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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

三部六病解读《伤寒论》2  

2012-06-12 22:30:34|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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第三节  太阳、厥阴并病

        一、葛根汤证

        1、葛根汤主证

        原证:太阳病,项背强几几,无汗恶风者,葛根汤主之。(31)

        葛根四两,麻黄三两(去节),桂枝二两,生姜三两(切),甘草二两(炙),芍药二两,大枣十二枚(擘)

        上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根减六升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌,诸汤皆仿此。

        正误:表部证(并病),项背强几几,无汗恶风者,葛根汤主之。

        诠释:本证为表部同一部位上阴阳两种病性并存的病证。项背强几几,无汗,恶风非虚非实非寒非热,形成了矛盾的统一性。三部六病把此类性质的病证称之为并病或部证。

        2、葛根汤适应症

        (1)葛根汤兼下利

        原文:太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。(32)

        正误补缺:表部证,项背强几几,无汗恶风,下利者,葛根汤主之。

        诠解:合病的概念在《伤寒论》中十分模糊。三部六病把合病定义为六病在不同部位上的相互复合。合病的治疗原则为合病合方。本证葛根汤复合下利,仍然使用葛根汤治之,说明下利证不为里部本身病变,而为表部病势扩张,影响里部而出现的越部证。

        (2)葛根汤证兼呕

        原文:太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。(33)

        葛根四两,麻黄三两(去节),甘草二两(炙),芍药二两,桂枝二两(去皮),生姜二两(切),半夏半升(洗),大枣十二枚(擘)

        上八味,以水一斗,先煮葛根,麻黄,减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。

        正误:表部证,项背强几几,无汗恶风,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。

        诠释:本证与上条为类证,呕仍然是表部越部证,加半夏的原故是呕吐影响入药,止呕以治其标。本方偏热,故适用于部证偏寒的病证。传承中医 (2009-6-03 17:43:25)

第四节  表部兼、合证

        一、麻黄汤证

        1、麻黄汤主证

        原文:太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。(35)

        麻黄三两(去节),桂枝二两(去皮),甘草一两(炙),杏仁七十个(去皮尖)

        上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合。覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。

        太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦,目瞑,剧者必衄,衄乃解,所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。(46)

        诠释:麻黄汤证为表寒实证,即大寒束表而表阳亢盛,仲景重新命名为伤寒。根据临床观察,伤寒一般在4-5小时后就发生传变,一则寒邪化热,转为大青龙汤证,或麻杏甘石汤证,一则寒邪入里,直中少阴,而成麻黄附子细辛汤证,有的可延至1-2天,但很少见。

        46条为倒装句,“麻黄汤主之”应在“此当发其汗”之后。麻黄汤证八九日不解,表证仍在,化热加重,故服麻黄汤后出现衄血,这是“阳气重故也。”

        2、麻黄汤适应证

        原文:阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。(235)

        正误:伤寒,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。

        原文:太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。(36)

        正误:伤寒,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。

        原文:伤寒,脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。(55)

        诠释:只要是表寒实证,脉浮紧,无汗而喘,不必全俱,皆可使用麻黄汤治疗。

        3、麻黄汤禁忌证

        原文:太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。(38)

        诠释:伤寒化热,出现烦躁,不可再使用麻黄汤,而应用大青龙汤,否则出现46条之衄血。

        二、桂枝加葛根汤证

        原文:太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。(14)

        葛根四两,麻黄三两(去节),桂枝二两(去皮),芍药二两,生姜三两(切),甘草二两(炙),大枣十二枚(擘)

        上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。

        诠释:项背强几几,为太阳热证,汗出恶风为厥阴虚寒证,二者相互复合,形成厥阴病兼表热证,即桂枝加葛根汤证。

        成本《注解伤寒论》《金匮玉函经》本方皆无麻黄,从之。

        三、桂枝麻黄各半汤

        原文:太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗,更下,更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。(23)

        桂枝一两十六铢(去皮),芍药、生姜(切),甘草(炙),麻黄(去节)各一两,大枣四枚,杏仁二十四枚(汤浸,去皮尖及两仁者)

        上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合。本云:桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服,将息如上法。

        诠释:本条为仲景辨证法的体现,为中医病案书写树立了典范。辨证准确,叙述精练,病机分析,丝丝入扣,脉证描述,字字如珠。

        本证的发病初期为大青龙汤证,汗不如法,形成220条之大承气汤证二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。下后不解,则形成166条之瓜蒂散证,病如桂枝证,头痛,项不强,寸脉微沉,胸中痞硬,气上冲喉咽,不得息者,此为胸中有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。这样8-9天的过程中,汗、吐、下三法使用之后,虽然大病已除,但正气也伤,余邪未尽。所谓“阴阳俱虚”,表现为发热恶寒,热多寒少,一日二三度发,如疟状,面色有热色,身痒诸症,脉微而缓,此为表虚寒而余邪未尽,治以小发其汗,取桂枝汤、麻黄汤各1/3量合用。

        四、桂枝二麻黄一汤

        原文:服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。(25)

        桂枝一两十七铢(去皮),芍药一两六铢,麻黄十六铢(去节),生姜两六铢(切),杏仁十六个(去皮尖),甘草一两二铢(炙),大枣五枚(擘)

        上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云:桂枝汤二分,麻黄汤一分,合为二升,分再服,今合为一方,将息如前法。

        正误补缺:太阳病,若形似,发热恶寒,热多寒少,一日再发,脉微弱者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。

        诠释:本条为错简,前半段为桂枝汤证,汗不如法,出现一时性脉洪大,但证仍不变,故与桂枝汤如前法。后半段为23条类证,病情较之为轻,所以用桂枝汤2/5,麻黄汤1/5量合用。

        五、桂枝二越婢一汤

        原文:太阳病,发热恶寒,热多汗少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。(27)

        桂枝(去皮),芍药,麻黄,甘草(炙)各十八铢,大枣四枚(擘),生姜一两二铢(切),石膏二十四铢(碎、绵裹)

        上七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本云:当裁为越婢汤,桂枝汤合之,饮一升。今合为一方,桂枝汤二分,越婢汤一分。

        诠释:本证为23、25条类证,较二者皆重,属阴阳俱虚表热证。

        《伤寒论》中无越婢汤证,而此处出现合方,可以推知,越婢汤证遗失。《金匮?水气痰饮病篇》越婢汤方为:麻黄六两,石膏半斤,生姜六两,甘草二两,大枣十五枚,参麻黄汤、大青龙汤可知,大青龙汤为越婢汤和麻黄汤的合方。本方为2/8桂枝汤量与1/8越婢汤量相合。

        六、桂枝加厚朴杏子汤证

        原文:喘家作,桂枝汤加厚朴杏了佳。(18)

        太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。(43)

        桂枝三两(去皮),甘草二两(炙),生姜三两(切),芍药三两,大枣十二枚(擘),厚朴二两(炙、去皮),杏仁五十枚(去皮尖)

