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【引用】漫谈经方  

2011-10-10 05:11:10|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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漫谈经方
安徽省郎溪县中医院    温兴韬

徐风瑞按:千年暗室,一灯即明。本文作者历经三十年探索,寻找出学习中医经方的准确快速的道路,在此分享给大家。此文涉及到了学习经方的一些重大问题,具有极高的指导价值。可说是至道无难,唯嫌拣择,毫厘偏差,天地悬隔!


历代经方家对经方的研究探索不遗余力,对经方的传承发展功不可没,但其间的疑点是非争论层出不穷,其中不乏精辟见解,然又每多歧义枝蔓,或悟入微际,去法弥远,常令初学者茫如坠烟雾而无所适从。兹就本人随恩师黄煌教授学习经方以来对经方若干问题的学习思考作一梳理。错谬之处还望高明者批评指正为幸!
1经方的特色是什么?
  经方的特色是----方证对应 ,即在临床上力图寻求特定的脉证组合并与特定的方药相对,强调方与证的严格对应,这是经方有别于其他流派的最特殊本质。  传统的中医有着众多的流派,而经方只是其中拥有自己独特理论体系的一个法门。就现行的《伤寒论》来看,全书是以六病为纲以方证为目,是一个纲目完备的体系。 《伤寒论》不是普通的方书,方药之中蕴含独特的理法。如见发热恶寒、头痛、无汗、脉浮紧等症常用麻黄汤;而发热头痛、汗出、惡风、脉浮缓则常用桂枝汤。仲景并未明言其中的道理,而是通过类方反复演示这种方证药证之间的动态对应关系。不论什么病只要出现相应的方证即可选用相应的方药治疗而获效,正是病无常法,而证有定方。
仲景在确定方与证的对应关系时必然有其所依据的理法,和严密的逻辑思维 ,所有这些均被寓于方证之中。在大论中所展示的只是看似简单的方证对应关系,这种方证辨证在临床省略(简化)了逻辑思维过程,径入直觉思维。
学经方不能忽视其中所蕴含的理法,经方虽罕言病理但并非没有病理。曹颖甫曾言:不明病理者不可与论伤寒其实经方不单指《伤寒杂病论》所载之方,更因其具有仲景所确定的独特的临床应用准则,这正如恩师黄煌教授言:经方自有规范在,离开了仲景所确定的规范用方已不能称为严格意义上的经方。所以临床应用经方必须遵循经方特定的临证思维方式。
2仲景何以被称为医圣?
  中国文化常用神圣工巧来区分不同的层次境界,在不同领域都有圣人的称谓。何以在医学领域唯有仲景被称为医圣? 答案就在孙思邈的一段话:至于仲景特有神功,寻思旨趣,莫测其致。博大精深的孙思邈坦言自己没有读懂仲景大论,但他已经感受到了经方的神奇。仲景的杰出贡献并不仅仅在于保存记录了几百首古方,更在于他在前人经验的基础上完善了一个具有完整独特临证思维模式的诊疗体系。诚如徐灵胎言:医者之学问,全在明伤寒之理,则万病皆通此书历千余年而不衰,具有永恒的生命力,仲景被称为医圣绝不是偶然的。

3经方的科学性在哪?
