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伤寒中猪苓汤解释  

2012-05-28 16:24:43|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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伤寒中猪苓汤解释


<原文>
    少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。(319)
    猪苓去皮 茯苓 阿胶 泽泻 滑石各一两
    右五味,以水四升,先煮四物,取二升,去滓,内阿胶烊尽,温服七合,日三服。
    <提要> 少阴阴虚有热,水不利的证治。
    <释义> 本条少阴下利,伴见咳而呕渴、心烦、不得眠,则当属少阴热化之证。而和猪苓汤清热滋阴利水,结合223条“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”是证当有“小便不利”之症,其病机为少阴阴虚有热,水气不利。水气不利,偏渗大肠,则下利;水气上逆,犯肺则咳,犯胃则呕;水热互结,津不上面,加之阴液虚少,故见口渴;阴虚则内热,虚热上扰,故见心烦不得眠;湿热内停,水气不化,故小便短赤而不利。
    猪苓汤证,一见于阳明病篇(即223条),一见于少阴篇(即本条),其叙证虽有不同,其发病过程亦不同,阳明病的猪苓汤证,是阳明热证误下后的变证之一,阳明热证误下后,热不能除,而津液受伤,热与水结,蓄于下焦,因而出现阴津损伤水热互结之证,刘渡舟说:“阳明热证误下之后,热邪深入下焦。肾与膀胱居于下焦而为水脏、水腑,热灼肾阴,伤其阴精,而使膀胱气化不利,水气内停,水热因而互结,故见‘小便不利’和‘渴欲饮水’之证。热邪盛于外则‘脉浮发热’。此为阴虚水停,水热互结于下焦,治者用猪苓汤育阴清热利水。否则徒清热则不能救其津,独养阴又不能行其水。”少阴病之猪苓汤证是肾阴虚而有热,且亦水热互结于下焦,影响了水液代谢,以致水蓄不行,其见证分析已于<释义>中介绍,可见其总的病机是相同的,故都用猪苓汤清热滋阴利水。
    下利、心烦、口渴之症亦可见于阳虚阴盛之证,如282条中也有这些见症,但其证属阳虚寒盛,故虽有心烦而仍但欲寐,并且小便清长,是以论中指出:“小便色白者,少阴病形悉具,小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。”本证心烦却不得眠,且小便短赤不利,是以彼证属寒而此证属热。
    本证的咳呕下利与316条真武汤证相似,而且都是水气为患,但真武汤证是阳虚寒盛而兼水气不利,伴见四肢沉重疼痛等症,本证是阴虚有热而水气不利,伴见心烦不得眠等症,中有同有异只要抓住其病机的异同,结合其他见症,临床是不难鉴别的。
    本证的心烦不得眠虽与黄连阿胶汤证相似,但黄连阿胶汤证阴虚有热而心肾不交,不兼水气,且邪热与阴虚均较重;本证以水气不利为主,热势较轻,阴虚亦不严重,若阴虚较甚,猪苓汤渗利之剂则有伤阴之弊,论中“汗出多而渴者,不可与猪苓汤”(224)的禁例就是由此而设,故其见症除心烦不得眠外,更兼咳而呕渴,小便不利等。
    <选注>
    成无已:下利不渴者,里寒也。经曰,自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。此下利呕渴,知非里寒,心烦不得眠,知协热也。与猪苓汤渗泄小便,分别水谷。(《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治》)
    张隐庵:本篇论少阴下利,皆主土寒水泄,阳气虚微,此言下利六七日,则阴尽而阳复。咳者肺主皮毛,而里邪外出也;呕渴心烦者,少阴合心主之神而来复于阳也;不得眠者,因于烦也。凡此皆为阳热下利,故以猪苓汤主之。(《伤寒论集注·辨少阴病脉证并治》
    林澜:下利则邪并于下矣,其呕而且咳何也?盖以六七日,渴而心烦不眠,则传邪之上客者又盛,渴则必恣饮,多饮必停水,是邪热既不能解,而水蓄之证复作也。热邪传陷之下利,非阴寒吐利并作之可比。呕而渴者,盖先呕后渴为邪欲解,先渴后呕多为水停,又有水寒射肺为咳之可兼察乎!以是知必有挟饮于内耳。(《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注·辨少阴病脉证并治》)
