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日志

 
 

【引用】郝万山讲伤寒论 厥热胜复证  

2011-09-14 14:49:23|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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      引用者按:所谓厥热胜复证从临床症状上来看,发热和厥冷、下利交替发生。发热提示了阳气占优势,厥冷和下利提示了阳气衰退.在厥阴病篇,就以厥利和发热天数多少的对比来判断这个病人是阳气占优势呢,还是阳气衰退占优势,以此来判断病是往好的方面转化还是往坏的方面转化。

   下面我们看厥阴篇的第三节:辨厥热胜复证。我们在讲厥阴病概说的时候,曾经提到一段话,“厥阴病,寒邪郁遏厥阴相火,相火郁极乃发,相火爆发,阳有余便是火”,于是乎就出现了“阳复太过”的一些热证;我们也提到了当厥阴阳气的恢复,如果是时进时退的话,那就出现了“厥热胜复证”,或者叫做“厥热进退证”,阳气恢复占优势,也就是说相火爆发占优势,病人就出现了发热,阳气衰退,病人又出现了厥冷和下利,因为什么呢?阳气衰退的话,阴寒邪气就占了优势,所以病人又出现了厥冷和下利,我们下面讲的这些条文就是以厥冷、下利和发热天数的多少来鉴别这个病人是阳气恢复占优势呢?还是阳气衰退占优势?以此来判断他的预后。

    看原文331条:“伤寒,先厥,后发热而利者,必自止,见厥复利。”这个条文我们应当这样读,“伤寒,先厥而利者”,这是寒邪胜,阳气退的表现,所以有厥而下利;“后发热”,后来出现了发热,见到发热以后,手脚就不凉了,这和少阴病阴盛格阳是不同的,这个发热是厥阴阳气恢复,阳热占优势,所以见到发热他手脚就不凉了,手脚不凉了,这种虚寒下利必自止,“见厥复利”,见厥,那是阳气退,阳气一退,虚寒下利又出现了,这条就提示了仲景将要用厥利和发热之间时间的长短的比较,来谈阳气的进和退的问题。

    下面看336条,“伤寒病,厥五日,热亦五日。设六日,当复厥,不厥者自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。”“伤寒病,厥五日,热亦五日”,天数是相等的,“设六日,当复厥,不厥者自愈。”到第六天手脚不发凉,那提示了这个阳气的恢复占优势,阳复保持住了,阳气的恢复保持住了,这个病就可以自己好了,“厥终不过五日,以热五日,故知自愈。”厥冷没有超过五天,而这个发热,阳气恢复呢,保持了五天以上,所以这个病就好了。

    342条,“伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也。”“伤寒厥四日,热反三日,复厥五日”,这显然阳气的恢复不占优势,而阴寒邪气占优势,“其病为进”,这个病是加重了,是发展了,为什么?“寒多热少,阳气退,故为进也。”阳气衰退了,病情当然加重了,所以文字写得非常通顺,一读就明白。

    334条,“伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹。”“伤寒,先厥后发热,下利必自止”,一个外感病,先有厥冷和下利,这是阳气虚,阴寒盛,随后出现了发热,这是阳气复,所以阳气恢复以后,这种虚寒性的下利就会停止,这种厥冷也会消失,“而反汗出,咽中痛者,其喉为痹”,下利停止以后,出现了发热,伴随着发热又出现了汗出,又出现了咽痛,仲景把它叫做“喉痹”,痹是什么意思?痹是疼痛又伴有不通的证候。

    在古代,这个痹的含义比较广泛,比方说,咽喉疼痛,呼吸不利,吞咽困难的,叫喉痹;胸痛、呼吸困难的叫胸痹;心前区疼、心慌心跳、有憋气的,叫心痹;胁痛,胁痛气机不畅的,叫肝痹;胃肮胀满疼痛、肚子胀满疼痛,可以叫做肠痹;少腹疼痛,小便不利的可以叫做胞痹;关节疼痛,关节活动不利的,那叫风寒湿痹。所以“痹”字就是疼痛又伴有气血不利,气机不畅的证候,那么这里的喉痹呢,就是指的咽喉疼痛,呼吸和吞咽不畅。