        上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。

        诠释:本证为桂枝证兼里虚证,以方测证,补入厚朴证腹胀满。

        七、桂枝附子去桂加白术汤证

        原文:伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧。脉浮虚而濇者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。(174)

        附子三枚(炮,去皮破),白术四两,生姜三两(切),甘草二两(炙),大枣十二枚(擘)

        上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服,初一服,其人身如痹,半日许复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪,此以附子,术并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。法当加桂四两,此本一方二法。以大便硬,小便自利去桂也。以大便不硬,小便不利,当加桂。附子三枚,恐多也。虚弱家及产妇,宜减服之。

        诠释:本证为厥阴表寒兼里虚证。“大便硬,小便自利”属太阴里虚证。“大便硬”,为初头硬,后必溏。湿气重,津液不行。去桂意在避免桂枝燥便之弊,加术用于躁湿之功。参桂枝去桂加茯苓白术汤证。

        八、当归四逆加吴茱萸生姜汤证

        原文:手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。(351)若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。(352)

        当归三两,芍药三两,甘草二两(炙),通草二两,桂枝三两(去皮),细辛三两,生姜半斤(切),吴茱萸二升,大枣二十五枚(擘)

        上九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,温分五服。

        正误补缺:手足厥寒,脉细欲绝,干呕,吐涎沫者,其人内有久寒,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

        诠释:本证为厥阴病兼里寒证,参396、378条吴茱萸汤证补入“干呕,吐涎沫”。

        九、小青龙汤证

        原文:伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(40)

        麻黄三两(去节),芍药三两,干姜三两,五味子半斤,甘草(炙)三两,桂枝三两(去皮),半夏半升(洗),细辛三两

        上八味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。若渴,去半夏,加栝楼根二两。若微利,去麻黄,加荛花如鸡子,熬令赤色。若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮。若小便不利,少腹满者去麻黄,加茯苓四两。若喘,去麻黄,加杏仁半升,去,皮尖。且荛花不治利,麻黄主喘,今此语反之,疑非仲景意。

        伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。(41)

        正误补缺:伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热,咳而微喘,口不渴,小青龙汤主之。服汤无渴者,此寒去欲解也。

        诠释:40条或见证非仲景之意,违背证变方变,重新命名,另立方证的原则。药物加减上也不附合仲景用药习惯,恐后人所加,故去。

        本证为太阴病兼表寒实证,为麻黄汤证不解,与里寒证相合。


第二篇  阳明病与太阴病

第一章  立纲

第一节  阳明病提纲

                原纲:阳明之为病,胃家实是也。(180)

                新纲:阳明病,胃家实,发潮热,自汗出,大便难。

                诠释:阳明病为里部阳性病。胃家包括了以胃为主导的整个消化道,实即有形之物结于里部而形成的病证,包括痰、水、血、食等诸多因素。

第二节  太阴病提纲

        原纲:太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。(273)

        新纲:太阴病,腹满,时腹自痛,或吐利。

        诠释:太阴病为里部阴性病,腹满,时腹自痛为太阴病必见证,吐利为或见证。传承中医 (2009-6-03 17:44:09)

第二章  归类

第一节  阳明病类证

        一、大承气汤证

        1、大承气汤主证

        原文:阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘。有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足澉然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。(208)

        大黄四两(酒洗),厚朴半斤(炙,去皮),枳实五枚,芒硝三合

        上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。

        2、大承气汤重证

        原文:伤寒,若吐,若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发潮热,谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。(212)

        诠释:“潮热”是阳明病的热型,“手足澉然汗出”是大便硬的外证。“汗出不恶寒”是太阳病表解入里的指征。“脉迟”为阳明病大承气汤证之脉。吴人驹说:“一腹之中,上中下邪气皆盛,证之全实者,其脉单沉伏,不可生疑畏,惟下之而脉自渐出也。(《医宗金鉴》)

        3、大承气汤适应证

        (1)潮热,谵语,手足漐漐汗出,大便难。

        原文:二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。(220)

        诠释:潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语四证是大承气汤四大适应证,标志着燥屎已经形成。只要胃家有燥屎则可使用大承气汤。

        原文:阳明病,谵语,有潮热,反不能食,胃中有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳,宜大承气汤。(215)

        诠释:“胃中”只是体表定位,燥屎不在胃而在横结肠。阳明病只要燥屎不升至模结肠,不影响饮食,同时也不会出现腹胀痛。

        (2)汗出,潮热,谵语,大便难

        原文:汗出谵语,以有燥屎在胃中,此为风也,须下者,过经乃可下之,下之若早,语言必乱,以表虚里实故也,下之则愈,宜大承气汤。(217)

        病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤;发汗宜桂枝汤。(240)

        诠释:大承气汤证的“汗出,日晡所发热”与54条“时发热自汗出而不愈”之桂枝汤证有相似之处,故仲景特以“脉实”“脉浮虚”以资鉴别。同时汗出特点也不相同,参182条,阳明病外证为“身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”

        (3)心中懊恼而烦,腹满而痛,不大便

        原文:阳明病,下之,心中懊恼而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。(238)

        大下后,六七日不大便,烦不解,腹满而痛者,此有燥屎,所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤也。(241)

        正误补缺:阳明病,下之后,六七日不大便,心中懊恼而烦,腹满而痛者,此有燥屎,所以然者,以新病差,人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,而成宿食故也,可攻,宜大承气汤,损谷则愈。若下后,腹微满,初头碍,后必溏,不可攻之,宜栀子厚朴汤。

        诠释:阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此必大便硬故也。(203)

        病人脉已解,而日暮微烦,以新病差,人强与谷,脾胃气尚解,不能消谷,故令微烦,损谷则愈。(398)

        上述阳明病大承气汤证的形成为伤寒下后胃气尚弱,食谷不化,形成燥屎。故民俗有“饿死的伤寒,撑死的痢疾”之说。

        (4)小便不利,大便难,时有微热,喘冒不能卧

        原文:病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。(242)

        若不大便六七日,小便少者,虽不能食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏,须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。(251)

        诠释:参203条“阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此必大便硬故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。”本条讲述了小便与大便的关系。《内经?经脉别论》说:“食入于胃,散精于肝,淫气于筋,饮入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水津四布,五精并行。”再看179条“太阳阳明者,脾约是也,正阳阳明者,胃家实是也,少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。”由此可知,阳明病的形成与水液代谢有密切关系,小便不利,水走胃肠燥屎不能形成。小便自利,水走膀胱,不能回流胃肠,大便则硬。

        (5)目中不了了,睛不和,大便难,身微热

        原文:伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜承气汤。(252)

        诠释:“目中不了了,睛不和”为里实影响神经系统后引起的病证,为越部证,只要攻除里实,病变即可自解,故曰:“无表里证”即非半表半里证。

        (6)发热,汗多,不大便

        原文:阳明病,发热汗多者,急下者,宜大承气汤。(253)

        诠释:本证为大汗伤阴,燥屎内结之证,须急下之,否则很快形成212条大承气汤重证。

        (7)腹满痛,不大便

        原文:发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。(254)

