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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

郭生白伤寒六经求真 第二编3  

2012-05-23 09:42:20|  分类: JT叔叔 |  标签: |举报 |字号 订阅

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第一章 少阳病概说

少阳病是伤寒三焦气机病位的阳性病理过程。由于其病位的功能特性,表现为气机调节失常的病理趋势。

关于少阳病理阶段的病位,历代医家都依偎在“半表半里”,而且对所谓“半表半里”又有不同的解释。半表半里究竟是何部位,至今还是个没能解决的问题。

且看前人所谓“半表半里”的解释。医宗金鉴说:“少阳主春,其气半出地外,半在地中,人身之气亦如之,故主半表半里也。半表者,谓在外之太阳也;半里者,谓在内之太阴也。”金鉴认为少阳病位半在太阳半在太阴。成无己说:“病有在表者,有在里者,有在表里之间者。此邪气在表里之间,谓之半表半里。”成氏认为少阳病位在表里之间。陆渊雷先生说:“所谓半表半里,非半在表半在里之谓,谓在表里上下之间也。故太阳证在头项,在躯壳;头项为上,躯壳为表也。阳明证在肠腑,腑为里,肠行大便为下也。而少阳证在胸胁,在胸膜若膈膜;胸胁与膈膜上下之间,胸膜为表里之间也。”先生以局部证状表现论证少阳病位在胸胁膈膜部。凡此三说,谁是谁非姑且不论,首先看一看“半表半里”一语的出处何在和它本来的含义如何,这对研究认识少阳病位是有益的。因为各家都是根据“半表半里”一词来论证少阳病位的。而“半表半里”究竟可不可以确认为少阳的病位呢?

按“半表半里”一语实出《伤寒论·太阳篇》,原文为:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者……此为阳微结,必有表复有里也,脉沉亦在里也,汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。——可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”这条文字说伤寒五六出现一系列证状:头汗出微恶寒是太阳表证;心下满,大便硬是阳明里证;口不欲食脉细者为少阳证。这确确实实是个三阳合并的过程,这如何治呢?太阳表证可汗解,但脉细为少阳,少阳不可发汗;大便硬为阳明里证可下,但少阳禁下。所以仲景说“可与小柴胡汤”,小柴胡汤毕竟不治大便硬,所以又说:“设不了了者,得屎而解。”这是说服过小柴胡汤后,太阳、少阳证解除,不能身和神清的,大便一通即完全了解。这从文意,从六经辩证法则,从病理都是符契切合的。唯“此为”以下至“非少阴也”七十六字是后人注语误入正文。从词气,从理法看,断然不是仲景文字。注者说:“此为阳微结”,是指大便硬。“有表复有里也”一句是指头汗出微恶寒之表证与心下满大便硬之里证。“汗出为阳微结”指因有汗出所以为阳微结,假令纯阴结,不得复有表证,完全为里证,而“此为半在里半在外也”一句乃指头汗恶寒与心下满大便硬而说。又说如果脉沉紧也不得认为是少阴病。所以然之理,是阴病不得有汗,今头汗出所以不是少阴病。注者这七十六字完全是论证,分析上述论状,他认为是个阳微结,“半在里半在外”的证候。他所说的半表半里是指太阳的发热恶寒与阳明的大便硬,这与少阳病是没有丝毫的关系。在《伤寒论》提到半表半里字样的条文只此一条,别无出处,然而历代注家都执以为少阳病位,并各抒己见作出不同的解释。例如运气家说:“少阳主春……半表者谓在外之太阳也;半里者,谓在里之太阴也。”辩证家则用所谓“表里之间”,以及胸胁膈膜等等。但无论哪个说法,都没有病理根据,也都没有指导实践的意义。

半表半里一词本身根本就不能构成一个病位概念。假如说半表半里是半在表半在里之证候,那么在阳病中表为太阳里为阳明,然而这是太阳与阳明并病,根本与少阳无关。如果说半表半里是非表非里,那么这究竟是什么部位呢?至少这不是一个明确的指示。如果说是表里之间,如陆渊雷先生所指胸胁膈膜,也不无片面性质。少阳病诚然有胸胁苦满之证,胸胁苦满也确实为胸胁部位。但胸胁苦满仅少阳若干个必然证中的一证。如口苦、咽干、头昏目眩、心烦喜呕、往来寒热、默默不欲饮食等证状绝不是胸胁、膈膜、胸膜所能赅括。尽管先生的立论摆脱了五运六气的束缚,但他终于是立足由“半表半里”作出的推断,所以终不能成为全面正确的理论。

一个病位必定是具体的东西,绝不是抽象的、难以琢磨的东西。研究认识少阳病位,必须从少阳病理过程本身所显示出来的处于病理的组织器官来了解,这是极为简单而明显的道理。任何脱离实际的概念推理,都不可能产生有价值的东西。

少阳病的病位是什么呢?这可以用仲景的少阳病提纲来回答这个问题。少阳提纲说:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。”这个少阳提纲,如果是少阳病理过程的实体,那么病位、病性、病势,必然是自在其中。何况仲景在提纲中所列的脉证都是本经病理过程中最具有特征的东西。而所谓本经病理特征,正是病因病性病势的特殊性质。例如,口苦一证,现代医学证明,胆汁代谢失调,胆汁溢于肝血循环而至口腔则口苦。唾液腺有三对,腮腺、舌下腺,下颌腺各一对。正常成年人昼夜可分泌唾液约1500毫升左右。如果在唾液分泌大量减少时,咽及口腔则有干燥的感觉。关于目眩,《灵枢经·卫气篇》说:“上虚则眩”。《释名》说:“目视动乱,如悬物扷扷然不定也。”在临床中,目眩常与头昏伴发,同时也常在脉弦细的情况中出现。脉弦细乃少阳病的典型脉象,弦细脉是血管收缩的表现,李时珍说:“弦细拘急”,拘急即神经性收引、挛急的证状表现。而目眩肯定与这种脉象有关,可能是眼球脉络膜血管收缩而致营养输送减少,或对分散光线的吸收不利所致。从口苦咽干目眩脉弦细来看少阳病位,胆汁的代谢失调、唾液的分泌减少及血管的收缩,它们有一个共同的病理机制应是交感神经与副交感神经的调节失常。从现代医学的生理学中知道:交感神经可使心跳加快,腹腔内脏与皮肤血管收缩,分泌唾液粘稠抑制胃肠运动,抑制胆囊收缩,瞳孔散大,促进糖元酵解;副交感神经活动可抑制心跳,血管舒张,分泌稀薄的唾液,促进胃液、胰液分泌,促进胃肠运动、胆囊收缩,瞳孔缩小,促进胰岛素的分泌。在生理过程中,交感和副交感神经是相互对立又相互统一的协调关系。如果在病因的作用下,交感神经与副交感神经的协调关系受到破坏,交感神经活动异常兴奋,失去与副交感神经的相互制约平衡:胆囊收缩被抑制,十二指肠乳头括约肌则收缩,造成胆汁的代谢失常,因而口苦,同时由于胆汁不能正常进入肠道,也会引起消化不良和食欲不振,也由于交感神经异常兴奋而唾液分泌黏稠而口干,血管收缩而目眩、脉弦细。虽然这些证状出现于口、咽、目、内脏、皮肤血管,但它们有着一个共同的病机,即植物性神经调节失常。假定少阳病位为植物性神经系统,那么交感与副交感神经的失调就必定是少阳病理过程中的一切脉证发生的机理。同时,少阳阶段的病理也必然证明它是植物神经病位。

少阳病理阶段的主要证状还有:胸胁苦满、往来寒热、心烦喜呕、默默不欲饮食等,并且仲景又说:“但见一证便是不必悉具”。胸胁苦满是胸胁部的自觉证状,表现为呼吸的深度不够,在迷走神经居优势的状况中,肺小支气管收缩而使呼吸变浅,所以在此过程中常可见到有反射性的深吸气(长吁气)。当交感神经居于优势,可使腹腔内脏如肝脏小动脉及毛细血管收缩,因而影响脾胃胰肠等静脉从门静脉入肝,这可能是胁满的原因。心烦喜呕,心烦即情绪郁闷不快,表现为意识神经的病态兴奋状况,这和大脑皮层与皮层下植物性神经失调有关。喜呕和默默不欲饮食是消化系统如肠胃胆胰等器官的分泌减少与运动减弱所造成的消化吸收障碍的表现。往来寒热是少阳病所特有的热型,即先寒后热,寒时恶寒颤抖而体温不高,热时发热体温升高而不恶寒,寒往热来,汗出而热退。这不同于太阳的发热恶寒,也不同于阳明的发热恶热。造成往来寒热这一热型,是因抗御功能有向体表排泄的趋势,但因皮肤血管处于收缩状态(以脉弦细为证候),体表温度不能很快升高,因而产热中枢动员肌组织的颤抖而体温升高,血管乃行舒张,随即颤抖停止,冷感消失。在血管舒张体温升高之际,汗腺排汗体温得以调节而复原。往来寒热一证,总因体表血管收缩而致,而血管收缩又根源于交感神经的活动失常。少阳病理阶段的所有证状,诸如口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、往来寒热、心烦喜呕、默默不欲饮食,脉象弦细等,无论它们为全身证状或局部证状,也无论它们出现于机体的上下内外,它们却反映着一个同一的病机——交感神经与副交感神经调节失常。所以,用这一病机只有用这一病机才能解释少阳阶段的所有证状,而且少阳阶段的所有证状同时证明它们是同一个植物性神经病位。正因为少阳阶段的所有证状为同一病位,同一的病机,所以仲景说“有一证便是不必悉具”,而且用同一的和解法,用同一个小柴胡汤治疗。如果少阳各证不是同一的病位和同一病势,可以有同一的理法与方药吗?但见一证便是少阳病,对各个不同的证状俱用一个和解法,以同一个小柴胡汤治疗——这一切无疑建立在同一的交感与副交感神经调节失常的基础之上。据此可以得出这样的结论:少阳病理阶段是交感神经与副交感神经调节失常的阳性过程。

