以热在膀胱,必便血也。可见少阴勿论从寒从热?而与中见之太阳膀胱仍有互相沟通之内在关系。

   六? 厥阴经病

   厥阴本气为风,标气为阴,中见少阳相火。古人认为厥阴不从标本而从中见之少阳火气。这因为两阴交尽,名曰厥阴,阴气到此已极尽,则阴极阳生,故从中见少阳之火化。此时由阴变阳,阴退阳进,则使生气相续而不致绝灭。

   第326条曰:厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,不之利不止。\"

  厥阴病,是伤寒六经病证的最后阶段,为三阴经之末。病至厥阴,则阴寒极盛,但是物极必反,物穷则变,故阴寒盛极,则有阳热来复,也就是阴尽而阳生,寒极则生热。厥阴与少阳为表里,而又从中见少阳之火化,少阳为一阳之气,乃是阳气的初生,奠定了阴尽阳回的基本条仵。所以上述之厥阴提纲证阴中有阳,常以寒热错杂的证候为其特点。又由于阴阳有消长,寒热有胜复,故厥阴病又可表现为寒证,热证以及阴盛亡阳的死证。

  厥阴病从本气风化证者,如\"气上撞心,心中疼热是也; 从标阴寒化证者,如干呕吐涎沫,头痛是也;从中见少阳火化证者,如呕而发热是也。然而应该指出的是厥阴病以寒热错杂之证为主,以尽阴阳对立统一,转化与变革的运动规律。

  以上论述了六经为病的标本中见气化学说,以反映六经六气阴阳气化之理。充分体现了气化学说湛深的理论。但是临床医家只承认肝风上旋,脾湿不运,心火炎上之说,奉为圭臬。惟对伤寒之六经六气气化学说,则嗤之以鼻,不屑一顾,甚至百谤丛生,以致仲景之学,(内经 ) 奥旨不得发扬,则何其偏也。

第八节 六经辨证包括了八纲辨证

  在明?清两代,一些杰出的医学家,如张景岳,程钟龄,江笔花等人,他们从六经辨证中抽出阴阳两纲,以统领表里、寒热?虚实的辨证方法,后来又加以发展和完善,才逐步形成完整的大纲辨证方法。

  我们从江氏的 <<表里虚实寒热辨>> 之文, 还可看出当时只是阴阳称纲而末及其余。

  江氏说:凡人之病,不外乎阴阳,而阴阳之分,总不离乎表里、虚实、寒热六字尽之。夫里为阴,表为阳,虚为阴,实为阳,寒为阴,热为阳。良医之救人,不过辨此阴阳而已;庸医杀人,不过错认此阴阳而已。\"

  他的说法和张景岳的“两纲\";\"六变\"的意义基本相似。可以说,这是八纲辨证体系的雏型。

  然而, 必须指出的是,八纲辨证的思想,源于<<伤寒论>> 的六经辨证。六经与八纲的辨证方法,本是相互依存紧密相连而缺一不可。这是因为六经是物质构成的,脏腑经络的概括,辨证必须客观,必须建立在物质之上,所以诸病不能越出六经的前提。然而六经病证的表现,也不能离开八纲证候之规律。可以说六经是体,属于物质范围;八纲是用,属于证候运动范围。所以二者本来是不可分离的,如影随形紧密相随。

  为了说明问题,现将八纲辨证与六经辨证具体结合起来试述如下:

  一、 阴阳

  (一)  太阳病的阴阳: 太阳与少阴为表里,\"实则太阳,虚则少阴\",故有阴、阳两种病证发生之分。

  如果太阳病,脉浮、发热而恶寒的,则为病发于太阳,叫做阳证。如果发热而脉反沉,或恶寒脉不浮而沉的,则为病发于少阴,叫做阴证。

  (二)  阳明病的阴阳:阳明与太阴为表里,\"实则阳明,虚则太阴\"如果身热汗出,不恶寒,反恶热的,则为病发于阳明,叫做阳证。如果手足出凉汗,小便不利,大便初硬后溏,为病发于太阴,则叫做阴证。

  (三)  少阳病的阴阳:少阳与厥阴为表里,\"实则少阳,虚则厥阴\"。如其人往来寒热,胸胁若满,心烦喜呕,为病发于少阳,则叫做阳证;如果耳聋不闻, 囊缩而四肢厥冷,水浆不入,舌苔黑滑,为病发厥阴,则叫做阴证。

