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真武汤—— 陈瑞春+陈瑞春谈经方临证体会  

2012-04-26 23:18:13|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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真武汤—— 陈瑞春
l 方意新解  
真武汤由附子、茯苓、白术、白芍、生姜等组成,其功效为温阳利水。方中附子温肾阳,宜用制附片,且应久煎;苓、术温脾阳;白芍阴柔以制术、附之燥,且合生姜和营卫,其中生姜务必是新鲜的,取其宣发之性,而不能用干姜代之,不然就失去用姜的意义。  
《伤寒论》用本方治“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,,头眩,身(目闰)动,振振欲擗地”等症。其实,“太阳病过汗”这个“因”是不尽然的。临床上用真武汤者,未必都是因发汗所伤。换言之,凡阳虚水泛的病机,或水邪泛滥而四肢或通体浮肿者,或咳喘水邪停肺者,皆可以真武汤治疗。  
从真武汤温阳利水的作用机理看,是很严格的。然而,从阳虚水停的病机而论,阳虚势必气虚,水泛又损伤阳气。因此,在原方中加人参、芪益气,使全方功能益气温阳利水,较之原方更为完善。临床慢性肾炎、肺心病等,用原方加参、芪益气,更有益于治疗。同时,用真武汤温阳利水,加入防己黄芪汤,增强益气利水之功,亦可在原方中加入桂枝,合成苓桂术甘汤,增强温通效益,对水泛上焦的种种病证疗效更为显著。
2 临床应用  
必须指出,运用真武汤应切实掌握“温阳利水”这个大法,不能局限于肾炎水肿。临床上凡是“阳虚水肿(水邪泛滥)”,无论其病在何脏,均可与之。这样就能正确地扩大其运用范围。笔者曾用本方治疗高血压、风心病、眩晕、心动过缓等多种疾病,均以“阳虚水邪泛滥”为辨证要点,疗效都很满意。  


2.1 治水肿 水肿应归咎于肺脾肾3脏,肺水者多为急性兼表,即肺气不宣,其病在表;脾肾水肿则多为慢性属里,责之于脾肾之虚;水肿反复发作,“肾功”无损伤,尿中检不出蛋白,又多责于肺肾气虚,从补益脾肾求治,能取得疗效。  
病案举例:王某某,女,52岁,退休纺织女工,1984年4月10日就诊。全身水肿,眼睑下垂,面色虚浮,四肢清冷,脚跗浮肿,甚则下肢及阴尸皆肿,腹胀便软,头晕,精神疲乏,胸闷气短,食纳量少,小便短少,脉细而缓,舌苔润滑而灰。经尿常规多次检查未见蛋白,亦无明显腰痛。心电图亦正常。处方:生黄芪20g,防己15g,连皮茯苓20g,白术15g,大腹皮10g,生姜3片,赤小豆30g,海桐皮15g。嘱服5剂,每日1剂,水煎分2次服。  
二诊(4月15日):服上药3剂,自觉浮肿消退,小便增多,而服至4~5剂时,浮肿复起,小便反少,精神疲惫,呼吸气短,食纳少,四肢软倦,脉细弱,舌灰白而润。仔细分析,前用益气健脾利水之黄芪防己茯苓汤,3剂有效,何缘后4、5剂时,病未减而症复何故?实因病在肾,治在肺脾,虽前方3剂在益气之中利水,小有疗效,而全方侧重在利水,肾之真阳不足,治肺不治肾,非其治也。故改用真武汤:制附片10g,茯苓15g,白术15g,白芍 12 g,鲜生姜 3片。嘱服2剂,以观动静。  
三诊(4月17日):浮肿几乎全消,精神好转,胸闷心慌如失,步行登五楼亦如常,食纳增加,小便清长,脉缓有力,舌红润,原方继进5剂。  
四诊(4月22日):水肿全消,精神倍增,守方加生黄芪20g。嘱进5剂。  
五诊(4月27日):未见反复,精神如常,病机势头已好转,遂从巩固疗效议治。拟用归脾汤加附子。处方:生黄芪15g,制附片10g,党参15g,远志10g,酸枣仁15g,广木香10g,白术10g,当归10g,茯苓15g,龙眼肉15g,炙甘草5g,生姜2片,大枣3枚。服3剂后,一切正常。继服20剂,以巩固疗效。  
按:本病初始用黄芪防己茯苓汤有效,继之无效,深究其理,实属无视阳虚的病机,只治肺脾,且利水过甚;后改用真武汤,应手取效,是切中阳虚水肿的病机,故一服即效,且未见反复。最后以归脾汤加附子,仍不失于脾肾两补,是治本之图。随访3年,病者康复如常。
2.2 治眩晕 眩晕多责于痰,古有“无痰不作眩”之说。痰与水同源异流,水泛成痰停饮是病理之常。但又有“无虚不作眩”之说,说明眩晕与虚有关。临床常见的“阳虚水泛”致眩晕是眩晕的主要病机之一,无明显的痰饮之症,其眩晕从阳虚水泛求治,是符合病机的。  