祖国医学对推动脏腑、经络、营卫等生理活动的动力一向称之为少阳气机,或称为命门相火。如李时珍在《本草纲目序例》脏腑虚实标本用药式中说:“少阳相火,生发万物”;“命门为相火之源,天地之始”;“三焦为相火之用,分布命门元气,主升降出入,游行天地之间,总领五脏六腑、营卫、经络、内外、上下、左右之气,号中清之腑,上主纳、中主化、下主出。”这里所说的少阳相火发生万物是说大自然生发万物的动力为少阳相火,主自小满芒种夏至小暑大暑一段时间。在天人合一的思想指导下,人体三焦的功能正同大自然中相火的功用。从李时珍所说三焦的功能看,乃人体的一切内脏生理功能活动的推动力。命门元气亦称原气,是禀受于先天的生化动力。这个先天生化之气,发源于命门,分布于三焦,亦为相火。总之,这个由先天而来的生化动力,在天为少阳相火,在人为命门元气,以推动五脏六腑、营卫、经络的生理活动为用,以三焦为体。如果以植物神经系统的功能与三焦功能相印证,就可以发现二者之间基本上有一致性。例如交感神经,几乎全身所有的内脏器官及皮肤、肌肉内的血管,一般的汗腺、竖毛肌、肾上腺髓质都由它支配,当然包括体液循环、气体交换、物质的吸收和排泄等等。而三焦的功能总领五脏六腑、营卫、经络、上下、内外、左右之气,上主纳、中主化、下主出。五脏六腑自然包括胸腹腔内的各个脏器组织,而营包括体液,卫包括体温的调节汗腺的开闭等,经络无疑是气血运行的通路。上至头下至足膝,内脏、体表一切的功能,都属于三焦的功能范围。上焦又主纳,纳指饮食呼吸;中焦主化,化指消化吸收;下焦主出,出指排泄。为此,我们可以不必再作征引和具体的分析,就可以看出三焦的功能与交感神经、副交感神经的功能是相一致的,而伤寒少阳病位即在三焦气机。

三焦气机和植物神经功能是不是同一个东西呢?

对植物性神经的认识来自科学实验,因此它带有实验性;三焦气机是长期的临床实践中认识的东西,所以它是一种经验性的认识。这里不是说谁优谁劣,而是说科学性认识与经验型的认识在相互借鉴中是可以在认识上得到发展的。它们不是相等的东西,而三焦气机在交感与副交感神经活动的借鉴中会有更加明确而切实的认识。

少阳病位在三焦气机,对于这一点,仲景也曾作过明确的说明。例如他在少阳篇中说:“胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤;上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解也。”胁下硬满,呕而发热,舌上白苔是少阳过程,服过小柴胡汤则上焦气机通利。上主纳、中主化、下主出,上焦气机得通,胃中津液得以下输,胃气因而平和。津液运化复常则熏肤充身泽毛,濈然汗出而病解。在仲景这段文字中明确地指出了上焦气机通利,津液运化复常,胃气平和便是少阳病解的机理。这无可质疑地使人们认识少阳病即三焦气机失常的病理过程。

伤寒少阳病理阶段的病位为三焦气机。在其病理过程中由于往来寒热表明为阳性病理过程,其病理趋势为调节失常所以以和解法为定法,以小柴胡汤方为定方,以柴胡为主药。由于因发汗伤津,伤津则导致结肠干燥,因吐下伤胃气,伤胃气则使病情转化,造成坏病。

少阳病理阶段是三焦气机调节失常的阳性过程,这是少阳病的定义。少阳病以和解法,禁汗吐下,这是治疗原则。但对于少阳与太阳合并过程气机失调而兼表证的又有和解发表法的柴胡桂枝汤取微似汗。对少阳兼热结在里或少阳兼潮热大便硬的少阳阳明合并的过程则有大柴胡汤与柴胡加芒硝汤的和下法。少阳有渴证的有小柴胡加人参栝蒌根之和解生津法;对兼有心下悸、小便不利的有小柴胡加茯苓的和解利水法;对兼咳的有小柴胡加干姜、五味子之和解散寒法;对兼四逆腹疼的有四逆散加炮附子之和解温阳法等等。这体现了少阳病在治疗方面的原则性和灵活性。总之仲景在少阳病上的立法用药,总是根据其病理趋势而制定的。

仲景治疗伤寒少阳病的理法方药同时也是对三焦气机失调的理法方药,决不只限于伤寒的。对于这一点,历代医家多有认识上的发展。例如,《通俗伤寒论》、《内科摘要》、《医略六书》、《苏沈良方》、《仁斋直指方》、《危亦林得效方》、《名医方考》,以及日人的《方极》、《方机》、《古方便览》、《医方口诀》、《建殊录》等都有不同程度的发挥。作者相信,祖国医学与现代医学的结合,对三焦气机的认识与治疗,定会有大的新发展。

《伤寒论》少阳病篇的内容,一为病理及治疗原则收入少阳纲领一章;少阳病理过程的证治方药收入少阳病三焦气机失调病势一章;对少阳太阳与少阳阳明合并过程收入合并病一篇专题讨论;对少阳病散入他篇的条目,依据少阳病的定义全部收回本篇,恢复其本来面目,以求完璧。

 第二章 少阳病纲领

本章为少阳病的辩证纲领和治疗法则。

1.“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。”

此条之解释见上章少阳病概说。

历代医家对此条有不同的解释,用热病论与运气学说的解释是比较容易辨别其是非的。唯其用经络学说的解释,是因为二者之间却有些雷同的东西,所以要指出其张冠李戴的错误就必须要对《灵枢·经脉篇》与伤寒六经辩证法有个比较深刻的了解,才能知道。经络学说是在针灸实践中形成的理论,而伤寒六经是在伤寒临床实践中形成的理论,二者是不同质的矛盾,有不同的解决方法,因而有各自不同的理论,用经络来解释伤寒六经者,由于上述原因,所以它只能取其形似,而不顾其本质。例如,钱潢说:“足少阳之经,起于目锐眦,出走耳前,至目锐眦后,下颈入缺盆。邪在少阳之经,故目眩而咽干。”又说:“是动则病口苦善太息。且手少阳脉之支者亦走耳前,至目锐眦,是动则病耳喉痹,故少阳病口苦咽干目眩也。”

《灵枢·经脉篇》是长期针灸实践的总结。从发现一穴一证到发现穴与穴之间、证与证之间的联系形成经络,确实是个了不起的成就。但伤寒六经病是外界生物病原体引起的抗御过程,虽然伤寒六经的一部分证状与经络所发病证相似,但如果说伤寒六经病是引动经络所发生的证状,却不是正确的理论。因为这一说法既不能阐明伤寒六经病理,又没有临床指导意义,是不足取的。

章太炎先生指少阴病为心疾,说少阴病心脏无不衰弱者;指少阳为三焦病,说少阳病进而为厥阴;说太阳不必为膀胱,阳明为肠胃病,太阴为肠胃虚寒不必脾。太炎先生对六经的见解是数百年来可卓然自立的,却给后人以启示。

陆渊雷先生说:“六经病篇之首,各有之为病一条,说者相承,以为本经病之提纲。今复考之,唯太阳太阴二条,足以赅括本经病状,堪当提纲之名。其他四经颇不然矣!阳明病提纲胃家实是但举承气腑病而遗却白虎经病也,少阴之提纲脉微细但欲寐亦不足尽少阴之病状,厥阴病自分两种,其一上热下寒,其一寒热胜复,提纲亦举其一遗其一。本条少阳提纲则举其近似之细者,遗其正证之大者,于提纲中尤为无理。夫柴胡汤为少阳正证,说者无异辞,论中用柴胡诸条皆不及口咽干眩等证,验之事实,柴胡证固有兼此证者。然阳明篇云:‘阳明中风口苦咽干’。又云:‘阳明病脉浮而紧,咽燥口苦。’苓桂术甘证云:‘起则头眩’。真武汤证云:‘头眩身瞤动’。是口苦咽干目眩者,非少阳所独,安得为少阳之提纲。”

历代伤寒学家,对经文只言片语多奉为金科玉律,如陆先生的独立思考的治学态度是少见的。不过先生对六经提纲的见解,只注重了典型的脉证,而忽视了病理的特殊性质,因而作出了片面性的结论。以少阳提纲来说,口苦咽干目眩三证,足以说明少阳病的病理特征,就是病位病性病势的特殊性质。少阳病理阶段各个主证俱在此病位病性病势之中,所以仲景说:“有柴胡证,但见一证便是不必悉具。”如果在提纲中罗列所有的柴胡证,那还算是什么提纲呢?“阳明中风口苦咽干”与“阳明病脉浮而紧咽燥口苦”二条乃热病论家的文字,不能用来例解伤寒。苓桂甘术证与真武汤虽有头眩一证,但应从其证候的全面来看其病因病位病性病势,则与少阳病自有分别,不能割取其中一证与少阳证相混淆。苓桂术甘汤证为“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧。”真武汤证为“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者。”这与少阳口苦咽干目眩是不同的。任何一证都不可能表明一个证候的特殊性质。只有在病理过程的全部脉证表现的综合才能反映证候的特殊性质。先生对六经病提纲的见解是片面的。

2.“伤寒脉弦细,头疼发热者,属少阳;少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃,胃和则愈,胃不和则烦而燥。”

此条示少阳脉象。桡骨动脉呈现弦细的体象是横纹肌小血管收缩所致,而小血管收缩则说明交感神经与副交感神经的调节失常,所以脉弦细为少阳病的脉征。脉弦细头疼发热为少阳病,若头疼发热脉浮为太阳病,因脉弦细为少阳,少阳不可发汗,若误认为头疼发热为太阳而发汗必因丧失津液而转化阳明,造成胃肠硬屎谵语。胃肠干燥、谵语属阳明,因阳明病机为胃家实,所以说属胃。因发汗而谵语的以调胃承气汤或柴胡加芒硝汤及大柴胡汤选用,以和胃气。

3.“伤寒、中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”

伤寒中风是泛指伤寒过程。所谓“有柴胡证”即少阳证,口苦咽干目眩、胸胁苦满、往来寒热、心烦喜呕、默默不欲饮食、脉弦细等这些证状都是三焦气机失调,都是柴胡汤所主治,所以仲景称之为柴胡证。因有一证便表明气机失调,所以不必悉具,有一证便是。这是少阳病的特殊的病理所决定的,这也是少阳三焦气机病位所特有的性质。

