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日志

 
 

《伤寒论》脉学初探+料度脏腑,独见若神——漫谈仲景脉法的学习与应用  

2012-06-14 21:00:02|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒论》脉学初探

转载自別糟蹋時間

《伤寒论》关于脉诊的原文共有146条,约占全文的1/3强。古本《伤寒论》中尚有“辨脉法”(34条)*和“平脉法”(42条)两篇脉法的专论,可见仲景对脉诊十分重视。再检阅《伤寒论》每篇的命题来看,又均以“辨某某病脉证并治”为篇名,说明其诊疾论病乃是以脉、证、治三者相结合的。由此可知,《伤寒论》诊察疾病的方法,是以“四诊合参”进行凭脉辨证,因证择方。这个有机联系的全过程,自然地形成了一套完整的“辨证论治”理论体系。
       综观全论的脉诊原文,约可概括为辨别证候、阐发病机、指导治疗、判断预后四个方面的临床意义。兹分述于后:
       一、辨别证侯
       论中以脉诊来辨别证候的,有辨六经主证,有辨病名,有辨病性,有辨病位,虽然其所辨不同,但都是以脉诊来规定其特定意义则是完全一致的。
       (一)辨主证
       《伤寒论》说:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”(1)伤寒三日,阳明脉大。(191)“伤寒脉弦而细,头痛发热,属少阳。”(266)“伤寒脉浮而缓,手足自温者、系在太阴…”(278)“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”(281)伤寒脉微而厥,至七八日腹冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥…。”(338)
       凡上述六经主证的脉法,是辨别主证的关键所在。比如,太阳病具有头项强痛而恶寒的表证,则必须有“脉浮”的表脉。相反如具上述表证而没有脉浮的表脉,那就不能成为太阳表证。再如,少阴病的“脉微细”,一般地说,微为气虚,细乃血少,微细之脉并见,反映少阴病是气血虚弱的全身性功能低下的病症,故病者精神不支而欲寐。可见,六经的主证和主脉有其内在的联系,两者必然是(当然也有脉证不符的情况)以一定的病机所决定的。有是证必有是脉,六经脉法皆然,余者以此类推。
       (二)辨病名
       《伤寒论》说:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。”“……风温为病,脉阴阳俱浮。”
       如上所述的“缓”、“紧”、“浮”三种脉象,是如何在辨别病名上起决定性作用的?因为如果太阳中风表虚证,具有发热汗出恶风的主症,若其脉不缓而数,那疾病的本质就变成了风热表实证。又如伤寒脉浮,因为风寒束表,卫阳郁遏,正气抗邪有力,脉象应当是浮紧有力。假如具有伤寒表实之证,其脉不紧而缓或弱,无疑就是表兼里虚证,这显然又不能诊断为伤寒表实证。所以,脉象在“脉证合参”的前提下,它对病名是有定性的作用的。至于风温脉阴阳俱浮,而在临床上应当是脉浮数,即吴鞠通所说的“不缓不紧而动数”的意思。再结合原文116条“形作伤寒,其脉不弦紧而弱,弱者必渴……弱者发热脉浮,解之当汗出愈”的精神,前后印证,风温脉阴阳俱浮的浮数脉就一目了然了。
       (三)辨病性
       《伤寒论》说:“脉浮者,病在表…”(51)“伤寒四五日,脉沉而喘者,沉为里。”(223)“伤寒脉迟。。。脉迟为寒。”(333)“病人脉数,数为热……”(126)“尺中脉微此里虚……”(49)“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者小承气汤之……”(219)
       如上所述,浮脉主表,沉脉主里;迟脉主寒,数脉主热;微细属虚,滑疾属实。这是论中以脉诊辨病性的基本规律。若再从全论的脉法和临床实际来推论,虽然以浮沉分表里,迟数辨寒热,但又当视其脉象相兼而定。例如浮紧为表寒,浮数为表热:沉数属里热,沉紧属里寒等,这样把两种脉象结合起来,才更切合临床实际。
       (四)辨病位
       《伤寒论?辨脉法》说:“寸口脉,浮为在表,沉为在里,数为在腑,迟为在脏……”此即以浮沉迟数来测定病变的部位。程知说:“躯壳之外,荣卫为表,躯壳之内,脏腑为里,故以浮沉别之。”《难经‘九难》说:“何以别知脏腑之病?然数者腑也,迟者脏也,数则为热,迟则为寒,诸阳为热,诸阴为寒,故以别知脏腑之病也。”以上所论,就一般而言,以脉之浮沉迟数,配合表里脏腑,是言其常,而不是言其变。不过,浮沉定表里似无可
       非议,而迟数定脏腑则多有疑义,如程知说:“伤寒中之传变,亦有数而入脏,迟而腑。”程氏之见,似乎是常中之变,表面看来是相矛盾,而实质上是一致的。因此不论脏腑表里,都可出现浮沉迟数的现象,这应当是属于变法的范畴,那就不能从文字表面拘执。所以,读仲景书既要知常也要达变,只有知常达变,方可了然于胸中,运用于临床。
       二、阐述病机
       论中以脉法来提示病机,这一精神贯穿于《伤寒论》的全部脉法之中,它启示医者通过脉象来揣测病机,而不是孤立地就脉论脉,那就会失却仲景脉法的原旨。
       《伤寒论》说:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出……”(12)“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”(249)
       上述两条,一者以脉表明太阳表虚之理,一者以脉解释脾约之机。前者以阳浮阴弱之脉说明卫强营弱而自发热,自汗出的病机;后者以浮涩之脉说明胃热津伤脾不能转输而约束的大便难证,又如症象阳旦的“寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两痉挛……”(30)等,都是只提脉象以概病机。论中此类条文,示人从脉象去领悟病机,而不能言脉不言病,不然则失去了实际意义。
       三、指导治疗
       论中以脉法来指导治疗者,诸如可汗不可汗、可下不可下、可清不可清,以及可温、可补、可吐、可灸不可灸等多方面。
       (一)可汗不可汗
       《伤寒论》说:“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在者,此当发其汗……麻黄汤主之。”(46)“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。”(52)“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。”(42)“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热,汗不出者,不可与之也。”(17)“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之,假令尺中迟者不可发汗,何以知然,以荣气不足,血少故也。”(50)“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗……”(27)“伤寒,脉弦细,头痛,发热者,属少阳。少阳不可发汗。。。(266)“少阴病,脉细沉数,病为在里:不可发汗。”(285)“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也……”(286)
       概括言之,论中表实证可发汗者有浮紧浮数之脉,亦有表虚不可发汗的浮弱脉,前者风寒束表,正气有力抗邪,故脉浮紧(或浮数)有力,以麻黄汤峻汗攻邪;后者风寒在表,卫外不固,营阴外泄,故脉应浮缓而弱,以桂枝汤调和营卫。此两者表证与表脉俱备,治疗当可发汗。至于不可发汗,有表实不可用桂枝汤,表虚不可用麻黄汤之禁,以及阳气虚脉微弱,阴血虚尺中迟,乃至少阳、少阴之禁汗例,均可以从脉象中获得诊断的依据。
       (二)可下不可下
       《伤寒论》说:“病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之。”(242)“结胸症,其脉浮大者,不可下。”(136)“太阴为病,脉弱者,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之……”(280)“少阴病……尺脉弱涩者,复不可下之。”(286)
       伤寒可下之症,因其热聚胃腑,脉必数实有力,故以攻下逐实法治,若虽热实,如结胸脉浮大,胃肠并无可攻之实,故不可下。少阴尺脉弱涩,为病在里,属气血亏虚之证,无疑是在禁下之列。
       (三)可清不可清
       《伤寒论》说:“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”(350)“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”(26)“伤寒,脉浮,发热无汗,其表不解者,不可与白虎汤……”(175)
       论中可清之证,脉皆洪大滑疾,这是热邪鼓舞,正气盛邪亦猖獗。凡阳明热盛于外,脉洪大必与大热大汗大烦渴之症并存,但亦有热伏于里,所谓“里有热”的热厥证,此时脉可见沉伏或沉而滑疾。其治皆用白虎汤达热出表。若发热无汗表不解,脉虽浮亦不可以白虎之剽悍,此为论中先表后里的定法。
       (四)可温与可补
       《伤寒论》说:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”(313)“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”(301)“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。”(94)“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”(171)“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤……”(102)
       伤寒以寒立论,论中有表寒有里寒,有经寒有脏寒。表证病在阳经而脉沉,应发表温经以散寒,里证病在脏而脉沉,应温脏(多指脾肾)的虚寒,但不论其属表属里,脉沉者是为阳虚可温之证。脉结代是脉搏间歇,属阴阳气血不足,故心悸不安,用炙甘草汤阴阳并补,气血两调。阳脉涩,阴脉弦,为土虚木旺,故小建中汤,扶土抑木,建中补虚。
       在《伤寒论》中,还有可灸可不灸。如“少阴病,吐利……脉不至者,灸少阴七壮”。(292)“伤寒脉促,手足厥逆,可炙之:”(349)“微数之脉,慎不可灸……”(119)凡此可炙者为阴寒之证,多属阳虚,脉不至是气血无力鼓动血脉,常见微细模糊之脉;脉促应为虚细而数,亦是阳虚之虞,故灸少阴经穴,温经以复脉。不可灸而脉微数,是为阴血不足,亦或为热郁伏而脉数,均应禁止温灸。由此推论,微数之脉,亦不可辛温助阳,免于火灼筋伤而成火逆。
       此外,尚有可吐之证,如“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散’。(171)又“少阴病,饮食人口则吐……脉弦迟者,此胸中实……当吐之”。(324)以及“病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中……当须吐之,宜瓜蒂散”。(354)
       “凡此可吐之证,其脉寸微浮,只是指病在胸膈的部位而言,而脉弦迟,及脉乍紧,均为胸膈间有痰水、宿食之故,因为有形之痰食,气机阻滞壅涩,使之脉流不畅。
       四、判断预后
       论中推论判断预后的脉法,包括辨传变、辨病愈、辨生死等,这类反应各种不同转归的脉法,验之临床,颇有实用价值。
       (一)辨传与变
       《伤寒论》说:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传也;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”(4)外感热病,脉数急为病进欲传里;脉静是平和之意,为病不化燥入里之征,故不传。从脉候来推断疾病传变与否,是临床的重要标志之一。
       (二)辨病欲愈
       《伤寒论》说:“伤寒三日,少阳脉小者,欲已也。”(271)“太阴中风,四肢烦疼,脉阳微阴涩而长者,为欲愈。”(274)“少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也……”(287)“少阴中风,脉阳徽阴浮者,为欲愈。”(290)
       伤寒三阳病不传而欲愈,脉象多由浮紧急数而转脉小,是病不内传欲已之征。三阴病欲愈,由阴转阳,脉紧去而暴微或脉长,是正气来复,脉象因之和缓充盈。
       (三)辨生与死
       《伤寒论》说:“发汗多,若重发汗者,亡其阳……脉短者死,脉自和者不死。”(216)“伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死……”(217)“少阴病,下利,脉微者,与白通汤;利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出者死,微续者生。”(315)
       论中以脉决生死者,一为治不如法,以致津伤脉短者多难治或死,脉自和为津液未伤可生;一为阳热之极,脉弦为正可胜邪者生,涩为热灼津竭者多难治或死;一为阴寒之极,脉暴出是正气骤脱,脉微数是正气尚存。总之,脉证相符可生,脉证不符多难治或死,久病正气不足脉应显虚,脉反实者多是病进。总的原则是脉证相符,有是证即有是脉,预后多良好;脉证不符,证与脉相反,预后多不良。
       前已述及,仲景脉诊的涵义是多方面的,内容极为广泛而深刻。要领悟其精神实质,应重在“脉证合参”,切不可胶柱鼓瑟。尤其是初学者,更应结合临床细心体会,使之更好地指导实践。
料度脏腑,独见若神——漫谈仲景脉法的学习与应用
 