病案举例:柳某某,男,52岁,技术员,1984年11月5日就诊。自述眩晕日剧,发作时头眩昏,眼发黑,身体形寒,四肢不温,必饮热水,后方慢慢平静。甚则1日发数次,少则10多分钟,多则0.5h,无法坚持工作。病者形体偏胖,面色青苍,四肢疲乏,大便稀软,脉细弱,舌淡润。血压14.7/9.33 kPa。拟苓桂术甘汤加味:茯苓20g,桂枝10g,白术15g,炙甘草5g,生黄芪20g,灵磁石15g。嘱服5剂。  
二诊(11月15日):眩晕有所改善,每日发作1~2次,其他症状未见好转,改用真武汤加味:制附片10g,茯苓20 g,白术15g,白芍10g,生黄芪20g,远志10g,灵磁石10g,生姜3片。  
三诊(11月25日):服前方10剂后,眩晕若失,其他症状也好转。脉缓有力,苔薄白润。改用芪附六君汤善后。随访多年,未复发。  
按:本例眩晕,病机属阳虚水邪上泛。除眩晕之外,所现均为阳虚、脾肾不足之症,故用苓桂术甘汤,只是健运脾胃,小有转机,未能切中病机。后改用真武汤加黄芪,稍佐灵磁石之沉降,服之明显好转,真可谓“离照当空,阴霾四散”,肾阳振奋,水邪退却,眩晕自止。用芪附六君子汤调理,崇土制水,脾肺俱旺,水能敷布运输,病却身健,取得扶正固本之功。
2.3 治心动过缓 心动过缓属气虚阳虚者居多,或兼见痰饮,治疗有益气通阳、温阳化饮等法。临床所见阴虚者少,但可见心律不齐,心电图示心动过缓,未见心实质病变。用益气通阳法,或温阳利水法可获效。  
病案举例:王某某,男,58岁,退休工人,1992年3月10日就诊。经多方检查,确认为心动过缓,心电图除外其他病变。自觉症:头晕,胸闷,精神疲乏,睡眠不宁,容易惊醒,饮食尚可,两便正常。如心率少于50次/min,则头晕,眼发黑,如超过70次/min,即感胸闷、烦躁,血压偏低14.7~16.0/8.66~9.33 kPa之间。脉缓两尺弱,舌淡润。拟益气通阳,用桂枝甘草汤加味:桂枝10g,炙甘草10g,生黄芪20g,党参15g,远志10g,柏子仁10g。文火煎0.5h,日1剂,分2次温服。嘱服10剂。  
二诊(3月25日):脉稍有力,早起醒眼时心跳仍只有45次/min左右,精神不振,食纳量少,睡眠不实,面色晄白,大便偏软,小便清长,舌苔白润,脉缓弱两尺无力。处方:红参10g,制附片10g,生黄芪20g,茯苓15g,白术10g,白芍10g,桂枝10g,炙甘草10g,生姜3片。嘱文火煎1h,取浓汁温服。  
三诊(4月10日):服10剂后,病者自觉精神好转,头重胸闷明显减轻,早间心律50次/min,最高时60~65次/min,脉缓稍有力,舌淡红 守方附片加至15g,红参改西党参20g。日1剂,温服浓汁。  
后因病者下乡,在老家继续服上药,隔日1剂,共服120余剂。于1992年冬来诊,告之病情稳定,一直用原方未作加减,偶尔停药即用单味红参炖服。心律保持在60次/min左右,全身情况良好,遂停药。随访至1994年,病情稳定,未见复发。  
按:本例心动过缓的病机是心肾阳虚,首用桂枝甘草汤加黄芪,取得一定疗效。但视其面容晄白、精神萎靡、眩晕、胸闷等症,一派心肾阳虚之象,故第2诊改投参芪真武汤合桂枝甘草汤,服10剂后明显改善症状。
