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日志

 
 

【引用】桂枝汤类方探讨-陈瑞春   

2011-10-21 08:21:04|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自liuyudong06429《桂枝汤类方探讨-陈瑞春 》

[05/24] 桂枝汤类方探讨-陈瑞春  

  伤寒论》中的桂枝汤类方,仅只有19味药,而演变为20余方,可见仲景组方的原则性和灵活性。通过桂枝汤类方的讨论,可以进一步体现“辨证施治”的特点。现就桂枝汤类方的若干问题,作一粗略的归纳和探讨。

  一、方意

  桂枝汤方由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药组成。论其味性,桂枝性温味辛甘,芍药性微寒味苦酸,甘草炙用性微温味甘,生姜性温味辛,大枣性温味甘,诸药合用具有辛甘苦酸四味,是调和营卫、滋阴和阳的良方。论其组成,桂枝汤是由两对药所组成,桂枝配甘草入生姜,辛甘温养阳气,亦即辛甘化阳之意;芍药伍甘草入大枣,酸甘滋养阴血,亦即酸甘化阴之义。柯韵伯说:“此为仲景群方之冠,乃滋阴和阳、调和营卫,解肌发汗之总方也。”还有的医家说,桂枝汤是“无汗能发,有汗能收”之剂,这样估价桂枝汤的作用是很确切的。因为桂枝汤方的组成,“阳中有阴,刚中有柔,攻中有补,发中有收”,所以说,桂枝汤方的组成包含了“对立统一”的辨证法则,方中既有阴阳的对立,又有动静的结合,既相反而又相成,药味之间互相是对立的,但又是以对方的存在而发挥自己的作用,以达到相对的统一。这就是桂枝汤称为“群方之冠”的理由所在。

      有人认为,桂枝汤的作用,是培养汗源,取正汗以祛邪汗。如果说从桂枝汤的主治功用来看,笔者是赞同这一说法的。因为桂枝汤确有培补中焦,兴奋胃气之功。谷气旺盛,汗源则充沛。所以说服桂枝汤后所取之汗是正汗,正汗出而营卫不和的邪汗自止,这是符合病机的,同时,结合方后“……服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力”的服法来看,培养汗源,取正汗的用意就不言而喻了。

      此外,前人有“桂枝下咽,阳盛则毙”之戒,这是指桂枝汤全方而言,非指桂枝单味药。如果说桂枝单味药,也能下咽而毙,那就又当别论。还必须指出,仲景提出“酒客”不可用桂枝汤,这是因为桂枝汤方具有辛温助阳,攻中有补的作用,所以凡是湿热蕴中,阳热内盛者,无疑是不能用桂枝汤,这是有临床意义的。

  二、本证

      桂枝汤证的本证,即是太阳表虚证。《伤寒论》说:“太阳中风……啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”又说:“太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。”再结合“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风”等原文综合来看,桂枝汤证必须具备头痛、发热、恶风寒、自汗出、脉浮缓、舌苔薄白等主症。因为太阳主一身之表,风寒之邪客于肌表,在表之卫气不固,内外合因,邪正交争于体表,营卫不和,脏无他病。所以,发热自汗出,恶风,脉浮缓是桂枝汤证的辨证要点,也是区别于表实证的鉴别之处。

  三、兼证

 桂枝汤证的兼证,内容繁多,牵涉面广,在《伤寒论》中占有极为重要的位置,兹分述于后。

  (一)兼项强证

 太阳的经腧部位为寒邪所束,经气不舒,表现为“项背强几几,反汗出恶风”,用桂枝汤解肌,加葛根以散经腧之邪。此即论中“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之”的意思。这与表实无汗之“项背强几几”比较,‘一者有汗,—者无汗,有表虚与表实之别。临床用本方治“落枕”,疗效甚捷,亦有经年颈项不适者用之亦验。近年用本方加生黄芪、姜黄、秦艽之类,治疗颈椎增生症,亦能改善症状,获得疗效。

  (二)兼喘证

 凡宿喘之人,多有肺气不足,新感风寒,可以用桂枝加朴杏汤主治,《伤寒论》说:“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳。”但应明确,本方用于喘家,应有表虚证悉具,如系表实兼喘似无效益。若与小青龙汤比较,彼则重在寒水射肺,有饮邪可征;此则以喘为著,且有表虚诸症。至于论中“太阳病,下之微喘者,表未解故也”,仍主以桂枝加朴杏汤,这就应当活看。因为它只是下后表未解的治法,既不能认定“微喘”一证,亦不可执定桂枝加朴杏一法。

