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日志

 
 

【引用】再说经方的守与变 +经方临床处方方法 +“证指病变的本质”如何演变而来  

2012-01-25 23:38:56|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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再说经方的守与变原创:金谷子 


这些问题,本不是问题。
一、仲景说了,他是集来的方。当然都是宝贵的效方,不加减就好用。
二、仲景自己还说了,只有证皆与方合的,才用原方。那么没说的一面就是,如果不全合呢?当然不照搬,不合还死搬来做什?东人死搬吃过亏。
三、加减时怎么加减?仲景是做了示范的。
四、我们今天如何规范和灵活?
如何在规范和灵活间取舍?
如何规范而不致死板,灵活而不致无度?
规范和灵活变动上,包括量的变化、味的掌控上等,到底如何掌握?
怎样的变动和不动,才是临床最佳的效与安全的取度?
这些都是我们今天学习方剂应该明确的问题。

网友说:
再说经方的守与变---为个问题提得好,这个问题也困惑了我好多年,一个方子开出后,如有效,二诊如何加减?加减的理论根据是什么?是根据脉?舌?症?还是根据什么加减?希望有经历的朋友谈谈经验!

这就是我提到的那个问题:
什么是辨证?
要辨的是什么?
辨证的目的是什么?
如果不能落实在具体的症状、体征、可分别的脉象和具体的用方用药上,在以此为据的加减进退变化上,那么一切理论的病机推衍,难免成为呓语!
不是不辨病机病性病位,而是机、位、性,终归是以实在的“证”——症状、体征、舌象、脉证体现出来,在可把握、可重复、可客观、可公认、可认知、可操作的层面上,施行有效可重复的治疗。

