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日志

 
 

【引用】《伤寒论》五泻心汤  

2011-10-10 04:33:24|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自铁杆中医《《伤寒论》五泻心汤》

《伤寒论》五泻心汤,即半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤,均为主治痞证之剂。痞,《释名》谓“气痞结也”,成无己注“否而不泰为痞”,乃升降失常,阴阳不调,寒热互结,虚实错杂,上下不能交泰而致。诸泻心方大多寒热并用,补泻兼施,而有和解阴阳、调畅枢机之功。内中有任一药以多用,有合数药于一功,错综变化,法度谨严。前哲运用的经验历征宏搏,不胜枚举,但对其立方之本旨,犹乏完善阐述,兹就笔者的一些体会讨论如下:

(一)

仲景立五泻心汤共同主症为心下鞕,其成因多为胃气素虚,或治疗失误(吐、下),以致无形邪热内陷心下,因其内无痰水、宿食等实邪阻滞,与结胸(如大、小陷胸汤证),水痞(如五苓散、十枣汤证)等有本质的区别,故仲景原文明确交代:“按之自濡,但气痞耳”。然前人对其病机犹有属太阳、阳明、太阴、少阳之争。实际上,太阳为开,阳气发于外,为卫气之藩篱,证治不离乎表。仲景指出:“表未解,不可攻痞,当先解表;表解,乃可攻痞”,即说明表证与痞证有两种根本不同的病机。若果为太阳误下攻痞,则论中已设桂枝人参汤温中解表主治。阳明为合,阳气蓄于内,其为病多胃实家。《伤寒论》说:“太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥……内实……此名阳明也”。“实”是邪气旺盛之意,前人又有“实则阳明,虚则太阴”之说,而痞证虚实互见,介乎两者之间,故非属阳明可知。太阴为阴中之至阴,气化见于中焦,其病多表现在里,若误下伤阴,胸下结硬,则当予温里以为治,如理中、四逆辈。《伤寒杂录》说:“凡言泻心者,少阳邪将入太阴也”,这里“将”字,点明泻心证并非发于太阴。

据临床所见,泻心汤痞证见于心下,约当胸之下、脘之上的膈中部位。膈,居脏腑上下之间,阴阳表里之半,为少阳所主。前人谓,太阳外主皮毛,内主胸中;阳明外主肌肉,内主脘中;而少阳外主腠理,内主膈中,为人体气机出入升降活动的枢纽。如其人本质素弱,病势消极(“病发于阴”),误下之后(“而反下之”),客热下陷,虚邪上逆,升降失职,少阳枢机不利,则病变内陷,阴阳互结,遂成不交之痞(“因作痞也”,见《伤寒论》原文131条)。病在少阳,邪无出入之路,治以汗不能泄,下不能夺,惟宣和解一法,故论中首揭半夏泻心汤寒温补泻并施,以为痞证正治:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之……若心下但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”(原文149条)。

柯韵伯说:“泻心汤乃稍变柴胡半表之治,而推重少阳半里之意耳。”陈修园说:“少阳主寒热,属于半表则为经,属于半里则为腑”,其腑证“有痞、痛、利、呕四证之辨”。由此可见,泻心汤证与柴胡汤证是同属少阳病,而两者证情复有区别。其主症,柴胡证胸胁苦满,往来寒热;泻心证心下痞满,无往来寒热。其病机,柴胡证为传经之邪,邪客少阳之经,象动;泻心汤证由误治而成,邪陷少阳枢机,象静。其治法,一则主以柴胡流动之品,发散阳邪;一则君以半夏散结泄痞,直取病穴。其间一阳一阴,一动一静,证治迥异,殊曲同工。由此可见,半夏泻心汤为少阳气痞正治方,其余四方则均为半夏泻心汤的变局,分主太阳少阳并病的胃虚水热痞,少阳阳明并病的胃虚痞,及寒入化热、邪热壅聚的热痞,上热下寒、痞兼阳虚的寒热痞。

