注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

放下

静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

【引用】近20年附子超大剂量应用概况  

2012-03-23 02:29:47|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |
附子之大剂量应用,古已有之。如唐代《千金药方》就有记载用附子达“四两”者(合今约130g,按五版《方剂学》所在古今度量衡换算法),近人祝味菊、吴佩衡等都能善用大剂量附子屡起沉疴。但同时,也有不少医家因畏其剧毒而不敢应用,或用之不当,反致中毒。为此,笔者总结了近20年附子大剂量应用的文献报道,希能窥其应用概况之一貌,予同道以抛砖引玉。

1文献分析
1.1适应证附子为剧毒中药,其超大剂量应用风险很大,若非确因病证需要,万不可轻意运用,所以准确地选择适应证非常重要。黄全法认为须是脾肾阳虚,脾胃虚寒,心阳不振以及寒凝经脉之顽痹以阳虚表现为主者。温诚荣认为主要选用阳虚火衰,沉寒痼冷之重症,对一般阳虚及阴阳两虚之证应谨慎使用。若阳盛阴虚之证或属阳刚之体者应禁用。并认为下例症状可作为重用附子的参考:亡阳厥脱,阳虚大汗淋漓,久病畏寒不退,脘腹冷痛难愈,肢体冰冷,长期呕吐清涎,水泄无度,阴盛水肿难消,阳痿火衰,寒痹重证,严重阳虚头痛或眩晕等。张氏认为用大剂量附子治疗风寒湿痹偏重之痛痹为主,症见关节酸麻沉重,疼痛剧烈遇寒痛增,舌淡紫、苔白腻,脉弦紧或沉紧。也有人认为大抵痹证疼痛剧烈,或苔白,或脉细,或畏寒,具备任何一症,即可放手用附子,不必左右顾忌。张学义认为附子大剂量久煎(1 h以上)主要有温阳、固汗、镇痛作用,适用于病程长、阳气大虚,漏汗、自汗和体弱久病人络、疼痛不已的;一般煎(30 rain左右),主要起激发阳气的作用,适用于阴寒凝聚、阳虚水泛的患者,病程长短不限,体质强弱均可。王彦伯经验附子用于引阳归舍3~5 g足矣,遇阴冷沉寒,必重用其效方弘。粟长远认为大剂量使用附子,在顽固的寒湿痹痛,腹痛及危急的阳虚病人中,往往能力挽沉疴。对于以上所述病证,根据各医家经验,疗效肯定。适应证主要是阳虚、寒凝重症,病程多较长,久治不效。

1.2剂量  帅焘总结云南名医吴佩衡用附子经验,发现其对一般性虚寒证,附子用量通常为20~ 100 g,急性阴阳格拒、阴盛阳虚之危候,则为60~ 250 g。恽铁憔用附子经验凡亡阳之证和阳虚重候当用50 g以上。潘清海认为寒痹痼疾用量30~ 45 g(夏季适当减量)。许信国认为常规剂量不能取效,辨证确为虚寒之“附子证”者,可逐渐递增至 30~60 g。顾玉蓉、张云鹏都重用附子治疗痛痹(含类风湿性关节炎),其剂量均为30 g。张广玉治风寒湿痹重用附子,剂量为15~30 g或多。周嘉善治痹证寒湿重者,常用附片30~45g。王彦伯认为量愈大其毒性愈大,故以不超过100 g为宜。赵树珍认为以不超过30 g为宜。黄全法根据阳虚程度,掌握在30~120 g之内,夏季应以30 g以下为宜,且不可随意加大剂量。温诚荣认为重用附子的剂量,一般以60~150 g为宜。有人总结王子泉老中医应用附子经验:一般证候用量可在25~30 g,重症可至50~60 g,少数危急重症可至100 g以上。杜仲平在治疗过敏性鼻炎属阳气虚弱型、及腰椎骨质增生而引起的坐骨神经痛、雷诺氏病而见阳气不足、寒湿阻络型时往往将附片用到50 g。潘清海认为服药后再判附子增减进退有“三问”:睡眠、小便、动静。若服药后变得久不能睡,或烦躁不宁,或彻夜不眠,小便黄赤或短涩,即当减其用量。关于什么是超(大)剂量应用,《中国药典》还未有明确的标准。附子常规剂量为3~15 g,那么大于15 g无疑是超剂量应用了。以上所引各医家所用剂量都是超(大)剂量。但各医家超(大)剂量的频度不一样,是否有一比较确定的超剂量频度最能发挥附子的功效,尚不清楚。

