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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

读《伤寒杂病论》随想+ 平脈辯證 +浅论《金匮要略》的主要学术成就及贡献  

2012-05-07 13:47:33|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自hhhtb9378《读《伤寒杂病论》随想》

读《伤寒杂病论》随想

初看《伤寒杂病论》,是在二十年前,听我祖父说,中医的最高境界就是学懂伤寒,于是我开始看这个书,初看几天,觉得一头雾水,没有任何感觉。去问我祖父:这个书到底能不能学懂?祖父答:世人学经典的不少,学懂的不多,要是在最初期不懂就不学了,以后你看病最多只能是个半瓶醋!要么就坚持下去,要么从此不要再学中医!

接下来的时间,硬着头皮把伤寒从头到尾过了一遍,虽然这样看过一遍,其实对这个书的理解是微乎其微的,也就是知道几个熟悉点方子可以治什么样的病,也只是留下个大体的印象而已。此后的时间,一般是每年把《伤寒杂病论》看上一遍,随着次数的增多,对这个书的感觉就不同了,我看书从来没什么记忆,特别是不理解的东西,脑子中一片空白。后来看一些其它书,发现许多作者对伤寒推崇备至。这使我不得不重新认识这个书的价值。

家中传下来的书,以前有四大竹箱,其中医书占大半,以前本草类的书看得最多,也跟着民间医生学了些草药单方的用法,他们的话让我对伤寒也另眼相看,他们都说用单方是因为药力大,病看准了,用了就有效,但不是什么病都能治的。问题出在什么地方呢?他们回答:因为学不懂伤寒,这倒不是谦虚,而是确实不能深入理解伤寒。

随着时间的流逝,对伤寒的认识也进一步加深,特别是自己上了临床,更是对此深有感触,发现真正有益于临床的书不多,而《伤寒杂病论》就是其中的典范。

对于学习伤寒,我觉得首先要把握一个纲领,也就是要知道伤寒是一部什么书。伤寒是一部中医临床著作,就不用赘述了,有人提出,说古代的伤寒,与现今看到的病不是一回事,所谓古方今病两不相能;还有人说,伤寒只论述了“寒”邪所致的病,其它病邪,特别是“温”邪所致的病,不包括在其中。真是这样的吗?绝对不是!以我粗浅的看法,《伤寒杂病论》是一部大匠之作,所谓大匠示人规距,不示人以巧。运用之妙,存乎一心。书中记录的内容,是作者对临床的理解,包含了中医理论在具体的病情下各种灵活的运用,各种法则兼备,该书的分类明细,从病因上入手,分伤寒与杂病,然后再往下逐次细分,伤寒先分为太阳病、阳明病……,然后病有“发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”,往下再分,在各条中,仍然是这样的分类方法,太阳病中有“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。再往下,桂枝汤证,则有“荣弱卫强、卫气不和卫气不共荣气谐和”等不同的情况;阳明病中有太阳阳明,正阳阳明,少阳阳明种种不同,等等。阳病阴病,也有分类:“问曰:阳病十八何谓也?师曰:头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八,何谓也?师曰:咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八,合为九十病;人又有六微,微有十八病,合为一百八病,五劳、七伤、六极、妇人三十六病,不在其中。标本缓急同样是这种分类方法:“病,医下之,续得下利清谷不止,身体疼痛者,急当救里;后身体疼痛,清便自调者,急当救表也。夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也”。全书把中医理论完整的灵活运用,目的就在于示人以规距。

下面就几个问题提出自己的肤浅看法:

关于病因学说

仲景说:千般疢难,不越三条;一者,经络受邪,入藏府,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽。后世的三因学说,把病因分为内因外因与不内外因,看似明白,实无助于临床。仲景的分类法,则是“为内所因”的归为杂病,“为外皮肤所中”的归为伤寒。大凡看法,以此为别。五邪中人,各有法度,,则是从另一层面的“病因”。两者的区别在于,一个是病的起始因素,一个是这些因素作用于人体后出现的综合性结果。伤寒里所言则为后者。

《黄帝内经·阴阳应象大论》中有云:善治者,治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。治五脏者,半死半生也。伤寒体现的正是这种治疗上先机而发,故病因学并非表面现象上看到的内因与外因。并且进一步阐明:夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也

