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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

伤寒方的临床应用方法+《伤寒论》“证”之本义考 +读《伤寒杂病论》  

2011-10-07 21:17:41|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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伤寒方的临床应用方法
主講:周庚生
      2006年10月25日下午,浙江中医药大学伤寒论研究大家、博士生导师、主任中医师周庚生教授为会员们以及学校一些伤寒论的爱好者带来了一堂精彩的讲座。讲座从9个方面总结了伤寒论方剂的临床应用方法,深入浅出,旁征博引,论据翔实,案例生动。
      周教授总结的9个方面是:
      一、全证运用法。即符合《伤寒论》条文所有症状的病,便可以运用此方。如麻黄汤有“麻黄八证”,小柴胡有七条必然证。
      二、主证运用法。抓住最能反映病机的主要症候。比如仲景自己也说“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。历代对于小柴胡的“一证”颇有争议。周教授的一位博士生统计了500例用小柴胡的病例,进行了半量化,发现小柴胡证出现最多的症状依次是是:脉弦100%,口干70%,胸胁苦满50%。提示脉弦是小柴胡的主证。
      三、病机运用法。《新中医》上曾报道过一例久治不愈的遗精患者,医辨其为上热下寒,上实下虚。故选用伤寒论中最符合病机的乌梅丸,应手起效。湖州名医吴士咸曾治过一例室女闭经,诊断其是因内有蛔虫而影响人体气机,故亦用乌梅丸加使君子、川楝子等,服后下数十条蛔虫,未足一月月经便至。周教授本人曾治疗一宫颈癌患者,全身浮肿,脸色晄白,大便溏薄,一派阳虚水泛之征,故不得用清热解毒化瘀软坚按常法治之,而以真武汤加米仁、泽泻、猪苓,待其胃纳渐开、正气渐复后再酌加鳖甲、土贝母、山慈菇等软坚之品,后复查肿瘤病灶亦缩小。
      四、引申运用法。桂枝汤在伤寒论中12、13、57、95条均用以治疗外感病,而在53、54条用以治疗内伤杂病,仲景记忆此示后人引申之用。再如20条“遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝附子汤”,汗漏不止,此是阴液亏虚,为何只加附子而不用任何养阴生津药?仲景首阳气,使阴不外泄,且阳气充足自可化生津液,十分高妙。“汗”亦可推广到“一切体液”,如血、二便、白带……这样就扩大了这张方子的运用范围。
周教授上课时曾举过三个病例,一是但头汗出,余处无汗,此为上下不协调;二是半边脸痒,此为左右不协调;三是入睡即觉四肢粗肿,此为内外不协调。三例都有舌质淡,故皆用桂枝汤收效。
      五、补充运用法。一是横向补充,即与《金匮要略》相参照,以扩大应用范围。如大黄黄连泻心汤,在《伤寒论》中用以治热痞,取其气以治无形之热;在《金匮》中用治热性出血证,清热以止血。二是纵向与后世温病学补充。伤寒中有三张承气汤方,而温病学派医家发展出了五种承气:宣白、导赤、牛黄、增液及新加黄龙汤。三是与临床实际补充。原文中对麻杏石甘汤证的症状描述只有“喘而汗出”,而实际临床上还会见到发热、咳吐脓痰、舌红苔黄、脉数等。
      六、部位运用法。如麻桂剂用于表证,五苓散用于下焦蓄水,桔梗汤用于少阴咽痛,大承气用于腹部,栀子豉汤用于胸膈。周教授介绍道,食道炎患者常有胸骨后堵塞、隐痛感,类似于“心中窒”、“心中结痛”,故可用栀子豉汤。
      七、合并运用法。即合方使用。如胆汁反流性胃炎常有胁下痛,常用半夏泻心汤合小柴胡。
      八、守方运用法。包括组成守方和煎服法守方。经方组成严谨,缺一不可。如白虎汤中的一合粳米,在正常人可能无足轻重,但对于高热病人却是护住残存胃气的救命良药。伤寒论中煎药的水有潦水、甘澜水、麻沸水等。古人对于治疗欲作奔豚用甘澜水的解释是:“动则其性属阳,扬则其性下走”。周教授在《科学24小时》中看到用高能物理的方法将水高速离心后,水波变短,溶解度也随之增加,且有利尿作用,认为这应该可以完美解释了甘澜水的用处。
      九、病势特点运用法。有人根据麻仁丸“水走前阴”成脾约的特点,用治疗糖尿病,收到良效。有人根据病势反复的特点用柴胡桂枝汤治疗羊癫风,用的都是这个方法。

《伤寒论》“证”之本义考 
转载自 北辰星 