为什么一本三万多字的《伤寒论》其载方仅113首,用药只96味。能被无数医家反复研读注释而难以穷尽 。文字虽少但它所蕴含的信息量及临床价值却是巨大的。它的魅力令人百读不厌,进而让人愈读愈有味,愈用愈神奇(陈修园语)。
经方之所以为经方,并不在于所用的药物有多么独特,而在于对疾病的认识、药物的组合、 临证思维及编排体例等具有独特性。
3.1.仲景对疾病的认识独特。
   不同的医学流派对疾病的认识及对症状的观察取舍不尽相同,仲景对疾病的认识层面观察角度及侧重点与《黄帝内经》明显不同。  在《伤寒论》中不难看出仲景的着眼点在于方证的组合与对应,而不在于具体的病名。经方的症状组合非常严密,脉症变化与方药之间有着很强的对应关系,且达到了很高的量化水准。其脉之浮沉,或强弱,口渴与否,汗之有无,往往一症稍变,则治法迥异。
3.2仲景的方药组合独特   仲景方药组合非常严谨,其方不仅药味组合有严谨的法度,其剂量更是丝毫不爽,即便是很常用的药物,亦不可随便增减。如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤在经方中是三个不同的方,各有其不同方证。再如干姜附子汤与四逆汤仅相差一味甘草,而方证则大不相同。仲景的方药组合及临床功效具有很强的特异性,很多方剂的组成与功效并不能用时方理论来很好地解释。经方所用的药物大多为很平常之品,需要重视的是仲景对药物功效的认识有其独特性,不仅与时方有很大区别,与《神农本草经》亦不完全一致。 黄煌教授的《张仲景五十味药证》 是详细阐述经方药证的专书,对于正确认识理解经方药证十分重要。
通常说汉字是由笔画组成,但更确切地说汉字是由字根组成。很多笔画较少的字本身既是一独立的字同时又作为字根广泛应用。字根是汉字最重要的构架,汉字的独特构架所蕴含的各种不同意象正是反证汉字视觉效应的独特魅力所在。
经方的独特性亦在于它有独特的构架。经方如其说是由药组成不如说是由方根组成,方根乃经方的基本构架。很多方根是可以独立运用的小方,有其相应的适应证。方根进一步组合与塑造便孳生具有新的复杂结构与功能特点的众多新方,故经方与汉字一样具有简易性与繁难性、贯一性与孳多性两极共生的奇特现象。如桂枝汤虽药仅五味,却有好几个方根组成,但它又作为一个方根进一步组合成更多的新方。从方根入手是认识经方的重要方法。
3.3仲景的临证思维独特
  与仲景同时代的名医华佗所著《华佗神医秘传》,及后世绝大部分临床方书,基本上以《黄帝内经》的理论为基础,即以阴阳五行藏象学说为核心,在辨证过程中强调病机与推理,以法统方选药,对方药的选择有很大的随意性。而经方强调的是方证对应,以证定方,强调特定的脉证组合,对应性很强。经方中极少有病机术语,很少有气虚、脾虚等说辞。在《伤寒论》中通篇无五行藏象概念,在《金匮要略》第一篇虽有这些概念,但与全书内容不相衔接,有待存疑(经方家胡希恕即持此观点)。仲景是在勤求古训的基础上,通过精简众方,丰富完善了一种全新而独特的临证思维模式 。如《名医类案》载:陶节庵治一咯血病人,前医用犀角地黄汤服之反剧,陶切其脉浮紧,用麻黄汤一服汗出而愈,及舒驰远治一难产脉浮紧无汗用麻黄汤应声而愈。笔者曾治一乳腺炎,症见两乳红肿热痛伴恶风、心悸、汗出、脉浮缓,用桂枝汤数剂而愈。 这些通常难为时方家所理解,反复学习纯正经方家的医案,久而久之便会从中领略并掌握医圣独特的临证思维。
                                                                                                                                                                                                                            
3.4仲景的编排体例独特。
在《伤寒论》中仲景运用了高深的逻辑原理与排列组合原理。马堪温教授认为:《伤寒论》体系,虽然说不上天衣无缝,却是中医学甚至是中国古代科学中最值得重视的应用逻辑体系。仲景将某些脉证组合称之为特定的证,并与特定的方药相对应,形成了近似几何学上的公理定理,由此进行推导演化形成一相对完备而复杂的体系。由于运用这些原理,大大提高了文字的表达效率。
具体的疾病是个性的,特异性的,而一般的症状则大多是共性的,非特异性的。 仲景超然于个性之上,着眼于共性的症状,如发热、恶寒、体痛、口渴、心悸、小便不利等,这些症状大多缺乏特异性,但几个相应症状的组合往往便成为具有特定内涵的证并有特定的方药与之相对应,如发热而呕者小柴胡汤主之、心烦腹满卧起不安者栀子厚朴汤主之等。从原文中不难发现仲景极少就单一症状确定方药,因为单一症状具有不确定性,缺乏特异性。 其内容是条文式的,但全篇是一有机整体,前后条文有着紧密联系,纵览全篇不难发现仲景是将几十个常见症状与几十味常用中药进行排列组合,形成特定的对应关系。症状之组合即为证,药之组合即为方,两者相对即为方证相应。证以方名,方由证立,有一证必有一方,有是证必用是方,处处展现的是方证一体的精神。   经方的很多条文恰如最简捷精炼的医案,遵照原文的精神学习应用即会有效,古今纯正经方家的医案处处展现出这种精神。经方的这些条文又恰似书法中的古帖,当有读帖临帖的态度来对待,否则过早地师心自用必坠恶道。
《伤寒论》的科学性在于它能很好地指导临床各科,不论是一个系统或一个病,抑或是一个症。如陈达夫所著《中医眼科六经法要》即是仿照《伤寒论》体例,以六病为纲以方证为目,对眼科系统疾病进行辨治。咳嗽本为一症状,而唐步祺所著《咳嗽之辨证论治》虽未仿照大论体例,却基本遵循仲景的理法原则。该书罗列经方时方达百余首,却仍未能囊括所有治咳嗽之方剂,笔者临证治疗咳喘所用方药常有超出其范围者。不难看出任何一病,在其发病的过程中究竟能出现多少种方证实在难以确定,故编书以病为着眼点则不胜其烦,将有编不完的书。这两本书从不同的侧面对于正确认识经方很有帮助。
经方的价值在哪?
