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柴胡桂枝干姜汤面面观  

2012-05-12 13:05:15|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 柴胡桂枝干姜汤面面观
                                                                                                               冯世纶  中日友好医院
                                                                                                               石应轩  河南省偃师市石家庄卫生所
  柴胡桂枝干姜汤方证,在《伤寒论》六经辨证中有着特殊地位,它属于六经病中那一经的方证?历来注家莫衷一是,有的认为该方主“少阳表里未解”(《医宗金鉴》);有的认为主“少阳病兼水饮内结的证治”(《伤寒学》),仍属少阳病方证;有的认为属“厥阴合于少阳”(《伤寒论集注》)。要明了这一问题,宜从四个方面解析。
  一、从方药组成解:
  柴胡桂枝干姜汤的组成为:柴胡半斤,桂枝(去皮)三两,干姜二两,栝楼根四两,黄芩三两,牡蛎(熬)三两,甘草(炙)二两。
  本方是小柴胡去半夏加栝楼汤的变剂,即去人参、大枣、半夏、生姜,加栝楼根、桂枝、干姜、牡蛎而成。方中柴胡主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新,与黄芩为伍解烦热而治胸胁苦满。栝楼根之润得牡蛎之收能滋液解渴。黄芩苦寒,伍干姜之辛温以理微结。桂枝、甘草治气冲并兼和外。甘草、干姜理中气以复津液。原有人参补中、大枣致壅满均非微结所宜而去之,故此治小柴胡去半夏加栝楼汤证、气上冲有微结或外不和者。《医宗金鉴》认为:“少阳表里未解,故以柴胡、桂枝合剂而治之,即小柴胡之变法也。去人参者,因其气不虚,减半夏者,以其不呕恐助燥也,加栝楼以其能止渴,兼生津液也,倍柴胡加桂枝,以主少阳之表,加牡蛎以软少阳之结,干姜佐桂枝,以散往来之寒,黄芩佐柴胡,以除往来之热,上可制干姜不益心烦也,诸药寒温不一,必需甘草以和之。”柯韵伯认为:“此方全是柴胡加减法,心烦不呕而渴,故去参夏加栝楼根;胸胁满而微结,故去枣加蛎;小便虽不利而心下悸,故不去黄芩不加茯苓;虽渴而表未解,故不用参而加桂,以干姜易生姜,散胸胁之满结也。”认为本方是由小柴胡汤变化而来,诸家看法是一致的。《医宗金鉴》提出是柴胡、桂枝合剂,提示了本方适应于半表半里证,但认为散结不在干姜而在牡蛎,轻视干姜易生姜。而柯氏注意到干姜易生姜,是为散胸胁之满结,注意到了寒饮在下是满结的主因,故不能用生姜之散,而必用干姜之温,因此干姜易生姜是柴胡桂枝干姜汤区别于小柴胡汤的大眼目,提示后人,小柴胡汤重在和解半表半里热,而柴胡桂枝干姜汤偏于祛半表半里寒。
  二、从病位解
  小柴胡汤方证属半表半里,这是人们的共识。柴胡桂枝干姜汤由小柴胡变化而来,由以上各家对其方解可知,该方证的病位仍与小柴胡汤一样属半表半里。而且不少人看到了两者的不同,如《刘渡舟伤寒临证指要》记有:“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时,陈老指出:柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者,用之最恰。”张路玉指出:“小柴胡汤本阴阳二停之方,可随疟之进退,加桂枝、干姜,则进而从阳,若加栝楼、石膏,则进而从阴。”阴证机转是什么?从阴从阳是什么?未曾说明。经方大师胡希恕一语道破了其机关,在所著《伤寒约言录》中把柴胡桂枝干姜汤放在少阳病篇讲解,当讲解柴胡桂枝干姜汤方证时明确指出:伤寒五六日,为表病常传少阳之期,因已发汗而复下之,使津液大伤,使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。可知小柴胡汤从阴,是适应治疗半表半里阳证,从阳则适应治疗半表半里阴证。也可知,阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证。再看有关仲景的论述则更清楚,《伤寒论》第147条:“伤寒五六日,已发热而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”是说伤寒五六日,虽已发汗,病不解则常转入少阳柴胡汤证,医者不详查,而又误用下法,因使邪热内陷,虽胸胁满未去,但呈现微结。汗、下、邪热皆伤津液,津液不下,故小便不利;津液虚少、热伤津致燥,故渴而不呕。气冲于上,故但头汗出。往来寒热,为邪还在半表半里。心烦,为上有热。这里的微结,是针对大陷胸汤证说的,即是说此结轻微,与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。此即由半表半里阳证转为半表半里阴证,呈上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。《金匮要略·疟病》附方(三):“柴胡桂姜汤方治疟寒多,微有热,或但寒不热,服一剂如神效。”疟病是往来寒热为特点的疾病,柴胡桂枝干姜汤适应于寒多热少,或但寒不热之疟疾,说明该方重在温下祛寒。有关仲景对本条的论述,仅此二条,并未直接指明治六经何病,但可得知该方的主要适应证是“但寒不热”及“往来寒热、心烦”者。这里可看出该方与小柴胡汤证的相类与不同,相类者,病位相同,皆用于半表半里证,不同者,病性不同,小柴胡汤用于阳证,而柴胡桂枝干姜汤用于阴证。
