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日志

 
 

《悟道张仲景》:“病、脉、证、治”的涵义解读+如何掌握掌握经方的用药规律 +关于大承气汤的各医家论述  

2011-10-07 20:58:23|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《悟道张仲景》:“病、脉、证、治”的涵义解读

                徐汝奇    江西省泰和县澄江大道经四路

邮编:343700    邮箱:570398805.qq.com (江湖医侠)

2011年南阳经方网友聚会在即,响应网友爱好经方何运强先生号召为聚会征集诗词,我题了一则“夜读有得”的小诗,这首诗简简单单八句话,把我学习仲景学术、运用经方的心得作了一个高度总结。在这则小诗后我写了这么一段话:“我读了《伤寒杂病论》数十年,糊里糊涂。用了经方千万遍,到今日方明白《伤寒杂病论》当由若干部分构成:六经之所辨,乃远古而来;伤寒、杂病之运用,是仲景推广;问曰、师曰,为师徒授受的临证实录;兼有叔和编次此书的心得;再有唐宋人的经验补充——,呵呵,识得此理,经方运用又有何难也?”诗句如下:

夜读有得

白昼临证夜耕耘,每求经旨闻鸡鸣。

借道叔和问仲景,病脉证治义何以?

明明白白方对应,简简单单是药证。

三阴三阳统万病,原来伤寒居其一。

这首诗的道理何在?

翻开《伤寒杂病论》, “辨XX病脉证并治第X”、“XX病脉证治第X”的篇首一目了然,如此编排绝非偶然,我以为这个篇首对于正确理解张仲景学术思想是至关重要的。

《伤寒杂病论》成书于战乱频仍的东汉末年,成书不久即散秩乱简, 《伤寒杂病论》经过魏晋太医令王叔和编次,流传至今二千余年,张仲景原著固然不可见,甚至王叔和编次了的原著也不可见,在唐宋之期,又分别经历了孙思邈、孙奇、林亿等医家之手重新校定,即便如此,唐宋校订本在当代也是弥足珍贵的。弄清《伤寒杂病论》的版本源流,也是正确解读张仲景学术思想的一个重要途径。宋本《金匮要略方论序》言中载:

“张仲景为《伤寒杂病论》,合十六卷,今世但传《伤寒论》十卷,杂病未见其书,或于诸家方中载其一二矣。翰林学士王洙在馆阁日,于蠧简中得仲景《金匮玉函要略方》三卷,上则辨伤寒,中则论杂病,下则载其方,并疗妇人。乃录而传之士流,才数家耳。尝以对方证对者,施之于人,其效若神。然而或有证而无方,或有方而无证,救疾治病,其有未备。国家诏儒臣校正医书,臣奇先校定《伤寒论》,次校定《金匮玉函经》。今又校成此书,仍以逐方次于症候之下,使仓卒之际,便于检用也”。

这段话明白的告诉,《伤寒杂病论》早已散乱,是为了方证同条,比类相符,易于检索才重新校定。 宋本《伤寒论序》又载:

“夫《伤寒论》,盖祖述大圣人之意,诸家莫可伦拟。故晋皇甫谧序《甲乙针经》云:‘伊尹以元圣之才,撰用《神农本草》以为《汤液》。汉张仲景论广《汤液》,为十数卷,用之多验。近世太医令王叔和,撰次仲景遗论甚精,皆可施用。’是仲景本伊尹之法,伊尹本神农之经,得不谓祖述大圣人之意乎?张仲景《汉书》无传,见《名医录》云:南阳人,名机,仲景乃其字也。举孝廉,官至长沙太守。始受术于同郡张伯祖,时人言,识用精微过其师。所著论,其言精而奥,其法简而详,非浅闻寡见者所能及。自仲景于今八百余年,惟王叔和能学之。”

这段话让我们了解了《伤寒论》的来龙去脉,也为后人正确理解张仲景学术思想指引了方向,让后人去找王叔和。因为“自仲景于今八百余年,惟王叔和能学之。”。那王叔和是怎么说的呢?《脉经序》曰:

“脉理精微,其体难辨。弦、紧、浮、芤,辗转相类。在心易了。指下难明。谓沉为伏,则方治永乖;以缓为迟,则危殆立至。况有数候俱见,异病同脉者乎!夫医药为用,性命所系。和、鹊至妙,犹或加思;仲景明审,亦候形证。一毫有疑,则考校以求验。故伤寒有承气之戒,呕哕发下焦之问。”

这段话对于解读《伤寒杂病论》、剖译张仲景学术思想有非常的指导意义,“仲景明审,亦候形证, 一毫有疑,则考校以求验。故伤寒有承气之戒,呕哕发下焦之问。”提示张仲景有非常高明的诊脉技术,读他的著作当从脉象着手,但必须脉证合参,从脉证中反复求证,重在鉴别,只有鉴别精准,才能辨证无误。打开《脉经》,赫然见“卷五·张仲景论脉第一”,再察看卷八,篇目为“平XX脉证第X”,内容与我们如今所见的《伤寒杂病论》某些篇章雷同 。兹此证明,唐宋医家校定《伤寒杂病论》是忠实了原著的,同时也证明,无论是张仲景或是王叔和,别出心裁以““辨XX病脉证并治第X”、 “XX病脉证治第X” 、“平XX脉证第X”命名篇首,只一个目的,即提示读者当从从篇首的命名去解读相关篇章,此篇首可提纲挈领,学习有捷径可寻,捷径就在于“病、脉、证、治”,这四个字蕴含的定义即是打开《伤寒杂病论》的大门的金钥匙。通读《伤寒杂病论》白文,从此书写作的编排体例,我们不难发现,全书内容确实只强调了一个主题:“病、脉、证、治”,弄懂了“病、脉、证、治”这四个字的蕴藏的深刻涵义,那理解著作全貌,研究学习张仲景学术思想,拓展经方应用,就会有不会囿于一家之言,临证水平肯定会有飞跃的提高,对医圣自序所提示的“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源。若能寻余所集,思过半矣”这句话将会发出由衷的感叹,从心底自然涌现出对这位世界历史上最伟大的医学家的绝对崇拜。

“病、脉、证、治”这四个字的蕴藏的涵义如何呢?试作以下分析:

一、“病”的涵义

“病”的字义,与张仲景同时代的许慎《说文解字》释为:“疾加也”。《论语》:“疾甚曰病”。所以古代语言中的“病”,是包含着病位、病性、病势等内容的严重疾病。《伤寒杂病论》条文冠名为XX病者,皆以病为纲,各自成章,如太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病篇冠首,可知此六病乃是六大类病的总称。此六大类病,王叔和从《黄帝内经》相关经络循行机理指为三阴三阳六经病,并与五脏六腑、上中下三焦交叉关联。历史上绝大多数医家持相同观点。但现代有医家认为,太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病仅仅是疾病变化过程的表里关系,如胡希恕及其弟子冯世伦先生认为六经与脏腑经络概念无关,伤寒六经实质是八纲,即表阳证对应于太阳病、半表半里阳证对应于少阳证、里阳证对应于阳明病、里阴病对应于太阴病、半表半里阴证对应于厥阴病、表阴证对应于少阴病。这个观点与《伤寒论》中某些条文是有抵触的,如217条:“汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也,须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大承气汤。”这里“过经乃可下之”的“经”,明示即从太阳经病传入阳明经病,推而论之,显然三阴三阳病也就是三阴三阳六经病。、

《伤寒杂病论》的成书来源于远古医籍《汤液经》,基本无异议。民国时期一个名杨绍伊的医家从经学考证、医理探讨,自认为辑复了商代伊尹所著的《汤液经》,把六经辨证内容集中起来撰编一部名为《伊尹汤液经》的书。杨绍伊认为:

