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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

伤寒论浅注 2  

2012-01-05 18:21:54|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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此一节,申明“小便自利”之义也,喻嘉言云:此条乃法中之法也。见血证为重病,抵当为重药。后人辨证不不清,不当用而误用,与夫当用而不用,成败在于反掌,故重申其义也。
《内经》云:今夫热病者,皆伤寒之类也。伤寒有热,至所有之热,皆归于少腹,故少腹满,应小便不利,今反利者,热归血海,为有血也。但血结阴位,卒难荡涤,投药过多,恐伤中气,故当缓缓下之;然又恐药力太微,病根深固难拔,故应用之药,宜尽数以与之,不可更留余药,宜抵当丸。
此一节,变汤为丸,分两极轻,连滓而服,又法外之法也。
抵当丸方
        水蛭二十个(熬)        虻虫二十五个(熬去翅)        大黄三两(酒洗)        桃仁二十个(去皮尖)
上四味,杵,分为四丸,以水一升煮一丸,取七合服之,晬时当下血,若不下者,更服。晬时,周时也。
虽然辨蓄血者,既以小便利为断矣。然不详审其主证,而并辨其兼证,恐专执小便利之一说,概认为血证,亦非辨证之法。《内经》去:饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。故太阳病,小便利者,以其人饮水之多,夫饮水多而小便利,则水气下泄,应无心下悸之病矣;若不下泄而上凌,必心下悸,心恶水制也。是以小便少者,气不施化,必苦里急也。岂独血证然哉?
张钱塘云:上节以小便利不利,而辨其血之有无;此又以小便之多少,而验其水之有无;并以结前三节之意,以见不可概认为血证。其章法之精密如此。
问曰:吾闻太阳主开,病竟有不能出入内外,而固结于胸为结胸;少阴主枢,竟不能枢转出入,而固结于脏为脏结,其病状何如?答曰:结有正有邪,太阳之正气与邪气共结于胸膈有形之间,故按之则痛。寸以候外,太阳主皮毛,故寸脉浮;关以候中,病气结于胸中,故关脉沉,此名曰结胸也。
张钱塘云:此章论结胸、脏结、痞气之证,直至病胁素有痞方止。其中有经气之分、阴阳之异、生死之殊,学者所当细心体会也。
何谓脏结?答曰:胸虽不结,阴邪逆于心下,其外如结胸之状而内则发于少阴,不如结胸之发于太阳也。上不涉于胸胃,故饮食如故;下干于脏气,故时时下利。寸脉浮,为少阴之神气浮于外也;关脉小细,为少阴之脏气虚于内也;沉紧为少阴之脏气结于内也,若此者名曰脏结。舌为心之外候,其舌上白苔滑者,阴寒甚于下而君火衰于上也,病为难治。脏结之状既明,而脏结之证不可不讲。脏结发于少阴,少阴上火下水,本热标寒,必得君火阳热之化则无病。今不得其热化,则为脏结无阳证。少阴主枢,今病不见往来寒热,是少阴之阳气不能从枢以出也。阳动而阴静,故其人反静。舌上苔滑者,为君火衰微,而阴寒气盛,不得不切戒之曰:不可攻也。
此承上文而言脏结之证也。
少阴上水而下水,其气交会于阳明中土,故脉现于关。沉与结胸无异,而小细紧为脏阴虚寒结证所独也。
按:程郊倩云:浮为寒伤表脉,沉为邪入于里脉。上节单言沉,沉而有力也;此节兼沉细紧而言,脉之分别如此。
今试言结胸之因,并详其状而及其治。病发于太阳,太阳主外,宜从汗解,而反下之,则热邪乘虚而入,结于胸膈有形之间,因作结胸;病发于少阴,少阴主里,当救其里,而反下之,邪若结于下,则为脏结矣。今不结于脏,而结于心下,因而作痞。痞证发于阴,原无下法,不以下之迟早论也,其证治另详于后。而阳证之所以成结胸者,以下之太早故也。试再由其因而更详其状。太阳之脉上循头项。今结胸者,气结于内,遂不外行于经脉,以致经输不利,其项亦拘紧而强,有如柔痉反张之状。下之,令内之结气一通,则外之经输自如,宜大陷胸丸方。
张钱塘云:此言结胸、脏结之所因,而于脏结之中,复又推言痞结,以见痞之同发于阴,而不与脏结同者,脏结结于下,而痞结结于上也。结于下者,感下焦阴寒之气;结于上者,感上焦君火化也。
大陷胸丸方
大黄半斤        葶苈半斤(熬)        芒硝半斤        杏仁半斤(去皮尖、熬黑)       
上四味,捣筛二味,纳杏仁、芒硝,合研如脂,和散,取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匙,白蜜二合,水二升,煮取一升,温,顿服之,一宿乃下,如不下,更服,取下为效,禁如药法。
然亦有不可下者,当以脉为断。结胸证,寸脉当浮,关脉当沉。今诊其脉竟浮而大者,浮为在外,大为正虚,邪结于中,而正气反虚浮于外,定不可下;若误下之,里气一泄,正气无所依归,外离而内脱,则涣散而死。
此言结胸证乃太阳之正气合邪气而结于内。若脉见浮大,是邪实固结于内,正虚反格于外也。
张钱塘云:正者主也,客者邪也,正邪并结者,客留而主人仍在,故可下之;邪结于中,而正反格外者,主人去而客留,故不可下也。
然又有不因误下而定其危者。结胸证,外则项强如柔痉状,内则按之痛,诸证悉具,而且病发于太阳,竟动少阴之气化而为烦躁者,阳病入阴,虽未误下,亦死。
此一节,从上节危脉之外而补言危证也。4264
太阳中风之病,诊其脉浮而动数。风性浮越,故浮则为风;风为阳邪,故数则为热;阴阳相搏,故动则为痛;邪盛则正虚,故数则为虚。病太阳之肌表,则头痛;得标阳之热化,则发热;凡伤风必自汗,汗少则恶风,汗出多亦必恶寒。原无盗汗之证,盗汗亦无恶寒之证,今微盗汗出,而反恶寒者,,乃中风稽久之证。虽不若初中之重,而要其表邪未尝解也。医反下之,表邪乘虚内入,故动数之脉变迟,邪气与膈气在内相拒而痛,胃中被下而空虚,客气无所顾忌而动膈,膈上为心肺,主呼气之出;膈下主肝肾,主吸气之入。今为客气动膈,则呼吸之气不相接续,故短气;上下消炎之气不交,故烦躁,烦躁之极,则心中懊侬,此皆太阳之气随邪气而内陷,心下因硬,则为结胸,经大陷胸汤主之。若不结胸,而陷于太阴湿土之分,则湿热相并,上蒸于头,但头汗出,津液不能旁达,余处无汗,剂颈而还,若小便不利,湿热因无去路,郁于内而熏于外,身必发黄也。

 

 

