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《伤寒论》少阳病篇评述  

2012-05-28 16:26:22|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒论》少阳病篇评述(1)

顾武军(南京中医药大学基础醫学院,江苏南京210029)
南京中医药大学学报(自然科学版)2002年11月第18卷第6期
摘要:就少阳病篇的有关问题进行了讨论,提出了个人的一些看法:对于少阳病篇的内容,应该综合全书的内容束考虑,不要仅囿于宋本的内容,时于散见于太阳、阳明及三阴篇的内容,既要从传变的角度来分析,更要从辨证的角度采分析;对于提纲证,认为“口苦,咽干,目眩”仅是从胆火上炎的角度揭示其病理表现,并不能概括少阳痛所有的证型;小柴胡汤在临床上应用范围很广,既揭示了一方多证的特点,更示人“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”的抓主证的辨证方法,同时须知小柴胡汤证并不等同于少阳痛。
1关于少阳病篇的编次
观宋版《伤寒论》的编次,仅有10条条文(263—272),其中除提纲证l条、禁例2条、坏病治则l条、欲巳l条、欲解时1条、三阳合病l条及传变2条外,论述少阳病的证治只有l条,可谓其证治残缺不全,很难得见少阳病证治之全貌,究其原因,是因为少阳病证治的大部分内容已见于太阳病篇,诸如黄芩汤证、小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡桂枝汤证、柴胡加芒硝汤证、柴胡桂枝干姜汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证等均见之于太阳病篇,仲景抑或叔和何以将此皆列于太阳篇内,这是因为从辨证论治及疾病传变的角度,更能反映太阳病传变的全过程,其中既有传入少阳的小柴胡等汤证,也有传入阳明的白虎汤证及白虎加人参汤证,还有传入三阴的桂枝人参汤证、四逆汤证等,纵观束版《伤寒论》太阳病篇从本证、兼证、变证、类似证等不同层次,阐述了中医学辨证论治理论的具体运用,从太阳病篇就可以得见疾病发生发展的全过程,所以说太阳病篇是伤寒发生发展全过程的一个缩影,当然其中也有一些条文的编次是因辨证的需要,比类而及,同中求异,藉以说明辨证理论的临床运用。鉴此,从太阳病篇来看,这样的编次是正确的,诚如姜建国所说:“如柴胡证,大多列于太阳病篇,这本身就是一种反常,反常才值得研究。可以说这也是仲景的思维方法特征,其寓意有三:一者,从病因学体现‘辨’字,即太阳病与柴胡证(少阳病)病因的相关性(如96条‘伤寒五六日,中风’);二者,从合病观体现‘辨’字,即太、少两经发病的相关性(如146条‘柴胡桂枝汤证’);三者,从传变观体现‘辨’字,即两病传变过程中的相关性。总之,不离‘辨’字。‘辨’,就是鉴别。鉴别,首先要有标准,有对象,这是前提。太阳病篇列柴胡证,就是以太阳正病为标准,从病因、合病、传变的各个方面,辨析太、少两病的联系点,鉴别太、少两病的不同点。阳明病篇与厥阴病篇列柴胡证,其意义与此类同。假设将柴胡证全部列入少阳病篇,及六经各篇内容刻板归一,决不互参,那就不可能体会这种整体的、恒动的辨证观与发病观”……。为避免重复,少阳病篇不再论述,也是可以理解的。然而,从少阳病篇来看,就未免有些顾此失彼,为了使少阳病篇的证治得以完整,清?喻嘉言著《伤寒尚论篇》时,将太阳病篇治少阳之法皆移入少阳病篇,这样,确实有利于全面了解、认识少阳病,其后的许多注家也效法于喻氏,即现今的《高等医药院校教材?伤寒论》(五版)也仿喻氏之法。喻氏之法,对于少阳病篇来说,无疑是有利的,但从太阳瘸篇来说,其传变则少了传少口日之证冶,同样也有点顾此失彼。为了解决这一矛盾,要在学者于学习时能前后联系,互为补苴,既得仲景之心,又明喻氏之意,以彰《伤寒论》辨证论治理论,并指导{临床,才能使仲景“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻余所集,思过半矣”之宏愿变为现实。
本文下面所要讨论的问题多从喻氏之编次内容提出。
2关于少阳病提纲证