徐汝奇


学习经方,选择的教材是否完善非常重要。我学习《伤寒杂病论》几十年,也走了不少弯路。自1997年遇到我的先师陈瑞春先生,才知道当一个会治病的医生,要读好《伤寒论》、《金匮要略》这两本书。但在读书的过程当中,疑惑不少,觉得伤寒之学太难了。但在四年前,我拿到人民卫生出版社出版的这套宋版《伤寒论》、《金匮要略》白文之后,才发现,原来自己进入伤寒之学的大门,是一个小门,窄窄的,努力了只能挤进去一点点。当把这套书翻破之后,才恍然大悟,原来|《伤寒杂病论》当由若干部分构成:一、六经之所辨,乃远古而来;二、伤寒、杂病之运用,是仲景推广;三、问曰、师曰,为师徒授受的临证实录;四、兼有叔和编次此书的心得;五、有唐宋人的经验补充。等等。虽然还有一些问题没有解决,却也感到经方不是想象中的那么难学。今晚在此,我把自己学习张仲景学术思想的一些心得体会与大家交流。

 

一、        从宋版《伤寒论》、《金匮要略》与后世流传版本的不同理解王叔和编著《脉经》的目的

《伤寒杂病论》成书于战乱频仍的东汉末年,成书不久即散秩乱简, 《伤寒杂病论》经过魏晋太医令王叔和编次,流传至今二千余年,张仲景原著固然不可见,甚至王叔和编次了的原著也不可见,在唐宋之期,又分别经历了孙思邈、孙奇、林亿等医家之手重新校定,即便如此,唐宋校订本在当代也是弥足珍贵的。弄清《伤寒杂病论》的版本源流,是正确解读张仲景学术思想的一个重要途径。

 宋本《伤寒论序》载:

“夫《伤寒论》,盖祖述大圣人之意,诸家莫可伦拟。故晋皇甫谧序《甲乙针经》云:‘伊尹以元圣之才,撰用《神农本草》以为《汤液》。汉张仲景论广《汤液》,为十数卷,用之多验。近世太医令王叔和,撰次仲景遗论甚精,皆可施用。’是仲景本伊尹之法,伊尹本神农之经,得不谓祖述大圣人之意乎?…… 自仲景于今八百余年,惟王叔和能学之。”

这段话让我们了解了《伤寒论》的来龙去脉,也为后人正确理解张仲景学术思想指引了方向,让后人去找王叔和。因为“自仲景于今八百余年,惟王叔和能学之。”。那王叔和是怎么说的呢?

《脉经序》曰:

“脉理精微,其体难辨。弦、紧、浮、芤,辗转相类。在心易了。指下难明。谓沉为伏,则方治永乖;以缓为迟,则危殆立至。况有数候俱见,异病同脉者乎!夫医药为用,性命所系。和、鹊至妙,犹或加思;仲景明审,亦候形证。一毫有疑,则考校以求验。故伤寒有承气之戒,呕哕发下焦之问。”

这段话对于解读《伤寒杂病论》、剖译张仲景学术思想有非常的指导意义,提示张仲景有非常高明的诊脉技术,读他的著作当从脉象着手,但必须脉证合参,从脉证中反复求证,重在鉴别,只有鉴别精准,才能辨证无误。打开《脉经》,赫然见“卷五·张仲景论脉第一”,再察看卷八,篇目为“平XX脉证第X”,内容与我们如今所见的《伤寒杂病论》某些篇章雷同 。

张仲景非常强调脉诊的应用,这点可以从他在《伤寒杂病论》原序中的批评可见,他说:“观今之医,不念求经旨,以演其所知;各承家技,终始顺旧,省疾问病,务在口给;相对斯须,便处汤药;按寸不及尺,握手不及足;人迎趺阳,三部不参;动数发息,不满五十;短期未知决诊,九候曾无仿佛;明堂阙庭,尽不见察,所谓窥管而已。夫欲视死别生,实为难矣!”