    汪苓友:按上方(指猪苓汤,编者注)乃治阳明病,热渴引饮,小便不利之剂。上条病亦借用之,何也?盖阳明病,发热,渴欲饮水,小便不利者,乃水热相结而不行;兹则少阴病,下利,咳而呕渴,心烦不得眠者,亦水热搏结而不行也。病名虽异,而病源则同,故仲景法,同用猪苓汤主之,不过是清热利水,兼润燥滋阴之义。(《伤寒论辨证广注·辨少阴病脉证并治法》)
    方有执:下利固乃阴寒盛而水无制。六七日咳而呕渴,心烦不得眠者,水寒相搏,蓄积不行,内闷而不宁也。猪苓汤者,渗利以分清其水谷二道也,二道清则利无有不止者,利止,则呕渴心烦,不待治而自愈矣。(《伤寒论条辨·辨少阴病脉证并治》)
    刘渡舟:猪苓汤证与真武汤证,皆有下利,咳,呕,小便不利等证。然猪苓汤证属阴虚生热,水热互结,而真武汤证则属阳衰不能制水,为水邪泛滥之证,当注意鉴别。猪苓汤证、黄连阿胶汤证、栀子豉汤证虽都有心烦不眠一证,但猪苓汤证属少阴阴虚生热,水热互结,故其证伴有咳而呕渴,小便不利,舌红苔滑,脉细数而弦。黄连阿胶汤属肾水不足,不能上济于心,心火上炎,阴虚火旺之证,故其证伴有口燥咽干,小便短赤,舌质红绛,苔净而光,脉细数;栀子豉汤证则属郁热留扰于胸膈,可见反复颠倒,心中懊农等证。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)
    陈亦人:关于猪苓汤证,少阴病篇所载的临床表现与阳明病篇的内容不同,但阴虚有热,水气不利的病机是一致的,所以都用猪苓汤清热滋阴利水。(《伤寒论求是·少阴病篇》)
    程昭寰:猪苓汤证与五苓散证相鉴别,虽然都与水气泛滥有关。从临床上看,两证者有发热、小便不利、渴欲饮水之证。但五苓散偏于风寒在太阳膀胱水府,猪苓汤偏于阳明少阴,不恶寒。赵羽皇在比较两方时作了很好的总结:“仲景猪苓一汤,以行阳明少阴两经水热,然其旨全在益阴,不专利水,……是利水而不伤阴之圣剂也。故利水之法,于太阳用五苓者,以太阳职司寒水,故以桂温之,是暖肾以行水。于阳明少阴用猪苓者,以二经两关津液,特以阿胶滑石以润之,是滋养无形以行有形也。利水虽同,寒温迥异,惟明者知之”。可谓要语不繁,切中肯綮。(《伤寒心悟·辨少阴病脉证并治》)
    <评述> 诸注多以本证为阴虚有热而水气不利作释,惟方氏以阴寒甚而水无所制作释,猪苓汤乃表热滋阴利水之剂,果如方氏所说,何以能用猪苓汤治之,与五苓证、真武汤证亦将混淆不清,可见方氏之说不妥。刘氏将猪苓汤证与真武汤证、黄连阿胶汤证、栀子豉汤证等相较,有利于辨证。程氏更将猪苓汤证与五苓散证相较,引赵羽皇氏“利水虽同,寒温迥异”,真是切中肯綮。
    <治法> 清热滋阴利水
    <方药> 猪苓汤方
    <方义>、<方论选>、<点评>等,均见阳明病篇。
    少阴下利证小结(314~319)
    一.此云少阴下利证只是说这些汤证有下利之症,除此尚有他证,非谓仅其一端,若仅以下利辨之,则难观全貌,如白通汤证、通脉四逆汤证等,是阳虚阴盛,阴寒内盛而虚阳被格之格阳证,通脉四逆汤证是虚阳被格于外,即“里寒外热”,故见“身反不恶寒”;白通汤证是虚阳被格于上,当有“面赤”之戴阳证,其下利则是阴寒内盛所致。若白通汤证仅为“一般虚寒下利”,何以服后即变为“阳亡阴竭之重证”?何以于白通汤内仅加猪胆汁、人尿即能担此大任?况仲景于方后更云“若无胆,亦可用”。同时,少阴病篇见有下利症者尚有其他汤证,如四逆汤证、桃花汤证、吴茱萸汤证等皆是。
    二.就下利而言,其病机各异,有寒热虚实之不同。同时,有些虽冠以少阴病,而实非少阴病,列此旨在利于辨证,如四逆散证即是。现就其证治归纳如下:
    白通汤证以下利、脉微、肢厥、面赤等为主,其下利以下利清谷为特点,证属阳虚阴盛,虚阳被格于上,治以破阴回阳,宣通上下为法。
    白通加猪胆汁汤证除见有白通汤证外,更见有下利不止,厥逆无脉,干呕心烦等症,证属阳虚阴盛而虚阳被格于上,且阳药被阴寒格拒,治以破阴回阳,佐以咸寒苦降为法。
    通脉四逆汤证以下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝、身反不恶寒等为主,证属阳虚阴盛而虚阳被格于外,即所谓“里寒外热”(内真寒而外假热),治以破阴回阳,通达内外为法
    真武汤证以下利、腹痛、小便不利、四肢沉重等为主,证属阳虚水泛,即“此为有水气”之谓,其下利为水气内渍于肠所致,治以温肾阳,散水气为法。
    四逆散证以四逆、泄利下重为主,证属肝胃气滞而阳气内郁,其泄利后重乃肝木侮土,气机阻滞所致,治以疏肝解郁,透达郁阳为法。
    猪苓汤证以下利、咳而呕渴、心烦不得眠为主,还当有小便不利,证属阳虚有热而水气不利,治以清热滋阴利水为法。

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