        诠解:“腹满痛”是燥屎升至模结肠的标志,为阳明病急证,故须急下之,否则形成肠梗阻。

        (8)口燥咽干,脉沉迟

        原文:少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。(320)

        正误补缺:阳明病,得之二三日,口燥咽干,脉沉迟者,急下之,宜大承气汤。

        诠释:“脉沉迟”为阳明病的大承气汤证常脉,为燥屎内结,邪伏于里之象,如不识此,误以为少阴病,则大错特错。

        (9)自利清水,色纯青,口干燥,脉沉迟

        原文:少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。(321)

        正误补缺:阳明病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,脉沉迟,急下之,宜大承气汤。

        诠释:本证为燥屎内结,热结旁流之证,多为伤寒四五十天,不吃饭,只饮水,水伴胆汁沿燥屎间隙而下,故而形成自利清水,色纯青。内结之势更盛,故须急下之。

        (10)腹胀,不大便,脉沉迟

        原文:少阴病,六七日,腹胀,不大便,急下之,宜大承气汤。(322)

        正误补缺:阳明病,六七日,腹胀,不大便,脉沉迟者,急下之,宜大承气汤。

        诠释:燥屎内结,腑气不通,病情危急,故宜急下之。

        4、大承气汤禁忌证

        (1)表未解,不可攻下,先解表,后攻里。

        原文:太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。(44)

        ……若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤。(208)

        ……其外不解者,尚未可攻,当先解其外,外解已……乃可攻之。(106)

        诠释:表证未解,攻下则引邪入里。

        (2)太阴虚寒,胃中冷者,不可攻下

        原文:阳明病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故也。(194)

        正误补缺:太阴病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故也。

        原文:伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。(204)

        ……若腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令至大泄下。(208)

        诠释:呕,腹大满皆为太阴虚证,治疗必须兼顾虚实两个面,方不至误。“满”与“胀”的区别在于满为患者自觉症状,腹部柔软,喜按。胀为他觉症状,腹部硬而拒按。

                二、调胃承气汤证

1、调胃承气汤主证

        原文:伤寒十三日,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反以下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和之,此为内实也,调胃承气汤主之。(105)

        太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。(248)

        阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。(213)

        若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。(29)

        大黄四两(去皮,清酒洗),甘草二两(炙),芒硝半升

        上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。

        正误补缺:阳明病,谵语,汗出,蒸蒸发热,大便硬者,调胃承气汤主之。

        诠释:213条“小承气汤主之”为错简,参29条“胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤”。

        发汗后,恶寒者,虚故也。不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。(70)

        阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。(207)

        太阳病,若吐,若下,若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤(改为调胃承气汤)和之。(250)

        诠释:阳性病,汗清不解,燥屎还未完全形成,表现为胃气不和时,使用调胃承气汤。

        三、桃核承气汤证

        原文:太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。(106)

        桃仁五十个(去皮尖),大黄四两,桂枝二两(去皮),甘草二两(炙),芒硝二两

        上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火。先食,温服五合,日三服,当微利。

        诠释:“热结膀胱”与“胃中有燥屎五六枚”表述方法相同。膀胱,胃中都不是指脏腑本身,只是在体表投射区,代表病位,膀胱即下焦小腹部位。

        关于“热结膀胱”的问题,历代争论很大。认为是太阳病不解,遂经瘀热,结于膀胱,形成膀胱蓄血。这是六经立论的依据,但事实并非如此。这里的血不是蓄于膀胱,而是蓄于大肠,与桃核承气汤作用部位是一致的。

        出血为热迫血行,同时也是泄热自救。参46条在上可衄,本条在下可便。血出热泄后,在里形成蓄血证,出现少腹急结,病机仍然是阳明里实证。

        四、抵当汤与抵当丸证

        原文:太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。(124)

        水蛭(熬),虻虫各三十个(去翅足,熬),桃仁二十个(去皮尖),大黄三两(酒洗)

        上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。不下,更服。

也,当下之,不可余药,宜抵当丸。(126)

        水蛭二十个(熬),虻虫二十个(去翅足,熬),桃仁五十个(去皮尖),大黄三两

        上四味,捣分四丸,以水一升煮一丸,取七合服之,卒时当下血,若不下者,更服。

        正误补缺:伤寒有热,表解已,少腹硬满,小便自利,其人发狂,脉微而沉者,为有血也,下血乃愈,抵当汤主之。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。

        诠释:124、126两条,是完全相同的两个证,故把126条抵当丸改为抵当汤,合为一条。“太阳随经,瘀热在里”说明了经络参与了病邪传变,但必须指出的是经络并非是太阳膀胱经,血也不是蓄在膀胱腑,而是蓄于大肠。

        原文:阳明证,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(237)

        太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也,小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(125)

        正误补缺:阳明证,其人喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑,本有久瘀血也,若身黄,脉沉结,少腹硬,小便自利,其人如狂,血证谛也,抵当丸主之。小便不利者,为无血也。

        诠释:两条皆改为抵当丸主之,是因为喜忘,身黄非短期所能形成,皆久瘀血。“丸者缓也,汤者荡也“,新病速取,久病缓攻。小便不利者,为无血。

        五、大陷胸汤证

        1、大陷胸汤主证

        原文:伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。(135)

        ……若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。(149)

        大黄六两(去皮),芒硝一升,甘遂一钱匕

        上三味,以水六升,先煮大黄取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂煮,温服一升,得快利,止后服。

        诠释:本证为水热互结于胸胁,参136条:“伤寒十余日,……但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。”证属阳明病。“结胸热实”既说出了病位,也指明了病机,同时也含有“脉沉而紧,心下痛,按之石硬”三大主证。

        2、大陷胸汤证与大柴胡汤证的鉴别

        原文:伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤,但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。(136)

        诠释:大柴胡汤证为小柴胡汤证与小承气汤证的合证,病位涉及半表半里与里部,主证为发热或往来寒热,呕不止,下利,心下急,心中痞硬,郁郁微烦,但头汗出。与大陷胸汤证在病位与病证上都有相象之处,所不同的为大柴胡汤证为热结在里,心下急,心中痞硬,但不痛。大陷胸汤证为水结在胸胁,为结胸热实,心下痛,按之石硬。参条文103、165条大柴胡汤证。

        3、大陷胸汤适应证

        原文:太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛者,大陷胸汤主之。(137)

        诠释:本证为大陷胸汤证与调胃承气汤证合证,即水食互结。由于大陷胸汤本身是具备泻水,泻食的双重作用,故水食互结仍然使用大陷胸汤。

        如果二证单一出现是不可混淆的,如尤在泾所言:“大陷胸与大承气,其用有心下与胃中之分,以愚观之,仲景所云心下者,正胃之谓,所云胃中者 ,正大小肠之谓也。胃为都会,水谷并居,清浊未分,邪气入之,夹痰夹食,相结不解,则成结胸。大小肠者,精华已去,糟粕独居,邪气入之,但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪,大陷胸并主心下水食……大承气先煮枳朴后纳大黄,大陷胸先煮大黄而后纳诸药。夫治上者制以缓,治下者治宜急,而大黄生则行速,熟则行迟,盖即一物而其用又不同如此。”(《伤寒贯珠集?太阳篇下》)