“仲景书读之,触目即见其有显然不同之处。即一以六经之名作条论之题首,一以‘伤寒’二字作条论之题首。再读之,又得其有显然不同之处。即凡以六经名题首者,悉为书中主条;凡以‘伤寒’二字题首者,悉属篇中广论,而仲景即自谓其所作为论‘伤寒杂病’。于是知以‘伤寒’二字题首者,为仲景所广,以六经名题首者为任圣之经。标帜分明,不相混窃。孰经孰传,读者自明。”

杨绍伊先生这个见解与宋本《伤寒论序》所云:“夫《伤寒论》,盖祖述大圣人之意,诸家莫可伦拟。 ……是仲景本伊尹之法,伊尹本神农之经”的认识一脉相承。如果读者能够潜下心来认真通读一遍《伤寒杂病论》白文,就会感悟到张仲景从三阴三阳六经辨证“伤寒”、鉴别“杂病”的论治,其伟大在于不仅著作中保存了远古医籍的精华,更在于他在运用六经辨证体系辨治“伤寒”与“杂病”的过程中将六经运用原则规范化;而王叔和编次《伤寒杂病论》,其贡献不仅在于保存了《伤寒杂病论》,更在于将张仲景的学术思想再加演绎推广,使其浅显明了。以太阳病为例,《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》开篇即言:

第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”

第2条:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”

第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”

第4条:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若燥烦,脉数急者,为传也。”

第5条:“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。”

分析条文,第1条是该篇的提纲,也是作为太阳病的总纲,是与其余五经病鉴别的法律条文。紧接着第二、第三条,强调在太阳病的“脉浮,头项强痛而恶寒”的法律框架之下的细则规定,同时具有“发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”,若“ 或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。这个提纲显明,所谓“伤寒”有广义、狭义之分,以及认为张仲景发明了“伤寒六经”的提法并不妥当。再从下议:

第4、5条冠名“伤寒”,是承上第3条细则,但第3条细则的实施,仍必须衔接在第1条太阳病总纲的法律条文之下,这两条文讨论的是“伤寒”的传变问题。感受“伤寒”第一天,出现“脉浮,头项强痛而恶寒”的轻微症状,无论是否“发热”,还必兼俱“恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧”的较重症状。“伤寒一日,太阳受之”初患“伤寒”,“脉浮,头项强痛而恶寒”,病位在表,此时“脉若静”,提示“伤寒”“为不传”,当从太阳病论治。假如“颇欲吐,若燥烦,脉数急”,则“伤寒”已入里,“为传也”,因为“颇欲吐,若燥烦,脉数急”的症状,已经超越了太阳病的范畴,不在太阳病的法律规定之内。所以,紧接着第5条鉴别的细则出现,即使“伤寒二三日”,然而“阳明、少阳证不见”,只有太阳病症状,虽然发病已久,仍属“为不传也”,鉴别要点在于,只要没有出现阳明病篇中即第186条:“伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也”的情况,也没有太阳阳明的“脾约”、正阳明阳明的”胃家实”、少阳阳明的“发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难”,更没有出现少阳病篇第265条“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳”的情况,以及少阳病必俱的“口苦、咽干、目弦”,“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦”,“胁下鞕满,干呕不能食,往来寒热”等症状,伤寒的病位仍在太阳,治疗方法也当从太阳。

从太阳病篇的开场白,即提醒读者当注意:其一,“伤寒”是一种传变较快、病情变化多的疾病。 其二,“伤寒”论治的条文理解当前后照应,互为勘察。其三,病与证是有区别的,病是提纲,是法律规定,证是法律条文中实施的细则。其四,“伤寒”的论治只是运用六经辨证体系的一个范例。以此类推,由于著作者或者编次者匠心独运的篇幅安排,《伤寒杂病论》各篇条文皆可以上述对比方法解读。从各篇的条理性特点,可以清晰地看出六经病的概念包含着的八纲即阴阳、表里(含半表半里)、寒热、虚实相互夹杂变化的内容。从《伤寒论》中六经病证治规律,辨识医圣论治伤寒的经纬,再细分《金匮要略》杂病论治中主要穿插着的六经病辨证方法,不难得出一个“六经统万病,伤寒居其一”的结论。所以我们有理由相信,三阴三阳六经病辨证论治体系应该不是张仲景的发明。“病、脉、证、治”四者之一的“病”,应当是蕴含一定规律的、相对疾病病理变化过程的某个阶段的症候群的统称。

二、“脉”的涵义:

王叔和的《脉经》是集远古以来医家脉诊精华之大成者。他在《脉经序》中夸耀说:

“今撰集岐伯以来,逮于华佗,经论要诀,合为十卷。百病根源,各以类例相同;声色证候,靡不赅备。其王、阮、付、戴、吴、葛、吕、张所传异同,咸悉载录。诚能留心研究,究其微赜,则可比踪古贤,代无夭横矣。”

这里王叔和介绍他的著作“今撰集岐伯以来,逮于华佗,……所传异同,咸悉载录”,然而,打开《脉经》,许多章节与《伤寒杂病论》的内容相同。原因何在?道理很简单,因为 “仲景明审,亦候形证”,我们可以这样想象,王叔和在编次《伤寒杂病论》的过程中,发现张仲景是脉诊高手,对张仲景产生崇拜,开始大量收集《伤寒杂病论》中的内容,同时,又唯恐《伤寒杂病论》的读者对张仲景的学术特色不易把握,又对《伤寒杂病论》中某些条文作了注解,最后感觉还是不够,在编次《伤寒杂病论》之后,专门收集历代医家们的脉诊经验撰著《脉经》。另外,从《脉经》中夹杂大量《伤寒杂病论》原文来推测,王叔和就是为解读《伤寒杂病论》、总结仲景脉学经验而作《脉经》的。明清以来,有医家讥讽王叔和作伪,殊不知王叔和早已料到后人会质疑,故在《脉经》中凡出于张仲景经验者皆有注明,如卷三论述五脏六腑的相应脉象,认定与张仲景经验相关者,均注明“右《素问》、《针经》、张仲景”,尤其在卷五列“张仲景论脉第一”篇,更显对仲景的尊崇。是是非非,一目了然。所以,读《伤寒杂病论》者,必同时苦颂《脉经》。

自古及今,对《伤寒杂病论》品头论足者多矣,而对仲景脉学专注者极少。实际上,脉诊对《伤寒杂病论》辨证体系的确立、病证诊断的规范都是至关重要的,不从脉诊读伤寒,无异于盲人摸象。《伤寒杂病论》序中对于不重视脉诊者提出的批评,振聋发聩,曰:

“观今之医,不念思求经旨,以演其所知;各承家技,终始顺旧,省疾问病,务在口给;相对斯须,便处汤药;按寸不及尺,握手不及足;人迎趺阳,三部不参;动数发息,不满五十;短期未知决诊,九候曾无仿佛;明堂阙庭,尽不见察,所谓窥管而已。夫欲视死别生,实为难矣!”

