注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

放下

静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

去滓再煎 是为 去其燥性+仲景柴胡诸方 变化规律 +小柴胡汤临床应用的机理探讨  

2012-01-15 18:24:06|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |
本文引用自良医 愚人 Dr张《转:去滓再煎 是为 去其燥性》

去滓再煎  是为 去其燥性朱进士细论小柴胡

宋代伤寒大家朱肱在南阳行医时,太守盛次仲患病召他诊治,寻按脉证以后,他说这是“小柴胡汤证”,进服三剂可愈。因小柴胡汤在宋代已经是士人悉知的名方,他没有写具处方。但当天深夜,病家来人说,服药后病未见轻,倒增加了腹满的症状。他再次前往视诊,察验前次所服用的药,取来一看乃是“小柴胡散”。他当即指出:汤剂和散剂效用是不同的,汤剂能通过经络快速取效,现在用散,则药滞于膈上,故有胃满之症状。他便亲自操作煎药,二剂之后病人痊愈。

这则故事出典于宋代方勺所著《泊宅编》,又见于明代李梴编纂的《医学入门》。略有不同的是:《泊宅》说“至晚乃觉满”,《医学入门》则说:“连进三服胸满”,但主要问题的关键是小柴胡散与小柴胡汤的不同。病家当时自作主张,改煎剂为散,但朱肱当时没交待清楚,也有责任。

还应该做交待的是,煎剂除取其“速效”之外,还有通过煎煮而去柴胡之刚燥的用意。后世陈修园深得其要,在所著《长沙方歌括》中强调小柴胡之用:“柴胡八两少阳凭,枣十二枚夏半斤,三两黄芩参姜草,去渣再煎有奇能。”一定要“去渣再煎”。

小柴胡汤是和解少阳、益气扶正的名方。用于伤寒邪在少阳,汗吐下三法俱不能用之时,故又称“三禁汤”。此方临证应用很广,可用于治疗各种情况下的寒热往来及原因不明的周期性发热,还可以通过加减收推陈致新之效以治疗胃肠结气、饮食积聚及由寒热邪气所致的胁痛、心下痞等病。近世有人用以治肝炎眩晕、糖尿病腹胀等。

用小柴胡汤,除“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”之外,“休作有时”四字也是辨证的眼目,不仅往来寒热的休作有时可用小柴胡,其他情况如瘾疹、头痛、关节痛、痛风乃至腹痛等病证,只要有“休作有时”的情况,都可用小柴胡汤治之。例如,在小柴胡汤基础上加减而成的“过敏煎”治疗荨麻疹很有效,只不过是以银柴胡易柴胡,加上活血的紫草等即是。

小柴胡汤适应证很广,古代有一副有名的对联写道:“避暑最宜深竹院,伤寒当用小柴胡”,日本医家吉益东洞氏因善用此方而有“东洞柴胡”之绰号。但越是应用范围广的方剂,就越不可滥用,蒲辅周先生有“和而勿泛”之训,颇为中的。

朱肱用小柴胡汤为医林留下思接千载的佳话,而朱肱其人其学,也以其颖异不凡而盛负重名。探讨《伤寒论》六经也好,研究命门学说也罢,都绕不过朱肱。

朱肱字翼中,号大隐翁,人称大隐先生,又号无求子,浙江吴兴人。宋哲宗元祜三年(1088年)进士,官授奉议郎医学博士。在历代儒医中,科举成功进士及第者不过凡几。朱肱是宋代以前研究《伤寒论》诸家中第一个成为一家之言的大家,在他以前如王叔和、孙思邈、林亿等人,或撰次或校证或注释,惟有朱肱,既阐发己意,又补仲景之未备。他从元佑己巳年(1089年)开始,以20年的功夫完成《伤寒百问》三卷。之后在杭州西湖与武夷人张蒇相识,将其书改名为《南阳活人书》,厘为二十卷。除具实用性外,在理论上,以六条经络阐述仲景伤寒六经之本,这也是伤寒学中探索六经本质的首举。朱肱对《内外二景图》的注文《内境论》,堪为明代命门学说的先声,他指出“肾虽有二,其一曰命门,与脐相对”,明代孙一奎就是在朱肱两肾之一为命门的基础上,创立了动气命门理论的。