“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”。此即俗谓之少阳病提纲证,作为提纲证,即当“择本经至当之脉证而表章之”,也就是说能概括本经所有之证型。然而,所谓之六经提纲证多不能概括其所有证型,如阳明病之提纲“胃家实”实为阳明病腑实证之提纲,也许有人说其赅热、实证而言,诚如其说,阳明寒证也不在其中;少阴病之提纲“脉微细,但欲寐”实为少阴病寒化证之提纲;同样,太阴病之提纲证实为太阴病脾虚寒证的提纲,厥阴病的提纲也只是厥阴病上热下寒证的提纲。因此,对于《伤寒论》的提纲证早有不同看法,所谓“提纲非纲”说即是其例。鉴此,少阳病的提纲证也是如此,其“口苦,咽干,目眩”只是从胆火上炎的角度揭示其典型脉证,柯韵伯说:“少阳处半表半里,司三焦相火之游行,仲景特揭口苦、咽干,目眩为提纲,是取病机立法矣。夫口、咽、目三者,藏府精气之总窍,与天地之气相通者也,不可谓之表,又不可谓之里,是表之入里,里之出表处,正所谓半表半里也。三者能开能阖,开之可见,阖之不见,恰合为枢机之象。苦、干、眩者,皆相火上走空窍而为病,风寒杂病成有之,所以为少阳一经总纲也”[2]。胆寄相火,此“相火上走空窍而为病”实即胆火上炎而为病。陈亦人说得尤为透彻:“胆为少阳之府,胆热上蒸则口苦;邪渐化热,伤及津液则咽干;风火上扰则目眩”[3]。
有谓“此条当与98条小柴胡汤证的四大主证结合,始为全面”,这一说法似乎很合理,殊不知持这一说法者本身就否认了“口苦,咽干,目眩”作为少阳病提纲证的全面性和合理性;另外,混淆了少阳病不同证之间的区别,口苦、咽干、目眩重在揭示胆火上炎的病理表现,而往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕则重在揭示少阳枢机不利的病理表现,所以陈亦人在《伤寒论求是》中指出,“‘和解枢机’乃是会对‘枢机不利’的病机而言”。枢机不利,治当和解枢机,方用小柴胡汤;胆火上炎,治当清胆泻火,其主方张正昭在《伤寒论归真》中认为当用黄芩汤,我赞同张氏之说,后世更有蒿芩清胆汤,也是清泄胆经湿热的有效方剂,也是对《伤寒论》少阳病证治的补充。
3关于小柴汤及小柴胡汤证
《伤寒论》中论及小柴胡汤的条文有15条之多,其中除论述小柴胡汤的临床运用外,还论述了其禁例,而在临床运用中,论述典型的证治很少,而多数条文论述的皆是非典型的脉,这正反映了“《伤寒论》详于言变而略于言常”的特点。论中还在论述了小柴汤证的典型脉证(即96条)后,特提出了“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”的运用原则,旨在示人“知常达变”的思辩方法,这一原则重在示人在辨证中要善于抓主证,其要点在“不必悉具”,而非“但见一证便是”,同时是以“有柴胡证”为前提。当然在具体的运用中还论及注意治疗经过和舍脉取证等辨证论治方法的运用。
“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”(96)。这是《伤寒论》对小柴胡汤证典型脉证及或有证的论述,根据或有证又作了随证加减的示范,旨在阐述辨证论治理论的具体应用。本条虽列于太阳病篇,却是论述太阳病传入少阳的证冶,诚刘渡舟说:“本条论述太阳之邪传于少阳的证治”。刘氏还说:“本条列于太阳病篇,说明太阳之邪不独可传阳明,也可传于少阳,临证应以辨证为准,不可围于传经之次第”[4]。对于其病机解析,陈亦人说:“??而少阳病的寒热往来,没有固定的时间。胸胁为少阳经脉的循行部位,由于少阳气机郁滞,所以胸胁部苦于闷满。少阳胆木受邪,势必影响脾胃,脾胃之气不畅,则神情沉默,不欲饮食;胆火内扰则心烦,胆胃气逆则喜呕。这些证候,既非太阳风寒表证,也非阳明燥热里证,而是由表入里,由寒化热,表里之间的半表半里证。正由于这个特点,所以有‘少阳为枢’的譬喻,从而概括其病机为少阳枢机不利,而以小柴胡汤为主治方剂”[3]。由于治用小柴胡汤,根据以方名证,仲景称之为“柴胡证”。