料度脏腑,独见若神 +伤寒方的临床应用方法+《伤寒论》“证”之本义考 - 舍得 - 舍得 仲景把临床表现分为“病”、“脉”、“证”三大类,《伤寒论》30条“观其脉证。知犯何逆,随证治之”中的“证”,作为“辨”和“观”的对象,而且脉与证并列,是指除脉象外的所有可能出现的症状;所谓的“随证治之”,不是简单地随便加减用药,而是要“知犯何逆,以法治之”。
46条“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,***日不解,表证仍在,此当发其汗强170条“伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者”的“表证”,当指“脉浮紧,无汗,发热,身疼痛”及“脉浮,发热无汗”而言;148条“伤寒,五六日,头汗|出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结。
必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧。不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤”的“外证”,显然指的是“头汗出”等表现于外的症状;130条“脏结无阳证。不往来寒热其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。”的“阳证”,指的是“不往来寒热”的症状及通过望诊而得到的“其人反静,舌上苔滑”的体征;74条“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名日水逆。”的“表里证”,“表证”指的是“发热”,而“里证”则指“烦”、“渴欲饮水”。
对“桂枝证”、“柴胡证”、“结胸证”的“证”的含义,学界几乎无一例外地认为是指“反映了疾病发展过程中某一阶段的病其本义决非如此。
先看“结胸证”。340条云:“病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者此冷结在膀胱关元也。”此“结胸”出自病人之口,是指症状。在仲景时代作为病名的“结胸”,患者却当作症状使用,这就如同当今大夫问病人有什么不舒服?病人往往回答:“我是肝炎”;“我是溃疡”;“我是神经衰弱”……一样,说明“结胸”在当时是大众化的通俗语言。结胸最常见的症状是胸胁痛、硬、满、塞,病人“言我不结胸”。医者即能明白患者没有胸胁疼、硬、满、塞等症状。正因如此,仲景在其著作中才言简意赅地将上述症状概之为“结胸证”。因此,132条及133条的“结胸证”即是说“结胸的症状”。如若不然,则“结胸证悉具,烦躁者亦死”,单从文字上就讲不通。
再看“桂枝证”。166条云:“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉,不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。”此条实际上是一病案,仲景通过“辨”——胸中痞硬,气上冲咽喉,不得息这些“证”(症状)及“脉”(寸脉微浮),得出该患者当前的病机是“胸有寒”,治法是“当吐之”,方用“瓜蒂散”。“桂枝证”的“证”一定是指“症状”,如若是指我们当今学界所公认和理解的“证候”——辨证的结论,论治的依据。那么仲景本人决没有通过“辨证”、“辨脉”而寻求出“胸有寒”的病机之必要,径直应用桂枝汤就行了。仲景为了行文简略,开宗明义指出“病如桂枝证”,但却追加上“头不痛,项不强”,意在提示说明该患者必定具有发热、恶寒、自汗等桂枝汤的症状。34条的情况正好与之相反,本来病人是“太阳病,桂汗等症状,当用桂枝汤,而医者不识,“反下之”,遂出现了“下利”、“喘”、“脉促”等新的症状和体征,仲景通过“辨病”、“辨证(症状)”、“辨脉”,认识到患者当前病机属“表未解”,故用“葛根黄连黄芩汤主之”。
最后看最难解决的“柴胡证”。101条云:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”如果说这里“柴胡证”的“证”也是指“症状”,那么这句话就似乎成了“但见一个症状,便是柴胡汤的症状”这样一个在逻辑上也讲不通的病句了。
149条云:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”本条言伤寒五六日,呕与发热并重,反映出外邪深入,气机郁结,内迫外连的病机态势,当用小柴胡汤宣发郁阳。而医者不识却误用了下法,由此而引发了种种变端。一是“柴胡证仍在”.“此虽已下之,不为逆”,故“复与柴胡汤”:二是出现“心下满而硬痛”,病机转变为“结胸”,治以大陷胸汤;三是出现“心下”“但满而不痛”,病机转化为“痞”,治以半夏泻心汤。