对于柴胡证,历代注家颇有不同的说法。究竟哪些证是柴胡证呢?这必须有个正确的看法,不然,便不可认识少阳病。钱潢认为:胸中烦呕为一证;不渴身有身热为一证;渴为一证;腹中疼为一证;心下悸小便不利为一证;咳为一证。钱氏所说之证,乃少阳过程中的或然证,并非少阳病的主证。钱氏所说之证都不能表明三焦气机失调的病理状况。柴胡证,仲景有明文指示,即“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕……”从《伤寒论·少阳篇》中诸条所列之证,俱不出上述诸证,亦可证明钱氏所说非是。

4.“服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。”

此条是指少阳病服小柴胡汤后而渴者,是转属阳明过程。服柴胡汤前为少阳证,少阳不渴,服柴胡汤后少阳证解除而渴是阳明。渴是阳明证,因里热消耗津液所以渴欲饮水。这里只说渴是省文,乃发热恶热汗出而渴之证。“以法治之”是以阳明法治之。

此条指示少阳病可不必因误治,邪气盛亦转化阳明过程。

5.“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。”

呕为少阳证,呕多表明三焦气机失调,虽有腹满或大便硬等阳明证,亦不可用承气汤。攻之一词,一般指大承气汤说。若呕而发热兼有热结在里之证,可大柴胡汤或柴胡加芒硝汤、小柴胡汤选用。上焦得通津液得下胃气因和。

此条指示少阳禁下。凡有少阳证皆不可攻,不限于呕多。这里只说呕多,是因呕易被误认为胃肠病而用下法。

6.“凡柴胡汤证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。”

上条说少阳病不可下,此条说误下少阳而少阳证仍在者,复用柴胡汤治疗,但因下后伤津,必作战汗而病解。所谓战汗,是少阳病理阶段所独有的一种抗御反应,其表现是:突然恶寒战栗,即骨骼肌收缩颤抖而恶寒,随着颤抖而体温逐渐上升,最后发热汗出而病解。病解的表现是热退身和脉静神安。假如正气不胜邪气,战栗而不能作汗或汗不止脉数急而烦躁不得卧的都是危证。有经验的临床家,对战汗不是消极地等待,而是积极地作战汗前的准备:饮以生姜米汤助其津液。对战而无汗的急以人参生姜大枣汤以救之。若战汗神昏脉微厥的多不能救,不过亦应温覆勿惊动,急以人参附子生姜汤回阳,争取治疗的可能性。如已经作战汗时则不可用药,用药无益。若战而不得汗,不可强发汗,强发汗,汗不出,或汗出而虚脱的死不救。服柴胡汤而作战汗乃是抗御机能遽起抗病。若战而汗不得出的是津液虚与人参生姜大枣汤,阳虚的救以人参附子甘草汤。若温病过程中之战汗别有适宜的方药。

7.“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤;若已吐下发汗温针,谵语,柴胡证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。”

此条太阳病不解指太阳证状结束而出现胁下硬满干呕不能食往来寒热,是太阳传变少阳。尚未吐下是指少阳过程中未用吐,少阳病禁用吐下发汗温针。少阳病若误用吐下发汗温针柴胡证消失而出现种种变证,如悸而惊、胸满烦惊、心下满不能食、心下满而硬疼、谵语、身重不可转侧等证,此为坏病。所谓坏病,指因治疗的错误而造成的不良后果。这需要了解所犯何种错误,以适当方法治疗。治法见少阳篇中。

8.“伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪;其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。”

此条是热病论家的言论。《内经·热病论》的六经传变为一日一经,依次相传其规律为:一日太阳、二日阳明、三日少阳、四日太阴、五日少阴、六日厥阴;伤寒三日则三阳传尽,四日为太阴病期;太阴病腹满而咽干,不能食而呕;今其人能食而不呕故知太阴不受邪。这纯乎是热病论的理论,与伤寒六经完全不同。

9.“伤寒三日,少阳脉小者,欲已也。”

此条亦是热病论家的言论。热病论三日为少阳日期,少阳脉小不知为何欲已。按《灵枢·邪气脏腑病形篇》说:“小甚为善哕”、“为泄”、“为多饮”、“为寒热”、“为洞泄”、“微小为消瘅”。

伤寒少阳病无固定的日期。此条与“伤寒二日阳明脉大”同为热病论理论。

10.“伤寒六七日,无大热,其人烦躁者,此为阳去入阴故也。”

此条亦热病论家的言论。烦躁身热为热病论三阴证,伤寒阴性过程为无热恶寒。此条不是伤寒理法。

11.“三阳合病,脉浮大,上关上,但欲睡眠,目合则汗。”

此条亦是热病论家的文字,文中列举脉证不是三阳合并的证候。

12.“少阳病,欲解时,从寅至辰上。”

此条亦是别派医家之言论,在临床中从不见有这种规律。解释见太阳篇中太阳病欲解时一条。

13.“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”

少阳中风即指伤寒少阳病。耳聋目赤非少阳之必发证,但胸满心烦为少阳主证。胸满非可吐证,心烦亦非可下证。若误以胸满心烦为可吐下证而误吐下则发惊悸。误吐下发惊悸是为坏病,救逆之法为柴胡加龙骨牡蛎汤。

 第三章 少阳三焦气机失调病势

1.“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中疼,或胁下痞硬,或心下悸小便不利,或不渴身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”

此条是伤寒少阳病理阶段的概括。在少阳病的过程中俱不出本条所示证状。往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕四证为少阳病的主证,乃所谓但见一证便是的证状。或然证七个,乃或有或无之证。主证是少阳病的必然证,不是此证便不是少阳病理过程。文中所举四个必然证,在少阳过程中,或有一证二证无论是四证中任何一证,都以小柴胡汤主治。少阳各证,无论在头目在口咽在胸胁在全身之寒热,在烦呕不欲食等,俱是三焦气机病位的失调趋势,所以但见一证便是少阳病,俱用和法,俱用小柴胡汤治疗。这是三焦气机病位的功能特性所决定的。

本条赅括少阳病理过程的证状、立法、方药。

“小柴胡汤方:

柴胡112克 黄芩42克 人参42克 半夏100毫升

甘草42克 生姜42克 大枣12枚(擘)

上七味,以水2400毫升,煮取1200毫升,去滓,再煎取600毫升,温服200毫升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏、人参加栝蒌实一枚;若渴者,去半夏、人参合前成64克,栝蒌根56克;若腹中疼者,去黄芩加芍药42克;若胁下痞硬者,去大枣加牡蛎56克;若心下悸小便不利者,去黄芩加茯苓56克;若不渴外有微热者,去人参加桂枝42克;温覆取微汗愈;若咳者,去人参大枣生姜,加五味子100毫升、干姜28克。”

按:小柴胡汤为和解三焦气机的方剂。本方以柴胡为主药,其他药皆辅药。柴胡苦平无毒,《本草经》说:“柴胡主心腹肠胃中结气,寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。”《本草别录》说:“主胸中邪逆,五脏间游气。”李时珍说:“柴胡治阳气下陷,平肝胆三焦包络相火及头疼、眩目、目昏、五疳羸热。”《本草经》所说的心腹肠胃中结气应包括胸腹腔及整个消化系统。结为结滞,气为功能,所谓结气即功能性障碍。如肝气郁结则胸满胁疼,脾气郁结则心腹痞满,胃气郁结则呕恶不欲食等等,这无不是三焦气机失常。所谓五脏间游气,虽不能明确指出是何证状,但不外乎为脏腑功能性病证。因柴胡本身并不含营养成分,《内经》说:“少阳为游部,其气游行三焦。”脏器间游走性的病理感觉当是三焦气机为病。甄权说:“柴胡主劳乏羸瘦,宣畅气血。”《内经》说:“肝为罢极之本”。现代医学证明:肝功能障碍则营养物质代谢失调即出现劳乏易疲”。羸瘦的主要原因即是营养代谢障碍。李时珍说:“柴胡治阳气下陷,五疳。”阳气下陷即指胃下垂、肝下垂、子宫下垂及脱肛等等。五疳指小儿消耗证。凡疳病都与营养代谢障碍有关,凡下垂都属于植物性神经系统的调节失常。从柴胡功效看,其调节三焦气机的功能是可以肯定的。

伤寒少阳病为三焦气机失调:以和解为定法,以小柴胡汤为定方,以柴胡为主体。在小柴胡汤方后加减法中,除主药柴胡以外,其他药物皆可去取,从而可知柴胡为调和三焦气机的药物,其他皆为辅药。如对或然证的处理:胸中烦为胸中有热,加栝蒌实以清胸膈热而润燥,因不呕而去半夏,有热而去人参;若渴加人参栝蒌根以生津止渴,因半夏燥而去之;若腹中疼则去黄芩苦寒而加缓急止疼之芍药;若胁下硬满则加牡蛎化痰软坚,去助满之大枣;若心下悸小便不利,因无热去黄芩,因停水而加茯苓利小便以消蓄水;若不渴外有微热者,渴而发热为里热,今不渴外有微热为表热,故加桂枝取汗以解表,有热故去人参;若咳者,是水寒射肺,故以干姜五味子敛肺以散水气,去生津之人参,走表之姜枣。从小柴胡汤证的加减法中可以看到仲景治病的原则性和灵活性,小柴胡汤加减法实为一个极好的机圆法活的临床范例。

2.“呕而发热者,小柴胡汤主之。”

“呕而发热”即心烦喜呕。心烦即心烦发热,如“胸中烦”、“烦疼”等皆有发热。伤寒有柴胡证但见一证便是,不必悉具。呕而发热为三焦气机失调,以小柴胡汤主治。

3.“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤;此虽下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解;若心下满而硬疼者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”

此条说三层意思:一、呕而发热为柴胡汤证,如误下后柴胡证仍在者,复与柴胡汤,可作战汗而解;二、若下后心下满疼者为结胸证,以大陷胸汤主治;三、下后但满而不疼者为心下痞,以半夏泻心汤主治。呕而发热易被认为可下证,所以仲景特出此条指示说明下后的处理方法。呕而发热之柴胡证,与小结胸、大结胸、心下痞四证最须鉴别:呕而心烦发热,腹部平软无异常表现的为柴胡证;心下满按之疼者为小结胸;自心下至少腹硬满而疼不可近者为大结胸;心下满而按之软,以指弹之有气体声为心下痞。然而柴胡证、大小结胸证、心下痞俱可呕而发热,若但据呕而发热则上述诸证即不可分别,必须看证候的全面表现,而后才可以认识病位病性病势,立法用药才不致有误。

