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【引用】《金匮要略》致瘀十三因  

2011-10-02 06:54:16|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《金匮要略》致瘀十三因 - 舍得 - 舍得

                           《金匮要略》致瘀十三因

                                                                      作者:张建荣
提要   
《金匮》对瘀血证治论述极为丰富,创立了许多著名活血化瘀方药,如大黄蛰虫丸、抵当汤、下瘀血汤、温经汤等。近年学者对《金匮》瘀血证治等内容进行了广泛的研究,但对致瘀之因谈及很少。本文结合《金匮》原文精神对致疲原因从十三个方而进行了探讨,试图进一步阐明瘀血的发病原因与机理,以及相应的立法组方用药。   
瘀血之命名首见于《金匮要略》,在《内经》有“恶血”“留血”、“血枯’,、“凝血’,、“着血”、“蛆血”等。《说文》谓:“瘀,积血也”,所谓瘀血,已非正常生理之血,乃机体受邪后或积渐而成的病理产物。大凡瘀血:一是离经之血蓄积脏腑体腔或经络滕理之间或排出体外,如蓄血、干血、跌打损伤等;一是指瘀血宿积脏腑经络形成的肿块,如疟母、瘕积等;三是血液因受邪而变为污秽,或为血脉肌肉坏死组织,如肺痈、肠痈、产后恶露等;四是血行涩滞迟缓,血脉不畅,如血痹、胸痹、肝着、痛经、闭经等。

《金匮·惊悸吐蛆下血胸满瘀血病》篇,对瘀血症状作了集中描述,结合其他篇章有关内容,瘀血之症状与体征有:两日暗黑,唇舌青紫,舌下静脉疲块,皮肤甲错,皮下瘀斑;出血性者有血块或脓血,或痈脓,或大便色黑,或尿血;狂躁,谵语,健忘;口燥漱水不欲咽;胸或腹部不胀满而患者自觉胀满,或局部刺痛,或腹腔可触及积块;四肢麻木或疼痛或重滞;脉涩滞迟缓等。

瘀血形成原因,一般认为是气虚、气滞、血寒、血热、外伤等,但《金匮》对导致瘀血的病因认识更为广泛具体,结合有关瘀血证候及治疗用药,可将致瘀之因概括为十三因。
1
风邪致疲
当肌表感受风邪不能即时解散,可随患者自身体质之差异,深入血脉或脏腑致瘀。风为阳邪,进入血脉后,一则行走迅速,鼓荡不羁,易致血液妄行而离经;一则热灼血干,可形成瘀热结滞。如《金匮·妇人杂病》腹中痛,方用红兰花酒方,即妇人经后或产后气血本不足,邪风乘虚侵入腹中,与血气相搏,使气阻血瘀,则腹中刺痛。治用红兰花酒方径直活血消瘀止痛,使血脉通畅,不祛风则风邪自散。这给治疗有关邪风入侵筋脉、关节、脏腑致血脉瘀阻疾患,指出了治疗关键。后世_的“治风先治血,血行风自火”即导源于此。热入血室,即妇人适值经期而肌表中风,或中风后适值月经来潮,邪风乘血室空虚而入侵,致邪热与血相结,形成血室瘀热,治用小柴胡汤转邪外出,使邪热解,则血结自散,或针刺期门穴以泻血室瘀热。此乃“各随其所得而攻之”的法则。
2
寒凝致疲
血分受寒,寒凝则血疲。如《金匮·妇人杂病》的“血寒积结,胞门寒伤,经络凝坚”,血分受寒,或胞门被寒邪侵袭,血脉凝敛,血运障碍,经络凝滞不通,使瘀血积结,致痛经,
闭经、瘕等病。《素问·举痛论》云:“寒邪客于经脉之中,则血泣,血泣则不通。”《素问·调经论》云:“寒独留,则血凝泣,凝则脉不通,其脉盛大以涩,故中寒。”《灵枢·禁服》云:“陷下者,脉血结于中,中有著血,血寒,故宜灸之。”寒邪收引凝敛,血亦属寒有粘滞性,故血分受寒,最易致血脉凝瘀据《素问·调经论》的“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之”的治则,《金匮》治寒凝血瘀以温阳散寒,活血化瘀为法,如温经汤治疗妇人崩漏、月水过多、或月水至期不来、宫寒不孕等,皆为冲任虚寒挟有瘀血的疾病。
3
热毒致疲