可见,“柴胡沥证具”,是说“呕而发热”这一症状已经反映出了小柴胡汤的病机,当用之;虽然“误下”,但仅是无效,而并没有伴随出现其他的症状,还是“呕而发热”,故仲景说“柴胡证仍在”。若“误下”非但无效,并且出现了其他的症状,则当“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”此正如267条所云:“若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。”所说的“胁下硬满,干呕不能食,往来期热”、“蹴紧”等症状和体征已不复存在它如104条所云“伤寒十三曰不解,胸胁澜而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,非其治也。”103条所云“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。”123条所云“此非柴胡证,以呕故知极吐下也。”251条所云“得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证”等的“鲷胡证”,也当如是观才行。 
“柴胡证”,若就《伤寒论》而言,是捆96条“德来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”之四大症,“胸中烦而不呕”、“渴”、“腹中痛”、“胁下痞硬”、“心下悸,小便不利、“不渴,身有微热”、“咳”等或然诸症;99条“身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴”;100条“阳脉涩,阴脉弦”,腹中急痛与小建中不差者;144条妇人中风七八日,寒热发作有时,经水适断”;148绸“头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细";229条“发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去”;230条“胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎”;,231条“脚弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,剌之小差,外不解”;266条“胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,未吐下,脉沉紧”;378条“呕而发热”等《伤寒论》中明言以柴胡汤治之的条文中所指出的所有的症状和体征(包括舌苔、脉象等),“一证”是指上述若干症状和体征中的一种能反映小柴胡汤病机的疾病征象。
古今医家谈医案研读之意义 

清代医家王燕昌曰:难治之证宜多看治验多备妙方:难治之证,如中风,中寒,中暑,中痰,中气,五厥,五绝,疵疠,小儿惊风,闪胎,难产,恶露不下,飞疔,走瘊,金疮,汤火,跌打,霍乱,痧疼,皆急证也.须有必愈速效之方也.又如咳嗽,诸痰,吼喘,痢疾,肿臌,吐血,遗精,虚劳,疝气,淋痿,不寝,怔忡,癫狂,耳目,喉鼻,噎膈,痞块,瘫痪,调经,保胎,产后,乳证,儿科,外科多难速效,务必有能愈之法也.苟不多看各家医案,予制秘传妙方,但于临证之时,录用不自信之汤,丸,膏,丹,而欲愈此迫不急待之急证.百治未愈之痼疾,不可得也。
       又曰:古名家医案,皆其临证得心应手之言.观其诊治方药,不袭古而愈病,皆食古能化者也.善观者,掩其方而参其脉证,自酌一方,然后比较于彼方,自能长进.并曰:苟非多观医案,以一已有限之心力,临无穷之变证,有束手无策时矣.hC
       近代名医赵守真说:“医案,乃临床经验之纪实,非借以逞才华尚浮夸也。盖病情变化,隐微曲折,错综复杂,全资医者慎思、明辨、审问之精详,曲体其清,洞悉病服何药而剧,更何药而轻,终以何方而获安全,叙之方案,撮合法度。俾读之者俨然身临其证,可以启灵机,资参证,融化以为己用。”5     当代名医朱进忠说:我劝大家读一读古代医家的医案,医话.因为古代的医案医话中,主要是写各个方面矛盾处理的方法和过程.在这个问题上,尤其是疑难,复杂,危重的疾病为突出.因此要想学好治疗疑难,复杂,危重疾病的治疗方法,就得学习医案,医话。


读《伤寒杂病论》

 

作者:黑糊糊(爱爱医)


初看《伤寒杂病论》,是在二十年前,听我祖父说,中医的最高境界就是学懂伤寒,于是我开始看这个书,初看几天,觉得一头雾水,没有任何感觉。去问我祖父:这个书到底能不能学懂?祖父答:世人学经典的不少,学懂的不多,要是在最初期不懂就不学了,以后你看病最多只能是个半瓶醋!要么就坚持下去,要么从此不要再学中医!
