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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

马云翔先生在温热病治疗中的临床经验+附子在温热病中的临床应用  

2011-10-12 05:24:33|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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  马云翔先生在温热病治疗中的临床经验
本文引用自Thedao《马云翔先生在温热病治疗中的临床经验》

 对急性热病的诊治,在祖国医学中,自从后汉张仲景在总结前人经验基础上著述《伤寒杂病论》以后,后世都用他六经分型的辨治方法于临床,到金、元、明、清之间,始又有刘完素、吴有性,及清的叶、薛、吴、王等从内难论述中,发展创立了用卫、气、营、血辨证三焦辨证等的温病学说。从此对热性病的临床辨治,就有三套分型方法,这对热病虽丰富了诊治手段,但同时也给临床辨证增加了迷惑,特別是对初学的同志,可能会带来无所适从的困难。我觉得伤寒与温病,虽然在传变上各家有各种的说法,但主要只是初起表证表现的不同;表证重的,从外因主要属寒的推断中定名为伤寒,表证轻的,从病因主要属伏气的认识中,定它为温病,或者说前者重外因立名后者重内因立法罢了。据我个人的认识,热病当病势发展以后,并不容易分清伤寒与温病的界限,因为伤寒讲外感,温病也讲外感,所以王孟英有《叶香岩外感温热篇》、《陈平伯外感热病篇》等的论述,温病讲伏气,伤寒也有讲伏气,如仲景有“伏气之病以意候之”等,王孟英并把《伤寒论》中阳明少阳篇内许多章节,甚至连太阳篇中的风温中暍等,亦都划入他订的《仲景伏气温病篇》与《仲景伏气热病篇》之中。同时我也认为没有多大必要去分清它们归属,理由是它对临床指导并无很大意义。病在表的时候,可以根据风寒风热的不同、分别用辛温和辛凉解表的方法去处理;入里以后,也不必拘泥于分六经还是分卫气营血或三焦去辨治,不妨根据临床表现特点,认证定法立方施药。因为所有各种辨治方法,都是为临床服务的,时代在变迁,认识在发展,以过去叶氏提出卫气营血辨证为例,现在由于有两医的经常补水,入营入血的酸中毒现象,就很少见及;因此我在热性病的临床辨治中,放弃了传统的许多方法,当表罢入里以后,主要只抓住三个证型进行处理,并都比较应手,这虽是我的敝屣,但确也似有它的可取之处,不但认证方便,疗效也较可靠,尽管它的对象,仅是热病入里后的偏实证,不能解决其全部病症,但勉强也可说是热病入里治疗的三个大纲,纲举目亦张矣,故不揣愚陋,把它们罗列于后,就有道而正焉。

 一、表证渐罢,即须主用大黄以荡涤肠胃

 患者得汗以后,恶寒头痛体痛等表证改善或已解除,而发热仍不解或不清,这说明它不是一般的感冒病症,应当预计到病势很可能还要向前发展。这时就应仿照凉膈散法,一面清解其肌表无形之热邪,一面清导其胃肠有形之积滞,免得邪全入里,胶结不化,酿成难解难分的后患,如能及时清理其腑,即使外邪感受较重,其势亦必孤矣。我在过去的临症实践中,往往不问伤寒温病,都掌握这一原则处理,除一起病就伴有大便水泄的以外,都用凉膈散法(大黄必用)进行治疗,如便下色深而臭味重的,即使大便不实,亦按处理热结旁流的办法,照常应用此法,而且常连续通下二天才停止使用。对现代传染病学中的伤寒,不但这法照用,而且通导的次数还要多些(一股连续三天),如第一天通便后,体温不但不见下降,有的反会稍稍上升一些,这说明肠中积粪较多,且已被细菌所利用,不必疑虑动摇,更应继续通导,一般2~3天后发热即可逐步下降,服药7~10天后晨起检温,往往降到正常(午后仍将上升一些)。大黄要生用,煎时要后下,剂量一般6~10克,同时根据表证多少,配用霍香、佩兰、青蒿、连翘、防风之属。有人认为现代传染病学中的伤寒,病灶在肠,病发以后,小肠内往往会产生各种溃疡面,因而最怕并发肠出血、肠穿孔等症,现在不好好去保护它,反而用通便药去刺激它,不是会欲益反损吗?我的看法是清导积滞,就是清洁肠道,就是防止出现肠出血肠穿孔并发症的一项积极措施,这和外科医生为了促使伤口早日愈合,必先清洁创面的道理一样。而且医生治病,和军事指挥员指挥战争一样,不能老是消极防卸,必须采取积极防卸,才能争取主动,才能真正或更好的发挥其防卸作用。何况根据近人的实验研究,大黄对肠蠕动的影响,主要在结肠而不在空回肠呢!因此没有必要顾虑。不过病程已长,即发热持续已半月以上的,用大黄时也要适当注意,不能过于孟浪罢了。