关于方证对应和见病知源

书中有两句话,一是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,多数人对此熟悉。另一句话是仲景自序中说的:“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》……虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能循余所集,思过半矣”。许多伤寒名家提出方证对应,笔者觉得并不太妥当,首先方从法出,法随证变。不管什么方,都是在见到相应的病之后才立法处方的,所以方并非天生的,也不是一成不变的,总是以病、以证的治疗为准则,仲景也是这样用方的,病是动态的,诊治当然也应该是动态的。伤寒和杂病不一样,杂病相对伤寒来说,稳定性强一些,变化不大,可以方证对应,而伤寒则不能,古人有“走马看伤寒”的说法,意思就是伤寒的变化快,以不变之方对应变化之病,无异于刻舟求剑。个人认为,学习伤寒,有几个层次,一是按证索方,一是方证对应,再就是见病知源,而见病知源可能是我们不能达到的,行医也分几种境界:一是临证时心无定见,看病摸不着头脑,这种医生几乎不会看病;二是能大体看出个所以然,然后专病专方套用;三是辩证加辩病,可以套方,也可以自己加减。四是方证对应,能灵活使用经方,治病多有效验;五是见病知源,面对患者时,能知根知底,清楚知道病性、病位与病之轻重缓急,知道病因何而发,现在处于哪个阶段,它的发展趋势往什么方向,治疗上可以选择什么方案,在所有方案中,最恰当的是什么方案,能预测它将来会怎样,但这很难做到。甚至在人没病时就可以看出将来的问题,所谓治未病是也;六是尽愈诸病,这就是理想状态了,呵呵。

我们做不到高层次,不能成为“上工”所以只有下降一下台阶,观其脉证,知犯何逆,随证治之了,再不行,就方证对应算了,再不行,就用八纲辩证了,再不行,就用经验来看了,再不行,道听途说来治,还不行,杂方乱投,到了这样的层次,就失去了中医的面目。其实观其脉证,知犯何逆,随证治之是仲景治坏病的一种方法,这里借用一下。成了平时见招拆招的最好办法。也就是现在说的方证对应,但离见病知源有距离,意思不一样。

  《伤寒杂病论》,不只是讨论伤寒,也讨论了杂病,同样在治杂病时提出见肝之病当先实脾”,与治伤寒的见病知源同出一辙,都是治未病思想的体现,而操作上稍有不同。可能更接近“方证对应”。

伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也”“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈”。一个病的自然过程,有其自己的属性,在这个变化的过程中,见病知源,才可以预见其将来的传变或者不传,方证对应,割裂了伤寒论的整体性,和见病知源背道而驰了。见病知源和观其脉证,知犯何逆,随证治之,不是一回事,见病知源能从根本上把握一个病的来去顺逆,前因后果。见病知源是伤寒的精髓所在!同时,这也是上工治未病的思想在伤寒的体现。

曾治一女性,36岁,2007920日来诊,自诉“感冒”两天,在卫生院输液一次,无好转来看中医。当时见证为:初起流鼻涕,打喷嚏,第二天全身酸痛无力,有汗出,不呕不渴,大小便正常,打针后感觉症状没减轻反加重,还不想吃饭。舌红苔薄白,脉浮而缓。据当时情况,开桂枝汤一剂。21日病人来复诊,说前面的药吃后,汗出,胃中难受,火辣辣的,口渴口苦,时时恶心,身体痛倒是缓解了,但现在纯不想吃饭了!一把脉,昨天的浮缓脉变成了弦脉,太阳证已解,转入少阳了,开小柴胡汤一剂:

柴胡60黄芩30半夏30

生姜30西洋参10大枣20

炙甘草10

在诊所煎好药后服一次,剩下的包装带回家服。此方吃完,诸症若失。此例的教训在于前面来诊时没细问情况,输液时医院输了地塞米松,已经导致不想吃饭,但未在意这会传到少阳,方药没考虑到,所以专治太阳而不能见病知源。

再看一例:

200783,一男,28岁,天气转凉时受寒,接着发热身痛,来诊时诉全身痛如被打,无汗,舌红咽红,脉浮紧,此病当予麻黄汤,但患者口渴欲饮,考虑病有传里之势,细问虽无汗而小便少且黄,开葛根汤一剂:

葛根60麻黄30桂枝20 

芍药20炙草20 生姜30

大枣30

先煎前两味去上沫,复下后药煮得600ml,分三次服,服两次后,病情已经基本好了。这里没见到“项背强几几”,但患者口渴欲饮而小便少且黄,说明有津伤了,以麻黄汤发其汗,必然汗后更伤津,或许就变为它证,或许病势反重,而在表证重津伤也同见时,预先用药,走在病的前面,才不致临证有误。