1.3煎服法煎煮方法不当已被公认为附子中毒的重要原因之一。在大剂量应用附子的时候,欲要保证用药的安全,就必须严格煎服方法。温诚荣L2J认为必须做到:①久煎:先将附子直火煎煮2 h以上,直至药液不麻舌为度,再加入他药合煎。②加姜:凡重用附子,可根据病情加干姜或加生姜同煎,加姜煎可消除附子之毒性,防止附子炮制不佳,又可增强其温阳散寒之效。③1剂药煎煮2次,但每次药液不必1次顿服,可多次分服,但应日尽1剂。④使用大剂量附子,时间不宜过长,尽量做到三五剂见效收功,若要继续使用,可逐渐减量。周康应用大剂量附子时,并未先煎,而是先冷浸l h,然后与他药同煎20~30 min,煎成药约为250 mL。王彦伯认为用量无论多少,务必先煎。20g以下,不少于 0.5 h,20 g以上不得少于1 h,否则有中毒之弊。黄全法认为所用附子须是严格按炮制规范处理的熟附片。将附片同生姜或干姜(用量为附子的等量,或 1/2,或2/3)文火久煎90~120 min后,将滤出液同他药再煎20~30 min,此为头煎。二煎如上法,时间可适当缩短。两次药液混合,早晚各1次饭后温服。连续服用7 d时,须停药2~3 d,以防蓄积中毒。赵树珍认为大剂量应用时必须煎煮2 h以上,至不麻口为度。丁振声在重用附子治疗寒痹时,佐以 3:1的干姜或生姜,先煎60 min,认为不仅毫无毒性而且疗效准确。潘清海认为18 g以上应先煎,先煎时间可根据所用克数,按每克先煎沸1 min累加。即15~30 g时,先煎30 min;45 g,先煎45 rain;60 g时,先煎60 min。张广玉认为15~30 g,混合生甘草、生姜先煎60 min后再下余药同煎;30 g以上则用上法煎2 h以上。顾玉蓉在重用附子(30 g)为主治疗寒重型类风湿性关节炎时,与干姜10 g先煎30~60 min,后下诸药再煎20~30 min,认为附子量大而不中毒,关键在于炮制、久煎减毒。帅焘总结云南吴佩衡先生的经验为:“凡有附片之方剂,必选用较大之煮药器,加多量开水,以猛火将附片煮熟。剂量五钱至二两者,煮熟二至三小时;如加量,则应增加煮沸时间……煮熟后,由他人先试尝药液少许,总以不麻口为度,可免服后中毒。试尝后半小时内,如不麻口,再入余药煮十分钟,即可服用“。董晓明将附片捣为小于包谷之颗粒,开水煎煮10 min后便为糊状,尝之已无麻味。认为种改进后的煎煮既缩短了煎煮时间,又节约了药物用量。凌华根据潘清海报道:汤剂中有效成分的溶出率直接受药材体积的影响,药材体积越小,与溶媒(水)接触的机会越多,有效成分就越容易被浸出,并指出:药材碎后的粒度以2~4mm最佳。对传统附片煎煮法进行了改良,即将含附片之汤剂(后下、包煎、熔化、冲服、另炖、另煎煮除外)捣碎为散,用冷水浸泡3 h以上(以12 h左右为最佳),文火煮沸30 min左右,连煮2~3次,每4 h服1次;附片用量10~ 200 g,共观察224例,1532人次,无1例发生中毒反应。严肖玲认为先煎能减低毒性,但不影响疗效。9~12 g先煎50min;15~20 g,先煎1.5 h;25~30 g先煎2.5 h;35~50 g先煎3 h。杜仲平对于乌头、附子煎煮时间的经验是:lO g左右水沸时算起煎煮30 min即可;15~20 g煮45 min以上;20~30 g需煎煮60~90 min;30 g左右煎煮90 min;50 g左右煎煮120 min;60 g以上必须煎煮180 min。已故老中医王子泉认为消除附子的毒性,关键在于煮透,而不是控制它的用量或避免使用某些品种,只要按照下述方法煎煮服用,就不会发生问题:①煎煮用具最好用药罐或砂锅,如果容量不够,亦可用洁净的铝锅。煎煮前,尽量一次加足水,待水开后再投入附子,如中途水不够,只能添加烧开的沸水,切勿中途断火或加入冷水。②煎煮的时间要以附子种类及用量而异,常规剂量的黑、白附子,煎煮 1~2 h就已足够,如是盐附子、乌头,或附子剂量达到200 g以上,就要煎煮2~3 h,然后取出少许放在嘴里嚼一下,如果不感到麻口,就可加入其他药物同煎了,否则,还要再煮一段时间。③服药的碗一定要干燥,勿沾冷水,服药前后,勿进生冷及酸涩食品,勿当风受凉。总之,改良煎煮法来降低附子的毒性是很具备操作性的,易于规定。根据以上医家经验,已找到一些有效方法,对此继续加大研究,使其更加完善和可靠,笔者认为很有必要。