    这个汗出、咽痛形成的喉痹,是怎么回事呢?这是阳复太过,阳盛则热,阳热上伤阳络的表现,这是我们在概说中已经提到过的。我们人体的机能活动常常有个惯性,本来寒邪郁遏厥阴相火,厥阴相火祛寒邪外出,厥阴相火爆发,阳气来复,阳气恢复到适可而止的地步,阴寒退却了,阳气恢复到适可而止的地步,这个病就好了,问题是恢复到适可而止的地步之后,它阳气的恢复又继续往前发展,按照这个惯性继续往前发展,这样的话就导致了阳热有余,阳有余便是火,反而形成了热证,这就由一个寒证转成了热证,当然由寒能够转热,这必须是在心肾真阳不衰的基础上,仅仅是“寒邪郁遏厥阴相火”,才能够由寒转热,由阴转阳,如果这个病是由少阴心肾真阳虚衰而传来的话,那是没有这种阳复的机转的。机体的这种阳复的惯性,就像我们一个运动员,在参加比赛之前,运动量很大,积极参加训练,所以机体代谢旺盛,饭量也多,吃得也多,吃的质量也好,增强体能,比赛完了拿到冠军了,让他就休息一个月,这一休息,不运动了,可是食欲还是那么好,吸收机能还是那么好,这一个月体重一下增加20公斤的有的是,为什么,你说他不运动了,可是他消化机能还是个惯性的旺盛,消化机能还是那么好,所以现在,我们这个病阳气恢复了,恢复到适可而止的地步,它按照它的惯性发展,它继续恢复的太过头了,太过头就出现了阳热盛的证候。

    接着往下看,“发热无汗,而利必自止”,这个发热是阳气恢复,这个无汗,它是指的没有出现阳复太过,阳热逼迫津液外越的汗出,和上面的“反汗出”来对照的。而这种虚寒性的下利,它就会停止,“若不止,"如果说已经出现了发热,下利还在下利,这个下利的性质就发生了变化,原来是虚寒的下利,现在发热以后,阳气已经恢复了,还在下利,那么这个下利就已经是热伤阴络,热迫血行,于是乎就出现了大便脓血,这是阳热下伤阴络的表现,阳复太过,阳热下伤阴络的表现,“便脓血者,其喉不痹。”如果阳热下伤阴络,出现了大便脓血,那就不会出现汗出和喉痹,为什么呢?这个热它伤了阴络的话,伤了络脉的话,它总是有一个趋向,它不能既伤上又伤下,伤了上面不伤下面,伤了下面不伤上面,这是厥阴阳复太过的第二个证候,第一个是汗出喉痹,第二个是大便脓血。

    现在看341条,“伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈,四日至七日,热不除者,必便脓血。”伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,这明显的是厥少热多,阳气的恢复占优势,“其病当愈”,这个病当然会好,“四日至七日,热不除者”,没想到从第四天开始到第七天,热不除,这就是阳复太过的表现,于是乎,“必便脓血”,这还是阳热下伤阴络,这是阳复太过所出现的第二个证候。

    好,现在我们看332条,“伤寒,始发热六日,厥反九日而利。凡厥利者。当不能食。今反能食者,恐为除中。食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈。恐暴热来出而复去也,后三日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。”

    “伤寒,始发热六日”,记住,开始有六天是发热,这是阳气的恢复占优势,“厥反九日而利”,厥冷和下利九天,那说明阴寒邪气盛,“凡厥利者,当不能食”,凡是见到厥冷和下利的,这是真阳衰微,阴寒内盛,那应当不能够消化饮食,不能食,“今反能食者”,结果病人现在呢,本来是有厥冷有下利的虚寒现象,反而有食欲,还能够吃,“恐为除中”,怕就是怕的是“除中”,“除中”是什么证候?我们讲义的词解说,指胃气垂绝,而反能食的反常现象,除就是消除,中就是中气,除中这个症状,是指的“中气败绝前,引食自救的回光返照现象”,其实一个生命将要终结的时候,他残存的能量常常会发露无疑,我们上次讲吃了白通加猪胆汁汤以后,脉暴出者死,那就是病人临终前的回光返照现象,我们现在讲的这个“除中”,本来是一派虚寒证的前提下,应当食欲低下,吃得很少,结果他反而出现了能吃,甚至还吃得比较多,这要特别提高警惕,会不会是中气消除之前回光返照的一种现象,有些情况下,病人吃上一碗米饭,吃上一碗饺子,儿个小时以后病人就死了。
    我小时候给我一个极深的印象,我三舅妈,那个时候才二十八、九岁,在我小不点儿的时候,我觉得我三舅妈特漂亮,结果她的了肺结核,空洞性肺结核大咳血,人逐渐逐渐消瘦,长期卧床不起,“老怕伤寒少怕痹”,你想那是五十年前的事情,那个时候“少怕痹”的问题没有解决,今天抗结核药当然广泛的应用,“少怕痹”的问题基本问题不大了,那个时候就不行。我三舅就是我妈妈的三弟,有一天突然跑到我家给我妈妈说,“姐姐,她要好了”,我妈妈说:“你凭什么说她要好了啊?”因为我妈妈心里有数,知道这个弟媳妇生命时间不太长了,说:“她一直都不能够吃饭”,因为她一直长期卧床,褥疮都好几块,都好不了,她一直不能吃饭,“她现在要吃饺子,要吃羊肉饺子”,我妈妈说,老三你给她包饺子吃了吗?他说:“吃了,包了。”(我妈妈说):“她吃了多少?",(三舅说):“她吃了一碗。”我妈妈说:“你赶快给她准备后事。”我那个三舅当时目瞪口呆,给我的印象特别深刻,他说:“她已经能坐起来了,又说话了,又能吃饭了,怎么要准备后事啊?”我妈妈当时说了一句话,这句话我怎么也想不起来,她是说得当地的一种民间的话,实际上就是“除中”,第二天的晚上,我三舅妈就去世了,当时才二十九岁,留下两个小男孩,给我的印象极其深刻。