此一节,言 中风误下而成结胸也。
大陷胸汤方
        大黄六两        芒硝一升        甘遂一钱(匙)
上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,纳芒硝,煮一两沸,纳甘遂末,温服一升,得快利,止后服。
结胸亦有不因下而成者。伤寒六日,为一经已周。至七日,又当来复于太阳,不从表解,而结于胸,则伤寒之邪郁而为热实,其证重矣。又诊其脉沉而且紧,沉为在里,紧则为痛为实。今心下痛,按之如石之硬者,非他药所可攻,必以大陷胸主之。
此一节,言伤寒不因下而亦成结胸也。
太阳伤寒十余日,热结在里,盖胸中为太阳之里敢。若得洛阳之枢转,复作往来寒热,乃太阳藉枢转之机,仍欲外出,可与大柴胡汤,迎其机以导之。若不往来寒热,但结胸,而无大热者,此为太阳寒水之气不行于肤,而内结在胸胁也。身上俱无汗,但头上微汗出者,水逆于胸而不能外泄也,以大陷胸汤主之。令水气泄于下而正气运于上,则枢转亦利矣。盖大柴胡汤为枢转之捷剂,而大陷胸汤为泄邪之竣药,虽不能转枢,然邪去而枢转亦何难之有?
张钱塘云:此言太阳不能从枢以外出,以致水逆于胸而成结胸也。太阳寒水之气,内出于胸膈,外达于皮肤,从枢以外出,则有往来寒热之象,不能从枢以出,而结于胸膈有形之间,则无形寒水之气,遂结而为有形之水矣。
太阳病,重发汗而复下之,亡其津液,津液亡于下,故不大便。自不大便起,计有五六日,又值阳明主气之期,津液亡于上,故舌上燥而渴,阳明旺于申酉,日晡所小有潮热,是兼见阳明之燥证。然从心下至少腹硬满而痛不可近者,则知阳明又不如此危恶,承气汤恐不能四面周到,以大限胸汤主之。
此一节,言汗下亡其津液而成燥结胸之证也。张钱塘云:《内经》谓二阳为维,谓阳明统维于胸腹之前也。夫太阳由胸膈而出入,是胸膈为太阳出入之门户。心下至少腹,又阳明之所纲维,两经交相贯通,故病太阳病有阳明潮热之证也。
然结胸证又有大小之分也。小结胸病止从胸而结于胃络,正在心下,不比大结胸之高在心间,且不在少腹也。邪在络脉,按之则痛,不比大陷胸之痛不可按也。脉浮而滑者,浮为在外,滑则为热,里虽结热不,而经气仍欲外达之象,以小陷胸汤主之。
此从结胸证中而又分出小结胸证也。
小陷胸汤方
        黄连一两        半夏半升        瓜蒌实大者一个
上三味,以水六升,先煮瓜蒌,取三升,纳诸药,煮取二升,去滓,分温三服。
小结胸之病,虽曰止在于胸,而经气则上下而相通。太阳病过二日,而至三日,正当少阳主气之期,而不能得少阳枢转,无以自达,遂觉卧不安而不能卧,起不安而但欲起,病气不能外,心下必至内结,诊其脉微弱者,此太阳之本有寒分也,何以言之?太阳本寒而标热,病反其本,治亦反其本。今病还是本寒,医者误认为标热而反下之。若利止,邪不下而即上,必作小结胸;利未止者,当四日太阳主气之期复下之,气随下陷,变本寒而为标热,则太阴脾家之腐秽遂从此发作,而协太阳之标热而下利也。
此一节,言小结胸而复推上下之经气相通也。
经气不独上下相通,而内外相通可因脉而知其证。太阳病外证未罢,必不可下,若误下之,其邪陷入,变证不一。若其脉促,为阳邪甚于内,欲出不能出,虽不作结胸者,胸中必有邪恋。言不结者,易于散越,此为欲解而未解也。若脉浮者,病于上焦,。其脉道近此。太阳病下之太早,故必结胸也。脉紧者,伤寒脉紧,此因下而不下,迫于咽喉,故必咽痛;脉弦者,是邪陷于中,枢机不转,故必两胁拘急;脉细数者,细属阴,数主热,是阳邪陷入少阴,为两火相炎,故头痛未止;脉沉紧者,沉属里,紧主寒,太阳寒邪侵入阳明,故必欲呕;脉沉滑者,沉属里,滑为水,太阳之邪陷于太阴,水流湿也,故协热利;脉浮滑者,浮主风,滑主热,风性浮动,于动厥阴,故必下血。
上节言上下经气之相通,此节言内外经气之相通也。
内因之水结而不散,则为结胸之证;而外因之水入于皮肤,亦有小结胸之患。病在太阳之表,应以解之。医者反以冷水巽之;若于病人通身浇灌之,其在表之阳热被冷水止却不得去,较未用水之前,弥更热而益烦;热因水阻,则汗孔闭而肉上结粒如粟起;热却于内,故意欲饮水。外寒制其内热,反不作渴者,宜服文蛤散渗散其水气。若不差者,与五苓散,助脾土以转输,仍从皮肤而散之。如水寒实于外,阳热却于内,而为寒实结胸,无肌表之热证者,与三物小陷胸汤,若寒泄热,为反治之法;至若白散辛温散结,为从治之法,亦可服。
此一节,于小结胸外又补出寒实结胸证也。
文蛤散方
        文蛤五两       
上一味为散,以沸汤和一钱匙,汤用五合。
白散方
        桔梗三分        巴豆一分中,去皮心,熬黑         贝母三分
上三味为散,纳巴豆更于臼中杵之,以白饮和服,强人半钱匙,羸者减之。病在膈上必吐,在膈下必利;不利,进热粥一杯,利不止进冷粥一杯。身冷皮粟不解,欲引衣自覆者,若水以巽之洗之,益令热却不得出,当汗而不汗则烦。假令汗出已,腹中痛,与芍药三两,如上法。
既有结胸之证,亦即有如结胸之证。太阳与少阳并病,二阳之经脉交肢于头项,受邪则头项强痛,二阳之经脉皆起于目而行于头,受邪则目或旋晕而眩,头如覆戴而冒。夫病在太阳则结胸,病在少阳则胁下痞硬。今两阳并病,原非结胸之证,而时如结胸,不为胁下痞硬,而为心下痞硬者,当刺大椎第一间以泄太少并病之邪。不已,更刺肺俞以通肺气,斯膀胱之气化行而邪自不留;复刺肝俞,以泻少阳之邪,盖以胆与肝相表里也。慎不可发汗,以竭其经脉之血津。倘若误发其汗,则经脉燥热而谵语,相火炽盛而脉弦。若五六是谵语不止,六日值厥阴主气之期,恐少阳之火与厥阴之风相合,火得风而愈炽矣,当刺肝之期门,迎其气夺之。
此一节,言太阳少阳并病,涉于经脉而如结胸,宜刺以泻其气也。(并者,犹秦并六国,其热大也。)
按:《图经》云:大椎一穴在第一椎上陷中,手足三阳督脉之会,可刺入五分,留三呼泻五吸。肺俞二穴,在第三椎下,两旁相去二寸五分,中间脊骨一寸。连脊骨算,实两旁相去各二寸,下仿此。足太阳脉气所发,可刺入三分,留七呼,得气即泻,肥人可刺入五分。肝俞二穴,在第九椎下,两旁相去各一寸五分,宜照上实折,可刺入三分,留六呼。期门二穴见上章。
病在经脉而如结者,不独男子也。妇人中风,发热恶寒,当表邪方盛之际,而经水适来。盖经水乃冲任厥阴之所至,而冲任厥阴之血,又皆取资于阳明。今得病之期,过七日而至八日,正值阳明主气之期,病邪乘隙而入。邪入于里,则外热除而脉迟身凉,已离表证,惟冲任厥阴俱循胸胁之间,故胸胁下满如结胸之状,而且热与血搏,神胆内乱而发谵语者,此为热入血室也。治者握要而图,只取肝募,当刺期门,随其实而泻之。何以谓之实?邪盛则实也。
此一节合下一节,皆言妇人热入血室。病在经脉,状如结胸者,正可以互证而明也。
    经水未来,因病而适来者,既明其义矣。而经水已来,因病而适断者何如?妇人中风七八日,业已热除身凉,而复续得寒热,发作有时;其经水已来而适断者,果何故哉?盖以经水断于内,则寒热发于外,虽与经水适来者不同,而此亦为热入血室。其血为邪所阻则必结,结于冲任厥阴之经脉,内来入脏,外不在表,而在表里之间,仍属少阳,故使如疟之状,发作时,以小柴胡汤主之。达经脉之结,仍藉少阳之枢以转之,脾气行而血亦不结矣。
此一节,承上文而言中风热入血室,其经水已来而适断,当知异中之同,同中之异,各施其针药之妙也。
热入血室,不独中风有之,而伤寒亦然。妇人伤寒,寒郁而发热,当其时经水适来,过多不止,则血室空虚,而热邪遂乘虚而入之也。昼为阳而主气,暮为阴而主血。今主气之阳无病,故昼日明了;主血之阴受邪,故莫则谵语如见鬼状者,医者当于其经水适来而定其证曰:此为热入血室,非阳明胃实所致也。既非阳明胃实,则无以下药犯其胃气及上二焦。一曰胃脘之阳不可以吐伤之,一曰胃中之汁不可以汗伤之。惟俟其经水尽,则血室之血复生于胃腑水谷之精,必自愈。慎不可妄治以生变端也。
此一节,言妇人伤寒之入于血室也。郭白云云:前证设不差。服小柴胡汤。柯韵伯云:仍刺期门。
再由此而推言乎诸结:伤寒六日已过,至于七日,又值太阳主气之期。发热,病在太阳之标气;微恶寒,病在太阳之本气。病气不能从胸而出入,结于经脉之支,骨节之交,故支节疼痛,以气郁而
欲疏,故微呕;不结于经脉之正络,而结于支络,故心下支结。外证未支者,以其寒热犹在也,以柴胡桂枝汤主之。取其解外,又达太阳之气,而解支节之结。

 

 

此一节,言太阳之气化而结于经脉之别支也。
柴胡桂枝汤方
        柴胡四两              桂枝一两半           黄芩一两半        人参一两半        半夏二合半,洗                  芍药一两半          甘草一两(炙)        大枣六枚,劈        生姜一两半(切)       
上九味,以水七升,煮取三升,去滓,温服。
支结之外,又有微结。伤寒过五日而至六日,为厥阴主气之期。经云:厥阴之上,中见少阳。已发汗而复下之,则逆其少阳之枢不得外出,故胸胁满不似结胸证之大结,而为微结,气不得下行,故小便不利。经云:少阳之上,火气治之,故渴;无枢转外出之机,故渴而不呕;热结在上而不在下,故别处无汗而但头汗被蒸而出;少阳欲枢转而不能,故为往来寒热。心烦者,少阳与厥阴为表里,厥阴内属心包,而主脉络故也。总之,太阳之病,六日而涉厥阴之气,不能得少阳之枢以外出,若此,此为未解也,以柴胡桂枝干姜汤主之。此汤达表、转枢、解结、止渴、理中,各丝丝入扣。
此一节,言太阳病值厥阴主气之期而为微结也。
柴胡桂枝干姜汤方
        柴胡半斤        桂枝三两        干姜二两        瓜蒌根四两        黄芩三两                       甘草二两(炙)        牡蛎二两
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服,汗出便愈。
微结中,又有阳微结之不同于阴结者,不可不知。伤寒太阳证五日言少阴主气之期,而六日,为厥阴主气之期,气传而病不传,仍在太阳之经。太阳之气上蒸,故头汗出;太阳之本气为寒,故微恶寒;太阳标阳之气不外行于四肢,故手足冷,此皆太阳在表之证也。心下满,口不欲食,大便硬,此皆太阳传里之证也。太阳之脉不宜细,今竟见脉细者,何也?细为少阴之脉,今以阳而见阴,则阳转微,此为阳微结,故见证必有表之头汗出、微恶寒、手足冷,复有里之心下满、不欲食、大便硬也。由此言之。随证以审脉则可,若舍证以言脉,则同类之可疑者不少。不独脉细为在里,即脉沉,亦为在里也。虽然随证审脉,既不可以板拘,而病证互见,又何以自决?惟于切实处决之。今于头汗出一症,既可定其结为阳微。假令为少阴之纯阴结,不得复有外证,悉入在里,而见痛引少腹入阴筋之证矣。此证犹幸为半在里半在外也。脉虽沉紧,究不得为少阴脏结之病,所以然者,三阴之经络剂颈而还。少阴证不得有头汗,今头汗出,故知为太阳之枢滞,非少阴之脏结也,可与小柴胡汤以助枢转,而里外之邪散矣。设外解而里不了了者,胃气不和也,得屎而解。此阳微结之似阴而要不同于阴结者如此。此可变小柴胡汤之法为大柴胡汤。
此一节,言阳微结之似阴、虽见里脉,而究与少阴之纯阴结有辨也。
小柴胡证、大陷胸证既各不同,而痞证更须分别。太阳伤寒至五日,为少阴主气之期,六日,为厥阴主气之期。大抵五、六日之间,是少、厥、太三经之交也。太阳主开,呕而发热者,欲从枢外出之象,其余比为柴胡证悉具,医者不用柴胡,而以他药下之,下之犹幸其不下陷,所具之柴胡证仍在者,可复与柴胡汤。此虽已下之却不为逆。服药之后,正气与邪气相争,正气一胜,则邪气还表,必蒸蒸而振,蒸蒸者,三焦出气之象;振者,雷击地奋之象;却发热汗出而解,少阳枢转气通于天也。若下之心下满而硬痛者,此为结胸也,宜大陷胸汤主之。但满而不痛者,乃病发于阴,误下之后而成,此为痞,痞证感少阴之热化,无少阳之枢象,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
此一节,复以小柴胡证、大陷胸证,夹起痞证,言大陷胸不可与,即柴胡亦不可与也。特出半夏泻心汤一方,经引起下文诸泻心汤之义。
半夏泻心汤方
        半夏半升(洗)        黄芩三两        干姜三两        人参三两        甘草三两(炙)       黄连一两        大枣十二枚(劈)
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
结胸、痞症,由于误下所致,可知下之不可不慎也。太阳少阳并病,宜从少阳之枢转。医者不知枢转之义,而反下之,逆其枢于内,则成小结胸,心下硬;枢逆于下,则下焦不合而下利不止;枢逆于上,则上焦不纳而水浆不下;枢逆于中,则中焦之胃络不和,故其人心烦。此并病误下之剧证也。
此一节,言太阳少阳并病误下之剧证也。
受业薛步云云:误下后太少标本,消炎之气不能交会于中土。火气不归于中土,独亢于上,则水浆不下,其人心烦;水气不交于中土,独盛于下,则下利不止。此不可用陷胸汽,即小柴胡亦未甚妥,半夏泻心汤庶几近之。
知并病之不可以误下也,亦知阴证更不可以误下乎?伤寒病,在表则脉浮而在阴则为紧,浮中见紧者,可以定其为少阴之表证矣。何以言之?少阴篇云:少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发其汗。以二三日无里证,故微发汗是也。医者不知,微发其汗而复下之,其紧初见于浮分者,旋而反入于里,变为沉紧。病发于阴而误下之则作痞,痞之所由来也。但痞与结胸异,彼以按之自硬,此以按之自濡;彼为有形之结痛,此但无形之气痞耳。
此一节,申言痞证之因。
痞证间有风激水气而成者,自当分别而观。太阳中风,动其寒水之气,水气淫于下则下利,水气淫于上则呕逆。然风邪在表,须待表解者,乃可从里攻之。若其人内水渗溢,则絷絷直出;水有潮汐,则汗出亦发作有时。水搏则过颡,水激则在山,故为头痛。水饮填塞于胸胁,则心下痞而硬满,又引胁下而作痛。水邪在中,阻其升降之气,上下能下,则干呕;下不能上,则短气,历历验之,知里证之未和。惟此汗出之,不恶寒之另一证者,即于不恶寒中知表证之已解,因从而断之曰:如表解里未知也,以十枣汤主之。
此一节,于痞证外论及太阳中风激动其寒水之气而为痞也。絷,间蛰,汗出如小雨不辍貌。
十枣汤方
        芫花(熬)        甘遂       大戟     大枣十枚,劈
上前三味,各等分,别捣为散,以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合去滓,纳药末,强人服一钱匙,羸人服半钱,温服之,平旦服。若下少,病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养。
痞证彰汗下虚其阴阳而成者,亦当分别而观。太阳病,在肌腠者宜桂枝汽以解肌。医者误以麻黄汤发汗,徒伤太阳之经而虚其表,遂致发热恶寒,比前较甚。若再用桂枝汤,啜热稀粥法则愈矣。医者不知,因复下之,更伤太阴之脏而虚其里,心下作痞。责之表里俱虚,阴气与阳气并竭,并竭则不交崦为痞矣。且夫阴阳之为义大矣哉!自其浅言之,则气阳也,血阴也;自其深言之,阳有阳气,而阴亦有阴气。阴气为无形之气,随阳气循行于内外,不同于有形之阴血独行于经脉之中也。阴血止谓之阴,阴气谓之为阴变可谓之为阳。此证无阳则阴独,其理虽奥,医不可以不明。倘复加烧针,以强助其阳,火气因攻于胸而为烦。土败而呈木贼之色,其面色青黄,脾伤而失贞静之体,其肌肤瞤动而不安者,难治;今面色不青而微黄,是土不失其本色也。手足温者,犹见气灌溉于四旁也,病尚易愈。

