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日志

 
 

【引用】怎樣學習《傷寒論》  

2011-10-11 00:07:54|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自冰是燃烧的火《怎樣學習《傷寒論》》

怎樣學習《傷寒論》

           姜春華
 
一、《傷寒論》的作者
《傷寒論》一書,後漢張仲景著,仲景南陽人,比華佗稍晚,但《後漢書》、《三國志》有華佗傳而然仲景傳。《名醫傳》說張仲景曾官至長沙太守,但《後漢書》、《三國志》建安年間並沒有關於仲景當太守的記載,因此張仲景是否做過長沙太守仍然是個疑問,好在我們是論醫學而不是論官階,搞不清也就算了。晉?皇甫謐著《甲乙經?序》提到張仲景,晉離漢不遠,以此間接證明張仲景是漢未時代人。
 
二、《傷寒論》的卷第
《傷寒論?序》:“為《傷寒雜病論》合十六卷”。隋《經籍志》有《張仲景方》十二卷,而無《傷寒論》名目,至《新唐書?藝文志》有《王叔和張仲景方》十五卷,又《傷寒卒病論》十卷,從這裏可看出“雜”字訛為“卒”字已是很久遠了。後人將“卒”字釋為“倉猝”之猝,說病是倉卒而得,不知原是雜字之訛。
 
隋《經籍志》《醫方論》下注:“梁有《張仲景辨傷寒》十卷。”《外台秘要》引用《仲景書》,有出“十七卷”“十八卷“中,則《外台》成書時,《傷寒論》不止“十六卷”可能那時《傷寒雜病論》還未分開。其卷數超出原書,亦可能雜病係依病分篇。
 
據仲景《自序》為《傷寒雜病論》合十六卷,《隋志》注十卷,考仲景自序乃缺六卷,這是因為後人把傷寒與雜病分開,傷寒只得十卷,今本《傷寒論》似即《隋志》和《新唐志》所載本(可參見拙著《張仲景著作考略》載《上海中醫雜誌》一九六二年七期)。清?曾樸認為《傷寒》合《金匱》共三十六卷。
 
三、《傷寒論》的版本
《傷寒雜病論》包括傷寒與雜病兩部分,原本在西晉前已散失。經太醫令王叔和將傷寒部分另行編次,乃成後世所流傳的《傷寒論》,宋代林億等作過校正。總十卷,共二十二篇,合三百九十七法,一百一十二方,可是宋代原刻本已經少見只有明趙開美的複刻本及成無己注本。另一為《傷寒論》的別本《金匱玉函經》,抗戰前日本大塚敬節印有《古本康平傷寒論》,可能是唐代傳到日本去的抄本(有人認為宋代),一九四七年由我國葉橘泉先生重新用鉛字排印,因印數不多,現已不易得到。
 
《康平傷寒論》是一本有價值的《傷寒論》版本,與國內版本不同,如在《傷寒論?序》”博探眾方”下用小字作注撰用素問九卷,八十一難,陰陽大論、胎臚藥錄,並平脈辨證因為《傷寒卒病論》,……’”以下“夫天布五行……”另起,低於正文二格,則注為後人所注,天布五行以下亦後人所記。又如“太陽病篇”,太作大。又如全論那日傳一經之意,但經文中有幾處又言及日傳一經,心竊疑之。
 
《康平傷寒論》“大陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名日傷寒”以下另起低二格“傷寒一日,太陽受之……”。又另起一行仍低二格“傷寒二三日,陽明少陽證不見者,為不傳也。”又……發於陽者七日癒,發於陰者六日癒,以陽數七,陰數六故也。”“大陽病、頭痛至七日以上自癒者,以行盡其經故也,若欲作再經者,針足陽明使經不傳則癒。”又“太陽病,欲解時,從已至未上。”凡此之類原來不可理解,漢土大師隨文敷衍,穿鑿附會,觀此本知為後人所附,筆者亦不承認康平即是仲景原文,因為它比較合理,所以值得一讀。書中也有錯字,如四逆湯誤作回逆湯。早年我對“天布五行“一段文字就有懷疑,如“相對斯須,便處診藥”“斯須”、“便處”皆非漢人之語,而與六朝劉宋時代同。
 