故在《伤寒杂病论》中,每一条条文、每一个症状都对应着相应的脉象。左右寸关尺六部的脉象与条文的症状一一对应。只是我们没有在意而已。 

《伤寒论》首列“辨脉法、平脉法”相信绝非偶然,它位列在篇首的目的,是在为后面篇章提供一个解读方法,此方法即是平脉辨证法。

王叔和编次《伤寒论》十卷,继又编著《脉经》十卷,他强调是为了一个“百病根源,各以类例相从”的目的,他以《脉经》辅读《伤寒论》,强调脉法应用,当是为了迎合张仲景原意;

而孙思邈、林亿等编排《伤寒论》、《金匮要略》,只为了“方证同条,比类相附”,目的是简单化,却给后人解读《伤寒杂病论》留下了无限的空间,甚至致使学者淡化或漠视对脉法的学习应用,与张仲景著述的目的已了然有异,是后世伤寒学派杂说纷纭的主要原因。

《脉经》的内容与《伤寒杂病论》的内容相互夹杂,某些章节甚至雷同,后世学者如清代方有执、喻嘉言等医家,因此而怀疑王叔和作伪了《伤寒杂病论》,认为《伤寒杂病论》中的许多内容都托名于张仲景,有假以发挥之嫌。其实王叔和在《脉经序》中早已指出该著作特点是:“今撰集岐伯以来,逮于华佗,经论要诀,合为十卷。百病根源,各以类例相从;声色症候,靡不赅备。”而《脉经·卷三》结尾更有“右新撰”和“右《素问》、《针经》、张仲景”的声明。所以《脉经》的成书一如《伤寒杂病论》那样,也是一部集远古以来的医学大成之作。《脉经》为后来学者领会张仲景思想提供了一条便当的捷径。

然而,自金代成无己开始,伤寒学术的注家们各抒己见。甚至断章取义, 曲解王叔和编次张仲景著作的思想,所用的版本删除了“平脉法,辨脉法,,可下不可下、可汗不可汗”等章节,只从类方、类证编次《伤寒论》,如明代黄仲理《伤寒类证》,徐灵胎《伤寒论类方》、日本医家吉益东洞《类聚方》等等。

节选注释《伤寒论》的方法无疑把经方思维简单化了。尤其日本汉方医学的发展模式 对当代中医学者更产生了非常的影响。直接反映在中医教材的编制以及研究应用等诸多方面。由于人为割裂,篇章与篇章之间、条文与条文之间缺少有机联系,学习欠完整,曲解解读,导致应用思维局限。如对“伤寒”一词的理解,歧义百出,联系条文间的照应,实际“伤寒”仅仅是应用六经辩证的一个病类的例证。

所以,版本流传的失误,是导致经方辩证论治体系学习不全,应用不效,对经方的价值产生怀疑并形成恶性循环的根本原因。

 《伤寒杂病论》读本当以宋·林亿等校定的《伤寒论》与《金匮要略方论》为善本。

 

二、       解读“病、脉、证、治”四个字的涵义,正确认识《伤寒杂病论》确立的经方辩证论治体系

翻开《伤寒杂病论》, “辨XX病脉证并治第X”、“XX病脉证治第X”的篇首一目了然,我以为这个篇首对于正确理解张仲景学术思想是至关重要的。    从此书的编排体例,我们不难发现,全书内容确实只强调了一个主题:“病、脉、证、治”,解读这四个字蕴含的深刻意义,才能够发现《伤寒杂病论》所建立的辩证论治体系的完美 才能够对张仲景在序言中所谓:“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源。若能寻余所集,思过半矣” 的提示有日日逐新的感悟。

1、张仲景眼中的病,指三阴三阳病。

天地自然,无非阴阳而已。一阴一阳,合而为三。故阴阳之象各可类分为三,三阴代表着阴的层面,三阳代表着阳的层面,故太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴只是古代圣贤认识万事万物表里、上下、内外的六个层面而已。而人体疾病概莫除外,属性类分仅有阴阳,三阴三阳六经病,即是疾病表现出来的包含着病位、病性、病势等内容的六个层面。所以,《伤寒杂病论》条文冠名为XX病者,皆以病为纲,各自成章,如太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病篇冠首,可知此六病乃是六大层面类病的总称。

阴阳六大类病,王叔和从《黄帝内经》相关经络循行机理指为三阴三阳六经病,并与五脏六腑、上中下三焦交叉关联。历史上绝大多数医家持相同观点。但现代有医家认为,太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病仅仅是疾病变化过程的表里关系,如胡希恕及其弟子冯世伦先生认为六经与脏腑经络概念无关,伤寒六经实质是八纲,即表阳证对应于太阳病、半表半里阳证对应于少阳证、里阳证对应于阳明病、里阴病对应于太阴病、半表半里阴证对应于厥阴病、表阴证对应于少阴病。这个观点与《伤寒论》中某些条文是有抵触的,如217条:“汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也,须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大承气汤。”这里“过经乃可下之”的“经”,明示即从太阳经病传入阳明经病,推而论之,显然三阴三阳病也就是三阴三阳六经病。、

 历史上,学者对“伤寒”的实质是什么纠缠不清,其实这个问题很简单:

 《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》开篇即言:

第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”

第2条:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”

第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”

第4条:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若燥烦,脉数急者,为传也。”

第5条:“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。”

分析条文,第1条是该篇的提纲,也是作为太阳病的总纲,是与其余五经病鉴别的法规。紧接着第二、第三条,强调在太阳病的“脉浮,头项强痛而恶寒”的法律框架之下的细则规定,同时具有“发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”,若“ 或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。这个提纲显明,所谓“伤寒”有广义、狭义之分,以及认为张仲景发明了“伤寒六经”的提法并不妥当。

从太阳病篇的开场白,即提醒读者当注意:其一,“伤寒”是一种传变较快、病情变化多的疾病。 其二,“伤寒”论治的条文理解当前后照应,互为勘察。其三,病与证是有区别的,病是提纲,是法规,证是法规中实施的细则。其四,“伤寒”的论治只是运用六经辨证体系的一个范例。

《伤寒论》各篇条文皆可以上述对比方法解读。每一个篇章都可以找到先论六经病,再举例论治伤寒的内容。著作者的写作体例或者编次者匠心独运的篇幅安排的条理性非常强。

从《伤寒论》中六经病证治规律,辨识医圣论治伤寒的经纬,再细分《金匮要略》杂病论治中主要穿插着的六经病辨证方法,不难得出一个“六经统万病,伤寒只其一”的结论。所以我们有理由相信,三阴三阳六经病辨证论治体系应该不是张仲景的发明。

“病、脉、证、治”四者之一的“病”,应当是蕴含一定规律的、相对疾病病理变化过程的某个阶段的症候群的统称。

 

2、张仲景眼中的脉,主要指寸、关、尺左右三部的独脉表现。

 

《伤寒论》关于脉诊的原文共有146条,约占全文的1/3强,脉法涉及到二十多种脉象及50多种兼脉,虽然有趺阳脉法的应用,但绝大多数都与寸口诊脉法的寸、关、尺三部相关。

 

《伤寒论·平脉法》对脉法应用有一段精彩文字:

“问曰:脉有三部,阴阳相乘,荣卫血气,在人体躬。呼吸出入,上下于中,因息游布,津液流通。随时动作,效象形容。春弦秋浮,冬沉夏洪。察色观脉,大小不同,一时之间,变无经常。尺寸参差,或短或长,上下乘错,或存或亡。病辄改易,进退低昂,心迷意惑,动失纪纲。愿为具陈,令得分明。

师曰:子之所问,道之根源。脉有三部,尺寸及关,荣卫流行,不失衡铨。肾沉心洪,肺浮肝弦,此自经常,不失铢分。出入升降,漏刻周旋,水下百刻,一周循环。当复寸口,虚实见焉,变化相乘,阴阳相干。风则浮虚,寒则牢坚,沉潜水滀,支饮急弦。动则为痛,数则热烦,设有不应,知变所缘。三部不同,病各异端,大过可怪,不及亦然。邪不空见,终必有奸,审察表里,三焦别焉。知其所舍,消息诊看,料度脏腑,独见若神。”

著名学者钱超尘先生从音韵学考证,认为此段文字成于西汉时期,也就是说,此段文字并非张仲景本人所作,而是“勤求古训”所得,暂且不管此段文字在文献学方面的真伪,单从学习的角度而论,亦堪称是张仲景脉法的纲领。综观《伤寒杂病论》各篇章,循从“病、脉、证、治”的规律,再返回来看这段文字,不难理解张仲景把它安排在此的特殊意义。

这段文字短短268个字,把脉法原理、脉象规律、脉法应用的常与变、脉法应用的最高境界包揽无余,细心领会个中含义,自然会对各篇章条文的理解、三阴三阳六经病辨证体系的构建、以及方证的应用产生全新的感悟。