 

 

此一节,言汗下伤阴阳之气而成痞者,不可更用烧针也。
今闽、粤、江、浙医辈,不敢用麻黄汤,而代以必味羌活汤,香苏饮加荆、防、芎、芷、炮姜之类,视麻黄汤更烈。
痞发于阴,实感少阴君火之气而成,故其病心下不通而痞。以手按之,却不硬而濡,此病在无形之气也。诊其脉却不同误下入里之紧。关脉之上浮者,以关上为寸浮为上升。此少阴君火亢盛之象,以大黄黄连泻心汤主之,泻少阴亢盛之火而交于下,则痞结解矣。
此一节,言痞感少阴君火之气而成,出其正治之方也。此外各泻心法,皆因其兼证而为加减也。
大黄黄连泻心汤方
        大黄二两        黄连一两       
上二味,以麻沸汤二升渍之须臾,绞去滓,分温再服。
痞为少阴本热火亢,而有复呈太阳本寒为病者,亦须分别。心下痞,为少阴君火内结之证;而复恶寒,乃得太阳本寒之气;而且汗出者,为太阳本寒之甚而标阳又虚,难以自守之象,以附子泻心汤主之。盖以太阳、少阴,标本相合、水火相济,本气中自有阴阳水火,非深明阴阳互换之理者,不可以语此。
附子泻心汤方
        大黄二两        黄连一两        黄芩一两        附子一枚(炮,去皮,破,别煮取汁)
上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之须臾,绞去滓,纳附子汁,分温再服。
水火不交,其作痞固也,而土气不能转运者,亦因而作痞。太阳之本寒也,伤寒中风,但见恶寒之本病,不见发热之标病,汗之宜慎,而下更非所宜。医者不知其病止在本,汗后复以承气之类下之,故心下痞,与泻心汤欲泄其阳痞,而痞竟不解。所以然者,汗伤中焦之汁,下伤中宫之气,脾虚故也。脾虚不能上升而布津液,则其人渴而口中燥,烦,脾虚不能下行而调水道,则其人小便或短赤或癃闭而不利干,以五苓散主之。
上节言水火不交而成痞,此言土不灌溉而亦成痞也。
脾不和者既因以成痞矣,而胃不和者亦然。伤寒汗出,外邪已解之后,惟是胃中不和,不和则气滞而内结,故为心下痞硬;不和则气逆而上冲,故为干噫。盖胃之所司者,水谷也。胃气和则谷消而水化矣。兹则谷不消而作腐,故主食臭;水不化而横流,故为胁下有水气。腹中雷鸣,下利者,水谷不消,糟粕未成而遽下。逆其势则不平,所谓物不得其平则鸣者是也。以生姜泻心汤主之。
上节言脾不转输而成痞,此节合下节皆言不和而亦成痞也。
生姜泻心汤方
        生姜四两(切)        人参三两        干姜一两        甘草三两(炙)        黄芩三两                 半夏半升        黄连一两        大枣十二枚(劈)
上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
然而胃不和中,又有误下之虚证,太阳病,或伤寒或中风,不应下者,医反下之,虚其肠胃,则水寒在下而不得上交,故其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣;火热在上而不得下济,故其人心下痞硬而满,干呕,心烦不得安,此上下水火不交之理本来深奥,医者不知,只见其心下痞,谓邪热之病不尽,复误下之,则下者益下,上者益上,其痞益甚。此非热结,但误下以致胃中虚,客气乘虚上逆,故使心下硬也,以甘草泻心汤主之。此交上下者,调其中之法也。
此一节,承上节胃不和言胃中虚之证也。
甘草泻心汤方
        甘草四两(炙)        黄芩三两                    干姜三两                半夏半升,洗                       黄连一两        大枣十二枚(劈)
上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
痞不特上中二焦之为病也,即下焦不和亦能致痞。伤寒,服攻下之汤药,下后则下焦之气下而不上,故下利不止;上焦之气上而下下,故心下痞硬。伊圣泻心汤所以导心下之火热而下交也。服泻心汤已,则心下之痞满既除,而上中之气亦和矣。复以他药下之,则下焦之气益下而不能上,故利不止。医又认为中焦虚寒,以理中汤与之,利益甚。盖理中者,温补脾胃,其效专理中焦,此利不在中焦,而在下焦,当以赤石脂禹粮汤主之。复利不止者,法在分其水谷,当利其小便。
此一节,言下焦不和以致痞,发千古所未发。
赤石脂禹余粮汤方
        赤石脂一斤(碎)        禹余粮一斤(碎)
上二味,以水六升,煮取三升,去滓,分三服。
下后致痞,言之详矣,而发汗在吐下之后而成痞者奈何?伤寒吐下后,又发其汗,则夺其经脉之血液而为汗矣。心主血故虚烦,心主脉,故脉甚微,八日值阳明主气之期而从合,九日值少阳生气之期而不能枢转,故心下痞硬,而胁下亦痛。甚至阴虚阳亢,虚气上冲于咽喉,血不上荣头目,时形其眩冒。经脉动惕者,以吐下之后而汗之,则经脉之血告竭,而筋遂无所养也。久而不愈,恐肢体不为我用而成痿。
此一节,虽吐下与汗并言,却重在误汗一边。
汗吐下后病已解,而尚有痞、噫之证未除者,不可不备其治法。伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,此中气伤而虚气上逆也,上逆也,以旋覆代赭石汤主之。
此节言治病后之余邪,宜于补养中寓散满镇逆之法。
旋覆代赭汤方
        旋覆花三两        人参二两        生姜五两,切        代赭石一两        甘草三两(炙)       半夏半升(洗)        大枣十二枚(劈)
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
下之太早,为结胸,为痞,此证之常也。而证之变者,又当别论,太阳温病、风温证,热自内发,宜用凉散而托解之,不宜下之太早也。下后,虽不作结痞等证,而下之太早,其内热尚未归于胃腑,徒下其屎,不下其热,热愈久而愈甚矣。欲解其热,必不可更行桂枝汤,以热增热。须知温病风温证,为火势燎原而莫戢。若火逼于外,则蒸蒸而汗出;火逆于上,则鼾鼻句  而作喘。内热已甚,而外反见其无大热者,可与麻黄杏子石膏汤,顺其势而凉解之。此下后不于结痞而另有一证也。
此一节,因上下文皆言下后之证姑备此证以参观也。诸本皆疑其错简,或谓其传写误,然汉季及晋,为时未久,不可与秦以前之书并论。余读书,凡遇有不能晓悟之处,皆自咎识见不到,不敢辄以错简等说自文。
下后表证未解而作痞,不无里寒、内热之分。试言其里寒,太阳病不用桂枝汤解肌,外证未除,医者卤莽而数下之,致虚胃气,虚极则寒。中气无权,既不能推托邪热以解肌,遂协同邪热而下利;利下不止,胃阳愈虚,而阴霾之气愈逆于上,弥漫不开,故心下痞硬。此为表里不解者,以桂枝人参汤主之。

 

 