四、傷寒的名義
傷寒有兩種涵義,一種是廣義的,即《秦問》所說:。“今夫熱病者,皆傷寒之類也。”指外感病(急性傳染病)。《難經》所說傷寒有五:“有中風,有傷寒,有濕溫,有溫病,有熱病。”也是廣義的,把廣義傷寒分成五種。
 
狹義傷寒咋日《難經》中所指的外受寒邪,感而即發的傷寒。本論即以廣義的“傷寒”命名,在太陽篇裏又分別討論了“中風”、“傷寒”、“溫病”、“痙濕暍”等病證,因此可以知道它的意義既包括了廣義的傷寒,又分述了狹義的傷寒。
有人提出《傷寒論》一書只談傷寒並不論及溫病的治療。其實不然,清代陸九芝說得好,凡能治陽明病的方劑就能治溫病,如白虎湯、梔子豆豉湯等,皆可治溫病。後世治療溫病的方劑,有不少是從白虎湯、梔子豆豉湯演變而來的。
 
五、六經的意義
《傷寒論》中的六經,就是太陽、陽明、少陽三陽病和太陰、少陰、厥陰三陰病。但仲景傷寒六經分證與《素問?熱論》中的六經各異。《熱論》中的六經,只是作為分證的綱領,並未具體論述其辨證論治,僅論述了六經的熱證、實證,未論及六經的虛證、寒證;而傷寒六經則聯繫全身臟腑、經絡、氣血的變化進行辨證論治,歸納其證侯特點、病變部位、寒熱趨向、邪正盛衰,作為診斷治療的依據。
 
傷寒六經又不同於經絡六經。傷寒六經與經絡有密切聯繫,但不等於經絡六經。雖然一定的臟腑經絡受病勢必反映出一定的臨床症侯,但是傷寒六經辨證,還加上人體抗病力強弱、病勢進退緩急等各個方面的因素等。況且同一疾病不是千篇一律地限於某一經絡某一臟腑,而是往往涉及其他臟腑或其他經絡,六經之間常有傳變,如併病、合病都是常見的事。所以把傷寒六經看成機械的經絡六經症侯,是不夠全面的。
 
但傷寒六經到底與經絡六經中的足六經有關,還是與手六經有關呢?注解《傷寒論》者不下數百家,見解頗不一致。有人認為是足六徑,即足太陽膀胱經、足陽明胃經、足少陽膽經、足太陰脾經、足少陰腎經,足厥陰肝經。主張傷寒症狀主要見於足三陰及足三陽,如太陽病邪傳入膀胱臟腑證的蓄水症和蓄血症;少陽病有耳聾目眩、脅痛苦滿與足少陽膽經有關等;而很少症狀與手經有關。也有人不同意以上的看法,認為足經受病,手經也會波及。如太陽病的鼻鳴、咳嗽、氣喘,是與手太陰肺經有關;足陽明腑證有燥屎,與手陽明大腸經有關;少陰篇的脈微細、但欲寐,是腎陽虛衰,也是手少陰心經的心陽虛衰。
 