从这段文字中,我们还可以读懂这样一个信息,寸口脉法的确立并不是王叔和的发明,现代评价王叔和的贡献时往往与寸口脉法的应用普及联系在一起,而实际上,《伤寒杂病论》中脉法应用主要为寸口脉法与趺阳脉法,更多的是强调了寸口脉法中的左右寸关尺三部的独脉表现

此独脉即“设有不应,知变所缘。三部不同,病各异端,大过可怪,不及亦然。邪不空见,终必有奸”的表现。 “独处藏奸”这一成语的涵义,我以为是独脉法运用的最好诠释。

独脉法“察九候独小者病,独大者病,独疾者病,独迟者病,独热者病,独寒者病,独陷下者病。”要在可以简便的“知病之所在”,当是脉法应用的最高境界。

王叔和结合《素问》、《灵枢》、《难经》中有关手太阴寸口部位脉动原理的认识,从独脉法应用规律中演绎出的寸口脉法,实际上就是唐宋之后医家应用的三部九候脉法。

而《伤寒杂病论》中随处可见的寸口脉的指谓,从实践中破解原文,我以为绝大多数情况下仅指左右寸、关、尺三部之中寸部独一处的太过或不及异常脉象。

例《伤寒论》 129条:“何谓脏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结。舌上白苔滑者,难治。”此两条条文提到寸、关两个独脉表现。对照实例,这两个部位的特殊脉象是符合早中期胃癌患者的脉象的。

又例154条:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之”此处只提到了一个关脉,关脉属中焦,与“心下”部位对应,痞胀不舒,按之濡软,故对应的脉为“关上浮”。

再如268条:“三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。”此处提到“上关上”的脉象浮大,也是独脉。等等类似条文在《伤寒杂病论》中并不罕见,但由于互文的缘故,这种独脉的描述常常以阴阳来代替,如100条:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。”此处“阳脉”指寸,“阴脉”指尺,可从《脉经·分别三关境界脉候所主第三》中找到答案:

“从鱼际至高骨,却行一寸,其中名曰寸口。从寸至尺,名曰尺泽,故曰尺寸。寸后尺前名曰关,阳出阴入,以关为界。阳出三分,阴入三分,故曰三阴三阳。阳生于尺动与寸,阴生于寸动于尺。寸主射上焦,出头及皮毛竟手。关主射中焦,腹及腰。尺主射下焦,少腹至足。”

 “阴脉弦,法当腹中急痛”,是因为尺主下焦,弦为气机不利之象,故从脉知证,必腹急痛。王叔和说:“尺脉弦,小腹疼,小腹及脚中拘急。宜服建中汤、当归汤、针气海,泻之。”

阳寸阴尺,仲景脉法中的阴阳脉法指谓皆当以此类解。

寸口脉法源于何时,已不可考,但《素问》、《灵枢》、《难经》中均有相关记载,可以肯定的是张仲景有独善其用之验,王叔和有整理推广之功。或由于时代所限,竹简书写困难,《伤寒杂病论》文法包括脉法运用均记载简略,互文互见,隐晦其显;《脉经》疑为专解《伤寒杂病论》而作,故将脉象法理记叙精细,详论有加,唯恐不全。所以,再掌握《脉经》内容之后,破译《伤寒杂病论》、正确理解条文,定将了然有得。

我以为步王叔和之后尘,从流溯源,复读《脉经》,是学习《伤寒杂病论》、研究张仲景思想的唯一的最佳捷径。故在学习仲景脉法之前,必须对脉象了然于胸,王叔和把脉象分定为24种,每个脉象的描述形象又生动,阐释深刻而细致,为解读《伤寒杂病论》提供了非常完善的范本。揣摩练习、熟悉每个脉象的形态是学习脉法的必经之途,也是读懂《伤寒杂病论》白文的前提。

3、张仲景眼中的“证”,是指与脉象对应的某个病症的系列症状,是证候群的简称。

证,即证据、证明之证,未简化之前写作“證”,《说文解字》释解为:“告也”。秦汉时,牛触角为“告”。字义演变至今,“告”与“诉”合为“告诉”,即“明白的说”的意思。《伤寒杂病论》以“XX病、脉、证并治”为篇首,此中“证”字,涵义十分深刻。或由于年湮代革,现代学者往往“证”、“症”不分,以“症”释“证”非常普遍。实际上,症,即与病同义,是病的复合词;证,即病的证候,二者绝然不同。病是证的外延,证是病的内涵,一病可见多证,同病异治,此治即辨证论治,故证必专治,一证一方,方证对应,方从法立,治有专方。如:

1.《伤寒论》5条:“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。”204条:“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。”此所指的阳明证、少阳证,实指与伤寒病传变相关的阳明病、少阳病中的某些类证。

2.《伤寒论》34条:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”此中“桂枝证”,指太阳病范畴中桂枝汤及其类方的主证:头痛、发热、汗出、恶风。

3.《伤寒论》101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。”此条文中“柴胡证”,也是指小柴胡汤的方证即:往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或渴者”。

4.《伤寒论》132条:“结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。”133条:“结胸证悉具,烦躁者亦死。”此“结胸证”,是指“结胸”这个病的系列症状,如134条提到的大陷胸汤主之之证候:膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气燥烦,阳气内陷,心中懊憹,心下因鞕等等见证。

“证”的概念提出,是法的对应,如31条“余如桂枝法将息及禁忌,诸汤皆仿此”之中的“桂枝法”称谓,在于规范方药的主治范畴。解读《伤寒杂病论》中“证”的内涵,从病类证、以方类证,类证别病,病以证分,从主治之方归类方证,提炼方规,拓展方用,也是悟道张仲景的一条捷径。如清代医家徐灵胎所编著《伤寒论类方》,日本医家吉益东洞所编著《类聚方》,均为《伤寒杂病论》之“证”的研究的典范。

4、张仲景眼中的“治”

“治”即方治法则。《伤寒杂病论》的方药主治,后世学者一般主张从汗、吐、下、和、温、清、消、补八法归类。然而,我认为八大治法归类法,局限了经方的应用思维。其实,经方的价值就在于每个方的主治范畴是相对的固定,一方有一方之效,合方则有相合方主治功效的累加。方证运用规律皆蕴含有“以此类推”的道理,如《伤寒论》16条“观其脉证,知犯何逆,随证治之。……常须识此,勿令误也”、31条“诸汤皆仿此”、101条“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”、267条“知犯何逆,以法治之”,再《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》“夫诸病在脏欲攻之,当随其所得而攻之。如渴者,与猪苓汤,余皆仿此”等条文,反复强调了学习中举一反三、运用中知己知彼。

张仲景“博采众方”,集东汉以前历代经方之大成,又在论治“伤寒”与诸杂病的实践中加以验证,说明经方起源悠久,且皆经千锤百炼。一般认为经方来源于汉代以前的《汤液经法》。

   总而言之,只有从“病、脉、证、治”蕴含的意义将《伤寒杂病论》通篇解读,才能够深刻领会张仲景学术思想。张仲景学术思想的特色即在于,《伤寒论》从六经传变规律辨识疾病发展进程,《金匮要略》则从疾病本质特征辨识脏腑病机,六经辩证与脏腑辩证两者相互参透、互为补充、从病、脉、证三方立体地对疾病做出诊断,最后落实到主治之方,构建了一个完美的辩证体系。这个体系可以用下图归纳:

 

 

 

《伤寒杂病论》辩证体系图示:

 

              病                     

↗↙  ↓   ↘↖                         

       脉    →    证                            

             ←                                

↘  ↓  ↙                              

             方                             

从图例中的项目对应可以读出如下内容:

病应于脉、见脉知病。

类证别病、病以证分。

平脉知证、以证测脉。

 病可专治,治有专方。

从脉论治,平脉定方。

从证论治、主证主方。

我以为以上内容高度概括了《伤寒杂病论》的基本内涵,以及经方的应用思路。

这个图例给人以无限遐思,正如宋?苏轼《题西林壁》描述的:

“横看成岭侧成峰,远近高低各不同。不识‘庐山真面目’,只缘身在此山中。”

 

如果再将《黄帝内经》与《伤寒杂病论》的内容加以对比,我认为二者的理论体系是有一定的差异性的,《黄帝内经》重点在于推理性的教育,在于告诉我们“为什么”的道理 ,《伤寒杂病论》的重点则在于实用性的指导,在于告诉我们“是什么”的道理。其中《伤寒论》是从六经传变规律辨识疾病发展进程,《金匮要略》则是从疾病本质特征辨识脏腑病机,六经辨证与脏腑辨证两者相互参透、互为补充、从病、脉、证三方面对疾病做出诊断,最后落实到主治之方,其辨治特色从“病、脉、证、治”的内涵解读实实在在,病以证分,证从脉论,方从证出,方证、药证,清清楚楚,明明白白,学以致用,用之必效,这就是经方的魅力。          

三、       《平脉法、辨脉法》对于理解条文、拓展方证的意义

 

 

   《伤寒论》的篇章首列《辨脉法》、《平脉法》,意义何在?