这里,还可从《伤寒论》的遣词用字间得到启发。如仲景立诸泻心汤均言“主之”,独半夏泻心汤最早见于论中却反用“宜”字,是深有寄意。一般,《伤寒论》凡用“主之”,每有不易定法之义,如用“宜”、“与”,乃为可斟酌之处。古人认为,伤寒之痞,为寒郁内热,宜苦泄;杂病之痞,为气不条畅,宜辛散。仲景因半夏泻心汤辛苦并进,阴阳两解,举为治痞代表方,而广施于伤寒误下成痞或杂病寒热中阻致痞,故措用“宜”字以示范;至痞证各有所偏(偏热、偏寒),或有兼挟(兼太阳、兼阳明、挟虚、挟湿),复立四泻心汤,各有针对,乃谓“主之”以分辨。这也是古人欲明故晦的一种笔法,实宜惮心致意,反复体析。

(二)

诸泻心汤痞证的临床表现主要为病人主观有胃脘堵塞、妨闷不舒的感觉,一般他觉不能证明这个症状,诊察时心下部或可发现紧张感,但重按之不能在深部触到抵抗。因体质的差异及起病经过不同而有多种证型,可按五泻心汤的适应范围分别投治。

半夏泻心汤,其三大指征为痞、呕、钝痛,或有脘中烦热,肠鸣下利,食纳不振,口苦,舌质红,舌苔白等见症。对各种急、慢性胃肠炎、肠胃功能紊乱、及部份肝胆疾患、妊娠呕吐、休息痢等,即使不由误下,而因寒热中阻、湿热留恋、脾胃虚弱、升降失调而出现上述诸症者,亦可投本方加减。方中用半夏苦温,《本经》谓“主心下坚”,下气开结,和胃消痞而为主药;干姜“辛走气,辛以散之”,辛开痞结以和阴,黄芩、黄连“苦先入心,以苦泻之”,苦降泄热以和阳,寒热并用共为辅药;因消痞须藉胃气以为使,故有人参、甘草、大枣,“甘以补之”,益气和中而为佐使药。一方之中温清并备,补散兼施,皆本《内经》诸法,配伍极精当。若去芩加桂即黄连汤,主上热下寒,气机不调不呕吐、腹痛等;减芩、连,增覆花、赭石,即旋覆代赭汤,治胃虚挟饮,浊气上逆之痰气痞。随证加减:胀甚加枳实,痛加当归,寒加附子,呕加竹茹,滞下加大黄。《漫游日记》载治便秘数年,肛痛,肠中串结,予本方加少量绵纹,甚见捷效,可谓善用经方者。

生姜泻心汤,治太阳少阳并病之胃虚水热痞。因未经误下,虽汗出而“解”,但余邪未尽,复内陷心下,饮食不化,积滞发酵而挟有水湿致痞,故兼见干呕食臭,肠鸣下利等症。其方首主以生姜宣表和胃散水,反辅以半夏泻心汤开结除坚,是微寓解肌于散痞之中。且半夏得生姜则水消,芩连得干姜而痞散,与病情更为妥贴。临床多用于大病之后,胃气不和,饮食停滞诸证。笔者对急性肠胃炎引起吐泻交作、腹胀肠鸣等,尝以本方加车前子、陈皮等味,每获良效。