4.“伤寒,阳脉涩、阴脉弦,法当腹中急疼,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。”

此条凭脉断证不是仲景的理法。“法当”二字亦是衍文。成无己本中“腹疼”下有“者”字,与“法当”二字文辞不谐。此条似是:“伤寒脉弦细,腹中急疼者,先与小柴胡汤;不差者,小建中汤主之。”

阳脉指寸脉,阴脉指尺脉,桡骨动脉尺寸同一血管,岂能前一寸涩,而后一寸弦?这在临床上不曾见过。仲景无此脉法,亦无此脉理。腹中急疼而用小柴胡汤唯一可据的是脉弦细,如无脉弦细的腹中急疼则毫无用小柴胡汤的根据。据脉弦细而调和三焦气机,若仍不差再以小建中汤通阳缓急止疼。因服过小柴胡汤,三焦气机已通,小建中汤则可奏效。如先与小建中汤却殊无根据,仲景从无盲目治法。柯琴对本条解为一证两方,与麻黄汤发汗病解半日许复烦而更用桂枝再汗同法。这在病理上颇不然,太阳无汗用麻黄汤发汗,汗出病未解复发热,不可再用麻黄汤重发汗亡津液,这将导致病情逆转;又因曾发汗,汗腺已开张,不须再用麻黄汤,只以桂枝汤解肌即病解。这是太阳病理特性所决定的,并非一证两方,乃因势利导祛邪法的妙用。若脉弦细腹中急疼本无用小建中汤的根据,只有用小柴胡治后不差,才有用小建中汤通阳缓急的根据。在《伤寒论》中,先与小柴胡汤不愈而再用他药的病例有:“……可与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解。”“得屎”二字有用通便药之意。又如“先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。”

“小建中汤方:

桂枝42克 芍药84克 甘草28克

生姜42克 大枣12枚 胶饴200毫升

上六味,以水1400毫升,煮取600毫升,去滓,内饴,更上微火消解,温服200毫升,日三服。”

此方在千金方中名芍药汤,治产后少腹疼。桂枝汤增芍药加胶饴即此方。胶饴即麦芽糖,亦称糖稀。胶饴含大量麦芽糖,微温味甘,缓中、补虚、润肺、治中虚腹疼。小建中汤乃通阳补虚缓中止疼之剂。

5.“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”

此条是伤寒太阳病汗下后转化少阳病理过程。胸胁满微结、往来寒热、心烦为少阳证,为小柴胡汤主治,因渴而加栝蒌根,因胁满微结加牡蛎,因渴而小便不利加干姜散水气,因身有热而去人参,因头汗出加桂枝。此为柴胡桂枝干姜汤,乃小柴胡汤方加减法。

“柴胡桂枝干姜汤方:

柴胡112克 桂枝42克 干姜28克 黄芩42克

牡蛎28克 栝蒌根56克 甘草28克

上七味,以水2400毫升,煮取1200毫升,去滓,再煎,取600毫升,温服200毫升,日三服。初服微烦,复服汗出便愈。”

6.“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者——此为阳微结,必有表复有里也。脉沉亦在里也,汗出为阳微结,假令纯阴结,不得复有外证。悉入在里也,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头有汗出,故知非少阴也——可与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解。”

此条文中“此为阳微结”以下七八十字是后人注语,不是仲景原文。“脉细者”应接“可与小柴胡汤”句读。

汗出恶寒为太阳表证,心下满不欲食脉细为少阳证,大便硬为里证。本条证候为少阳有表复有里之证,所以仲景说“可与小柴胡汤”而不说“以小柴胡汤主之”。“此阳微结……故知非少阴也”一段文字是后人注语,是议论、解释本条证候的文字。从“阴不得有汗”一句看出不是仲景文字。少阴篇中麻黄附子细辛汤证乃是少阴病的汗法,又“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳者,此属少阴。”又“少阴病,下利脉微,呕而汗出。”又“大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者。”又“少阴病,脉微沉细,但欲卧,汗不出烦。”等等都是少阴有汗的例。何以说“阴不得有汗”呢?参看少阴病概说一章。

7.“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下下,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,脏腑相连,其疼必下,邪高疼下,故使呕也,小柴胡汤主之。”

此条是后人解往来寒热与呕不欲食之病理的文字,然而其理皆难以理解。

8.“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中疼,或泻利下重者,四逆散主之。”

此条文首“少阴病”三字应是少阳病,“阴”字必是阳字之误,或是因有四逆一证而误认为少阴病,改阳字为阴字而入少阴篇,这也如瓜蒂散证因有手足寒而入少阴篇一样。其发生这种错误的原因主要是只注意证状的外部联系而不注意或不懂病理的缘故,而事物的内在联系才是反映本质的东西。以四逆一证来说,四逆只是现象。有脉微细四逆它反映了功能衰弱、代谢减低的阴性病本质;有伤寒脉滑而厥逆,它反映了阳性病的本质。本条如果是少阴病脉沉微细四逆,必须以附子、干姜回阳,决非四逆散所能治。假如本条四逆证为热厥,而热厥又不能为少阴病。

历代注家对本条议论较多,如柯琴认为本条四逆以下有缺文,因而补入“泄利下重”一句。然而四逆加泄利下重亦不能表明为少阴病。医宗金鉴说:“少阴厥逆,虽属阴盛不能外温,然亦有阳为阴郁,不能宣达而令四肢逆冷者。”阳为阴郁而四肢逆冷者毕竟还是阴盛阳虚,决不可舍附子、干姜而用柴胡、枳实、芍药寒凉之品。程应旄说:“初得之四逆,固非热证,亦非深寒。”汪琥说:“四逆散,乃阳邪传变而入阴经,是解传经之邪,非治阴寒也。”程、汪二氏之说,既不敢定四逆散证为少阴病,又不敢承认四逆散为少阳病,只吞吐其辞,曲为辩解。这反映了他们对六经病理缺乏一个明确的概念,因而没有一个区分的标准。但他们都一致认为此证与少阴四逆有所不同,所以作出各种臆说。

少阳病为三焦气机失调。三焦气机与植物性神经在功能上有相当范围的一致性。在少阳病理过程中,由于横纹肌小血管收缩而脉象弦细,如果在脉细的状况下出现腹疼或泄利,气血为适应抗病而内趋腹腔,一时远心端供血减少,因而出现四逆,这是很自然的,也是临床中常见的。少阳病四逆与少阴病四逆是有本质上的区别的。作者在临床中常见少阳病四逆腹疼,脉弦细,疼发时手足逆冷,疼剧时冷汗肢厥,疼定时手足复温。用四逆散制汤服,药量如柴胡汤,效如影响。

“四逆散方:

柴胡 枳实(破,水渍,灸干) 芍药 甘草

上四味各10分,捣筛,白饮和服1克,日三服。咳者加五味子、干姜各5分,并主下利;悸者加桂枝5分;小便不利加茯苓5分;腹中疼者加附子1枚炮令拆;泄利下重者先以水1000毫升,煮薤白600毫升,去滓,以散3克内汤中,煮取300毫升,分温再服。”

此方是少阳病的另一重要方剂。后世许多舒肝理气的方剂多从此方派生而来的,如局方逍遥散即其一。不过四逆散方服量太小,不能取效。按大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤等每服柴胡量约34克,而四逆散每服柴胡量为1/4克,相关约130倍,与柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤等柴胡服量相关约75倍,因此可以断定四逆散用量是错误的。以个人经验说:少阳病脉弦细腹疼四逆证,四逆散作汤服,柴胡用量每服20克,其他药相应增加用量,每有良好效果。

方后加减大体与小柴胡汤方后加减法相同,可能是后人补入。其理由有二:一是用量不合理;二是散剂加减不便;一般地说,汤剂皆临时配伍,加减药物自如;丸散膏丹的药物组成是比较固定的,随证加减甚为不便。虽亦有用药引的例,但汉代不知有否,况四逆散已指明用白饮和服,显然方后加减药物并非药引之类。同时加减药物的用量皆用份数,足以证明不是药引了。唯用附子1 枚,薤白用3升,这与四逆散之3克不相和,用量大小悬殊之大也是个明显的错误,,根据以上理由,四逆散方后加减法不是出自一人之手,俱非仲景文字,四逆散是个极效的方剂,不过应适当增加其服用量。

9.“伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利;此本柴胡证,下之而不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也;潮热者,实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。”

本条是少阳与阳明合并过程。胸胁满而呕是少阳证,日晡潮热是阳明证。这种合并病应先少阳次阳明,先以小柴胡汤和解少阳,再治阳明里热。若误以为可下,而且以丸药下之,丸药性缓,只能利人而不能通下其燥屎,所以造成这样的结果。服药后当日不能得利,日后得利而燥屎亦不得下,所以说非其正确的治法。潮热为里实,虽然实因有少阳证所以应先服小柴胡汤以解少阳,待上焦得通津液得下,胃气因和,可望得屎而解。若潮热不解,后以柴胡加芒硝汤和解少阳兼下其燥屎。

有的注家认为本条是以小柴胡汤和解少阳,再以柴胡加芒硝汤下阳明里实,是分两步治法,其实不然。小柴胡汤本有通气机和胃气的作用,如“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满者,小柴胡汤主之。”正与本条潮热微利大体相同。因虽潮热里实,但有微利,若屎不至燥,服小柴胡汤上焦得通、津液得下则胃气因和可得大便而病解。如服小柴汤潮热不解,是屎燥津少,则以芒硝软坚润燥。这不是分步治疗,而是仲景辩证用药的精细、严谨之处。柴胡加芒硝汤方见合并病篇第15条。

10.“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

本条是伤寒坏病。造成此种结果的原因应是以火劫迫汗,不是误下。伤寒误下的结果有结胸、痞硬、清谷不止、协热而利等。烦惊谵语乃火劫造成的坏病。火劫指烧针、火熏、火熨、火灸等法迫使发汗,一是造成津液的大量丧亡而导致的里实谵语;二是高热灼伤神经,使之处于过度兴奋状态,造成烦惊。例如:“伤寒脉浮,医以火劫迫汗亡阳,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加龙骨牡蛎汤主之。”又如:“火逆、下之,因烧针烦躁者,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”从火劫致烦惊,加龙骨牡蛎治之条文看,本条证当是火劫不是误下。文中虽无火迫字样,或为缺文。