我们可以想象,王叔和在编次《伤寒杂病论》的过程中,发现张仲景著作中有太多的脉诊描述,张仲景是脉诊高手,对张仲景产生崇拜,开始整理《伤寒杂病论》中的内容,同时,又唯恐读者对张仲景的学术特色不易把握,故对《伤寒杂病论》中某些条文作了注解,最后感觉还是不够,在编次《伤寒杂病论》之后,专门收集历代医家们的脉诊经验撰著《脉经》。

从《脉经》中夹杂大量《伤寒杂病论》原文来推测,王叔和就是为解读《伤寒杂病论》、总结仲景脉学经验而作《脉经》的。明清以来,有医家讥讽王叔和作伪,殊不知王叔和早已料到后人会质疑,故在《脉经》中凡出于张仲景经验者皆有注明,如卷三论述五脏六腑的相应脉象,认定与张仲景经验相关者,均注明“右《素问》、《针经》、张仲景”,尤其在卷五列“张仲景论脉第一”篇,更显对仲景的尊崇。是是非非,一目了然。《脉经》中“张仲景论脉第一”篇即是上述《平脉法》中的脉法应用提纲:

“脉有三部,阴阳相乘,荣卫气血(《平脉法》下同:荣卫血气),在人体躬。呼吸出入,上下于中,因息游布,津液流通。随时动作,效象形容。春弦秋浮,冬沉夏洪。察色观脉,大小不同,一时之间,变无经常。尺寸参差,或短或长,上下乖错,或存或亡。病辄改易,进退低昂,心迷意惑,动失纪纲。愿为缕陈(愿为具陈),令得分明。

师曰:子之所问,道之根源。脉有三部,尺寸及关,荣卫流行,不失衡铨。肾沉心洪,肺浮肝弦,此自经常,不失铢分。出入升降,漏刻周旋,水下二刻(水下百刻),脉一周身(一周循环)。旋复寸口(当复寸口),虚实见焉,变化相乘,阴阳相干。风则浮虚,寒则紧弦(寒则牢坚),沉潜水滀,支饮急弦。动弦为痛(动则为痛),数洪热烦(数则热烦),设有不应,知变所缘。三部不同,病各异端,大过可怪(太过可怪),不及亦然。邪不空见,中必有奸(终必有奸),审察表里,三焦别分(三焦别焉)。知邪所舍(知其所舍),消息诊看,料度脏腑,独见若神。为子条纪,传与贤人。”

这段话非常精辟,不但把脉理及其应用要诀概括得十分清楚,并且指出脉法应用的最高境界是可以达到“料度脏腑,独见若神”的。从这个脉法纲领去领悟条文,在仔细阅读白文的基础上,再结合临床实践,每个条文都可以找到相对应的脉象,水有源,树有根,有其内必形诸外,气机升降出入无器不有,无时不在。脉气相应,从脉象找出病机,。张仲景非常伟大,在临证时我常常与患者一起为条文描述的准确性而感叹不已。学习条文,条文中已经明白告诉了脉象的,固然应当认真领会,没有明言显白了的,还可以把它揣摩揭示出来。

“料度脏腑、独见若神”是仲景脉法的最高境界。

“持脉有道疑是仙”这句话反佐了《平脉法》中“料度脏腑、独见若神”的意思。相信通过学习体会,相信我们都能实现医圣的愿望。

自古及今,对《伤寒杂病论》品头论足者多矣,而对仲景脉学专注者极少。实际上,脉诊对《伤寒杂病论》辨证体系的确立、病证诊断的规范都是至关重要的,不从脉诊读伤寒,无异于盲人摸象。所以,读《伤寒杂病论》者,必同时苦颂《脉经》。

《伤寒杂病论》文辞古奥,记叙简略,互勘对比、互文相应,在传承中又由于版本的疏忽,删除了《辨脉法》、《平脉法》这两篇关系全局解读的章节,致使后来学者中绝大多数对脉法应用仅仅只分阴阳,辨证论治只能从大局,无法关注条文的细节,思维局限,甚至以为可以弃脉法,只要从方证即足矣。在当代是普遍之见识,令人叹息。

其实平脉辨证法对于三阴三阳病的诊断规范化、以及方证、药证的审定,是一项基本技能。

《伤寒杂病论》的编著体例以“病、脉、证、治”四个字为纲目,将病因、症候、脉象和治法一一列举,平脉而知证,见脉就知病,辨识证候,对病候的鉴别诊断起到执简驭繁的作用,令学者一目了然,更可以精识病机,深究方规。

如《金匮要略·中风历节脉证并治第五》篇:“寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚;寒虚相搏,邪在皮肤;浮者血虚,络脉空虚;贼邪不泻,或左或右;邪气反缓,正气即急,正气引邪,㖞僻不遂。”此处仅凭“寸口脉浮而紧”,就把“㖞僻不遂”的病因、病机推理而出。

如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》篇:“男子平人,脉虚弱微者,善盗汗也”。病人无须自述,仅凭“脉虚弱细微”,就知其“善盗汗也”。

 

 如对《伤寒论》六经病的主证从主脉的辨别:

“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”

“伤寒三日,阳明脉大。”

“伤寒脉弦细,头痛发热,属少阳”

“伤寒浮而缓,手足自温者,系在太阴”

“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”

“伤寒脉微而厥,至七、八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥。”

如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中的对病因的辨识:

“脉浮而细滑,伤饮”

“脉弦数,有寒饮,冬夏难治。”

“脉沉而弦者,悬饮内痈。”

 如对病机的概括:

“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。”

“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”

此类条文在《伤寒论》、《金匮要略》中比比皆是,仅提脉象以概病机,示人从脉象去领悟病机,有是脉必有是证。

如从脉与证的对应,直接确立治则,确定方治:

“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”

 “血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之”

 

如对病证的鉴别诊断:

“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”

 “太阳病,或已发热、或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧,名曰伤寒。”

 “风湿为病,脉阴阳俱紧。”

 还有对诸如积聚之类杂病的辨识:

“诸积大法,脉来细而附骨者,乃积也,寸口,积在胸中;微出寸口,积在喉中;关上,积在脐旁,上关上,积在心下;微下关,积在少腹;尺中,积在气冲。脉出左,积在左;脉出右,积在右。脉两出,积在中央。各以其部处之。”

该脉法条分缕析,其实用价值,非同一般,十分切合实际,如能掌握,自有仲景所说的“料度脏腑,独见若神”的神妙。“脉来细而附骨”,在指下的感觉当是弦细有力偏硬。

由上述例案的应用可见,平脉辨证法用于指导治疗、判断预后,如:可温、可补、可吐、可灸不可灸、可汗不可汗、可下不可下、可清不可清,以及辨传变、辨欲愈、辨生死等多方面,都起着无可替代的作用。即是在当代先进的科技面前,仍有应用的价值。如对亚健康状态的诊断治疗,脉诊意义非凡。

平脉辩证法的另外一个重要内容即是趺阳脉法,趺阳为足阳明胃脉,在足背冲阳穴处。趺阳脉的异常是阳明病即胃肠相关疾病诊断与治疗及预后的主要证据。在《伤寒论》始终强调“有胃气则生,无胃气则死 ”的道理,诊趺阳脉可以候知脾胃的气机变化及其证候表现。

趺阳脉常见的脉象有13种,即浮、数、浮数、浮芤、浮涩、沉数、沉数滑、滑紧、微紧、紧数、微弦、伏、伏涩等。

如《伤寒论·辨脉法》云:“趺阳脉浮而涩,少阴脉如经者,其病在脾,法当下之。何以知之?若浮大者,气实血虚也。今趺阳脉浮而涩,故知脾气不足,胃气虚也。以少阴脉弦而浮才见,此为调脉,故称如经也。其反滑而数者,故知当屎脓也。”

