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学习经方的三大关键  

2012-05-26 19:52:06|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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学习经方的三大关键

第一 ,抓药证。
药证,是中医用药的指征和证据。如用麻黄的指征和证据,为麻黄证;用桂枝的指征和证据,为桂枝证。用柴胡的指征和证据,为柴胡证。这是古已有之的命名方法,《伤寒论》中就有“桂枝证”“柴胡证”的提法。一个萝卜一个坑,一味中药一味证。严格的来讲,都有其特异性的指征和证据。而不是象有些人理解的补气药,人参、黄芪一把抓,用活血药,当归、川芎、牡丹皮、桃仁一起上。
药证是必效证。即按照药证用药,必定有效,是指服药后必定能解除因疾病导致的痛苦。这种痛苦,可能是肉体的痛苦,也可能是心灵上的痛苦。换句话说,有效,是给人以舒服。这是中医追求的有效的最高境界。如黄连、山栀除烦,甘草、桂枝定悸。他并不局限在客观指标的变化上。因为,药证是以“病的人”为前提和背景的。
药证是那里来的?药证的认定不是来自理论的推测,也不是来自动物实验的数据,而是中国人几千年中与疾病作斗争的经验结晶,是经中国人用自己的身体亲自尝试得出的结论。你可知道巴豆大毒的代价?小青龙汤治愈了多少咳喘?小建中汤治愈了多少中虚腹痛?
药证是应用天然药物的指征和证据。天然药物成分极其复杂,下咽后究竟起到何种效应?要真正解明其中奥秘,相当困难。所以,使用这些已经流传了几千年的老药,也必须尊重前人在长期实践中形成的行之有效的经验和久经实践证明的事实。如果使用新的制剂,那这些药的可靠性就大打折扣了。也就是说,你用饮片汤剂,必须弄清药证。
药证是来源于实践的经验总结,每个具体的药证所涵盖的面是不一致的,有的药证是单个症状;有的药证则是综合征;有的就是病,有的则是一种体质或体质状态。换句话说,中医治病,并不是单纯的辩寒热虚实阴阳表里,辩气虚血虚,辩脾虚肾虚。举例来说,甘草治咽痛,桃花汤(赤石脂干姜粳米)治虚寒滑脱血痢,就是取赤石脂的吸附和对肠膜的局部保护作用,(赤石脂含有硅酸铝及铁、锰、钙的氟化物),是对证疗法;竹叶石膏汤用人参、麦冬、甘草、半夏以养阴,更有粳米以支持营养,主治伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,是支持疗法;黄连治痢,白头翁治阿米巴痢,属对抗疗法;小建中汤用饴糖,大建中汤用白蜜,属食物疗法;甘草泻心汤就是治疗白塞病的专方,桂苓五味甘草汤就是治疗肺气肿的专方,半夏泻心汤是治疗热痞(多见于浅表性胃炎伴幽门螺旋菌感染者)的专方。甘草就是治疗心律失常的专药,属专治疗法;桂枝汤只要脉弱自汗就能用,四逆散只要胸胁苦满、四肢冷、腹中痛者就能用,故使用面非常广,属通治疗法。还有体质疗法,更是有独到之处。如黄芪就是一种体质性用药,柴胡也是一种体质性用药。经方的思路朴实无华,也是符合临床实际的。所以,回到药证这个层面,我们会发现中医的世界原来很精彩!
