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吴茱萸汤证“探秘”  

2012-05-12 12:47:49|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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吴茱萸汤证“探秘”
作者:周益新
吴茱萸汤证,在《伤寒论》中凡三见,一见于阳明篇243条:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之;得汤反剧者,属上焦也。”一见于少阴篇309条:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”一见于厥阴篇378条:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”自古及今,大多注家均随文释义,认为吴茱萸汤可统治阳阴、少阴、厥阴之证,清·汪昂《汤头歌诀》中更简明扼要、提纲挈领地概括为“阳明寒呕少阴利,厥阴头痛皆能保。”影响所及,现代五版教材《方剂学》中吴茱萸汤的“主治”也列为:“1.胃中虚寒,食谷欲呕,胸脯满闷,或胃脘痛,吞酸嘈杂。 2.厥阴头痛,干呕吐涎沫。3.少阴吐利,手足逆冷,烦躁欲死。”如此诠释似乎极有理致,颇得要领,但细思之,纯属附会,既有悖于《伤寒论》原文的精神,亦不符合临床实际,值得进一步探究。
    
众所周知,《伤寒论》是一部阐述辨证论治的临床医藉,即以某一有效方剂的适应证候为标准,分析临床证候,探索其病机及治疗法则。所谓辨证论治的关键在于病机,即针对病机确定治法和选用方药,也就是说,一首方剂只能符合一个相同的病机才能取效,否则不仅不会有效,还会导致病变增重或发生其他变证。中医学固然有“异病同治”的特点,但其根本是临床表现不同而病机相同。阳明虚寒、少阴阳衰、厥阴寒甚三者的机理根本不同,用一吴茱萸汤治疗,显然不符合辨证论治思想。
    
对于378条,其病机为厥阴肝胃虚寒,浊阴上逆。肝寒犯胃,冒失和降,其气上逆则干呕,胃阳不布,产生涎沫,随浊气上逆而吐出;肝经寒邪循经脉上冲巅顶则头痛,故用吴茱萸汤温降肝胃,泄浊通阳。其为厥阴病正治之方,各家看法基本一致,勿需赘述。
    
243条,一般认为本条之病机是阳明胃中虚寒,不能蒸化水谷,寒饮内生,冒失和降,则“食谷欲呕”、“饮水则哕”(226条)。然果属阳明胃中虚寒,胃气上逆,则宜理中汤温中祛寒,寒甚加附子温而散之,呕哕甚加丁香、寇仁温而降之:若中阳不足,寒饮内盛之干呕吐逆,吐涎沫,又可用半夏干姜散温中散寒,降逆止呕;若中阳式微、阴寒内盛之呕吐、腹痛,又宜用大建中汤温建中阳、补虚散寒。何以径用厥阴之方吴茱萸汤呢?则243条绝非单纯的阳明胃中虚寒证。用吴茱萸汤,必与厥阴肝经有关。诚如清·沈明宗《伤寒六经辨证治法 ·卷四》所说:“食谷欲呕,虽属阳明,恐挟肝经逆胃所致,先以吴茱萸温肝,下逆而探之,若得汤反剧,则非厥阴之呕,乃少阳或太阳之邪传入阳明腑病之呕,为属上焦也。”清.周扬俊《伤寒论三注·卷四》也说:“然则仲景立吴茱萸汤,本以治厥阴病,乃于阳明之食谷欲呕亦用之何哉?盖脾胃既虚,则阳退而阴寒独盛,与辛热之气相宜。况土虚则木必乘,乘则不下泄,必上逆,自然之理也,然后知未得谷前已具上逆之势,况谷入而望其安胃耶。”沈氏认为本证为“挟厥阴肝经逆胃而致”,周氏认为本证是“土虚则木必乘”,皆切中病机,要言不烦。可见本条的病机为肝胃虚寒或胃气虚寒,木来克土,乃厥阴与阳明合病,绝非单纯的阳明胃中虚寒证。
    