甘草泻心汤,治少阳阳明并病之胃虚痞。原文一再指出“反下之”,“复下之”,是本生姜泻心汤证,反复误下,致中虚胃弱,其痞益甚。然证仍未出泻心范围,不过由太少并病转成少阳阳明并病。因胃气不健,故除痞证外,尚见腹满,肠鸣,下利完谷,干呕,心烦不得安等。方以半夏泻心汤倍用甘草为主,一以泻心除烦,一以健胃安中,一以缓和逆气;重佐干姜为辅,既取温中散寒,且行芩连之而泄痞,助半夏除呕,协甘草和胃;所谓“甘草得位而三善备,干姜任重而四美具”,说明方意极尽深妙。本方在个别版本没有人参,以为心烦不安是有上焦余邪未尽,与小柴胡汤胸中烦去人参同例。但《金匮要略》、《外台秘要》、《千金方》及多数注家认为本方应有人参。典型的看法是,屡下属虚,若无人参,无以振衰弱之胃气。可见,以后者的说法较为正确,具体运用时,宜补入人参,惟有邪而心烦显著者,可酌情减去。又,一般以甘草“甘能助满”,此处反用甘草除满,亦是因反复误下,里气更虚,若得胃气强健则痞满自除的缘故。余曾遇一例食物中毒患者,因腹泻剧烈而伴发酸中毒、电解质紊乱,出现腹部胀满,恶心呕吐,小便短少,经予本方加苏梗、葛根、蚕沙、茯苓、神曲分清别浊、和胃解毒而取得显著疗效。近年来,本方临床还用于口、眼、生殖器三联征、走马牙疳、精神不安状态及癔病等的治疗。

这里顺便指出,仲景立方药同量变而主治不同的有四处:一为桂枝汤,本主太阳中风,而重用芍药则治太阴,是表里深浅的区别;二为小承气汤,原治阳明腑实,反君以厚朴,则变攻热为破气,是伤寒方兼治杂病;三为桂枝附子汤与桂枝去芍加附汤,前者主驱除在经之风湿,后者主温煦胸中之阳气,又是一补一泻的差异;四即半夏泻心汤与甘草泻心汤,二方虽同主痞证,但一藉辛散,一以甘和,是取方药气味不同的治法。

至于大黄黄连泻心汤,是治寒郁化热,热邪壅聚之热痞方。因热壅较甚,故于半夏泻心汤内尽去温补之品,而独任苦寒下泄以攻痞。方中不用芒硝、枳、朴,是用意不在攻下实邪,而专导无形之邪热。因热邪入里,如与肠中糟粕相结,则为腑实;如与胃中痰水相抟,则为结胸;而本证“但气痞耳”,仅无形邪热而已。所以药用泡剂,取其轻扬淡涤以和清气,属和解的变法。若用煎剂,力专攻猛,则失却泻心汤本旨。后人以本方入煎,主治邪火内炽,迫血妄行,湿热内蕴,三焦积热等症,都属别开生面的用法。在《伤寒论》本方无黄芩一味,但观附子泻心汤及《金匮》泻心汤中均用黄芩,是当系脱落所致。但因大黄、芩、连三味都具泄热的功效,故如单治痞证,也可减去不用。张石顽于本方(三味)加广木香,主治噤口痢热毒壅盛,积秽熏蒸之重者,亦颇为得体。

附子泻心汤,主治上热下寒,痞兼阳虚之寒热痞。方以麻沸汤渍寒药,附子煎浓汁,上用清而下用温,上行泻而下用补,扶阳开痞,并行不悖。《类聚方广义》对老人停食,心下痞满,额上冷汗,闷瞀昏绝,肢厥脉微之饮郁食厥证,也用本方施治。近人肖琢如引伸其义,对外感胸满、上身热汗出、腰以下恶风之上热下热证,予本方清上温下而效,是得仲景之薪传者。

综上所述,泻心汤证治的成因责诸无形邪热内陷少阳枢机,升降失职,阴阳不和,寒热互结,痞塞外不泰。与结胸、水痞及柴胡汤证治等存在实质的差别。从临床上看,泻心汤痞证表现部位似乎在胃肠,但形成这种症候的病机实由少阳枢机不利所致。“必伏其所主,而先其所因”,这正是中医治病的优越性。各泻心汤方多刚柔相济,配伍精当,所谓“泻心”实即“和解”,因此,仲景立半夏泻心汤为诸痞之代表方,辛开苦泄、和解阴阳以达到治疗目的。后世在临床应用《伤寒论》五泻心汤,实际已远远超出原书的治疗范围。程钟龄说:“和之法,变化无穷也”,只要善于掌握其主要法则,就可骊珠在握,运用自如。

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