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伤寒杂病论》便秘治法的临床应用体会  

2012-05-27 08:56:45|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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伤寒杂病论》便秘治法的临床应用体会


伤寒杂病论, 体会, 便秘, 应用, 治法
姜海华              
  摘要 作者通过《伤寒论》、《金匮要略》的认真研读,对《伤寒论》与《金匮要略》中张仲景治疗便秘的论述与治法、方药进行了认真细致的归纳与总结。认为张仲景治疗便秘的方法主要有:表里双解法、泻下通便法、润肠通便法、温阳通便法等四种方法,涉及外感、津亏肠燥、阴血亏虚、阳虚寒凝等病证,并分析其处方用药特点及病机特征,应用于临床,收到良好疗效。经过作者的临床实践,并举典型案例加以说明,充分展示了张仲景治疗便秘的高超技法,认为其治疗便秘的学术思想,对于指导当今临床结肠癌、肝性脑病、心功能不全、心脑血管疾病等疾病中便秘的治疗,仍有指导意义。改善上述疾病患者的便秘,对疾病的治疗及预后都有积极的临床意义。
中医对便秘的病因及治疗认识由来已久,并经历代发展,积累了丰富而有效的临床经验,《伤寒杂病论》奠定了中医治疗便秘的理论和临床基础。今复读《伤寒杂病论》,学习其治便秘的学术思想,并运用于临床,颇有收获。
  张仲景称便秘为“大便难”、“大便坚”、“脾约”等,认为便秘病因病机多与外感、津亏肠燥、阳虚寒凝、阴血亏虚等有关,治疗上或予小柴胡汤,或予大承气汤,或予麻子仁丸等,随证而异,施用不同治法,未独持泻下一端,但皆可达通利大便之目的,其诊治思路至今仍对临床具有指导意义。
     1 表里双解法      产后血虚便秘兼外感者,仲景以小柴胡汤治之,“产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出……大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之”(《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》)。妇人产后血液虚耗,肠道失于濡润,阴衰于内,阳张于外,令肠胃内燥而大便难,肌腠外疏,易汗液出、中风邪,予小柴胡汤治疗可使风邪外出,津液得留,复润肠道。
  例:王某某,女,29岁。产后4天,未解大便,腹部胀满,鼻塞,出汗,乏力,纳呆,面色少华,舌淡、苔白,脉细弱。证属血虚便秘,又外感风寒。治宜小柴胡汤合四物汤加减,拟方:柴胡、制半夏、甘草、黄芩、红枣、当归、川芎各10g,熟地30g,白芍15g。3剂,服药后,次日解较大量干结宿便2次,3剂后再以养血活血之品调理告愈。
  按:患者产后血虚,肠道失濡,肠胃内燥,大便难解,肌腠不固,易感受风寒,故见便秘,腹部胀满,鼻塞,出汗,乏力,纳呆,面色少华,舌淡、苔白,脉细弱。予小柴胡汤使风邪外出,又合四物汤以补血养血,使津液得留,肠道得润,大便易解。全方并未使用大黄、芒硝之类攻下药也能使大便得通。
     2 泻下通便法
     表邪已退,而见便秘,或者兼见阳明腑实证者,予泻下通便之承气汤,中病即止。“若表已解,而内不消,大满大实,坚有燥屎,自可除下之”(《伤寒论·伤寒例第三》),“太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。不更衣,内实,大便难者,此名阳明也”,“阳明病脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也,手足濈然而汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之”,“阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤”(《伤寒论·辨阳明病脉证并治法第八》)。太阳表证已去或未去,大便多日不通提示胃津不足,但正气不衰,故以大承气汤荡积除滞,泻下导滞,“急下存阴”。便秘兼腹痛者,予厚朴三物汤(《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》)。但是无阳明腑实证者,不可予泻下通便法。
  例:姜某某,男,44岁。因“左上腹痛伴呕吐1天”入院,诊为“急性胰腺炎”,请中医会诊。患者发病前有暴饮暴食史,大便3天未解,脘腹胀痛,恶心呕吐,舌红、苔黄厚,脉实。证属阳明腑实。予以大承气汤加味,拟方:生大黄(后下)、芒硝(冲入)、枳实、川厚朴各20g,桃仁10g,蒲公英、赤芍、败酱草各30g。先予2剂,水煎250ml,50ml口服200ml灌肠。次日大便得通,生大黄、芒硝减半,余药不变,继服5剂,巩固疗效。
  按:患者表现为痛、胀、呕、秘,阳明腑实证显然,用大承气汤“自可除下之”,辅以活血之桃仁、赤芍,清热之蒲公英、败酱草增强疗效,故而积滞得以荡涤,痛、胀、呕、秘立消。
     3 润肠通便法