  至于三阴为病,亦可按脏腑表里关系而分阴证阳证,恕不多叙。

  由上述可见,六经为病,而有阳证与阴证之分,则阴阳来自于六经。然而阳经之病,多发于六腑,因腑为阳,气血充盛,抗邪有力,故以热证为特点。根据临床观察,凡证见身轻,身热面红,口鼻气热,目睛不了了,不能睡眠,目赤多眵,烦渴而小便红黄,大便秘结等,皆为阳证的反映,如果身重,口鼻气冷,但欲卧寐,面色少华,四肢厥冷,爪甲色青,吐、利而小便色白等,则皆为阴证的反映。

  古人说: \"阴极似阳、阳极似阴\",所以辨别阴证与阳证时,须区别阴阳病性之真伪,而方不被其假象所欺。(伤寒论) 第l1条说:\"病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。\"仲景示人辨证眼目在于\"证\"有真伪,而 \"情\"则无假,从\"欲\"与\"不欲\"之情, 解开空热真假,就为辨阴阳之证,而更上层楼。

  二、 表里

  六经为病,皆有一个发病部位的问题,辨清病位,治疗才能有的放矢,对汗、下之法,方能用之不殆。

  (一) 太阳病的表里证

  1,太阳病表证:六经为病,只有太阳病属于表证的提纲。因为太阳经上连于风府,为诸阳主气,故能总六经而统荣卫,为一身之外藩,所以,太阳主表。

  另外,六经为病,而各有经、腑之分,凡经受邪,与府对比而言,则经在外称表,府在内而称里。太阳病的表证: <<伤寒例>> 说:\"尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发。以其脉上连风府,故头项痛,腰脊强。。<<太阳篇>>第一条的\"太阳之为病, 脉浮, 头项强痛而恶寒\"等证候,皆说明了邪伤太阳经表发病的特点。

  2,太阳病里证: 太阳病还能有里证? 这不必惊怪,太阳的里证是指膀胱病变而言。

  如果太阳在经之邪不解,而邪气随经入腑,由表而入下焦之里,则可发生太阳\"蓄水\"和\"蓄血\"的病变。我们称这叫做太阳病的里证。

  太阳蓄水证:以脉浮,发热,消渴引饮,小便不利为主证,甚或饮水则吐的,则叫做\"水逆\"。

  太阳蓄血证:太阳病,脉微而沉,反见少腹硬满,精神发狂; 轻者少腹急结, 精神如狂。然小便自利,故知此证与水无关。

   (二) 阳明病的表里证

   1. 阳明病表证: 世人皆知阳明病为里证,没有表证可言,殊不知 <伤寒例> 曰:\"尺寸俱长者,阳明受病也,当二三日发,以其脉挟鼻络于目,故身热, 目疼,鼻干,不得卧。\" 成无已注:\"阳明脉起于鼻交頞中,络于目。阳明之脉,正上(出页)頞,还出目系。……目疼鼻干者,经中客邪也。\"此证还有发热,恶寒,无汗,缘缘面赤,额头作疼,脉浮而长等证。

  2.阳明病里证: 如果胃肠受邪,而发生病变则叫阳明病里证。(伤寒论)第218条的\"伤寒四五日,脉沉而喘满。沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难……。\"即指阳明胃肠里证为病而言。里证为邪在内不能发汗,发汗则伤津液,故而大便困难。

   (三) 少阳病的表里证

  1.少阳病表证:少阳位居两胁,为半表半里之病,然从经腑判分,亦有表里之证。(伤寒例) 说:\"尺寸俱弦者,少阳受病也,当三、四日发。以其脉循胁络于耳,故胁痛而耳聋.。由于少阳经脉壅滞不利,犹未涉及胆腑,故可称之为经表之证。

  2.少阳病里证伤寒论)第 263条说:\"少阳之为病,口苦、咽干,目眩也。\"为邪热入胆腑,迫使胆汁上溢则口苦,故可称为少阳病的里证。

  (四) 太阴病的表里证   

  1.太阴病表证: (伤寒例) 说:\"尺寸俱沉细者,太阴受病也。当四?五日发。以其脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干\"。<伤寒论> 第274条的\"太阴中风,四肢烦疼……\";第274条的\"太阴病,脉浮者,可发汗……\",这都反映了太阴脾家经表为病的事实。

  2.太阴病里证: <伤寒论>第279条说:\"本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也……。说明了误下之后,在表之邪传太阴之里,出现腹满时痛的太阴里证。

  (五) 少阴病的表里证

   1.少阴病表证:

  (伤寒例)说:\"尺寸俱沉者,少阴受病也,当五、六日发。以其脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。这是论述少阴经被热邪所伤之证; <伤寒论> 第301条说:\"少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。\"则是论述了少阴阳虚,经表受寒邪所伤之证。