如清代方有执、俞嘉言等均怀疑此段话为王叔和所作,然而联系《平脉法第二》篇的内容,发现其确实遥相呼应,试看:

“问曰:脉有三部,阴阳相乘,荣卫血气,在人体躬。呼吸出入,上下于中,因息游布,津液流通。随时动作,效象形容。春弦秋浮,冬沉夏洪。察色观脉,大小不同,一时之间,变无经常。尺寸参差,或短或长,上下乘错,或存或亡。病辄改易,进退低昂,心迷意惑,动失纪纲。愿为具陈,令得分明。

师曰:子之所问,道之根源。脉有三部,尺寸及关,荣卫流行,不失衡铨。肾沉心洪,肺浮肝弦,此自经常,不失铢分。出入升降,漏刻周旋,水下百刻,一周循环。当复寸口,虚实见焉,变化相乘,阴阳相干。风则浮虚,寒则牢坚,沉潜水滀,支饮急弦。动则为痛,数则热烦,设有不应,知变所缘。三部不同,病各异端,大过可怪,不及亦然。邪不空见,终必有奸,审察表里,三焦别焉。知其所舍,消息诊看,料度脏腑,独见若神。”

著名学者钱超尘先生从音韵学考证,认为此段文字成于西汉时期,也就是说,此段文字并非张仲景本人所作,而是“勤求古训”所得,暂且不管此段文字在文献学方面的真伪,单从学习的角度而论,亦堪称是张仲景脉法的纲领。综观《伤寒杂病论》各篇章,循从“病、脉、证、治”的规律,再返回来看这段文字,不难理解张仲景把它安排在此的特殊意义。这段文字短短268个字,把脉法原理、脉象规律、脉法应用的常与变、脉法应用的最高境界包揽无余,细心领会个中含义,自然会对各篇章条文的理解、三阴三阳六经病辨证体系的构建、以及方证的应用产生全新的感悟。从这段文字中,我们还可以读懂这样一个信息,寸口脉法的确立并不是王叔和的发明,现代评价王叔和的贡献时往往与寸口脉法的应用普及联系在一起,而实际上,《伤寒杂病论》中脉法应用主要为寸口脉法与趺阳脉法,更多的是强调了寸口脉法中的左右寸关尺三部的独脉表现。此独脉即“设有不应,知变所缘。三部不同,病各异端,大过可怪,不及亦然。邪不空见,终必有奸”的表现。例《伤寒论》128条:“问曰:病有结胸,有脏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。”129条:“何谓脏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结。舌上白苔滑者,难治。”此两条条文提到寸、关两个独脉表现。对照实例,这两个部位的特殊脉象是符合早中期胃癌患者的脉象的。又例154条:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之”此处只提到了一个关脉,关脉属中焦,与“心下”部位对应,痞胀不舒,按之濡软,故对应的脉为“关上浮”。再如268条:“三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。”此处提到“上关上”的脉象浮大,也是独脉。等等类似条文在《伤寒杂病论》中并不罕见,但由于互文的缘故,这种独脉的描述常常以阴阳来代替,如100条:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。”此处“阳脉”指寸,“阴脉”指尺,条文解释可从《脉经·分别三关境界脉候所主第三》中找到答案:

“从鱼际至高骨,却行一寸,其中名曰寸口。从寸至尺,名曰尺泽,故曰尺寸。寸后尺前名曰关,阳出阴入,以关为界。阳出三分,阴入三分,故曰三阴三阳。阳生于尺动与寸,阴生于寸动于尺。寸主射上焦,出头及皮毛竟手。关主射中焦,腹及腰。尺主射下焦,少腹至足。”

再,《脉经·辨尺寸阴阳荣卫度数第四》篇又解:

“脉有尺寸,何谓也?然,尺寸者,脉之大要也。从关至尺是尺内,阴之所治也。从关至鱼际是寸内,阳之所治也。故分寸为尺,分尺为寸。故阴得尺内一寸,阳得寸内九分,尺寸终始一寸九分,故曰尺寸也”。

“阴脉弦,法当腹中急痛”,是因为尺主下焦,弦为气机不利之象,故从脉知证,必腹急痛。王叔和说:“尺脉弦,小腹疼,小腹及脚中拘急。宜服建中汤、当归汤、针气海,泻之。”

阳寸阴尺,仲景脉法中的阴阳脉法指谓皆当以此类解。

寸口脉法源于何时,已不可考,但《素问》、《灵枢》、《难经》中均有相关记载,可以肯定的是张仲景有独善其用之验,王叔和有整理推广之功。或由于时代所限,竹简书写困难,《伤寒杂病论》文法包括脉法运用均记载简略,互文互见,隐晦其显;《脉经》疑为专解《伤寒杂病论》而作,故将脉象法理记叙精细,详论有加,唯恐不全。所以,再掌握《脉经》内容之后,破译《伤寒杂病论》、正确理解条文,定将了然有得。

在《伤寒杂病论》中,脉诊法对于三阴三阳病的诊断规范化、以及方证、药证的审定灵活化,是一项基本技能。仲景脉法的最大特色在于凭脉知证,见脉知病,通过脉证合参,实现方证对应。

1.凭脉知证:如《金匮要略·中风历节脉证并治第五》篇:“寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚;寒虚相搏,邪在皮肤;浮者血虚,络脉空虚;贼邪不泻,或左或右;邪气反缓,正气即急,正气引邪,㖞僻不遂。”此处仅凭“寸口脉浮而紧”,就把“㖞僻不遂”的病因、病机推理而出。

2.见脉知病:如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》篇:“男子平人,脉虚弱微者,善盗汗也”。病人无须自述,仅凭“脉虚弱细微”,就知其“善盗汗也”。

总之,脉法对于疾病的诊断、病因的推测、病位的确定以及阐述病机、指导治疗、判断预后等方面均具有非凡的应用价值。医圣倡导“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,从脉法规范辨证,确立方证论治,构建经方辨证体系的基本框架,是为经方应用的基本原则。

 

三、“证”的涵义:

证,即证据、证明之证,未简化之前写作“證”,《说文解字》释解为:“告也”。秦汉时,牛触角为“告”。字义演变至今,“告”与“诉”合为“告诉”,即“明白的说”的意思。《伤寒杂病论》以“XX病、脉、证并治”为篇首,此中“证”字,涵义十分深刻。或由于年湮代革,现代学者往往“证”、“症”不分,以“症”释“证”非常普遍。实际上,症,即与病同义,是病的复合词;证,即病的证候,二者绝然不同。病是证的外延,证是病的内含,一病可见多证,同病异治,此治即辨证论治,故证必专治,一证一方,方证对应,方从法立,治有专方。如:

1.《伤寒论》5条:“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。”204条:“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。”此所指的阳明证、少阳证,实指与伤寒病传变相关的阳明病、少阳病中的某些类证。

2.《伤寒论》34条:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”此中“桂枝证”,指太阳病范畴中桂枝汤及其类方的主证:头痛、发热、汗出、恶风。

3.《伤寒论》101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。”此条文中“柴胡证”,也是指小柴胡汤的方证即:往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或渴者”。

4.《伤寒论》132条:“结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。”133条:“结胸证悉具,烦躁者亦死。”此“结胸证”,是指“结胸”这个病的系列症状,如134条提到的大陷胸汤主之之证候:膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气燥烦,阳气内陷,心中懊憹,心下因鞕等等见证。

    由上所见,《伤寒杂病论》“病、脉、证、治”中的“证”,即指与脉象对应的某个病症的系列症状,是证候群的简称。“证”的概念提出,是法的对应,如31条“余如桂枝法将息及禁忌,诸汤皆仿此”之中的“桂枝法”称谓,在于规范方药的主治范畴。解读《伤寒杂病论》中“证”的内涵,从病类证、以方类证,类证别病,病以证分,从主治之方归类方证,提炼方规,拓展方用,也是悟道张仲景的一条捷径。如清代医家徐灵胎所编著《伤寒论类方》,日本医家吉益东洞所编著《类聚方》,均为《伤寒杂病论》之“证”的研究的典范。

 

四、“治”的涵义:

    “治”即方治法则。《伤寒杂病论》的方药主治,后世学者一般主张从汗、吐、下、和、温、清、消、补八法归类。然而,我认为八大治法归类法,局限了经方的应用思维。其实,经方的价值就在于每个方的主治范畴是相对的固定,一方有一方之效,合方则有相合方主治功效的累加。张仲景“博采众方”,集东汉以前历代经方之大成,又在论治“伤寒”与诸杂病的实践中加以验证,说明经方起源悠久,且皆经千锤百炼。在其条文论述中,将方药主治分为“XX汤主之”和“宜XX汤”、“与XX汤”、“属XX汤”两大类,含义深刻,对照原文发现,其区别应用的关键在于病机确定与否。以“XX汤主之”者,证候表述清楚,病机易辨,主治恰当,是以方定证;“宜XX汤”、“与XX汤”、“属XX汤”者,虽证候已明,但病机复杂,主治当慎,是以方测证。以《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》篇中大承气汤为例,试作如下分析:

