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日志

 
 

【引用】小柴胡汤应为太阳病发汗方  

2012-05-10 23:45:40|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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  1. 小柴胡汤,不仅仲景善用,也是被后世医家广泛采用、屡屡称道的一首名方。其和解少阳的作用,以及作为半表半里少阳病主方的问题,似已成定论,很少有人怀疑。本人临证既久,对小柴胡汤为少阳病方及其和解少阳的作用有很多疑问,几经考证,认为和解少阳,半表半里等名词系医经家言,非经方之主,而小柴胡汤应为太阳病方发汗方。今详论于后。
    为了论证小柴胡汤为太阳病方,应先明确两个问题,一是少阳病的提纲有疑点;二是六经辩证不一定是仲景原意。对这两个问题搞清楚了,再谈小柴胡汤为少阳病的发汗方就不难理解了。
    从来注家都把每一篇的首条视为这一篇的题纲,这对理解《伤寒论》是很好帮助的。但对于少阳病的题纲——“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。”日本的学者山田正珍就提出了怀疑。其在《伤寒论集成》中说:“按少阳篇纲领,本亡而不传矣,王叔和患其缺典,补以口苦、咽干、目眩也七字者已,固非仲景氏之旧也。阳明篇云:‘阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,可见口苦咽干是阳明病属证,而非少阳之正证也。若夫目眩,多逆治所致,如桂苓术甘汤,真武汤证是也,亦非少阳之正证也,况目眩之文,六经篇中无再见乎,又况柴胡诸条,一不及此等证侯乎。盖少阳者,半表半里之号,如其病证则所谓往来寒热,胸胁苦满,默默不欲食,心烦喜呕,是也。凡伤寒证,其浅者为太阳,其深者为阳明,其在浅深之间者为少阳,是少阳当在太阳后,今本论次之阳明后者,盖依素问之次序也。”山田氏指出口苦咽干目眩不足为少阳病之提纲,是他的重大发现,有功于临床。其不当者,将这种错误指定为叔和所补,证据不足。不知现在所谓的宋本《伤寒论》早已不是叔和整理的原样。从王叔和到北宋这一相当长的时期内,《伤寒论》是怎样流传的,我们不太清楚。有一点是可以肯定的,那就是没有形成像宋代这样由官方正式印刷,是在民间流传,难免有的医生按己意修改。我这样说是有根据的,我们教材所引宋本《伤寒论》不是宋本的全貌,前面的伤寒例就不说了,教材终于阴阳易差后劳复,其实这在宋本《伤寒论》里只到第七卷,后面还有八、九、十三卷,是按可不可的形式编排的,见钱超尘、郝万山整理的《伤寒论》,人民卫生出版社出版。还有,这一部分内容,还见于王叔和先生所著的《脉经》中,因此,我们有理由认为这种以可不可编排的形式才是王叔和整理的原貌。因这种编排形式更实用,更附合经方的特点。而现公认的以六经辨证为主的编排形式,明显是参考了医经(素问热论)的理论。是宋本之前,王叔和之后的医家所为,这才是使实用之书变为玄谈的开始。关于这一点,后世的经方家也有论述,如程氏后条辨赘余说:“素问之六经,是一病共具之六经;仲景之六经,是异病分布之六经。素问之六经,是因热病而原及六经;仲景之六经,是设六经,以该众病。”纵然《伤寒论》之六经不尽是后人附会,仲景也是用素问之名,未用素问之实。
    关于这个问题,我们还可以找出证据,从宋本成书以前的医籍中,如《外台》、《千金》、《小品方》、《古今录验》、《肘后方》等经方的著作中,找不到六经辨证的影子。
    尤其是少阳病篇,大、小柴胡汤这些被公认为少阳病的方剂都出现在了太阳篇,少阳篇仅剩下了提纲、愈解时等空洞的内容。这显然是为了强凑六经之数而成的,没有实际的内容。