《素问·生气通天论》云:“营气不从,逆于肉理,乃生痈肿”。《灵枢·痈疽》云:“营气稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热,大热不
止,热胜则肉腐,肉腐则成脓。”热毒侵入机体血脉,灼津炼液,使血液浓缩,凝为瘀血;热毒疲血壅滞经脉不解,亦可化为脓血。阴阳毒即热毒致肌肤瘀斑之疾,尤在径云:“毒者,
邪气蕴结不解之谓”,赵献可云:“此阴阳一毒是感天地疫厉非常之气”。阳毒而赤斑斑如锦纹;阴毒而日青,身痛如被杖击打,皆为瘀血之征。治用升麻鳖甲汤或升麻鳖甲去雄黄蜀椒汤,以清热解毒,活血化疲瘀。狐惑病与远血属热毒致瘀者,用赤豆当归散解毒排脓,活血祛疲。肺痈是风热毒邪侵袭致肺之气血壅阻,疲热成痈,如云:“热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥”,方用桔梗汤、《千金》苇茎汤等方清肺化痰,活血排脓。肠痈是热毒致肠腑血脉瘀阻,血行障碍之疾,方用大黄牡丹皮汤解毒消痈,攻下瘀热。
4
湿热致瘀
湿热之邪多源于外感、饮食、内伤等,湿热遏郁日久可致瘀,因湿邪粘腻呆滞易阻遏脉道;热邪伤阴动血,又易灼伤脉络。湿热多侵犯脾胃、肝胆、膀肤等脏腑,尤其是肝藏血,脾统血,湿热侵犯肝脾经脉,日久必伴瘀血,如《伤寒论》的“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之,’;“瘀热在里,身必黄,茵陈蒿汤主之”;《金匮》黄疽病的“脾色必黄,瘀热以行”,以及酒疽误下变为黑疽等,皆为湿热由气分陷入血分,出现血脉瘀热,病及肝脾,导瘀疲血发黄。《张氏医通》亦云:“诸黄虽多湿热,然经脉久病无不瘀血阻滞。”《金匮》治“小便不利,蒲灰散卞之;滑石白鱼散……并主之”,此方证即湿热瘀血搏结膀胱,从发病看一,仍是先有湿热而后有瘀血。如先见小便短赤涩痛不利,后则出现血尿等。蒲灰散泄热利湿化瘀通窍,用于湿热瘀搏结初期的热淋;滑石白鱼散消瘀行血利尿,用于湿热深入血分的血淋。
5
痰水致瘀