  (三)兼风湿证

 《伤寒论》说:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”这是太阳病的类似证,属杂病范畴。《内经》称为痹证。日本丹波元坚说:风非中风,盖总括风寒之词。”体现了《素问&8226;痹论》“风寒湿三气杂至合而为痹”的意思。三气杂合的痹证,与风寒致病虽有类似之处,但性质上又略有区别,临床证候亦不尽相同。本方实即桂枝汤去芍药加附子,且附子用量(三枚)特大,旨在驱散寒湿以镇痛,有别于回阳救逆的附子之用法。若“骨节疼痛,掣痛不得屈伸,近之则痛剧”的风湿留着关节证,则用甘草附子汤,温经散寒以定痛。

  (四)兼郁热证

 《伤寒论》说:“太阳病,发热恶寒,热多寒少……宜桂枝二越婢一汤。”此即太阳表邪未解,因循失汗,里热已成。究其病机亦属表实内传阳明,故必有口渴、心烦、舌苔薄黄、脉浮数等症,若与大青龙汤比较,病机大致相同,且两者的禁忌一样。所不同者仅病势有轻重之别,应当细辨。

  论中还有太阳病发热恶寒,热多寒少,面有热色,不能得小汗出而身痒,用桂枝麻黄各半汤;或如疟状一日再发的用桂枝二麻黄一汤,前者发汗力较强,后者发汗力稍逊,两者皆属于桂枝汤的权变法。

   (五)兼阳虚证

      本证是表虚证的常见证,柯韵伯说:“太阳病……虚则易陷少阴”,证之临床确实如是。如表病汗不如法,损伤心阳,以至心下悸欲得按,用桂枝甘草汤主治,二味扶阳补中,是阳虚之轻症,笔者常以此方合枳实瓜蒌薤白半夏汤,治胸痹短气,属痰浊闭阻心阳者,常获疗效。又如“发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸”的表邪未解,卫阳已虚之证,用桂枝加附子汤主治,其效甚捷,往往以小量一二服即取效。再如,烧针令汗发奔豚的桂枝加桂汤,是属心阳损伤,寒气乘之上犯。其实,未经发汗,素禀阳气不足而见“气上冲”者,用之亦验。他如桂枝去芍药加附子汤,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,以及桂枝甘草龙骨牡蛎汤等,均属汗后伤阳,随其病机不同,变证各异,而以桂枝汤为基础加减运用,其辨证立法,组方用药郡是十分严谨的。

  (六)兼营虚证 

 《伤寒论》说:“发汗后,身疼痛,脉沉迟”的汗多伤营血证,用新加汤主治。因为桂枝汤原方旨在调和营卫,但由于汗出过多而使营血耗损过甚,故加芍药以滋养营血,复加人参以补汗后之虚,所以能治营血失养的身痛证。本方与后世补中益气汤加桂枝,治气虚感冒身痛,一则偏重气虚,一则偏重营弱,两相比较,病机殊别,各有侧重。

  (七)兼里实证

 本太阳病下后大实痛,是因腐秽积滞于肠胃,其病属实,用桂枝加大黄汤除邪止痛。许宏说:“表邪未罢,若便下之,则虚其中,邪气反人里。……若脉沉实,大实而痛,以手按之不止者,乃脾实也,急宜再下,以桂枝汤以和表,加大黄以攻其里。”许氏补出了脉沉实,按之痛不止的腹痛证,这样更为贴切。但此证属太阴,是否当行大黄之攻下,尤当审慎,不可粗疏。至于桂枝加芍药汤所主治的腹满,是阳邪下陷,脾气不和,这里就不赘述。

  四、变证

 桂枝汤的变证,与上述兼证稍有不同,其所同者是表虚的变证,虽以桂枝汤之法,而易桂枝汤之方,这就有必要分开来论述。

  (一)阳虚停水证

 《伤寒论》说:“……心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本条应与《金匮》“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,其脉沉紧”和“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”等论述合参。因为脾胃中阳不足,水气内停,蒙闭清阳,有形之饮停聚中焦,故头眩心下痞满,用苓桂术甘汤健脾利水以化饮。这就是“病痰饮者,当以温药和之”的意思。此外,苓桂甘枣汤证,是因汗后欲作奔豚,其人脐下悸,属心阳不足,下焦水气偏胜,故变桂枝汤为苓桂甘枣汤以利水气,平冲逆。至于桂枝去桂加苓术汤,病机与上述有相同之处,但因其去桂去芍争议甚多,这里就略而不谈。

    (二)中阳不足证

  临寒论》说:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”所谓二三日是指未经汗吐下而“心中悸而烦”。《医宗金鉴》说:“心悸而烦,必其人中气素虚。”故用小建中汤补虚建中。论中尚有土虚木旺,木抑土中的“腹中急痛”,亦可用上方主治,其所以悸烦腹痛均可以小建中汤治疗,因为甘药之用,足以资养脾胃,生长营血,所谓“肝得之而木气疏和,心得之而火用修明”,故腹中急痛,心悸而烦两者都能获效。

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