本条谵语小便不利是因津液伤亡胃肠干燥结为硬屎而致。经络伤于火而津液亡于汗,筋肉神经失于濡养而一身尽重不可转侧。烦惊为火热对神经的强烈刺激而致过度兴奋。柴胡以解少阳,加龙骨牡蛎以镇静安神。

“柴胡加龙骨牡蛎汤方:

柴胡56克 半夏20毫升 人参21克 茯苓21克

铅丹21克 桂枝21克 大黄28克 生姜21克

大枣6枚 龙骨21克 牡蛎21克

上十一味,以水1600毫升,煮取800毫升,内大黄切如棋子,更煮一二沸,去滓,温服200毫升。

11.“太阳病过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。”

本条太阳病过经十余日是指伤寒初得病在太阳经,十余日以来,曾二三次误下,后四五日柴胡证仍在的,先与小柴胡汤。后四五日在十余日内的后四五日,而误下是在五六日间。柴胡证仍在是指一系列少阳证中任何一证或数证。与小柴胡汤后呕不止,可见小柴胡汤之前即有呕而发热。心下急郁郁微烦即心下急满,发热心烦,不欲饮食之表现或在服小柴胡汤前即有,而服小柴胡汤之后未解,再与大柴胡汤下之则愈。呕不止微烦为少阳证,心下痞满急迫为里热,这种少阳与里热合邪时,常与小柴胡汤可解;若小柴胡汤不能解,与大柴胡汤下之则愈。为什么要先与小柴胡汤,必待不解而后才用大柴胡汤呢?这是因为少阳禁下,仲景在少阳禁下,仲景慎下少阳,所以必待小柴胡不解而后下。仲景在少阳病中多用此法,如本条及柴胡加芒硝汤条等,这并非仲景辩证不准,正是其辩证用药的精确之处。

12.“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热,此水结在胸胁也,但头汗出者,大陷胸汤主之。”

此条“伤寒十余日,热结在里。”是指心下急、腹满、不大便、发热、汗出等证。若复往来寒热是少阳兼热结在里,热结在里可下,但少阳禁下,须先以大柴胡汤和解少阳兼下里热。若但结胸身无大热,但头汗出的以大陷胸汤主之。

结胸与热结在里最须区别。二证皆有心腹满不大便发热汗出不解,而大结胸证无大热但头汗出,以身无大热但头汗出以区别于热结在里,也区别于少阳兼有热结在里证。因结胸证为饮热结在胸胁,与里热不同,参看太阳病篇太阳病的继发性杂病一章结胸一节。

13.“伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”

本条呕而发热为少阳证,发热汗出不解心下痞硬而下利为里热证,以大柴胡汤和解少阳兼下里热。

此条证候与生姜泻心汤证、桂枝人参汤证相鉴别。生姜泻心汤继发于太阳表解之后虽有心下痞硬、下利,但干呕食臭与本条发热而呕不同;桂枝人参汤亦是心下痞硬、下利,但它发生于太阳误下之后,外有发热恶寒之表证与本条不同;本条发热而呕无疑是少阳证,而下利痞硬与不大便烦满虽表现不同,但同是胃肠的阳性病理过程,病机为胃肠热结,所以同以大柴胡汤主之。

金鉴对本条证下利而用大黄、枳实的治法不能理解,故改“下利”为“不利”。按仲景文例,凡说“不利”皆指小便,而且必说,小便不利,从无单用“不利”二字指小便或大便的例。金鉴这种改法是不合仲景文例的。山田正珍也不解下利用大黄之理,于下利上添不字,改为“不下利”。然而“不下利”三字是不能理解为不大便的,充其量也不过是清便自可之义,也不足作为用大黄的依据,同时仲景也没有这样的文法。山田氏这一改法也是不正确的。总之,不大便,大便硬而用大黄易为人所理解,今下利而用大黄,便因不解其病理而生出种种臆说。除金鉴与山田氏之外,众多医学家对大柴胡汤中有无大黄一案,至今尚是众说纷纭,莫衷一是。

“大柴胡汤方:

柴胡112克 黄芩42克 芍药42克 半夏99毫升

生姜70克 枳实4枚 大枣12枚(擘)

上七味,以水2400毫升,煮取1200毫升,去滓再煎,取600毫升,温服200毫升,日三服。一方加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤。大黄二两约28克。”

按:大柴胡汤方后“一方加大黄二两”等十七字,当是后人的注语误入正文的。在《金匮·腹满宿食病篇》有大柴胡汤方,方中有大黄二两。那么大柴胡汤究竟有没有大黄呢?历代注家看法颇为不同,现综合各家见解,略加探讨如下:

(1)认为大柴胡汤必须有大黄。如许叔微说:“大柴胡汤一方有大黄,一方无大黄;此方用大黄者,以大黄有涤荡蕴热之功,为伤寒中要药。”

(2)认为大柴胡汤无大黄。如柯琴说:“大柴胡汤是半表半里气分之下药,并不言大便。其心下急与心下痞硬是胃口病,而不在胃中。热结在里非结实在胃。且下利则地道已通……不可以“下之”二字妄加大黄。”徐灵胎说:“要知条文中并无大便硬,更有下利证,则不得妄加大黄以伤胃气也。”

(3)认为大柴胡汤有大黄无枳实。如张锡纯说:“此方无大黄者非原方,即加大黄疑非原方。为其病屡下之余,虽柴胡证仍在,气分必有损伤。况又减人参,复大黄枳实并用,既破其血又破其气……至枳实能损人胸中至高之气,其不宜与柴胡并用明矣。愚想此方当日原但加大黄,后世畏大黄之猛,遂易以枳实。迨用其方不效,不得不仍加大黄,而竟忘去枳实。以后凡我同仁有用此方者,当加大黄去枳实为定方矣。”

(4)认为大柴胡汤中大黄为可有可无的化裁活用法。持这一见解的是林柏良先生。林氏在《小柴胡汤证的研究》一书中说:“‘一方加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤’的注语,前七字‘一方加大黄二两’是仲景原方。‘若不加恐不为大柴胡汤’十字是后人对前七字的注语。前七字是仲景很重要的指示。”林氏又说:“大柴胡证原是小柴胡证的本态向内实发展,随着内实的轻重,自应有可用或不用大黄的分别,仲景用药不用苟,所以就作出那样的指示。再看伤寒论本方煎法中只写‘右七味’并注明‘一方加大黄二两’。再查对金匮原方,果然加入大黄二两,并在煎法中写明‘右八味’。可见大黄的或有或无,正是仲景指示化裁活用的意思。”林氏又举例说:“柴胡证,兼有心下急,郁郁微烦等,这种证为内实不很甚,加用枳实、芍药以舒急,大致也类似,例如,‘伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。’‘伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。’细看这些证状,往来寒热原属小柴胡汤证,虽说热结在里,但是加大黄与否,还要由里实的程度来决定。至于心中痞硬既要加枳芍以协姜夏,一般已能解决。如汗出很多,脉实证急,则加大黄,泻下存阴,极为必要。故仲景对大柴胡只作七味,而注明一方加大黄二两,目的在于说明大黄不是非用不可的,而是一种酌情的加减法。”

上述四种说法各自言之成理,谁是谁非姑且不论。大柴胡汤方有无大黄,必须根据文中实在的证状与病理而论。并且以仲景本人的文字依据来证实其有无,不可以个人的想象为依据。柯琴、徐灵胎二氏主张无大黄的理由是因下利而不可用大黄,其观点是明朗的,论据是切实的,这也是历代主张无大黄的共同根据。

那么大柴胡汤中的下利是不是可以作为无大黄的根据呢?不可以,下利一证,有阳性病理过程中的下利,有阴性病理过程中的下利。如果阴性过程的下利,如太阴脉弱手足寒下利清谷,以及桂枝人参汤证中的下利,当然是不可用大黄的。假如阳性过程中的下利,例如:“自利清水,色纯青,心下必疼,口干舌燥者,急下之,宜大承气汤。”这不仅是用大黄,而且有要硝黄枳朴并用而急进的。按一个孤立的证,它只是一个证候的特殊病理反映出来的一个片面的现象。如果孤立地看一个证,是难以认识一个证的病理的,病理包括病因病位病性病势。怎么能根据一个孤立的证来论药呢?伤寒六经辩证是对证候辨识,从辩证中认识病因病位病性病势,据此而立法用药,不是对证下药如对号入座一般。理解这个意义,方可语言六经辩证论治。

大柴胡汤中有没有大黄呢?这要先看大柴胡证应不应该有大黄,再说大柴胡汤有没有大黄。按:大柴胡汤证三条。一条“热结在里复往来寒热”,一条“……呕不止,心下急,郁郁微烦者”,当然这是须要大黄的证候,医家都无异辞。可见仲景说“下之则愈”是真切的。当然,这下之则愈四字,包含证候为可下的病机,方剂有下的作用。然而大柴胡汤中若无大黄,如何能有下的作用呢?证候的热结在里又如何能在“下之”之中得愈呢?看来这两条,证状表现虽不同,但有里热结实的同一病机。大柴胡汤中必须有大黄二两。另一条:“发热汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者。”要不要大黄呢?此条中呕而发热为少阳证不必说,但发热汗出心下痞硬而下利,显然是胃肠的阳性病理过程。发热汗出不解是里热,痞为热痞,硬为热深痞甚而致硬,利为热利,亦是肠对病理物的抗御反应,虽下利亦不能排除其热结。“阳明病发热汗多者,宜大承气汤。”“心下痞按之濡其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。”这两条说明了发热汗多的热结在里与发热心下痞硬是须用大黄清热破结的。而大柴胡汤证的发热汗出不解心下痞硬当然了也是非用大黄不可的,里热不因下利而除,痞结不因下利而消,所以大黄必不能因下利而不用。仲景用大黄,不据大便之利否,而在热结的可下之病理趋势。《伤寒杂病论》中里热下利而用大黄的案例不只一端。

