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《恽铁樵中医函授讲义.病理杂谈》用附子之病理+附子与半夏合用探源+从“火神派”谈附子的应用  

2012-02-27 13:23:16|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《恽铁樵中医函授讲义.病理杂谈》用附子之病理

转载自山人末学

凡肾有病,其面必黑,凡由花柳病而得之淋浊,其面必黑,肾藏虚寒者面部亦黑,此因药效而知之,得瑶桂而黑即退,瑶桂能温肾故也,何以知瑶桂能温肾,此不但因金匮肾气丸之有桂与《本经》、《别录》之言,凡肾藏虚寒,排泄失职者,得桂则溲利。患遗精病者,瑶桂为禁药,误用则病发。又厥阴证阳缩者得附子则伸,少阴证头汗为必具症状,得附子则无阳症状悉除,而头汗亦敛。附子为少阴特效药,然使用太少,则未及其药位而亦发生效力,如此则见甚危之热象。曾有一次治少阴证,用附子一钱,其脉疾数至不可数,热度由华氏百另四度骤升至另五另六度,亟继进附子三钱,佐以吴萸八分,药后仅半点钟,脉搏转和,热降至华氏百另一度,嗣后调理半年始愈,此实至危极险之事。然谓少用有如此险象,多用则否,则又不然。尝治坏病数十次,皆经前医用多量附子,皆不可救药。有遍身痉挛舌萎缩,口中津液奇多,脉乱而无胃气者,此乃附子刺激神经过当之真确证据。有涣汗神枯,头部发润,气急者,此种是肾受大创,不能与肺协调(此种与细辛同用于之结果)。近见有服多量附子与黑锡丹,病人小腹热,面部四肢均肿,面色晦滞,气喘汗出发润,脉细且乱,此亦垂绝不能稍延之候。(余于此病悟得头汗与肾有关之故。仲景所谓但头汗出,乃其初步所见之朕兆,此则临命时所著之证象,所谓凡事皆有微甚也。黑锡丹用硫黄,乃大温之药。伤寒少阴证,但头汗出乃寒证,所谓寒,乃脉沉微但欲寐之阴性证。今云服多量黑锡丹附子,小腹热甚,则是热化,如何亦头汗?曰:此所谓两极有相似处,寒热至于极端,则症状略同。其所以然之故,此时不但藏气为病,实质亦病也。凡内藏受大创者,其组织炎肿。内部既肿,失其控制之力,外部应之。初一步面色晦败,继一步面部及手脚浮肿,故面色败而见肿者,其病辄不易治,十之九预后不良。吾治愈一十一岁小孩,其见证是心藏肥大,其来源是热病误服槟榔。吾所用药,不过甘凉养血,治之二十余日,守方不变,竟得全。又曾治一阴黄伏湿,自汗肢凉,用茵陈术附,亦二十余日而愈。然愈后脚仍肿,其家用单方冬瓜皮熏洗而愈,则不明其原理。此外曾值十余人,与之期日而已,竟无一得愈者。尤其是误服附子而肿,甚少可愈之希望。今所欲证明者为头汗为肾病,肾病无论为寒为热,苟有组织变化,无有不肿,亦无有不头汗者。但头汗不肿,可以测知其实质尚未坏变。病之属寒属热,不得仅据头汗,当就其他见证合并考虑。少阴烦燥,此时外面可见者为烦躁,舌干而又有头汗,脉沉微蜷卧诸症,此与阳明太阳证完全不同。阳明太阳证因高热熏炙而舌干,其烦躁只是少荣,与内分泌无关。虽烦躁,根本未动,欲就荣枯,只需消炎。以故石膏得著神效,其标准在脉滑,面赤目赤汗多,大渴饮水。少阴证并非少荣,所谓阳破于外,阴溃于内,此时肠胃本无炎可消,若误用石膏,一面涣汗肢厥,一面阳越发狂,不速挽救,可以脉乱气喘随见,而病乃不可为矣。古人皆谓阴躁,声音不洪,谵语无力,所谓郑声,须知误进凉药。阴躁之极,至于发狂,竟可以欲尽去其衣,愿置身泥淖之中。第就声音状态辨之,岂不误事。凡诊阴证之标准,在肌肤津润,此与阳证之出汗不同。阳证出汗乃蒸发而出,其肌肤必热;阴证出汗,肌肤则凉。阴证之肤凉与热厥不同。热厥初步指尖凉,其人王部必隐青,其面赤而亮;阴证初步面必不赤,戴阳乃赤。戴阳非初步事,且无论戴阳与否,其人王部必不隐青,而头则必出汗,其肢凉绝对不限于指尖。总之阳证之厥冷与阴证之四逆,能明白其原理,根据原理,从各方面推测,自无扑朔迷离之感。而最简捷之方法,则为手背近腕处其肌肤凉,阴证也。热厥指尖凉,阴证腕背面肤凉,可谓不传之秘。是故阴证之躁烦须用附子,使之兴奋。阴躁之证,舌面干枯,是内分泌缺乏。得附子后,舌面复润,则古人所谓肾阳不能上承,致舌底廉泉不出津液。造语虽极费解,于是事实则吻合也。
      由此为进一步之研究。人身荣少则躁,内分泌少亦躁。荣少之躁,审其为热盛虚炙所致,用石膏清之则愈。内分泌少之躁,用附子兴奋之则愈。然有两法均不适用。须知石膏之用,限于阳明,若温病未传。第四步阴虚而热之候,荣气枯竭,肌肤甲错,此时亦烦躁,往往不得入寐,同时见白*。是当以甘凉养营,此时若误用石膏,躁烦益甚,可以涣汗气喘。若误用附子,则血管充血,舌衄齿衄。无论石膏附子,误用之,病皆不救。伤寒少阴证,附子可以挽救,固然,然限于脉不乱,面部不肿,气不急,头汗未至发润之证。此四者有其一,即属难治。有其二,便属不治。所以然之故,附子仅能振奋分泌,必须生活力不竭,然后有通假邑注之可能。以上四者,见其二,即是生活力已竭之证。人力不能回天,无可如何也!必先明乎此,然后炙甘草汤人参附子汤,可以心知其故。