关于药量

伤寒中的药量,说法有许多种,让人无所适从。到底是什么样的药量呢,唯有验之临床,任何真理都要放在实践中检验,而伤寒的量,即使是小量用,也同样有效,会让人感觉量并不重要,其实有效和一剂治愈的距离是相当大的。在临床实际中,也经常可以一剂而病愈,和用量有很直接的关系。治病当依重于人体自身的功能,药只是帮助一下,为何要大量用而不是微微调整,让人自愈呢?这里有个前提,就是正气的多少与病邪的轻重,能自愈的,不必用药也可能会好,不能自愈的病,特别是伤寒,不治其皮毛,而治脏腑,就将半死半生。病邪初犯时,抓住机会,一药而愈,才是以人为本的做法。若以所谓“安全”之量,侥幸以治,杯水车薪,贻误战机,病邪层层深入,必将束手受败。说到这里,就有一个必须面对的问题,到底伤寒中的一两,等于现在的多少克呢?伤寒中的一升,又是多少量呢?从现代考证来看,东汉时期的一两,约等于现在的15.625克。当然这也只是考证出来的。具体是多少量,还得因人因地因时而具体来把握。并且对于一两=15.625克这种说法,也还存在着疑问,毕竟伤寒也是在继承前人的基础上而成书的,其中引用前人的剂量,与当时的度量衡不一致的情况也肯定存在。孙思邈在《备急千金要方》中有一说:“以药升分之者,谓药有虚实,轻重不得用斤两,则以升平之,药升方作上径一寸,下径六分,深八分,内散药,勿按抑之,正尔微动令平调耳,今人分药,不复用此”,可见古人量药的“升”与平时用的“升”,不是同一个量具。凡量干物与量液体的也有分别。液体的一升,大致等于现在的200ml到300ml。而量干物的一升,约等于现在的70ml,临床验证也非常相符,此说仅供参考,不见得准确。临床操作时要怎么做呢?个人认为,书中的量可以做为一个标准量,具体用量可以参照这个量来换算,但也要因人因病因时因地进行加减,体质的强羸,是一个重点考虑的参照系,成人、老人、小儿的用量,则要另外考虑。《小品方》中论此最详“寻百病之生违和,共缓急理殊,救治不同。缓者年月乃剧,急者不延时即剧。缓者久而自瘥,急者不救即殒。或有见药欲服未详之,顷而致逝者。此比甚众寻方,学之要以验速为贵。    夫欲执术者,皆宜善识暴卒病侯,看方宜先解救急要说,次精和缓,末详辅卫,此则要矣。是以官府有成合见药者,以备仓卒也。凡多口数家,亦宜其然也。夫病之根源,有风、有寒、有冷、有热、有湿、有劳、有损、有伤、有醉酒、有饮食、有惊怖恐惧怵惕忧恚、有产乳落胎捥堕吐下去血、有贪饵五石,皆为病之根源也,为患生诸枝条耳。既不脉之本不知根源也。但问人男女长少依方说,方说有半与病相会便可服也。宜有增损者,一依药性也。凡病剧者人必弱,人弱则不胜药,处方宜用分两单省者也。病轻者人则强,胜于药,处方宜用分量重复者也。凡久病者,日月已积,必损于食力,食力既弱,亦不胜药,处方宜用分量单省者也。新病者日月既浅,虽损于食,其谷气未虚,犹胜于药,处方亦宜用分两重复者也。少壮者,病虽重,其人壮,气血盛,胜于药,处方宜用分两重复者也。虽是优乐人,其人骤病,数服药则难为药势,处方亦宜如此也。衰老者,病虽轻,其气血衰,不胜于药,处方亦宜用分两单省者也。虽是辛苦人,其人希病,不经服药者,则易为药势,处方亦宜如此也。夫人壮病轻,而用少分两方者,人盛则胜于药势,方分两单省者则不能制病,虽积服之,其势随消,终不制病,是以宜服分两重复者也。夫衰老虚人,久病病重,而用多分两方者,人虚衰气力弱则不堪药,药未能遣病而人气力先疲,人疲则病胜,便不敢复服,则不得力也,是以宜服分两单省者也。女子妇人,其治异品,女子年十六以上则有月病,其是月病来日,得风寒冷湿,四时之病相协者,皆应自说之,不尔治相触会,便致增困也,处方者亦应问之,是月病来限有他疾者,其方在妇人方卷上。其是凡曰有疾者故同余人方耳。江西、江北,其地早寒,寒重于江东,令人阳气早伏,内养肾气。至春解亦晚,腠理闭密,外不受邪湿,故少患脚弱上气,无甚毒螫也。江东、岭南晚寒寒轻,令人阳气不伏,肾气弱,且冬月暖,熏于肌肤,腠理开疏而受邪湿,至春解阳气外泄,阴气倍盛于内,邪湿乘之,故多患上气、四肢痿弱及温疟、发黄,多诸毒螫也。凡用诸方欲随土地所宜者,俱是治一冷病,共方用温药分两多者,宜江西、江北;用温药分两少者,宜江东,岭南也。所以方有同说而异药者,皆此之类也。”现在情况比古时候更为复杂一些,药材的质量对用量的影响也相当大,在此不做详解。