接下来的时间,硬着头皮把伤寒从头到尾过了一遍,虽然这样看过一遍,其实对这个书的理解是微乎其微的,也就是知道几个熟悉点方子可以治什么样的病,也只是留下个大体的印象而已。此后的时间,一般是每年把《伤寒杂病论》看上一遍,随着次数的增多,对这个书的感觉就不同了,我看书从来没什么记忆,特别是不理解的东西,脑子中一片空白。后来看一些其它书,发现许多作者对伤寒推崇备至。这使我不得不重新认识这个书的价值。
家中传下来的书,以前有四大竹箱,其中医书占大半,以前本草类的书看得最多,也跟着民间医生学了些草药单方的用法,他们的话让我对伤寒也另眼相看,他们都说用单方是因为药力大,病看准了,用了就有效,但不是什么病都能治的。问题出在什么地方呢?他们回答:因为学不懂伤寒,这倒不是谦虚,而是确实不能深入理解伤寒。
随着时间的流逝,对伤寒的认识也进一步加深,特别是自己上了临床,更是对此深有感触,发现真正有益于临床的书不多,而《伤寒杂病论》就是其中的典范。
对于学习伤寒,我觉得首先要把握一个纲领,也就是要知道伤寒是一部什么书。伤寒是一部中医临床著作,就不用赘述了,有人提出,说古代的伤寒,与现今看到的病不是一回事,所谓古方今病两不相能;还有人说,伤寒只论述了“寒”邪所致的病,其它病邪,特别是“温”邪所致的病,不包括在其中。真是这样的吗?绝对不是!以我粗浅的看法,《伤寒杂病论》是一部大匠之作,所谓大匠示人规距,不示人以巧。运用之妙,存乎一心。书中记录的内容,是作者对临床的理解,包含了中医理论在具体的病情下各种灵活的运用,各种法则兼备,该书的分类明细,从病因上入手,分伤寒与杂病,然后再往下逐次细分,伤寒先分为太阳病、阳明病……,然后病有“发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”,往下再分,在各条中,仍然是这样的分类方法,太阳病中有“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。再往下,桂枝汤证,则有“荣弱卫强、卫气不和与卫气不共荣气谐和”等不同的情况;阳明病中有太阳阳明,正阳阳明,少阳阳明种种不同,等等。阳病阴病,也有分类:“问曰:阳病十八何谓也?师曰:头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八,何谓也?师曰:咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八,合为九十病;人又有六微,微有十八病,合为一百八病,五劳、七伤、六极、妇人三十六病,不在其中”。标本缓急同样是这种分类方法:“病,医下之,续得下利清谷不止,身体疼痛者,急当救里;后身体疼痛,清便自调者,急当救表也。夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也”。全书把中医理论完整的灵活运用,目的就在于示人以规距。
下面就几个问题提出自己的肤浅看法:
关于病因学说
仲景说:千般疢难,不越三条;一者,经络受邪,入藏府,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽。后世的三因学说,把病因分为内因外因与不内外因,看似明白,实无助于临床。仲景的分类法,则是“为内所因”的归为杂病,“为外皮肤所中”的归为伤寒。大凡看法,以此为别。五邪中人,各有法度,,则是从另一层面的“病因”。两者的区别在于,一个是病的起始因素,一个是这些因素作用于人体后出现的综合性结果。伤寒里所言则为后者。
《黄帝内经·阴阳应象大论》中有云:善治者,治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。治五脏者,半死半生也。伤寒体现的正是这种治疗上先机而发,故病因学并非表面现象上看到的内因与外因。并且进一步阐明:夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也
关于方证对应和见病知源