此一节合下节,皆言太阳表里不解而成痞也。弟宾有按:此“协热”二字与别处不同。盖由肌热不从外解,故其方不离桂枝。
桂枝人参汤方
        桂枝四两        白术三两        甘草四两(炙)        人参三两        干姜三两
上五味,以水九升,先煮四味,取五升,纳桂,更煮取三升,温服一升,日再服,夜一服。
试言其内热,伤寒大下之后,复发其汗,则太阳之气逆于心胸,故心下痞,而恶寒之症仍在者,为表未解也。夫从外而内者,先治其外,后治其内,故不可攻痞,当先解表,必俟不恶寒之表证尽解,乃可以攻其痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。
此一节,汪苓友谓其重出,而不知仲师继上节而复言之,以见表之邪热虽同,而里之变证各异。且表里同治,有用一方而为双解之法,双解中又有缓急之分;或用两方而审先后之宜,两方中以有合一之妙。一重复处,开出一新境,不可与读书死于名下者说也。
今试即痞证而总论之,可以从中而解,亦可以从外而解也。伤寒归热,汗出不解,邪结心中,而心下痞硬。然邪虽已结聚,而气机仍欲上腾,故呕吐。不得上出而复欲下行,故呕吐而又下利者,当因其势而达之。达之奈何?用大柴胡汤从中上而达太阳之气于外以主之。治痞者不可谓泻心汽之外无方也。
此一节,所以结痞证之义也。
按:此证宜用大柴胡汤之无大黄者。
又即结胸之证而总论之,以见大小陷胸汤外,又有吐法,以补其所未及也。病如桂枝证,但头不痛,项不强,知其病不在太阳之经脉矣。寸脉主上而微浮,设是风邪,当从胸以及于头而俱痛。今头项如故,惟胸中痞硬,何也?胸中乃太阳出入之地,本寒之气塞其道路故也。气上冲咽喉,喘促而不得自布其鼻息者,此为胸有寒也。经云:太阳之上,寒气主之。寒气结于胸,则太阳之气不能从胸以出,当吐以从高越之,宜瓜蒂散。此可见结胸之证不一。因下而成者固多,因汗而成者亦复不少,不因汗吐下而成者亦有之,因其欲吐不得吐而成者亦有之。其治法亦不专主于大小陷胸汤等方也。
此一节,找足结胸证,言无剩义矣。
瓜蒂散方
        瓜蒂一分(熬)        赤小豆一分       
上二味,各别捣筛,为散已,合治之,取一钱匙,以香豉一合,用热汤七合,煮作稀糜,去滓,取汁,和散,温,顿服之,不吐者,少少加,得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。
又即脏结之证而总论之,在少阴止为难治,止为不可攻,在厥阴则为不治。病入胁下,平素有痞,其痞连在脐旁,为天枢之位。此脾气大虚而肝气自旺,总为肾家真阳衰败,致胸中之气不布,肝木之荣失养,三阴部分皆虚矣。又值寒邪内入,则脏真气结而不通。其痛从脐旁引及少腹以入阴筋者,以少腹阴筋皆厥阴之部。厥阴为阴中之阴,不得中见之化。此名脏结,必死。可知结在少阴,无名火之化者,止曰难治,曰不可攻。以少阴上有君火,犹可冀其生也。结在厥阴,两阴交尽,绝不见阳,必死无疑矣。
此一节,所以结脏结之义也。
病在络与在经者不同,《金匮》既有热极伤络之论矣。太阳之病气在络,即内合于阳明之燥化。伤寒病,若吐、若下后,中气受伤,至七日,又当太阳主气之期,八日又当阳明主气之期,其病不解,则太阳之标阳与阳明之燥气相结合而为热。热结在里,表里俱热,热伤表气,故时时恶风;热伤里气,故大渴;惑燥热之化,故舌上干燥而烦;推其燥而与烦之情形,欲饮水数升而后快者,必以白虎加人参汤,清阳明之络热而主之。
张钱塘云:邪之中人,必先子皮毛,次入于肌,次入于络。肺主皮毛,脾主肌。阳明主络。太阳病气在于皮毛,即内合于肺,故麻黄汤所以利肺气;在于肌,即内合于脾,故桂枝汤、越婢汤所以助脾气;在于络,即内合于阳明,故白虎汤所以清阳明之气。然均谓之太阳病者,以太阳为诸阳主气,皮毛肌络皆统属于太阳也。合下共三节,言太阳病在于络,合于阳明,而为白虎之热证也。
此章三节,论燥热火之气;下章风湿相搏两节,论风寒湿之气。所谓《伤寒论》一书,六气为病之全书也。
伤寒病,太阳之标热合阳明之燥气,热盛于内,而外反无大热。阳明络于口,属于心,故口燥渴而心烦。太阳循身之背,阳明循身之面,热俱并于阳明,则阳明实而太阳虚矣。可即于其背之微恶寒者,以知为阳明之燥热益盛焉,白虎加人参汤所以主之。
虽然解络热者,白虎为其所长,而表热则不可以概用。伤寒脉浮,发热无汗,其表不解者,与络无也,不可与白虎汤;若渴欲饮水,为热极伤络,可以直断其无表证者,以白虎加人参汤主之。
此申明白虎汤能解络热,而不能解表热也。受业侄道着按:白虎证其脉必洪大,若浮而不大,或浮而兼数,是脾气不濡,水津不布,则为五苓散证。
魏子千曰:入于肌络者,宣宜桂枝汤;肌气之在里者,宜越婢汤;络气之入里者,宜白虎汤。
太阳少阳并病,心下硬,颈项强而眩者,是太阳之病归并于少阳。少阳证,汗下俱禁。今在经而不在气,经则当刺大椎、肺俞、肝俞,以泄在经之邪,慎勿下之。小结胸篇戒勿汗者,恐其谵语;此戒勿下者,恐其成真结胸也。
此三节,言太阳合并于少阳而为病也。
同学周镜园曰:此言太少并病证,在经脉不在气化,病经脉者当刺。少阳经脉下颈合缺盆,太阳经脉还出别下项,故颈项强。太阳起于目内眦,少阳起于目锐眦,故目眩。太阳之经隧在膀胱,其都会在胸肺;肺脉还循胃上口,上通心膈之间;胆脉由胸贯于膈,脉络不和则心下硬。故刺大椎,以通经隧之太阳;刺肺俞,以通都会之太阳;又刺肝俞,以通少阳之脉络。谆谆戒以勿下者,以病在经脉,宜刺不宜下也。
合病又与并病不同。并病者,彼并于此;合病者,合同为病也。太阳与少阳合病,太阳主开,少阳主枢。今太阳不能从枢以外出,而反从枢而内陷,其自下利者,内陷之故,与黄芩汤清陷里之热,而太阳之气达于外矣;若呕者,乃少阳之枢欲从太阳之开以止达,宜顺其势而利导之,用黄芩加半夏生姜汤,宣其逆气而助其开以主之。
    黄芩汤方
        黄芩三两        芍药二两           甘草二两,炙         大枣十二枚(劈)
上四味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服,夜一服。若呕者,加半夏半升、生姜三两。
太阳之病既归并于少阳,则以少阳为主矣。然亦知少阳三焦之气游行于上中下者乎?上焦主胸,中焦主胃,下焦主腹。伤寒,胸中有热,逆于上焦也;胃中有寒邪之气,逆于中焦也;腹中痛,逆于下焦也;欲呕者,少阳三焦之气逆于上中下之间,欲从枢转而外出也。治宜取小柴胡转枢之意而加减之,俾于寒热宜补,内外上下,丝丝入扣则愈,以黄连汤主之。
黄连汤方
        黄连三两        干姜三两        甘草三两(炙)        桂枝三两        人参二两        半夏半升(洗)        大枣十二枚(劈)
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服一升,日三服,日一服,夜二服。
风湿相搏,有从伤寒所致者,其证奈何?伤寒八日,当阳明主气之期;九日,当少阳主气之期,宜从少阳之枢而外出矣。乃不解而复感风湿,合而相搏,寒邪拘束,故身体疼;风邪煽火,故心烦;湿邪沉着,故不能自转侧;邪未入里,故不呕、不渴。脉浮虚而涩者,以浮虚为风,涩则为湿也。此风多于湿,而相搏于外,以桂枝附子汤主之。若患前证,其人脾受湿伤,不能为胃行其津液,故大便硬,愈硬而小便愈觉其自利者,脾受伤而津液不能还入胃中故也。此为湿多于风,而相搏于内,即于前方去桂枝加白术汤主之。湿若去,则风无所恋而自解矣。
此节合下节,皆言风湿相搏之病也。但此节宜分两截看:“风湿相搏”至“桂枝附子汤主之”作一截,言风湿相搏于外也;“若其人”至“去桂枝加白术汤之”又作一截。言风湿相搏于内也。要知此节桂枝附子汤是从外驱邪之表剂,去桂加白术汤是从内撤邪之里剂,下节甘草附子汤是通行内外之表里剂也。
桂枝附子汤方
桂枝四两           甘草二两(炙)                生姜三两(切)
大枣十二枚(劈)         附子三枚(炮,去皮,破八片)
上五味,以水六升,煮取二升,去滓,温服三服。
桂枝去桂加白术汤方
白术四两        附子三枚(炮)       甘草二两(炙)        生姜三两(切)         大枣十二枚(劈)       
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,分温三服。初服其人身如痹,半日许复服之,三服尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术并走皮内,逐水气未得除,故使之尔。当加桂枝四两(此本一方二法也)。
风湿相搏之病,见证较剧者,用药又宜较缓。风湿相搏,业已深入,其骨节烦疼,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,此风寒湿三气之邪阻遏正气,不令宣通之象也。汗出气短,小便不利,晋见不欲去衣,或身微肿者,卫气、营气、三焦之气俱病,总由于坎中元阳之气失职也。务使阳回气暖,而经脉柔和,阴气得煦,而水泉流动矣,以甘草附子汤主之。
此一节,承上节言风湿相搏病尚浅者,利在速去;深入者,妙在缓攻。恐前方附子三枚过多,其性猛急,筋节未必骤开,风湿未必遽去,徒使大汗出而邪不尽耳。故减去一枚,并去姜、枣,而以甘草为君者,欲其缓也。
此方甘草止用二两而名方,冠各药之上,大有深义。余尝及闸人言,仲师不独审病有法,处方有法,即方名中药品之先后,亦寓以法,所以读书当于无字处着神也。
受业门人答曰:此方中桂枝视他药而倍用之,取其入心也。盖此证原因心阳不振,以致外邪不撤,是以甘草为运筹之元帅,以桂枝为应敌之先锋也。彼时不禁有起予之叹,故附录之。
甘草附子汤方
甘草二两(炙)        附子二枚(炮,去皮,破八片)    白术二两     桂枝四两
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服,得微汗则解。能食,汗止复烦者,服五合。恐一升多者,宜服六七为合为始(此言初服之始)。
是故不知证者,不可以言医;不知脉者,亦不可以言医,脉之不可不讲也。脉之紧要者,散见各证之中,不能悉举也,亦不必赘举也。然太阳总诸经之气,而诸脉之同者异者、似同而实异者、似异而实同者,有同中之异、异中之同者,虽曰不可言传,而亦无不可以意会矣。今欲举一以为隅反,即以太阳伤寒言之;太阳本寒而标热,若诊其脉象浮滑,浮为热在表,滑为热在经,此为表有标热,便知其里有本寒,《内经》所谓凡伤于寒,则为热病是也。宜以白虎汤主之。凭脉辨证之一法也,从此而比例之,思过半矣。
张钱塘云:上八节以风寒温热燥火之气,结通篇太阳之病,以见伤寒一论六淫之邪兼备,非止风寒也。此三节以浮滑结代之脉象,结通篇太阳之脉,以见太阳总统诸经之气,而诸脉之死生,亦俱备于太阳中也。
白虎汤方
        知母六两        石膏一斤(碎)        甘草二两(炙)        粳米六合
上四味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。
浮滑恒脉之外,又有剧脉曰结,危脉曰代,不可不知。伤寒之脉,何以结代?非洞悉乎造化阴阳之本者,不可与言。盖脉始于足少阴肾,生于足阳明胃,主于手少阴心。少阴之气不与阳明相合,阳明之气不与少阴相合,上下不交,血液不生,经脉不通,是以心气虚常作动悸,以炙甘草汤主之。补养阳明,从中宫以分布上下。
    陈师亮曰:代为难治之脉,而有治法者何?凡病气血骤脱者,可以骤复;若积久而虚脱者,不可复。盖久病渐损于内,脏气日亏,其脉代者,乃五脏元气之候。伤寒为暴病,死生之机在于反掌,亦有垂绝而亦可救者。此其代脉,乃一时气乏,然说救于万死一生之途,而未可必其生也。
炙甘草汤方
        甘草四两(炙)        生姜三两(切)        人参二两        生地黄一斤        桂枝三两       麦门冬半升        阿胶二两        麻仁半升        大枣三十枚(劈)
上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,纳胶烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。
    其结代之脉状何如?结能还而代不能还也。脉按之来缓,不及四至,而时一止复来者,是阴气结,阳气不能相将,此名曰结。然不特缓而中止为结,又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,是阴气固结已甚,而阳气不得至,故小数而动也,亦名曰结,此为阴盛也。结脉之止,时或一止;其止却无常数。若脉来动而中止,止有常数,既止遂不能自还,阳不能自还而阴代之,因而复动者,俨如更代交代之象,名曰代。此独阴无阳也。得此脉者,必难治。此毫厘之分,学者于此判之,指下则可言脉矣,岂独太阳已哉!
此一节,复申明结代之脉状,毫厘千里,务分仿佛中也。

 

