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【引用】火神医案一则解读  

2011-10-12 05:58:43|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自五运先生《火神医案一则解读》
原云南省某医院院长秦x x,住昆明市小南门内绣衣街,有独子名念祖,年十三岁,患伤寒重证,发热二十余日不退。秦精于西医,对其子曾以多种针药施治,未效。又邀约徐、应等数位西医同道会诊,均断言无法挽救。后由秦之门生李x x君推荐,邀余于1948年1月7日(小寒节气的第二天)前往诊视。患儿已发热不退二十余日,晨轻夜重,面色青黯,两颧微发红,口唇焦燥而起血壳,日夜不寐,人事不省,呼吸喘促,时而发迷无神,时又见烦乱谵语,两手乱抓有如撮空理线,食物不进,小便短赤,大便已数日不通,舌苔黑燥,不渴饮,喂水仅下咽二、三口,多则不吮,脉象浮而空,重按无力。
附片250克 干姜50克 葱白4茎 上肉桂15克(研末,泡水兑入)
1月8日复诊,热度稍降,唇舌已较润,烦乱止,但有时仍说昏话,曾呕吐涎痰一次,仍以白通汤加味扶阳抑阴,交通心肾兼化气行水主之。
附片300克 干姜80克 茯苓30克 上肉桂15克(研末,泡水兑入) 葱白4茎
上方服后,当晚整夜烦躁不宁,不能入寐,详查病情,脉稍有力,热度较前稍降,神情淡漠,不渴饮,拟用大剂四逆汤加味治之
附片400克 干姜150克 上肉桂20克(研末,泡水兑入) 朱衣茯神50克炙远志20克 公丁香5克 生甘草20克
病势已大松,烦躁平定,人已安静,小便转较长,病有转机,是夜又照原方连进,大便始通,泻出酱黑稀粪三次,发热已退去大半,烦乱谵语已不再作,且得熟寐四、五小时,唇舌回润,黑苔退去十之六、七,身热退去十之八、九,大有转危为安之象,照第三方加西砂仁10克苍术10克 吴萸8克治之
12日诊。服药后大便又泻十余次,色逐渐转黄,小便已较清长,黑苔全退,尚有白滑苔,食思恢复,
随时感到腹中饥饿而索求饮食,
继拟下方调治。
附片400克 干姜80克 上肉桂20克(研末,泡水兑入) 西砂仁10克 口芪30克炙甘草20克 元肉30克
13日诊。大便仅泻二次,色黄而溏,唇色红润,白滑苔已退净,神识清明,食量较增,夜已能熟寐,脉静身凉,大病悉退,但阳神尚虚,形体瘦弱,起动则有虚汗而出,遂拟黄芪建中汤加桂附调理之。
附片300克 黄芪80克 桂尖20克 杭芍30克 炙甘草20克上肉桂20克(研末,泡水总入) 生姜30克 大枣4枚饴糖30克(烊化兑入)14日诊。脉沉缓而有神唇舌红润大便泻利已止,小便清长,有轻微咳嗽,腹中时或作痛,拟四逆汤加味治之。
附片300克 干姜100克 北细辛8克 上肉桂11克(研末,泡水兑入) 广陈皮10克法夏10克 甘草10克)
15日诊。咳嗽、腹痛已止,唯正气尚虚,起卧乏力,继以四逆汤加参、芪作善后调理,服五、六剂而愈,其后体质健康如常
通读吴氏医案和笔者所加的注释,读者应该可以很清楚病程的演变和治疗,元气在其中所起的作用。下面重点谈谈吴氏的大剂姜附之用。笔者的注释已经点出此患者在治疗的过程中,元气蓄积之热象不显就出现了腹泻日行十余次的排病反应,所以所祛除之寒邪当是新浅之寒。如是深寒的旧病复发,由于患者处于春季体质季节,可能性不大。吴氏一起手就是二百五十克的附子,未经小剂量先试服或是用频饮之法。当然,吴氏在如此重症面前是想以附子的雄将单刀直入,以力挽狂澜,是在与病魔争分夺秒。此点笔者可以理解,但是否非用如此大剂才可挽回败局呢?难道面对强敌,只有大兵压上才是唯一的战略而没有其他更好的方法可供选择吗?