208条:“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已鞕也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。”

209条:“阳明病,潮热,大便微鞕者,可与大承气汤;不鞕者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也。乃可攻之。若不转矢气者,此但初头鞕,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复鞕而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。”

212条:“伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语不见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕动不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利。则止后服。”

215条:“阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食,但鞕者。宜大承气汤下之。”

217条:“汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也,须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大承气汤。”

220条:“二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。”

以上指导大承气汤应用的条文计六条,“主之”者208条、212条、215条,证据在于证急势危,“大便已鞕”的诊断确凿,惟以下之救急,大承气汤必用;而205条、217条、220条的证情相对势缓,但“燥屎”已成,强调攻下为宜,故曰“可与”或者“宜”大承气汤。

从大承气汤的“主之”和“可与”或“宜”的这两种不同用法,结合其它条文中“法”如何又“当”如何的治则指导(如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》:“趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两胁疼痛,此虚寒从下上也,当以温药服之”),可以看出著作者并不是在玩文字游戏,而是通过类比演绎法,启发学者的临证巧思应变能力。凡《伤寒杂病论》中的方证总结皆蕴含有“以此类推”的道理,如《伤寒论》16条“观其脉证,知犯何逆,随证治之。……常须识此,勿令误也”、31条“诸汤皆仿此”、101条“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”、267条“知犯何逆,以法治之”,再《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》“夫诸病在脏欲攻之,当随其所得而攻之。如渴者,与猪苓汤,余皆仿此”等条文,反复强调了学习中举一反三、运用中知己知彼。

探讨经方的起源是一个饶有兴趣的话题,虽然经方的组成了了数味,但其简洁可重复性的实效令人惊奇。“医之始,本岐黄”,但将《黄帝内经》与《伤寒杂病论》的内容加以对比,我认为二者的理论体系是有一定的差异性的,《黄帝内经》重点在于推理性的教育,在于告诉我们“为什么”的道理 ,《伤寒杂病论》的重点则在于实用性的指导,在于告诉我们“是什么”的道理。其中《伤寒论》是从六经传变规律辨识疾病发展进程,《金匮要略》则是从疾病本质特征辨识脏腑病机,六经辨证与脏腑辨证两者相互参透、互为补充、从病、脉、证三方面对疾病做出诊断,最后落实到主治之方,其辨治特色从“病、脉、证、治”的内涵解读实实在在,病以证分,证从脉论,方从证出,方证、药证,清清楚楚,明明白白,学以致用,用之必效,这就是经方的魅力。           

 

附:三阴三阳六经病的脉证应用要略

1. 太阳病提纲:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”(1条),提示太阳病主脉象浮,为阳证。

主证对应:头项强痛而恶寒。

脉法对应:“尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发。以其脉上连风府,故头项痛,腰脊强。(见《伤寒例第三》篇,下同。《伤寒例》为王叔和所作,其云:”今搜采仲景旧论,录其症候诊脉声色对病真方有神验者,拟防世急也”,此处经络辨证,仲景并无明文,我以为王叔和以三阴三阳六经解释三阴三阳六病,当是对方证论治的推广)。

临证所见,太阳病独脉表现多见寸部脉浮,尤以左寸浮明显。兼脉:数主表热(例如葛根黄芩黄连汤证 ),缓主表虚(例如桂枝汤证、桂枝附子汤证),紧主风寒(例如麻黄汤证、大青龙汤证),滑主风痰(例如白虎汤、麻黄杏仁甘草石膏汤证、旋复代赭汤证)。依据:“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚”(134条),等等,凡太阳病皆当从此类推,

太阳病病位在表,主脉见主证,兼脉见兼证,符合太阳病主脉者为太阳病,否则是它病,或者为合病。

2. 阳明病提纲:“阳明之为病,胃家实是也”(180条),“不更衣,内实,大便难者,此名阳明也”(181条)。提示阳明病的主证是胃家实。阳明病分为三个类型:太阳阳明见脾约证、正阳阳明见胃家实证、少阳阳明见胃中燥烦实、大便难。阳明病主脉象迟。

主证对应:大便难,兼证见自汗出、潮热、谵语、欲吐。

脉法对应:“尺寸俱长者,阳明受病也,当二三日发。以其脉夹鼻络于目,故身热目疼鼻干,不得卧。”

兼脉:太阳阳明,脉实(例如大承气汤证),浮虚(例如桂枝汤证、猪苓汤证、麻黄连翘赤小豆汤证),脉浮而紧(例如栀子豉汤证、吴茱萸汤证),趺阳脉浮而涩(例如麻子仁丸证);正阳阳明,脉迟(例如承气类方证)、脉大(例如白虎汤证);少阳阳明,脉弦浮大(例如茵陈汤证、小柴胡汤证、大柴胡汤证),等等。

临证所见,阳明病独脉主要表现在寸部,尤以右寸、右尺明显。依据:“阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因鞕也。”(245条)

阳明病病位在里,主脉因转变原因不同而表现有异,证候群也表现多端,但主证必见大便难,当“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。

3.         少阳病提纲:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”(263条),

主证对应:口苦,咽干,目眩,兼证见胁下鞕满,干呕不能食,往来寒热。

脉法对应:“尺寸俱弦者,少阳受病也,当二三日发。以其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病,未入于府者,可汗而已。”

临证所见,少阳病独脉表现为脉弦细,尤以双关部脉弦明显(例如柴胡类方证)。依据:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳”(265条)。

少阳病病位在半表半里,症候群表现较为复杂,但主脉、主证必备,治疗可“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”(101条),却也强调“知犯何逆,以法治之”(267条)。

4.      太阴病提纲:“太阴之为病,腹满而吐,食不下。自利益甚。时腹自痛。若下之。必胸下结鞕。”

主证对应:脘腹胀,呕吐,腹泻,不渴,偶腹痛,腰困痛,身发黄。

脉法对应:“尺寸俱沉细者,太阴受病也,当四五日发。以其脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干。”兼脉:脉浮(例如桂枝汤证),脉浮而缓(例如桂枝加芍药汤证、),脉弱(例如四逆汤证、人参汤、小建中汤证、甘草干姜茯苓白术汤证)。

临证所见,太阴病独脉表现主要为关脉弱,或寸关浮而缓。依据:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。”

太阴病病位在里,证候群表现以其虚寒、湿盛症状为主,“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜四逆辈。”

5.  少阴病提纲:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。

主证对应:精神差,昏昏欲睡,欲吐不吐,恶寒蜷卧,下肢肿胀,咽干痛,烦躁,发热、便血。

脉法对应:“尺寸俱沉者,少阴受病也,当五六日发。以其脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。”兼脉:脉细沉数(例如麻黄附子细辛汤证、黄连阿胶汤证),脉微欲绝(例如通脉四逆汤证)。

临证所见:少阴病的独脉表现为寸关尺三部皆沉细弱,但寸、尺沉细弦紧、关沉细稍弱,均属少阴。依据:“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利”,此脉阴阳俱紧,指寸关尺三部沉细紧,例如猪肤汤、甘草汤证、半夏散及汤证、真武汤证,多为阳气虚损,阳不制阴,阴火上冲的证候表现。

少阴病病位纯在里,证候群表现为病情危殆,似是而非,多真寒假热证,阳虚阴盛,病情危殆,认定只要符合“脉微细,但欲寐”的主脉主证。少阴病治则不可汗、不可下。如285条:“少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。”286条:“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。”

6 . 厥阴病提纲:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。下之利不止。”