1.4配伍附子大剂量应用中,其抑毒增效药物的配伍非常重要,临床历来有此报道。温诚荣在重用附子时方中必加姜:凡重用附子,可根据病情加干姜或加生姜同煎,因加姜可消除附子之毒性,防止附子炮制不佳,又可增强其温阳散寒之效,还认为复方尽量药味精简,力求药专力宏。刘朱岩对附子与干姜、甘草、大黄、木通和生地5种中药配伍进行研究,认为均有抑毒增效的功能;另外,常用的此类药对还有附子伍白芍、附子伍芩连、附子伍粳米、蜂蜜。翟连俭发现乌梅伍干姜也能抑毒增效。严肖玲总结附子与解毒药的配伍:温里祛寒或回阳救逆与干姜、肉桂、炙甘草等同煎;寒热并用者可与木通、黄连、生姜、甘草同煎。陈道群等认为大量用附子时必须配伍生姜或干姜。回阳救逆多配干姜,温经散寒多配生姜。配伍比例是l:1或3:2。即附子30 g,生姜30 g,或附子30 g,生姜20 g。

    遵照此法大量用附子30~60 g从未发生过意外。有人总结《金匮要略》监制乌附毒的配伍特色:①配生姜、干姜,辛以散寒;乌附与姜的比例一般为1:l或2:l,用回阳救逆者,选用干姜;用温经散寒则用生姜。②配甘草、白蜜,甘润缓解。甘草与乌附的比例一般是1:2或2:3;白蜜与乌附的比例一般为1:1或3:2。③配乌梅、甘草,酸甘化解。并指出使用乌头、附子而中毒与否,与药物剂量虽有一定关系,但其关键还在于配伍和煎煮方法。同时指出学习仲景以生姜、干姜、甘草、白蜜、乌梅等药缓解乌头、附子之毒,还须注意:一是要剂量大,应与乌附之量构成比例。二是使用方法宜活,既可单独配伍生姜、干姜、甘草、白蜜、乌梅,也可联合用药。三是配伍与久煎相结合。另外,在配伍抑毒机理的实验研究方面也已取得了一些成绩,如乌头、附子与甘草、生姜、远志、黄芪、黑豆等同用,总生物碱含量确实减少。此外,金银花、绿豆亦可解毒。

2讨论
    没有任何理由怀疑附子大剂量应用的功效。检索出的病例中,有相当一部分病例均是初用常规剂量附子不效,后逐渐加大剂量至数倍以上方取效。如温诚荣治疗中风后遗症l例;翟连俭运用黑附子治验4则;丁振声治疗坐骨神经痛1例等。现在的问题是附子大剂量应用已有很多个人经验,但还没有成熟的可靠标准。至少存在以下问题:①附子超大剂量应用客观依据是什么,即在哪些情况下附子可以或必须超大剂量使用。②附子大剂量应用其剂量副度相差很大,是否可以制定比较统一客观的剂量?以及如何确定附子大剂量应用中的超剂量副度(相对常规剂量),其与病证、配伍、地域、个人体质、炮制等因素之间有无相关及相关度是多少?③附子为剧毒中药,实验已经证明,煎煮附子确实能使其中毒性较大的乌头碱类生物碱分解为其他成分,从而大大降低毒性。目前的问题是附子大剂量应用其煎煮方法各述不一,哪些经验较成熟可靠尚不知道。比如有人对吴佩衡先生运用附子进行小样本统计,发现中毒者竟有11.3%。另外,附子煎煮中,多只考虑其制毒效应,对附子不同功效的发挥考虑得较少;还有就是在煎煮制毒过程中,多考虑延长煎煮时间,对其他煎煮条件诸如压力等考虑也不够。④根据中医治病特点,复方才是中医治病和中药发挥药效的依据,但目前对附子大剂量应用的配伍规律还知之太少。

3展望
    附子为常用中药,据“万方数据库”统计,其在 500张常用著名方剂中的使用频率为13.20%,排第 9位。近年附子超大剂量的应用更拓宽了其临床应用范围,同时也为某些疑难重急症(如类风湿性关节炎、心脏传导阻滞等)的治疗带来诱人前景。本篇由于篇幅所限,仅从临床角度对附子超大剂量应用进行了初步的探讨,还有许多问题没有涉及。总之,笔者认为采用大面积的临床文献调研,结合生药、炮制、现代药理药化研究成果,充分利用现代数学方法和计算机技术,对附子超大剂量应用进行系统整理研究,是目前中医和中药、临床和理论研究都亟待解决的一个问题。
  评论这张
 
阅读(112)| 评论(0)
推荐

历史上的今天

在LOFTER的更多文章

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017