        4、大陷胸汤禁忌证

        原文:结胸证,其脉浮大者 ,不可下,下之则死。

        诠释:阳明病脉常沉伏而迟,出现浮大数疾之脉皆胃气衰败之象,慎用攻下之法。如吴人驹说:“一腹之中,上下邪气皆盛,证之全实者,其脉常沉伏,不可生疑畏,惟下之而脉自渐出也。”(《医宗金鉴》)

        六、大陷胸丸证

        原文:结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。(131)

        大黄半斤,葶苈子半升(熬),芒硝半升,杏仁半升(去皮尖,熬黑)

        上四味,捣筛两味,内杏仁,芒硝合研如脂,和散,取如弹丸一枚,另捣甘遂沫一钱匕,白密二合,水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下。如不下,更服,取下为效,禁如药法。

        正误补缺:阳明病,结胸热实,脉沉而紧,项亦强,如柔痉状,喘鸣迫塞,心下痛,按之石硬者,宜大陷胸丸。

        诠释:大陷胸丸证为大陷胸汤证与葶苈大枣泻肺汤合证。参《金匮要略》补入喘鸣迫塞。本证较大陷胸汤证病重而久,故以丸剂缓图。

        七、十枣汤证

        原文:太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之,其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。(152)

        芫花(熬),甘遂,大戟

        上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥大者十枚,取八合去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服。若下少,病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养。

        正误补缺:大青龙汤证,表解后,其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。

        诠释:本条“太阳中风”非12条之桂枝汤证而是38条之大青龙汤证。“下利呕逆”与本证不符,去掉。

        本证为皮水证与里水证合证,表解里未和的阳明病,“汗出不恶寒”是表解的标志。“头痛”为越部证,由水气上犯所致。

        张隐庵说:“头痛,表证也,然亦有在里者”。如“伤寒不大便五六日,头痛有热者,与承气汤。”

        诠释:本方服后,副作用很大,上吐下泻,丢钾严重,容易导致心衰,故凡见数、涩脉者,皆不能使用。

        八、蜜煎导方

        原文:阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。(233)

        食蜜七合

        上一味,于铜器内,微火煎,当须凝如饴状,搅之勿令焦者。欲可丸,并手捻作挺,令头锐,大如指,长二寸许。当热时急作,冷则硬。以内谷道中,以手急抱,欲大便时方去之。疑非仲景意,己试甚良。又大猪胆一枚,泻汁,和少许法醋,以灌谷道内,如一食顷,当大便出宿食恶物,甚效。

        诠释:本证为麻子仁丸重证,津液内竭,不可用攻下法,当因势利导,故曰导法。

        九、瓜蒂散证

        原文:病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。(166)

        瓜蒂一分(熬黄),赤小豆一分

        上二味,各别捣筛,为散已,合治之,取一钱匕。以香豉一合,用热汤七合,煮作稀糜,去滓。取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加,得快吐乃止。诸亡血家,不可与瓜蒂散。

        诠释:“胸中有寒”汉朝时没有痰字,借用寒字。痰饮停于胃中,因势利导,吐而越之。传承中医 (2009-6-03 17:44:32)

第二节  太阴病类证

        一、理中汤证

        1、理中汤主证

        原文:霍乱、头痛发热、身疼痛、热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。(386)

        人参,干姜,甘草(炙),白术各三两

        上四味,捣筛,蜜和为丸,如鸡子黄大,以沸汤数合和一丸,研碎,温服之,日三四,夜二服。腹中未热,益至三四丸,然不及汤。汤法:以四物依两数切,用水八升,煮取三升去滓,温服一升,日三服,若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两。吐多者,去术加生姜三两。下多者,还用术。悸者,加茯苓二两。渴欲得水者,加术,足前成四两半。腹中痛者,加人参,足前成四两半。寒者,加干姜,足前成四两半。腹满者,去术加附子一枚。服汤后,如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被。

        正误补缺:霍乱,头痛,身疼痛,自利不渴者,理中丸主之。

        诠释:本证为里部虚寒证,属太阴病。以下利为主证。参277条“自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜四逆辈。”

        2、理中汤适应证

        原文:大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,以丸药温之,宜理中丸。(396)

        人参,白术,甘草(炙),干姜各三两

        上四味,捣筛,蜜和为丸,如鸡子黄许大,以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之,日三服。

        诠释:本证病久证轻,以丸药缓图之。“胸上有寒”为一症状,即食道发凉,为胃中虚寒所致。参159条“理中者,理中焦”病情加重则发展为吴茱芋汤证,“干呕,吐涎沫”。参378条。

        二、桂枝加芍药汤证

        原文:本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。(279)

        桂枝三两(去皮),芍药六两,甘草二两(炙),大枣十二枚(擘),生姜三两(切)

        上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温分三服。本云:桂枝汤今加芍药。

        正误补缺:本桂枝证,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。

        诠释:表虚误下,卫阳受伤,胃气被伐,而致太阴虚寒证。桂枝汤中桂枝芍药等量时,方剂作用在表,调和营卫。芍药倍桂枝时,引药入里,主治太阴。

        三、小建中汤证

        1、小建中汤主证

        原文:伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤。(100)

        桂枝三两(去皮),甘草二两(炙),大枣十二枚(擘),芍药六两,生姜三两(切),胶饴一升

        上六味,以水七升,煮取一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。

        诠释:本方为桂枝加芍药汤加饴糖而成。饴糖能延缓药物作用时间,增强止痛效果。

        2、小建中汤适应证

        原文:伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。(102)

        诠释:“心中悸而烦”为少阴证。三阴之寒不分家,以小建中汤治少阴病轻重,虽针对性不强,但大法不谬。

        四、厚朴生姜半夏甘草人参汤证

        原文:发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(66)

        厚朴半斤(炙,去皮),生姜半斤(切),半夏半升(洗),甘草二两,人参一两

        上五味,以水一斗煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

        正误补缺:太阴病,吐利,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

        诠释:本证为太阴病偏重于虚,主证为腹胀满。

        五、五苓散证

        1、五苓散主证

        原文:本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。(156)

        太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。(71)

        猪苓十八铢(去皮),泽泻一两六铢,白术十八铢,茯苓十八铢,桂枝半两(去皮)

        上五味,捣为散,以白饮和服方寸七,日三服。多饮暖水,汗出愈。如法将息。

        诠释:本证为太阴病,水液代谢失常,水饮内停,不能转输而致。主证有:心下痞,脉浮,小便不利,微热消渴。

        五苓散证的形成与饮水有密切关系,太阳病,发汗后,脱水伤津,胃中干出现烦躁不得眠,口渴欲饮。这时只需少少与饮之,使胃气得和,津液得充,则口渴,烦躁得解。如果大量饮水,由于病初愈,胃肠吸收功能较差,水不但不能被吸收输布,反而更加抑制其吸水功能,造成蓄水证,加剧口渴,形成恶性循环。