朱肱的著作在宋代即扬厉于世,达到“至知有活人书,而不知有长沙之书也”,清代医学家徐灵胎在《医学源流论》中评曰:“宋人之书,能发明《伤寒论》,使人有所执持而易晓,大有功于仲景者,《活人书》为第一。”其友人张蒇将华佗赞扬仲景“活人”之语,用以名朱肱之书,正是名至实归。

来自:中国中医药报 朱进士细论小柴胡 作者:孟庆云  中国中医科学院


仲景柴胡诸方 变化规律

柴胡的加减变化规律

第一,柴胡的作用

《神农本草经》云:

     柴胡,味苦平。主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。久服,轻身明目益精。

从我之前写的《小柴胡汤方证与病机再认识》一文,把小柴胡汤的病机概率为:扶正气以益营卫,开通上焦,助化中焦,清透郁热,行散水饮。那么,我们用减法来分析小柴胡汤,去掉温化水饮的半夏、生姜,与扶正气调营卫的人参、甘草、大枣,和清热的黄芩,我们就会发现小柴胡汤中柴胡的主要作用就是,透郁热,升清气,助化中焦,这和《本经》无疑是符合的。气结于肠胃,而饮食积聚不行,致脾无所受,而运化不施,清气不升,清不升则上焦无受,上焦无受则不能行其布散之职,而中下焦不行。柴胡之用,正破结气,结破则郁热自透,而胃能输气于脾,清气自升,浊气自降。是以李东垣,言柴胡为阴中之阳,能引清气上升,而以轻剂用之于内伤气陷之证,真达人也!

第二,枳实芍药散证和四逆散证

枳实芍药散证

《金匮要略》妇人产后病脉证治第二十一:产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之.

《神农本草》云:

枳实,味苦寒,主大风在皮肤中,如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五脏,益气轻身。

芍药:味苦平。主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。(另,据现代考证,张仲景时代的芍药为赤芍,赤芍之性偏于行营和血,验之于本经,当知所说不谬)

《金匮要略本义》:产妇血流不快,积于腹中作痛,心烦胁满不得卧,此为实邪。法应开散而行其瘀滞,则诸病可已。枳实烧黑者,入血中行积也;加以芍药走血分,而血癥可散矣;以麦粥下之者,即大麦粥取其滑润宜血,且有益胃气也。

按:从方义上分析,枳实破结气,芍药行营和血,两药配合,气营同调,而结气除,烦躁息,腹痛止。是可知枳实芍药散证的病机为,腹部气血郁滞不通。

四逆散

《伤寒论》云:少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。

按:四逆散为枳实芍药散加柴胡、甘草。以方测证,枳实芍药散证本为气血郁滞不通之病机,而更入柴胡以破结宣郁透热,佐以甘草益中焦,而不至于破散过度。是可知该方为气机郁闭于中焦之证,为疗手足四逆之证,还当见口干烦躁,意志不舒,胸胁涨闷等症。

附:《辅行诀藏腑用药法要》之小泻肝汤:

治肝实,两胁下痛,痛引少腹迫急,当有干呕者方:

枳实(熬)

芍药 生姜(各三两)

上三味,以清浆三升,煮取一升,顿服之。不瘥,即重作服之。

第三,大柴胡汤证

《伤寒论》云:太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。

又云:伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。

又云:伤寒发热,汗出不解,心中痞鞕,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

《金匮要略/痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。

《金匮要略/呕吐哕下利病脉证治第十七》:诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。

《神农本草经》云:

大黄,味苦寒。主下淤血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮,宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水杀,调中化食,安和五脏。

半夏:味辛平。主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。

黄芩:味苦平。主诸热,黄疽,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶创恒蚀,火疡。

按:大柴胡汤为四逆散去甘草加黄芩、半夏、生姜、大枣、大黄。四逆散加大黄、黄芩,则加强了四逆散去热、破结、通下的力;半夏和生姜即为小半夏汤,主治温化水饮,降逆止呕;而以大枣易甘草者,热则伤阴耗营,大枣更滋营阴也。从方测证,则可知道大柴胡证的病机为:热结于心下,同时中焦水饮不去。此时若单以通泄热结为能事,则邪气随之而陷,是有仲景有“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之”之戒;若仅仅解表去饮,则热结难开,即刻有神昏谵语之危;而大柴胡汤,上则透热解表,中则降逆化饮,下则通下热解,面面具到,正为此证而设,而能两全其美,真妙方也。明得此理,则《伤寒论》中,所用大柴胡汤之条文,不亦明乎?