大柴胡汤证三条都是少阳气机失调并发热结在里之证,大柴胡汤证用大黄在所必用。方中脱漏大黄必是佚文,《金匮》原方所载大黄二两可证。《伤寒论》中大柴胡汤方后的“一方加大黄二两或不加恐不为大柴胡汤”十七字是后人注语,决非仲景文字。《伤寒论》中这类注语不只一条,而语气、文辞很像出于一人之手。如小青龙汤方后有:“且荛花不治利,麻黄主喘,今此语反之,疑非仲景意。”又半夏散方后有:“半夏有毒,不当散服。”又通脉四逆汤方后注:“病皆与方相应者,乃服之。”等皆后世读者注于方后之言语,而且此人是很有见识的。大柴胡汤方后之十七字注语,句读与语意连贯完整,与证候的病理相合,与仲景“下之则愈”之辞意相应,与《金匮》本方相对照,因此而注曰:“一方加大黄二两若不加恐不为大柴胡汤”。这是清清楚楚的东西,不可用想象或臆测或伸缩病情来为之作解。

再按:大柴胡汤方大黄二两,约二十八克,每服大黄用量不过五至六克为大承气汤大黄每服量的约五分之一,为大黄黄连泻心汤大黄每服量的二分之一,这个大黄的服量是不会产生显著的泄下作用的,只能是清热消痞调和胃气的作用。至于因下利或因误下即疑虑大黄的医家,只是因为强调了片面的一证而忽略视了全面的证候,注意现象而忽略了本质的缘故。

第五编第一章 合并病概说

在伤寒病理发展过程中的六经病理阶段是以病性与病位相区分的,六经病的传变过程又是以病性的变化和病位的转移而造成的。在治疗上,汗吐清下和温诸法,六经病各有所宜亦各有所忌,这是六经病的病性与病位决定的。如太阳表病宜汗忌吐下,阳明里病宜清吐下忌发汗,少阳气机病宜和解而忌汗吐下等,形成六经的治疗原则。然而在六经传变过程中,还有同一病性不同病位间的合并过程。由于不同病位在治法上宜忌的矛盾性,所以在治法上有着表里气机先后主从的特殊性质。

所谓并病即两经先后俱病,两经证状同时并见的过程。例如,太阳传变阳明,阳明证见而太阳证不解的为太阳阳明并病。太阳病传变少阳,少阳证见而太阳证不解为太阳少阳并病。少阳传变阳明,阳明证见而少阳不解为少阳阳明并病。若太阳、阳明、少阳证先后出现而同时并存的为三阳并病。所谓合病即两经或三经同时发病的病理过程。

合并病的表里气机先后主从的治法是其合并的病位决定的。例如,太阳与阳明并病,表证宜汗解而忌下,同时里证宜下而忌发汗,表证误下会导致结胸、痞硬、下利清谷等严重后果,而且里证误汗可致伤津发生谵语。显然,表证与里证上的治疗矛盾应以表证为主,里证为从,先解表而后议治里,若先用下法治里会造成不良的后果。再如太阳与少阳并病,表证宜汗解,气机证宜和解而忌发汗,这自然以和解少阳气机为主,以太阳表证为从。如少阳与阳明并病,少阳气机宜和解而忌下,阳明里热结实宜下法。若误下少阳或结胸或痞硬或发惊悸,后果严重,自应以治少阳为主,阳明为从。若太阳、阳明、少阳三经合并,太阳、阳明、少阳三经合并,太阳表证宜汗,阳明里证宜下,少阳宜和解而忌汗下,这显然应以少阳为主,太阳与阳明为从。从仲景合并病内容看,它的表里气机也就是太阳阳明少阳证的主从先后治法,是和六经证治原则相一致的。所以,合并病的证治是六经辩证治疗系统的一个不可分割的组成部分。

伤寒阴性过程的少阴、太阴、厥阴之间有没有合并过程呢?作者在《伤寒六经概说》章节中提到:三阴病之间因正气消减而两阴合并。例如,“少阴恶寒身蜷而利,手足逆冷者”以及“下利,手足逆冷无脉者”都是少阴与太阴的合并过程。凡伤寒表里虚寒,四肢逆冷自利的皆为少阴与太阴的合并过程。然而少阴亡阳多死,三阴合并在临床上是难以见到的。又因三阴病在治疗上有着温阳的共同治法,这与三阳病的汗吐下和清各有宜忌不同,所以仲景把少阴与太阴的合并过程列入少阴篇中,而未出合并之名。

伤寒六经辩证法所体现的病因、病位、病性、病势整体辩证治疗思想,是符合人体生态规律的治疗方法。它的因势利导的思想——阴性扶正,阳性病祛邪的治疗原则,以及六经证治的汗吐下清和温诸法的宜忌,合并病的表里气机先后主从治法等,在客观上恰好是调整、恢复人体的生态平衡,而避免了在治疗上可能造成新的失衡的治疗方法。

伤寒合并病的理法是建立在六经病理与证治的基础上的,只有理解了六经证治才能了解合并病的证治。伤寒六经是表里气机的阴阳两性病理过程,而合并病同一病性表里气机两病位或三病位的合并过程。在治疗上,六经病是汗、吐、清、下、和、温诸法各有所宜忌,合并病是根据六经治法的宜、忌而确定表里先后主从而已。

往昔注家对合并病亦有不同的说法。如医宗金鉴说:“阳经既有合并病,则阴经亦有之可知矣。如太阳病脉反沉,少阴病反发热,是少阴太阳合病也;阳明病脉迟,太阴病大实疼,是太阴阳明合病也;少阳病脉细而厥,厥阴病呕而发热,是厥阴少阳合病。”柯琴也说:“太阳病脉反沉,便合少阴;少阴病反发热,便合太阳;阳明病脉迟即合太阴;太阴病脉缓即合阳明;少阳病脉细小是合厥阴;厥阴病脉微浮是合少阳。虽无合病之名,而有合病之实。”金鉴与柯琴上述对合并病的说法是错误的。要知道,伤寒六经合并病理过程,只有同病性的相合并。因为太阳与少阴是同一表病位依功能盛衰与代谢增减而分化的阴阳两性过程;阳明与太阴是同一里病位依功能盛衰与代谢增减而分化的阴阳两性过程;少阳与厥阴是同一气机病位依功能盛衰与代谢增减分化的阴阳两性过程。太阳与少阴之间,阳明与太阴之间,少阳与厥阴之间,只有功能进退而相互转化的机理,绝无同一个组织器官的功能既亢进又衰退,代谢既增高又减低这样的病理。一个病位的阴阳病理性质,也如一个数值的正负性质一样。正、负值不能并存于一个数,阴阳病性也不能并存于一个器官,所以太阳与少阴、阳明与太阴、少阳与厥阴不存在合病并过程。

病理过程中的阴性与阳性是相互对立的,又是统一的。病理过程中阴性向阳性转化,或阳性向阴性发展,又是一个阴阳消长的过程,也就是组织器官功能进退与代谢增减的过程。在阴阳的相互转化过程中,必然存在着一个过渡阶段,无论或长或短。在阴阳相互转化的过渡阶段乃是偏阴、偏阳的性质;偏于阳的仍是阳性病理过程,偏于阴的仍是阴性病理过程。太阳病脉反沉是太阳向少阴发展,虽阳病阴脉,但表阳未衰,寒气未盛,病性仍偏于阳,所以仍为太阳,脉沉谓之反。少阴病反热是少阴向太阳转化,虽然发热,但阴寒未消,阳气尚微,病性亦偏于阴。所以仍为少阴,发热谓之反。阳明病脉迟不是转阴的病机,阳明脉迟潮热汗出为里实可下证;若阳明脉迟汗出恶寒是表未解,为太阳阳明并病。太阴病脉缓是向阳明转化,为太阴向愈的表现,所以下利自止。少阳脉弱是向厥阴发展,厥阴脉浮是向少阳转化。凡阳病向阴发展的为病进,阴病向阳转化为病退。总之,同病位的阴阳相互转化是个阴阳消长的过程,不是阴阳合并的过程。

《伤寒论》中合并病的条文有冠以合并字样的有不冠以合并字样的。凡是表、里、气机证状相合并的证候,皆是合并过程。但亦有名为合并而实非合并的条文,俱收入本篇加以讨论。伤寒合并病条文的编次,以《伤寒论》固有的次序是从太阳治在太阳篇,从少阳治的在少阳篇,这是合理的。今为了叙述方便,集合并病条文于一篇,或许有助于对它的理解,想也无害六经辩证的系统性。

 第二章 伤寒阳性过程的合并病

 1.“二阳并病,太阳初得病时发其汗,汗先出不撤,因转属阳明,续自汗出,不恶寒;若太阳证不罢者,不可下,下之为逆。——如此可小发其汗,设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之,熏之。若发汗不撤,不得言阳气怫郁不得越。当汗不汗,其人烦躁,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得。其人短气。但坐以汗出不撤故也。更发汗则愈。何以知汗撤?以脉涩故知也。”

此条自“下之为逆”以上是仲景原文,“如此可小发其汗”以下是后人注语误入正文。本条说太阳传变阳明的表现是太阳证结束阳明证出现。因阳明病的证状特征是发热恶热濈濈然汗出,而太阳病的特征是发热恶寒。若阳明病之发热汗出而渴、太阳证之恶寒不结束是太阳与阳明并病。太阳与阳明并病,因太阳病势向表,当汗解,若仅据阳明证而用下法则违反因势利导的治疗原则而造成坏病。太阳阳明并病先表后里,即先解太阳之表后治阳明里病。原文中说“汗先出不撤”是太阳过程中发汗汗出不撤,继续自汗出。不撤,并非不彻底之意,若以为汗出不彻底而更发汗必导致大便硬、谵语。

如何知道“如此可小发其汗”以下为后人注语呢?首先是此人主张“小发其汗”,并且要以火熏之法,众所周知,伤寒从无火熏治法。并且仲景数举火造成的坏病,何可二阳并病用火逼汗!二阳并病仲景本有治法,为“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。”太阳传变阳明的机理是以内因为根据的,并不是因初得病时发其汗。此注者不解此义,却说:但坐以汗出不彻,同时要更发汗。涩脉的病机为血少气衰,决不可发汗而夺其血。看此类错误浅显,所以一看而知是出于浅人之手。