    等我后来学医,学到“除中”这个词的时候,我一下就想到了那个非常典型的病例,其实我们在病房看到的临终的病人,不管哪个病人临终前都有回光返照的现象,这个现象有的是多言多语,有的是食欲突然旺盛,有的是一直卧床不起,突然有了精神了,能够下地了,遇到这种情况,在全身症状没有明显好转的情况下,突然有一些多言多语,有了食欲,我们要提高警惕,不要说你看病人好了,你们外地的家属走吧,外地的家属刚离开北京,病人就没有了,所以这种情况我们要特别注意,这样一个虚寒性的厥冷和下利的病人,你怕他是“除中”,怎么办呢?“食以索饼”,食就是给他吃,索就是条索,饼是什么意思呢?饼的意思,“饼,并也,搜面使合并也。”饼是从个从并,合并的意思,搜就是把那个面粉,松散的面粉和在一起,所以搜面使合并也,就是把松散的面粉加上水以后,揉成面团,这就叫饼。我们今天,饼成了一个专指的把面食做成片状的食品叫饼,什么饼干、烙饼,实际上古代不是,你只要把面合成面团,这就叫饼,合成面团以后怎么吃呢?蒸着吃的叫蒸饼,那不就是我们的馒头吗?馒头古代叫蒸饼,煮着吃的叫汤饼,那是煮在汤里面,那不就是我们今天的面片汤吗?古代叫汤饼,索饼是什么意思?那就是做成条索状的面食,那不就是面条吗?有一本书上说,像今天的北方的炒饼,这样一个危重病人,你怕他是“除中”,你给他吃今天北方的炒饼,炒饼不好消化啊,那病人一吃完马上就死了,那人家病人家属还不找你算账,所以这里的索饼是稀软的面条汤,给他吃完稀软的面条汤后,看看他的反应怎么样?你千万不要给他吃不好消化的食物,所以我那个三舅就犯了个大错误,我那个三舅妈临终前回光返照,出现了“除中”,你不要给他吃羊肉饺子,吃碗羊肉饺子她绝对不能消化,唯一的一点正气,来消化那点羊肉饺子,那肯定是促进她死亡,所以我妈妈说赶快给她准备后事,你要是给她吃一点稀稀的面条汤,也许给她调养调养胃气还能多活半天,所以“食以索饼”,给他吃一点儿稀软的面条汤,看看他的反应,“不发热者,知胃气尚在”,这个不发热是指的没有出现突然的发热,而是慢慢慢慢的发热,这提示了这个能食是胃气在的反应,而不是“除中”,是阳气恢复的反应,“必愈。”

    这就会好了,在一派阴寒证的前提下,出现了能食,给他稍稍的吃一点稀面条汤,这给病人没有出现暴热,而是热慢慢慢慢的出现了,这提示了这个能食是胃阳的恢复,是阳气的恢复,那这个病就会好。“恐暴热来出而复去也”,怕的是吃完这碗面条汤以后,突然发热,这个热也突然退掉,那正是真阳发露无疑,真阳在消亡之前的回光返照的反应,这就像我们在讲白通加猪胆汁汤的时候提到,“脉暴出者死”,意思是一样的,“后三日脉之”,吃完这碗稀面条汤以后,又过了三天,你去检查他,这个“脉之”是指的检查病人,“其热续在者”,你看这个热呢,吃完这碗稀面条汤以后,不是指的那个暴热来而复去,而是慢慢慢慢出现这种热,持续又存在了三天,“期之旦日夜半愈”就寄希望于第二天的夜半,到了半夜,这个病人就好了,为什么这样呢?“所以然者”,之所以是这样,“然”就是这样,“本发热六日”,本就是原来,原来有六天发热,“厥反九日”,结果后来厥冷和下利有九天,现在吃完这碗稀面条汤以后,“复发热三日”,这三天,“并前六日”,合起来也是九天,“与厥相应”,发热的天数和厥冷的天数是一样的,“故期之旦日夜半愈”,就是这个发热持续到第九天结束的时候,没有再出现厥冷,没有再出现下利,那这就是阴阳相平衡了,阳复而阴退了,病就会好了。“后三日脉之而脉数”,结果吃完这碗稀面条汤以后,又过了三天,你去检查他,不仅脉数,“其热不罢”,我们在讲阳复太过的时候,不是提到第四个证候,有热不罢,热不止吗?这就是这个“其热不罢”,持续高热,持续热不退,“此为热气有余,必发痈脓也。”这正是阳复太过,热气有余的表现,“必发痈脓”,阳热泛溢肌肤,而导致了身发痈脓。