附:《辅行诀藏腑用药法要》之大泻肝汤:

治头痛目赤,多恚怒,胁下支满而痛,痛连少腹迫急无奈方:

枳实(熬)

芍药 甘草(炙,各三两)

黄芩 大黄 生姜(切,各一两)

上六味,以水五升,煮取二升,温分再服。

第四,小柴胡汤证

小柴胡汤的条文和病机分析,已经详见于《伤寒研究之小柴胡汤方证与病机再认识》,此处不再复述,仅略谈该方的演变。

小柴胡汤为大柴胡去芍药、枳实、大黄,而加入人参、甘草。去其攻下劫热之品,而增加人参、甘草补气扶脾。是以小柴胡汤的病机为:扶正气以益营卫,开通上焦,助化中焦,清透郁热,行散水饮。

第五,柴胡加芒硝汤证

《伤寒论》云:伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利;今反利者,知医以丸药下之,此非其治也,潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒消汤主之。

《神农本草经》云:消石,味苦,寒。主治五脏积热,胃胀闭,涤去蓄结饮食,推陈致新,除邪气。

按:柴胡加芒硝汤,为小柴胡汤加芒硝。此者先因误治,是以正气已衰,而不能直用大柴胡以攻夺之,而只得先用小柴胡解其外,再以小柴胡加芒硝,去其积热也。芒硝之意,“热淫与内,治以咸寒”也;此处必用小柴胡者,以虑其邪陷也。

第六,柴胡桂枝汤方证

《伤寒论》云:伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。

按,柴胡桂枝汤者,小柴胡汤之半和桂枝汤之半也。以方测证,可知此证当为气先结于里,而复感风寒之邪也。条文中的“发热、微恶风寒、枝节烦疼”者,外有表邪不去也;“微呕,心下支结”者,里有郁结不去也。是当内外双解也,柴胡桂枝汤主之。

或问,此处既为感寒,何不以麻黄汤、小青龙之属加减与之?

答曰:此处发病已经六七日,虽过经不解,正气将复,热积于里。是虽有外邪,其邪当微。是以桂枝汤之半微解其表,以小柴胡之半以透其虚热也。

第七,柴胡加龙骨牡蛎汤方证

《伤寒论》云:伤寒八九日,下之,胸满,烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

《神农本草经》云:

     茯苓,味甘平。主胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。

     龙骨,味甘平。主心腹,鬼注,精物老魅,咳逆,泄利,脓血,女子漏下,症瘕坚结,小儿热气惊痫。

     牡蛎,味咸平。主伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓鼠瘘,女子带下赤白。

     铅丹,味辛微寒。主土逆胃反,惊痫瘨疾,除热下气,炼化还成九光。

按:柴胡加龙骨牡蛎汤,为柴胡桂枝汤去芍药、甘草,加龙骨、牡蛎、大黄、茯苓、铅丹。小柴胡汤佐以桂枝,以提邪外出以解表;大黄通下去热,然无芍药枳实之佐,可知虽有里热,其热必不结,佐以铅丹重坠去痰,则神识可清;用茯苓者,以其小便不利也,且其能安神导阳入阴,龙骨牡蛎乘机固摄收敛之,以救散乱之阳,而秘藏之。是可知柴胡加龙骨牡蛎汤之病机为:外邪下陷,热郁于里,而神昏狂乱。

以《伤寒论》条文分析之,伤寒八九日,过经不解,则里热渐炽,当以柴胡桂枝汤解之。医者庸庸不察,其势汹汹,但见其热,力夺而下之,以至于正伤于内,外邪随热一起下陷。邪陷于里,是可见“胸满,小便不利”;正气内伤,邪热炽盛,是心君不能尽其神明职,而见“烦惊,谵语,一身尽重等”,正所谓君火不明,而相火代之。是用柴胡桂枝汤去芍药、甘草,还从原处表解之;更加大黄、铅丹,痰热具从下去也;而茯苓安其神,降其阳,而龙骨牡蛎潜之。

或问,方中为何去掉芍药、甘草?

答曰:君不见,张仲景云,“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之”乎?