主证对应:凡阴阳之气不相顺接、三焦气机不利所致的寒热夹杂,虚实互见,上热下寒、里寒外热,上实下虚等等病情错综复杂的证候群如消渴、腹胀而下利、饥而不欲食、胃脘嘈杂、烦躁、呕吐等表现均属厥阴病范畴,主证必俱手足逆冷,兼证表现多样化,但多伴有下利即大便稀症状。

脉法对应:“尺寸俱微缓者,厥阴受病也,当六七日发。以其脉循阴器络于肝,故烦满而囊缩。此三经皆受病,已入于腑,可下而已。”主脉象微细弱(例如当归四逆汤),兼脉可见微细弱数(例如乌梅丸证),或沉细而迟(例如麻黄升麻汤证),或沉细微弦或紧(例如瓜蒂散证)。

临证所见:厥阴病的独脉表现在寸关尺三部均沉微弱细,但以寸关沉细弱为主。依据:“厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。”

厥阴病病位在里,证候群表现在上、中、下焦病均可见证,相对三阳病的单纯的主证表现而言,主证呈多样性,错综夹杂是其特点,症状之实与脉象之虚对比性较强,平脉辨证,当舍证从脉,只要符合脉象微弱者,即可认定。

以上系三阴三阳六经病单一的脉证应用要略,但临证中合病者较为多见,合病从脉证其实也非常简便,如太阳、少阳合病的诊断,只需有太阳病的脉证、少阳病的脉证同时并见,即可断定。如146条:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦痛,微呕,心下支结,外证未去者”,此中“发热,微恶寒,支节烦痛”为太阳病证,而“微呕,心下支结”为少阳病证,再从证测脉,当寸部脉浮、关部脉弦,尺脉稍弱,脉证合参,诊断明了,方治即出,将太阳病主方桂枝汤,与少阳病主方小柴胡汤,两方合而为一,即柴胡桂枝汤。六经合病的诊断、经方合用方法皆可以此类推。

   2011-2-14

如何掌握掌握经方的用药规律 


经方与后世方相比,因理论体系不同,故而用药也有所不同。如后世方认为桂枝、附子等不能用于热证,而经方常用于热证;后世方认为升麻升提,而经方认为主清里热;后世方用黄芩解表,而经方用其清半表半里、里热……因此,欲掌握经方用药,必先清楚经方的主要理论,分而述之不过以下三要点。

  认识六经实质

  欲知经方用药规律,必先明确六经实质。经方的六经实质,至今仍莫衷一是。《伤寒论》原序有王叔和所谓的误导为重大原因之一,使后世认为张仲景根据《内经》撰成了《伤寒杂病论》。这样,经方的六经便是《内经·热论》的六经,而与《伤寒论》的主要内容不符,遂使经方六经实质扑朔迷离。其实,了解经方的形成史,六经的实质也自然明白。

  经方的起源,当追溯于上古神农时代。人们认识、适应大自然,即用八纲(表、里、寒、热、虚、实、阴、阳),认识疾病、药物亦用八纲。有病时,最多见者当属外感一类,其证在表。长期实践得知,病在表用发汗的药物可治愈,于是积累了生姜、葱白、麻黄、桂枝、蜀椒等治表证经验。然而,有的病经发汗或未经治疗而愈,但有的经治疗亦未愈而病入于里,此时不应再用发汗治疗,而应下治里之药。因里证分阴阳,里热者,用清里热药,如黄芩、石膏、大黄等;里虚寒者,用温补药,如干姜、人参、附子等。经验代代相传,以文字记载,其代表著作即《神农本草经》,该书在汉代完善整理传承,代表了经方单方方证的形成,《汉书·艺文志》:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。”这一记载,实际标明了经方的起源和经方医学的特点,即经方起源于神农时代,起始即用八纲认识疾病和药物,即有什么证,用什么药治疗,积累了疾病的证和治疗该证的药的证药对应经验,即单方方证经验。

  疾病复杂多变,古人渐渐发现,有的病只用一味单方药治疗不力,渐渐摸索了两味、三味……复方药治疗经验,积累了复方方证经验,其代表著作为《汤液经法》。该书相传商代伊尹所著,考无确据,但从传承来讲,其与《神农本草经》一样,上继神农,下承夏商,复方方证经验积成于这个时代,成书完善于汉代,因有《汤液经法》三十二卷记载。值得注意的是,《汉书·艺文志》所记载的经方所用理论仍是八纲。

  时至东汉,经方发展有重大进展,主要成就是,由八纲辨证发展为六经辨证。据皇甫谧《甲乙经》云:“伊尹以元圣之才,撰用《神农本草》以为《汤液》,汉张仲景《论广汤液》为十数卷,用之多验。”皇甫谧生于张仲景同期稍晚,可谓对张仲景了解最深者,其称张仲景《论广汤液》为十数卷,而不称撰《伤寒杂病论》十数卷,可证汉代无《伤寒杂病论》书名,至西晋王叔和整理仲景旧论后,方有《伤寒杂病论》名。由于王叔和的收集整理,使后人得知,张仲景《论广汤液》与《汤液经法》最主要的不同是增加了六经辨证。而六经实质,皆是以八纲述证。再细读其內容,看《伤寒论》第97条、第147条、第148条等,凸显了半表半里概念,提示东汉前病位概念只有表里,而至张仲景时增加半表半里病位概念,才形成六经辨证理论。此一发展变革,民国初期杨绍伊的《伊尹汤液经》的考证,恰亦相吻合。

  因此,经方大师胡希恕认为:“仲景书本与《内经》无关,六经来自八纲”。这样,经方六经实质和用药原则就很明确,即六经辨证起源于八纲辨证,起初是单方方证,后渐发展为复方方证。由于方证积累的丰富和对疾病病位认识的进步,即认识到病位有在表者、在里者及在半表半里者,由只有抽象的八纲,发展为具实形的六经辨证理论体系,即太阳病为表阳证;少阴病为表阴证;阳明病为里阳证;太阴病即里阴证;少阳病即半表半里阳证;厥阴病即半表半里阴证,六经实质大白于天下。明确了六经,即明确了用药原则,即表阳证用汗法,表阴证用强壮发汗法;里阳证用清热法、里阴证用温补法;半表半里阳证用和解清热法,半表半里阴证用和解清热温下寒法。但具体治疗用药还要清楚方证对应理论。

  认识方证对应

  汉以前只用八纲辨证,亦能大多做到方证对应,而使病愈,但对于病不在表亦不在里的疾病却无能为力。六经辨证解决了这一难题,使临床用药更具体化,真正做到方证对应。临床治病,先辨六经,再辨方证,做到方证对应,则药到病除。辨方证,比辨六经要难,胡希恕先生曾说:“辨方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端,中医治病有无疗效,其主要关键就是在于方证是否辨得正确。不过方证之辨,不似六经八纲简而易知,势须于各方的具体证治细玩而熟记之。”

  经方的方证名,反映了经方方证的对应关系,如麻黄附子甘草汤方证,其组成为:麻黄(去节)二两,甘草(炙)二两,附子(炮,去皮,破八片)一枚。其适应证为:“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无里证,故微发汗也”。此即单纯的少阴表证。本方的组成,实为甘草麻黄汤加附子而成,即由治太阳病而变为治少阴病。再看麻黄附子汤方证:麻黄三两,甘草二两,附子(炮)一枚。药味与麻黄附子甘草汤相同,只是麻黄增加一两,其适应证变为:“水之为病,其脉沉小属少阴,浮者为风,无水虚胀者为气。水发其汗即已,脉沉者”,即两方皆治少阴,但麻黄附子汤因水气重,故重用麻黄,使其方证对应。相类的方证,还有小半夏汤方证和生姜半夏汤方证……这些方证名立,与其证严格对应,其对应不仅是药味,而且包括剂量。