《灵枢·痈疽》云:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血”,指出了津液与血的生理关系。《素问·调经论》云:“血气未并,五脏安定,孙络水溢,则经有留血。”痰饮水湿均为原发疾病的病理产物,及其已成,阻塞脉络,影响气血流通亦可致瘀。如疟母是阐疟、湿疟、牝疟失治或误治之后,日久致脾失健运产生痰湿,继则肝失疏泄,气血郁滞,逐渐形成痰瘀痞块,居于胁下。《医学入门》云:“凡疟经年不愈,谓之老疟,必有痰水疲血结成痞块,藏于腹胁,作胀且痛,乃疟也。”鳖甲煎丸化痰破瘀,扶正消瘕,此立法组方之原则。给痰瘀互结之(病徽)瘕积聚的治疗奠立了基础。胸痹乃胸阳不振,痰湿阻滞,血脉不畅致胸鹰部憋闷疼痛或胸痛彻背,治疗用括萎薤白白酒汤、括萎薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等,以通阳祛痰为卞,兼以活血通脉,如方中薤白、白酒、桂枝等都具有不同程度的通血脉,行气血功能,只是《金匮》治胸痹重化痰而轻活血。后川_治疗胸痹在《金匮》基础上采用化痰与活血并重之法,取得了较好疗效。《金匮·水气病》云:“先病水,后经水断”,即水气运化不利致经血瘀阻不通。妇人妊娠,腹中绵绵作痛者,方用当归芍药散,盖因脾气虚而水湿运化不利,营血生成不足,并使肝血虚乏而血脉涩滞,当归芍药散健脾以运水湿,养肝血以通血脉,乃湿瘀并治之例。
6
七情致瘀
七情抑郁或过激,使气机失调,气血逆乱,则可致瘀。如《灵枢·举痛论》云:“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下……惊则气乱……思则气结”,七情过激,其气或上或下,或缓或结,或消或乱,咸能致疲。又如《灵枢·百病始生》云:“若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六输不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”此具体描述了忧伤致瘀机理。《金匮;指出奔豚气“皆从惊恐得之”,如肝郁奔豚,乃惊恐致气机逆乱,气血疲阻,肝失条达,肝气郁滞化热随冲脉之气上冲胸咽,治用奔豚汤解肝郁,养肝血,清肝热,通血脉,平冲逆。肝着与崩漏用旋复花汤亦不能排除情志致瘀。《金匮》论虚劳挟瘀的病因时亦提到,“忧伤”致瘀。卒厥病机乃“实气相搏”,所谓“实气”指血实与气实相并,脏腑经脉疲滞不通,导致突然昏倒,口唇青紫,身冷等症。此病与《素问·调经论》的“血有余则怒”,“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死,气复反则生,不反则死”;((素问·生气通天论)的“阳气者,大怒则形气绝,而血莞于上,使人薄厥”等病的病机极为相似。故卒厥之病因不能排除七情过激致瘀。《金;匮》所论妇人病证多瘀血阻滞,在病因方而特别强调“结气”、“忧伤、悲伤多慎”等情志因素。
7
气虚致瘀
气有推动血液运行之功能,若气虚推动无力,则血液运行缓慢,甚则留滞成瘀。《直指方》云:“气行则血行;气止则血止,气滑则血滑,气寒则血凝;气有一息之不通,则血有一息之不行。”《金匮》血痹病即气虚致瘀之例。血痹轻证即因素体卫阳之气虚弱感受轻微风邪,致局部肌肤阳气痹阻,血行不畅。治疗用针刺以引动阳气,阳气通则可鼓邪外出,推动血行。血痹重证乃阴阳气血营卫俱虚,使风寒侵袭,致局部肌肤阳气痹阻,血行瘀滞。治用黄芪桂枝五物汤益气温阳,行消瘀血,即用黄芪补气以推动血行;桂枝温阳以散寒凝;芍药活血以畅血脉。后川_王清任《医林改错》的补阳还五汤治疗气虚血瘀之中风,与此方证有源流关系。
8
血虚致瘀
《素问·腹中论》的四乌(鱼则)骨一芦茹丸治疗血枯经闭,是最旱的血虚致瘀案例。血虚则血脉不充,血行涩滞缓慢,故易留滞成瘀,或血虚而感受风寒更易促成瘀血形成。《金匮》论中风病变机理时指出:“寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚……浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻,或左或右;邪气反缓,正气即急,正气引邪,(口呙)僻不遂。”即营血虚而络脉失之灌养而空虚,使风寒乘虚侵入于络,导致患侧络脉血气瘀阻,肌肤失养,肌肉松驰,缓而不用。营血虚是中风之内在因素,风寒乃诱发因素,血行涩滞痹阻是中风之卞要病机。周学海云:“阴虚血必滞,阴虚血必凝”。历y病亦可因血虚而致瘀,如“手少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣。”手少阴脉指心脉,若心卞之血脉不充,血流缓慢,风入血脉,血虚不能鼓邪外出,使风与血相搏,则血脉瘀阻不通,致关节疼痛如掣。