注家認為《傷寒論》六經名篇首都提出辨本經病的症侯,即本經提綱。如太陽病的提綱為“惡寒,發熱,頭痛,脈浮”(項強)。按項強有疑問,從臨床上極少看到外感太陽病有項強的症狀(除痙病外)。陽明病的提綱為”胃家實”。少陽病的提綱為“口苦,咽乾,目眩。”太陰病的提綱為“腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛。”厥陰病的提綱為“消渴,氣上撞心,心中疼熱,飢而不飲食,食則吐蛔,下之利不止。”少陰病的提綱為“脈微細,但欲寐。”但這些提綱都不能全面代表各經的症狀,必須綜合全書各經中的症狀。六經病的每一經都有寒熱虛實的變化,學習傷寒六經辨證,必須辨別其中八綱。如太陽病為表證,若不辨其表虛表實,就不能分辨是用桂枝湯解肌抑或用麻黃湯發汗的治法。又如少陰病為表裏虛證,但裏虛證中又有裏虛寒與裏虛熱之別。如本論第 303 條:“少陰病得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。”本條心中煩,不得臥,是“裏熱”,故用黃連阿膠湯清熱養陰。第 304 條:“少陰病得之一二日,口中和,其背惡寒,當炙之,附子湯主之。”本條口中和,背惡寒,是“裏寒”,故用附子湯溫陽。
 
呂搽村《傷寒尋源?統論六經》篇說:“能解仲景六經辨證之法,可以識傷寒,即推此六經辨證之法,可以識萬病。”柯韻伯《傷寒論翼》說:“傷寒與雜病,本來不分,雜病中有傷寒,傷寒部分有雜病,”前者之說可知六經辨證統概百病,後者之說可知《傷寒論》中傷寒與雜病本自不分,柯韻伯譬六經猶如疆域分界,總的說明人身有六經,萬病然不表現於六經。
 