2.“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。”

此条为太阳与阳明并病。身热多汗因里热之势盛,脉迟乃因汗出过多,此为阳明里热证。发热恶寒是太阳表证未解,表证未解不可下,下之为逆。以桂枝汤先解太阳之表,表解后阳明证若不除,再议治阳明,太阳与阳明并病过程先解太阳。桂枝汤方见太阳篇第三章。

3.“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。”

本条是太阳与阳明并病。文首冠以阳明病即赅括胃家实的所有证状,为心烦腹满不大便等。脉浮无汗而喘是太阳证。仲景只说阳明病不举阳明证是省文,只举太阳证而不说太阳病亦是省文。太阳与阳明并病治从太阳,因太阳忌下,所以用解太阳之表的汗法。太阳病有汗病势用桂枝汤解肌,无汗病势用麻黄汤发汗。在太阳与阳明并病中亦是用太阳的汗法。

麻黄汤方见太阳病篇第四章。

4.“病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发潮热者,属阳明也,脉实者下之;脉浮虚者,宜发汗;下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。”

本条烦热即发热心烦。汗出则解是自汗出而热解一时,一时之后发热如疟状。如疟则不是疟,疟为先寒后热发作有时,此证寒热无时间规律,自汗出则解,解而又作。如果但发烦热而每日晡时,则完全是阳明病,脉若实(实为长大有力之象)者是里有燥屎,用下法。如果烦热汗出则解,又如疟状,脉浮虚者为太阳与阳明并病,宜发汗,用桂枝汤。仲景对阳明病可下证必脉证相参后决定,总是以谨慎的态度用大承气汤。若病人日晡潮热而脉浮虚,脉浮表明仍有向表解的趋势,是太阳表邪尚未尽解,所以仍以桂枝解肌以治太阳。虚脉为浮而软的体象,有血虚的征象,所以宜用桂枝汤温通血脉解肌法,先治太阳未尽之邪,不可用下法。《伤寒论》有“腹满脉虚,复厥者,不可下,此为亡血,下之则死。”

以上四条为太阳与阳明并病之治法:先治太阳,自汗出的用桂枝汤解肌,无汗的用麻黄汤发汗,太阳表解后,有阳明证以阳明法治疗。

5.“太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之。”

本条太阳与阳明合病是表里同时发生的阳性抗御过程。既言太阳阳明合病,必有发热恶寒脉浮之表证与胃家实之里证,文中所言“必自下利”即是胃肠的阳性病理过程,即是胃家实的病理表现。发热恶寒脉浮自下利乃太阳阳明合病证状特征。不可偏执胃家实只是不大便或大便硬去狭隘地理解胃家实的含义。胃家实应赅括胃肠的一切功能亢进、代谢增高的阳性抗御反应,《伤寒论》中有“自利清水”的大承气汤可资证明。同时瓜蒂散证、白虎汤证都是胃家实表现,都不是不大便或大便硬的证状。正因为是太阳与阳明合病,自然不同于太阳阳明先后并病。尽管合病与并病在治疗上无原则性的区别,但都有同时发病与先后发病之分,在六经辩证中各具一格。

所谓自下利是胃肠的抗御反应自发下利。下利发热而渴是的胃肠的阳性病理过程,若有恶寒脉浮是太阳阳明合病。太阳发热恶寒无汗之表证当以汗解,下利发热而渴当清里热,但清里热则表邪无出路,所以在治疗上仍以太阳为主。脉浮发热恶寒无汗当以麻黄汤取汗解,加葛根通行津液以止渴,利二便以治阳明里热下利,唯葛根能止热利兼解表。葛根汤乃太阳阶段的解表发汗剂。太阳与阳明合病下利用葛根汤,也是以太阳为主、阳明为从的治疗原则。若发热不恶寒,自利而渴的不是太阳阳明合病,不可用葛根汤发汗,乃葛根芩连汤证。

6.“太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。”

本条太阳阳明合病亦有脉浮发热恶寒之表证兼有渴而呕吐腹满之里证。太阳病有“体痛呕逆”,少阳病有“呕而发热”,为何本条不下利而呕者即是阳明呢?盖太阳之呕脉浮而紧,少阳之呕脉弦细,阳明之呕腹满而渴。所以仲景说“渴而饮水呕者,柴胡不中与之也”。上条是表里合邪下利,此条是表里合邪而呕吐,无论下利或呕吐都是肠胃的阳性抗御反应。呕吐一证有胃肠结热上迫而为呕吐,属于阳明证,如本条之呕。若胃肠热结身热多汗伤津而大便硬,或胃肠热结津液下注而为下利,或为本条胃肠热结上迫而呕吐,俱是胃肠的阳性抗御反应。本条太阳阳明合病因有脉浮发热恶寒无汗之表证,所以用麻黄桂枝发汗葛根利二便生津止渴,加半夏以降逆止呕。

葛根加半夏汤方即葛根汤方中加半夏99毫升,煮服法同。葛根汤方见太阳篇。

7.“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。”

本条合病亦是有脉浮发热恶寒无汗而喘之表证,复有腹满之里证。文中说胸满不说腹满是仲景的文法如此,因条文之首已言阳明病,又说胸满自是腹满累及于胸,说胸满不说腹满以示不可下之意。指出阳明病更说胸满,而腹满在所必然。因腹满在临床中一看可知,而胸满为自觉,临床中可问而知之不可察而知之,所以指出胸满而腹满自明。本条合病也是以解太阳无汗之表为主,以麻黄汤发汗。

以上太阳与阳明合病三条。此三条须合看,共有脉浮发热恶寒无汗之表证,一为腹满自下利,一为腹满而呕,一为腹满而喘。在治疗上皆以太阳为主,阳明为从,亦如并病之治法。仲景之文必须合看方可见其全面,若分看则见其偏,所谓互文见义。三条合病须合看,四条并病须合看,太阳无汗病势须合看,六经各条须合看,一部《伤寒论》须合看。仲景文字多用互相发明的写作方法,对任何一条孤立的解释,势必死于句下,不可能阐发出其真意,往昔注家吃此亏的甚多。

8.“太阳与少阳并病,头项强疼,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗,发汗则谵语,脉弦;五日谵语不止,当刺期门。”

此条是太阳少阳并病的禁法。然太阳病用汗法,而少阳则禁汗,所以太阳少阳并病从少阳治,仲景特书此条以告诫不可发汗。文中头项强疼为太阳证,眩冒为少阳证。时如结胸即不是结胸,若真为结胸是不会时有时无的,此证是少阳之胸满。太阳与少阳并病本有柴胡桂枝汤之治法,本条只出刺法而不言主方是避免重复,重点是告诫不可发汗。所谓发汗是指用麻黄汤、葛根汤及大青龙汤等方药。太阳与少阳并病若误发汗必亡津液而转属阳明而谵语。脉弦表示少阳病的进一步发展。文中说刺法的大椎第一间即百劳穴,刺百劳以泻胸中之热,刺肺俞以泻太阳,刺肝俞以泻少阳。期门为肝募穴,刺期门亦泻少阳。

9.“太阳少阳并病,心下硬,颈项强而眩者,当刺大椎第一间,肺俞、肝俞,慎勿下之。”

上条言太阳少阳并病不可发汗,此条言太阳少阳并病不可下,总因少阳禁汗、禁下一再叮嘱,唯恐因有太阳表证而误发汗,又唯恐因有心下痞硬而用下法。但必须说明,文中言心下痞硬必赅胁满,因文首既示以少阳病,又说“时如结胸心下痞硬”与“心下硬”,就必然有胸胁满。若无胸胁满何以为太阳少阳并病,正因有胸胁满才说“时如结胸”。不可片面理解“心下硬”三字,必须与少阳病合看。要善解仲景文意,不可拘泥字句。

10.“太阳与少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。”

此条承上条而说。上条说太阳少阳并病慎不可下,此条说误下则成结胸的严重后果。因下药对胃肠功能的伤害而造成下利不止,心下硬,而致水浆不能下,邪热内陷而心烦。仲景说:“心下硬满者不可攻之,攻之利不止者死。”又说:“结胸证悉俱,烦躁者亦死。”今误下而成结胸,心下硬而下利不止,致水浆不下而心烦,当是危证无疑,所以仲景特出此一条告诫不可下,又示以严重后果,其用心可知。下法自当慎用,但慎用之意在辩证之准确。

11.“伤寒六七日,发热微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”

本条是太阳与少阳并病的证与治。发热恶寒、肢节烦疼是太阳病,呕而发热为少阳证。“心下支结”是心下部自觉有物支撑结聚烦满不舒,轻于心下痞硬,亦略同于胸胁支满。“外证未去者”指有少阳证出现而发热恶寒不去,是为太阳与少阳并病,以柴胡桂枝汤主治。柴胡桂枝汤取柴胡汤与桂枝汤各半,以和少阳兼解太阳之表的双解法。这是太阳与少阳并病的一个特殊方法。

“柴胡桂枝汤方:

柴胡56克 黄芩21克 人参21克 甘草14克

半夏50毫升 芍药21克 桂枝21克 生姜21克 大枣6枚

上九味,以水1400毫升,煮取600毫升,去滓,温服200毫升。”

按:柴胡桂枝汤乃取小柴胡汤与桂枝汤各二分之一相合成方,功在和解少阳兼解太阳之表。

以上四条为太阳少阳并病的理法。禁汗一条,说太阳少阳并病不可发汗,发汗则谵语;禁下两条,说太阳少阳并病不可下,误下则成结胸;治法一条,说太阳少阳并病以柴胡桂枝汤和解少阳兼解太阳之表。

12.“伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。”

本条发热呕不能食为少阳过程,若汗出濈濈然是转属阳明,因身热汗出濈濈然是阳明证。身热汗出濈濈然而呕不止为少阳与阳明并病。此条是少阳病并发阳明病的并病发展过程。

13.“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤;上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”

此条是少阳与阳明并病的证治与病解的机理,它说明了少阳与阳明并病治少阳而病解的病理机制。文中胁下硬满发热而呕为少阳证,不大便为阳明证,舌上白苔是里热未成结实,虽不大便但屎未硬,所以与小柴胡汤而不用大柴胡汤或柴胡加芒硝汤。少阳病禁下,误下则成结胸,所以少阳与阳明并病治以少阳为主,但治少阳,上焦气机得通,胃中水谷津液下输,胃气平和,大便得下,熏肤充身泽毛汗出而病解。这是少阳与阳明并病治少阳而少阳与阳明证悉解的机理。