2.4 治高血压 高血压病,一般多为肝肾阴虚,肝阳偏亢所致,治疗多以滋水涵木、平肝熄风为主,临床上肾阳不足,水气上凌,用真武汤温降高血压者,极为少见。因为温药可使阳升,通常可使血压升高,不可猛浪。所以,必须慎于辨证,掌握阳虚的辨证要点。其临床特征,应有全身性恶寒或兼有眩晕、浮肿、便溏等,脉应虚弱,舌苔白滑,舌质青淡,如有上述特征,用温降高血压的方法是适宜的。  
病案举例:黄某某,女,49岁,干部,1990年3月15日就诊。素有高血压病史,血压持续在22.7~25.3/12.0~14.7Kpa 之间。屡用复方罗布麻片、利血平、降压灵、尼群地平、心痛定等药,血压未能降至正常。近半年来,病者感觉精神萎靡,头目眩晕,全身疲惫,身形恶寒,比常人怕冷,经常下肢浮肿,小便短少,食欲减退,脉象沉细弱,舌体胖大、苔淡白滑润。综上诸症,病属肺脾气虚,肾阳不足。应益气补脾、温阳利水为法。拟真武汤加味:制附片10g,红参6g,茯苓20g,白术10g,白芍10g,生黄芪15g,牛膝10g,灵磁石15g(先煎),生姜3片。每日1剂,试服2剂。  
服上药2剂后,病者精神明显好转,自谓全身有一种温煦之感,食欲增进,小便量增,浮肿消退,血压20.2/10.7 kPa ,脉沉缓有力,舌苔薄白。嘱守方5剂后,其病如失。脉沉缓有力,舌苔正常,血压18.0/10.0 kPa 左右,遂停药观察。半年后随访,未服降压药,血压正常。  
按:临床上用温药降高血压是针对“肾阳不足,水气上凌”的病机,温阳利水,使之阴霾四散心阳振奋,肾水平持,使失调的阴阳趋于平衡,血压自然恢复正常。尽管此种病例少见,但一旦遇有,非用温降莫效。又因其与肝阳偏亢,迥然有别,故必须严格掌握,不可粗疏。
2.5 治风心病 风湿性心脏病,由于风湿的缘故,长期缓慢地对心脏功能的损害,病者身体的虚衰是无疑的。临床所见,此类风心病阳虚者居多,用温阳药治疗是符合病机的。  
病案举例:黄某某,女,63岁,回族,退休工人,1987年4月就诊。从事纺织工作多年,一贯有关节疼痛的风湿病史,多次查抗“O”、血沉均高于正常值,并可闻及心脏Ⅱ级杂音。经各种检查确诊为风湿性心脏病(二尖瓣狭窄并闭锁不全,心功能三级,心房纤颤)。就诊时症状:心慌心悸,胸闷,气短不足息,颜面苍青,形体消瘦呈慢性病容,轻度浮肿,两下肢午后浮肿逐渐加剧,至午夜双脚不能步履,膝以下至脚底浮肿,按之凹陷不起,小便短少色清,大便稀软量少,食纳不馨量少,夜不能平卧,背恶寒怕冷,容易感冒,终日卧床。脉沉细弱、间歇,舌质淡润、苔白秽腻。拟真武汤加减:西党参15g,生黄芪30g,制附片20g,茯苓20g,白术15g,汉防己10g,海桐皮20g,玉米须30g,生姜3片。日1剂,文火煎1h,分两次温服。偶尔心跳过速,配以速效救心丸、心宝,或狄戈辛,病情得以控制,即停药,在服上述汤药时,辅以本院研制的“健脾益气冲剂”,日一小包,早间空腹服。  
按:用参芪真武汤治疗风心病,取得很好的临床疗效。本案用此方先后治疗7年,病情稳定,身体好转,并能持轻微家务,显示了它的临床疗效是可靠的。可以认为,本方是风心病属心肾阳虚、肺气不足的主方之一。诚然,风心病临床上也有气阴两虚、湿中挟热者,则不在此限,另当别论。