第八,柴胡桂枝干姜汤方证

《伤寒论》云:伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

《神农本草经》云:干姜,味辛温。主胸满咳逆上气,温中,止血,出汗,逐风,湿痹,肠澼,下利。

按:小柴胡汤后得加减方中有,“若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝楼实一枚;若胁下痞鞕,去大枣,加牡蛎四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;”对比条文则可知,柴胡桂枝干姜汤为小柴胡之变法也。

然此处无生姜而多干姜者何?

答曰:生姜化饮止呕,今渴而不呕,是可去之;考《伤寒论》中干姜有二用:一者,温阳,甘草干姜汤、四逆之属是也;二者,化饮,小青龙之属是也。而此处先汗后下,阳已大伤,当先虑其阳衰,是此处用干姜之用,回阳也!那么,柴胡桂枝干姜汤的病机为:外有邪闭,内有热郁,且津液已伤,阳气已衰。

http://www.dctt.net/bbs/dispbbs.asp?boardID=104&ID=35102

     小柴胡汤临床应用的机理探讨

    小柴胡汤出于汉代医学大家张仲景的《伤寒杂病论》,是一首中医界尽人皆知的名方。尤为“经方派”所器重。然而,在讨论其功用时,通常认为小柴胡汤适用于和解少阳半表半里之邪,是治疗少阳病的主方。

    其实不然,小柴胡汤除了具有和解少阳,为治疗少阳病的功能以外,还具有诸多的功能,其广泛的应用于临床,否则我们这些后人,就大大的曲解了张仲景的原意。

    其实,有关小柴胡汤的临床应用,张仲景在《伤寒杂病论》中已有详实的论述,其治疗范围之广,远非少阳证一病。下面我们择其要者归类进行探讨。    

     一、小柴胡汤可以和解少阳

    用于伤寒少阳病《伤寒论·辨少阳病脉证并治》曰:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。” 有关治疗少阳一病,向来为医家所知。

    临证时只要以症见“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满……脉弦”者,服小柴胡汤即有桴鼓之效,不再详述。

    二、小柴胡汤可以疏肝解郁,调理脾胃

     用于治疗肝气郁结,脾胃不和等证。

    《伤寒论·辨少阳病脉证并治》曰:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”

    我们仔细分析就不难明白,本证中除了少阳病以外,还包括其他诸证,“嘿嘿不欲饮食”乃肝气郁结不疏,肝木之郁乘脾土,脾气不振的症候;“心烦喜呕”乃肝气横逆于胃所致,实属肝脾不和、感念胃不和之证。之后所述的“或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者”七个或见之症,分别责之肝胆气郁而化火,或肝脾不和,或水气凌心,或气逆于肺等,均非少阳病之属。

    也就是说,本条经文所述病症非是一个单纯的少阳病,而是少阳气郁兼肝气不疏,脾胃不和,三焦不畅的一个“综合征候群”。临床上我们可以将其看作是杂病的范畴。

    三、小柴胡汤治疗外感疾病

    小柴胡汤治疗外感疾病的功效,始见于《伤寒论》第101条“伤寒、中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。伤寒学者对此条的文意多解释为只要见到少阳病的主证之一(往来寒热,胸胁苦满,心烦喜呕,口苦咽干,目眩脉弦),便可使用小柴胡汤治疗,不必要等到病人少阳证症状全部出现再治以小柴胡汤,即所谓“抓主证”。

    其实不然,仔细研读经文,不难发现,经文所言“伤寒、中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”明明白白告诉我们的是一个外感风邪或寒邪或兼受风寒之邪的病人,在外感病情过程中(即太阳表病过程中),如果兼见“有柴胡证,但见一证”,如“往来寒热,胸胁苦满,心烦喜呕,口苦咽干,目眩脉弦”一证者,就可以用小柴胡汤治疗,不必等到小柴胡汤证情全部出现时再想到使用小柴胡汤。

    正如陆渊雷在《伤寒论今释》中指出:“所谓伤寒中风,盖指太阳之伤寒中风言制……本节所云柴胡一证,亦宜就太阳病上求焉,”可谓真知灼见。我们应该将小柴胡汤治疗外感病作为小柴胡汤的证治之一来看待,以补麻、桂、银、桑之剂之不及。在运用小柴胡汤治疗外感病时,应当遵仲景之法,对此第96条有“若不渴,外有身热者,去人参,加桂枝”的提示。

