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知病必先知证——《伤寒论》中的辨证方法+经方表里之辨   

2011-09-19 20:30:03|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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知病必先知证——《伤寒论》中的辨证方法

 

观其脉证,知犯何逆,随证治之是指导我们辨证施治的总纲。证的得出,是将众多的证候先按部位划分出,表证、里证、半表半里证。再根据每个证区分出阴阳二性,分别出六种病证。最后根据每个病证中的个性找出和其相适应的汤证,构成一个辨证的体系。

一、推理定证

148条:伤寒四五日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤根据证候推理,仲景首先确定必有表,复有里。然而它们既非表证,也非里证,病位在半表半里,故说此为半在里半在外也。半表半里有少阴病与少阳病,虽有脉沉紧又不是纯阴结少阴病,少阴病不应该有头汗出。故说:阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也头汗出是阳微结,又不是纯少阳病的存在。由此推断,半表半里部的少阳病与少阴病同时存在,然而既非少阴也非少阳,是矛盾双方依据一定条件共处于统一体中,呈现同一性表现,形成了新的系统质。因而,在治疗上调和阴阳,协调半表半里,使上焦得通,津液得下,胃气因和,身澉然汗出而解。这一辨证方法就是逐层分析,推理定证。

二、以治求证

临证许多病证,往往具有双重性或多义性,用推理的方法很难辨明属何方证。这时仲景就采用以治求证的方法。本方法的先决条件为,通过治疗不会产生变证或误治。先以多发证进行治疗,这也叫作诊断性治疗。如第100伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。临床上阳脉涩,阴脉弦,腹中急痛多属太阴虚寒证,但还有一种不是因里部虚寒而致,是肠道乳糜池阻塞不通,引起胃肠平滑肌痉挛而致。脉证虽同而病因各异,在无法辨别是非之前,先以多发证小建中汤治之。如不差者,并不引起变证,导致误治,这时再易他法,以小柴胡汤,疏通淋巴管。又如第214条:阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升,若不转气者,勿更与之,明日又不大便,脉反涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。本条通过对证治疗,如腹中转气者为胃气尚旺,虽出现虚象,仍可以小承气汤攻里和中。如果腹中不转气者,滑疾脉变为微涩脉,这是通过治疗后,病证得到本质的暴露,因而不可再用承气汤,应改用太阴病四逆理中类。这种以治求证,实际上是投石问路,诊断性治疗,前提条件为不使病情恶化和影响后来处方治疗效果。

三、以证求证

本方法是依据一些特异性体征或症状,进行辨证推理。如第237条:阳明证,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。277条:自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也。当温之,宜四逆辈。以证求证是《伤寒论》中较普遍的辨证方法,然而它必须是特异性证状。

四、以脉测证

23脉微而恶寒者,此阴阳俱虚。49条:尺中脉微,此里虚。50条:假令尺中迟者,不可发汗,何以知然,以荣气不足,血少故也。60下之后复发汗,必振寒,脉微细,所以然者,以内外俱虚故也。从以上条文可以看出,以脉测证是仲景的常用方法。对脉的认识,仲景达到了十分准确的地步,为临床舍证从脉提供了重要线索。

五、以日推证

301少阴病,始得之,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。302条:少阴病得之二三日,麻黄附子甘草汤,微发汗,以二三日无证,故微发汗也。上述两条文,从始得之到得之二三日是一个病证,都是发热脉沉。从证上看不出差别,但时间上有差距。从辨证观点看,疾病是不断变化发展的,在未产生质的变化前都是量变或渐变,少阴病始得之表寒较重,二三日后开始入里化热,因而处方有温阳散寒轻重之不同。以日推证,这在辨证上体现了时空观的概念,可谓辨证精严,法度深奥。

《伤寒论》辨证方法,对指导临床辨别疾病本质有重要意义。正如徐灵胎所说:知病必先知证。凡一病有数证,有病同证异者,有证同病异者,有证病相同者,有证病不相同者,盖合之亦曰病,分之则曰证,因此一证,因不同,治法亦异,变化无穷。当每证究其缘由,评其情况,辨其异同,审其真伪,然后求其治法,辄应手而愈,不知者以为神奇,其实皆有成法也。 (马文辉)