第二、抓配伍。
配伍是经方中最富有魅力的部位。古人用药,本是单味,后来逐步发展了,知道复方可以提高疗效,可以减轻副反应,可以矫味,于是有那麽多的处方发明。一加一等于几?高明的中医能做出大于二,甚至大于三。这些配伍的结构,是学习经方的关键。比如小青龙汤,关键是细辛、干姜、五味子;小柴胡汤,关键是柴胡甘草,从原文的加减法就可以看出这个结构。麻黄要配伍甘草,石膏要配伍甘草,这个通过统计可以看出。附子干姜甘草治虚寒证,本是四逆汤,是经典配伍,可以矫味,可以增食欲,可以护胃气,来源于半夏泻心汤、生姜泻心汤、旋复代赭汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等。黄芪桂枝芍药,治身体不仁疼痛、自汗、浮肿、小便不利;桂枝甘草,治动悸;桂枝甘草茯苓,治眩悸;桂枝甘草龙骨牡蛎,治脐下悸、胸中悸、失精的惊悸;桂枝甘草人参麦冬阿胶,治虚悸;半夏茯苓生姜,治眩呕而悸;黄连黄芩,治烦热而心下痞;枳实芍药,治腹痛便秘;大黄桃仁桂枝,治少腹痛、便秘;半夏厚朴,治腹满呕吐等等。《伤寒论》《金匮要略》中的那些小方,是经方的精华,应当多研究。如四逆汤、桂枝汤、承气汤、芍药甘草汤、四逆散、枳实芍药散等,均是千锤百炼的经典配伍。后世许多方剂无不在此基础上衍化而来,是我们开发新药,?制新方的最佳选择。
前人说,中医有两种病,一是有方无药,即知道用成方而不知变化,是谓有方无药;一是有药无方,即缺乏配伍的规则,组合零乱,叠床架屋,当然效果不好。这种问题的产生,第一是基础不扎实,所谓“不念思求经旨,以演其所知”,没有学好经方,药证不明,配伍无法,临床所据不是道听途说,就是主观想象。第二是临床思维僵化,所谓“各承家技,始终顺旧”。如处方的用药大概均是14味,每病如此。每人如此,每日必如此。而不知医学是科学,不是艺术,不可凭个人喜恶。以经典汤方而论,有少至一味者,如甘草汤,多则如温经汤,12味者,变化很大,完全依据病情需要而配伍。所以学习经典配伍,可以使处方精练,组方严谨,犹如作古文,加一字嫌多,减一字嫌少,处方到如此境界,也可算好方了。
第三,抓药量。
量效关系,是研究经方的又一关键。仲景用药,极为重视用量。麻黄附子细辛汤用于温经散寒,附子用一枚,大黄附子汤治胁下偏痛,附子则用三枚,是附子量越大止痛越明显。再如半夏,大剂量(2升)治呕吐不止,方如大半夏汤,,而小剂量(半升),仅治 恶心呕吐或喜吐、咳喘、胸满、噫气、心悸和声哑,方如旋复代赭汤、小陷胸汤、竹叶石膏汤、半夏泻心汤等;黄连大量除烦,方如黄连阿胶汤,量至四两,而小量除痞,量仅一两;大黄大量(4-6两),治腹痛便秘、其人如狂,配枳实、厚朴、芒硝、甘遂,方如大承气汤;小量(1-2两),治身热、发黄、心下痞,吐血衄血,配黄连、黄芩、山栀、黄柏,方如泻心汤,茵陈蒿汤;中量(3-4两)治少腹急结、经水不利,配桃仁、丹皮、水蛭、地鳖虫,方如桃核承气汤、抵当汤。再如厚朴,大量(8两)治腹胀满,方如厚朴半夏生姜甘草人参汤、厚朴三物汤;小量(2-4两),治咳喘、咽喉不利,方如桂枝加厚朴杏子汤、半夏厚朴汤。白芍大量(6两0,治挛急,方如芍药甘草汤,小量(3两)和营卫,方如桂枝汤。柴胡大量(半斤)治寒热往来,小量治胸胁苦满。
经方的绝对剂量目前说法不一,教材通行折算为一两=3克,而柯雪帆认为一两=15.6克,日本药局方则以一两=2克算,所以我比较强调相对剂量,即方剂中各味药物用量的比例。药物的绝对量总结了仲景的用药经验,反映出汉代以前用药的趋势,而药物的相对剂量则体现出组方的法度和配伍规律。方剂功效的大小,无疑受到药物绝对量的影响,但方剂整体功效的发挥,必然受到药物间剂量比例的影响。例如,桂枝汤中桂枝芍药之比为1:1,为调和营卫剂,而桂枝芍药的比例调整为1:2,则变为缓急止痛的桂枝加芍药汤了。麻黄汤、葛根汤中麻桂比例为3:2,则发汗作用并不强,仅治身痛、无汗而喘等,而麻黄桂枝比例为3:1的大青龙汤,则具有强烈的发汗作用,仲景不仅说明“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤”,而且在方下又强调“一服汗,停后服。若复服,汗多亡阳”。可见剂量的变化,对方剂的功效发生了相当大的影响。
使用经方,必须重视剂量。量该重则重,该轻则轻,本不以用药习惯而定。如果均是10克则有违经方规则了。至于影响药量的因素,则除了疾病以外,还有体质、配伍、药物质量、炮制、煎服法等因素,临床变化因素极多,尚难以说明,各家自有经验。

学经方还应注意的问题 
要学好经方,还应澄清一些模糊认识。
一是认为中医先理法后方药,看病必先理论。实际上,中医临床思路试药—方—法—理。没有药,那有方,没有方,那有理法?