六、學習《傷寒論》的基本功
以下就學習《傷寒論》打好基本功,談幾點看法:
 1.先學習白文《傷寒論》文辭簡古,意味深長,非熟讀深思,不易明了。故學《傷寒論》條文,不急於先看各家注釋,要把本條文的證及脈仔細看上數遍,並注意前後條文的聯繫,加以理解。然後再看注解中有那些和自己的理解相同,有那些是不相同的。為什麼不要先看注解呢?守這是因為注家各有自己的見解,先看注解,必然受其觀點影響,而沒有自己的看法了。
 2.循證識方與由方求病張仲景書有好些條文只述症狀未列方劑,也有好些條文有方劑而述證不詳。鄒潤安《本經疏證》滑石項下說:“仲景之書,詞簡意深,故有反覆推明病侯不出方者,則令人循證以治方,有但出方不推究病源者,則令人由方以求病。他指出了讀仲景書的方法,是完全正確的。
 3.類方我認為學習《傷寒論》應該下些苦功,以桂枝湯為例,把《傷寒論》中凡提到用桂枝湯的條文集中在一起,相互補充,加以綜合分析,就可以看出桂枝湯的全面症狀,也就是桂枝湯證。再把有關桂枝湯禁忌的條文集中起來,加以綜合歸納,這就是桂枝湯禁忌症。這樣,通過正反兩方面的對比小結,就會真正掌握了張仲景應用桂枝湯證的規律。有人也許會說:這種工作徐靈胎《傷寒論類方》早已做過了,何必多此一舉!?個人意見《傷寒論類方》畢竟是徐靈胎的總結,自己動手做有根多好處:通過搜集條文,加深印象,既便于記憶,也容易發現問題,自己分析、綜合、歸納,就是自己的第一手材料,對一個方藥的認識便深刻多了,從而達到循證識方的目的,反過來又可以由方求證,這便是學習《傷寒論》的基本功。徐靈胎在《傷寒論類方?自序》中說:“於是不類經而類方,苦方之治療有定,而病之變遷無定,知其一定之治,隨其病之千變萬化而應用不爽,此從流溯源之法,病無遁形矣。”
 4.類證明?宋雲公《傷寒類證》將《傷寒論》之證分五十門,如嘔吐門、頭痛門,以一證為主,下列旁證及主方,分別列表,從中可以看出同一嘔吐,有寒熱虛實之不同,有各證之別,各方之別(見《傷寒全書》)。不過其中有些問題,後人有過評論。《傷寒類方》是綜合法,而《傷寒類證》是分析法,以此方法可以達到循證識方,反過來也可以達到由方求證,二者結合則仲景方證自能了如指掌。
 試以下利為例,證寒熱虛實之不同,方則亦隨證異。第 306 條:“少陰病,下利便膿血音,桃花湯主之。”按少陰病下利便膿血由於裏寒,便膿血日久,是虛寒滑脫,桃花湯起溫澀作用,其中赤石脂固澀止瀉,但必須得乾薑溫裏散寒,調節腸的功能及機體的作用,方能治下利。如果單用固澀未必有效。
 第315條:“少陰病、下利、脈微者,與白通湯。”本條與前條不同點在於脈微,表示心力虛衰,此時須用附子強心。並與乾薑配合以增強祛寒作用。振奮機體細胞及腸胃功能;又蔥白有興奮機體作用,故白通湯為溫陽祛寒而冶少陰病下利之方。
 第371條:“熱利下重者,白頭翁湯之主。”第373絛:“下利欲飲水音,以有熱故也,白頭翁湯主之。”兩條均屬於裏熱證的下利,故皆用白頭翁清熱解毒,涼血止利,輔以黃柏、黃連、秦皮以清熱燥濕,故為治療熱痢的主要方劑。若誤用桃花湯,則關門留寇,病勢就更加嚴重了。
 第374條:“下利[言嚴]語者,有燥屎也,宜小承氣湯。”本條下利當是熱結旁流,譫語示有燥屎,屬於裏實熱證,故用大黃、厚朴、根實瀉下,去其燥屎,是通因通用之法。
 5. 從藥測證與從證測藥既要了解某一方的全面作用,還要認識某一方中每一藥物的作用,這就必須應用綜合與分析的方法。如附子一藥,集仲景用附子諸方條文於一處,即可看出仲景應用附子的主要方面和次要方面。其主要方面為:(1) ?脈微或飲絕;(2) 厥冷惡寒;(3) 骨節疼痛;(4) 漏汗不止。其次要方面為:(1)腹痛;(2) 下利;(3) 失精(包括烏頭)。明瞭某一藥的作用,即可理解條文之中
症狀不具備的是那些,以此識彼,以彼譏此,從藥測證,從證測藥,這種綜合分析的方法,即為類藥。
 “類藥”工作,也必須自己動手,下一番功夫,這樣印象深,記得牢。日人吉益東洞著《藥徵》即用此法,可以參考。但此書的最大缺點是:每一湯證僅摘取自認為某藥的證而不錄全文。按理應該錄出全文,在認為主證旁邊加圈,這樣更能資信於人。
 6. 在單味藥的作用基礎上理解配伍作用單味藥的主要作用既能明瞭,還須理解它的配伍作用。配伍不同,作用不同,主治也不同。因為一味藥同另一味藥配伍,就產生了另一作用。譬如麻黃,它分別與桂枝、石膏、附子、白朮、連翹、赤小豆等配伍,便起奢各自不同的作用。理解和掌握某一藥的配伍作用,即能理解後世方劑的配伍,這樣臨床處方就能靈活自如,做到師古而不泥古。
 7. 要把六經辨證之法合攏來看《傷寒尋源?諸家編次》說:“其可定者,理也法也,欲讀是書先要使六經辨證之法分得開,分得開,則一經有一經之定證,而不為旁議所擾,可以識病體之常,又要使六經辨證之法合得擺,合得攏,…此經有彼經之兼經而不為疑似所惑,可以窮病情之變。”
 以上介紹了要打好基本功,必須從難處下手。下面再介紹兩種由易處入手的方法。
 1. 六經定法舒馳遠著《傷寒集注》,內有六經定法,概括了仲景所著《傷寒論》六經辨證的治療,值得閱讀。按照舒氏六經定法,見一經之症,即用一經之藥,在臨床治療方面可收一定效果。舒氏說:“凡病總不外乎六經,以六經之法按而治之,無不立應。一經見症,即用一經之法。經證腑證兼見,即當表裏兩解。若太陽與陽明兩經表證同見,即用桂枝葛根,以合解兩經之邪;兼少陽更加柴胡;兼口渴而小便不利,即以三陽表藥加入五苓散中;兼口苦、咽乾、目眩,更加黃苓;兼口燥心煩、渴欲飲冷,當合用白虎湯於其間,並三陽表裏而俱解之。若三陽表症與三陰裏證互見,謂之兩感,即當解表於溫經之內。若裏重於表者,但當溫裏,不可兼表。然論傳經、合病、併病、陰陽兩感,治法總不外乎此。”
 2. 五定法南海譚次仲先生(已故)著《傷寒評志》,認為讀傷寒各家注解“有窮老盡氣而不能卒業之嘆!”特將《傷寒論》尋其原理原則,立為五個定法。此五個定法能執簡馭繁,有一定創見。但《傷寒論》是否如作者所述的包蘊靡遺?值得商榷。
 譚氏五定法如下:
(1) 對症療法:如症見發熱則用解熱劑;症見咳喘則用理肺劑;症見便秘則用瀉下劑等。
(2) 寒熱療法:如同一發熱,而有用挂枝用石膏之不同;同一瀉利,有用乾薑用黃芩之不同。
(3) 三臟四變診察法:如病在心、肺、腦三臟,或因他經受病而續涉於心、肺、腦,乃發生呼吸、脈搏、體溫、腦狀四者之變化,因其
 