  实际方证之难辨,还有更深一层意思,即必对每味药有清楚认识。如桂枝加桂汤方证,是认识到桂枝有解表,并治上冲作用。故当太阳病,见气从少腹上冲心者,加重桂枝用量,明确桂枝有降冲作用。这里不称桂枝汤加减,而称桂枝加桂汤,即反映了经方的方证辨证,不但要求药味对应,而且要求药量对应,即桂枝汤原有治上冲作用,今上冲症明显,适应再加重桂枝用量,故称为桂枝加桂汤方证。又如桂枝去桂加茯苓白术汤方证,因原是外邪内饮证,误用桂枝汤治疗,外邪内饮不解,且发汗后表更虚,此时不能再用桂枝解表,而用生姜解表,并加茯苓白术利饮,使表解饮去而证解。既要明了生姜有解表作用,且与桂枝不同;还要明了茯苓白术有利尿祛饮作用,此为方证对应。

  由方证探索经方用药

  著名中医学家岳美中说:“重读张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》,见其察证候而罕言病理,出方剂而不言药性,准当前之象征,投药石以祛疾,直逼实验科学的堂奥”。深刻说明经方治病以方证为主,用药以方剂为主。因其很少论述单味药作用,在《伤寒论》和《金匮要略》中就很难直接了解各单味药的作用,但临床症状复杂多变,须要据证加入对应药物。仅靠仲景原书记载的方药,尚不能完全达到与证对应。仲景书中有许多条文举例说明,当某方证出现某证时,要加减对应的药物。

  而要对常用的每味药有所了解,必须要通过以方证类药,即通过方证药规律来认识每味药的药性特点。不少人对此做过探讨,如通过麻黄连翘赤小豆汤方证和麻黄酒醴汤方证类证,认识到麻黄不但能发汗解表,还能祛湿治黄疸,再遇黄疸时,可适证用麻黄祛黄;通过白虎汤方证和白虎加人参汤方证类证,可知人参能止渴,石膏能清热而无止渴作用,因热盛津伤口渴时,用人参而不用石膏,而因热烦躁时适用石膏;又通过理中汤方证、小柴胡汤方证、半夏泻心汤方证等类证,可知人参治里虚寒的心下痞,临证凡遇里虚胃脘胀满时可用人参……认识经方用药,还可参考《神农本草经》,以证选药。后世、近代出现的新药,据其药物性味特点,以八纲辨证辨药,皆可应用于辨证中,发展经方方证。掌握经方方证,认识经方用药,临证遇到诸如《伤寒论》所记载的方证,或未见记载的方证,皆可做到先辨六经,再辨方证,做到方证对应,临床得心应手。