附子与半夏合用探源  转载自李争

笔者临证辨治时,常常据证将半夏与附子同用,不仅疗效较好,也从未出现过任何毒副作用,而这样配伍,似乎违反了中药所谓“十八反”中的“乌头反半夏”之说,也有药师质疑,须签字才能调配。但实际上,附子并不等同于乌头,二者虽然关系密切但却是两味药,药性与毒性皆有一定的区别,附子是乌头块根上所附生的子根,功能为回阳救逆,补火助阳,逐里寒之力胜;乌头是乌头的主根(母根),分为川乌和草乌两种,川乌系栽培品,草乌为野生品,二者功效相似,皆有祛风除湿、温经止痛之功,乌头祛风通痹之力较附子为胜,但补火祛寒之力不及附子,故古有“附子逐寒,乌头祛风”之说,而乌头的毒性较附子为大,应用时其用量及配伍皆应谨慎。

  在《神农本草经》中有“乌头反半夏”之说,但并没有说附子反半夏。在《本草纲目》中附子与乌头虽然在同一条目下论述,但也没有提到过附子反半夏,况且在其附方中还有附子与半夏同用以治疗胃冷有痰的小方,如在论述附子条的附方中引载:“胃冷有痰,脾弱呕吐。生附子、半夏各两钱,姜十片,水两盏,煎七分,空心温服。一方:并炮热,加木香五分。”

  《本经》中规定栝楼是反乌头的,而在当代中医教科书里也没有将附子等同于乌头,栝楼与附子可以同用,如《中医内科学》五版、七版教材中的胸痹(心痛)阴寒凝滞证,在治疗方药中用栝楼薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香,这里就是栝楼与附子同方。