  2.少阴病里证:

  是指少阴心肾之病。如 <伤寒论> 第323条的\"少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。\"又第285条说:\"少阴病,脉细沉数,病为在里……。\"这两条说明了少阴病既有阳虚的里寒证;又有阴虚的里热证。

  (六) 厥阴病的表里证

  1.厥阴病表证:

  (伤寒例)说:\"尺寸俱微缓者,厥阴受病也,当六七日发。以其脉循阴器?络于肝,故烦满而囊缩。而(伤寒论) 第351 条又说:\"手足厥寒, 脉细欲绝者,当归四逆汤主之。\"

  以上两条反映了厥阴病的经热和经寒为病的特点。

  2.厥阴病里证:

  (伤寒论)第352条说:\"若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。 \"内有久寒\",是指厥阴肝寒而言(小腹疼痛、呕吐、四肢厥冷)。

  以上我们用表,里两纲,以反映六经的经络,脏腑之为病,从而体现出中医辨证学的系统和完整。如果只讲脏腑的里证,而不讲经络循行体表之病,则就失掉六经辨证之全面。所以大纲辨证必须与六经辨证结合起来,才不致失于片面之见。

  三. 寒热

  寒热两纲,为反映六经寒热病情而设。它以疾病的寒热两种情况的客观存在,故做为临床治疗中辨证分型的依据。因此,它把表里?阴阳为病的具体病情概括无遗。

   (一) 太阳病的寒热证

  1.太阳病寒证:太阳主表,表受邪而有寒热之分,实不可不察。如 <伤寒论> 第3条的\"太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛、呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。\"这条以恶寒,体痛,脉紧反映出表受寒邪的特点。故可称为太阳病的表寒证。

  2.太阳病热证:有寒必有热,此乃相对而生。然太阳表热证,不外以下两种形式:一是感受温热之邪气,如(伤寒论)第6条的\"太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。\"因为温热之邪尚在太阳未全入里,故叫太阳病表热证。一是内于风寒束表,日久不解,则寒郁化热,而脉由紧变缓,身由疼娈重,无汗而精神

烦躁者,也称太阳病表热证。此外,尚有27条的\"太阳病,发热,恶寒,热多寒少, ……宜桂枝二越婢一汤,也属于太阳病表热证的一种。

  (二) 阳明病的寒热证

  1.阳明病里寒证:阳明胃肠居里,而以里证为主。然里证有寒热之分:

  (伤寒论)第 226条说:\"若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。\"而243条说: \"食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之\"。此条论里寒作呕,并提出了治法。

  2.阳明里热证:阳明病的里热证,有在上,在中,在下的不同。热在上,郁于膈脘,则心中懊侬,舌上生苔;热在中则渴欲饮水,口干而燥;热在下,则脉浮发热,渴欲饮水,而小便不利。

  (三) 少阳病的寒热证

  1.少阳病寒证:胸胁满闷,小便不利,渴而不呕,但头汗出,腹中胀,大便溏,脉弦迟。  

  2.少阳病热证:口苦,咽干,心烦,目眩,脉弦数。

  (四)太阴病的寒热证

  1.太阴病寒证伤寒论)第277条说:\"自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。\"

  2.太阴病热证伤寒论)第278条说:\"伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄;若小便自利者,不能发黄。\"

  (五)少阴病的寒热证

  1? 少阴病寒证,包括甚广,<伤寒论> 第282条说\"少阴病,欲吐不吐,心烦但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也。…小便白者,以下焦虚有寒\"之语, 道破了少阴病的寒证。

  2.少阴病热证伤寒论)第303条说:\"少阴病,得之二三日以上,心中烦, 不得卧……\"说明了少阴病热证烦躁的情况。

  (六) 厥阴病的寒热证

  l.厥阴病寒证伤寒论)第352条说:\"若其人内有久寒者,宜当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。\"说明了肝有久寒者,表现为下焦积冷,少腹冷痛,或上逆作呕。

  2. 厥阴病热证: 乃是感受热邪为病;或阳气被郁,久而化热,或厥阴阳复太过,热气有余。(伤寒论)第335条说:\"伤寒一二日至四五日厥者,必发热; 前热者,后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之。而反发汗者,必口伤烂赤。\"说明了厥阴内热情况。