卷  
辨阳明病脉证篇
问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,盖以阳明之上,燥气主之。本太阳不解,太阳之标热合阳明之燥热,并于太阴脾土之中。脾之津液为其所烁而穷约,所谓脾约是也。正阳阳明者,盖以燥气者,阳明之本也。天有此燥气,人亦有此燥气。燥气太过,无中见太阴湿土之化,所谓胃家实是也。少阳阳明者,盖以少阳之上,相火主之。若病在少阳,误发其汗,误利其小便,则水谷之津液耗竭,而少阳之相火炽盛,津竭则胃中燥,火炽则烦而实,实则大便难是也。
此一节,言阳明有太、少、正之分也。
何谓正阳阳明之为病?燥气为阳明之本气,燥气盛于上,则胃家实于内,一言以蔽之曰:胃家实也。
此复申明正阳阳明之为病也。按沈尧封云:此是阳明证之提纲。后称“阳明证”三字,俱有胃家实在内。“胃家实”言以手按胃中实硬也。如大陷胸证,按之石硬,即名实热;栀子豉证,按之心下濡,即名虚烦。夫心下俱以濡硬分虚实,何独胃中不以濡硬分虚实乎?此说与柯韵伯之论相表里,虽非正解,亦可存参。
问曰:何缘得太阳阳明病?答曰:太阳之津液从胃腑水谷而生。患太阳病,若发汗,若下,若利小便,此皆亡胃中之津液。胃中无津液而干燥,其太阳未解之邪热,因转属于阳明。其不更衣,为肠内之实,肠内既实,其大便必难通而闭塞者,此名太阳转属之阳明也。
此一节,承上章太阳阳明病而言也。然重申胃家实之旨,是阳明病总纲。
问曰:有诸中者形于,阳明病外证云何?答曰:胃热之外见者,肌肉之中蒸蒸然。热达于外,名曰身热,与太阳之表热不同也。热气内盛,濈濈然汗溢于外,名曰汗自出,与太阳之自汗不同也。表寒已解,故不恶寒,里热已盛,故反恶热也。只因有胃家实之病根,即见热盛汗出之病证,不恶寒反恶热之病情。内外俱备,方是阳明之的证。
此一节,补出阳明外证,合上节为一内一外之总纲。
问曰:身热不恶寒,既得闻命矣。今阳明病有始之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:阳明主金气,金气微寒也,邪初入,故恶寒;及邪既入于肌肉之分,即从热化。虽得之一日,不待解散而恶寒将自罢,燥气内出,即汗出而恶热也。此阳明之的侯也。
此承上文不恶寒反恶热而言也。但上文言阳明自内达外之表证,此言风寒外入之表证。
问曰:阳明病未经表散,其恶寒何故自罢?答曰:阳明与他经不同,以其居中土也。中土为物所归,故凡表寒里热之邪,无所不归,无所不化,皆从燥化而为实,实则无所复传。一日表气通于太阳,其始虽颇恶寒,而二日为阳明主气之期,正传而邪亦传。正再传,而邪有所归而不再传,故恶寒自止,此胃家实扬以为阳明病之根也。
此复设问答以明恶寒自罢之故,并指出胃家实之根也。
过汗亡津液而转属阳明者固多,而汗出不彻与不因发汗者,亦有转属之证。本太阳,初得病时发其汗,汗先出不彻,其太阳标热之所不能随汗而泄,而即与燥气混为一家,因此而转属阳明也。此外更有伤寒发热无汗,其时即伏胃不和之病机。呕不能食,不因发汗而反汗出濈濈然者,水液外泄则阳明内干,是转属之外又有一转属阳明之证也。
上文历言阳明本经之自为病,此复申明太阳转属阳明之义,除过汗亡津液外,又有此汗出不彻而转属、不因发汗而转属,合常变而言之也。
三日为少阳主气之期,病固宜乘其气而枢转外出矣。今伤寒三日,现阳明证而脉大。如为邪归中土,无所复传,是不能从少阳之枢而解也。
[述]  自此以上六节,论阳明之气主表而外合太阳,主里而内关津液之义也。按此即高士宗所谓读论者,因证而正气之出入,因治而经脉之循行,则取之有本,用之无穷矣。
阳明与太阴,正气相为表里,邪气亦交相为系。伤寒,阳明脉,今浮而缓;阳明身热,今止手足自温,是为病不在阳明,而系在太阴。太阴者,湿土也。湿热相并,身当发黄,若小便自利干,湿热得以下泄,故不能发黄。至七日已过,为八日值阳明主气之期,遂移其所系,而系阳明。胃燥则肠干,其大便无有不硬者,此为阳明也。
此节合下节,明阳明与太阴相表里之义也。
伤寒由太阴而转系阳明者,其人不特大便硬,而且濈然微汗出也。
此承上节而补言阳明之汗出,即上章所云外证俱在其中矣。
阳明不特与太阴表里,而且与太阳、少阳相合。阳明中风,不涉于本气之燥化,而涉于少阳之热化,故口苦咽干;复涉于太阴之湿化,故腹满微喘;又涉于太阳之寒化,故发热恶寒。阳明脉本浮大,以阳明协于太阳,故脉象浮中不见大而见紧。浮紧之脉,宜从汗以解之,若误下之,阳邪内陷于中土,则中土不运而腹增满,少阳之三焦不能决渎,复增出小便难之新证也。
[述]  此言阳明之气不特与太阴为表里,抑且中合于少阳,外合于太阳也。
阳明本经自患之病,未曾久留太阳经而化热者,风自为风,寒自为寒,可于食辨之:若能食,名中风,以风能鼓动阳明之气也;不能食,名中寒,以寒能闭拒阳明之气也。然此特初病则然,久则为实满等证,虽能食者,亦归于不能食矣。
此一节,以食而辨风寒之气,即以食而验阳明之胃气。因正而辨邪,因邪而识正,善读者,能会心于文字之外则得矣。
试论中寒,阳明病,若中寒,阴寒过甚,不得本气燥热之化,则谷不消而不能食,水不化而小便不利。。四肢为诸阳之本,胃阳虚而津液外泄,故手足濈然汗出。此欲作大便固而仍不固,欲作大瘕泄而仍不瘕,燥气用事必大便初硬,寒气用事而后半即溏。所以然者,以胃中冷,水谷不能泌别故也。
此言阳明中寒也。
试论中风,阳明中风之病,胃为阳土,风为阳邪,两阳相得,故初病时欲食,即此可以定其为中风矣。然病在阳明,小便当利,大便当硬,今小便反不利,大便反自调,是津液尚还入于胃中。但不得少阴之癸水以相合也。少阴主骨节,而不能上合于阳明,故其人骨节疼,且骨节合于肌肉之间,翕翕如有热状,似此阳不遇阴,病难自解。乃奄然烦躁而发狂,濈然汗出而解者,此少阴癸水之阴气不胜阳明谷神之阳气,两不相敌者忽而两相合,遂与作汗而共并,即战栗汗解之义也。脉若转迟而为紧则愈。盖以紧则为阴,阴气复而阳气平,戊癸合矣。
此言阳明中风也。
阳明病,欲解时,从申至戌上。盖阳明旺于申酉,病气得天时之助也。然此言阳明之表证,从微汗而解。若胃家实之证,值旺时更见发狂谵语矣。
此言阳明欲解之时,作一小结也。
阳明病,虽以胃家实为大纲,而治者当刻刻于虚寒上着眼。阳明病,胃气实则能食,今不能食,可以知其胃气之虚矣。医者反攻其热,则虚不受攻,寒复伤胃,其人必哕,所以然者,胃中虚冷也。此胃气存亡之关头,不得不再为叮咛曰:以其人胃气本虚,故攻其热必哕。

 

 