 二、里热已盛,即须主用生石膏以泄热救阴

 表证已罢,里热炽盛,有汗不解,烦躁渴饮,脉洪大而苔舌俱干,这时就应用大剂白虎汤清其气分。大便不通或不甚通畅的,再酌与承气汤同用,否则就单用本方,因本方服后,也有一些通便作用。一般说,病人出现以上症状(目前这一证型亦已减少)服用本方后,疗效较好。它的用量及配伍是:生石膏30~90克,知母1o~15克,生甘草3~10克,生山药(代粳米)12克,再根据具体情况,酌加黄芩、连翘、山栀等味。如因汗多引起卫阳不足而恶寒的,再加桂枝3克左右,舌干绛有较明显伤津的,就加麦冬、生地,见咳的生地改沙参。在这一证型中,发热有汗不解而又复烦躁渴饮脉大等,是其主症,处理时只要掌握这一特点即可。

 三、湿重于热即须主用附子以扶阳逐湿

 表证解后,往往先向两个方面转变,一是化热化火(或热重于湿),发展成为前条的白虎汤证,一是湿重于热,发展成为薛雪《湿热病篇》第一条所说的“始恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,舌白,口渴不引饮”的湿热证,和吴瑭《温病条辨上焦篇》43条所记的的湿温证,这就是本节所要讨论的对象。它的临床特点,就是上面薛氏湿热证所描述的一些,除他所述的以外,还有客观上检查体温虽高(39摄氏度或以上),但病人自己只觉胸痞而渴不引饮,並不知道有高热,也无烦躁。对这一证型的治法,前辈定的治疗总原则是化湿清热,用湿热分利以解其胶结,也就是叶氏所谓“渗湿于热外”的办法。根据患者具体情况的不同,又分出淡渗利湿、芳香化湿、苦辛燥湿等等,所有这些方法,在实践中都不能迅速奏效,往往依旧反复淹缠,所以前人对它有“如抽丝剥茧,层出不穷”之喻。我在初期的临床实践中,也用上述这些方法进行治疗,疗效的确如吴氏所说“病难速己’。后来自己患了这病,在用尽前述方法,病仍不见明显转机的情况下,才试用以附子为主的扶阳逐湿法进行治疗,不料竟收到意外的效果,不但毫无不良反应,并且退热快而稳定。于是后来就对凡是发热不烦躁,口不渴或口渴不多饮的病人,都用附子。舌苔腻的程度,略作为用量多少的根据,脉搏一般只作参考,不作是否能用附子的标准,用后疗效都较好。从此过去对此证型作的“抽丝剥茧”譬喻,也就不再符合实际了。这一治湿方法我所以杜撰定它为扶阳逐湿,因认阳被湿困,无以透发,才致病情淹缠,若阳得援而振奋,湿也自然就被逐走了。这实际也是王太仆“益火之源,以消阴霾”的一种具体运用。吴瑭《温病条辨》四十九条“寒湿伤阳,形寒脉缓,舌淡或白滑,不渴,经脉拘束”,用桂枝姜附汤。其实不一定寒湿才会伤阳,湿是阴邪,湿温湿热证,只要湿重于热,同样可以伤阳,通过实践,证明了这一点。同道们以后在临中,如遇到这类证型,不妨大胆试试。我对附子的用量,主要看口不渴和舌腻的轻重(口渴不多饮的也用),和困倦及精神萎靡不烦躁的程度而定,每次处方,由6~12克不等,另外再配些蔻仁,陈皮、苍术、佩兰、青蒿之属,药味总数,一般不超过九味,因药味太多,不但不易观察疗效,而且也因结合是否有机,心中无数,怕相互掣肘,反起干扰。

 

(2006/10/24 http://ngotcm.com/forum/viewthread.php?tid=33253

附子在温热病中的临床应用

                                                        马云翔

 

附子在急性热病的治疗中,我认为它是一味大有前途的药物,用得适当,而且还是一味立竿见影的圣药,现先温习一下汉末张仲景在《伤寒论》中的应用,和清代叶、薛、吴、王在治温中的意见,然后再谈谈我个人和他们不同的临床实践体会,因为他们的认识,禁锢了一千几百年来中医前辈的思想,限制了人们在热病治疗中的视界,为了使自己的这些看法.能在今后振兴中医的工作中,在解放思想发展中医事业的实践中,起一些微薄的动力,故不揣翦陋,敢冒此大不韪。