    我们师其法,见寒者加桂枝;见热者酌加银花、连翘、桑叶、菊花之属;里热口渴者加生石膏、芦根;咽痛者,加蝉衣、薄荷、牛蒡子;兼有咳嗽者加杏仁。还应指出,小柴胡汤原方即有解表之功效,这是因为小柴胡汤具有和解少阳枢机之能,少阳枢机得利,则外可促太阳之开,内可使阳明得合。

    第230条言服小柴胡汤后可使“上焦得通,津液得下,胃气因和,身潺然汗出而解”,是仲景对小柴胡汤既可解表,又可和里的功效的再一次申明,且勿忘记。

    我所要强调的另外一点,是一些所谓的“中医”,在治疗外感疾病时,随便滥用“小柴胡冲剂”,他们不加辨证,不问“太阳之伤寒中风”,是否兼见“有柴胡证,但见一证”,如“往来寒热……”诸证,随手就开“小柴胡冲剂”,结果疗效不佳,甚至出现病情加重。这时他们不去反思自己的错误,反而抱怨《伤寒论》的方子太古,抱怨中药的疗效太差,简直就是笑话。这个误区,应当引起我们临床医生的高度重视。

    四、小柴胡汤可以理血散结

    治疗妇女热入血室和产后郁冒等证关于小柴胡汤的这一功效见第144条,即《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中所云:“妇人中风,七八日续来寒热,发作有时,经水适断,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”的经文所述。

    有人称此证为少阳证,是不妥当的。因此证“续得寒热,发作有时”,似往来寒热,而绝非少阳病“正邪分争,往来寒热”(见第97条)。本证的续得寒热,发作有时,显而易见,其寒热阵作之因在于经水之断和其血必结,其病在血分,仲景自注的非常清楚,“经水适断,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”我们不可视而不见。

    大凡论及柴胡,医家往往视其和解少阳和疏肝解郁之功有余,而对柴胡理血散结之能认识不足。李时珍在《本草纲目》中论及柴胡时说:“《和剂局方》用之治上下诸血……世人知此义者鲜矣”,就可见一斑了。

    唐容川在《血证论》中指出:“凡外邪干血分者,小柴胡汤皆能疏理而和解之”,“凡血家兼表证者,以此方为主,极为妥当”。

    由此推之,小柴胡汤可以治疗妇人月经病,这是其在临床上的又一证治。

    关于小柴胡汤治疗产后郁冒,见《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》中所云:“产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出。

    所以然者,血虚而厥,厥而必冒。冒家欲解,必大汗出。以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。”

    五、小柴胡汤治疗“阳微结”证

    何为“阳微结”一证?第148条言“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”

    本条习惯性地被解释为少阳阳微结,此为不妥。究其原由,不能因为本证用小柴胡汤治疗,就将本证归入少阳,名曰少阳阳微结;又不能因为本证情条文中有“半在里半在外”和“必有表,复有里”之句,错误的理解为是半表半里之义,而称其为少阳阳微结证。

    临床上,“阳微结”证并不是什么妙不可言的罕见的怪病,我们应当明白本条的“必有表,复有里也”,是指既有太阳外感表证,同时兼见阳明里热初结证,里热之邪因外兼表邪而有郁闭之机(证见头汗出)的症候。“半在里半在外”并非少阳病的“半表半里”之症。

    本条的“半在外”是指症状中有“头汗出,微恶寒”的太阳表证,即病邪中有一半在太阳;“半在里”是指症状中有“心下满,口不欲食,大便硬”这一阳明里热初结之症,即病邪中一半在阳明。

    六、小柴胡汤可以治疗黄疸

    通常论及《伤寒论》者,常称茵陈蒿汤、麻黄连轺赤小豆汤、栀子柏皮汤为伤寒治黄三方。

    对小柴胡汤治疗黄疸却很少提及,就连方剂学也很少论及。然而,仔细阅读《伤寒论》,就不难发现,仲景用小柴胡汤治疗黄疸是其经验之谈,不可忽略。

    在第231条,即《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰“阳明中风,脉弦浮大,而短气,腹部满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干不得汗,嗜卧。一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。”这是一个肝胆胃热与脾湿相结合的湿热发黄的阳黄证。