“趺阳脉浮,浮则为虚,浮虚相抟,故令气噎,言胃气虚竭也。脉滑则为哕,此为医咎,责虚取实,守空迫血。脉浮,鼻中燥者,必衄也。”

又:《金匮要略·服满寒疝宿食病脉证治》篇云:“趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两胠疼痛,此虚寒从下上也,当以温药服之。”等等

《伤寒杂病论》及《脉经》中对趺阳脉法在脾胃病变的应用发挥可谓极致,是脉法应用的一个非常重要的内容,而对于如何下指却表述不详,令后来学者对趺阳脉法望文生义,以致理解相关条文发生岐义,时有脉证不符之惑,渐致善用此法精确者寥寥无几,尤其自王叔和推广寸口脉法以后,认为可弃而不用者或当存为历史遗迹竟成了普遍之见

 趺阳脉法的下指法在《素问·三部九候论篇》有记载:

“以左手足上,上去踝五寸按之,庶右手足当踝而弹之,其应过五寸以上,蠕蠕然者,不病;其应疾,中手浑浑然者病;中手徐徐然者病;其应上不能至五寸,弹之不应者死。”

此下指法的描述生动而准确,告诉医者运用此脉法的操作要领,即当以左手在病人左足上距离内踝五寸处的部位按压着,再用右手指在病人足内踝上弹拨一下,医者的左手即有振动的感觉,如其振动的感觉范围超过五寸部位以上,感觉蠕蠕而动,则为正常;若其振动急促,手指下感觉振动快速并浑乱不清的,是病态;手指下感觉振动缓慢无力的,也是病态;倘若振动不能达到五寸部位,用力弹之仍没有振动反应的,必是死候。

然而,对照《伤寒杂病论》与《脉经》有关趺阳脉法的原文,发现张仲景、王叔和对于趺阳脉法的运用发挥已自成体系,脉象辨识十分丰富,其应用价值与寸口脉法同等重要,是见脉知病、平脉辨证的一个重要内容,

说到趺阳脉法的下指法,不得不提常规的寸口脉法的下指法:

 

《伤寒论》“辨脉法”与“平脉法”两章对脉法应用叙述精详,但对脉法练习的下指法却没有交代,故王叔和列专篇欲图解决这个问题,《脉经·分别三关境界脉候所主第三》云:

“从鱼际至高骨却行一寸,其中名曰寸口,从寸至尺,名曰尺泽,故曰尺寸。寸后尺前名曰关,阳出阴关,以关为界,阳出三分,阴入三分,故曰三阴三阳。阳生于尺动于寸,阴生于寸动于尺。寸主射上焦,出头及皮毛竟手。关上射中焦腹及腰,尺主射下焦少腹至足。”

王叔和《脉赋》又云:

“左辨心肝之理,右察脾肺之情。此为寸关所主,肾则两尺分并。”

此是迄今为此最早的有关下指法的文字记载。

我们从以上文字中已经知道寸口脉法由左右寸、关、尺三部组成,从手腕后的鱼际至高骨间退行一寸定位下指,此处名寸口。由寸口到尺部,即是尺泽,故叫尺寸。寸后尺前,叫做关,阳气出,阴气入,以关为界。阳出三分,阴入三分,所以叫做三阴三阳。阳气发生于尺部,博动于寸口,阴气发生于寸口,博动于尺部。寸口主射上焦,位候出于头及皮毛至手。关部主射中焦,位候腹及腰,尺部主射下焦,位候少腹至足。从左寸、关分辨心肝的情况,从右寸、关分辨脾肺的情况,而从左右尺部则都可辨肾的情况。

 

此节记载将寸口脉法的寸、关、尺三部及其左右六位主射的相应体位初步予以了界定 ,但如何下指却仍然糊涂,有鉴于此,明代医家代李时珍在所著《濒湖脉诀》中又特别着重介绍指法:

“初持脉时,令仰其掌,掌后高骨,是谓关上。关前为阳,关后为阴,阳寸阴尺,先后推寻。寸口无脉,求之臂外,是谓反关,本不足怪。”

这段口诀把持脉的要领及脉法的三部六位九候分辨得比较清楚,医生持脉前,叫病人手掌放平于脉枕上,看清相对于掌后高骨的部位下指,即是关上,这个细节较之王叔和《脉经》的简洁,已有非常的进步。遗憾的是,李时珍脉诊的下指法仍遗漏了一个重要的关键细节。也许,这个细节在师徒授受的时代司空见惯,根本无须提及,但在现代中医学院化教育的格局之下,却是学习中医的一个死结。这个死结直接导致了中医脉诊技术的几近消亡,进一步弱化中医技术水平,现代中医教育轻视传统经典学习,导致中医的师资博导连同他们的绝大多数的学生仅知道学着西方人对着钟表数脉跳,有人甚至研制机器企图代替人手把脉,看似进步实则无知。目睹凡此类以外行骗外行的中医现代景象,真是匪夷所思!

事关中医全局的中医脉诊下指法正确与否的关键,我认为就是如下的一句话:

 “左手候右,右手候左,食指居寸,无名在尺。”

这句话放在李时珍持脉要领的“初持脉时,令仰其掌,掌后高骨,是谓关上”之后理解,是如此简单,白话说即:看准了掌后高骨,医者以自己左手对应患者的右手,右手对应患者的左手,中指先下,定位在关,然后食指、无名指齐下,食指的部位为寸,无名指的部位是尺。左右三指各就各位,左寸、左关、左尺,右寸、右关、右尺,合计三部六位,以举、按、寻三法共计九候,仔细体会指下脉动的感觉,如此则寸关尺三部一一品察,浮中沉九候纤毫必分。

 

正确的下指法,对于脉法学习与应用非常重要。

六经病辩证体系的建立,为后来的学者提供了执简驽繁的方法,可以浅入深,亦可由博返约,只要抓住病、脉、证的任意一项即可取得丰硕的成果,如有的医家从方证入手,有的医家从脉证入手,有的医家仅仅从现代的病论治,只要辨识无误,皆效非凡,“一家有一家的伤寒,一人有一人的仲景 ”。 试以葛根汤的应用为例:

葛根汤见于《伤寒杂病论》凡三:

1.《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》载:

“太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。”

 

2.《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》载:

“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。 ”

3.《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》载:

“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。

 葛根汤的类方(指含葛根的处方)亦见有三:

1.桂枝加葛根汤,《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》载:

“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”
  

注:以主方加味扩大主治、拓展方规,是张仲景提倡“观其脉证,知犯何逆,随证治之”辨证论治法则的示范例举。此方以桂枝汤主治“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风”,因“项背强几几”再加葛根,提示葛根乃“项背强几几”的专治药证。葛根加半夏汤的“但呕者”加半夏,提示半夏止呕是药证。主证主方,兼证加味,凡以“XX加XX汤”之名称谓的所加之药味,皆是药证。主证加药证,是张仲景学术思想的一大特色。

另:桂林古本《伤寒论》载:

“寒病,骨痛,阴痹,腹胀,腰痛,大便难,肩背颈项引痛,脉沉而迟,此寒邪干肾也,桂枝加葛根汤主之;其著也则两腘痛,甘草干姜茯苓白术汤主之。”

   注:《伤寒论》的现存版本多种,该桂枝加葛根汤条文的写作体例,与王叔和编次的《伤寒论》体例大不相同,显然伪文。殆由于年湮代革,医家在辗转传抄的过程中掺杂己见,致使如今“一人一仲景,一家一伤寒”,并不奇怪。从临床计议,即便那文例不合训诂,只要符合实际效果,也极有价值。此条文症候描述不但与桂枝加葛根汤的主治功效颇为吻合,且与王叔和推理的六经病证中太阳病极为相同 ,足见作伪文者的学识高明

2.葛根加半夏汤,《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》载:

“太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。 ”
   3.葛根黄芩黄连汤 ,《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》载:

 “太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”

张仲景将葛根汤的证治规律界定于太阳病、太阳阳明合病之内,必须具备“项背强几几、无汗、恶风”,“必自下利”、 “无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉”,等等之类的条件的一项或数项。即在满足“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”的诊断前提下,“项背强几几、无汗、恶风” “无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉”的见证,当是葛根汤的主证。

葛根汤的应用仅仅从病候着手,是不够的,应用范围有一定的局限性。如果结合脉证,思路山高水长,海阔天空。可是,张仲景在葛根汤及其类方的条文中,并没有言及脉证。

既然王叔和编著《脉经》的目的在于解读《伤寒论》,那看《脉经》是如何运用葛根汤的呢?