一、仲景用附子于热性病的标准

仲景在《伤寒论》里用附子的目的,从其应用的一十九方二十五法(不包括《金匮》)的方证中,与干姜同用的,共八方十四条(注一),在这十四条中,除323条四逆汤证,仲景未具体描述症状,但从“急温之”的要求中,可以看出共为阳气大虚阴寒内盛之证外,其余十三条均有“下”或“吐利”之症(注二)而在179条“若其人大便硬,小便自利者,桂枝附子汤去桂加白术汤主之”(《金匮痉湿暍篇》白术附子汤证所说与《伤寒论》本条所记全同,仅“大便硬”作大便坚”而已),于此可见仲景治下利是以干姜为君,附子为臣的,故在药味的排列上,亦把干姜放在附子前面,以故我们不能仅从四逆辈的处方中去体认附子在下利中的作用。那末仲景在伤寒热病中主用附子的标准又是什么呢?就论(指《伤寒论》中运用附子以组方的条文分析,主要治的是里寒阳虚和亡阳之证,除前与干姜同用各方,都突出反映这一病理机制外,再从其余十一方十三法中归纳,亦复如是。其临床反应为:

1. 脉搏微、弱、迟。如

(1)179条《伤寒论》下同)桂枝附子汤证:“脉浮虚而涩者”。

(2)228条四逆汤证:“脉浮而迟”。

(3)315条白通汤证,384条四逆加人参汤证:“脉微”。

(4)301条麻黄附子细辛汤证,323条四逆汤证“脉沉者”。

(5)61条干姜附子汤证:“脉沉微”。

(6)386条四逆汤证,389条通脉四逆汤证,“脉微欲绝”。

除上所引外,317条的通脉四逆汤证,还有“脉不出者”呢。于此可见脉搏反应的微弱或虚浮无力,乃是仲景用附子的一大指标.

2.汗出

(1)21条桂枝附子汤证:“发汗遂漏不止”。

(2)61条干姜附子汤证;“下之后复发汗”。

(3)69条茯苓四逆汤证;“发汗若下之”。

(4)68条芍药甘草附子汤证:“发汗病不解’。

(5)84条真武汤证:“发汗汗出不解”。

(6)160条附子泻心汤证:‘恶寒汗出者”。(注三)

(7)352,353,388条四逆汤证:“大汗出”。

(8)389条通脉四逆加猪胆冲汤证:“汗出而厥”。   (《金匮,呕吐,哕、下利病篇》与本条所记全同)。

3. 恶风寒

(1)21条桂枝加附子汤证:“发汗遂漏不止,其人恶风”。

(2)22条桂枝去芍药加附子汤证:“若微恶寒者”。

(3)68条芍药甘草附子汤证:“发汗病不解,反恶寒者”。

(4)160条附子泻心汤证:“心下痞而恶寒汙出者”。

(5)304条附子汤证:“少阴病口中和,……其背恶寒者”。

(6)384条四逆加人参汤证:“恶寒脉微”。

按:恶寒恶风,主要是阳虚的一种表现,就是表证见此,亦是病邪初感,表(卫)阳不足,不及适应的反映。上面所引,当然都是些由元阳虚衰而出现的证候,故都宜主用或佐用附子来调整了。

4.厥冷、厥逆

(1)305条附子汤证;“手足寒”。

(2)353条四逆汤证:“厥冷”。

(3)387条四逆汤证,“手足厥冷”。

(4)352条四逆汤证:“厥逆”。

(5)317条通脉四逆汤证手足厥逆。

(6)389条通脉四逆加猪胆汁汤证:“汗出而厥”。

按:“厥冷”、“厥逆”(或“逆冷”症),病久见此,除热深厥深者外,主要都是阳气消亡,不能外出温煦四末的反映,故仲景主四逆辈用干姜止利以防阳气进一步的消亡,用附子以救垂竭之阳气。

从上《伤寒论》中应用附子方证分析,仲景用它的标准,在病机上都属阳虚阳微或伤阳亡阳之证,在临床表现上都为脉沉迟微弱,误汗、大汗漏汗,以及恶寒肢厥之症,在吾吴湿邪害人最广的湿热证、湿温证,特別是湿重于热缠绵不解的证候中,仲景书中好像还没有用附子的证据。