    按六经先后顺序,少阳当在阳明之后,而临床实际,以小柴胡为代表的少阳病是在阳明之前,太阳之后。临床未见一例白虎汤证、承气汤证转变为小柴胡汤证者。丹波元坚《伤寒论述义》也是先述少阳病,后述阳明病。曾说:“少阳篇在阳明后,戴氏《证治要诀》尝有疑词,而未核。喻氏则曰:‘阳明去路,必趣少阳。’最属牵强。愚亦尝疑篇次为后人改。以今观之,殊觉不然。盖少阳病,仲景以为半表半里之目,而其证与治,既拈于太阳篇,纤悉无遗,唯其名,则取之《内经》,是更摘其概,犹列之于阳明之后。殆存羊之意云尔。今此述,先于阳明者,在使人易知传变之序已”。
    丹波元坚知道喻氏的“阳明去路,必趣少阳”不对,也知道少阳的证与治悉在太阳篇,更知道传就的顺序是太阳——少阳——阳明。就是不愿承认少阳在阳明之后的编排形式是后人所改,解释的也很牵强。
    既然将太阳病的发汗方——小柴胡汤强行归于少阳病方,势必在太阳病发汗,阳明病清下的基础上再创新说,以适应自己的编排。因此,小柴胡汤就被加上了和解少阳的功用。在解释小柴胡汤的功用时,和解少阳一句成了口头禅。和解少阳仲景无明文,丹波元坚也提出过异意。他说:“本汤(指小柴胡汤)成氏以来,称为和解,然经中曰和曰解,所指不一,且无谓此方和解者。比盖为清剂中之和者,若专称和解,恐不允当。但相沿既久,难得改易尔。”丹波氏已认识到和解少阳的不确切,因相沿既久,未曾深究。所谓名不正则言不顺,我认为此问题不应轻意放过。小柴胡汤中人参、甘草、大枣扶正气以安中宫脾土,柴胡、黄芩之寒凉为主,佐以半夏、生姜之辛温,同成辛凉平剂,外解表邪,内清郁热,与桂枝汤和麻黄汤共成三足之势。麻黄汤治风寒表实,桂枝汤治风寒表虚,小柴胡汤治风热,也就是后世所谓温病初起的正治方。
    后世的经方家,多以《伤寒论》阳明病与温病相联系,本没有错。仔细考虑,阳明病乃温病气分、营分之证,而温病卫分之证,经方似无正方,实由小柴胡汤误入少阳之过。物必自腐而后生虫,是绝对的真理。正是小柴胡汤为太阳病辛凉发汗方的这一功用被淹没,才使后人产生了经方重寒轻温,甚至只论寒不论温的错觉。
    说小柴胡汤为太阳病发汗方,有什么理由呢?今详述于下:
    (1)现存《伤寒论》原文,小柴胡汤的证治方药出现于太阳篇,而不是出现在少阳篇,
    (2)临床使用小柴胡汤退热时,患者往往得汗而解(医案略)。
    (3)《外台秘要方》卷三,天行病发汗等方四十二首,其中肘后疗天行方有小柴胡汤方,原文如下:“又疗二三日以上,至七八日不解者,可服小柴胡汤方:柴胡八两 人参三两 甘草三两(炙) 黄芩三两 生姜三两 半夏半升(洗) 大枣十二枚(擘)
    右七味,切,以水一斗二升,煮取六升,去滓,更煎取三升,分三服。微覆取汗半日便差。如不除,更服一剂。忌海藻、松菜、羊肉、饴。”方后小注:“范汪、张文仲同此,张仲景《伤寒论》方。”这可算是小柴胡汤为发汗方的铁的证据!
    (4)温病学说虽形成于清代,而明代的吴又可实开温病不同于伤寒的先河。其自创达原饮等方,治温病初起,据说疗效卓著。我不止一次说过,温病诸家的立论或有偏失,他们所创立的方剂,是经得起临床检验的。是不是除了他自创的达原饮就不能治温病呢?肯定不是的。丹波元简曾论述过达原饮:“达原饮或有地方之宜,观其症候,也不出小柴胡之范围。”以丹波氏之意,达原饮证本来就是小柴的汤证。丹波元简以渊博圆融而著称,其言可信。
    (5)当代的经方大家煌先生其所著《经方的魅力》一书中论及小柴胡汤时说:“我的经验是:病毒性感冒高烧,患者面色通红,了汗而体温持续,微微恶风,或咳嗽,或咽痛者,加连翘40克。”这又是一则小柴胡汤治外感初起的经验。
    (6)太老师张大昌先生,精于经方,在他众多的医学笔记中,我发现了一则记载60年代我乡大疫流行的情况(据证似是流感),论及治疗,张先生首推小柴胡汤。
    总之,说小柴胡汤为太阳病方,为温病初起方,为辛凉平剂。可谓是理由充足,证据确凿。只因从宋代便被误为是和解少阳方,以丹波无坚之明,尚惧其相沿既久,但得必易。我人微言轻,力犯众怒,有点自不量力。但我治经方,以临床为指归,凡不能指导临床者,有疑必发。世人褒贬,听之任之。
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