        “微热消渴,小便不利”的病机为:肠道蓄水,吸水功能被遏制,水不能被吸收利用,造成组织间缺水,刺激饮水中枢,形成口渴证,严重者则烦渴或消渴,口渴则饮水自救,引水越多,则越压制胃物吸水功能,口渴愈甚,口渴越甚,大脑垂利分泌抗利尿素越多,抑制排尿,形成小便不利。组织间缺水,产热增高,出现微热脉浮等假象。

        2、五苓散重证

        原文:中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入即吐者,名曰水逆,五苓散主之。(74)

        伤寒,汗出而渴,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草汤主之。(73)

        正误补缺:伤寒发热,汗出,六七日不解而烦,渴欲饮水,水入即吐,小便不利者,名曰水逆,五苓散主之。口不渴,心下悸者,有表里证,茯苓甘草汤主之。

        诠释:水逆证是五苓散证重证,如发热汗出,六七日不解而烦,心下悸,小便不利,此为心阳虚,水湿不能输布而成。“表里证”为半表半里证代名词,在《伤寒论》中有七处提到。参252、93、153、163、168、257,不是少阳病,便是少阴病。

        3、五苓散适应证

        (1)霍乱病形成五苓散证

        原文:霍乱,头痛有热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之。(386)

        (2)太阳病形成五苓散证

        原文:发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。(72)

(3)阳明病形成五苓散证

原文:太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。(244)

        六、桂枝去桂加在茯苓白术汤证

        原文:服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。(28)

        芍药三两,甘草二两(炙),生姜(切),白术,茯苓各三两,大枣十二枚(擘)

        上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升。小便利则愈。本云:桂枝汤,今去桂加茯苓白术。

        正误补缺:头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利,大便难,此必初头硬,后必溏,不可攻之,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

        诠释:服桂枝汤,或下之病仍不解,可知本证非桂枝证和阳明病。参照238条“腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之”可知,本证使用下法为误治,但必有大便难,故补入“初头硬,后必溏,不可攻之”。再参照174条“若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之”桂枝对直肠部位有兴奋作用,促进吸水,今太阴病,大便难,初头硬,后必溏,桂枝虽对太阴有利,但对排便不利,故去桂加茯苓白术。头项强痛,翕翕发热为越部证。

        七、茯苓桂枝白术甘草汤证

        原文:伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67)

        茯苓四两,桂枝三两(去皮),白术,甘草各二两(炙)

        上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。

        诠释:本证为太阴病里虚寒证,心下逆满,气上冲胸,起则头眩为浊气上逆而致。身为振振摇由发汗伤阳,经脉失养所致。参82条“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身润动,振振欲擗地者,真武汤主之”病机是一致的。皆发汗伤及经筋所致。《素问?生气通天论》说:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”

        八、旋复代赭汤证

原文:伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋复代赭汤主之。(161)

        旋复花三两,人参二两,生姜五两,代赭一两,甘草三两(炙),半夏半升(洗),大枣十二枚(擘)

        上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

        诠释:本证为太阴病,胃气上逆,心下痞硬,噫气不除证。

        九、吴茱萸汤证

        1、吴茱萸汤主证

        原文:食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之,得汤反剧者,属上焦也。(243)

        干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。(378)

        吴茱萸一升(洗),人参三两,生姜六两(切),大枣十二枚(擘)

        上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合,日三服。

        正误补缺:太阴病,干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。食谷欲呕者,属太阴也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也,小柴胡汤主之。

        诠释:本证为里寒太阴病。参352条“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。“头痛”为越部证,由浊阴上犯而致。病在上焦,得汤反剧者,为小柴胡汤证,参266条“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”

        2、吴茱萸汤适应证

        原文:少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。(309)

        正误补缺:太阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。

        诠释:里部阴寒极盛,影响表部则手足逆冷,影响半表半里部则烦躁欲死,皆为越部证。

        十、桃花汤证

        原文:少阴病,下利,便脓血者,桃花汤主之。(306)

        少阴病,二三日到四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。(307)

        赤石脂一斤(一半全用,一半筛末),干姜一两,粳米一升

        上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,温服七合。内赤石脂方寸七,日三服。若一服愈,余勿服。

        正误补缺:太阴病下利便脓血者,桃花汤主之。

        诠释:本证属太阴病虚寒证,病位在里部。参316条“少阴病,二三日不已至四五日,腹痛,小便不利……真武汤主之”307条为错简,桃花汤证无腹痛,小便不利,故去掉。

        十一、赤石脂禹余粮汤证

        原文:伤寒,服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。(159)

        赤石脂一斤,太一禹余粮一斤(碎)

        上二味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

        诠释:本证为太阴病下焦虚寒证,门户失约,滑脱不止,主证为下利不止,心下痞硬。传承中医 (2009-6-03 17:44:44)

第三节  里部部证

        一、生姜泻心汤证

        原文:伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。(157)

        生姜四两(切),甘草三两(炙),人参三两,干姜一两,黄芩三两,半夏半升(洗),黄连一两,大枣十二枚(擘)

        上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。本云:理中人参黄芩汤去桂枝术加黄连。

        诠释:本证为里部寒热错杂,虚实并见的部证,以干噫食臭,心下痞硬,腹中雷鸣,下利为主证。

        二、半夏泻心汤证

        原文:伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以它药下之,柴胡汤证在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,心蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。(149)

        半夏半升(洗),黄芩,干姜,人参,甘草(炙)各三两,黄连一两,大枣十二枚(擘)

        上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煮取三升,温服一升,日三服。

        正误补缺:伤寒五六日,呕而下利,腹中雷鸣,心下痞硬满者,半夏泻心汤主之。

        诠释:参《金匮要略?呕吐哕下利病》“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”故补入。本证为生姜泻心汤类证,不同点在于一为干噫食臭,一为呕而不食。

        三、甘草泻心汤证

        原文:伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。(158)

        甘草四两(炙),黄芩三两,干姜三两,半夏半升(洗),大枣十二枚(擘),黄连一两

        上六味,以水一升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

        正误补缺:其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,此为胃中不和,胃气虚,客气上逆,甘草泻心汤主之。

        诠释:本证之下利日数十行,谷不化为胃肠蠕动加快,食物下行过速所致,其味秽臭,与四逆汤证之下利清谷不同。

        四、干姜黄芩黄连人参汤证

        原文:伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下。若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。(359)

        干姜,黄芩,黄连,人参各三两

        上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服。

        正误补缺:本自寒下,若食入口即吐,此为胃中不和,寒热格拒,干姜黄芩黄连人参汤主之。

        诠释:格则吐逆,格者吐逆之病名也。丹波元坚说:“然大旨不过本是胃虚膈热,医误吐下,故热搏于上,而冷甚于下也。”本证为里部寒热格拒之证。

        五、黄连汤证

        原文:伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。(173)