  经方用药,与经方方证一样,皆是祖辈历经世代总结的经验,经历了实践考验,疗效可靠。

  也应看到,经方用药传承过程中遭遇困境、误导等原因,药味有限。疾病千变万化,后世不断发现的新药,有待溶入经方。


关于大承气汤的各医家论述 

***成无己***
    承,顺也。伤寒邪气入胃者,谓之入府。府之为言聚也。胃为水谷之海,荣卫之源。水谷会聚于胃,变化而为荣卫。邪气入于胃也。胃中气郁滞,糟粕秘结,壅而为实,是正气不得舒顺也。本草曰:通可以去滞,泄可以去邪。塞而不利,闭而不通,以汤荡涤,使塞者利而闭者通,正气得以舒顺,是以承气名之。王冰曰:宜下必以苦,宜补必以酸。言酸收而苦泄也。枳实苦寒,溃坚破结,则以苦寒为之主,是以枳实为君。厚朴味苦温,《内经》曰:燥淫于内,治以苦温,泄满除燥,则以苦温为辅,是以厚朴为臣。芒硝味咸寒,《内经》曰:热淫于内,治以咸寒,人伤于寒,则为病热,热气聚于胃,则谓之实。咸寒之物,以除消热实,故以芒硝为佐。大黄味苦寒,《内经》曰:燥淫所胜,以苦下之,热气内胜,则津液消而肠胃燥,苦寒之物,以荡涤燥热,故以大黄为使。是以大黄有将军之号也。承气汤,下药也。用之尤宜审焉。审知大满大实,坚有燥屎,乃可投之也。如非大满,则犹生寒热而病不除,况无满实者,而结胸痞气之属,由是而生矣。是以《脉经》有曰:伤寒有承气之戒,古人亦特谨之。(《伤寒明理论》)
***许宏***
    议曰:中满者,泄之于内,此方乃通泄之剂也。伤寒之邪;自表传里,若至阳明,则为内实之盛也。……仲景所用大承气者二十五症,虽曰各异,然即下泄之法也。其法虽多,不出大满大热大实,其脉浮实滑者之所当用也。(《金镜内台方议》)
***方有执***
    承气者,承上以逮下,推陈以致新之谓也。曰大者  大实大满  非此不效也。枳实泄满也,厚朴导滞也,芒硝软坚也,大黄荡热也,陈之推新之所以致也。(《伤寒论条辨》)
***不著撰人***
    论曰:朴去痞,枳泄满,硝软坚,黄去实。海藏谓必痞满燥实四证全而后可用,不易之论矣。总以大便实为主。便实必以手足濈然汗出为第一证验。盖表解后周身无汗而手足濈然,非燥屎热气不能使诸阳之本独蒸蒸而润也。(《伤寒方论*下剂》)
***喻昌***
    或问承气汤,仲景有大、小、调胃之名,何也?然伤寒邪热传受入里,谓之入府。府者,聚也。盖邪热与糟粕,蕴而为实也。实者潮热谵语,手足漐漐汗出者,此燥屎所为也。如人壮大热大实者,宜大承气汤下之。又热结不坚满者,故减去厚朴、枳实加甘草而和缓之,故曰调胃承气也。若病大而以小承气攻之,则邪气不伏;病小而以大承气攻之,则过伤正气。且不及还可再攻,过则不能复救,可不谨哉。(《尚论后篇》)
***柯琴***
    夫诸病皆因于气,秽物之不去,由于气之不顺,故攻积之剂,必用行气之药以主之。亢则害,承乃制,此承气之所由。又病去而元气不伤,此承气之义也。夫方分大、小,有二义焉。厚朴倍大黄,是气药为君,名大承气。大黄倍厚朴,是气药为臣,名小承气。味多性猛制大,其服欲令泄下也,因名曰大。味少性缓制小,其服欲微和胃气也,故名曰小。二方煎法不同,更有妙义。大承气用水一斗,先煮枳朴,煮取五升,内大黄煮取三升,内硝者,以药之为性,生者锐而先行,熟者气纯而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎,大黄继通地道,而后枳朴除其痞满,缓于制剂者,正以急于攻下也。若小承气则三物同煎,不分次第,而服之四合,此求地道之通,故不用芒硝之峻,且远于大黄之锐矣。故称为微和之剂。(《伤寒论附翼》)
***张隐庵***
    所谓大承气者,乃大无不该,主承通体火热。芒硝生于斥卤之地,感地水之咸气结成,能下承在上之热气。《内经》所谓热气在上,水气承之,此命名之大义也。大黄气味苦寒,主破瘀积宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利而下行者也。枳实臭香形圆,气味苦寒,炙用主益胃气,以行留滞。厚朴气味苦温,色性赤烈,炙香主厚脾土而破积滞。夫太阳腐浊之邪,上合阳明悍烈之气,腐秽内实,火热外蒸,乃上承火热之气而下泄其腐秽,名曰大承气,即大青龙之义也。(《伤寒论集注》)
***钱潢***
    热邪归胃,邪气依附于宿食粕滓而郁蒸煎迫,致胃中之津液枯竭,故发潮热而大便硬也。若不以大承气汤下之,必致热邪败胃,谵语狂乱,循衣摸床等变而致不救,故必咸寒苦泄之药逐使下出,则热邪随宿垢而泄,犹釜底抽薪,薪去则火亦随薪而出矣。然非必宿垢满实而泄之也。胃中之热邪盛者,亦在所必用。古人所谓用之以逐热邪,非下糟粕也。其制以苦寒下泄之大黄为君,咸寒软坚下走之芒硝为臣,又以辛温下气之厚朴为佐,破气泄满之枳实为使,而后可以攻坚泻热也。(《伤寒溯源集》)
***王晋三***
    芒硝入肾,破泄阴气,用以承气者,何也?当知夺阴者芒硝,而通阴者亦芒硝,盖阳明燥结日久,至于潮热,其肾中真水,为阳明热邪吸引,告竭甚急矣。若徒用大黄、厚朴、枳实制胜之法,以攻阳明,安能使下焦燥结急去,以存阴气。故用假途灭虢之策,借芒硝直入下焦,软坚润燥,而后大黄、朴实得破阳明之实。破中焦竞犯下焦,故称之曰大。因《经》言,下不以偶,所以大黄、芒硝再分两次内煎,乃是偶方用奇法,以杀其势,展转回顾有如此。(《绛雪园古方选注》)
***吴谦***
    诸积热结于里而成满痞燥实者,均以大承气汤下之也。满者,腹胁满急瞋胀,故用厚朴以消气壅;痞者,心下痞塞硬坚,故用枳实以破气结;燥者,肠中燥屎干结,故用芒硝润燥软坚;实者,腹痛大便不通,故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重,四药之多少适其宜,始可与也。若邪重剂轻,则邪气不服;邪轻剂重,则正气转伤,不可不慎也。(《订正伤寒沦注》)
***吴昆***
    调胃承气汤不用枳、朴者,以其不作痞、满,用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也;小承气汤不用芒硝者,以其实而未坚,用之恐伤下焦血分之真阴,谓不伐其根也;此则上、中;下三焦皆病,痞、满、燥、实、坚皆全,故主此方以治之。厚朴苦温以去痞,枳实苦寒以泄满,芒硝咸寒以润燥软坚,大黄苦寒以泄实去热。虽然,仲景言急下之证,亦有数条。如少阴属肾水,病则口燥舌干而渴,乃热邪内炎,肾水将绝,宜急下之,以救将绝之水。又如腹胀不大便,土胜水也,宜急下之;阳明属土,汗出热盛,急下以存津液;腹满痛者,为土实,急当下之;热病,目不明,热不已者死,此肾水将竭,不能照物,则已危矣,须急下之。此皆大承气证也。若病未危急而早下之,或虽危急而下药过之,则又有寒中之患。寒中者,急温之,宜与理中汤。
    土郁者,痞、满,燥、实、坚全俱,脉来有力而实,此方主之。
土,脾胃土也,为仓廪之官,无物不受,喜传化而恶停滞。若里邪作实,则令人痞、满、燥、实、坚全俱;脉来实者为里实。是方也,厚朴苦温以去痞,枳实苦寒以泻满,芒硝咸寒以润燥软坚,大黄苦寒以泻实去热,经曰,土郁则夺之。此之谓也。(《医方考》)
***汪昂***
    治伤寒阳明腑证,阳邪入里,胃实不大便,发热谵语,自汗出,不恶寒,痞满燥实坚全见;杂病三焦大热,脉沉实者(阳明外证,身热汗出,不恶寒反恶热是也,此为在经,仍当汗散。若热邪已入胃腑,痞满燥实坚全见者,为当下。实则谵语乱言无次也,虚则郑声一语频言也。阳明多血多气,法多自汗 过汗亡液,无水以制火,胃有燥粪,结而不下,故妄见妄言也;燥粪在大肠不在于胃,伤寒传胃不传大肠,然治病必求其本,且胃与大肠同为阳明燥金也。经曰:何缘得阳明病,曰太阳病若下若汗若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明,胃实次便难也。又曰:太阳初病发其汗,汗先出不彻,因转属阳明。阳明证能食为中风,风阳邪,能消谷;不能食,为中寒,寒阻邪不能消谷,以此为辨。胸闷不食为痞,胸腹膨胀为满,大便枯少为燥,腹满痛不大便为实,按之硬硬为坚)。亦治阳明刚痉(此太阳兼用明证。其症胸满只噤,卧不着席,挛足、齘齿而无汗,谓之刚痉。宜下之者,以阳明主润宗筋,风寒湿热伤阳明胃,津液不行,筋失所养,故以此汤下湿热、行津液,喻嘉言曰:伤寒腹满可下,胸满不可下,谓热邪尚在表也,此证人里之热,极深极重,阳热既极,阴血立至消亡,小小下之,尚不能胜,必大下之,以承领其一线之阴,阴气不尽,为阳所劫,因而得生者多矣。既有下多亡阴之大戒,复有急下救阴之活法,学者深造,端在斯矣。胃为水谷之海,四旁有病,皆传入胃,已入胃腑,则不复传他经,如太阳传入胃,则不更传阳朋;阳明传入胃,则不传少阳;少阳传入胃,则不传三阴。经曰:阳咀居中土也,万物所归,无所复传)