    经方的价值主要表现在三个方面,即科学价值 、临床价值、示范价值。
经方的科学价值已于前述,其临床价值毋庸置疑 ,古今经方家的临床实践早已证明了经方的非凡功效,常常用效如桴鼓来形容。经方的疗效不因时代的变迁,地域的差异,肤色的不同而有差别。所有这一切足以批驳古方不能治今病之说。
如何看待经方的示范价值?陈修园曾言:儒者不能舍圣贤之书而求道,医者岂能外仲景之书以治疗,日本医家喜多村则更直接明了地说:没有《伤寒论》的医学是不能称为其医学的
就连时方大家朱丹溪亦言:仲景诸方,实万世医门之规矩准绳也,后世欲方圆平直者,必于是而取则焉
仲景虽然勤求古训博采众方但经方显然不是什么中医大全,并未囊括同时代的所有经验方药。仲景更是坦言:未能尽愈诸病,但此书却可令人见病知源,这正是仲景苦心孤诣之处。但凡有志于医道者,若不能做到见病知源难免坠入多闻博识之流。经方的功用不在于一病一方,而在于对临床各科普遍的指导作用。陈修园认为:是书虽论伤寒,而百病皆在其中。 可以认为经方不是中医的唯一,确是中医的最高境界,是中医最佳的临床指南。
经方难学吗?
太多的中医同仁认为经方难学,这种观念似已根深蒂固 ,其中的原因确有多种。
从表象上看是因 文辞简古奥雅,但根本的原因在于思维观念。因绝大多数人学中医都是从时方开始,而经方与时方的思维理念全然不同,久习时方便会形成思维定势,这将严重地妨碍对经方的理解认识,相反一些没有学过时方的西医甚至非医学专业人士,学经方反而更容易(当然前提是教经方的老师必须按经方的理念来教,若按时方的理念教仍将不得要领)。柯韵伯说的好:仲景之道,至平至易。仲景之门,人人可入。恩师黄煌教授成功的教学实践足以证明这一切。
《伤寒论》与《金匮要略》的异同
《伤寒论》与《金匮要略》的编排体例似有明显不同,前者以六病为纲,后者以杂病为纲,但均以方证为目,两者的异同点不难理解。
《伤寒论》借六病为纲以方证为目,阐述了一般疾病的通治之法,展示了不同疾病的共性治疗原则与方法。古今大家对六病的认识不尽相同,如今更多地注重方证药证研究,方证药证易于落在实处 。虽然仲景并无精确明了的文字解说六病,但六病决非子虚乌有,对六病的认识程度与对经方的认识深度有很大影响。每一个有志于经方研究的人均应努力探求六病的本质,感受六病的真实含义。
不同的疾病既有共性亦有其独特的个性,故仲景在《金匮要略》中以杂病为纲以方证为目,阐述了常见杂病的治疗,突出了每一疾病各自的特点。然《金匮要略》中不仅大量的方剂来源于《伤寒论》,其基本的治疗 理念更是完全遵循《伤寒论》。所以清?程林认为:读仲景《金匮》,必融会仲景《伤寒》,否则得此失彼,柯韵伯则说 :仲景为百病立法,伤寒杂病治无二理
学习经方有方法吗?