再观309条,一般认为本条是寒中少阴,阳虚阴盛、正邪剧争的证治。阳气虚弱,阴寒内盛,则见呕吐、下利、手足逆冷:而“烦躁欲死”,标志着阴邪虽然很盛,但阳气尚能与之剧争,不同于阴盛阳亡。然果为少阴病,则心肾两虚,阳气衰微,温煦推动之力不足,阴寒内盛,阳气绝对无力与阴相争,故出现呕吐、下利清谷、手足厥冷之证,何况更出现“烦躁欲死”,险象环生,296条明言“少阴病,吐利燥烦,四逆者死”,此时用四逆汤、通脉四逆辈急温之犹恐不及,难保十全,区区一吴茱萸汤能当之乎?一般阳虚之证,即使太阴证,脾阳虚弱,寒湿停滞,出现下利清谷,犹用理中汤加附子,或径用四逆汤补火生土,何况阳气衰微的少阴证乎? 故本条所述绝非少阴证。清·沈明宗《伤寒六经辨证治法·卷七》尝言:“此少阴并挟厥阴而乘胃也。少阴邪盛,淫溢于肝,肝肾之邪协逆胃中,逼迫水谷下奔,阳微不能固摄,故上吐下利而手足厥冷。然肝为将军之官,是被肾阴逼迫,则阳神飞越,燥急不宁,此乃阳欲上脱,阴欲下脱,故烦躁欲死。但无自汗,正在欲脱未脱之际,还可追阳反宅,故用吴茱萸汤专驱肝肾之寒而下逆气,人参、姜、枣温胃补中,俾正气得补而寒气散,吐利烦躁即止矣。”沈氏谓本证病机为“少阴并挟厥阴而乘胃也,”已认识与厥阴关系密切,颇有见地,其分析上吐下利而手足逆冷及方药之作用,亦皆言之成理,只是尚未脱离“少阴病”之囿,尤其是对“烦躁欲死”的解释,更与少阴病阳衰阴盛,阴阳离决混为一谈。清·吴谦《医宗金鉴》中曰:“名曰少阴病,主厥阴药者,以少阴、厥阴多合病,证同情异而治别也。少阴有吐利,厥阴亦有吐利,少阴有厥逆,厥阴亦有厥逆,少阴有烦躁,厥阴亦有烦躁,此合病而证同者也。少阴之厥有微甚,厥阴之厥有寒热,少阴之烦躁则多躁,厥阴之烦躁则多烦。盖少阴之病多阴盛格阳,故主以四逆之姜附,逐阴以回阳也。厥阴之病多阴盛郁阳,故主以吴茱萸汤之辛热,迅散以通阳也,此情异而治别者也。今吐而不吐蛔,手足厥冷,故主以少阴病名之也。盖厥冷不过肘膝,多烦而躁欲死,故属厥阴主治也,所以不用四逆汤而用吴茱萸汤也。”吴氏论述说理透辟,理明词达,卓有见识。“名曰少阴病,主厥阴药”是“证同情异而治别”,名列少阴病,是症状相同,但病机相异,而治法有别。明确提出本条“属厥阴病主治也”,极有见地。
    
事实上,据临床所见,吴茱萸汤证之“烦躁欲死”,为患者心下痞满、胃脘不适殊甚,痛苦不堪,并非死证,是由于寒着厥阴,脾胃虚寒,气血郁阻不通所致,即《金鉴》所谓“阴盛郁阳”。对此,日·矢数道明《临床应用汉方处方解说》引力冢敬节《汉方治疗实际》言:“发作时诊察之,主诉心下部臌满,胃不适者甚多,称为中医之‘心下逆满’证,这也是此方重要之目标。又发作时,是厥冷甚,脉有沉迟之象。另伴有一种烦躁状态,坐卧不安,起居苦闷,发生剧烈呕吐时,常不休止。”矢数先生还引用目黑道琢《餐英馆治疗杂话》更对此方证与四逆汤证作了详细的鉴别,对深入领会吴茱萸汤证很有帮助,其说此方“虽与四逆汤证相同。然四逆汤证,有吐利而元气飞越,手足厥冷,烦躁为元阳之气(元气之根本)欲脱之故,手足之厥冷有自下焦冷起之倾向。且腹软而心下无阻塞也。吴茱萸汤之指征,虽云手足厥冷,然不恶冷,且由手指之表冷起。四逆之阴证,自指之里冷起。此阴证与阳证有厥冷之区别。又吴茱萸汤证,必有心下痞塞而烦躁者,而且因痞塞气血往来受阻,以致手足厥冷。此证《伤寒论》虽未论脉。然两证之脉,当绝或沉微、沉细之类。……以吴茱萸汤之苦味,通心下痞塞,则阴阳平衡谐调,烦躁已,厥冷回。只宜以心下痞塞为标准,应以手足指、趾之表冷起为目的。此证,若粘汗出,而阳脱者,非附子不治。若有薄汗者,则宜吴茱萸汤。”要之,309条证之病机仍为寒入厥阴肝经,侵脾犯胃。脾胃虚寒。升降失常所致,侵脾则不能升清而下利,犯胃则不能纳降而呕吐,肝胃虚寒,疏泄失职、升降失常,气血郁阻不通,则手足逆冷,烦躁欲死,故用吴茱萸汤暖肝、温胃、散寒、益气,降逆,毋需用四逆汤回阳救逆。
    