书中有两句话,一是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,多数人对此熟悉。另一句话是仲景自序中说的:“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》……虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能循余所集,思过半矣”。许多伤寒名家提出方证对应,笔者觉得并不太妥当,首先方从法出,法随证变。不管什么方,都是在见到相应的病之后才立法处方的,所以方并非天生的,也不是一成不变的,总是以病、以证的治疗为准则,仲景也是这样用方的,病是动态的,诊治当然也应该是动态的。伤寒和杂病不一样,杂病相对伤寒来说,稳定性强一些,变化不大,可以方证对应,而伤寒则不能,古人有“走马看伤寒”的说法,意思就是伤寒的变化快,以不变之方对应变化之病,无异于刻舟求剑。个人认为,学习伤寒,有几个层次,一是按证索方,一是方证对应,再就是见病知源,而见病知源可能是我们不能达到的,行医也分几种境界:一是临证时心无定见,看病摸不着头脑,这种医生几乎不会看病;二是能大体看出个所以然,然后专病专方套用;三是辩证加辩病,可以套方,也可以自己加减。四是方证对应,能灵活使用经方,治病多有效验;五是见病知源,面对患者时,能知根知底,清楚知道病性、病位与病之轻重缓急,知道病因何而发,现在处于哪个阶段,它的发展趋势往什么方向,治疗上可以选择什么方案,在所有方案中,最恰当的是什么方案,能预测它将来会怎样,但这很难做到。甚至在人没病时就可以看出将来的问题,所谓治未病是也;六是尽愈诸病,这就是理想状态了,呵呵。
我们做不到高层次,不能成为“上工”所以只有下降一xia台阶,观其脉证,知犯何逆,随证治之了,再不行,就方证对应算了,再不行,就用八纲辩证了,再不行,就用经验来看了,再不行,道听途说来治,还不行,杂方乱投,到了这样的层次,就失去了中医的面目。其实观其脉证,知犯何逆,随证治之是仲景治坏病的一种方法,这里借用一下。成了平时见招拆招的最好办法。也就是现在说的方证对应,但离见病知源有距离,意思不一样。
  《伤寒杂病论》,不只是讨论伤寒,也讨论了杂病,同样在治杂病时提出“见肝之病当先实脾”,与治伤寒的见病知源同出一辙,都是治未病思想的体现,而操作上稍有不同。可能更接近“方证对应”。
“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也”“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈”。一个病的自然过程,有其自己的属性,在这个变化的过程中,见病知源,才可以预见其将来的传变或者不传,方证对应,割裂了伤寒论的整体性,和见病知源背道而驰了。见病知源和观其脉证,知犯何逆,随证治之,不是一回事,见病知源能从根本上把握一个病的来去顺逆,前因后果。见病知源是伤寒的精髓所在!同时,这也是上工治未病的思想在伤寒的体现。
曾治一女性,36岁,2007年9月20日来诊,自诉“感冒”两天,在卫生院输液一次,无好转来看中医。当时见证为:初起流鼻涕,打喷嚏,第二天全身酸痛无力,有汗出,不呕不渴,大小便正常,打针后感觉症状没减轻反加重,还不想吃饭。舌红苔薄白,脉浮而缓。据当时情况,开桂枝汤一剂。21日病人来复诊,说前面的药吃后,汗出,胃中难受,火辣辣的,口渴口苦,时时恶心,身体痛倒是缓解了,但现在纯不想吃饭了!一把脉,昨天的浮缓脉变成了弦脉,太阳证已解,转入少阳了,开小柴胡汤一剂:
柴胡60黄芩30半夏30
生姜30西洋参10大枣20
炙甘草10
在诊所煎好药后服一次,剩下的包装带回家服。此方吃完,诸症若失。此例的教训在于前面来诊时没细问情况,输液时医院输了地塞米松,已经导致不想吃饭,但未在意这会传到少阳,方药没考虑到,所以专治太阳而不能见病知源。
再看一例:
2007年8月3日,一男,28岁,天气转凉时受寒,接着发热身痛,来诊时诉全身痛如被打,无汗,舌红咽红,脉浮紧,此病当予麻黄汤,但患者口渴欲饮,考虑病有传里之势,细问虽无汗而小便少且黄,开葛根汤一剂:
葛根60麻黄30桂枝20 
芍药20炙草20 生姜30
大枣30
先煎前两味去上沫,复下后药煮得600ml,分三次服,服两次后,病情已经基本好了。这里没见到“项背强几几”,但患者口渴欲饮而小便少且黄,说明有津伤了,以麻黄汤发其汗,必然汗后更伤津,或许就变为它证,或许病势反重,而在表证重津伤也同见时,预先用药,走在病的前面,才不致临证有误。
关于药量
伤寒中的药量,说法有许多种,让人无所适从。到底是什么样的药量呢,唯有验之临床,任何真理都要放在实践中检验,而伤寒的量,即使是小量用,也同样有效,会让人感觉量并不重要,其实有效和一剂治愈的距离是相当大的。在临床实际中,也经常可以一剂而病愈,和用量有很直接的关系。治病当依重于人体自身的功能,药只是帮助一下,为何要大量用而不是微微调整,让人自愈呢?这里有个前提,就是正气的多少与病邪的轻重,能自愈的,不必用药也可能会好,不能自愈的病,特别是伤寒,不治其皮毛,而治脏腑,就将半死半生。病邪初犯时,抓住机会,一药而愈,才是以人为本的做法。若以所谓“安全”之量,侥幸以治,杯水车薪,贻误战机,病邪层层深入,必将束手受败。说到这里,就有一个必须面对的问题,到底伤寒中的一两,等于现在的多少克呢?伤寒中的一升,又是多少量呢?从现代考证来看,东汉时期的一两,约等于现在的15.625克。当然这也只是考证出来的。具体是多少量,还得因人因地因时而具体来把握。并且对于一两=15.625克这种说法,也还存在着疑问,毕竟伤寒也是在继承前人的基础上而成书的,其中引用前人的剂量,与当时的度量衡不一致的情况也肯定存在。孙思邈在《备急千金要方》中有一说:“以药升分之者,谓药有虚实,轻重不得用斤两,则以升平之,药升方作上径一寸,下径六分,深八分,内散药,勿按抑之,正尔微动令平调耳,今人分药,不复用此”,可见古人量药的“升”与平时用的“升”,不是同一个量具。凡量干物与量液体的也有分别。液体的一升,大致等于现在的200ml到300ml。而量干物的一升,约等于现在的70ml,临床验证也非常相符,此说仅供参考,不见得准确。临床操作时要怎么做呢?个人认为,书中的量可以做为一个标准量,具体用量可以参照这个量来换算,但也要因人因病因时因地进行加减,体质的强羸,是一个重点考虑的参照系,成人、老人、小儿的用量,则要另外考虑。《小品方》中论此最详“寻百病之生违和,共缓急理殊,救治不同。缓者年月乃剧,急者不延时即剧。缓者久而自瘥,急者不救即殒。或有见药欲服未详之,顷而致逝者。此比甚众寻方,学之要以验速为贵。    夫欲执术者,皆宜善识暴卒病侯,看方宜先解救急要说,次精和缓,末详辅卫,此则要矣。是以官府有成合见药者,以备仓卒也。凡多口数家,亦宜其然也。夫病之根源,有风、有寒、有冷、有热、有湿、有劳、有损、有伤、有醉酒、有饮食、有惊怖恐惧怵惕忧恚、有产乳落胎捥堕吐下去血、有贪饵五石,皆为病之根源也,为患生诸枝条耳。既不脉之本不知根源也。但问人男女长少依方说,方说有半与病相会便可服也。宜有增损者,一依药性也。凡病剧者人必弱,人弱则不胜药,处方宜用分两单省者也。病轻者人则强,胜于药,处方宜用分量重复者也。凡久病者,日月已积,必损于食力,食力既弱,亦不胜药,处方宜用分量单省者也。新病者日月既浅,虽损于食,其谷气未虚,犹胜于药,处方亦宜用分两重复者也。少壮者,病虽重,其人壮,气血盛,胜于药,处方宜用分两重复者也。虽是优乐人,其人骤病,数服药则难为药势,处方亦宜如此也。衰老者,病虽轻,其气血衰,不胜于药,处方亦宜用分两单省者也。虽是辛苦人,其人希病,不经服药者,则易为药势,处方亦宜如此也。夫人壮病轻,而用少分两方者,人盛则胜于药势,方分两单省者则不能制病,虽积服之,其势随消,终不制病,是以宜服分两重复者也。夫衰老虚人,久病病重,而用多分两方者,人虚衰气力弱则不堪药,药未能遣病而人气力先疲,人疲则病胜,便不敢复服,则不得力也,是以宜服分两单省者也。