  四. 虚实

  虚实两纲,常以反映六经为病,正邪斗争的虚实特点,大概而论,凡三阳经病,多以实证为主,三阴病中多以虚证为主。

   (一). 太阳病的虚实

  l.太阳病表虚证:太阳病为表证,若表证汗出的,则叫表虚证。如(伤寒论) 第 12条的\"太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒, 淅淅恶风,翕翕发热,鼻呜干呕者‥桂枝汤主之。是说太阳病表邪的虚证。

  2.太阳病表实证;太阳病表证,若无汗而喘的,则叫表实证。 如(伤寒论) 第35条的\"太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。\"是说的太阳表邪的实证。

   (二) 阳明病的虚实

  l. 阳明病里虚证: 阳明病的里证,而有虚实之分。阳明病的里虚证,如(伤寒论)第196条说:\"阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。\"成无已注:\" 胃为津液之府,气虚津少,病则反无汗。胃候身之肌肉,其身如虫行皮中者,知胃气久虚故也。\"

   太阳病以有汗为虚,无汗为实。阳明病则以有汗为实,无汗为虚。

   2. 阳明病里实证: 阳明病的里实证。以\"不更衣\",\"大便难\"为主要临床表现。(伤寒论)180条的\"阳明之为病,胃家实是也。\"就是论述阳明为病的特点。里实的具体证候有\"不大便,腹满疼痛,或绕脐疼痛;或腹满不减,反不能食,脉沉紧,或沉迟有力,舌苔黄燥等证。

   (三) 少阳病的虚实

  l.少阳病虚证: 少阳病的虚证,如(伤寒论)第100条的“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。\"少阳病,脉本弦,今浮取而涩,沉取而弦,与太阳病的\"尺脉迟\"意义相同。反映了少阳病挟虚而气血不足。先与小建中汤以扶正气之虚,后用小柴胡汤以和解少汤之邪。

  今之肝炎患者,每见胁痛服药而不效,脉弦迟涩的,余每用小建中汤取效, 此乃\"肝苦急,急食甘以缓之\",肝病用糖治疗,盖古已有之,非始自于今。

  2.少阳病实证: 是指少阳病胸胁苦满,心下急,郁郁微烦,呕不止,大便秘结,口苦心烦,脉弦滑有力。

  (四) 太阴病的虚实

  1.太阴病虚证:虚与寒连,如(伤寒论)第273条的\"太阴之为病,腹满而吐, 食不下,自利益甚,时腹自痛。\"充分反映了脾气虚寒的吐利之证。据临床所见, 太阴以下利为主,而厥阴则以呕吐为主,两证虽皆有吐利,然各有所专,不可不知也。

  2.太阴病实证伤寒论)第279条说:本太阴病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也……\",\"大实痛者,桂枝加大黄汤主义,\"就说明了脾实可下之证, 然其脉必沉中有力。

  (五) 少阴病的虚实

  1.少阴病虚证:首先应分清阴虚和阳虚。如(伤寒论)第286条说\"少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。而第285条说\"少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。上条是阳虚,下条是阴虚而统属少阴病的虚证。

  2.少阴病实证:俗云:肾无实证,肝无虚证,此说固不足法。然少阴病的实证,多以\"中脏溜腑\"而形成。如(伤寒论)第321条\"少阴病,自利清水,色纯青, 心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。\"此条为燥热内实,迫阴下夺,穷必及肾,成为少阴可下之证。

  (六) 厥阴病的虚实

  1.厥阴病虚证:厥阴病的虚证,有阳虚和血虚之分。阳虚的如(伤寒论)353条说\"大汗出,热不去,内构急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。\"如果是血虚的,第351条\"手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。\"

 2.厥阴病实证:计有痰壅、水停、热结而使肝的疏泄不利,气机不畅,而发生气郁的厥逆之病。(伤寒论)第355条:病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心不满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之。宜瓜蒂散。\"此条论述了痰邪凝结胸中,厥阴气机不利的手足厥冷之证。第356条说:\"伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔。水渍于胃,必作利也。\"此条是论水停于胃,肝不疏泄,气机不达,手足厥冷之症,因水为邪,亦称实证。

  通过以上六经辨证内寓八纲分证之法,于每一经中,皆有阴阳表里寒热虚实八个方面的变化,六八四十八个证候,乃是六经辨证的核心,因为阴阳相对而生,其表里?寒热?虚实自可对比互证,从而提高了辨证的思路,这对指导临床,发扬仲景心法而有事半功倍之美。

  同时,中医的辨证学说,是体现于经络脏腑的生理病理变化运动,所以唯有用八纲辨证方法才能统摄经、腑表里的病位;阴阳脏腑的病性;以及阴阳寒热, 正邪虚实,无不包容在内,这样就能做到有纲有目,了如指掌!

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