  实际上,《本经》也是将附子与乌头分别阐释的,谓附子曰:“味辛温。主风寒咳逆邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕,寒温,踒。躄拘挛,脚痛,不能行步……神农辛,岐伯雷公甘有毒,李氏苦有毒,大温。”谓乌头曰:“味辛温。主中风,恶风,洗洗,出汗,除寒湿痹,咳逆上气,破积聚,寒热。又云:乌喙,神农雷公桐君黄帝有毒。”并在所附诸药制使中提到了乌头反半夏,说:“乌头,乌喙,莽草为使,反半夏”,“半夏,反乌头”,但并没有说附子反半夏,只是说:“附子,地坦为使,畏防风,甘草,黄芪,人参,乌韭,大豆”,此也说明附子与半夏同用并不相反。

  附子与半夏相伍同用,首推医圣张仲景,《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》中寒饮逆满证条文曰:“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之”,此为中焦虚寒挟饮所致之腹满腹痛,故以附子粳米汤温中散寒,化饮降逆,这个附子粳米汤的药物组成为:炮附子、半夏、甘草、大枣、粳米。方中附子补阳益火,祛寒止痛,阳旺则阴寒湿浊之邪自除,半夏燥湿化浊,降逆和胃,与附子相配可助附子祛除阴寒湿浊之邪。二者相伍既温中散寒,又化浊燥湿、降逆和胃,治疗元阳不足,寒邪内阻,阴寒湿浊上犯之证相得益彰,如此用法,并未认为附子与半夏相反。

  自古至今,历代医家据证制方时以附子与半夏相配的医家还有不少,如唐代孙思邈《千金要方》中治疗饮酒后及伤寒饮冷水过多所致五饮的“大五饮丸”,方中附子助阳,半夏涤痰。宋代《太平惠民和剂局方》中治疗脾肾久虚,荣卫不足,形体羸瘦,短气嗜卧,咳嗽喘促,吐呕痰沫的“十四味建中汤”,方中附子引火归元,半夏和胃健脾化痰。宋代朱肱《类证活人书》中治疗阴毒伤寒,唇青面黑,身背强,四肢冷,妇人血室痼冷沉寒的“附子散”,附子温阳祛寒,半夏化痰散结。现代中医临床家李可也是最善于以附子伍半夏治疗疑难重症的,《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中常以破格救心汤与小青龙汤合方治疗肺心病心衰、呼吸衰竭等急危重症,其中还多是以生半夏与大剂量附子同用,回阳涤痰,力大效彰。这说明古代权威的药学着作以及历代医家并没有将附子与半夏配伍作为相反之药看待。

  综上所述,笔者认为,只要临证辨证准确,病情需要附子与半夏同用时,就不能宥于“乌头反半夏”之说而株连到附子,该相伍时就相伍。不过,在《本经》中,半夏与附子皆属于下经(下品)之药,“主治病多应地,有毒,不可久服”,即使能够相伍,应用时也必须小心谨慎,密切观察病情,中病即止,不能长期大量服用。



从“火神派”谈附子的应用

http://www.360doc.com/content/11/0721/15/6678449_135005928.shtml

火神派是指以郑寿全为开山宗师,理论上推崇阳气,临床上强调温扶阳气,以擅用附、姜(生姜、干姜、炮姜)、桂(肉桂、桂枝)等辛热药物的一个医学流派,其中尤以擅用附子为突出特点,常常被冠以“某火神”、“某附子”。附子是临床常用药之一,用于临床已有几千年的历史。《本草备要》载:“附子辛甘有毒,大热纯阳。其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至,能引气药以复散失之元阳,引补血药以滋不足之真阴;引发散药开腠理,以逐在表之风寒;引温药达下焦,以去在里之寒湿。”《得配本草》载:“附子主六腑沉寒,回三阴厥逆。”现代药理作用表明附子含有多种生物碱,对心脏、血压、血管等都有不同的作用。附子治疗危证、急证,使病人起死回生的例子更是数不胜数。我因在临床喜用温剂而常用附子,近年来通过对火神派的研究,尤其是对火神派的医案如吴佩衡、祝味菊、卢崇汉、李可等医案的研究,对附子有了进一步的认识,现介绍如下。