学习经方的人多而有成就者少,关键就在于学习方法,有了正确的学习方法便会事半功倍。
7.1 领会遵循经方思维    这一点最为重要,很多人按照时方思维来认识应用经方,难以想象会有什么成就。并非说时方不好,所要强调的是两者理论体系不同,临证思维模式各异。如果原先已学过时方,则需要能放下原有的思维模式,否则难以学好经方,如同马克思所言要想学好外语必先忘掉母语。本人早年随恩师学习经方即经历脱胎换骨的过程。
  很多研习经方者,虽尊崇仲景为医圣,但始终未能领会经方思维,临床仍按照时方思维行事而崇尚金元医家的经验,诚所谓:阳尊仲景为医圣,阴奉朱刘作宗师。
7.2 精读白文融会贯通 后世对经方的认识如同盲人摸象,各有心得亦各有偏见。 研究经方的著作无不带有作者个人的观点,为了避免被这些不同的甚至错误的观点先入为主地影响,故初学经方当从白文开始,反复熟读前后对比,读出自己的体会,切不可断章取义,因经方是一有机整体,不能融会贯通则难明经方大义。读白文不仅要有良好的古文基础,更要能领会秦汉时期的文风与语法特点。仲景书前后互为照应,诠解暗喻其中,李心机教授对此阐释颇深。国学大师南怀瑾在《老子他说》中亦言:我们最好还是读《老子》的原文,从原文中去找答案,去发现老子自己的注解
7.3方证类方入门正道  经方的核心莫过于六病与方证,如今在六病尚未能了然的情况下,径直从方证药证入手不失为明智的选择。黄煌教授的《中医十大类方》及《张仲景五十味药证》等是很好的入门书。 而方证对应是经方临证的核心与灵魂,舍此不能称经方。柯韵伯说:仲景之门人人可入,那么仲景之门究竟在何处?仲景之门就在方证。初学经方对方证不熟者, 正如同初学古体诗,总觉得那些框框调调约束了自己的思维想象及语言表达。殊不知没有这些规矩作基础,何以能成就日后的方圆,一旦突破这道屏障便会进入得心应手的佳境。
   但方证对应绝不能简单理解为对症治疗,经方的治疗不是简单的见热退热见咳止咳,如《伤寒论》 221条:阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则燥,心愦愦,反谵语。若加烧针,必怵惕烦躁,不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊侬,舌上胎者,栀子豉汤主之。面对如此繁杂的病症,仲景并未一一予以对症治疗,而是选用了对时方来说微不足道的小方栀子豉汤治之。  
7.4 参考注释择善而从  学经方离不开参考书,历代经方著作汗牛充栋,自然良莠不齐,加之时间精力有限,慎重选择至关重要,须遵循取法乎上的原则。尤其初学者当选择那些更为纯正的经方家如徐灵胎、曹颖甫、胡希恕、黄煌、李心机及矢数道明等著作。大凡那些以八卦运气五行等来解释经方者当慎重对待。至于具体条文中的疑难之处,需结合后世经方家的研究成果择善而从。如对桂枝去桂加茯苓白术汤条,清代陈修园解释颇为中肯;而曹颖甫对伤寒呕多,虽有阳明证不可攻之作了精辟论述并附有医案可资理解;至于大论第三十九条大青龙汤证,多数医家均认为难以理解,而李心机教授的解释可谓入木三分。
7.5注重医案勤于实践 学经方是为了临床应用,经方很多条文极为简略难以把握。而历代经方家长期的临床实践大大拓宽了很多经方的适应证,为初学者学习应用经方提供了很好范例。其中曹颖甫、范忠林、吴佩衡等的医案堪称上乘。无论看多少书,没有亲身实践终归体认不深,只有反复的实践,才能探索感受出经方的神奇与微妙。至于那些虽著作等身而临证不用经方尤其不按经方思维治病,终归不属善学经方者。