9
虚劳致瘀
虚劳乃五脏阴阳营卫气血俱虚之病变,虚劳日久可以致瘀。《素问·痹论》云:“病久入深,营卫之行涩,经络时疏,故不通”,即久病必瘀。《金匮·血痹虚劳》云:“五劳虚极赢瘦,腹满不能饮食,食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两日黯黑,缓中补虚,大黄庶虫丸主之。”在病因方而提出了虚劳加七伤,即八大内伤致脏腑功能失调,使气血运行不利而凝滞成瘀,结为干血,干血是疲血的进一步发展,即久瘀。治疗用大黄庶虫丸扶助正气,缓消瘀血。就虚劳致瘀笔者曾发表了《从大黄庶虫丸方证看一内伤致》》;( ((I)西中医学院学报)19991)一文,作了专题讨论。
10
血留致(病头徽内字)
阴血喜流通而忌结聚,若阴血停滞结聚不行则为瘀血,瘀血阻塞局部脉络则可逐渐形成瘾积。瘕积是瘀血积渐而成。《素问·举痛论》云:“寒气客于小肠膜原之间,经血之中,血流不得注入大经,血气稽留不行,故宿昔而成积矣。”《灵枢·百病始生》云:“肠胃之络伤,血溢于肠外,肠外有寒,汁沫与血相搏,则并合凝聚不得散而积成矣。”《灵枢·水胀》云:“石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,(血不)以留止,日以益大,状如怀子。”以上所论的“血气稽留不行”,“(血不)以留止",“汁沫与血相搏”是瘕积之主因。《金匮·妊娠病》所谓的“妇人宿有瘕病”,“宿有”即素有,“瘕病”即瘀血结聚之瘕块,仲景为了强调瘀血留结,同时还提到“痼”“血不”皆瘀之互辞,此与《内经》所论积病、石瘀病理基本一致,即疲血日久而形成瘀痛积块,治用桂枝茯苓丸消瘕化瘀。
11
经水致瘀
《素问·评热病论》云:“月事不来者,胞脉闭也。胞脉者属心而络于胞中”,即胞脉不通畅,血脉瘀阻致闭经。《金L》称月经为经水,经水不利,则可形成疲血阻滞,如痛经。闭经月经提前或推后。能够致经水瘀阻者,除前述有关风、寒,情志等原因外,有些则属胞脉阻滞而经水运行不利,如《金匮·水气病》云:“经为血,血不利则为水”;“经水前断,后病水,名日血分”,即经血瘀阻,水道不利而致停水。《金匮·妇人杂病》云:“妇人经水闭不利,脏坚癖不止,中有干血,下白物,矾石丸主之。”即经水不利或闭经导致干血,干血瘀久化热,热炽肉腐,故致阴中时下白物。另外,《金匮》;土瓜根散、下瘀血汤卞治“经水不利”,抵当汤主治“经水不利下”等皆为经水运行不利,直接致瘀之案例。
12
产后致瘀
产后有多虚、多瘀之病变,多疲是因生产时胎盘与胞宫剥离时所形成创而,造成阴血外溢,或血脉不畅,或血脉断伤,或秽浊恶露等形成瘀血,故生产亦可作为致瘀之因。如有“产后腹痛,烦满不得卧,’;“产后干血著脐下”;产后“恶露不尽,’;“曾经半产,瘀血在少腹不去,’;“生后者,此为水与血俱结在血室也”等,均为生产后产生的瘀血病变。治疗皆以活血逐瘀为先,如产后气血郁滞者,用枳实芍药散行气活血;产后疲血内结,着著脐下形成干血者,用下瘀血汤破血逐瘀;曾经半产致有瘀血者,方用温经汤温经活血;产后恶露不尽者,方用大承气汤攻下瘀结;生产后水与血俱结血室者,方用大黄甘遂汤逐水破瘀。
13
外伤致疲

外伤致瘀为临床常见病,如跌打刀斧器械等损伤均可致局部肌肤筋脉创伤,血液离其经隧不循脉道,旁溢于外而形成瘀血。《灵枢·邪气脏腑病形》;i己载:“有所堕坠,恶血留内”,恶血即指离经而未离体之疲血。唐容川谓:“离经之血虽清血、鲜血亦为瘀血”。离经之血可致瘀,瘀血又可进一步致血液离经旁渗。《金匮》的“病金疮,王不留行散主之”,王不留行散主治外伤瘀血,兼以止血,是伤科之组方。《金匮·杂疗方》的治马坠及一切筋骨损方,亦为外伤致瘀之良方。
以上致瘀之因仅概述为十三因,若要细分则更广,如虚劳致疲就提到八种致瘀因素。本文对气滞致瘀未作专项讨论,因气滞是瘀血形成的基本病理,贯穿于许多瘀血病证之内。本文涉及《金匮》治瘀之方共有31方,每个方所治之证候及其原因都有差异。因此深入探讨致疲之因,对瘀血的病变形成、治疗、用药等都是有益的。

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