《脉经》中记载:“寸口脉浮,中风,发热,头痛,宜服桂枝汤、葛根汤,针风池、风府,向火灸身,摩治风膏,覆令汗出。”

寸口脉浮,属太阳病范畴。

王叔和认定手、足太阳病证中的脉象特征即“盛者,则人迎大再倍于寸口;虚者,则人迎反小于寸口也。” 是以虚实分辨,实证则左寸脉的浮实与右寸的浮弱比较,有一倍之差,虚证则正相反,左寸脉浮弱,右寸浮实,也有一倍之差。

  此处王叔和从“寸口脉浮”推理出桂枝汤、葛根汤的主证中必有“中风,发热,头痛”,为太阳病篇中桂枝汤与葛根汤及其类方的主治异同作了极明确的注脚。寸口脉浮实者即“盛者,则人迎大再倍于寸口”,取葛根汤;寸口脉浮弱者即“虚者,则人迎反小于寸口也”,就是桂枝汤了,简便易施。

又:“寸口脉实,即生热,在脾肺,呕逆气塞;虚,即生寒,在脾胃,食不消化。有热,即宜服竹叶汤、葛根汤;有寒,即宜服茱萸汤,生姜汤。  尺寸俱浮,直上直下,此为督脉。腰背强痛,不得俯仰,大人癫病、小儿风痫疾。”

寸口脉实,属阳明病范畴。

王叔和认定手、足阳明病证的脉象特征即“盛者,则人迎大三倍于寸口;虚者,则人迎反小于寸口也。”   亦以虚实辨,即实证,左寸部脉的浮大比较右寸部的浮大有三倍之差,虚证反之亦然。此脉象的浮大,张仲景谓之“阳明脉大”,即是寸部见大脉,是阳盛实热之象。阳明病取法葛根汤,必须具备“寸口脉实”这一特征,故寸口脉的虚实强弱也是鉴别阳明病虚实的重要方法。

对于葛根汤证及其类方证的条文冠名了太阳病、阳明病,故王叔和从经络络属认定了太阳病主脉当“寸口脉浮”、阳明病的主脉当“寸口脉实”。

故举凡太阳病综合征的所有病症,只要具备“寸口脉浮或实”的脉象特征,均在葛根汤和葛根汤类方的主治范畴之内,或均有应用葛根汤和葛根汤类方的机会,是将葛根汤及其类方的证治规律扩大化、规范化。

脉象形态有绝对性与相对性,所谓绝对性,指脉象的固定形态不变;所谓相对性,指固定的脉象有强弱之分,与病人的体质相关,肥胖、瘦弱之人的固定脉象的强弱仅是相对而言。如葛根汤证的主脉,只在于寸部脉的浮或弦或实,相对于关尺的沉或细或弱,而呈阶梯状,显得突出就可认定。

     张仲景说“太阳与阳明合病,喘而胸满、不可下之。”攻下必犯虚虚实实之诫,葛根大剂量可滑肠通便,恰正好可以解决太阳阳明合病的里实问题。

葛根汤主治功效的改变取决于配伍药味的剂量,合方使用更能够增强或增加葛根汤及其类方的主治功效。如葛根汤中麻黄的发散之力较强,葛根汤的解表发散功效就决定于麻黄的用量,麻黄量大可助葛根增强发汗解表之功,麻黄量少即辅助葛根通络活血。失眠,麻黄可以少量甚至不用。

葛根汤及其类方的证治规律,重点在于从脉与证两方面推演太阳病、太阳阳明合病的范畴,即在六经辨证的基础上,认定太阳经脉、阳明经脉病证的症候群表现,而不局限于现代医学检查确诊的病,

有人总结葛根可以治疗的病症有:(1)冠心病心绞痛; (2)肺心病;(3)脑动脉硬化及脑梗塞症;(4)高血压病;(5)糖尿病;(6)视网膜阻塞;(7)突发性耳聋;(8)血管神经性头痛;(9)病毒性心肌炎;(10)神经性耳聋和眩晕;(11)迟发性运动障碍;(12)输尿管结石;(13)变态反应性皮肤病;(14)痛风性关节炎,等等,应用的范围确实十分广泛。

葛根汤主治的病种如此繁而广,在于 心主血,肺主气,血宜升,气宜降,血为气主,气为血帅,二者互为因果,但有多少与偏颇。气机变化左升右降,乃生理之常,若升降失宜,乃是病理之变。血脉不畅的病证,多见左寸脉浮。气机不利的病证,多见右寸脉浮。

脉变机理我认为主要在于是否病在气,或是否病在血,而有多少与偏颇的差异。

葛根汤与小柴胡汤相比,葛根汤的主治范畴在表,在项背以上,经脉之间。小柴胡汤的主治范畴在里,在脘腹、在三焦。应用鉴别的要点,在于葛根汤证及其类方证的脉象特征为寸部脉浮,柴胡汤证的脉象特征为关脉弦,平脉辨证尤可简便。

。我认为在真正的经方医生眼中,经方的运用是融会贯通的, 一个小柴胡汤可以驰聘天下,一个葛根汤同样可以占据半壁江山。

 

从葛根汤及其类方应用例举证明,经方应用的原则的确在于“类例相从,比类相附”,后世医家据此原则总结为方证、药证。宋·林亿表示:“尝以对方证对者,施之于人,其效若神。”此言一点也不夸张,疗效就是我们推行经方研究的动力。推广拓展方治范畴,从脉证合参,方证、药证的辨识运用更易掌握,也非常简便。

 

四、 放飞梦想:建立经方脉证学,完善经方医学体系

 《伤寒杂病论》 把自远古以来的各家医学经验精华汇集,将重在理论阐述的医经法则与经验用药方案溶为一炉,主以“病、脉、证、治”相结合,理、法、方、药一一对应,俾后之学者从门槛可入,有规矩可循,后世医家将其辨证论治体系归纳为六经辩证法、八纲辨证法脏腑辩证法,方证辩证法、体质辩证法,从中又演绎出许多医学派别如伤寒经方派、温病时方派、古典医学派、现代方证派、火神派,等等,众说皆有理,应用即有效。故《伤寒杂病论》的成就不仅仅在于它确立了辨证论治原则,更在于其收载方剂的实效性无与伦比。

总结历代医家的经验,从《伤寒杂病论》的理法方药特色完善经方医学体系,为建立经方脉证学的提供了可能。但这种可能性在目前仅仅只是一个梦想,要实现这个宏大的梦想,必须靠志同道合者的齐心协力。这个工作是一个非常庞大的系统工程,非一人一时一力所能完成。在此我希望可以抛砖引玉。

经方医学研究的重点一般着眼于方、证、人,如黄煌老师构建的方证、药证体质学说就非常的简便易行,这个方法相对于现行中医诊疗规范如脏腑阴阳辨证之类已有非常的进步。但我以为,如果忠实地执行张仲景王叔和倡导的“病、脉、证、治”诊疗模式,把脉、证、人三角对应,直接对应到方治,临证思路更为简洁明了,而且这种思路不会只局限于一招一式,如前面介绍的葛根汤的应用就非常的广。下面是我对三阴三阳六经病脉证应用规律的初步总结:

三阴三阳六经病的脉证应用要略

1. 太阳病提纲:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”(1条),提示太阳病主脉象浮,为阳证。

主证对应:头项强痛而恶寒。

脉法对应:“尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发。以其脉上连风府,故头项痛,腰脊强。

临证所见,太阳病独脉表现多见寸部脉浮,尤以左寸浮明显。兼脉:数主表热(例如葛根黄芩黄连汤证 ),缓主表虚(例如桂枝汤证、桂枝附子汤证),紧主风寒(例如麻黄汤证、大青龙汤证),滑主风痰(例如白虎汤、麻黄杏仁甘草石膏汤证、旋复代赭汤证)。依据:“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚”(134条),等等,凡太阳病皆当从此类推,