7.6 持之以恒至心精进  经方虽然文辞简略,但其内容却博大精深,绝非轻易可以掌握。如严器之所说:伤寒论十卷,其言精而奥,其法简而详,非寡闻浅见所能赜究,杨大华先生说得好:经方是疾医的立身之本,经方应用值得花一生心血去研究,历代 有成就的经方家无不倾注毕生精力于此,而浅尝辄止朝三暮四者绝难学好经方。学经方当有探赜索隐钩深致远的精神,潜心探索不断思考终有柳暗花明之时,诚如古书言:思之思之,思之不得,鬼神将通之
7.7心生景仰体认玄妙  学习经方必先心生敬畏景仰之心,从内心深处体会经方的神奇精奥,非如此不能真正学好经方。赵立波博士生前特别强调这一点,常言:不净手绝不看经方, 足见他对经方敬畏景仰的程度,如此也就不难理解他何以能取得令人惊叹的成就。
经方与时方的关系  
  经方是指医圣张仲景所创立的以六病与方证为核心的辨证论治体系,时方是以《黄帝内经》为基础并经历展而形成以阴阳五行脏象等学说为核心的辨证论治体系。常言道:是法平等无有高下,难说谁优谁劣。只能说两者的理论体系完全不同,临床思维完全不同,适应证或有不同。经方的有些治疗方法在时方来说是不可理解的,比如用麻黄汤治咯血、难产等。至于孕妇在时方来说常慎用当归、川芎等,半夏、附子等则属禁用之品,而在《金匮要略》妇人篇中这些药常用于孕妇,笔者曾治疗一孕妇外伤腹痛出血不止迁延月余,观其形体消瘦,面色晦暗,舌质紫暗有瘀斑,少腹压痛,用桃核承气汤数剂而安。经方重视方证直指心法,时方重视病机推理思辨。经方重视寻求能反映病机特征的特异症状或脉象(李心机语),时方更重视整体情况。两者对疾病的认识,着眼点不同,症状取舍不同。 两者各有所长,在临床上可以互补。经方家陈修园就很重视时方,并编写《时方歌括》。其实经方亦可按时方用,即所谓经方时方化,在临床上极为常见,这是很多学习应用经方但没有真正掌握经方思维的人出现的情况。最典型的莫过于金匮肾气丸,此方在经方中的使用理念与时方全然不同。如果按照经方的思维则一些时方亦可当经方用,张錫纯的升陷汤即具有较明确的脉证,笔者常用之颇有效验,黄煌教授在《中医十大类方》中就罗列了不少时方,补经方之未备。
9六病与八纲
  八纲辨证在临床影响极为深远,本人早年在母校就读,曾向人请教学中医,其人说:学中医甚易,只要掌握八纲即可。特别是明代张景岳将之理论化系统化,提升为辨证纲领 ,然其核心只是阴阳两纲,属于二分法。阴阳是一相对概念,是对疾病的定性认识方法,本身并无特异性。八纲本是对中医辨证治疗的总结,反过来指导临床,乍看起来似乎很好,其实不然。这种思维在临床上,是根据病情的寒热虚实确定治法,据法而统方选药,易于入门,貌似简捷科学,但所选方药往往缺乏特异性,临床疗效不如人意。这是因为八纲看似明确,而其下面缺乏明确的目。八纲辨证是对纷繁复杂病症的共性归纳,便于认识疾病指导临床,但真正要想治病还得深入下去,充分把握每一病症的特异性脉证,否则整天只是阴虚阳虚脾虚肾虚必然疗效平平。正如曹颖甫言:治病之法,愚者察同,智者察异。六病有其独特的内涵,有特定的脉证,具有相对独立性,并非是完全相对的概念,六病之纲下有非常详细而精确的方证为目。经方的方证辨证最重要的特色就是重视每一病症的特异性脉证组合,这是经方具有较高临床疗效的根本原因。如《金匮要略》甘姜苓术汤治疗腰痛当伴腰冷重为特点,笔者多年来用此方治疗具有此特点的顽固性腰痛无不获效。