        黄连三两,甘草三两(炙),干姜三两,桂枝三两(去皮),人参二两,半夏半升(洗),大枣十枚(擘)

        上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服,昼三夜二,疑非仲景方。

        正误补缺:伤寒解之后,胸中烦热,胃中不和,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。

        诠释:本证为生姜泻心汤类证。参157条“伤寒,汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。”两方只一味之差,桂枝易生姜。

第四节  里部兼合证

        一、白头翁汤证

        原文:热利下重者,白头翁汤主之。(371)

        下利,欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。(373)

        白头翁二两,黄柏三两,黄连三两,秦皮三两

        上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升,不愈,更服一升。

        诠释:本证为阳明热痢。

        二、葛根黄芩黄连汤证

        原文:太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。(34)

        葛根半斤,甘草二两(炙)黄芩三两,黄连三两

        上四味,以水八升,先煮葛根减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。

        正误补缺:太阳病,外证未除,而数下之,遂协热下利,若汗出而喘者,表未解也,麻黄杏仁甘草石膏汤主之。表解已,利下不止者,葛根黄芩黄连汤主之。

        诠释:本证为表热里热合证,参照163条“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”本条与163条错简。桂枝证误下形成桂枝人参汤证,麻杏甘石汤证误下协热下利,形成葛根黄芩黄连汤证。

三、黄芩汤证和黄芩加半夏生姜汤证

        原文:太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤,若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。(172)

        黄芩三两,芍药二两,甘草二两(炙),大枣十二枚(擘)

        上四味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。

        黄芩加半夏生姜汤方:黄芩三两,芍药二两,甘草二两(炙),大枣十二枚(擘),半夏半升(洗),生姜一两半(一方三两,切)

        正误补缺:热利,腹中痛者,与黄芩汤,若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。

        诠释:本证为里部阳明热利证,参358条“伤寒四五日,腹中痛,若转气下趣少腹者,此欲自利也。”补入腹中痛。

        四、小承气汤证

        1、小承气汤主证

        原文:阳明病,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。(214)

        伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。(249)

        阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也……若腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令至大泄下。(208)

        大黄四两(酒洗),厚朴二两(炙,去皮),枳实三枚(大者炙)

        上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服,初服汤当更衣,不尔者,尽饮之。若更衣者勿服之。

        诠释:大承气汤证脉为迟脉,如阳明病出现数疾之脉,为胃气衰败的表现。正如方有执所说:“滑疾有不宁之象,不可不知。”249条为错简,参213条“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。”两条方证恰好相反,故修正。小承气汤证为阳明病兼太阴虚证,故尔小承气汤多用于阳明病转太阴虚的中间过程。或胃气本虚而形成阳明证者。

        2、小承气汤适应证

        (1)探试法

        原文:……若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤。汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之,与大承气汤;若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,与桂枝去桂加茯苓白术汤;攻之必胀满,不能食也,欲饮水者,与水则哕,与五苓散;若其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。(209)

        诠释:小承气汤为一中介方,属阳明热与太阴虚合证方,仲景辨不清是阳明引起的不大便,还是太阴引起的不大便时,则以小承气汤测试,使用小承气汤后,转矢气者为阳明病,不转矢气者为太阴病。什么为“转矢气”呢?一般认为有气从肛门排出即放屁。资料表明,转是还,返回的意思。209条“腹中转矢气”腹中怎能放屁呢?实际上是服小承气汤后,肠蠕动增强,推动肠中浊气欲以肛门排出,行至燥屎处,阻塞不得出,复还腹中,移时再作,肠鸣有声,如果是太阴病,肠中无燥屎形成,就没有转矢气形成,服后则泄。

        (2)慎用法

        原文:得病二三日,脉弱,无太阳,柴胡证,烦躁,心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤少少与微和之,令小安。至六日,与承气汤一升。

        诠释:阳明病出现脉弱,烦躁,心下硬说明明兼有太阴虚的成份,攻下时,要十分慎重。

        五、麻子仁丸证

        原文:趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸气之。(247)

        麻子仁二升,芍药半斤,枳实半斤(炙),大黄一斤(去皮),厚朴一只(炙,去皮),杏仁一升(去皮尖,熬,别作脂)

        上六味,蜜和丸,如梧桐子大,饮服十丸,日三服。渐加,以知为度。

        正误补缺:趺阳脉浮而涩,此为胃气强,脾为约,小便数,大便则硬,麻子仁丸主之。

        诠释:胃强脾约,胃热肠燥,津液受伤,脾不为胃行其津浪,津液不能定期入胃中,大便则硬。参203条“以亡津液,胃中干燥,故当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。”278条“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴,太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。”由此两条可以看出,脾主水液代谢,“脾家”是一个系统,如胃家。功能正常,津液自还胃中,失常则不能还入胃中,形成大便硬。

第三篇  少阳病与少阴病

第一章  立纲

第一节  少阳病提纲

        原纲:少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。(263)

        新纲:少阳病,胸中满而热烦,身热或寒热往来,口苦,咽干,小便黄赤。

        诠释:参189条“阳明中风,口苦咽干”,221条“阳明病,咽燥口苦。”参67条“起则头眩”,82条“头晕”,可见口苦,咽干,目眩为一多义证,没有特异性,因此少阳病提纲需重新立纲。

        参77条“发汗,若下之,而烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之。”,78条“伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛,未欲解也,栀子豉汤主之。”96条“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,……小柴胡汤主之。”少阳病病位重心在胸腔,“胸中满而热烦”概括了少阳病热实两个方面,故立为少阳病提纲证。

第二节  少阴病提纲

        原纲:少阴之为病,脉微细,但欲寐也。(281)

        新纲:少阴病,心动悸,背恶寒,短气,或脉微细。

        诠释:参343条“伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,炙厥阴。”389条“既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之”351条“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”可见脉微细,但欲寐皆非特异性症状,不能作为少阴病提纲。

        参177条“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”304条“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当炙之,附子汤主之。”少阴病为半表半里虚寒证,病位重心在心脏,“心动悸,背恶寒”对少阴病虚寒的两个方面进行了高度概括,故立为提纲证

第二章   归类

第一节   少阳病类证

        一、栀子豉汤

        1、原文:发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊恼,栀子豉汤主之。(76)

发汗,若下之,而烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之。(77)

        伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。(78)

        栀子十四个(擘),香豉四合(绵裹)

        上二味,以水四升,先煮栀子得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进。一服得吐者,止后服。

        诠释:本证概括了少阳病热实两个方面,但病势较轻。主证概括为心胸热烦实。煎服法“温进一服得吐者,止后服”为错简,与事实不符,故去掉,栀子豉汤类证皆如此。

        2、栀子豉汤适应证

        原文:阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦,反谵语。若加温针,必怵惕,烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊恼,舌上胎者,栀子豉汤主之。(221)

        正误补缺:脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重,白虎汤主之。若误以麻桂发汗,则躁,心愦愦,反谵语,渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之;若加温针,必怵惕,烦躁不得眠,脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊恼,舌上胎者,栀子豉汤主之。

