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张仲景治疗痹七法+桂枝汤的辩证应用  

2012-03-04 06:34:57|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 张仲景治疗痹七法

        痹相当于现代医学的类风湿性关节炎(简称RA)。汉代医家张仲景对痹有“诸肢节疼痛,身体赢,脚肿如脱……”、“病历节不可屈伸疼痛”等描述,张氏治痹,辨证立法精当,处方用药独具匠心,至今仍有效地指导临床实践。笔者试将仲景论治本病归纳为七法,浅析如下。 
       1 疏风解表除湿法
       本法适用于RA初期风湿偏重型。症见晨起手指微僵,全身关节游走疼痛,以小关节为甚,伴发热,微恶风寒。检查:RF阴性或阳性,血沉多增快。中医诊为风寒湿痹,寒湿伤表,用麻黄加术汤以表里分消。若见身重疼痛,身热不畅,午后为甚等湿热之象者,选用麻杏苡甘汤;若湿与风合,袭于肌表,兼肺脾气虚者,宜用防己黄芪汤,以祛风固表除湿;若以关节肿胀,肢体麻木、沉重,阴天加重为辨证要点,可合用苓桂术甘汤加味。近代医家在辨证的同时,结合辨病,加入寻骨风、雷公藤等药,疗效更佳。
       2 温经散寒止痛法
       本法适用于RA寒湿偏胜型。症见手足趾关节肿痛较剧,甚或变形,活动障碍,遇寒加重,得热痛减,伴见恶寒乏力,小便清长。RF阳性,血沉和血清粘蛋白正常或升高。X线摄片示:关节腔狭窄,骨质疏松或局灶性破坏。主方用乌头汤类。若兼见汗出短气、恶风不欲去衣者,当用甘草附子汤表里双解之;若风湿相搏,既伤肌腠关节,又损脏腑气血,当用桂枝附子汤或白术附子汤。前者主治风重于湿之证,后者主治湿重于风之证。此三方均用附子,但主症不同,附子用量、配伍亦各有别,乃仲景用药的特点。后世医家根据痹疼痛部位不同,选用不同的通络引经药,如痛在上肢、肩、肘者加羌活、桑枝、片姜黄;痛在下肢、腰、膝者,加独活、木瓜、秦艽、牛膝;痛在全身关节筋脉者,酌加青风藤、千年健、伸筋草、威灵仙、路路通等。
       3 清热凉血和络法
       本法适用于RA之活动期。症见关节红肿灼痛,甚则不能转侧,遇冷痛减,伴发热,小便黄赤,舌质偏红,苔白或黄腻,脉滑数。检查:RF多阳性,血沉显著增快,白细胞、血清粘蛋白升高。X线摄片示:关节腔变小,骨质疏松。主方用越婢加术汤。若见偏热重者,可用白虎加桂枝汤加味,以清热解毒通络;若邪热偏胜而又兼肝肾阴虚者,以此方加补肝肾之品,可获得良好效果。
       4 滋阴清热利湿法
       本法适用于寒热错杂型,常见于RA急性发作期。症见关节肿胀灼热疼痛,甚或畸形,得凉则舒,怕冷恶风,心烦,口干苦,苔黄白相兼,脉弦数。检查:RF 多阳性,血沉增快。X线摄片示:骨质破坏明显,甚则关节强直。主方用桂枝芍药知母汤。方中炮附子与芍药、知母为伍,清热滋阴、柔肝和营,使阳气施,阴血生,虚热退,经脉通,寒湿除;麻黄、桂枝、防风、生姜开腠行痹,驱邪外出;麻桂配白术可除表里之湿;桂、芍、术、草调和营卫,充盈五脏之源。全方发汗而不致过汗,散寒不伤阴,寒热并治,扶正祛邪,极尽配伍之妙。
       5 益气养血荣络法
       本法适用于气血亏虚型,多见于RA症状缓解期。症见关节酸痛无力,甚则关节肿大、变形,活动后疼痛加重,或因气候影响而加重,伴面色不华,心悸、神疲、舌淡、脉细无力。检查:RF阳性或阴性,血沉正常或略高。X线摄片示:关节腔狭窄,骨质疏松。方选黄芪桂枝五物汤、防己地黄汤类。前者适用于气血亏虚、受邪较重、病位较深之痹;后者重用生地滋养阴血,以养血为主而达到祛风之目的,用治阴血亏虚而夹风邪之痹,收效颇著。
       6 化瘀搜风剔络法
       本法适用于痹气滞血瘀型。由于关节疼痛日久,久病及络,血行不畅,着而成瘀。症见关节肿胀疼痛,尤以多个小关节对称性肿痛为著,痛有定处,或见指节青紫僵硬,屈伸不利,皮肤可见瘀斑,脉沉迟或迟涩。方用桂枝茯苓丸加丹参、川芎、鸡血藤、当归、土鳖虫、乳香、没药。对久痛不已,“风邪深入骨骱,如油入面,非用虫蚁搜剔不可为功”者,可用全虫、乌梢蛇、白花蛇、蜂房、蜈蚣、穿山甲等。
       7 益肾强筋壮骨法
       本法适用于RA晚期。症见骨质疏松和破坏,运动功能障碍,骨节硬肿变形,腰脊僵痛,关节强直变形者。方选八味肾气丸,可选加枸杞子、千年健、狗脊、续断、骨碎补、桑寄生、杜仲、五加皮、鹿角霜等。
       综观仲景治疗痹七法,通过不同的配伍,由表及里,可寒可热,有攻有补,气血兼顾,其运用之精,立法之当,确是曲尽周详。临证时可单使一法,或数法同用,随症化裁,灵活运用,自能效如桴鼓。