八纲乃共性,六病为个性,八纲辨证详于共性而略于个性,详于纲而略于目,六病辨证则纲目齐备,可谓纲举目张,这两种辨证体系不可混同。自宋许叔微以八纲论六病以来,惑于此说者甚多。比如一个麻黄汤证可以用八纲去解释,但若没有学过《伤寒论》有谁可据八纲来推导出麻黄汤方药?尤其经方对脉证取舍及药物加减的精细微妙更非八纲可以解释,如三泻心汤其方证与方药组成均很相近,若按八纲辨证殊难区分。可以说八纲辨证是基础,而六病方证辨证是尖端(胡希恕语)。特别是有些病症难以用八纲来辨治,临床常见某些方药对某些病症有特效,并不受八纲等辨证方法约束,徐灵胎对此深有体会。
至于太阳属表阳明属里等观点更是不可取,从原文中不难看出六病皆有表里。
10 六病与六经
   仲景在《伤寒论》中明明白白讲的是六病,然自宋朱肱首倡六经解《伤寒论》以来遂相沿成例牢不可破。六病与六经虽只一字之差而内涵与外延完全不同。六病是对疾病的认识分类,有特定的内涵,有具体的脉证,是属于病理的。故恽铁樵说:不病直无其物,只有 发病时才能说谁患某病,而六经是生理的,不因发病与否而存在,至于传手不传足等悖论更是令人啼笑皆非。仲景大论内容丰富,所论病症广泛,岂能与经络无关,但六病的概念内涵与经络绝非等同。用六经来解释六病,不仅是混淆概念,在境界上更是相去甚远。
11经方与腹诊
  在仲景大论中腹诊内容极为丰富而重要,在《伤寒论》397条原文中涉及腹诊的内容多达114条,《金匮要略》22篇记载腹诊内容有10篇之多。腹诊是经方内容的重要组成部分,很多经方的准确应用必赖相应的腹诊为依据。然后世医家对腹诊重视的程度却远远不够,仅俞根初在《通俗伤寒论》中专列按胸腹一节。很多中医同仁临床一生却不知何谓中医腹诊,良可哀叹!后世对腹诊的漠视,其实 折射出中医文化的演变,中国文化以宋为分水岭,此前汉唐文化拙朴实在,宋元以后理学之风兴起,重视那些不知所云的玄学,中医免不了受其影响,不重视实用的技术方法却醉心于思辨推理。日本汉医对腹诊不仅很重视而且研究的非常系统深入足可师法,其腹诊专著达77种之多,而以《腹证奇览》和《腹证奇览翼》最具代表性。国内近年开始重视系统研究腹证,代表性的专著有王琦主编的《中国腹证》及张文钊的《腹诊证治》,内容深入浅出,是学习腹证的入门之书。黄煌教授在论著中十分重视腹诊,强调腹诊的重要性。
12 经方与针灸  古时良医每多针药兼擅,如扁鹊、华佗、张仲景等。经方中多处用到针、灸疗法以补药剂之不及,但后世医家对此关注较少。而近代针灸大家承淡安所著《伤寒论新注附针灸疗法》一书,开创了针灸注解《伤寒论》的先河,该书对《伤寒论》中有汤剂治疗者逐条加注针灸处方,多达192条,采用穴位108个,单独使用或辅助药物治疗,扩大了治疗范围,诚填诸家之未注,补仲景之未备。
13  桂林版《伤寒杂病论》的价值
   学习经方不仅要掌握其理法方药应用于临床,更重要的还在于掌握其理法在临床上根据新的病情创制新方。然历代经方家在这方面 的成就很有限,或抱残守缺,或邪说泛滥。桂林版《伤寒杂病论》的问世,一方面有助于解决宋版《伤寒论》的部分疑点,如白虎汤、四逆散、桂枝去桂加茯苓白术汤等。更重要的是记录了 宋版《伤寒杂病论》所没有的方证内容达88条之多,这对进一步学习理解研究及拓展经方运用很有价值,这是目前所知的文献价值与临床价值最大的版本,值得深入学习研究。
结语
如今的中医处境艰难,可谓内忧外患,而相比之下内忧更为严峻。全国中医从业人员约25万,但真正掌握中医思维治病者已不多,尤其熟练掌握经方思维治病者更是寥寥无几。鉴于经方所拥有的种种优良特性,如客观性、稳定性、严谨性、规范性、简易性、高效性、通约性等,促成了学习中医从经方开始更易于入门、易于掌握应用。故而普及经方振兴经方将成为振兴中医的必然之路。

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