历来注家之所以错误地理解经文,是拘于文中“属阳明”,“少阴病”之名称,先入为主、印定眼目,不知变通。《伤寒论》是一部综合辨证的专书,阐常述变是其基本特征,不但要辨简单的证候,而且要辨复杂的疑似的证候。论中的内容言变多而言常少,对于常规的如六经病的主证主方论述不多,绝大部分是探讨非典型的、证情疑似的,病势不定的复杂证候,通过这些复杂病情的反复论证,具体分析,从而揭示诊察的规律和方法,因此研读《伤寒论》必须知常达变,前后对勘,互相比较,反复推敲。掌握了证之常,辨证才有大法在胸,但忽视了证之变,论治则难以圆活灵通。知常者易,达变者难。明乎此,反观《伤寒论》中冠以某经病,并非定是某经病,有时是为了鉴别诊断而言之,相反有些散见于其他病篇的条文,虽然未以某经病冠首,实际上是某经病,这是仲师惯用的章法体例之一,研读时不能机械地理解,死于句下。对此当代名家裘沛然先生在《壶天散墨·伤寒论研究》一文中曾有精辟的论述:“大论体裁,凡列入某一经篇内的各项条文,不问为本经或别经的病,都冠以本经的病名,论中除极少数条文可能是错简之外,其余悉遵此例。如‘阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之’此本柴胡证,以潮热似阳明,故列入此篇,即冠以阳明病三字。‘少阴病,自利清水,色纯清,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。 ’此阳明病,为有自利清水疑似少阴处,故置于少阴篇,照例称少阴病。这种体例,是仲景为鉴别诊断而设,注家不谙此例,往往以臆测附会。”同样的道理, 243条以“食谷欲呕”为肝寒犯冒,似阳明胃中寒逆,故入阳明篇,而曰“属阳明也”;309条以“吐利、手足逆冷,烦躁欲死”似少阴阳衰阴盛、阴阳离决之证,故列入少阴篇,而冠以“少阴病”。
总之,上述三条经文虽涉及阳明、少阴、厥阴三篇,分见于三处,以六经来分,部属于厥阴病,决不是阳明病,少阴病,其病机是一致的,虽每一条都有各自的特点。吴茱萸汤实际上为厥阴肝经主方,主要针对厥阴肝经虚寒病变而设,但由于肝木与脾胃的关系密切,其为病常相互影响,肝寒内盛,最易侵脾犯胃,侵脾则利,犯胃则呕,肝寒为本,胃(脾)寒为标,治疗上肝胃(脾)同治;在温肝的同时,兼顾脾胃,治肝为主,治胃为辅,故均施以吴茱萸汤。诚如清·周岩《本草思辨录》所说:“吴茱萸……能入肝伸阳戢阴而辟寒邪,味辛则升,苦则降:辛能散,苦能坚,亦升亦降,亦散亦坚;故上不至极上,下不至极下,第为辟肝中之寒邪而已。”“虽然有呕吐主以吴茱萸汤,而曰阳明病少阴病者,人必谓与厥阴无与矣,而不知实厥阴病现于阳明少阴也。何以言之?食谷欲呕者,肝受寒邪,上攻其胃。不食谷则肝气犹舒,食谷则肝不能容而欲呕。与胃虚之有胃反迥殊,故非吴茱萸汤不治。夫肝邪上攻则胃病,为木乘土,下迫则肾病,为子传母,迨子传母,则吐利交作而不止一吐矣。少阴自病,下利己耳,未必兼吐;吐而利矣,未兼逆冷烦躁;吐利而且手足冷烦躁欲死,非肝邪盛极而何。此时疗止,舍吴茱萸汤亦无别法也。”周氏之说,除“下迫则肾病,为子传母”可商外,基本可从。如此解释方符合仲师原意,也切合临床实践际,临证应用具有较强的针对性。
“明乎此,反观《伤寒论》中冠以某经病,并非定是某经病,有时是为了鉴别诊断而言之,相反有些散见于其他病篇的条文,虽然未以某经病冠首,实际上是某经病,这是仲师惯用的章法体例之一,研读时不能机械地理解,死于句下。”
或许是因汉时纸(简)墨金贵,或笨重不便,所以惜字如金。言变多和常则少,知常达变倒不在意外。但先生这样明晰地指出这一点,足让我等后学震耸汗冒。
可不可以这样来理解:经云“某某病”大多可以前缀以“看似”,而成“看似某某病,实则如何如何”?
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