 

经方表里之辨  


一般认为,表证是外感疾病的初期阶段,不见于内伤疾病,而笔者在临床上见到有些疾病迁延不愈,常合并表证存在。
  病案举例:一患儿,男,12岁。2007720日就诊。主诉:厌食半年余。家人代诉,半年前由于家长外出做生意,无人照顾,患儿每日以方便面充饥,渐致厌食,身体逐渐消瘦,学习成绩下降,家人此时才四处求医诊治,尽服中西药,效皆不著。现症见:精神差,神疲乏力,食少腹胀,畏食生冷,食多则恶心、呕吐,偶有头晕,口干不欲饮,大便偏干,3日一行,小便调,舌质淡,苔薄白,脉沉细。
  细审诸症,辨证为太阳太阴合病。又追问患儿发现,热天不敢吹空调,遇风则恶风,平素汗出较多,活动后尤甚。汗出、恶风为太阳表虚证,食少、腹胀、畏食生冷、口干不欲饮为寒饮内停之太阴病。观前医处方,皆是健脾益气、消食化痰之品,都没有顾及到汗出恶风的表证,才使疾病迁延不愈。
  予桂枝汤合外台茯苓饮,桂枝10g,白芍10g,茯苓12g,白术18g,陈皮30g,苍术12g,枳实10g,党参10g,清半夏15g,生姜6片,炙甘草6g,大枣5枚。3剂,水煎服,日一剂。
  上方桂枝汤调和营卫,外台茯苓饮温中祛饮,因患儿有大便干,此为里虚寒津液伤所致,故加重白术用量(18g),以温中生津通便。
    
患者服用3剂后,家人代诉患儿吃的再多也不知饱了,恶风汗出症状消失,食纳正常,大便调,病告痊愈。
  有一分恶寒,便有一分表证。一般认为,表证都有明显的恶寒、发热等症状,医者对于轻微的恶风、汗出往往视而不见。其实,《伤寒论》对表证的含义,分的十分清楚,即有恶寒、发热、无汗、身疼痛、脉浮紧的太阳伤寒和发热、汗出、恶风、脉缓的太阳中风。一些内伤疑难杂病,除了有明显的外感病史外,多呈现太阳中风表虚证,而太阳伤寒表实证则少见。
  在《伤寒论》中,仲景对于里证兼有表证者十分重视,确立了较为规范的表里同病的先后诊治规律。《伤寒论》中所谓表里同病,主要包括太阳阳明合病和太阳太阴合病两端,仲景对此论述也较详。
  太阳阳明合病,太阳病明显,而阳明病初结不甚时,急则治其标,必先解表,表解方可攻里。如《伤寒论》第48条:"二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。"《伤寒论》第234条:"阳明病,脉迟,法多汗,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。"阳明病较甚,而太阳表证不解时,当表里同治。若只顾解表,会使津液伤而使阳明里热更甚;若只攻里,则虚其里而引邪入里致变证百出。  

若里虚、寒之太阴病而有太阳表证时,治疗必须扶里之虚,才解外之邪。若单治其里,也不能解除疾病,因为表不解则里不和。若只着眼于表证不解,连续发汗,表证虽得一时减退,但不久反复如故,必须急救里之虚、寒,扶助正气,兼顾解表,方可驱邪外出。若太阳表证兼有厥逆、下利等阴寒重证时,更应先救里,里和方可救表,此亦为仲景表里同治之定法。
  应当特别注意的是,太阳太阴合病的外邪里饮证,当表证未解而里有水饮者,无论伤寒或中风,在治疗时,都须解表的同时驱逐水饮。本案中的患儿为何迁延不愈,主要是没有顾及表证,单纯治里,违反了仲景表里同病的先后诊治规律。
(鲍艳举 花宝金 侯炜)

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