太阳病病位在表,主脉见主证,兼脉见兼证,符合太阳病主脉者为太阳病,否则是它病,或者为合病。

2. 阳明病提纲:“阳明之为病,胃家实是也”(180条),“不更衣,内实,大便难者,此名阳明也”(181条)。提示阳明病的主证是胃家实。阳明病分为三个类型:太阳阳明见脾约证、正阳阳明见胃家实证、少阳阳明见胃中燥烦实、大便难。阳明病主脉象迟。

主证对应:大便难,兼证见自汗出、潮热、谵语、欲吐。

脉法对应:“尺寸俱长者,阳明受病也,当二三日发。以其脉夹鼻络于目,故身热目疼鼻干,不得卧。”

兼脉:太阳阳明,脉实(例如大承气汤证),浮虚(例如桂枝汤证、猪苓汤证、麻黄连翘赤小豆汤证),脉浮而紧(例如栀子豉汤证、吴茱萸汤证),趺阳脉浮而涩(例如麻子仁丸证);正阳阳明,脉迟(例如承气类方证)、脉大(例如白虎汤证);少阳阳明,脉弦浮大(例如茵陈汤证、小柴胡汤证、大柴胡汤证),等等。

临证所见,阳明病独脉主要表现在寸部,尤以右寸、右尺明显。依据:“阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因鞕也。”(245条)

阳明病病位在里,主脉因转变原因不同而表现有异,证候群也表现多端,但主证必见大便难,当“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。

3.        少阳病提纲:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”(263条),

主证对应:口苦,咽干,目眩,兼证见胁下鞕满,干呕不能食,往来寒热。

脉法对应:“尺寸俱弦者,少阳受病也,当二三日发。以其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病,未入于府者,可汗而已。”

临证所见,少阳病独脉表现为脉弦细,尤以双关部脉弦明显(例如柴胡类方证,如双关弦实,主以大柴胡汤,双关细弦,小柴胡汤、双关弦缓,四逆散,双关弦的程度不对等,柴胡桂枝干姜汤,左寸加右关弦,丹栀逍遥散,等等)。依据:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳”(265条)。

少阳病病位在半表半里,症候群表现较为复杂,但主脉、主证必备,治疗可“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”(101条),却也强调“知犯何逆,以法治之”(267条)。

 

4.      太阴病提纲:“太阴之为病,腹满而吐,食不下。自利益甚。时腹自痛。若下之。必胸下结鞕。”

主证对应:脘腹胀,呕吐,腹泻,不渴,偶腹痛,腰困痛,身发黄。

脉法对应:“尺寸俱沉细者,太阴受病也,当四五日发。以其脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干。”兼脉:脉浮(例如桂枝汤证),脉浮而缓(例如桂枝加芍药汤证、),脉弱(例如四逆汤证、人参汤、小建中汤证、甘草干姜茯苓白术汤证)。

临证所见,太阴病独脉表现主要为关脉弱,或寸关浮而缓。依据:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。”

太阴病病位在里,证候群表现以其虚寒、湿盛症状为主,“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜四逆辈。”

5.  少阴病提纲:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。

主证对应:精神差,昏昏欲睡,欲吐不吐,恶寒蜷卧,下肢肿胀,咽干痛,烦躁,发热、便血。

脉法对应:“尺寸俱沉者,少阴受病也,当五六日发。以其脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。”兼脉:脉细沉数(例如麻黄附子细辛汤证、黄连阿胶汤证),脉微欲绝(例如通脉四逆汤证)。

临证所见:少阴病的独脉表现为寸关尺三部皆沉细弱,但寸、尺沉细弦紧、关沉细稍弱,均属少阴。依据:“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利”,此脉阴阳俱紧,指寸关尺三部沉细紧,例如猪肤汤、甘草汤证、半夏散及汤证、真武汤证,多为阳气虚损,阳不制阴,阴火上冲的证候表现。

少阴病病位纯在里,证候群表现为病情危殆,似是而非,多真寒假热证,阳虚阴盛,病情危殆,认定只要符合“脉微细,但欲寐”的主脉主证。少阴病治则不可汗、不可下。如285条:“少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。”286条:“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。”

6 . 厥阴病提纲:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。下之利不止。”

主证对应:凡阴阳之气不相顺接、三焦气机不利所致的寒热夹杂,虚实互见,上热下寒、里寒外热,上实下虚等等病情错综复杂的证候群如消渴、腹胀而下利、饥而不欲食、胃脘嘈杂、烦躁、呕吐等表现均属厥阴病范畴,主证必俱手足逆冷,兼证表现多样化,但多伴有下利即大便稀症状。

脉法对应:“尺寸俱微缓者,厥阴受病也,当六七日发。以其脉循阴器络于肝,故烦满而囊缩。此三经皆受病,已入于腑,可下而已。”主脉象微细弱(例如当归四逆汤),兼脉可见微细弱数(例如乌梅丸证),或沉细而迟(例如麻黄升麻汤证),或沉细微弦或紧(例如瓜蒂散证)。

临证所见:厥阴病的独脉表现在寸关尺三部均沉微弱细,但以寸关沉细弱为主。依据:“厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。”

厥阴病病位在里,证候群表现在上、中、下焦病均可见证,相对三阳病的单纯的主证表现而言,主证呈多样性,错综夹杂是其特点,症状之实与脉象之虚对比性较强,平脉辨证,当舍证从脉,只要符合脉象微弱者,即可认定。

以上系三阴三阳六经病单一的脉证应用要略,但临证中合病者较为多见,合病从脉证其实也非常简便,如太阳、少阳合病的诊断,只需有太阳病的脉证、少阳病的脉证同时并见,即可断定。如146条:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦痛,微呕,心下支结,外证未去者”,此中“发热,微恶寒,支节烦痛”为太阳病证,而“微呕,心下支结”为少阳病证,再从证测脉,当寸部脉浮、关部脉弦,尺脉稍弱,脉证合参,诊断明了,方治即出,将太阳病主方桂枝汤,与少阳病主方小柴胡汤,两方合而为一,即柴胡桂枝汤。六经合病的诊断、经方合用方法皆可以此类推。

 

我心目中的经方医学模式,人人可学,学了就能用,学习过程不必五年、八年:经方之药,有桴鼓之效,喝下去就立竿见影,不能让人笑话中医只能治慢性病,只能养生保健治未病。

目前,经方医学研究正呈方兴未艾之势,有识之士积极倡导学习经方,经方医学的研究方法呈现多样性 ,不仅在高校学府、在医生中广受重视,并且民间中医爱好者更是热情非凡,这些人受益于经方,对经方的感悟甚至比医生更高明。经方医学规范与实效的特点注定经方医学将成为 中医的主流医学 ,中医的前途在经方医学,推广经方医学是振兴中医的当务之急。诚然,希望不是梦想!

 

2011-5-9于珠海

《脉经·脉形状指下秘诀第一》篇拟定的24种脉象形状如下:

浮脉,举之有余,按之不足。

芤脉,浮大而软,按之中央空,两边实。

洪脉,极大在指下。

滑脉,往来前却流利,展转替替然,与数脉相似。

数脉,去来促急。

促脉,来去数,时一至复来。

弦脉,举之无有,按之如弓弦状。

紧脉,数如切绳状。

沉脉, 举之不足,按之有余。

伏脉,极重指按之,着骨乃得。

革脉,有似沉、伏、实、大而长,微弦。

实脉,大而长、微强、按之隐指愊愊然。

微脉,极细而软或欲绝,若有若无。

涩脉,细而迟,往来难且散,或一止复来。

细脉,小大于微,常有,但细耳。

软脉,极软而浮、细。

弱脉,极软而沉细,按之欲绝指下。

虚脉,迟,大而软,按之不足,隐指豁豁然空。

散脉,大而散,散者气实血虚,有表无里。

缓脉,去来亦迟,小驶于迟。

迟脉,呼吸三至,去来极迟。

结脉,往来缓,时一止复来。

代脉,来数中止,不能自还,因而复动,脉结着生,代者死。

动脉,见于关上,无头尾,大如豆,厥厥然动摇。

浮与芤相类,弦与紧相类,革与实相类,滑与数相类,沉与伏相类,微与涩相类,软与弱相类,缓与迟相类。


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