桂枝汤的辩证应用

桂枝30克 芍药45克 生姜45克 大枣12枚 甘草炙30克 
第一条:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。 
第二条:太阳病,或发热,或不发热,比恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。 
我觉得,外来风寒之邪伤及人体,表现为伤寒还是中风,起决定作用的不是外邪,而是人的体质。壮实的人也就是正气十足得人,会的伤寒;虚弱的人,就会得中风。 
我觉得,六经辩证是把外感病(这里的外感病,主要是指伤寒)根据人体的正气情况分成六种类型。 
我们把壮实的人分成这么几等:外邪来袭,表现为麻黄汤证的人最壮;表现为桂枝汤证的人算是第二名;第三名是少阳合阳明;第四名为少阳合太阴。 
表现为三阴证的人,就不能算壮实的人了。就是虚人,虚人也表现为三个层次,就是太阴,少阴,厥阴三个层次。 
为什么说,得了“麻黄汤证”的人最壮呢? 
外来寒邪入侵人体,首先袭击体表,人体正气(正气就是阳气,寒邪就是阴气)第一时间奋起反抗,御敌于体表。若正气稍馁,怎么会在第一时间奋起反抗,御敌于体表呢?何以为证?脉象阴阳俱紧,紧脉,是气血极度充盛于血管之内的表现,是机体的阳气鼓舞着气血的表现,我们切脉,指下切得是有形的“体”,而心里体悟的是这个“体”所表现的“精神”。同时,因为是伤了寒邪,寒性收引,会令脉管拘谨,也就是热胀冷缩,冷令血管缩,相对血容量增加。从这两方面,形成了“浮紧脉”。 
这是机体“酿汗逐邪”的前奏,但是,寒邪太甚,自身的正气并不能独自战胜寒邪,所以才有了伤寒的症状,这个时候就要助阳逐邪。 
桂枝甘草联合心肝化阳以助机体的阳气,麻黄杏仁开宣肺气,开鬼门,为驱邪打开大门。如此,汗出热退脉静。 
为什么说的了桂枝汤证的人,体质不如麻黄汤证人壮呢? 
桂枝汤证的人,脉是缓的,也就是,脉管中的血液不如麻黄证的多,相对来说,瘪了些。同时,这个人有“汗出”,出汗也是要伤津的。而麻黄汤证的津液一点也没有伤。因为身体弱,没有能够在第一时间御敌于表,而是等到外邪侵袭到肌肉这个层面,才开始御敌。所以原为明确说明“桂枝本为解肌”。战争爆发在肌肉这个层面,较之麻黄汤证之在表深了。也就是说,桂枝汤证这个热要比麻黄汤证那个热深,麻黄汤证是寒邪闭郁体表,而桂枝汤证是寒邪闭郁肌肉。闭郁体表,汗毛孔肯定是闭住的,所以无汗;闭郁肌肉,汗毛孔开合不受影响,再因为肌肉有热,热蒸津液,就是汗啊;这应该是桂枝汤证有汗的缘故。许多人讲到桂枝汤证的汗,说是风性开泄,难道说,伤寒就没有风邪作祟了吗? 
助阳发汗以驱邪是治疗伤寒病的大法。 
桂枝助阳,生姜 大枣   甘草 温健脾胃,脾胃是气血生化之源,通过健脾,达到滋养津液的目的,因为此方证本来就有伤津的表现,白芍,养阴,直接补充津液。 
此方不为发汗,因为,汗毛孔本来就是开着的。补阴助阳,使阴阳调和,温覆一时许,令汗出哲哲,邪去正安。 
如果,外邪之入侵,正气在肌表,在肌肉都没能够御敌制胜,邪乘虚而入,直达三焦,在三焦邪于正相交。此时的正气远不如麻黄汤证,桂枝汤证,这个正气已经不能自己持续的御敌,一会儿开始御敌,就表现为发热;一会儿疲惫了,被邪气打败,就表现为恶寒。所以,少阳的热是“寒热往来”。

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