女子妇人,其治异品,女子年十六以上则有月病,其是月病来日,得风寒冷湿,四时之病相协者,皆应自说之,不尔治相触会,便致增困也,处方者亦应问之,是月病来限有他疾者,其方在妇人方卷上。其是凡曰有疾者故同余人方耳。江西、江北,其地早寒,寒重于江东,令人阳气早伏,内养肾气。至春解亦晚,腠理闭密,外不受邪湿,故少患脚弱上气,无甚毒螫也。江东、岭南晚寒寒轻,令人阳气不伏,肾气弱,且冬月暖,熏于肌肤,腠理开疏而受邪湿,至春解阳气外泄,阴气倍盛于内,邪湿乘之,故多患上气、四肢痿弱及温疟、发黄,多诸毒螫也。凡用诸方欲随土地所宜者,俱是治一冷病,共方用温药分两多者,宜江西、江北;用温药分两少者,宜江东,岭南也。所以方有同说而异药者,皆此之类也。”现在情况比古时候更为复杂一些,药材的质量对用量的影响也相当大,在此不做详解。
关于效不更方和中病即止
经常听到一句话,叫效不更方,意思就是吃前面的方有效果,就不必变更,继续再吃。许多人都是这样做的,到底有没有道理呢?我们可能会引用一句经典的话来理解-――实践检验真理的标准。既然有效,当然不必变方。真是这样吗?非也!对于大多数病来说,它都会有一个特定的周期,治疗的目的,就是终止病程,扭转当前的不良现状,把不可控的、非良性的病情变成可控的,向着良性的方向改变,直到病愈。用过经方的人都知道,经方的高效、快捷、甚至覆杯而愈,是不需要一次开很多剂的。《黄帝内经·五常致大论》中说“帝曰:有毒无毒,服有约乎?岐伯曰:病有久新,方有大小,有毒无毒,固宜常制矣。大毒治病,十去其六,常毒治病,十去其七,小毒治病,十去其八,无毒治病,十去其九。谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也”。夫用药如用兵,《孙子兵法》云“不尽知用兵之害者,则不能尽知用兵之利也”“ 孙子曰:夫用兵之法,全国为上,破国次之;全军为上,破军次之;全旅为上,破旅次之;全卒为上,破卒次之;全伍为上,破伍次之。是故百战百胜,非善之善也;不战而屈人之兵,善之善者也。故上兵伐谋,其次伐交,其次伐兵,其下攻城。攻城之法,为不得已。”“故曰:明主虑之,良将修之。非利不动,非得不用,非危不战”。用药治病,当用则用,不当用则不用,一服取效,尚可尽剂,一剂病愈,不可再剂。日本的小柴胡汤事件,除外弃医存药,中药西用,对病而不辨证等这些原因,一个更重要的原因就是长期服用导致的。伤寒中对于汗吐下法在得汗,得吐,得利时,均告诫中病即止,不必尽剂,在桂枝汤后有“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若不汗出,乃服至二三剂”,说的意思都是只要达到阴阳和谐,就可以不再用药,如果阴阳自和,则根本不需要用药。轿枉过正,是我们常说的一句话,但在临床中有时候会把它忘记,阴平阳秘,精神乃治,所以治病要以平为期,岐伯曰:亢则害,承乃制。所以无使过之,才可以制则生化。
高明的医生,往往能掌握这个“度”,而普人难以做到。《尚书》中说:“若药弗瞑眩,厥疾不瘳”,意思就是服药后要有一定反应,这种反应何为适当,何为太过,值得我们探讨。
2008年9月2日来一患者,男,45岁,大便不通十余天,原因不详,自购各种药物服用无,开塞露用掉一整盒,无效来诊,诊时患者腹胀痛,上多次厕所无便,有矢气,潮热,手足汗出,明显烦躁,舌红起芒刺,苔焦黄,脉沉滑。开了原方的大承气汤,我让吃一次后观察6小时,吃了4小时后来问我怎么大便还不通,只是腹中响,告诉他到6小时左右可能才会起效,结果到6小时的时候真拉了,泻下燥屎许多,然后是稀便。第二天其家人来说,拉过后,觉得无比轻松,他老先生不听话,又喝一碗,第二天爬不起来了,并且脘部隐痛。我到其家中看,说话有气无力的,还好并不是太虚弱,就没再用药,让喝点稀粥自养。
老子曰:“古之善为道者,微妙玄通,深不可识。夫唯不可识,故强为之容。”伤寒理深不可识,强言之而已。



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