二是遇见病人先考虑那里虚?不知邪之所凑,其气必虚,虚处受邪,其病则实!
三是中医本不求每证必有脉舌相应。黄芪证就不看脉,附子就可以不看舌,但必看脉;细辛关键是恶寒不渴,口不渴舌滑是鉴别要点;
四是不可被那些所谓的“理论”障目,见便血,便认为是脾不统血;见小便不利,就认为是中气不足;见胃下垂,就认为是中气下陷;见久病,便谓虚;见高血压,便谓肝阳亢;见冠心病,便谓瘀。临床实际,岂有此理?
五是不可先议药,后议病。即见大黄黄连,即畏其苦寒伤中;用地黄阿胶,就畏其滋腻碍胃,见桃仁红花,又畏其破血动血,见柴胡葛根,又畏其劫肝阴,伤胃汁。见人参黄芪,又畏固表碍邪。见麻黄桂枝,畏其辛温动血。有如此毛病的人,那能开什麽方?无非是竹茹丝瓜络百合代代花白扁豆罢了。
六是古方不能治新病。此说貌似革新,但其中有一隙未明。疾病谱是不断变化的,但人在疾病中的反应方式是不变的,各种症状是不变的,经方中有许多根据“病的人”的效方,可以说是几千年不变的。用曹颖甫先生的话来说,是“仲师之法,今古咸宜”。
七是经方难学。使用经方并不难,清代医学家柯韵伯说过“仲景之道,至平至易;仲景之门,人人可入”(《伤寒来苏集》)。《伤寒论》《金匮要略》的方证,论述简洁实在,无空泛之谈,只要认真研读,反复对比,多向老中医学习讨教,多与同行交流,并在临床上反复运用,自然可以达到左右逢源的地步。曹颖甫先生是自学的,他对经方的推崇,就来自临床的大胆实践。他用大承气汤治疗邻居老妪便秘腹胀而拒按而脉实者,用大剂附子理中汤治疗先母洞泻,用大黄牡丹汤治疗潘氏肠痈,他还亲自尝试了白虎桂枝汤治愈寒热的疗效。他在临床上反复验证,使他运用经方十分娴熟,屡起沉疴。在上海期间,“用经方取效者,十之八九”(《经方实验录·自序》),从而在名医云集的上海独树一帜。
八是经方有副作用,害怕。使用经方也不必害怕。“药不瞑眩,厥疾勿瘳”,凡是药物就有一定的副作用,只要方证相应,剂量适当,调剂科学,是不会有副作用或很少有副作用的。长期以来,中医界流行先议药后议病的风气,脱离具体的病人和病情来谈药物的优劣,这是需要批判的。
总之,提倡经方,不仅仅是单纯的临床技术问题,而且涉及到科学思想、医疗道德、人才培养、科研方法等关系中医发展的诸多方面。只有这样认识经方,才能充分认识经方派的历史功绩,充分认识提倡经方的现实意义。
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