少阳病枢机不利治以小柴胡汤,习惯上称小柴胡汤为治少阳病的代表方,但小柴胡汤证并不等同于少阳病,小柴胡汤证仅是少阳病中常见的一种证型;同样,用小柴胡汤治疗者也不都是少阳病,诚如刘渡舟所说:“小柴胡汤是治疗少阳病的主方,以其清肝胆、利枢机、解邪热,进而可达到和解表里,调和阴阳,协调升降的作用,故不仅可冶外感热病,还可以冶疗内伤杂病。就象桂枝汤在外可调和营卫,在内可调和脾胃一样,两方运用之广确可媲美。其中值得注意的是,其退烧解热的功效尤著,就本论后文所及,提到除治疗往来寒热外,还可治疗潮热、身热、伤寒差后更发热等。验于临证,凡慢性低热、急性高热,以及所谓‘无名热’兼有少阳证者,均可使用,疗效显著。??本方对于肝胆疾患,肝胃不和,肝脾不和诸杂病,亦同样有效”[4]。《伤寒论方解》也说:“小柴胡汤不但能治疗伤寒少阳病。并且能治疗疟疾、妇人热入血室、妇人在褥得风,劳瘵骨蒸,诸热出血,可见其为用很广”[5]。所以,对于小柴胡汤的临床运用决不能被少阳病印定眼目。
关于少阳与阳明同病的证冶,一般多考虑在大柴胡汤和柴胡加芒硝汤中选用,而忽视小柴胡汤的运用,《伤寒论》在阳明病篇中则有其有关论述,谓“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤”(229)。“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”(230)。从这两条可以看出,少阳与阳明同病,也属于表里同病之列,其治疗当然会有先表后里、先里后表、表里同治之别,要在辨其轻重缓急,229条因“大便溏,小便自可”知其阳明里实未甚,230条从“舌上白苔”知其里热未甚,故治从先表后里而与小柴胡汤。梅国强说:“上条(指229条)发潮热为阳明病,而大便溏,小便自可,知腑未成实,燥热不甚。胸胁满不去,其证重在少阳,故以和解为主,与小柴胡汤。本条(指230条)不大便,似为阳明腑实,然则硬满不在腹,而在胁下,舌苔不黄不燥,而为白色,知阳明之腑仍未结实,燥热尚轻。况且呕为少阳主证之一,以胁下硬满与呕逆并见,知其病仍以少阳为重心。故从少阳论治,可与小柴胡汤”[6]。然此少阳阳明同病,只治以小柴胡汤,揭示了小柴胡汤有通调三焦的功能,其中更寓有通便之用,即论中所谓“上焦得通,津液得下,胃气因和”。刘渡舟说:“第229条与本条(230条)均论少323阳阳明同病,一为‘发潮热’,一为‘不大便’,皆有胃家实之象,然在治疗中均从小柴胡汤着手,则是因为二证皆与少阳气机不和有关,故以小柴胡汤独治少阳,提示了小柴胡汤具有通调三焦的功能,从而扩大了其治疗范围”[4]。由于小柴胡汤具有这种通调作用,从而扩大了其功能及其运用,陈亦人说:“从小柴胡汤服后的效果来看,不仅能使邪从汗解,而且有利小便与通大便的功能。它既非发汗剂,又非利水剂,更非攻下剂,何以会具有这些作用?论中230条‘上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解’,就是一个很好的答案。因为服用小柴胡汤,首先是上焦气机得以通调,随之津液能输布下行,胃气因而得和,胃气和则正气恢复,抗邪有力,正胜邪却,自然会全身澉然汗出而解。原意是说明汗解的机理。但从津液得下,可知有利水作用,从胃气因和,可知有通便的功能。这些已被大量实践所证明”[7]。
小柴胡汤的煎服法也很重要,应该明确,方剂的煎服法是方剂的重要组成部分,是方剂治疗作用得以保证的关键,临床实践充分证明了这一点。小柴胡汤的“去滓再煎”,可以使药汁醇和,更能发挥其和解少阳、疏肝和胃的作用。刘渡舟说:“本方寒温并用,攻补兼施,辛开、苦降、甘调合于一方,解邪热,利枢机,清肝胆,畅三焦和脾胃,而成和解少阳,宣内外之剂。本方要求煮后去滓再煎,意在使其攻补协调,寒温并行,刚柔相济,达到和解之意”[4]。
参考文献:
[1]姜建国.伤寒思辩[M].济南:山东大学出版社,1995.10.
[2]柯韵伯.伤寒来苏集[M].上海:上海科学技术出版社,1959.33.
[3]陈亦人.伤寒论译释[M].上海:上海科学技术出版社,1992.895,528,707.
[4]刘渡舟.伤寒论讲解[M].北京:光明日报出版社,1987.202,203,336,203,211,217
[5]中国医学科学院江苏分院中医研究所.伤寒论方解[M]南京:江苏人民出版社,1959.58,61,400.
[6]李培生伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,1987.387,397.
[7]陈亦人.伤寒论求是[M].北京:人民卫生出版社,1987.72.