二、溫病家叶薛吴王等对附子的畏惧

有清以来,叶薛吴王等温病大师,根据吾省及周围邻近地区的地理环境和发病特点,把温病从《伤寒论》中分出,另创了温病学派。在这一学派中,鞠通吴瑭氏在其所著《温病条辨》中虽曾用过不少有附子的配方,但无一用在热病的进行中者,且都非直接为温病而设。如上焦篇49条:“寒湿伤阳,形寒脉缓,舌淡或淡滑不渴,经络拘束,桂枝姜附汤主之”,中焦篇94条:“自利腹满,小便清长,肠濡而小,病在太阴,法当温脏,勿事通腑,加减附子理中汤主之”,94条“自利不渴者属太阴,甚則哕,冲气上逆,急救土败,附子粳米汤主之”,和下焦篇43条以后为了治疗“类及于四时杂感”,而在湿久、痢久、疟久、寒疝等病中,用过含有附子配方的鹿附汤r43条)安肾汤(44条)、黄土汤(46条)、大黄附子汤(53条、术附汤(57条)、理阴煎(65条)、扶阳汤(61条)、参茸汤(71条)、乌梅丸(72条)、参芍汤(73条)等,那就更与温病无涉了。

陈平伯《外惑温病篇》25条虽然小心谨慎地提出“湿热证身冷脉细汗出胸痞,口渴舌白,湿中少阴之阳,宜人参、白术、附子、茯苓、益智等味”,却也立即就被王士雄所否定。认为它仅是湿热之类证,乃寒湿也,故伤人之阳气,或湿热治不如法,但与清热、失于化湿”的变证,不承认真正的湿热证,有用温药的可能,不要说被人喻为辛热有毒的附子了。因此举“吴本无此条”来表示其怀疑。《湿热篇》45条“上吐下泻”,46条“肠痈下利、脉大而空”两条,陈氏在大顺散、冷香饮子中配用附子,完全和吴氏《温病条辨中焦篇》94。95两条一样,属于下利伤阳急症用附,並非专为温病而设,即此,王氏亦伯后人误解而举“《医师秘笈》仅载前三十五条,江白仙本与《温热赘言》于三十五条止采二十条”等来表达其异议。

在叶天士《外感温热篇》中,犀角羚羊白虎等清解方药用得不少,却不见有用附子的条文。不仅如此,而且叶氏还谆谆提出用温之戒,如他篇中第九章虽指出“吾吴湿邪害人最广,如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也”,但仍说“法应清凉”,不过教人清到十分之六七,即不可过于寒凉,“恐成功反弃”耳,明知“湿热一去,阳亦微也”,还认为不可“就云虚寒而投补(阳)剂,恐炉烟虽熄,灰中有火也”。如此小心冀冀,不敢稍用附子以扶阳气,难怪吾吴湿邪害人广而湿温之证,常如抽丝剠茧层出不穷,有如吴瑭所谓“病难速已”了。章虚谷在诠释中对此稍加补充,提出“面白阳虚之人,其人体丰者,本多痰湿,若受寒湿之邪,非姜、附、参苓不能去”时,对附子等药畏如蛇蝎的王孟英,立即跳出来斥责说,“至面白体丰之人,即病湿热,应用清凉,本文(即叶氏外感湿热篇)业已明言但病去六七,不可过用寒凉耳,非谓病未去之初,不可用凉。今云与面苍形瘦之人正相反,但非病去六七之前,亦当如治寒湿之用姜、附、参、术矣。阳奉阴违,殊乖诠释之体”云云。由于叶薛吴王等温病大师们对温病用温的顾忌,特別是叶氏篇中上引条文,影响更是深远,致三百多年来附子一药,长期被排斥于湿热病的治方之外,无复敢一试于临床,听任患此症者,缠绵难愈,良可慨也!

三、我在湿温湿热证中对附子的应用

我在上海学习时,曾随祝味菊老师临症实习过一段时期,因而消除了对附子的一些畏惧,为我以后敢于用附子于临床,打下心理上的基础,但当时在祝老师处所接触到的,还只是些非热性病例,对如何和能否在温病中应用,尚缺乏理性及感性知识,因此在医校毕业自己开业之初,一直未敢在急性热病的进行中应用。大概在四十年代初吧,自己患了湿温证,初起请人诊治,用尽淡渗芳化之剂不效后,自己乃改用苍术厚朴等辛燥之品以进,服了依然如故,但也没什么燥渴反应。最后于霍、佩、青、蒿等芳化剂中,加入附子试服,一剂即见到明显效果,中午服药后即昏昏睡去,醒来检温下降华氏度一度,后乃在別的病员身上进一步试用,都收到同样的效果。偶然的尝试,意外的收获,使我喜出望外,并把它作为自己的秘方,一直不肯轻易告人,现在当然没有这个必要了。