     用于脾约之便秘患者。《伤寒论·辨阳明病脉证并治法第八》、《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》、《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证治第十三》等篇均有论及脾约。一般注家认为:脾约发生机理是脾为胃行津液的功能受到制约。其强调脾约,多指肠道气机不利、传导不力。临床上慢传输型便秘患者,特别是消渴病患者常见脾约这种情况,多由于胃中阳气亢盛,使脾行津液之功能不足,无以润泽肠道,推动粪便行进的功能受到制约,故见消谷善饥、大便干结而小便数多等症,治疗重在润肠通便。
  例:郑某某,男,59岁。原有“糖尿病”史10余年,近期消谷善饥,大便干结而小便数,舌质红、苔少,脉细。属津亏便秘之脾约证。拟麻子仁丸加减,拟方:火麻仁、生地、玄参各15g,杏仁、大黄(后下)、枳实、厚朴、麦冬各10g,芍药20g。5剂后病情好转,改为中成药麻仁丸6g,1天3次,连续服用1月告愈。
  按:患者消渴,消谷善饥,大便干结而小便数,舌质红、苔少,脉细,证属脾约。用麻子仁丸润肠通便,可谓对症。麻子仁丸(麻子仁、芍药、大黄、枳实、厚朴、杏仁)方中,以麻子仁为君药,润肠通便,辅以小承气汤等。全方即可祛邪又不伤正,并且为丸剂,可长期服用。
     4 温阳通便法
     用于寒湿或虚寒内停之便秘患者。“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂枝加白术汤主之”(《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》);“趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两胠疼痛,此虚寒从下上也,当以温药服之”(《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》)。桂枝附子汤去桂枝加白术汤方中,药有白术、附子、甘草、生姜、大枣,白术扶脾通便,附子振奋阳气,使寒湿或虚寒之邪温化,寒邪得去,大便自可因温下而通。
  例:姜某,男,68岁。患者便秘,腹痛拘急拒按,四肢关节酸痛,手足不温,舌苔白腻,脉弦紧。证属寒邪内郁,腑气不通,风湿外搏。治拟温里散寒,通便止痛。桂枝附子汤去桂枝加白术汤加减,拟方:熟附子(先煎)、干姜、独活、威灵仙、大枣、甘草各10g,白术、木瓜各15g,小茴香3g。水煎2次分服,每日1剂,连续服用14剂而愈。
  按:患者便秘,腹痛拘急拒按,四肢关节酸痛,手足不温,舌苔白腻,脉弦紧,系虚寒内停,挟有风湿外搏,法仲景用温药法,以附子、干姜、小茴香等温中散寒,辅以祛风湿药独活、威灵仙、木瓜等而收效。此证型临床上较少见,因此用温热药治便秘机会较少,但也提醒我们治疗便秘不要“独持泻下一端”,一见便秘就用硝、黄。应辨证而施,分清寒热虚实,而后选方用药。
     5 体会
     便秘既可见于临床多种疾病,也可病久独立成病,其临床特点为大便排出困难或排便间隔时间延长。《中医内科学》将它分为热秘、冷秘、气秘、虚秘。便秘对结肠癌、肝性脑病、心功能不全、急性心肌梗死及脑血管病等危重疾病的预后有重要影响,甚至可危及生命。目前,有关便秘的诊断标准,分为慢传输型、出口梗阻型、混合型三种。慢传输型便秘患者的病理基础是粪便传输缓慢,以粪质坚硬、多日一行为特点;出口梗阻型的病理基础是排便障碍,以每次排便费力费时为特点;混合型兼见两者[1-2]。治疗上许多患者常自服泻药来治疗便秘,而临床医生也常予大黄之类泻下药治疗,以图其快。本病的关键在于大肠传导失常,所以我们要通的不是大便,而是腑气,腑气得通,则大便得解,腑气不通,即使大便得通,不久又会复结。对于非梗阻性便秘来说,西医一般以对症治疗为主,没有明显的治疗药物,所以对于便秘的治疗中医有绝对的优势。
  张仲景科学地将便秘的症状加以区分,表现有两种:一是大便坚,一是大便难。前者指大便质地变干、变硬,后者指排便困难,两者有所联系,但症状表现及意义又有所不同,这和现代医学对便秘的认识是一致的。特别是麻子仁丸在临床应用至今,疗效卓著,经久不衰。张仲景对便秘的认识,对目前我们的临床实践仍有深刻的指导意义。
     6 参考文献  
 [1]柯美云,罗金燕,许国铭整理.我国慢性便秘的诊治指南(草案)[J].中华消化杂志,2002,22(11):684-687.  
 [2]尚文瑶,柯美云.慢性便秘的诊断与鉴别诊断[J].中国实用内科杂志,2004,24(4):196-198.
  收稿日期 2007-01-16    《伤寒杂病论》便秘治法的临床应用体会       姜海华

 

 

本病的关键在于大肠传导失常,所以我们要通的不是大便,而是腑气,腑气得通,则大便得解,腑气不通,即使大便得通,不久又会复结。
老猫 发表于 2010-5-5 16:28 [/quote]
这篇文章总结的很好。
但上面所说的“通的不是大便而是腑气”值得商榷。众所周知,中医的两大特点一是整体观念,而是辨证论治。所以不能着眼于通大便、通腑气,而是辨证,实则泻之、虚则补之。临床上,对于辨证为太阴虚寒而见便秘的,常为水饮代谢失常,大肠津液敷布不足,常用真武汤原方,恢复二便正常代谢津液的作用,服后大便通畅,疗效非常好。

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