變化之程以推知其病之生死輕重。
(4)無範圍應用解熱劑:謂以解熱之目的,即當應用解熱劑,除稍注意解熱劑之特性外,絕不能受舊日病理深淺之說所限。
(5)戒汗、吐、下利之濫用:因三者過用能損害胃腸,使心臟衰弱,最後導致亡陽亡陰。
 
總之《傷寒論》一書,是我國醫學辨證論治的典範。無論傷寒、雜病,欲掌握疾病變化之程度及预知疾病預後,亦即病之生死輕重的關鍵,都必須學習《傷寒論》。
 
譚氏生當二十世紀三十年代,他以彼時西醫知識理解《傷寒論》,注釋引用陳修園《傷寒論淺注》,似乏深入,然對一些注家的繁瑣唯心觀點加以剪劈,實為學者開一新徑,不無可參。至於三臟四變,在今天來看,尚應加入水液代謝,如汗、吐、下即是直接導致水液代謝紊亂,其“無範圍應用解熱劑”之說亦符仲景精神,且論寒熱而遺虛實,對八綱辨證亦不全面,惟其提出重視心肺腦之症狀,可謂深得仲景治病之精髓。蓋心、肺、腦三者,代表循環系統、呼吸系統、神經系統的重要臟器組織,凡疾病未影響心、肺、腦三臟者,不足稱重病;若影響此三臟,則可從呼吸、脈搏及腦狀方面表現出來。脈搏以候心;呼吸以候肺;腦狀以侯腦;體溫則與心、肺、腦三者均有關系。蓋體溫之發生基於全身細胞之代謝作用,而主宰於大腦之調溫中樞,及肺之呼吸與血液之循環。故此三臟四變之診察,乃決定萬病生死輕重之唯一要著,中西醫所莫能外!良以呼吸、脈搏、體溫、腦狀四者所以表現心、肺、腦之生活機能,凡表現皆有常規,太過或不及則失常,失常即病,病重則死!以脈象而言,仲景說:“陰病見陽脈者生,陽病見陰脈者死。”程郊情說:”蓋大、浮、動、數、滑五者為陽脈,陽脈主表主實,陰病見陽脈則正復而邪自退,病雖重可生,陰病本凶險,然見陽脈,則死中具有生路;沉、澀、弱、弦、微五者為陰脈,陰脈屬裏屬虛,陽病見陰脈則正衰而邪不能抵禦,病雖輕亦死,陽病本主生,然見陰脈,則生中伏有死機。”以太陽病而論,仲景立麻黃湯、桂枝湯、葛根湯等以解表,但又恐發汗大過漏不止,或微寒者,又有桂子加附子湯或去芍藥加附子湯以防之亡陽之變。又如少陰病,始得之,反發熱,脈沉著,麻黃細辛附子湯主之。有太陽表證發熱,用麻黃、細辛解表,但少陰病脈沉,示病人素有陽虛,必須用附子溫經固陽,以防用麻黃解表時有亡陽之變。從中可以看出仲景立方用藥獨到之處,蓋附子有強心作用,為預防心力衰竭之要藥。如仲景見病人畏寒、四肢厥冷、脈沉、微細,或絕脈、無脈,恆用附子以強心回陽,如四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯等。仲景認為腦狀失常如昏睡、狂妄、譫語、[ 病契 ] 瘲、攣急、語言難出、直視、失溲、驚癇等腦神經症狀,皆為危重之候;至於多睡眠、鼻息鼾,本非重要,但與語言難出並見,則又屬神經之症。總之病不危及心肺腦則不死,若危及心肺腦發生三臟四變者,則或死或不死。故為醫者對三臟四變為診察萬病生死輕重之樞紐,不可不知,臨床上遇三臟四變之際,應不失時機,立方用藥,則可減少危亡,前面說過還要與水液代謝結合起來考慮。
 