    到此为止,关于“厥阴阳复太过”的四种表现,我们都谈到了。阳热上伤阳络,出现汗出,咽中痛,喉痹;阳热下伤阴络,出现了大便脓血;阳热泛溢肌肤,而出现身发痈脓,全身皮肤有多处化脓性的感染病灶;阳热太过,就出现了其热不罢。对“厥阴阳热太过”出现这四种情况,我们都应当按照热证来治疗,而且是真正的热证来治疗,“热利”的我们可以用“白头翁汤治疗”;“热证的咽喉疼痛”,那我们可以参考“甘草汤,桔梗汤”来治疗;“身发痈脓”的《伤寒论》没有方子,用后世的“真人活命饮”来治疗;其“热不罢”的,那我们用了这些清热的方剂以后,来看看他的热退不退。

    仲景怕读者不知道“除中”是什么,所以在333条举了一个除中的例子,“伤寒脉迟六七日,而反与黄答汤彻其热。脉迟为寒,今与黄答汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中。必死。”“伤寒脉迟,六七日,而反与黄答汤彻其热。脉迟为寒”,你看这里的“脉迟”是主寒,“今与黄答汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中。必死。”本来脉迟是寒盛的证候,用了“黄答汤”来清热,这就是寒上加寒,一派阴寒内盛的证候,他不能够消谷饮食,所以当不能食,结果他反常的出现了能食,这正是胃气败绝之前回光返照的一种现象,那这个病绝对预后不好,所以他举了这么个例子,来说明了除中的预后之差,同时也提示对伤寒病来说,用寒凉的药,一定要特别特别的谨慎,也反过来对温热病来说,用温热的药一定要特别特别的谨慎。

    我们现在要讨论的是《伤寒论》中,神乎其神地讲到了厥热胜复,热儿天,冷儿天,这是仲景客观观察到的证候呢?还是仲景只不过举热和厥的天数的对比来说明阳气时进时退呢?到现在没有定论。因为我们现在在临床上看不到什么样的病能够是发烧儿天,厥冷下利儿天,又发烧儿天,又厥冷下利儿天,我们今天在临床上看不到,所以有人说这是在古代存在的,今天已经消亡的一种传染病,但是我们没有更多的依据,有人就说,这是仲景在理论上,用厥热天数的对比,来描述人体阳气的时进时退,可是我们有一个习惯认识,就是仲景这些事情都来自于临床,它不是假设的东西,而是一个真实的东西,所以对于厥阴病的厥热胜复证,厥热进退证到底是怎么回事,还有待于我们在座的今后去继续研究和探讨。

    六经病都有发热。太阳病的发热,是发热恶寒同时并见,它的热性特征是什么呢?“翁翁发热恶风寒”,这是太阳病的发热的特征;阳明病的发热,是“但热不寒”,这是个前提,一旦邪入阳明,但热不寒,这是阳明病的发热,如果是“胃热弥漫”的话,它是热结在里,表里俱热,这是阳明病的热型,但热不寒,胃热弥漫者,“调胃承气汤”的适应证是蒸蒸发热,“大承气汤”的是应证是日哺所发潮热;少阳病,也以发热为主要特征,它的热型有两个,“邪在经,则往来寒热”,“邪在腑,就是发热”,或者是呕吐而发热,或者是偏头疼而发热;对于太阴病来说,太阴,中阳不足,邪入太阴,不能出现全身的发热,充其量只能出现手足自温,所以才有“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,此为系在太阴”这样的话,所以太阴病没有全身的发热,因为中阳不足,抗邪无力,他表现不了全身的发热;对于少阴病来说,他是心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的,具有全身性正气衰微的证候,在一般情况下,他没有发热,一旦发展到真阳衰微,阴盛格阳的时候,他在一派阳衰阴盛前提下,出现身热反不恶寒,因此这个发热是“真寒假热,里寒外热”,原文是里寒外热,我们后世说真寒假热,这是少阴发热的特征;厥阴病,它的热型是“厥热进退证,厥热胜复”。

    六经病是辨外感病的,外感病就以“发热”为主要特征,这就是我们归纳的六经病的发热的特点。

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