    大黄四两(酒洗。王海藏曰:邪气居高,非酒不到,大黄若用生者,则遗高分之邪热,病愈后变生目赤、喉痹、头肿,膈上热疾也),芒硝三合,厚朴半斤,枳实五枚。先煎朴、实,将熟,内大黄,煮二三沸,倾碗内,和芒硝服,得利则止(陶节庵曰:去实热,用大黄无枳实不通;温经,用附子无干姜不热;发表,用麻黄无葱白不发;吐痰,用瓜蒂无淡豉不涌;竹沥无姜汁,不能行经络;蜜导无皂角,不能通秘结)。
    此正阳阳明药也(东垣曰:太阳、阳明药)。热淫于内,治以咸寒,气坚者以咸软之,热盛者以寒消之,故用芒硝之咸寒,以润燥软坚;大黄之苦寒,以泻热去瘀,下燥结,泄胃强;枳实、厚朴之苦降,泻痞满实满,经所谓土郁夺之也(阳明属土。大黄治大实,芒硝治大燥大坚,二味治有形血药;厚朴治大满,枳实治痞,二味治无形气药)。然非大实大满,不可轻投,恐有寒中结胸痞气之变(此大小陷脚汤之由所也。承、顺也;十剂曰:通可去滞,泄可去闭。使塞者利而闭者通,正气得舒,故曰承气。仲景曰:欲行大承气,先与小承气,若腹中转矢气者,有燥屎也,可以大承气攻之;若不转矢气者,此但初硬后糖,不可攻之,攻之必胀满不能食也。又曰:阳明病脉迟、汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗。宜桂枝汤;阳明病,脉浮无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤;此断其入阳明之路,仍从外解,则不内攻也。又曰:阳明病应发汗,医反下之,此为大逆,皆仲景慎于攻下之意也。喻嘉言曰:阳明以胃实为正,则皆下证也,阳明之邪,其来路则由太阳,凡阳明证见八九,而太阳证有一二未罢,仍从太阳而不从阳明,可汗而不可下也,其去路则趋少阳;凡阳明证虽见八九,而少阳证略见一二,即从少阳而不从阳明,汗下两不可用也;惟风寒之邪,已离太阳,未接少阳,恰在阳明界内,亟为攻下,则不再传他经,津液元气、两无亏损矣。庸愚无识,必待七日传经已尽,方敢议下,不知太阳有十余日不解者,若不辨经,而但计日,其误下仍在太阳,至阳明二三日内即显下证,反以计日当面错过,及阳明已入少阳,又以计日妄行攻下,轻者重,而重者死矣。仲景法日数虽多,但有表证而脉浮者,犹宜发汗,日数虽少、若有里证而脉沉者,即宜下之。昂按:阳明必已入腑,方敢议下,非云界内便属可下,嘉言之言,尚有未当,古人有治恶寒战栗,用大承气下燥屎而愈者,此阳邪入里;热结于里,表虚无阳,故恶寒战栗,此阳盛格阴,乃热病,非寒证,误投热药则死矣。朱丹溪曰:初下痢腹痛,不可用参术,然气虚胃虚者可用;初得之亦可用大承气、调胃承气下之,看其气病血病,然后加减用药,尝治叶先生患滞面黄白,此必平昔过食伤胃,宁忍二三日辛苦,遂与参术陈芍药十余帖,至三日后,胃气稍完,与承气二帖而安,苟不先补,完胃气之伤,而遽行承气,宁免后患乎?此先补后下例之变者也)。(《医方集解》)
***吴鞠通***
    此苦辛通降咸以入阴法。承气者,承胃气也。盖胃之为腑,体阳而用阴,若在无病时,本系自然下降,今为邪气蟠踞于中,阻其下  降之气,胃虽自欲下降而不能,非药力助之不可,故承气汤通胃结,救胃阴,仍系承胃腑本来下降之气,非有一毫私智穿凿于其间也,故汤名承气。学者若真能透彻此义,则施用承气,自无弊窦。大黄荡涤热结,芒硝入阴软坚,枳实开幽门之不通,厚朴泻中宫之实满。曰大承气者,合四药而观之,可谓无坚不破,无微不入,故曰大也。非真正实热蔽痼,气血俱结者,不可用也,若去入阴之芒硝,则云小矣;去枳朴之攻气结,加甘草以和中,则云调胃矣。
***叶霖***
    方名承气者。取亢则害,承乃制之义也,大承气以苦硝上承心主包络之热气,枳朴去肾府之留滞,而用大黄荡涤其腐秽,所以救将绝之阴,泻亢甚之阳也,小承气不用芒硝,而亦名承气者,是承制胃府太过之气,所以通泄小肠,而上承胃气者也。若调胃承气,乃调和胃气,而承上君火之热者也,以来成糟粕,故无用枳朴之去留滞。此三承气之义也。
***曹炳章***
    其实方名承气者,即由《内经》“亢则害,承乃制”六字悟出。此论之佳,亦由六字悟出。(《温病条辨》)
***张秉成***
    治阳明病热邪入里,转成胃实,不大便,发热谵语,自汗出,不恶寒,痞满燥实,全见里证,以及杂病三焦大热,脉来沉实有力者。夫六淫之入里也,无形之邪,必依有形之物以为固结,故胃者土也,万物所归,是以热邪一入于胃,无所复传,即挟胃中之滓秽,互相团结,而成可下之证。然此方须上、中、下三焦痞满燥实全见者,方可用之。以大黄之走下焦血分,荡涤邪热者为君,又恐其直下之性,除其下而遗其上,故必以酒洗之。但大黄虽能攻积椎陈,不能软坚润燥,所有胃中坚结之燥屎仍不能除,故必以芒硝咸寒润下之品,软坚润燥,乃克有成。枳实、厚朴苦降,破上、中二焦之气以承顺之,为硝、黄之先导,而后痞满燥结全消耳!此之谓大承气汤也。(《成方便读》)
***费伯雄***
    攻下之法,原因实症惧备,危在旦夕,失此不下,不可复救。做用斩关夺门之法,定难于俄顷之间,仲景所以有急下存阴之训也。乃后人本明此义,有谓于攻下药中,兼行生津润导之法,则存阴之力更强,殊不知一用生津滋润之药,则互相牵制,而荡涤主力轻矣!此譬如寇盗当前,恣其焚掠,所过为墟,一旦聚而歼之,然后人得安居,而元气可以渐复。是去实可以保阴,乃相因之理,方得“存”字真解。并非谓攻实即是补阴,并可于攻下中寓养阴法也。仲景制大承气汤,用枳实开上焦,用厚朴通中焦,芒硝理下焦,而以大黄之善走者统率之,以荡涤三焦之坚实,正聚寇尽歼之大法。而又恐药为太猛,非可轻投,故又有欲用大承气,先与小承气之训。夫以仲景之神灵,岂尚待于先试。实恐后人审症未确,藉口成法,孟浪轻投,不得不谆谆告诫,此实慎重民命之婆心也。至于三阴多可下之症,三阳惟正阳明可下,少阳必不可下,而阳明中夹有太阳、少阳症者,亦断不可下。惟太阳症脉紧、恶寒、无汗、腹痛者,乃阴气凝结营分,亦可用温、用下。细看方书,宜下忌下之条,慎重斟酌,始为得之。(《医方论》)
***喻嘉言***
   《金匮》治痉,为病胸满,口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿,可与大承气汤,乃死里求生之法也。《灵枢》谓热而痉者死,腰折,瘛疭,齿齘也。兹所云卧不着席,即腰折之变文;脚挛急,即瘛疭之变文;且齘齿加以胸满、口噤、上中下三焦热邪充斥,死不旋踵矣。在伤寒症,腹满可下,胸满则不可下,然投是汤者,须知所谓胸满,谓其邪尚在表,故不可下。(有此条,为下能存阴之一证。)此证入里之热,极深极重,匪可比伦,况阳热至极,阴血立至消亡,即小小下之,尚不足以胜其阳、救其阴,散取此汤以承领其一线之阴气,阴气不尽为阳热所劫,因而得生者多矣。“可与”二字甚活,临症酌而用之,初非定法也。既有下之重伤其阴之大戒,复有下之急救其阴之活法,学者欲为深造,端在此矣。(仲景圣法昭然。)(《古今名医方论》)
***张锡纯***
    大承气汤方,所以通肠中因热之燥结也。故以大黄之性善攻下,且善泻热者为主药。然药力之行必恃脏腑之气化以斡旋之,故佐以朴、实以流通肠中郁塞之气化,则大黄之攻下自易为力矣。用芒硝者,取其性寒味咸,善清热又善软坚,且兼有攻下之力,则坚结之燥粪不难化为溏粪而通下矣。方中之用意如此,药味无多,实能面面精到,而愚对于此方不无可疑之点,则在其药味分量之轻重也。
    《本经》谓大黄能推陈致新,是以有黄良之名,在阳明蕴有实热大便燥结者,原宜多用。至厚朴不过为大黄之辅佐品,竟重用至半斤,较大黄之分量为加倍。若按一两为今之三钱折算,复分两次服之,则一次所服之药,当有厚朴一两二钱。夫厚朴气温味辛,若多用之,能损人真气,为人所共知,而其性又能横行达表,发出入之热汗。忆愚少时,曾治一阳明实热大便燥结证,方中用大黄三钱,服后大便未通下,改延他医,方中重用厚朴一两,服后片时出热汗遍体,似喘非喘,气弱不足以息,未逾半日而亡矣。此诚可为前车之鉴也。是以愚谓此方之分量必有差误,即如今人著一书几经校对,又差误歧出,况《伤寒论》一书,其初行于世者原无定本,至晋王叔和始为之编辑厘定,后至宋成无己始为之注疏付梓,此中不知几经传写,能保其无差误乎?乃后世注疏诸家,对于此等处,不顾其方之可用不可用,而必曲为之说,以致遗误后人,此正所以深误古人也。愚疑此方厚朴之分量,当亦如小承气汤为大黄分量之半,其原本或为厚朴之分量半大黄,大抵由此半字而误为半斤也。(《医学衷中参西录》)
***章纳川***
    大承气之症,必须大剂煎之,时时饮服,以见泻为度,如病重药轻,迟通一日,为害不浅。三焦大热大实之症,伤阴最速,倘或阴气伤尽,以致不可救药。观仲景立此重剂亦是此意,况药之物,有病则病受之,泻热即以救阴,有何不可重用之理。陶节庵云“不可轻用”,恐误于世。大承气汤之证,与小承气汤之症不同,有何次之又次之之理。(《汤头钱数抉微》)



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