湿热病表解以后,往往向两个方向发展,一是热重于湿,发展成为阳明经证或腑证(入气),一是湿重于热,发展成为发热淹缠,昏沉困倦,胸痞纳呆,四肢烦疼,口不渴或渴不多饮,如薛雪《湿热病篇》首章所举“始恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,舌白口渴不引饮”的湿温证,吴氏辨条43条所记,亦属此类。这一证型目前出现的特多,它的特点,除前述口不渴或渴不多饮等以外,就是体检时客观上测得的体温虽高(39或39以上摄氏度),但病人自己只觉昏沉瞀闷,並不知道有这样的高热,並且也无烦躁不安现象。

对这一证型的治法,历来前辈定的原则,总的是清热化湿,或者是化湿清热,用湿热分利解其胶结,亦即是叶氏所谓“渗湿于热外”的办法。根据患者的具体表现,分清其湿热的比重,在临床具体运用时,又有淡渗利湿、芳香化湿、苦辛燥湿等等,但在实践中,所有这些利湿化湿燥湿之法,疗效都不快,病证往往依旧反复稽留,淹缠不解,所以前人对它有如抽丝剥茧层出不穷之喻。我在初期的临床实践中,也用这些方法进行治疗,疗效的确並不理想,自从用附子为君以后,情况才有较大甚至可说很大的改观,服后不但毫无不良反应,並且退热快而稳定。凡是发热不烦躁,口渴不欲饮或不多饮的病人,都可君以附子,舌苔腻的程度,只作为附子用量多少的标准,凡是具备以上临床特点的,即使舌苔不腻,亦可应用。至于脉搏,一般只作参考,並不把它作为是否可用附子的根据。用附子治疗此等证候以后,以前抽丝剥茧的比喻,可以说已失去了它的实际意义。

这一治湿热方法,我杜撰称它为扶阳逐湿法。因为阳被湿困,无以透发,才致病情淹缠,阳得援而振奋,湿浊自然就易被逐走了。这实际也是王太仆“益火之源,以消阴霾”的一种具体应用。吴瑭《温病条辨》上焦篇条“寒湿伤阳”,曾用桂枝姜附汤,我的看法,不一定寒湿才会伤阳,湿既是阴邪,湿温湿热证只要湿重于热,同样可以伤阳,通过实践,证明了这一点。同志们以后在临症中,如遇到这一证型,不妨试试。我对附子的用量,根据分析湿的比重(主要看苔腻口渴与精神困倦等的程度),每次处方量,从5~10克不等,另外配用青蒿、藿香、佩兰、陈皮、蔻仁、苍术之属,总药数一般不超过九味,因药味过多,不但不易观察药效,而且也由于心中无数,伯相互掣肘,反起干扰。总之,湿热病只要如前所说:发热不烦躁,口渴不欲饮,精神困倦,舌不太燥脉不太快的(特別第一二两症),都可主用附子以图治,不但疗效可靠,而且毫无不良反应,放胆用之可也。

 

注一:干姜附子汤一条,四逆汤六条,四逆加人参汤一条,茯苓四逆汤一条,通脉四逆汤二条,通脉四逆加猪胆汁汤一条,白通汤和白通加猪胆汁汤二条。

注二:《伤寒论》61条干姜附子汤证的“下之后复发汗”,69条茯苓四逆汤证的“发汗若下之”;389条通脉四逆加渚胆汁汤证的”吐已下断”一一(病人当时吐下虽已断,病理影响仍在)。其余明言“下利清谷”的有228,388条四逆汤证,317、369的通脉四逆汤证,但云“下利”的,有352、353的四逆汤证,云“吐利”的,有387条的四逆汤证, 云“复利”的有384条四逆加人参汤证;云“少阴病下利”和“利不止”的。有314、315条白通汤和白通加渚胆汁汤证。

注三:《伤寒论》中以泻心名方者五,大黄黄连泻心汤证中亦有“复发汗”,生姜泻心汤证中亦有“汗解后”等的记录,何以见得附子泻心汤证的汗出,就与附子有关呢?

考致痞的主妥原因是“下”而不是“汗”,观仲景对五泻心方的举证即可明白:大黄黄连泻心汤是“伤寒大下后复发汗”,半夏泻心汤是“柴胡证具而以他药下之”,甘草泻心汤是“伤寒中风,医反下之”,生姜泻心汤所主则是“胁下有水气,腹中雷鸣而下利者”,而且大黄黄连泻心与生姜泻心两汤证的“汗”,是过去病史中的事,附子泻心汤证的“汗出”是现症。情况不同,所以鄙意认为仲景附子泻心汤中的附子,和“汗出”有关。

 

(2006/10/24 http://ngotcm.com/forum/viewthread.php?tid=33253

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