  三、从六经提纲解
  经方家认为:六经来自八纲,即人体病位表、里、半表半里的病性分阴阳。半表半里有阴证、阳证之分,已知小柴胡汤方证属半表半里阳证,又称为少阳病,很显然柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证,当属厥阴病。那么用厥阴病提纲来衡量该方是不是相符的呢?厥阴病的提纲为:消渴,气上撞心,心中痛热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。其主要病机特点是:半表半里虚寒,上热下寒,冲逆明显。柴胡桂枝干姜汤的适应证已如上述:治疟多寒,微有热,或但寒不热、往来寒热、心烦等,更值得注意的是该方有桂枝可降冲逆,有花粉、生牡蛎可滋津、敛津止消渴,用干姜温下寒、黄芩清上热,是治疗厥阴病典型的方药,而临床用其治疗厥阴病常能取效。
  四、从临床治验解
  例1.李某,女,88岁。2002年10月6日初诊。3年来阵发性心房纤颤,曾长期住院治疗未能控制。时心前区发紧,或胸闷、心悸,手足凉,口干,腰酸,乏力,头晕,耳鸣,眠差,易汗出,舌苔薄白,舌质淡,脉双侧反关,时结。多次心电图显示:V3、V5 S-T下降,T波低平。证属厥阴病上热下寒,并血虚水盛,为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的适应证:柴胡12g,黄芩10g,花粉12g,生牡蛎15g,生龙骨15g,桂枝15g,干姜6g,炙甘草6g,当归10g,川芎6g,白芍10g,泽泻15g,苍术15g,茯苓12g。服药7剂,自感头晕、乏力、心悸好转,心房纤颤发作减少,继续加减服用2月,未再发心房纤颤,随访2年稳定。
  例2.王某,1955年8月19日初诊。病6日,服西药未效,刻下往来寒热,口苦,咽干,心烦,胸胁苦满,上腹揉按有水声,小便不利,舌淡红,苔白滑、脉弦细。证属少阳经病,兼水饮内停之证,宜和解少阳,兼治水饮。方用柴胡桂枝干姜汤出入:柴胡9g,黄芩9g,桂枝6g,干姜4.5g,茯苓9g,陈皮6g,泽泻6g,粉甘草3g。服2剂,寒热解,胸胁苦满及停饮症状消失,小便通畅。(孟永利《伤寒论现代研究与临床应用》,学苑出版社,1998)。
  例3.女,23岁。初诊:1961年1月20日。停经5月,多白带,无妊娠现象。近7日来觉口苦,胸胁苦满,不思饮食,前日先感周身痛楚,腰痛,即来月经,色鲜红,气腥量少,小便不利,便时尿道刺痛,唇干燥,口微渴,喜热饮,心烦,夜间头部汗出,腰酸腹痛,舌淡苔薄,脉弦数。此素体血少,近则少阳受邪,拟柴胡桂枝干姜汤以和少阳,加四物汤养血:北柴胡15g,桂枝10g,干姜6g,天花粉12g,黄芩10g,炙甘草6g,牡蛎12g,干地黄10g,赤芍10g,川芎3g,当归10g。服药1剂,口苦、腰酸痛大减,白带亦少,胸闷,心烦,口渴等症均除,经仍未净,继续服2剂,经净带止而愈。(李培生等《高等中医院校教学参考丛书·〈伤寒论〉》,人民卫生出版社,1987) 。
  此3例治验出自不同医家,却都用柴胡桂枝干姜汤加减治疗常见急慢性病。3例共同特点,皆有胸胁苦满、口苦咽干、心烦、或心悸、小便不利、或四逆,即呈上热下寒之证。诸家认为本方证病位在半表半里看法是一致的,但历来受以《内经》释《伤寒论》的影响,总认为半表半里为少阳,小柴胡汤证为少阳病代表,柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤加减而来,故认为仍属少阳,其原因是六经的实质不明。当知《伤寒论》的六经不是《内经》的脏腑经络,而是八纲加入半表半里理念形成的六经,在半表半里病位有阳证、阴证,阳证为少阳病,阴证为厥阴病。例2作者认为“证属少阳经病,兼水饮内停之证”,即所谓“少阳病兼水饮内结”,也即上有寒热,下有寒饮之证,实即半表半里阴证。小柴胡汤是治半表半里阳证,与柴胡桂枝干姜汤治疗半表半里阴证有明显的不同,这即是陈慎吾先生所指的“阴证机转”,张路玉所称的“从阳”,也即由半表半里阳证转为半表半里阴证,六经所属当为厥阴病。这里对比一下乌梅丸的方证更可明了。后世历来对厥阴病概念不清,治疗厥阴病的方药则更含糊,但认为乌梅丸是治疗厥阴病之方,看法是一致的,其方药组成特点是寒热并见,其主要适应证特点是寒热错杂。而柴胡桂枝干姜汤的方药组成亦是寒热并见,其主要适应证也是寒热错杂,两方的方义和适应证是相类的,故柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸一样是治疗厥阴病之方。
  总之,从方药组成看,柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里的上热下寒证;从病位分析,本方属半表半里阴证;从六经提纲看、从临床治验看,本方证皆属厥阴病范畴,因此,柴胡桂枝干姜汤方证是隶属于厥阴病类方证。既往人们可据条文所述症状运用本方,且广泛应用于治疗感冒、疟疾、肝炎、冠心病、内分泌紊乱、妇科病、慢性肾炎、前列腺炎等病,当辨明本方所属厥阴后,则进一步明了其方义,将更能广泛地、准确地运用于临床,同时可进一步解析厥阴病的其他方证,更能进一步清楚厥阴病的实质。
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