明辨证与药性,守变随宜皆可效;
否则,守是呆、变是乱,失其宜则两非。
经方临床处方方法 原创:金谷子 
这是就个人学医行医几十年来的经验谈。
一、首先,说明一下,什么是经方?汉以前是指经验方,有经方家,与医经、房中、神仙,并称医学四家。现在是指经典方,尤其是伤寒金匮的方子。
二、临床,这里谈的是临床实际应用的问题,不是理论的辨析。
三、处方方法,就是对经方具体运用的过程中,采取什么样的思路,如何运用才能保证疗效的问题。
四、在说个人处方方法之前,我要声明,我的方法,只是多种方法中的一种。说我的方法,不代表我反对别人的方法。五脏辨证、八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、辨病结合辨证、西医诊断中医分型辨证、西医病理结合药理研究处方、经方结合现代实验方法、专病专方、科研统计协定处方等等。
五、现在说的是经方辨证,不同于以上的种种辨证。经方,是有一定指征的,什么证才用?是有明确的界定的,对这个指征如何掌握?最简单的方法就是先看能看到的最原始的记录是怎么说的。
六、比如:肾气丸,是治什么的?据金匮原文是治女子小便不利,男子消渴的。互文来看可以理解为不论男女,有小便不利、消渴皆可用之。据种种理论辨证方法可能认为是治肾脏虚损、肾阳虚、少阴经病、肾炎、前列腺炎、泌尿系感染、或其中属肾阳虚型者、降尿蛋白、降糖、壮阳、治耳聋属肾阳虚等。然后再据肾阳虚列出诊断标准的几主证几个次证。如畏寒肢冷、耳鸣耳聋、腰酸腿软、阳痿早泄等,自然都成了肾气丸的主证。那么再反过来,我们应用这个方子时,依据就多了起来,主治就广了起来,说好听一点,就是研究进展拓宽了经方的应用范围。实际上最大的可能的潜在的危险,就是凭理论的推衍想象出来的证候,并不是经方本来的主治,如此用药时,就把不住关键的证候,进而导致应用中无效。
七、疾病是复杂的,但不能以病之复杂为由,而否定经验的成就。正因为复杂,所以才不能轻率。复杂是因为理论不能完全概括,所以才更显经验、经方的重要。一切流传至今的方,是后世推论药性的源,而反过来证之于病机,进而解释方子,自组方子,就容易迷失本源。开方有根据,就不会十个医生十个方,哪个有效不一定。
八、经方之经,医家之有经,若各门各道各有其经一样,治国有法,有宪法,诸教各有其经,都是尊祟至上,不可轻易移易的。经,意指如日月之经天,恒久而不变者也。是一类人群所尊从而做的规范与标准。丸就是丸,散就是散,汤就是汤,或可变化 ,也是变化有据。轻易随意改变剂型、剂量,是不可以的。
比如五苓散,用散剂好用,改用汤剂就未必。有些科研报导用汤且不用原方比例之量,或许有据,但更多的可能是在“加减”上。前面说过,这或许也是一法,但已非原散。
九、死方不可执与照症搬方的问题。或曰:古方不能治今病,死方不能治活人。这说法不无道理,但只是一个方面。人有不同,但终归是人,病有不同,也有相同规律。从其同者而看,就有用成方之必要,从其不同看,变化也不是没道理。所谓知常达变,守常知变。关键还是知常守常,常都不知,变则成乱。
十、方证相应问题。证有多种,或有或无,死套可乎?可亦不可。说是可以,是因为经方所言都是特征性的证,“必```”“或..."证列分明。哪是必见,哪是或见。见则用不见也可用,用什么就有了准则。说不可,是因为书不尽言,言不尽意,一个词意和病人的表述之间还要靠临床的确认,不是徒从文字见。
十一、经方所言证,是“辨证”,可分辨的证,就如一个人的特征。虽然有则不一定是,但没有则肯定不是。如毛主席的广额和下颏的痣,刘少奇的大鼻子,一看就识是谁。这就如中国的写意画一样,不一定完全真实,但一看就不会认错。所以用科学的概率统计法,几主证几次证的“证型标准”法,虽然不失为一法,但不是应用经方的正确有效方法。
感目下中医用药多端,所谓“十个中医十个方,哪个有效不一定”;叹自己学医路途之弯,艰难摸索数十年,头发变白(当然也有先天因素),方略见其端;哀有些中医学子,找不着饭碗,不知学医不精,反而对中医悲观,作为多吃了几年咸盐的人,我有责任对我的同行多说几句个人的感慨。
如果能对大家有点滴的启发,进而找到提高临床疗效的方法,则病家幸甚,我愿已足。
“证指病变的本质”如何演变而来原创:金谷子 
作者:张效霞 来源:《中国中医药报》
1962年10月王新华先生有云:“中医对疾病诊疗的着眼点主要放在‘证’上,它既不同于辨病治疗,又不同于对症治疗。”“‘同病异治’就是从疾病中,分析其矛盾的特殊性——不同的‘证’,从而针对证采取不同的治疗原则和方法;‘异病同治’是在多种疾病中,找出其矛盾的共性——相同的‘证’,从而采取同一个治疗原则和方法。”“中医学上所述的‘证’,可以从两方面来理解,一为‘证候’,它是对一切疾病的症状和病机的总概括,‘八纲’即是证候归类的一般法则。‘证候’(不同于症候、症状)又是确定治疗原则的依据。一为‘证型’,它是在八纲之辨证法则的指导下,外感病结合六经、卫气营血、三焦;内伤病结合五脏六腑、十二经脉、精神气血津液等证候归类的方法,然后根据每一疾病的具体症状和病机,划分出若干类型,就叫作‘证型’,它是制订治疗方法的依据。”“‘证’既不同于一个独立的疾病,又不同于一个独立的症状;但是它并不是脱离病和症而单独存在,实与病、症密切联系,没有病与症,也就无所谓‘证’了。”(王新华,“略论‘同病异治’与‘异病同治’”,江苏中医,1962,(10):1)