    本证的临床表现与现代医学中的“病毒性黄疸性肝炎”的临床表现——目黄身黄,乏力嗜卧,肝区胀痛,腹满腹胀,小便色黄量少等症基本吻合。

    我们虽然不能据此而确定本条的黄疸就是病毒性肝炎,但与其他论及黄疸的汤证相比,本证之证情最为贴切,仲景用小柴胡汤治疗,开拓了小柴胡汤治疗黄疸之阳黄证的途径。

    《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》是仲景治疗黄疸病的专论,在近于篇尾时总结性的指出:“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤,必小柴胡汤。”

    这是仲景对小柴胡汤治疗湿热发黄的黄疸病的再次高度肯定,切勿等闲视之。

    但应当指出,小柴胡汤治疗的湿热发黄,是以湿热闭阻气机为主要病机,表现为肝胆胃热兼脾湿相合,出现肋胁及腹部胀痛,呕吐,乏力嗜卧,以此区别于茵陈蒿汤、麻黄连轺赤小豆汤、栀子柏皮汤等症。必须说明,用小柴胡汤治疗黄疸是湿热蕴结的阳黄证,倘若属于寒湿凝结的阴黄证,就不可用小柴胡汤来治疗。

    仲景犹恐后人误用,特意在《伤寒论》第98条指出:“得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重”。这是从治疗禁忌的角度来论述了小柴胡汤不可用于寒湿发黄的阴黄证。

    七、小柴胡汤治疗少阳头痛证

     《伤寒论》第265条曰:“伤寒,脉弦细,头痛有热者,属少阳……”

    张仲景在这里虽然未言及用小柴胡汤治疗该证的头痛,是用了省略文笔。因为在少阳病全篇中,唯有小柴胡汤一方,足以说明是应用小柴胡汤来治疗。所以在点出头痛属少阳之后,就不再提治以小柴胡汤了,是不言而俞之事。

    少阳头痛的特点是,头痛时多伴有口苦目眩,舌苔白,脉弦。或偏头痛,或两侧头痛、心烦易怒,每遇请志不遂而加重等。

    头痛一证,在临床中是常见病和多发病,又常常缠绵难愈,我们能在辨证论治头痛病人的过程中,在掌握除湿法(羌活胜湿汤)、豁痰法(半夏白术天麻汤)、补虚法(补中益气汤或圣愈散)、化瘀通窍法(通窍活血汤或血府逐瘀汤)、等诸法之外,多此小柴胡汤和解疏郁一法,岂不幸矣。

    八、小柴胡汤治疗肝热犯胃呕吐证

    肝与胃之间土木相关,肝寒犯胃则呕吐,以吴茱萸汤治疗,这一证治早已被医家所重视。但肝热同样亦可犯胃而呕吐,却偏为人们所忽略。殊不知肝热犯胃之呕吐,用小柴胡汤治之,这是仲景的宝贵经验。

    第379条《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》曰:“呕而发热者,小柴胡汤主之。”

    伤寒注家多将此条证情释为“厥阴病转出少阳”的证治。究其理由,恐为小柴胡汤主治少阳病,而本证仲景又以小柴胡汤治之,遂将其解释为“厥阴病转出少阳”。

    其实不然,成无己在《注解伤寒论》中曰:“呕而发热者,柴胡汤证具”,而不说少阳证具,确为真知灼见之言。

    这是因为少阳证其义狭,而柴胡汤证其义广(凡小柴胡汤所治之证,统称为柴胡汤证),两者的概念不同,少阳证仅是柴胡汤证中之一证。

    我们再从条文排列的先后顺序分析,就不难发现,本条的前一条是第378条,“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”,是论肝寒犯胃之呕。

    本条是论肝热犯胃之呕。一寒一热,前后两条互应,启迪颇深,寓意良苦。

    《伤寒论》第149条曰:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤具即是其例。”

    本条“呕而发热者,小柴胡汤主之”是属柴胡汤证,不属少阳证。因为一不见往来寒热,二不见胸胁苦满,口苦咽干等少阳主证,证情仅表现为“呕而发热”。因此,我们在学习“呕而发热者,小柴胡汤主之”一条时,应当理直气壮地说小柴胡汤治肝热犯胃之呕或厥阴热呕。