陈瑞春谈经方临证体会  

经方为群方之冠。近贤岳美中说,非经方不能治大病。笔者幼承庭训,受父辈熏陶,师长教诲,对经方情有独钟。从医执教50多年,本着“读伤寒、写伤寒、用伤寒”的治学之道,几十年在伤寒园地里耕耘,有苦涩,有甘甜,现就粗浅体会,见诸笔端,以飨读者。

    一、辨析病机

    临床运用经方,首先必须“谨守病机,各司其属”,“有者求之,无者求之”,以动态的恒动观辨析病机。临床上碰到一例类风湿的女患者,初则以桂枝芍药知母汤加川乌、草乌等,疗效不错,晨僵消失,疼痛缓解。但经服药三个多月,两手腕、两脚踝关节却漫肿不消,影响功能活动。有一次,患者诉背部怕冷,痰多,白带多,据此,改为苓桂术甘汤合二陈、防己黄芪汤加味,服药一周,病者背冷等症状明显改善,手足漫肿有所缓和,继服前药三个月,漫肿全消,步履正常,怕冷,痰多等症状均消,可称临床痊愈。

    本案两易其方,所据者病机也。前者用桂枝芍药知母汤加味,祛风湿痹阻,取得应有的疗效;后者苓桂术甘汤合二陈防己黄芪汤,从中焦饮邪入手,其效更显。如果执定类风湿的病机就是风湿热痹,经用桂枝芍药知母汤,虽取近效,但病无进展。这势必要推究病机的变化,动态地观察疾病,无疑会提高临床疗效。

    再以方为例,桂枝汤能治许多不同的病症,如虚人感冒,夏日腹泻,鼻塞流涕(过敏性鼻炎),自汗盗汗,颈项强痛(颈椎增生),风湿身痛等,但病机都是营卫不和,肺气不足,脾胃失衡等,所以都可用桂枝汤调理,异病同治。换言之,桂枝汤是调和营卫之方,因而无论用在什么病,只要营卫不和者皆能取效,这就是辨析病机的重要性和必要性,绝不可以病对方,方药对应的方法来用经方,把活生生的经方按几个适应症,分几个症型,那是用不好经方的。

    二、抓住主证

    主证就是主要证候。伤寒六经各有主证,细化分析,各经之下每病有主证,每方有主证。比如桂枝汤发热恶风汗出即为主证,桂枝甘草汤心动悸是主证,芍药甘草汤脚挛急是主证,只要主证明确,选方准确,疗效就明显。然而主证是可以统辖不同病的,如五苓散证,其主证是小便利与不利,临床上尿少、尿多、遗尿、,尿崩症都可以以五苓散治疗。曾治一例寇姓男孩,以五苓散研粉末冲服,已愈五年多,能正常读小学,发育良好,智力聪颖。患孩中途用过补肾药无效,所以采用“化气利水”之五苓散取效。

    小儿遗尿,亦属难治症,患者每晚必遗,春夏秋冬,无一例外,虽补脾补肺、补肾固涩均无功。而用五苓散加温通心阳药以化气利水,有的患孩当天见效,且不反复,一方而终。

    前列腺肥大患者,尿意频数,尿多至每晚七、八次,小腹坠胀,舌淡苔白,脉缓者,用五苓散缓解症状极快,或配合金匮肾气丸,近期疗效十分理想。

    此外,烦渴饮水,无燥热,亦无尿糖,属气化不利之口渴,五苓散是不可替代之方。多汗证,因其水饮之邪,而致汗出涔涔,用五苓散或合苓桂术甘汤,证药合机,疗效是可靠的。

    这里所例举的主证是辨证的主要焦点,是遣方用药的主要依据,既要在一群症状中抓住主证,又要把主证的病机(包括病性、病位)辨析清楚。所以在抓住主证的同时,必须参合佐证,以期较全面的掌握主证,为立法选方提供准确的临床依据。小结胸证的主证是心下按之痛,非常明确。然而,如其胃逆反酸,腹胀气滞,舌苔薄白,则可用四逆散合良附丸。如其痰热互结,舌苔黄白相兼,或痰色黄白相兼,则应用四逆散合小结胸汤。此举可谓是通过疏泄肝胆来治疗胃脘痛的良策。