  正确掌握附子的药用剂量

  附子在教科书中载,煎服,3~15g,宜先煎0.5~1h,以降低其毒性。内服宜制用,生品宜外用。但火神派用附子,一般起始剂量都在30g以上,多至二三百克,最多用至600g。山西名老中医李可Ⅲ在其所创破格救心汤应用附子时往往都在30~200g之间,而无1例中毒,但是作为后学者,我建议在应用附子时应该从小剂量开始,逐渐加量,应用30g以上时,均要求先煎2h以上,以防中毒,在煎煮时应该武火先将药物烧开锅后,开始计时改为文火煎2h。

  附子的配伍

  附子在配伍时应用很广泛,先就其配伍总结如下。

  1.附子配伍磁石、龙牡等重镇潜下的药物,温阳而又潜降,这是上海已故名医祝味菊所创,名为温潜法。祝氏认为:“气虚而兴奋特甚者,宜与温潜之药,温以壮其怯,潜以平其逆,引火归元,导龙人海,此皆古之良法,不可因其外形之兴奋,而滥与清滋之药也。”温潜法主要适用于虚证失眠,尤适用于老年人。

  2.附子配桑椹、黑芝麻、火麻仁,此为祝味菊经常应用的温润法,即温法配合润肠增水,尤适用于老年便秘者,屡试屡效。

  3.附子配伍人参、熟地黄、枸杞子、仙灵脾等补益药为温补法。如附子配伍人参,是有名的参附汤,是回阳固脱的代表方剂,适用于久病气虚欲脱或出血过多,气随血脱者,尤适用于心力衰竭者。附子配伍仙灵脾,可温补脾肾,适用于阳虚腰部冷痛,手足不温者。

  4.附子配伍干姜、炙甘草、肉桂等药。附子配伍干姜、炙甘草为张仲景所创四逆汤,是火神派常用之方,也是火神派用得最多的方。李可老中医在此基础上增加了高丽参、山茱萸、生龙骨和牡蛎粉、磁石粉、麝香组成了破格救心汤,此方可挽垂死之阳,救暴脱之阴,在救治各类各型心衰垂危急症方面,不仅可以广泛应用,还可救生死于顷刻,是值得应用推广的好方子。

  5.附子配桂枝、白术、甘草、千年健具有辛散温通、散寒止痛的作用,适用于风寒湿痹、周身骨节疼痛者。

  其实附子在配伍应用上还有很多,如附子配伍麻黄、细辛,即《伤寒论》之麻黄附子细辛汤,亦是火神派常用之方,具有宣助散寒、温通肾阳、开窍启闭的功用,临床应用于寒邪困阻肾阳清窍失养所致诸症,如失音、暴聋、痹证、腰痛等皆可应用。

  附子的应用指征

  火神派应用附子非常广泛,火神派传人卢崇汉统计自己1年的处方,共治2745人,诊治20013次,共开出20076张处方,用附子的处方有19230张,占全年处方总数的96.8%,每张处方用附子的量为60~250g,可见其用附子是非常广泛的。作为后学者我总结了自己应用附子的一点经验,介绍如下。

  应用附子的指征:①望神色:患者神疲乏力,面色侬白,目光无神;②望形态:患者形体偏胖,肢体浮肿,喜静厌动,易疲倦,但欲寐;③口渴与否:患者表现为口不渴或渴喜热饮;④观二便:小便清长,大便溏薄;⑤查舌脉:舌质淡红,舌体胖大,边有齿痕,脉沉细或沉迟。

  用药的注意事项

  1.必须辨证准确。

  2.宜饭后服用,以免胃肠刺激。

  3.宜用炮附子,如出现口麻、心慌等不良反应时,应及时减量或停药,同时在应用附子时最好配合炙甘草、生姜以减轻其毒性。



 

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