    九、小柴胡汤治疗发热

    柴胡可以退热,已为临床医生所熟知,小柴胡汤亦可退热,更应为临床医生所熟知。

    第394条:《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》“伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之。”

    本证的唯一临床表现就是发热,别无他症可言,仲景以小柴胡汤治之,说明小柴胡汤可治发热。那么,这种发热是表热还是里热?是虚热还是实热?就需要我们作进一步的探讨。

    综观经文,发现前一条,即第393条中,已明言“大病差后,劳复者,枳实栀子汤主之。若有宿食者,加大黄如傅基子大五六枚”。

    若将第394条和393条合而观之便可得出以下结论,伤寒差后发热有四种可能:

    1、伤寒差后复感外邪而发热,其证当见有脉浮、头项强痛等,以汗解之;

    2、伤寒差后,病人大进饮食以补其身,胃肠道引起宿食积热,所谓“食复”,其证当见大便难而舌黄,治以下解之;

    3、伤寒差后,因操劳过早或过度,致使其病复发(所谓“复劳”),治以枳实栀子汤;

    4、伤寒解后发热既无饮食所伤,又非起居不慎之外感,亦无“劳复”之情这种发热在脉证表现上非表非里,非寒非热,非虚非实,找不到明显的原因,仲景统以小柴胡汤治之。

    这是小柴胡汤证治的又一主要内容。近人用小柴胡汤治疗某些“发热待查”、“无名热”的临床报道屡屡,收效甚捷。穹其理法,仍源于仲景,并非今人对小柴胡汤之活用。

    十、小柴胡汤治疗大便难

    大便秘结不通或艰涩难出者,大抵有如下原因:

    阳明府实证(宜承气类治之);

    肺与大肠相表里,肺气不降引起的便秘证(栝楼薤白汤加味);

    阴虚而胃肠津亏便难(增液汤法治之);

    血虚便秘(济川煎法治之);

    虚兼里热实证(增液承气汤法治之);

    脾约证(麻仁丸治之);

    气虚便秘(四君子汤法治之)等。

    但在临床中尚有上述诸证情之外的便秘者,即肝胆气滞,胃肠府气不畅之便秘,便属此情,以小柴胡汤治之而愈,其法仍遵仲景之意。

    小柴胡汤治疗便秘,见于《伤寒论》第230条,“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。

    上焦得通,津液得下,胃气因和,身然汗出而解”。虽言其阳明病,但舌苔白而未黄,知里热府实未成,仅仅是“不大便而呕”,只“胁下硬满”而无腹满胀痛,此是肝胆气滞,阳明胃肠府气不下所致气逆而呕和不大便。用小柴胡汤治疗,功在调畅气机。

    《神农本草经》云:柴胡“主心腹肠胃气结”。

    《金匮要略·妇人产后病脉证治篇》云:“新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难。”

    又云:“产后郁冒,其脉微弱,呕而不能食,大便反坚,但头汗出……大便坚,呕不能食者,小柴胡汤主之”。其义即取《伤寒论》第230条服小柴胡汤后可使“上焦得通,津液得下,胃气因和”之义也。

    由此可见,大便秘结难出者,不仅有气虚无力运化者,阳明里实热结者、津亏便难者、寒实积滞者(温脾汤证)诸情,尚有气郁便难出者。

    综上所述,小柴胡汤之证治,上可及于头目,中可见于胸胁,下可达于血室,既可和解少阳,枢机得利,使三焦通畅,又可疏肝解郁,调畅气机,理血散结。阳明之里。

    仲景于小柴胡汤方之后的注文中列举了七个加减变化之法,乃举例而言,示人以法,旨在说明小柴胡汤可以随证加减。

    《伤寒论》中以小柴胡汤为底方进行衍变化裁出的柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、大柴胡汤等诸方。亦可看作是仲景对小柴胡汤随证加减变化而运用的举隅。

    尤其是柴胡桂枝汤的出现,为小柴胡汤与其他方合而用之、为合方的出现开拓了先河。后世的柴胡陷胸汤、柴平汤、柴胡建中汤等诸方,即是师宗仲景柴胡桂枝汤的合方之法而成。


  评论这张
 
阅读(149)| 评论(0)
推荐

历史上的今天

在LOFTER的更多文章

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017