        诠释:参218条“伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里”本条“脉浮而紧”故知病不在里,而为白虎汤证。参29条“三阳合病,腹满身重,难于转侧,口不仁,而垢,谵语,遗尿,发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷,若自汗出者,白虎汤主之。”参222条“若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。”两条皆白虎汤证误汗温针之变证,故补入。

        原文:阳明病下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊恼,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。(228)

        诠释:本条与221条当合为一条,白虎汤证误下后,形成栀子豉汤证。“手足温”是与219条之白虎汤误下后形成白虎加人参汤证相鉴别。

        原文:下利后,更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。

        诠释:本证“按之心下濡”是与207条“阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气”之实烦相鉴别。参251条“心下硬”,123条“胸中痛”。

        二、小陷胸汤证

        原文:小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。(178)

        黄连一两,半夏半升(洗),栝楼实大者一枚

        上三味,以水六升,先煮栝楼,取三升,去滓,内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。

        正误补缺:少阳病,小结胸证,胸满心烦,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。

        诠释:参176条“伤寒,脉浮滑”白虎汤证。本证病位在半表半里,病性包括热实两个方面,属少阳病。参《金匮?胸痹心痛短气病脉证治》瓜蒌薤白半夏汤证补入“胸满”证。

        三、猪苓汤证

        1、猪苓汤主证

        原文:若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。(223)

        猪苓(去皮)、茯苓、泽泻、阿胶、滑石(碎)各一两

        上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶,烊消。温服七合,日三服。

        正误补缺:少阳病,脉浮发热,竭欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。

        诠释:本证为少阳病小便不利证。

        2、猪苓汤禁忌证

        原文:阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。(224)

第二节  少阳病单证

        一、白虎汤证

        1、白虎汤主证

        原文:伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。(176)

        伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(350)

        知母六两,石膏一斤(碎,锦裹),甘草二两(炙),粳米六合

        上四味,以水一斗,煮米熟汤成,去渣,温服一升,日三服。

        正误补缺:伤寒,脉浮滑,或脉滑而厥,此表里俱热,白虎汤主之。

        诠释:参168条“伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。”本证既非表热,也非里热,而为半表半里热,即表里俱热。单表热者,不可用白虎汤。参170条“伤寒,脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。”

        2、白虎汤适应证

        原文:三阳合病,腹满身重,难于转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿。发汗则谵语;下之则额上生汗,手足逆冷;若自汗出者,白虎汤主之。(219)

        诠释:本证为三阳合病,即整体阳证。病位涉及表、里、半表半里三部。三阳之热不分家,清少阳之热则可清三阳之热。故白虎汤既是少阳热证主方,也是整体阳证主方。

        二、大黄黄连泻心汤证

        原文:心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。(154)

        大黄二两,黄连一两

        上二味,以沸汤二升渍之须臾,绞去滓,分温再服。

        正误补缺:胸中热烦,心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。

        诠解:本证为少阳病纯热证。本方大黄煎服法以麻沸汤渍之,单取其清热之功,不取其泻下之力。

        三、栀子柏皮汤证

        原文:伤寒身黄,发热,栀子柏皮汤主之。(261)

        肥栀子十五个(擘),甘草一两(炙),黄柏二两

        上三味,以水四升,煮取一升半,分温再服。

        诠释:本证为少阳身黄证,为半表半里热证。

        四、芍药甘草汤证

        原文:伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急……更作芍药甘草汤与之,其脚即伸……

        白芍药,甘草(炙)各四两

        上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

        诠释:本证为少阳热证,病势较轻,单以芍药甘草汤敛阴止痉。脉浮,自汗出,小便数都是由于脚挛急而导致的。

        五、甘草汤证,桔梗汤证

        原文:少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤,不差者,与桔梗汤。(311)

        甘草汤:甘草二两

        上一味,以水三升,煮取一升半,去滓,温服七合,日二服。

        桔梗汤方:桔梗一两,甘草二两

        上二味,以水三升,煮取一升,去滓,温分再服。

        正误补缺:“少阴病”改为“少阳病”

        诠释:少阳病咽痛证,其热局限,单刀直入,热清咽利。

        六、猪肤汤证

        原文:少阴病,下利,咽痛,胸满,心烦,猪肤汤主之。(310)

        猪肤一斤

        上一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和令相得,温分六服。

        正误补缺:少阳病,咽痛,胸满,心烦,不利者,猪肤汤主之。

        诠释:猪肤为润剂,性凉,少阴病下利,服之更甚,故改之。

        七、四逆散证

        原文:少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。(318)

        甘草(炙)、枳实(破,水渍,炙干)、柴胡、芍药

        上四味,各十分,捣筛,白饮和服方六匕,日三服。咳者,加五味子,干姜各五分,并主下利。惊者,加桂枝五分。小便不利者,加茯苓五分。腹中痛者加附子一枚,炮令圻。泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,内汤中,煮取一升半,分温再服。

        正误补缺:少阳病,胸胁满,四逆者,四逆散主之。

        诠释:本证为少阳实证,气逆所致。加减法不附仲景意,为后人加,故去。

第三节  少阴病类证

        一、附子汤证

        1、附子汤主证

        原文:少阴病得之一二日,其背恶寒者,当炙之,附子汤主之。(304)

        附子二枚(炮,去皮破八片),茯苓三两,人参二两,白术四两,芍药三两

        上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

        诠释:“背恶寒”为少阴寒特异证,即后心窝巴掌大小的地方,两肩甲骨之间恶寒,为心阳虚衰的先兆指征。

        2、附子汤适应证

        原文:少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。(305)

        诠释:“脉沉”为心阳虚,寒湿凝滞的指征,故治从少阴,方用附子汤。

        二、炙甘草汤证

        原文:伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。(177)

        甘草四两(炙)、生姜三两(切),人参二两,生地黄一斤,桂枝三两(去皮),阿胶二两,麦门冬半升(去心),麻仁半升,大枣三十枚(擘)

        上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽。温服一升,日三服。一名复脉汤。

        诠释:参178条“脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者,反动,名曰结阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代阴也。得此脉者,必难治。”本证病在心脏本身,多为器质性病变,故难治。属少阴病,心血不足,心阳不振。

        二、四逆加人参汤证

        原文:恶寒脉微而复利,利止亡血也,四逆加人参汤主之。

        甘草二两(炙),附子一枚(生,去皮,破八片),干姜两半,人参一两

        上四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。

        正误补缺:恶寒脉微而复利,利止亡血也,心动悸者,四逆加人参汤主之。

        诠解:本证为少阴病虚寒证。

        四、茯苓四逆汤证

        原文:发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。(69)

        茯苓四两,人参一两,附子一枚(生用,去皮,破八片),甘草二两(炙),干姜一两半

        上五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日二服。

        正误补缺:脉微弱,汗出恶风,烦躁,小便不利者,茯苓四逆汤主之。

        诠释:参38条“……若脉微弱,汗出恶风”有证无方,补入,同时补入小便不利。本证为少阴病虚寒证。

        五、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证

        原文:发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。(62)