关于效不更方和中病即止

经常听到一句话,叫效不更方,意思就是吃前面的方有效果,就不必变更,继续再吃。许多人都是这样做的,到底有没有道理呢?我们可能会引用一句经典的话来理解-――实践检验真理的标准。既然有效,当然不必变方。真是这样吗?非也!对于大多数病来说,它都会有一个特定的周期,治疗的目的,就是终止病程,扭转当前的不良现状,把不可控的、非良性的病情变成可控的,向着良性的方向改变,直到病愈。用过经方的人都知道,经方的高效、快捷、甚至覆杯而愈,是不需要一次开很多剂的。《黄帝内经·五常致大论》中说“帝曰:有毒无毒,服有约乎?岐伯曰:病有久新,方有大小,有毒无毒,固宜常制矣。大毒治病,十去其六,常毒治病,十去其七,小毒治病,十去其八,无毒治病,十去其九。谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也”。夫用药如用兵,《孙子兵法》云“不尽知用兵之害者,则不能尽知用兵之利也”“ 孙子曰:夫用兵之法,全国为上,破国次之;全军为上,破军次之;全旅为上,破旅次之;全卒为上,破卒次之;全伍为上,破伍次之。是故百战百胜,非善之善也;不战而屈人之兵,善之善者也。故上兵伐谋,其次伐交,其次伐兵,其下攻城。攻城之法,为不得已。”“故曰:明主虑之,良将修之。非利不动,非得不用,非危不战”。用药治病,当用则用,不当用则不用,一服取效,尚可尽剂,一剂病愈,不可再剂。日本的小柴胡汤事件,除外弃医存药,中药西用,对病而不辨证等这些原因,一个更重要的原因就是长期服用导致的。伤寒中对于汗吐下法在得汗,得吐,得利时,均告诫中病即止,不必尽剂,在桂枝汤后有“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若不汗出,乃服至二三剂”,说的意思都是只要达到阴阳和谐,就可以不再用药,如果阴阳自和,则根本不需要用药。轿枉过正,是我们常说的一句话,但在临床中有时候会把它忘记,阴平阳秘,精神乃治,所以治病要以平为期,岐伯曰:亢则害,承乃制。所以无使过之,才可以制则生化。

高明的医生,往往能掌握这个“度”,而普人难以做到。《尚书》中说:“若药弗瞑眩,厥疾不瘳”,意思就是服药后要有一定反应,这种反应何为适当,何为太过,值得我们探讨。

200892来一患者,男,45岁,大便不通十余天,原因不详,自购各种药物服用无,开塞露用掉一整盒,无效来诊,诊时患者腹胀痛,上多次厕所无便,有矢气,潮热,手足汗出,明显烦躁,舌红起芒刺,苔焦黄,脉沉滑。开了原方的大承气汤,我让吃一次后观察6小时,吃了4小时后来问我怎么大便还不通,只是腹中响,告诉他到6小时左右可能才会起效,结果到6小时的时候真拉了,泻下燥屎许多,然后是稀便。第二天其家人来说,拉过后,觉得无比轻松,他老先生不听话,又喝一碗,第二天爬不起来了,并且脘部隐痛。我到其家中看,说话有气无力的,还好并不是太虚弱,就没再用药,让喝点稀粥自养。

 

老子曰:“古之善为道者,微妙玄通,深不可识。夫唯不可识,故强为之容。”伤寒理深不可识,强言之而已。

 平脈辯證  

脈法

 

十二經脈,獨取寸口,榮行脈中,衛在脈外,脈分陰陽,一脈兩動,先至者氣,後過者血。

一脈兩動,是說氣血,先至者氣,後過者血。這裏每一次脈的搏動,都包含氣血,診脈時感應到的脈象中,也分兩動。

脈之五藏分部:

腎沈心洪,肺浮肝弦,四季皆緩,以應四時。

東方肝脈,其形弦長,弦而濡弱,肝之正脈。

南方心脈,其形洪大,頭大本小,心之正脈。

西方肺脈,其狀毛浮,氣至而浮,肺體之位。

北方腎脈,其象應冬,收藏之象,沈到地下。

中央脾脈,陰陽俱緩,緩脈之形,四脈同見。

 

一脈兩動,要在診脈時詳細體查,在每一次搏時,我們摸出來的脈,都有兩動,多體會。

關於五藏分部,這是常脈,也就是平脈,平脈不是說一次只能見到一種脈,我們平時說的平脈,也就是這裏說的緩脈,它是個複合脈,包括了前面的浮沈弦洪四脈,四脈同見的,就是緩脈,這標誌著人的五藏氣血運行正常。

在這裏有幾個概念我們要把它和以往的書上說的分開看,這是民間的一種脈法,來自口傳心授,我不想私密為己有,發出來給大家看。

先說弦脈,弦是一種脈形,是脈的搏動沒來時就能摸到的,而不是指脈來時的狀態,如果按住尺脈後面,在寸關部,脈雖然不搏動,脈若弦,依然是弦的,所以和脈的搏動無關,它是肝脈。

浮脈,是指脈來時的狀態,不是脈位元,不是脈形,而是指脈勢,氣至而脈浮,為肺之脈。脈來一動時,它能在天部見到,就是浮脈,這裏先說平脈,不要和病脈的浮混淆了。

沈脈,和浮相對,能在地部見到,就叫沈。

洪脈,是說脈勢頭大本小,脈形也大而長,其來時,氣血均至,其去時,是逐漸去的,過渡平緩,這是心脈。

緩脈,包含有上面四脈,四脈同見,至數調勻,弦中帶濡,能浮能沈,頭體尾三部俱全,就叫緩,說明脾胃氣旺,這是標準的平脈。

天有冬夏,脈分陰陽

來者為陽,去者為陰

所來者氣,所過者血

浮則為氣,沈則為血

寸者為陽,尺者為陰

右脈主陽,左脈主陰

寸浮主表,尺浮主裏

大、浮、數、動、滑,此名陽也

脈沉、澀、弱、弦、微,此名陰也

陰病見陽脈者生,陽病見陰脈者死

色在脈先,其病當急

脈先於色,病來久長

色脈不失,雖病可治

色脈相克,危亡立見

五邪中人,各有法度

風則浮虛,寒則緊急

濕令脈濡,燥令脈大

暑之中人,脈大而數

三陽脈至,其形當浮

二陽脈至,實大而長

一陽之脈,其形為弦

三陰脈來,三部俱緩

二陰之脈,微細欲絕

一陰之脈,脈微而厥

診脈法

診脈方法:氣定神閑,若有所思,若無所思,若脈之無脈,法當取自然,心身閑定,手不可僵,病家微彎肘,掌心向對側耳旁為宜。右手診右,左手診左,兩手有別,互換再診。醫者手指尖須平齊,視人高矮與臂長短布指,中指定關,關前為寸,關後為尺,寸前也當查,尺後仍須看。先視手掌,可知人命,病之新久,運之順逆。再看尺後,可查肉之堅脆,身之正色,毛孔開合,膚溫寒涼。然後言診。

診脈當取太過不及,先明平脈,再言病脈,所謂平,就是平常,正常,經常的意思,無病的脈。在前面說過,脈能見到五藏中的浮沈弦洪四脈,合起來才是平脈的緩脈。

病脈=所把得的脈-這人的平脈。

病脈的脈象:

浮脈--浮取即得,重按沒有輕取明顯,有別于平脈的浮,氣至而脈浮,方可言浮,血至而浮,其脈為大。在寸主表,在尺主裏,三部俱見,從虛實看。

沈脈--和浮相反。

脈取三菽之重者,肺氣也;如六菽之重者,心氣也;如九菽之重者,脾氣也;如十二菽之重者,肝氣也;按之至骨者,腎氣也。

大脈--脈道大,浮沈左右取均見,為大脈。脈大為勞,為虛,為氣少血多。

細脈--和大相反,浮中沈底伏僅一處可見,細為血少。

長脈--脈之一動,長過寸關尺三部。長者氣實。

短脈--和長相反,脈之一動,寸不及尺,尺不及關,三焦不歸其部。

數脈--脈行急數,兩次脈間隔時間短,氣至者為熱,血至者為虛。

遲脈--和數相反,脈行遲滯,兩次脈間隔時間長,氣先至為寒,血先至為瘀。

動脈--脈來或大或小,或左或右,無頭無尾,此名為動。大小不等者,心動神搖。左右動者,肝氣虛。陽動則汗出,陰動則發熱。形冷、惡寒者,此三焦傷也。

滑脈--翕奄沉,名曰滑,脈來有頭無尾,氣血同至,陰陽相摶。胃氣實之脈。

澀脈--艱澀難行,如水下流沙。氣不至獨見血。為氣血傷。

緊脈--無頭無尾,陰入陽中,數急而過,此脈主寒。

微脈--弦之不弦,獨見脈形。

芤脈--脈浮大中空,名芤。芤為營氣傷。

革脈--脈弦大中空,名革。寒虛相摶,陰陽斷絕。

濡脈--脈軟,和絃相反,專指脈形,不從脈勢看。肝氣被傷,濕氣流行。

結脈--脈來緩,時一止複來者,名曰結。

促脈--脈來數,時一止複來者,名曰促。陽盛則促,陰盛則結,此皆病脈。

一二三陽脈,三陽取太陽,二陽為陽明,一陽為少陽,三陰為太陰,二陰為少陰,一陰為厥陰。

原來背過的脈學,純源於民間,但年代久遠,遺忘得差不多了,原來也是手抄本上的內容,書已經遺失,能想起多少打多少出來,遺漏也就在所難免。希望大家指正。如果有看過類似內容的人來看到此帖,希望能共同來整理。

右脈主陽,左脈主陰--這裏不對應五藏六腑。大凡看法,左為血,右為氣。左右不一的脈,從這個看。

菽的大小輕重,不要去管原來一菽有多重,診脈時,從輕觸皮膚算起,就是三菽,到按之至骨,為九菽,中間的自己化分的。大脈的一個脈形,可以從三菽看起,一直到九菽之重,但細脈就沒有這麼多了,細脈只看脈位的深淺。

脈診做為中醫的一種必須的診法,我們要把它學好,不要認為是四診之末而不重視,能熟練的多掌握一種診法,對於一個醫生來說也是好事。也不要因為難就知難而退。但脈診不是為了診斷出一個西醫的病,或者是一種顯耀自己水準的手段。我們現在說的脈法,最終目的是為了據脈用藥。西醫的“病”,不對應中醫的病,更不對應中醫的證,這點必須要清楚。當然一些現代脈法中可以診出相應的“病”,也是可以參考的。

個人看法,現在流行的脈學分為三個流派,其中也有交叉點。一是以《黃帝內經》和《傷寒雜病論》為代表的古脈法,也就是現在這個帖子中的內容,它最大的好處就是能診出病機,能據脈用藥;再就是以《脈經和《瀕湖脈學》為代表的脈學,我叫它為後世脈法,這也是現在中醫必學的脈法。這是一種有點含混不清的脈學,但大體能分出陰陽表裏寒熱虛實,但也問題不少,因為一些內容被弄混淆了,所以有時候要舍脈從證。這個最大的好處是容易掌握。還有是現代脈法,這是以全息理論為指導的下的脈學,這種脈法的好處在於可以診出西醫的病,有些高手甚至可以知道病人身體上的一個傷疤,但對於中醫來說,只能做為一種參考,現在就是明顯知道病人有個什麼病(西醫的病),對中醫來說,也可能用藥的半點價值也沒有。這幾種脈法中,可以相互補充,但要全部學進去是非常困難的。

脈象所反應的是一個人的整體身體狀態,所以在平時要多積累經驗,事先從整體上瞭解你面對的這個人會是什麼樣的脈,這點最為重要,我們說人受各種因素影響後,身體發生的各種變化,對脈也產生影響,相應脈象就會隨著改變,這其中有常有病,要把常態從整體中分離出來,得出的結論才是我們要的,也就是說你診到的脈減去常脈,剩下的才是病脈。所以更要瞭解常態下的平脈是什麼樣的。平脈包括有各種體質的脈,人有形苦志苦的,有形樂志樂,有形樂志苦的,還有形苦專樂的,脈象上都不一樣。有男的女的,有老的少的,更有高矮胖瘦,等等不一。天氣的影響,有四季不同的脈。生理狀態的影響,特別是婦女,經前中後,各有所表,胎孕產後,其脈各異,小兒老人,至數相別,喜怒悲驚,脈隨其變,餓則脈虛,飯則脈滑,渴則脈澀,動則脈躁。所有這些平脈,都要從各個單一的人來看,但無論是哪種不同的平脈,總是對應個體身體的變化,當然叫做平脈,無論是什麼樣的,都只是微弱的改變,整體上要符合前面說的平脈中的緩脈各要素(之所以強調是前面說的緩脈,是要和現在教科書中的相區別)。