此一节,言阳明中气虚寒之言病也。
胃气虚,则不能淫精于经脉。阳明病,脉宜大而反迟,是经脉不能禀气于胃也。《内经》云:食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经。可知食气散于各经之中,自不厌其饱;若不能散达,止留滞于胃,故食难用饱。饱则浊气归心,不淫于脉流于经,所以微烦。不但此也,且不能循经上行而头眩,不能循经下行必见小便难。上下不行,则留滞于中为腹满,此欲作谷疸,黄疸病也。虽已下之,而腹满如故,所以然者,以胃虚不能淫精于经脉,脉迟故也。
此一节,言食气入胃,胃虚不能淫精于经脉也。
胃气虚,则不能输精于皮毛。阳明病,法当多汗,今反无汗,其身痒如虫行皮中状者,此以胃气久虚,不能输精于皮毛故也。《内经》云:输精皮毛,毛脉合精,行气于腑。可知内而经脉,外而皮毛,皆禀气于胃,胃虚皮毛经脉俱无所禀矣。
此一节,言胃气虚不能输精于皮毛也。
阳明居中土,言灌溉于上下、内外、四旁也。兹先言中寒气逆于上。阳明病,法当多汗,而反觉无汗而小便利,寒气中于里而水液下行也。至二日主气之期,以及二日不拘日数,但觉呕而咳,即《内经》推心置腹邪中于膺,则下阳明是也。手足厥者,胃阳虚寒,其气不能敷布于四肢也。《内经》云:阳明之脉循发际至头颅。阳明寒气牵连正气而上逆,故必苦头痛;若不咳,不呕,手足不厥者,为寒气已除。而阳明正气既能四布,即不上逆,故头不痛。
此节言阳明之气合寒气而上逆于头,不能灌溉于四旁也。凡言邪即以言正,言正即以言邪,为读仲师书第一要法。余于数节,必重中之,不厌于复也。
[述]此章凡四节,论阳明居中土,主灌于上下、内外、四旁也。
再言中风气逆于上。阳明病,其证不一,然他证无论,但头旋目眩,此证不在阳明提纲之内,且有阳有阴有寒有热,从何处辨起?惟不恶寒,知病属阳明,而不属阴经矣。前云阳明病若能食名中风,故吾即于其能食,知为阳明胃热,而非阳明胃寒矣。由是热气上冲,肺受火烁而发咳,咳极其人必咽痛;若热不上干于肺而不咳者,咽亦不痛。
此一节,言阳明之气合风热而上逆于咽,不得流通于下也。
程扶生云:阴邪下利,故无汗而小便利;风邪上行,故不恶寒而头眩。寒而呕不能食,风则能食;寒则头痛,风则咽痛,是风寒入胃之辨也。
按:虽本章之意不重在此,而亦不可不知。
咳出于肺,当云喉咙痛,今胃热甚则咽痛,二者相连,气必相侵。
更有郁于中土之证。阳明病,其气不能外达于皮毛则无汗;不下输于膀胱则小便不利也。心中懊侬者,中土郁而成热,热气为烦也。郁于中即现于外,身必发黄。
此节合下节,皆言阳明之气郁于中土,不得外达而下输也。
郁于中土,若误火更益其热,阳明病,医者不知所以无汗之故,以火强迫其汗,热邪被火,周身之气燥极,而热不外越,但上攻额上而微汗出,又不得下泄而兼小便不利者,湿热相搏,亦必发黄。
此节即上节所言发黄之证,借被火以言其更甚也。凡误服羌、独、荆、防及姜、桂、附之类,皆以被火概之。阳明之脉,起于鼻,行发际至额颅。
阳明原主里病,今诊其脉浮而紧者,仍见太阳表实无汗之脉。阳明被太阳之寒邪外束,则阳气不能宣发而为热,故必乘其所旺申酉时而潮热,如潮水之发作有定时。若脉但浮而不紧者,是见太阳表虚自汗之脉。阳明被太阳之风邪外涣,则阳气尽浮于表,及卧而阴血归肝之顷两不相顾,必为浮阳盗去而汗出。
[述]  此三节,言阳明主里,复外合于表气,内通于经脉、复还于胃中也。
阳明之脉,起于鼻,交额中,还出挟口。今阳明燥热之病,其口无不干燥,若热止在于经,其人但欲以口漱水,济其经热。漱毕吐去而不欲咽下者,热不在胃故也。阳明气血俱多,经中热甚则逼血妄行,因此必发其衄。
此言阳明之津液通于经脉而为衄也。
阳明病,本自汗出,医更重发汗,外热之病已差,而内尚微烦不了了者,此大便必硬故也。津液为胃所主,以发汗亡其津液,胃中干燥,故令大便硬。今姑不问其大便,当问其小便日几行。若汗出,本日小便日三四行,今于微烦之日止再行,故知大便不久自出,盖以大小便皆胃腑津液之所施也。今为小便数少,以津液当复还入胃中,故知不久必大便也。此胃腑实,大便硬,亦有不必下者,医人不可下知也。
此言阳明之津液复还于胃中也。
阳明证,既知有不必下者,更当知有不可下者。伤寒呕多,为胃气之虚,胃气既虚,虽有阳明燥热之证,切不可攻之。
此一节,言胃气虚者不可下也。
[述]  阳明有胃气,有悍气,有燥气。胃气者,柔和之气也;焊气者,剽焊滑利,别走阳明者也;燥气者,燥金之气也。病在悍气者可攻,病在燥气者可攻,病在胃气者不可攻,病在燥气而胃气虚者亦不可攻。故此三节,俱言不可攻也。
按:师言其不可,非坐视而不救也,必有所以可者,在正面、旁面、对面,皆可以悟其治法。若常器之《补亡论》,必处处补出方治,无论其搔不着痒也。即有偶合之外,反令鸢飞鱼跃,水流花放,,活泌文章,俱所糟粕。长洲汪苓友多宗其说,何其陋欤?
阳明病,外有身热,自汗出,不恶寒,反恶热之证,便知其内为胃家实之证。但胃家实,只指不下利而言,务宜活看,亦知其实处即是虚处。若心下硬满者,止在心下,尚未及腹;止是硬满,而不兼痛。此阳明空虚,胃无所仰;虚硬虚满,不可攻之。若误攻之,则谷气尽而胃气败,利遂不止者死;若其利能自止者,是其人胃气尚在,秽腐去而邪亦不留,故愈。
此一节,言虚而假实者不可下也。
受业薛步云按:心下为阳明之膈,膈实者腹必虚。气从虚闭,是阳明假实证,攻之是为重虚。
《内经》云:中于面,则下阳明,以阳明之脉上循于面故也。阳明病,通而合见赤色,为阳气怫郁于表,不可攻之。若误攻之,胃气徒虚,津液大耗,热不得越,故必复发热,面色之赤者,亦变为色黄。《内经》云:三焦膀胱者,腠理毫毛其应。以三焦主腠理,膀胱应皮毛。今郁热在表,三焦失其决渎之官,膀胱失其气化之职,小便不利,为发黄之根也。
此一节,言外实内虚者不可下也。
不可攻者既明,而可攻者更不可以不讲。阳明病,不吐不下,可知其胃气不虚也。心烦者,以胃络上通于心,阳明之燥火与少阴之君火相合故也。胃气虽曰不虚,却是不和,可与调胃承气汤以和之。
此一节,言阳明胃腑不和,宜与调胃承气也。
[述]  此三节皆言可攻之证,而又以明三承气之各有所主也。
阳明,脉迟,为阳邪入于里阴。然止言脉,犹不足凭也,必以汗出,知热之内蒸。然止言汗,亦不足凭也。虽汗出,为阳热之内蒸,而表未罢者,亦恒多汗出之症,必以不恶寒者,定其表证之已罢。然表证已罢,尤当再验其里证。阳明主肌肉,邪在表阳,则身轻易以转侧;若入于里阴,则其身必重。邪结于中,必碍呼吸而短气,腹满难以下通,势必上逆而为喘,此已属大承气证矣。然犹必身热变为潮热,知其热邪尽入于胃,乃可以指其实在。,曰:有潮热者,此外欲解,可攻里也。又必通身热蒸之汗,变为手足濈然而汗出者,此大便已硬也,以大承气汤主之。若其人汗出虽多,微发热恶寒者,外未解也,不可攻里。即不恶寒,而其热不潮,为胃未全实,未可与大承气汤,若其人腹大满,大便不得,凡不见潮热之证,止可与小承气汤微和胃气,勿令大泄下。
大承气汤方
        大黄四两(酒洗)        厚朴半斤(炙去皮)        枳实五枚(炙)        芒硝三合
上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,纳大黄,更煮取二升,去滓,纳芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。
武陵陈氏云:方名承气,殆即“亢则害,承乃制”之义乎?亢极反兼胜已之化,承者以下承上也。夫天地一理,物一气,故寒极生热,热极生寒,物穷则变,未有亢极而不变者。伤寒邪热入胃,津液耗,真阴虚,阳盛阴病。所谓阳盛阴虚,汗之则死,下之则愈。急以苦寒热之剂,救将绝之阴,泻亢盛之阳,承气所以有挽回造化之功也。然不言承亢,而言承气,何哉?夫寒热流转,不过一气之变迁而已。用药制方,彼气机之不可变者,力难矫之。亦第就气机之必变者,而一承之耳。设其气有阳无阴,一亢而不可复,则为脉涩、直视、喘满者死。何则?以其气机已绝,更无可承之气也。由是言之,圣人虽尽人工之妙,止合乎天运之常耳,不云承气而云何?
按:陈氏此注,必须熟读。
小承气汤方
        大黄四两(酒洗)        厚朴二两(炙去皮)        枳实三枚(炙)
上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温再服,初服汤当更衣,不尔者,尽饮之;若更衣者服之。
胃合海水,无病之人亦日日有潮,但不觉耳。病则气随潮而发现于外。故凡阳明病,必审其有潮热。又大便微硬者,方可与大承气汤,若大便不硬者,即不可与之,切勿概以潮热为可攻也。然而,大便又不可尽信也。若其人不大便已六七日,未敢必其果有燥屎与否?恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,不转而失气者,此有燥屎,乃可以大承气攻之;若不失气者,为胃气之虚,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之则胃气愈虚,必胀满不能食也。试观胃虚之人,渴欲饮水者,与水则哕。水且不宜于胃,而况攻下乘虚、据而言之,凡得攻而潮热已退,其后复发潮热者,必大便复硬,但溏者既去,则所留者虽更而甚少也,止须复以小承气汤和之。然亦必须转失气者,乃可再投;若仍不失气者,并小承气且难再投,慎不可径用大承气以妄攻也。

 

 

此言大承气便硬,小承气行燥屎,各有所主,而胃气虚者,慎不可攻也。
阳明谵语,其中有虚实之不同、生死之各异者,不可不知。夫阳明病,实则语皆狂乱,名曰谵语;虚则聆其所语,如郑国之声而不正,轻微重复,名曰郑声。郑声,即重语也。盖谵语原非死证,而邪气入脏,以致精气不荣于目,至直视而谵语则危矣。更加喘满者,脾肺不交,而气脱于上,主死,及下利者,脾肾不固而气脱于下,亦主死。
此章统论谵语各证之治法也。谵语之时,聆其声有不正之声,轻微得利之语即是郑声。注家分而为两,皆相沿之误也。故止首节提出郑声,而后无郑声之证。
有亡而谵语者。汗为心液,心为阳中之太阳,发汗多,则心液虚矣。若重发汗者,心液为阴,阴虚于内,则心主之阳元所附,而遂亡于外矣。亡其阳,则神气亦昏而谵语。脉乃血脉,脉短者,心液亡,心气绝,故死;若脉不短,而且自和者,病虽剧亦不死。
此言亡阳谵语也。
有亡阴谵语者。伤寒,若吐若下后不解,其阴液亡矣。阴液亡,故不大便,五六日上至于十余日。阳明旺于申酉之间,其时名为日晡所,邪气在随旺时而发潮热,且全显出本来燥气之象而不恶寒,且热甚神昏,无问答而一人独语,无所见而如见鬼状。若剧者,神识不为我用,发则不识人。阳奔于外而躁扰,故循衣摸床;阴孤于内而无所依,故心惕而不安;阳脱于上,故微喘;精不荣目,故直视。此阳热甚而阴液亡,其生死只在一瞬间,须于脉候决之。弦为阴脉,若脉弦者,为阴气未绝,可生;涩则无血,若脉涩者,为阴血已竭,必死。而敬病势尚微者,无以上之剧证,但见发热谵语者,以大承气汤主之。若一服利,即止后服。盖以大承气用之得当可以养阴,不当亦所以亡阴也。可不慎欤!
此言亡阴谵语也。57
按:何氏云:吐下后不解,病有微剧之分。微者是邪气实,当以下解;剧者邪正交争,当以脉断其死生。弦者是气实,不失为下证,故生;涩者是正气虚,不可更下,故死。生死二字,从治病者看出,又是一解,却是正解。
有亡津液而谵语者。阳明燥热之气为病,其人多汗,以津液外出,以致外出,以致胃中干燥,大便必硬,硬则胃气不和而谵语,以小承气汤主之。若一服谵语止,更莫复服。
此言亡津液而谵语也。
然其中虚实之辨,当专辨其脉。阳明病,其作谵语,有虚有实。若发潮热,脉滑而疾者,此阳明里实也,以小承气汤主之。然服之多寡,亦因其证为进退,先与承气汤一升。服后腹中转矢气者,更服一升;若不转矢气,勿更与之。设明日不大便,脉反变滑疾为微涩者,微则气衰,涩则血少,此里虚也。邪盛正衰,法为难治,热邪虽盛,亦不可更与承气汤也。
此以脉而辨谵语之虚实。前欲与大承气,以小承气为法;今欲与小承气,即以小承气先与为试法,可见古人之谨慎如此。
按:柯氏云:势若不得不能者,可用蜜导。虚甚者,与四逆汤,阴得阳则解矣。愚以救逆当临时审其所急,不可预有成见。
且有在胃在肠,亦须分别。《内经》云:胃病则肠虚,肠满则胃虚。阳明病,若谵语,有潮热,反不能食者,胃满也,胃满则胃中必有燥屎五六枚也。若谵语潮热而能食者,肠满也,肠满则胃无燥屎,故但大便硬尔,俱宜大汤下之。
[述]  此以能食,不能食以验谵语,有燥屎、便硬之不同,而又以明肠胃更虚、更满之义也。
胃主纳谷,胃满则不能容谷,故不能食;肠主变化,肠满则难于变化,故但硬。然肠虽满而胃则虚,故又能食。
间有热入血室而谵语者,以冲任二脉为血室皆起于胞中,与阳明合故。阳明病,热逼于经,故必下血。血者神也,下血而即谵语者,血脱神昏也。此为热入血室。何以为血室?男女皆有之,在男络唇口而为髭须,在女月事以时下是也。但头汗出,而别处不到者,血下夺则无汗,热上扰则汗蒸也。肝统诸经之血,刺肝之期门,随其实而泻之,俾热从血室而外出于皮肤,濈然汗出则愈。
此言下血谵语也。
间有因风致燥而谵语者,奈何?夫汗多亡液,以致胃燥谵语固也。今汗出不见其多,而亦谵语者,以有燥屎有胃中,此为风也。谓风木之邪干于中土,风燥而非热燥也。燥实必须议下之,然亦俟其过经,俾有不尽之风邪悉归胃中,并于燥屎,乃可下之。下之若早,风性涣动,善行数变,内伤神气,其语言必乱。以风邪尽入于里,邪盛则实,此为表虚里实故也。盖风燥症,俟过经宜下,下早以里实证亦宜下。统其法曰下之则愈,统其方曰宜大承气汤。
此言风木之邪,燥其津液,而为谵语也。
攻里太早,致里实而谵语者,言之详矣。而攻表失法,致里实而谵语者,亦可并举而相参。伤寒四日,为太阴主气之期,五日为少阴主气之期,病邪随经气而内入则脉沉,太阴、少阴之气不相生而为喘满。沉为在里,而反发其表汗,则胃腑之津液越出,大便遂燥结为难。误发汗致其表虚,大便难,成为里实,其虚灵不昧之天君,因邪实而失其灵,实日增实,久则谵语。
此承上节表虚里实而补出寻常里实之因,以备互证也。
谵语亦有三阳合病者,太阳、阳明、少阳三阳合而为病。腹满、阳明经热合于前也;身重,太阳经热合于后也;难以转侧,少阳经热合于侧也。三证见,而一身之前后左右俱热气弥漫矣。口不仁而面垢,热合少阳之腑也;谵语,热合阳明之腑也;遗尿,热合太阳之腑也。三证见,而身内之上中下俱热气充塞矣。大抵三阳主外,三阴主内。阳实于外,阴虚于内,故不可发汗,以耗竭之阴,若发汗则谵语。阳浮于外,则阴孤于内,故不可下夺,手足逆冷。医者审其未经汗下之误,兼治太阳、少阳,不如专顾阳明。若自汗出一证者,从阳明而得太阳、少阳之总归,白虎汤主之。苟非自汗出,恐表邪抑寒,亦不敢卤莽而轻用也。
此言三阳合病而为谵语也。
谵语亦有二阳并病者。太阳、阳明二阳并病,太阳病气俱已归并于阳明,无复有头痛、恶寒之表证,则为太阳证罢。但见有发潮热,手足絷絷汗出,大便难而谵语者,皆阳明结邪之里证也,下之则愈,宜大承气汤。
此言二阳并而为谵语也。
阳明表证少而里证多,下法之外,发汗尚宜详慎,而温针更无论矣。然而病兼表里,又另有其法。阳明病在表,其脉则浮,而涉于里则又紧。咽连胃脘,脾开窍于口,阳明与太阴相表里,邪气相侵,故咽燥口苦;手太阴肺主天,足太阴脾主地,地气不升,天气不降,故腹满而喘,此病阳明之里也。发热汗出,不恶寒反恶热,已详本篇之首,此病阳明之表也。土气不和,则为身重,此阳明之表里俱病也,可其机为两解之法。若误发其汗,则伤肾液而躁,伤心液而愦愦,阴液既伤,则阳邪益炽,故病反增谵语。若误加烧针,则经脉受伤,必见怵惕,消炎不交,则为烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气乘虚而动膈,又从膈而上乘于心,故心中懊侬。舌为心苗,舌上有苔者,热甚而为邪气所郁之象也。宜栀子豉汤,导火热以下降,引阴液以上升以主之。