  针对王新华先生将证理解为一为证候,一为证型,而症状不在其内,症与证亦作了严格的区别等,笔名为“一鸣”的先生指出:“笔者不敢完全同意,个人认为证的概念是:概括地讲就是病情。具体地讲它包括人体在病变过程中所反映的局部症状、全身症状以及在病变过程中所反映的体征。症与证没有划分的必要,同时亦认为这样的划分是不够妥当的。”“决定治疗异同的绝对因素不是证而是病机。因此在辨证论治的基本精神上,也就是在同病异治、异病同治的根本问题上,不是说任何疾病证同治亦同,证异治亦异,而是说任何疾病病机同则治亦同,病机异则治亦异。”(一鸣,“读略论同病异治、异病同治后”,江苏中医,1963,(3):30)
  “一鸣”是谁?从该文的行文风格、文字水平、见识深度上,笔者臆测可能为秦伯未先生。1963年先生又进一步详细论述道:“证字的正写应作證,证和證本来两个字,训诂不同,习惯上多因简化借用,兹亦依照一般习惯,以证代證。也有写作‘症’字,系證字的俗写,在《康熙字典》里没有这字、《辞海》注为‘症,俗字’。可见中医所用的‘證’、‘证’和‘症’,实际上是一个字和一个意义,正写应作‘證’,简写可作‘证’,也能俗写作‘症’。有认为证指证候,症指症状,把它们区别起来是没有根据的,而且在探讨文献时会发生错觉。至于证的字义,在医学上只是代表临床表现,一般对单独的证称为症状,由几个症状综合成一个病证时称为证候。比如头痛是症状,若与发热、身痛及脉浮等结合起来,便为外感证候。临床上从多种症状加以分析综合,探讨病因,确定证候,正像审理案件一样,必须搜集证件,摸清底情,然后给予适当的处理。所以辨证是如何去认识疾病,论治是怎样来确定治疗,为中医理论在临床实践中的具体运用和体现。其中有理论,有法则,联系到方剂和药物,这四个内容,密切结合,不可缺一,缺少任何一项,便不可能正确。同时,辨证论治是根据全面症状通过四诊八纲的分行综合,以探求疾病的发生和发展规律,从而拟出治疗方针,给以适当的治疗。如果不深入地辨别症状或将症状孤立起来,便无法看到疾病的本质作出正确的结论,从而治法和处方用药也不可能中肯。”(引自秦伯未,李岩、张田仁、魏执真合著,《中医临证备要》,人民卫生出版社,1963,239~241.)
  学术界对“证”的争论如此激烈,不能不在中医学院新版教材中有所体现。1964年“二版”《中医诊断学讲义》的编写者试图将学界业已存在的两种截然不同的观点“揉合”在一起,但实际上却铸就了一个困惑中医学界已长达40年的“悖论”。该教材有云:“辨证求因,也是中医诊断的基本原则。就是在审察内外的方法基础上,根据病人一系列的具体证候(包括病人自觉证状和四诊检查所得),加以分析、综合,求得疾病的本质和症结所在,而为临床治疗提供确切的依据。”“疾病是多样而复杂的,又是不断在变化的。因此,要正确认识疾病,就必须从病因、病位、病程等方面进行全面的了解。了解的根据是什么?就是‘证’(证候)。”“人体发生疾病,便会发生一些异常现象:如头痛、发热、恶寒等。这些异常的现象,称为‘证状’。症状的出现,是机体有了病变的客观反映。通过证状,可以探求疾病的内在变化。因此,证状是辨证的重要依据之一。”“证候是辨证的基础。要详细搜集证候资料,就必须四诊合参。”“四诊的证候,是依靠医生在病人身上观察得来的。”“但辨证的‘证’字,它所代表的不仅仅是个别的症状,也不仅是表面的综合证状群。所谓证或症状,既包括四诊检查所得,又包括内外致病因素,全面而又具体地反映了疾病的特征、性质和在这个阶段的主要症结。”
  很明显,既然承认“辨证”的目的是为了“求得疾病的本质和症结所在”,其依据是“证(证候)”,而什么是“证”或“证候”呢?按照教材编写者的“自注”,是指“病人自觉证状和四诊检查所得”,亦即我们现在通常所说的“症状”和“体征”,那么,“辨证”就是通过“分析”、“综合”的“症状”和“体征”而“求得疾病的本质和症结所在”的过程。应该说,这正确地反映了中医学几千年来关于“证”认识的本来面貌,也是前面所说的秦伯未先生等所主张的正确观点;但教材的编写者却话锋一转,认为“证”“所代表的不仅仅是个别的证状,也不仅是表面的综合证状群”,不仅全然自我否定了前面的观点,而且倾向性地认为:“所谓证或证状,既包括四诊检查所得,又包括内外致病因素,全面而又具体地反映了疾病的特征、性质和在这个阶段的主要症结。”既然说“证”(证候)是“辨证的基础”,“是依靠医生在病人身上”“四诊合参”而得来的,那就只能是“症状”和“体征”,而绝对不可能同时又是“全面而又具体地反映了疾病的特征、性质和在这个阶段的主要症结”的。这是一个在逻辑上不能成立的“悖论”。自此以后,虽然几经修订和改正,中医学界至今尚没有真正走出“证”既是“现象”——“病人自觉证状和四诊检查所得”,又是“本质”——“全面而又具体地反映了疾病的特征、性质和在这个阶段的主要症结”的“悖论”的怪圈。
金谷子:
要点摘引和申论
在辨证论治的基本精神上,也就是在同病异治、异病同治的根本问题上,不是说任何疾病证同治亦同,证异治亦异,而是说任何疾病病机同则治亦同,病机异则治亦异。
中医所用的‘證’、‘证’和‘症’,实际上是一个字和一个意义,正写应作‘證’,简写可作‘证’,也能俗写作‘症’。
辨证是如何去认识疾病,论治是怎样来确定治疗,为中医理论在临床实践中的具体运用和体现。其中有理论,有法则,联系到方剂和药物,这四个内容,密切结合,不可缺一,缺少任何一项,便不可能正确。
对一个学术争论的问题,不加引论和说明,就“揉和”进了教材,使学生们模糊地学着,“铸就了一个困惑中医学界已长达40年的“悖论””
——这是我转贴的曾在明医网发过的一篇文章。对当前的一些误区及产生的根源进行了分析,很值一读。今引来,与大家一并讨

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