        桂枝三两(去皮),芍药四两,甘草二两(炙),人参三两,大枣十二枚(擘),生姜四两

        上六味,以水一斗二升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今加芍药,生姜、人参。

        诠释:本证由厥阴病桂枝汤证转为少阴病,参50条“脉浮紧,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗,何以知然?以荣气不足,血少故也。”

第四节  少阴病单证

        一、甘草干姜汤证、四逆汤证

        1、甘草干姜汤主证、四逆汤主证

        原文:伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳……若重发汗,复加烧针得,四逆汤主之。(29)

        甘草干姜方:甘草四两(炙)、干姜二两

        上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

        四逆汤方:甘草二两(炙)、干姜一两半、附子一枚(生用,去皮,破八片)

        上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。

        诠释:本条初为芍药甘草汤证,误用桂枝汤,形成甘草干姜汤证。一误再误,则成四逆汤证。

        2、四逆汤适应证

        (1)少阴病四逆汤证

        原文:病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。(92)

        少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。(323)

        (2)太阴病四逆汤证

        原文:自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。(277)

        脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。(225)

        伤寒,医下之,续得下利清谷不止……救里宜四逆汤。(91)

        ……若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。(324)

        下利腹胀满……温里宜四逆汤。(372)

        (3)太阴厥阴合证

        原文:大汗,若下利而厥冷者,四逆汤主之。(354)

        呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之。(377)

        吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。(388)

        大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。(353)

        (4)少阴太阴合证

        既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。(389)

        二、干姜附子汤证

        原文:下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。(61)

        干姜一两、附子一枚(生用,去皮,切八片)

        上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。

        正误补缺:下之后,复发汗,夜而烦躁不得眠,昼日安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。

        诠释:昼烦躁不得眠,夜而安静与临床不符,另外文字上也讲不通,为错简,修改。“不呕不渴”言无里证太阴病与阳明病。

        三、白通汤证

        原文:少阴病,下利,白通汤主之。(364)

        葱白四茎,干姜一两,附子一枚(生,去皮,破八片)

        上三味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。

        正误补缺:少阴病,下利,脉微或沉迟,其人面少赤,身有微热者,白通汤主之。

        诠释:参366条“下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥,所以然者,其人戴阳,下虚故也”。317条“面色赤者,加葱九茎”。补入戴阳证。

        四、通脉四逆汤证

        原文:少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤。或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。(317)

        甘草二两(炙)、附子大者一枚(生用,去皮,破八片)、干姜三两(强人可四两)

        上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。其脉即出者愈。面色赤者,加葱九茎。腹中痛者,去葱加芍药二两。呕者,加生姜二两。咽痛者,去芍药加桔梗一两。利止脉不出者,去桔梗加人参二两。病皆与此方相应者,乃服之。

        下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。(370)

        诠释:本证为三阴合证,即整体阴证。

        五、通脉四逆加猪胆汁汤证

        原文:吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之。

        甘草二两(炙),干姜三两(强人可四两),附子大者一枚(生,去皮,破八片),猪胆汁半合

        上四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,内猪胆汁,分温再服,其脉即来。无猪胆,以羊胆代之。

        诠释:本证为三阴合证,即整体阴证重证。

        六、白通加猪胆汁汤证

        原文:少阴病,下利,脉微者,与白通汤。利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出者死,微续者生。(315)

        葱白四茎,干姜一两,附子一枚(生,去皮,破八片),人尿五合,猪胆汁一合

        上五味,以水三升,煮取一升,去滓,内胆汁,人尿,和令相得,分温再服。若无胆,亦可用。

        诠释:本证为体阴证重证的无脉证,以猪胆汁、人尿强心复脉。

        七、茯苓甘草汤证

        原文:伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤。却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。(356)

        茯苓二两,甘草一两(炙),生姜三两(切),桂枝二两(去皮)

        上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。

        诠释:本证为少阴寒证,心衰,水液内停。

        八、桂枝甘草汤证

        原文:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。(64)

        桂枝四两(去皮),甘草二两(炙)

        上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。

        诠释:本证为少阴寒证

        九、茯苓桂枝甘草大枣汤证

        原文:发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(65)

        茯苓半斤,桂枝四两(去皮),甘草二两(炙),大枣十五枚(擘)

        上四味,以甘谰水一斗,先煮茯苓减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

        作甘谰水法:取水二斗,置大盆内,以勺扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。

        诠释:脐下悸,欲作奔豚为寒湿相搏,心功能下降,回心血量减少,主动脉排血阻力增大,出现回流现象。脐下悸就是腹主动脉痉挛跳动,血液回流导致的。

        十、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证

        原文:火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

        桂枝一两(去皮),甘草二两(炙),牡蛎二两(熬),龙骨二两

        上四味,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。

        正误补缺:火逆下之,因烧针烦躁,心下悸者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

        诠释:参桂枝甘草汤补“心下悸”。大汗亡阳,出现心下悸,烦躁证。心阳虚则心传导失常,形成心下悸。大汗亡阳过程中,钠、钙离子丢失严重,出现低血钙症之烦躁,烦惊。

        十一、桂枝加桂汤证

        原文:烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,炙其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。(117)

        桂枝五两(去皮),芍药三两,生姜三两(切),甘草二两(炙),大枣十二枚(擘)

        上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今加桂满五两,所以加桂者,以能泄奔豚气也。

        诠释:        1、根据桂枝加桂汤推知,本证原为桂枝证,参15条“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法”本证应是15条的重证。

        2、由炙其核上各一壮,可推知,针刺部位应在腹部,任脉两侧对称。为什么要以烧针治疗呢?桂枝汤误下,其气上冲之证,本仍以桂枝汤即可,但医生采用了烧针疗法,使气上冲加重,形成奔豚证。

        3、针处核起而赤的原因,这是因为消毒不严格,引起局部感染,而使针处起核而红赤。

        十二、桂枝加附子汤证

        原文:太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。(20)

        桂枝三两(去皮),芍药三两,甘草三两(炙),生姜三两(切),大枣十二枚(擘),附子一枚(炮,去皮,破八片)

        上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今加附子,将息如前法。

        诠释:本证为桂枝汤证误汗而致少阴寒证。

        十三、桂枝去芍药汤证

        原文:太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之。(21)

        桂枝三两(去皮),甘草二两(炙),生姜三两(切),大枣十二枚(擘)

        上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤今去芍药,将息如前法。

        诠解:本证为桂枝证下后转为少阴寒证。说明病人平素就有心脏病。芍药从中医角度讲,味酸,性凉,其有收敛功能,有阻碍胸阳振奋的副作用。药物学研究表明,芍药含有Fe+2能抑制膈肌神经,缓解平滑肌痉挛,对心律不剂有明显影响,临证有脉促结代,心律不齐,心传导阻滞的病人,都应慎用芍药,所以本方去芍药。


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