 

 

此言阳明病兼表里,非汗、下、温针所能治也。
然栀子豉汤止热邪乘心之剂也,恐不能兼清阳明经气之燥热了,若前证外更加渴欲饮水,口干舌燥者,为阳明经气之燥热也,又宜白虎加人参汤主之。
此承栀子豉汤而进一步言也。
白虎加人参汤止清阳明经气之燥热,若脉浮,发热,渴欲饮水,如前证外,更加小便不利一证者,为阳明累及太阴脾气,不能散精归肺,通调水道,下输膀胱所致也。第运脾调肺以导水,又必以清热滋阴为本,方不失为阳明之治法。以猪苓汤主之。
此承白虎加人参汤又进一步言也。
猪苓汤方
        猪苓一两(去皮)        茯苓一两        泽泻一两        滑石一两(碎)        阿胶一两
上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,纳阿胶烊消,温服七合,日三服。
猪苓汤助脾气之转输、肺气之通调,利小便,甚为得法矣。若阳明病,汗出过多而渴者,为津液外越,以致中干作渴,非水津不布而渴也。即小便不利,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,恐猪苓汤复利其小便,更走其津液故也。
自阳明脉浮而紧至此,看似四节,实是一节。细玩其段段相承,上下联络,以见伤寒不可执定一法,用药当如转环也。
且阳明中有寒冷,燥热之分,不可不辨。试先言下焦虚寒。夫虚则脉浮,而寒则脉迟。今阳明戊土不能下合少阴癸水而独主乎外,则表少阴癸水不能上合阳明戊土而独主乎内,则里寒。戊癸不合而下令生阳之气不升,故下利清而不能止者,以四逆汤主之。
[述]  此节言阳明下焦虚寒也。本章凡三节,以上中下三焦,论阳明有寒冷、燥热之病也。
再言中焦之虚冷。若胃中虚冷,视下焦之生阳不启者,彼为火虚,此为土虚。其土虚亦本于火虚,虚极则寒,寒则失其消谷之用。每由食少而至于不能食者,若复令其饮水,则两寒相得而为哕。
此论阳明中焦虚冷也。
再言上焦经脉之燥热。热在经脉,故脉浮发热,热循经脉而乘于上焦,故口干鼻燥。其能食者,热在经脉,不伤中焦之胃气也。经脉热甚则发衄。
此言阳明上焦经脉燥热也。
阳明主合,若终合而无开机则死矣,所以言之不厌于复也。兹先以阳明之气不得交通于上下言之:阳明病,外证未解而遽下之,其外有热而手足温。热在于外,故不结胸。胃络不能上通于心,故心中懊侬。下后胃虚,故饥不能食。阳明之津液主灌溉于上下。今阳明气虚,其津液不能周流遍布,惟上蒸于头,故但头汗出,而余外无汗者,宜交通其上下,以栀子豉汤主之。受业薛步云按:栀豉汤能开阳明之合,须记之。
此言阳明之气,不得交通上下,而为栀子豉汤证也。
[述]  合下五节,论阳明主合,贵得枢以出,若合于心胸腹胃之间,无开转之机,则死矣。
其或合于胸胁之间者,阳明病,发潮热,则大便应硬小便应利矣。今大便溏而小便自可,知其气不涉于大小二便,止逆于胸胁之间也。至胸胁满而不能去者,宜从枢胁而达之于外,以小柴胡汤主之。
此言阳明之气合于胸胁之间,宜枢转而出也。
然而小柴胡之用不止此也。夫阳明之气由下而上,由内而外,出入于心胸,游行于腹胃,靡不藉少阳之枢。今阳明病,胁下硬满,不得由枢以出也。不得由枢以出,遂致三焦相混,内外不通矣。下焦不通,津液不下,而为不大便;中焦不治,胃气不和,而为呕;上焦不通,火郁于上,其舌上必现有白苔者,可与小柴胡汤调和三焦之气。俾上焦得通,而白苔去,津液得下而大便利,胃气因和而呕止,三焦通畅,气相旋转,身濈然汗出而解也。
此言小柴胡汤不特达阳明之气于外,更能调和上下之气,流通内外之津液也。
今从主合之理,藉枢开所以然者而深论之。阳明中风,少阳脉弦,太阳脉浮,阳明脉大。阳明兼见三脉,宜可以相藉而枢开矣。乃其气主合,又不能得枢开而短气。夫不能枢开而出,合于腹则腹部满,合于胁则胁下及心作痛。以手久按其心腹胁下之病处而气不通,以久按之,则合则复合也。阳明之脉起于鼻,其津液为汗。气合于内,津液不得外达,故鼻干,不得汗。阳明随卫气而行于阴,故嗜卧。土内郁而色外呈,故一身及面目悉黄。脾不能为胃行其津液,故小便难。阳明之气旺于申酉,邪热随旺时而发,故有潮热。阳明气逆于上,故时时哕。三阳之脉,循绕耳之前后,邪盛于经,故耳前后肿。医者取足阳明之经,随其实而刺之,虽刺之少差,然枢不外转而病不解。病过十日,又当三阴受邪。若脉续浮者,知其不涉于阴。仍欲从少阳之枢而出也,故与小柴胡汤以转其枢;若脉但浮,别无余证者,是病机欲从太阳之开而出也,故与麻黄汤以助其开;若不尿,腹满加哕者,是不从太阳之开、少阳之枢,逆于三阴也。夫不尿,则甚于十日前之小便难矣;腹满加哕,则甚于十日前之腹部满、时时哕矣。枢转不出,逆于三阴,谓非不治之证而何?
[述]   此节言阳明主合,必藉少阳之枢、太阳之开。若合而不能开转,则一息不运,针机穷矣。故经曰:太阳为开,阳明为合,少阳为枢,三经者不得相失也。
以上各法,无非使所机之旋转也。至于下法之穷,以有导法以济之。阳明病,自汗出,不可再发其汗,若再发其汗,兼见小便自利者,此为津液内竭。津液既竭,则大便硬不待言矣。然大便虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之;若土瓜根与大猪胆汁皆可为导。
[述]   此言阳明气机总要其旋转,津液内竭者不宜内攻而宜外取也。盖以外无潮热,内无谵语,与可攻之证不同须待也。
蜜煎导方
        食蜜七合
一味,纳铜器中,微火煎之,稍凝如饴状,搅之勿令焦着,可丸时,并手捻作挺,令头锐,大如指,长二寸许,当热时急作,冷则硬,纳谷道中,以手紧抱,欲大便时乃去之。
猪胆汁方
        大猪胆一枚
上一味,泻汁,和醋少许,灌谷道中,如一食顷,当大便出。
阳明可汗之,亦有在肌表之分,兹先言其在肌。盖太阳以皮毛为表,阳明以肌腠为表。阳明病,表气虚则脉迟,邪干肌腠则肌腠实而肤表虚,故汗出多,微恶
寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。
此节合下节,言阳明病在肌表而可以汗解也。盖阳明以肌腠为表,在太阳则谓之解肌,在阳明则谓之发汗也。
阳明病,邪在表则脉浮,邪在表则表气拒闭而肺气不利。无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。
[述]  此阳明之表证、表脉也。二证俱是太阳,而属之阳明者,不头痛项强故也。要知二方全为表邪而设,不为太阳而设。见麻黄证即用麻黄汤,见桂枝证即用桂枝汤,不必问其为太阳、阳明也。若恶寒已罢,则二方所必禁矣。
热有郁于气分者,阳明居中土而色黄,阳明病,若发热汗出,此为热从汗越,不能发黄也。若热气上蒸于头,但头汗出,而身无汗,其汗剂颈而还。津液不能下行而小便不利,不能上行,而渴引水浆者,此为瘀热在里,土郁色现,身必发黄,以茵陈蒿汤主之。
[述]  此言热郁气分而为茵陈蒿汤证也。合下节,言阳明为燥热之经,总统气血,故可病于气而亦可病于血也。
茵陈蒿汤方
        茵陈蒿六两        栀子十四枚(劈)        大黄二两(去皮)
上三味,以水一斗,先煮茵陈,减六升,纳二味,煮取三升,去滓,分温三服。小便当利,尿如皂角汁状,色正赤,一宿病减,黄从小便去也。
热有郁于血分者。《内经》云:上气不足,下气有余,久之不以时上,则善忘。今阳明证,其人喜忘者,乃血随气行,俱并于下,故必有蓄血。所以然者,本有久瘀之血,停积于下。心主血,瘀血久停于下而不得上,则心气虚,故令善忘。阳明主燥,其屎虽硬,血又主濡,而大便反易。血久则黑,火极反见水镄,故其色必黑,宜抵当汤下之。
[述]  此言热郁血分而主抵当汤证也。
师辨太阳蓄血证,必验其小便利;辨阳明蓄血证,必验其大便易。亦各从其腑而言之。
大承气为阳明之攻药,然胃实可攻,胃虚不可攻。阳明病,既下之,而热邪乘虚而内陷,心中懊侬而烦,绝似虚烦之栀子栀子豉汤证。而审其胃中有燥屎者,为邪不陷于心而陷于胃。如徒用栀子豉汤无济于事,不可不攻。若腹只微满,为中土内虚,初头硬后必溏,胃无燥屎,不可攻之。是则可攻不可攻,全凭燥屎之有无也。若有燥屎者,宜大承气汤。
[述]  此章凡六节。五节俱论大承气汤可以攻胃实,不可以攻胃虚。末节又提虚寒一条以结之。
弟宾有按:少腹按之软之软而不拒按者,有燥屎也;小腹硬而拒按者,有燥屎也。此辨证之捷决。
何以知胃中有燥屎也?然辨之有法:阳明病下之后,病人不大便五六日,邪入下脘及肠中,环绕于脐作痛,烦极而至于躁,随所旺日晡所发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。