    三、深究方规

    伤寒方组方非常严密,又非常灵活,可谓严而不死,活而不乱。什么是“方规”?方规就是方剂自身组合的规律。经方如此,时方亦然。一般来说,处方中的君臣佐使可以明其组方规律,但并不能揭示方规的内涵。伤寒方的方规,是以病机为基础,有它特定的规律:一是药物的性能,一是药物的主治功用,两者必然是一致的。如小柴胡汤的组合,柴胡、黄芩是肝药,党参、半夏、甘草、姜枣是脾胃药,全方共奏疏肝理脾、调和营卫之功,是治肝胆脾胃不和,营卫失调之代表方,为后世和解剂奠定了基础。其组方规律,一目了然。

    要掌握方规指导临床运用,务必对每一个方的方规与症状、病机的内在联系,严加剖析,才能用好用活。比如,当归四逆汤即桂枝汤加当归、细辛、通草,变桂枝汤调和营卫为温通血脉,治寒凝血滞之方。诸如痛经、席汉氏综合征、脉管炎(合四妙勇安汤)等,均可取效。笔者曾治一室女痛经,自发育至19岁,每次经行必痛。前医以逍遥散、桃红四物汤、胶艾四物汤、温经汤等经治多年无效。就诊时,临经腹痛,全身虚寒,卧床蜷缩,面色青苍,脉细欲绝。诊为寒凝血滞,肝经虚寒,以当归15g,白芍20g,桂枝10g,细辛3g,炙甘草5g,通草6g,生姜3片,大枣3枚。药后疼痛立即缓解,一剂后痛止。以后每月经临之时即服上药3剂~5剂,经4月治疗痊愈。

    深究方规,目的是发展经方的运用。因而在临证中去认识和发现经方的奥秘,从而去完善经方的方规,是医者积累经验的有效途径。比如真武汤以附子、茯苓、白术为主,温阳利水,主治脾肾阳虚,水邪泛滥。临床上肾炎水肿,心源性水肿,脾虚水肿,甲状腺机能低下等,以及原因不明水肿均可以本方调治。但水肿消退后,气虚疲惫,精神不振等难以恢复。几经摸索,在原方中重用党参、黄芪,可以弥补其没有补气药之不足。这样,整个方规则是益气温阳利水,较之原方单纯温阳利水有显著不同。再如半夏泻心汤,辛开苦降,调和寒热,主治心下痞硬满闷之痞满证。从病机上看,痞满是因为脾胃湿热阻滞,气机不畅。但方中缺少行气药,如能在原方中加枳壳、厚朴、木香之类行气药,则使辛开苦降、调和寒热、行气消痞有机融为一体,依证候,依病机,依治法都是合拍的,临床疗效可资证明。

    四、经方化裁

    经方化裁应本着师其法、不泥古的精神,进行必要的化裁,才能运用自如。对经方能不能加减,历来都有争议,有人认为经方是不能变易的,即使是药量也不能改变,视为“金科玉律”,倘若加减化裁,就是“离经叛道”。另一部分医家则与之相反,认为经方应随证加减化裁,证有变方亦变,并认为仲景制方就是随证而设,随机应变。如桂枝汤在论中化裁出20多个方,可见其灵活性于一斑。笔者认为,前者视经方的严谨,不能越雷池,执定经方不能加减,似有泥古不化之嫌,所以从实际出发,因病因人而异,延伸经方的运用,是活用经方的典范。吴鞠通说:“人之所病,病病多,医之所病,病方少。”说明医者之不足,正是方药变化太少,难以适应多变之病。所以,经方应当化裁,据症状而加减,是扩大经方运用的有效之策。兹举例于后:

    1.经方本身的化裁

    例一,桂枝汤本为治表虚营卫不和之主方。随病机的变化,如寒邪外束,经气不舒,项背强汗出恶风,用桂枝汤加葛根,治颈椎增生。用治肩周炎时,桂枝汤加生黄芪、姜黄、防风、秦艽之类,能改善症状,取得近期疗效。若虚喘病人,肺气不足,以桂枝汤加厚朴、杏仁,独擅其功。如风湿相搏,身体疼痛,或发汗过多,表虚自汗,桂枝汤加附子,亦有用处。桂枝麻黄各半汤,临床用治荨麻疹及皮肤瘙痒症均获效。如发汗后,心动悸,用桂枝甘草汤合栝楼薤白汤共奏温通心阳之功。又如发汗后身疼痛的桂枝新加汤,太阳病下后大实痛的桂枝加大黄汤等,都是桂枝汤的运用扩展到许多杂病范围。再如以桂枝汤为基础演变的小建中汤、当归四逆汤等,虽方名改变,但桂枝汤的原意并未改变,而其功用主治则有别于桂枝汤。可见仲景用方的随意性,是十分灵活的。

    例二,伤寒论的小柴胡汤,用途广变化多,如大柴胡汤、柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝各半汤、柴胡加芒硝汤、四逆散等,这些方都是以小柴胡汤化裁而成。笔者在实践中还探索到以小柴胡汤为基础,化裁运用的有柴胡陷胸汤、柴胡泻心汤、柴胡五苓散、柴胡白虎汤、柴胡龙牡合甘麦大枣汤、柴胡合酸枣仁汤、四逆散合朴姜夏草参汤、四逆散合小承气汤等,都是临床常用的小柴胡汤变易方。如此将桂枝汤与小柴胡汤权宜化裁,在辨证的前提下,方随证变,在理论上和临床上都是十分中肯的。由此可见,经方化裁,足知仲景用心良苦。

    2.经方与时方合并化裁

    ①桂枝汤合玉屏风散,治营卫不和的表虚证,变桂枝汤调和营卫为补气疏风、调和营卫;桂枝汤合补中益气汤,补益肺气、调和营卫。两者均可治虚人外感,是伤寒汗法的重要补充。前者营卫不和,气虚夹风;后者营卫不和,肺气不足,二者有气虚孰轻孰重之分,都是治体虚感冒的良方。

    ②桂枝汤合二陈汤,治表虚兼有湿痰,以桂枝汤调和营卫,以二陈汤理气化痰,与桂枝加朴杏汤有异曲同工之妙,一者以喘为主,一者以痰为主。

    ③桂枝甘草汤加党参、黄芪,即参桂保元汤。治心动悸,气虚胸闷,亦可合栝楼薤白半夏汤,是治心动悸、胸痹之常用方。

    ④芍药甘草汤合四妙散,治风湿热痹,腰以下肢体疼痛。芍药甘草汤合“四金”汤,一则缓急止痛,一则消石排石,治尿路结石有预期之功效,且无副作用。

    ⑤四逆散合良附丸,是胃脘痛之首选方,四逆疏肝理脾,良附散寒止痛,对胃溃疡,十二指肠溃疡,浅表性胃炎都有较好的疗效,这是中医胃病治肝的范例。四逆散合小承气汤加川楝子、郁金治急、慢性胰腺炎疗效显著。

    ⑥柴胡二陈汤,即小柴胡汤合二陈汤,是治感受风寒,咳喘痰多之症,亦可加干姜、细辛、五味子温化水饮。柴胡平胃散即小柴胡汤合平胃散,凡外有表寒,内有脾湿,腹泻便溏,所谓“空调病”,可权宜用之。柴胡温胆汤,即小柴胡汤合温胆汤,对表里不和,肝胆不和,胆胃湿热,痰热互结等疾病,皆可用之。此方适应病种甚多,以此加减,颇具疗效。还有柴胡胃苓汤,即小柴胡汤、平胃散、五苓散三方合用,对湿热黄疸用之颇效,是急性黄疸型肝炎的最佳选择。

    ⑦柴胡四物汤,即小柴胡汤合四物汤。伤寒论有经水适来与经水适断用小柴胡汤,治妇女经期感冒,用小柴胡汤调治有效。但据月经动血的病机,无疑应当凉血或养血,故加入四物汤,热证者加知母、丹皮,是符合临床实际的。

    总之,用好经方必须掌握上述的关键问题,深读《伤寒论》,对书中纲领性条文,辨病机、辨主证、鉴别诊断等条文,从正面从反面深入琢磨,在学中用,在用中学,临床上坚持多用经方,多下一番功夫,成为新一代仲景传人是可望而又可及的。 (陈瑞春)

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