《伤寒论》少阳病篇评述( 2 )
顾武军( 南京中疾药大学基础以学院江苏南京2 1 0 0 2 9
摘要: 对于大柴胡汤,其组成当以有大黄为是,而其作用重在清泄少阳之邪热,非重在通腑,所以其主治证并不要强调‘便秘”,共所治之下利证并不是热结旁流布对于柴胡桂枝干姜汤,刘渡舟补出少阳邪热兼有太阴虚寒,对于拓宽其临床运用范围和如何应用仲景方都很有启迪; 对于柴胡加龙骨牡9汤,临床运用抓住“胸满烦惊”,其在治疗神经精神系统方面的疾病大有进一步研究的前景; 对于少阳病传变的条文,不能囿于少阳病,重在领会其以脉证为凭的唯物辩证的思想,同时要认识到顾胃气思想在预防疾病传变中的重要意义。关键词: 伤寒论; 少阳病篇; 大柒胡汤; 柴胡桂枝干姜汤; 柴胡加龙骨牡场汤; 传变中图号: 8 2 2 2 . 2 9 文献标识码: A 文章编号: 1 0 0 0 一,1 0 5 ( 2 0 0 3 ) 0 1 一0 0 0 卜0 4
1 大柴胡汤与大柴胡汤证    这里主要有两个问题,一是大柴汤中有无大黄的问题以及大黄的作用,二是大柴胡汤证的病机及临床表现问题。    宋版《伤寒论》大柴胡汤方中无大黄,但方后有“一方加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤,,数字后世医家据《金if要略》所载之大柴胡汤和条文中“与大柴胡汤下之则愈”,多认为大柴胡汤以有大黄为是。《伤寒论方解》指出: “根据玉函及金I ff 腹满篇所载,本方应有大黄二两,否则就谈不到‘下之则愈’了”[ ’} 刘渡舟说: “原方无大黄,考原义有‘下之则愈’语,当以有大黄为是”『2 1 然亦有持异议者,柯韵伯说: “此方是治三焦无形之热邪,非治胃府有形之实邪也,其心下急烦痞硬,是病在胃口而不在胃中,结热在里,不是结实在胃,因不属有形,故十余日复能往来寒热,若结实在胃,则蒸蒸而发热,不复知有寒矣。因往来寒热,故倍生姜,佐柴胡以解表,结热在眼,故去参甘,加积芍以破结,条中并不言及大便硬,而又有下利症,仲景不用大黄之意晓然。后人因有下之二字,妄加大黄以伤胃气,非大谬乎。W 3 〕王旭高在《退思集类方歌注》中说: “大柴胡汤等夏芍,积实姜枣其煎尝,表有寒热里热结,痞硬微烦呕利良。或有加人大黄者,农眼兼攻便秘将。”并说: “此小柴胡、四逆散二方合用者也。除去人参、甘草者,盖热邪已结在里,不可更实其脾也。· · 一此下气分无形之热结,故不用大黄。} }  J a J 柯氏、土氏皆认为此大柴胡汤无大黄,其理由主要是认为是证为无形之热结,而非有形之实结,即柯氏所说: “此方是治三焦无形之热邪,非治胃府有形之实邪也,· · …条中并不言及大便硬,而又有下利症,仲景不用大黄之意晓然。”我认为是证从“呕不止,心下急,郁郁微烦”分析,其主要病机确是胆胃郁滞较甚而使然。仲景未言大便硬,验之于临床,用大柴胡汤治疗胆道疾患,亦不以大便秘结为辨证眼目,所用大黄虽可通腑,更能泻热姜建国等指出: “‘下之’与大柴胡汤中大黄、积实联系起来,于是,注家及教科书均将大柴胡汤证视为少阳兼阳明证。这种观点欠妥,大柴胡汤证与小柴胡汤证相应,同属于少阳本证,同是治少阳之方。本条的‘下之’是为了强调大柴胡汤与小柴胡汤的区别所在。……问题还在于对大柴胡汤中积实与大黄的理解。积实与大黄确属承气汤的主要药物,但却不能以此就认为凡是用积实、大黄,就一定是通大便,就一定是治阳明,如此就陷人形而上学的思维中去了。如治心下热痞的大黄黄连泻心汤与治湿热发黄的茵陈篙汤,其大黄之用就是泻热散结解毒祛邪。少阳为病,疏泄失职,胆胃不和,邪气内结,最易致胃腑的病症,呕收稿a 期: 2 0 ( 7 2 一N一O 1 ; 修藕a期: 2 0 0 2 一1 0 一1 0

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