 

 

此承上文胃中有燥屎者可攻而言也。
然胃实之证,必以脉实为凭,否则又须分别。病人阳气盛而烦热,阳若得阴,汗出则解。若不解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。然又有表里之分,须凭脉以断之。若脉实者,为病在里,宜下之;若脉浮虚者,为病在表,宜发汗。下之,与大承气汤;发汗,宜桂枝汤。盖以脉为凭,不必以日埔发热而遽认为里实也。
[述]  此言凭脉之虚实,以辨表里,以施汗下,不可概与承气也。
脉实固宜下矣,然有大下后,六七日不大便,烦仍不解,腹仍满痛者,此有未尽之燥屎也。所以然者,以胃为水谷之海,能容水谷三斗五升,本有宿食未尽故也,宜大承气汤以推陈致新。是知大承气汤不独能下胃热,而亦能下宿食。
[述]  此承上文下之而言也。此证着眼在六七日,以六七日不碱,则六七日所食之物又为宿食,所以用得大承气。
下后有燥屎,既详其验法矣。而未下有燥屎才,又有验之之变法。
下后有燥屎,既详其验法矣。而未下有燥屎者,又有验之之变法。病人小便不利,若渌还入胃中,则大便下而愈矣。今邪热耗灼,清道涸竭,大便不得其灌溉,则结聚不下而乍难,,结者自结于中,其未结者,旁流而乍易,又于日晡所之时有微热,气满不得下而喘冒,胃气不得和而不能卧者,皆为有燥屎之征也,宜大承气汤。
此又识燥屎之变法,医人不可以不知也。
虽然阳明实热之证固多,而虚寒者亦复不少。胃主容谷,今食谷欲呕者,属阳明胃虚寒也,以吴茱萸汤主之;若得此汤而呕反剧者,人必疑此汤之误,而不知阳明与太阴相表里,其良谷欲呕者,是阳明虚甚,中见太阴,为中焦之胃口转热也。此为从阴出阳,寒去热生之吉兆,可以析其疑曰:太阴湿土,喜得阳明之燥气,其病机属上焦而向愈也。书曰:若药不瞑眩,厥疾不瘳,其斯之谓欤?
[述]   上五节论阳明实热之证,此节又提虚寒一条,以结上文五节之意。
吴茱萸汤方
        吴茱萸一升,酒洗        人参三两        生姜六两(切)        大枣十二枚(劈)
上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合,日三服。
前言太阳阳明,今试重申其属之义。太阳病,寸缓为阳气虚;关浮为中气虚,尺弱为阴气虚。其人发热汗出,复恶寒,皆为桂枝证之未解。又于不呕,知其里气之和。里气既和,缘何心下又发痞?但心下痞,非本有之证者,此以医下之太早所致也。如其不因误下者,邪热入里则罢。太阳之本寒,从阳明之燥化,病人不恶寒而且口渴者,此太阳转属阳明也。其小便数者,津液下渗,大便必硬。是硬为津液不足,非胃家之有余,即不更衣十日,亦无所为痞满硬痛之苦也。若津液竭而渴欲饮水,宜少少与之,以润其燥。然此但因其渴而以通权之法救之。审其实系水津不布而渴者,又宜五苓散,助脾气之转输,而使水津之散布。夫曰十日无所苦,承气汤既不可用;饮水不至数升,白虎加人参汤又非所宜。惟助脾气以转输,多饮暖水以出汗,则内外俱松。须知病从太阳而入者,仍从太阳而出也。此散不能养液,但以阳明病与转属阳明者,或异或同,可分可合,亦视治者之活法耳。
[述]   此章凡七节,皆论太阳阳明也。首节统论转属之意,次节甚言津液之不可亡,三节、四节申言亡津液遂成胃热脾弱之证,五节言发汗后转属阳明,六节言吐后转属阳明,七节总言发汗、吐、下皆能转属阳明,皆所以亡津液也。
津液根于身中之真阴,脉寸缓为阳微,而汗出少者,阴阳同等,为自和也;汗出多者,阴液亡而阳反独盛,故为太过,此皆自出之汗也。若阳脉不微而实,医因发其汗而出多者,亦为太过。太过为阳亢,与阴隔绝而不相和于里。何也?发汗亡其津液,而大便因硬也。
上节亡津液是本旨,而五苓散特为转属证之变治,非亡津液之主方,此节复足上文津液之意,而治法自在言外。汪苓友云即用下麻仁丸。愚以为麻仁丸未尽其量。
阳绝于里其脉奈何?盖胃土为阳土,贵得阴气以和之。若病人脉浮而芤,浮为亢阳,芤为孤阴,浮芤相搏,则胃之阳气盛而生热,热则津液愈竭,无以维其阳。其阳亢则与阴相绝,所谓阳绝于里者如此。
此又承上文而申言阳绝之脉。
愚按:浮为阳之阳,言阳邪也。其阳之阳,言人身之阳气也。
阴虚不能以和阳,诊之于手之气口则芤,诊之于足之趺阳则涩。趺阳者,胃脉也。胃为阳,脾主阴。今趺阳脉浮而涩,浮则胃之阳气强,涩则之津液泄而小便数。浮涩相搏,其津液不能返入胃中,而大便则难。夫脾土为胃行其津液者也。津液鲜少,则其脾无可奈何为穷约,麻仁丸主之。泻胃之阳即扶脾之阴也。
此从上文阳绝之脉而补出阴虚之脉,出其方治也。
麻仁丸方
        麻子仁二升        芍药半斤        枳实半斤(炙)        大黄一斤(去皮)        厚朴一尺(炙,去皮)        杏仁一升(去皮尖,别作脂)
上六味,为末,炼蜜为丸,桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。
有汗后而转属者。太阳病三日,发汗不解,热从内出,如甑釜之蒸蒸发热者,乃热邪内陷,与阳明水谷之气合并而为热邪内陷,与阳明水谷之气合并而为热,属于胃也。必也,釜底抽薪而热自愈,以调胃承气汤主之。
[述]   此言热邪出汗后而入胃腑也。阳明者,无形之气化也;胃者,有形之胃腑也。
有吐后而转属者。夫有形之邪,在于胃之上脘,宜吐而越之。今 伤寒吐后,则上及脘之邪已去,而腹仍胀满者,乃中下之实邪未解也。宜与调胃承气汤。
此言吐后而热邪仍留而未解也。
总而言之,大凡太阳病若吐,若下,若发汗,则津液亡矣。津液亡于外,则燥热甚于内,故微烦;又走其津液而小便数。大便因小便之数而致硬者,与小承气汤和之愈。
此总论发汗、吐、下后皆可以转属于阳明也。
非关转属,其病为阳明自得之病。得病二日算起至三日,始满二日,值阳明主气之期,阳明为气血之主,邪伤则不能自振,故脉弱。自得之病不关转属,故无太阳柴胡证。胃热上乘于心则烦,烦极而卧不安则躁。胃居于心下,邪实于胃,故心下硬。胃气未虚则能食,今病至四五日,虽能食,亦不可遽以为能食而大下之,宜以小承气汤,不及升而少少与,微和之,令烦躁小安。至六日,仍不大便,仍与小承气汤,加至一升,使得大便而止。甚矣!小承气汤之不可多用也如此。若烦躁心下硬,其不大便至于六七日,似可以大下无疑矣,而只因其小便少一证者,津液尚还入胃中,虽不能食,而与谵语、潮热、有燥屎之不能食者不同。但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。须待小便利,屎定成硬,乃可攻之,宜大承气汤。甚矣!大承气汤之不可骤用也如此。
[述]   此章凡五节,论阳明自病非关转属。首节反复辨论,以示不可轻攻之意。后四节又于阳明中从《内经》焊气之旨,悟出焊热之气为病最急,又不可泥于不可轻攻之说,徐徐缓下,以成莫救之患也。
然亦不可拘于不轻下之说以误事也。阳明有焊热之气,为害最速,不可不知。《灵枢?动输》篇云:胃气上注于肺,其悍气上冲头者,循咽上走空窍,循眼系,入络脑,出顑,下客主人,循牙车,合阳明,并下人迎。此卫气别走于阳明,故阴阳上下,其动若一。伤寒六七日,为一经已周,其悍热之气上走空窍,而循目系,故目中不了了,睛不和。其焊热之气别走阳明,上循空窍,不在表而亦不在里,故无表里证。惟其无里证,故大便不硬,而只觉其难;惟其无表证,故身不大热而止微热者,此焊气之病而为实也。急下之,宜大承气汤。急下之以救其阴,稍缓则无及矣。
[述]   此言阳明悍热为病是当急下,又不可拘于小便利而后下之也。不了了者,病人之目视物不明了也。睛不和者,医者视病人之睛光,或昏暗或散乱也。
按:此证初看似不甚重,至八九日必死。若遇读薛立斋、张景岳书及老秀才多阅八家书,惯走富贵门者从中作主,其死定矣。余所以不肯为无益之谈,止令拂衣而去矣!
又有宜急下者。阳明病,审其发热,系悍气之为热。其汗多者,为热势炎炎而津液尽出。亢阳无阴,缓则无及,急下之,宜大承气汤。
此言悍热之气内出,迫其津液外亡者之宜急下也。魏千子云:止发热汗出,无燥渴硬实之证,而亦急下者,病在焊气愈明矣。
更有宜急下者。焊热为病,阳气盛也。阳盛则阴虚,复发汗以伤阴液,其病不解,悍热之气反留于腹。其腹满痛者,与燥屎之可以缓下者不同,须急下之,宜大承气汤。
[述]   此言悍热之气上走于空窍,而下循于脐腹者,亦宜急下也。

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