14.“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”

本条中潮热即日晡所发热,是阳明证。大便溏证明潮热并非燥屎。小便自可表明里热不很甚。胸胁满是少阳证,胸胁满不去是说病属阳明阶段而少阳证未去,自然是少阳与阳明并病过程。因潮热,而且屎不燥不硬,所以但与小柴胡汤和解少阳,三焦气机通利,津液输布,胃气平和则热即解。上条是少阳与阳明并病不大便,本条是少阳与阳明并病潮热大便溏,病机相同,治法亦相同。

15.“伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利;此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也;潮热者实也,先宜服小柴胡汤,后以柴胡加芒硝汤主之。”

本条胸胁满而呕是少阳证,日晡潮热是阳明证,此为少阳与阳明并病。潮热是大便燥结的证候,当不大便,今微利,可疑。但知曾用丸药下之,而丸药不能泻其热,亦不能下其燥屎,只能使其微利。因燥屎不得下,所以胃家实热不能解,潮热不去这不是正确的治法。潮热者,乃有燥结实热,应先以小柴胡汤调和少阳气机,待气机得通、津液得下则胃气因和,如潮热不解,再以柴胡加芒硝汤主之,因芒硝润燥软坚以通肠中燥结。总因少阳禁下,所以少阳阳明并病过程必先少阳而后阳明,用和下法,柴胡加芒硝汤主之。

“柴胡加芒硝汤方:

柴胡38克 黄芩14克 人参14克 甘草14克

生姜14克 半夏12克 大枣4枚 芒硝28克

上八味,以水800毫升,煮取400毫升,去滓,内芒硝,更煮微沸,分温再服,不解,更作。”

16.“伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”

此条发热而呕是少阳证,发热汗出不解呕吐痞硬下利为里热证,乃少阳与阳明并病,用大柴胡汤和解少阳兼下里热,参看少阳病篇第三章第13条。

17.“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸无大热者,此为水结在胸胁也,但头汗出者,大陷胸汤主之。”

此条热结在里复往来寒热自是少阳与阳明并病。热结在里指身热汗出腹满不大便。如何知道此条有身热腹满不大便?从热结在里而知,所以用大柴胡汤。从但头汗出而身无大热,胸腹满而硬疼,为大结胸证,以大陷胸汤主之。热结在里复往来寒热是少阳阳明并病,以和下法。参看少阳篇第三章第12条。

18.“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之愈。”

本条太阳病经过十余日不是已过太阳经十余日,而是太阳病经过十余日。初得太阳病十余日以来曾二三下之,后四五日柴胡证仍在,则是未因误下而转为坏病,仍以小柴胡汤治疗,这是太阳传变少阳过程,可见二三下之是在太阳与少阳阶段。若呕不止是少阳证未解,心下急为心下痞满急迫,为里热证,郁郁微烦即发热心烦。此为少阳与阳明并病,以柴胡调和气机,以大黄、枳实清里热消痞急,用大柴胡汤和下法。参看少阳病篇第三章第11条。大柴胡汤方见少阳病篇第三章第13条后。

以上七条是少阳与阳明并病的理法。少阳病传变阳明少阳证未去的是少阳阳明并病。少阳阳明并病里热不甚的以小柴胡汤;有硬便燥屎的用柴胡芒硝汤;有热结在里的用大柴胡汤;总以少阳为主,兼治阳明,以和下法。

19.“阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之则腹满小便难也。”

此条是三阳合病过程。阳明中风赅括伤寒阳性过程,口苦咽干为少阳证,腹满微喘为阳明证,发热恶寒脉浮而紧为太阳证,此乃太阳少阳阳明合病。因太阳宜汗解而禁下,阳明宜下而忌汗,少阳禁汗禁下而宜和解,所以虽有腹满而喘亦不可下。若下之,伤害少阳气机而胃肠功能失调,水谷运化不利则腹满不能去,津液不下则小便难。此条为三阳合病禁下的法则。

20.“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”

此条为三阳合病过程。身热恶风颈项强是太阳证,胁下满是少阳证,手足温而渴是阳明证。发热恶寒颈强疼宜汗解,胸胁满宜和解,身热而渴当清里热。但少阳禁汗下,虽有太阳之表证不可用麻黄汤发汗,虽有发热而渴不可用白虎汤清里,况仲景又有表不解不可用白虎汤的禁诫,只宜以小柴胡汤治疗。按此条证当以小柴胡汤去半夏加葛根56克。

21.“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者——此为阳微结,必有表复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微结,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗。今头汗出,故知非少阴也。——可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”

此条应自“伤寒五六日……脉细者”与“可与小柴胡汤……”连续。自“此为阳微结”至“故知非少阴也”是后人注语误入正文的。参看少阳病篇第一章与第三章第6条。文中“头汗出,微恶寒”是太阳病,“脉细”,“不欲食”是少阳证,“心下满,大便硬”是阳明证。此是少阳兼表证与里证的三阳合病过程。三阳合病治少阳,与小柴胡汤。如不能完全了解,可通便得屎而解。

以上三条为三阳合病过程。三阳合病禁下一条,合病证治两条,以少阳为主,与小柴胡汤。

22.“三阳合病,脉浮大,上关上,但欲睡眠,目合则汗。”

此条虽冠以三阳合病之名,但并无三阳合病的证状,不能作三阳合病的理法。从上述三阳合病过程看,三阳合病不必脉象浮大,或浮紧,或细,并无定型。“但欲睡眠”与“目合则汗”也并不是三阳合病的病理特征。尤其不能作为三阳合病的必然证状。本条当是别派医家的言论,应删。“目合则汗”乃盗汗。

23.“太阳与少阳并病,自下利者,与黄芩汤,若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。”

此条亦是但有并病之名而无并病之实。太阳与少阳并病如柴胡桂枝汤证,必有太阳之表证与少阳气机调节失调证,如此条阳性下利乃胃肠的阳性过程,与太阳少阳无关。虽呕为少阳证之一,但所谓“若呕者”,乃或有或无之证,不能认为是少阳,况黄芩汤是治热利腹疼的方剂,既不能解太阳之表,又不能和少阳之气机,所以本条无论在病理上或脉证上方药上都与太阳、少阳不相关。在《金匮要略·呕吐哕下利病篇》有“干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之”一条,与本条内容相同,可能是杂病篡改误入伤寒。黄芩汤证为所常见之病,初病发热下利腹疼,或有呕吐证。这本为原发性肠胃炎,或因有发热或呕而加以太阳少阳并病之名而误入伤寒亦未可知。但下利发热或呕并非由太阳病传变而来,所以应是杂病过程,不属伤寒六经范畴。

“黄芩汤方:

黄芩42克 芍药28克 甘草28克 大枣12枚

上四味,以水2000毫升,煮取600毫升,去滓,温服200毫升,日再夜一服。”

“黄芩汤中加半夏生姜汤方:

即于黄芩汤中加半夏99毫升、生姜42克,煎服如黄芩汤法。”

按:黄芩苦寒,治诸热黄疸,肠澼泻利。据实验,黄芩对多种细菌有抑制作用,与黄连相似。据实验白芍有抑制中枢性疼痛和脊髓性反射弧兴奋的作用。甘草有镇静、抑制末梢性之肌肉痉挛,以及痉挛引起的疼痛。黄芩清热止利,芍药甘草止腹疼下重,乃治热利腹痛的方剂。若下利腹痛而呕吐的加半夏、生姜以止呕降逆。本条文原为杂病,方为杂病之方,无关伤害。

24.“阳明少阳合病,必下利——其脉不负者,为顺也;负者,失也。互相克贼,名为负也——脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。”

此条“阳明与少阳合病,必下利”接“脉滑而数……”连续。“其脉不负”以下二十字是注语。文首虽冠以有合病之名,按其证与治法皆不合阳明少阳合病的理法。其注语是以五行生克的理论对本条脉证的解释。它以阳明属土,少阳属木;少阳木不胜,阳明土不负,是不相克,为顺;若少阳之脉胜,则阳明之脉负,有一推,此证见弦直之脉为少阳胜而克土,则阳明为负。然而仲景在《伤寒六经》中并不以五行生克的理论来论证病理。在事实却是与之相反的论述,例如“阳明病谵语直视脉弦者生”(见阳明篇第五章20条)。以五行生克之理而论,阳明属土,见弦为相克贼,而仲景以弦脉为阳性脉,表明机体功能有抗邪能力,所以为可下脉。以此而知注语为别派医家之言论。

按阳明与少阳合病证治的理法,是以少阳为主,阳明为从;里热结实的可用和下法,如大柴胡汤、柴胡加芒硝汤等。而本条说:“脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。”病轻药重已不相宜。如有少阳证,大承气汤必不可用。在少阳与阳明合病过程中,即使身热汗出不解不大便的也不过以大柴胡汤和下法,若里热便溏的只以小柴胡汤,有燥屎的也不过柴胡加芒硝汤。若阳明与少阳合病下利有宿食之证用大承气汤峻攻是断然不可的。所以本条虽文首冠以合病之名,并非合病之实,或为杂病篡改而入伤寒。看《金匮·腹满宿食病篇》有“下利,不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。”又“脉滑而数者,实也,此有宿食也,下之愈,宜大承气汤”。此两条正与本条内容相同,可能是后世医家不解六经理法,以下利宿食为阳明病,又以不欲食为少阳证,因而加上阳明少阳合病之名而充入《伤寒六经》之中。然而阳明虽为胃肠病位,但都是以生物病原体为病因而引起的伤寒过程,与以宿食下利亦有恶食之证,二者不欲食虽相同,但有病因上的截然区别。阳明、少阳与杂病宿食下利发热不欲食何以区分呢?从病因上区分。何以从病因区分呢?凡阳明或少阳必经由太阳而来,而杂病宿食则不经发热恶寒脉浮头强疼之传变,据此以区分伤寒杂病。伤寒合病之名尽可篡改,但病理却不能伪造。后世注家于此条多顺文穿凿作解,希博者明鉴。

 

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