脈象歸納:

認識脈,先要認識脈的各個組成方面。

1.    脈位:脈所處的位置,現在說寸口脈法,所以只說寸口,位置就不用具體說了,和普通的診法是一樣的。先說的是脈沒來時在寸口的不同位置,脈沒來時,也有位置的區別,所以沒來的脈仍有浮沈,大凡看法,榮在脈中,衛在脈外,故脈外候衛氣,脈中候榮氣。而且脈所在的部位分偏內偏外。平脈多數關脈最浮,尺脈最沈。這個脈位看身體的久遠變化。新感從脈位和脈狀的變化看,外感病中多寸脈浮而尺脈沈,就是合看的,不單指脈位。再說脈來時的脈位,脈來時,一脈之中,可以分上中下三層,加上脈外的位置,就分成了浮、中、沈、底、伏五層,五層中意思不同,浮主衛氣,中主表,沈主腑,底主藏,伏主骨。籠統看,脈沈者,榮氣微,脈浮者,衛氣衰。

2.    脈形:是說脈的形態,主要看是大是細,脈來和沒來時的區別,脈的軟硬與及脈管的形狀。脈在皮膚下的狀態,裏外的鬆緊,氣血的多少,脈體的上下左右活動範圍。寸脈主上焦,關脈主中焦,尺脈主下焦。脈形主肝,弦為實,濡為虛。查脈形時,用手指前後左右撥動它,可以從各信方向探知。

3.    脈動:脈來一動時,氣血的多少,每一動中都能體現出來,不瞭解這點就不能掌握現在說的脈法。一般氣在血先,先至者氣,後過者血,氣之至,上下左右鼓指。血所過,是從尺到寸的方向。氣血往往同行,但須分別清楚。脈之長短也在此分別,一動滿三部,是為正常,超過三部為長,不足三部為短。寸脈下不至關,為陽絕,尺脈上不至關,為陰絕,均不不治。在不明氣血的情況下,可以用特殊的方法來查看氣血,查氣法,按住寸前,重按至無脈,查寸脈,按住寸脈查關脈,按住關脈查尺脈,因為重按的情況下,脈沒有血流的速度,而只有壓力搏動,這時得到的是脈氣的狀態。查血法,按壓尺後至脈氣受阻,只讓血流通過指下,這時在寸關尺三部所得的脈象,就是以血為主的脈。當然,這其中氣血是不可分的,氣為血之帥,血為氣之母。氣以行血,血以載氣,但其中分別也是要清楚的,不然從脈中就難分氣血。氣血相摶的脈也有很多,動脈即為氣血相摶不分的,滑脈中有氣血相摶的,也有分離的,分離的比如有孕之脈,陰博陽別為之有孕。

4.    脈律:脈律主要是是指至數,這個基本不需要說明,但需要說明的是遲數脈,不單指脈律的快慢,遲數也包括有血流的速度,脈搏一致的情況下,血流的速度也分遲數。脈律還包括脈搏節律的的穩定程度,不穩定的如促結脈。亦有不穩定之中兼有穩定的,如代脈。

5.    脈勢:每一次脈的搏動,都有從無到有,再從有到無的過程,大體分為頭體尾三部,這裏要完全拋開脈形來說。脈頭多數先見氣至,隨後是血至,脈體是氣血共同形成的,脈尾為氣血餘勢。大凡看法,脈頭候肺心之氣,脈體候脾胃之氣,脈尾候緊氣。肝氣不在此列,從脈形中看。來者為陽,去者為陰,脈頭為陽,脈體為陰。

6.    三部九候:三部九候現在多不用,而專取寸口,但遇到疑難病時,三部九候診法可以提供更多的資訊,所以也要瞭解,特別是遇到無脈的、危重的病人,三部九候就會發揮它的作用了。一般看法,人迎比寸口脈常大三倍,以候陽氣。少陰脈以候緊氣,脈在太溪,,陽明脈以候胃氣,脈在趺陽。

絕脈

診脈,當先辯生死,有可治不可治,人病脈不病,雖病易治,脈病人不病,短命而死。陰病見陽脈者生,陽病見陰脈者死。脈藹藹硬如車蓋者,此為陽結,脈累累如串珠者,此為陰結,脈瞥瞥如羹上肥者,此為陽氣微,脈縈縈如蛛絲者,陰氣衰也。