从全书的论述和医案,读者读至此最起码有这样的认识:即药物是通过激发元气来破寒邪的,真正在战场上决定胜负的是元气的多少,而不是附子量的大小。决不是附子量用了大,破的寒邪必多,胜算的把握愈大。一切都是元气在说了算。该患者正处于生理的春季体质季节,从整个病程的演变可以看出在初诊时是寒实证,以寒为主,相火外越之热象著说明元气还不致于太虚,所以才会有7日第一次面诊,9日晚就出现了腹泻的排病反应,病情危机解除。吴氏在医案的记录中服药的次数没有交待,是一大缺憾。笔者的看法是此案附子当用大量,但不必吴氏所用的如此大量,反之如果是重用炙甘草,附子的用量可以少至三、五十克,通过少量频服,如隔一两个小时服一次,来达到增强药效的目的。如果还要再精益求精,间隔时间的长短依元气的提示而定。
因为从医案的记录中可以看出,外越之相火的归位是分步骤实施的,元气并不因大剂量附子的短时间突击应用,就会如医者所愿而将相火一次性收纳,元气谆敏之性自会量力而行,瞻前顾后,左右兼顾,制定出周全的战术布置、实施周密的抗邪经过,最后交出完美的答案,取得最后的胜利。在元气非虚至仅能自保的前提下,元气并不会因为用了三百克的附子而盲目地派遣一个师出去宣战,也不会因为医者仅用三十克的附子而胆小至调遣一个排去应敌,所以前面用了三四百克附子出现了排病反应,后面同样用了三四百克附子,却无明显动静。这可不能简单地以邪去正安来作解,而是元气根据自身力量强弱、所要祛除寒邪多少、二者力量比,全面衡量比对后作出的正确判断,才重新下达正确的指令。有的是与医者之意愿相违,有的看似在医者用大量的预料范围内,但却有闲药闲量之过。正因为元气祛寒是分步骤实施的,药物作用于人体后,具体应该激发出多少元气外出应敌,还有一个与附子用量的差距,有时是成正比,有时是成反比,有时不与药物的累加而同步增加,反是原地踏步。所以通过增加服药的次数,但药量减少,配伍合理,药量比与经典吻合,也是少量多次激发元气前赴后继外出抗敌,这是否更符合元气之本意呢?且医者进退更自如,胜算的把握更大。
白通汤证历代医家都认定阴盛戴阳证。方中附子量虽较四逆汤中附子用量为少,但却是生用。生附子的应用我没有经验,但不经炮制通行走窜必强,相同的体质下激发元气之量必多。网上有病家和医家用过者,比较生炮附子的区别时,曾言及生者破内寒,炮者走表,如是大剂量长期服用于破寒,性燥。我的理解是炮附子性燥一说是否与元气蓄积证的识别有误或是炙甘草的用量有关?总之,白通汤用生附子不伍用炙甘草,必要体实元气不太虚才经得起如此峻猛之剂而无驱逐元阳或浮阳上扰之忧。如是虚寒证以虚为主而致的戴阳现两颧潮红游离不定可否再予辛散选用白通汤?用之元气能否进退自如,既能守住自已的大本营又能祛寒?通过前面的论述,读者自能给出答案。所以我们在比较诸四逆类方时,一定要有元气多少的概念,不可以戴阳格阳一以统之,否则临证时鲜有不偾事者。因此四逆汤用于虚寒证时,不论是否有戴阳格阳等相火不位证是为首选,因其以炙甘草为君而顾及元根的本位,不因姜附之用而有离脱之虑。白通汤用于元气不太虚者,也不必定见有戴阳之证才选用之,而应以寒闭体实的寒实证为指导,一切以元气多少为指南。此诚如浅田宗伯言“白通汤,白通加猪胆汁汤:治寒盛遏阳,厥逆无脉,脉伏不出,自利烦躁等证,是寒闭也。四逆汤,通脉四逆汤:治虚寒之甚,脉微欲绝,手足厥逆,反不恶寒,下利清谷,里寒外热等证,是虚寒也。”(《伤寒辨要笺记》)胡希恕也有相同的看法:“白通汤主用发汗的葱白,虚寒盛极于里,依法势在必禁,试看下利清谷、四肢厥逆、脉微欲绝诸治,均用无葱白的四逆汤、通脉四逆汤,而无一用有葱白的如本方者,就是这个道理。
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