七、《傷寒論》絛文次序
最後談一談條文次序問題:王肯堂《傷寒準繩?凡例》說:“王叔和編次張仲景《傷寒論》立三陽三陰篇,其立三陽之例凡仲景曰太陽病者入太陽篇,曰陽明病者入陽明篇,曰少陽病者入少陽篇;其立三陰篇亦依三陽之例,各如太陰、少陰、厥陰之名入其篇也,其或仲景不稱三陽三陰之名,但曰傷寒某病用某方立之,而難分其篇者,則病屬陽證發熱、結胸、痞氣、蓄血、衄血之類皆混入太陽篇;病屬陰證厥逆、下利嘔吐之類皆混入厥陰篇也;惟燥屎及屎硬不大便、大便難等證雖不稱名,獨入陽明篇者,由此證類屬陽明胃實,非太陽厥陰可入,故獨入陽明也。所以然者,由太陽為三陽之首,凡陽明少陽之病皆太陽傳來,故諸陽證不稱名著皆入其篇。厥陰為三陰之尾,凡太陰、少陰之病皆至厥陰傳極,故諸陰證不稱名著皆入其篇。後人不悟是理,遂皆謂太陽篇,諸證不稱名著亦屬太陽而亂太陽病之真厥陰篇,諸證不稱名著亦屬厥陰而亂厥陰病之真為,大失仲景之法也。”
 
徐靈胎《傷寒類方?自序》說:“傷寒論當時已然成書,乃叔和之所收集者,雖分定六經而語無論次,陽經中多陰經治法,陰經中多陽經治法,參錯不一。”
仲景原本到底怎樣已不可考,觀王肯堂之說似較近理。
 
 
附:學習《傷寒論》主要參考書
《傷寒活人書》宋?朱肱撰該書以條文證條文最能說明問題。
《傷寒今釋》 陸淵雷著 此書注解詳明,有獨到見解,每方之後,列有中日醫家
醫話,可資參考。
《傷寒輯義》日人丹波元簡著 內容輯自我國諸家注解。
《傷寒述義》日?丹波元堅著該書重點討論了六經合病、併病等。
 
其餘可資參考。但不必全閱的還有:
(1)王肯堂的《傷寒準繩》,只需看序言及證侯編排。
(2)方有執《傷寒條辨》只看卷首圖釋。
(3)柯韻伯《傷寒論翼》。
(4)程郊情《傷寒後條辨》主要看《平脈》及《辨脈》注部分。  

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