五藏脈,真脈一見,離死不遠。

肺死藏,浮之虛,按之弱如蔥葉,下無根者,死。

肝死藏,浮之弱,按之如索不來,或曲如蛇行者,死。

心死藏,浮之實如麻豆,按之益躁疾者,死。

脾死藏,浮之大堅,按之如覆杯,潔潔狀如搖者,死

腎死藏,浮之堅,按之亂如轉丸,益下入尺中者,死。

 

浅论《金匮要略》的主要学术成就及贡献

一、首创以病为纲、病证结合、辨证论治

        的杂病诊疗体系

 

1、原书以病分篇的编写体例,确立了病名诊断在杂病中的纲领地位。

    2、原书各篇篇名均冠以“病脉证治”或“病脉证并治”,则进一步示人病与证相结合、脉与证互参、辨证和论治一以贯之的重要性。

    3、从各篇条文论述方式来看,大多先论述疾病的病因、病机和主要症状,然后分列证候、治法、方药。

 

二、创立脏腑经络辨证方法

 

原书论述诊治杂病,是以整体观念为指导思想,以脏腑经络学说为基本论点,认为疾病证候的产生,都是整体功能失调,脏腑经络病理变化的反应。从这一基本论点出发,提出了根据脏腑经络病机和四诊八纲进行病与证相结合的

辨证方法。                                   

这一主要精神充分地体现在《脏腑经络先后病》篇。

 

原书具体辨证论治特点如下:

1、辨主症时,当对其病位、病机具体分析;

2、不论病程之久暂,凡有是证,则用是方;

3、主证不变,主方及治则不变。

 

三、脉学的广泛运用

 

1、脉法的整体观;

    2、脉象与四时、五色的关系;

    3、以脉推测病因;

    4、以脉推测病机;

    5、以脉确定病位;

    6、以脉主病(诊断);

 

7、以脉论症状;

    8、以脉鉴别诊断;

    9、以脉论治;

    10、以脉推测预后;

    11、多脉见一病;

    12、一脉见多病。

    由上述可知,原书已形成了较严密的脉学体系,充分体现了普遍联系的辩证法观点。   

 

四、辩证的治疗观

 

(一)普遍联系的统一整体观念

    1、治未病:提出了治本脏同时兼实它脏,以防传变的整体治疗法则 ;

    2、根据五行生克制化理论,防止矛盾转化的治法;

    3、上病下取:病证虽表现在上焦,但其病本在下焦或中焦,可用本法治之。

 

4、下病上取:若病证虽表现在下焦,但其病本在上焦或中焦者,可用本法治之。

 

    5、内病外治:如百合洗方。

    6、外病内治:如“病金疮,王不留行散主之”。

 

(二)灵活运用对立统一观点

    1、扶正与祛邪兼顾

    (1)扶正为主,佐以祛邪;

    (2)祛邪为主,佐以扶正;

    2、顺应病机,因势利导

  

    3、平调阴阳;

 

(三)抓住主要矛盾

  

     1、急则治其标,缓则治其本;

     2、新旧同病,先治新病,后治旧病;

     3、表里同病,急者先治,缓者后治;

     4、表里同病,表里两解。

 

(四)透过现象看本质

    1同病异治异病同治

    (1)同病异治:如呕吐下分多种证型多种证治;

    (2)异病同治:如肾气丸在《金匮》中共治五病;

    2正治反治

    (1)正治:热者寒之,寒者热之,虚则补之,实则泻之

    (2)反治:寒因寒用,热因热用,塞因塞用,通因通用

    3、观察、试探法

       

 

(五)具体问题具体分析

    1、辨证求本,随证用药

    仲景在分析具体病证,遣方用药时,总不离乎疾病的本质。

    在辨证求“本”的前提下,当“标”证发生变化时而随证用药

    2、紧扣病机,灵活加减:

     加减用药无不以紧抠病机为原则,同时体现了具体问题具体分析的治疗观点。           

 

五、方剂学之鼻祖

    (一)方剂配伍中的阴阳对立统一观

    1、入阳入阴,升散潜降之药相伍;

    2、攻补兼施,寒热并用之药相伍;

    3、阴药与阳药相伍,刚药与柔药互济;

    4、通彻上下、表里、内外之药相伍;

    5、动药与静药配伍,相得益彰;

    6、利用药物的相反相成配伍;

                                    7、配伍善用“反佐”法 

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