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日志

 
 

【引用】热入血室考论(转帖)  

2011-09-11 20:35:57|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自任之堂主人《热入血室考论(转帖)》

热入血室考论(转自铁杆中医论坛)

热入血室是以妇女为主的伤寒热病过程中的一种特异性疾病,首见于张仲景的《伤寒杂病论》。在现存《伤寒论》与《金匮要略》中,对热入血室的病因、临床证候、治法、药方、针方及其禁忌都有详细的说明,作为一种特异性病症,其病脉证治的各个方面,都有非常完整的阐释。因现代对热入血室的方方面面,尤其是对血室等方面的认识,存在着一些偏离经典原创意义的认识,这些偏离经典原创意义的观念,是通过对经典原创注疏名家的有关经典原创意义疏证的篡改,而逐步形成的。这种通过对经典原创注疏名家的经典原创意义疏证的篡改而逐步形成的观点,极具欺骗性,令不善查考经典原创注疏的读者们,极难了解经典原创意义,这对经典的学习与掌握极其不利,而经典的学习与掌握又是学好中医最为重要的基础,只有在尊重经典原创意义的基础上,才能谈得上对中医的继承与发展。为了恢复经典的原创意义,还经典原创的本来面目,特以张仲景的原创经典《伤寒论》、《金匮要略》为基本文献,再结合经典原创注疏名家对经典原创意义的疏释,进行考证性阐释,志在使志于经典学习的读者们,能较快的掌握经典原创意义,因此不计鄙俚浅陋,撰此小文,权为引玉之砖。
一:关于热入血室之血室
关于血室,当代几乎成为共识的观点是 “血室,指子宫或胞宫。”并引明代著名医家张景岳《类经附翼》“故子宫者,医家以冲任之脉盛于此.则月经以时下,故名曰血室”作为证据。这样的论断实在失之粗陋,即忽略了古人的其它看法,也错解了张景岳这段文章的原创意义,这既是对原创经典的不负责任的乱说,也是对张景岳的厚污。细考这种观点的来由,突然发现这种认识,首先是由日本一位年轻的医家山田正珍提出来的,他在其名著《伤寒论集成》中写道:“血室,谓胞,即子宫也。”清末民初时期的学者们,崇尚日本,以日本人之观点为标准者,对日本人之观点多有不加考量,全盘接受者,张山雷《伤寒论今释》就多取材于山田正珍之《伤寒论集成》。日本侵略我大中华后,有的人已开始不直引日本人的观点了,但又心中默许,对于山田正珍氏的“血室,谓胞,即子宫也”的观点实际上是完全接受的,尤其现代西医解剖生理学的出现,更是肯定了山田氏的这一观点,于是就篡改古代名家的观点来作伪证,说早在明代,张景岳就说了血室就是子宫,其实他们是截取张景岳《内经附翼·求正录·三焦包络命门辨》中的部分文字,来作伪证的。血室即子宫或胞宫,是日本人的观点,与张景岳一点关系都没有。
首先让我们来看看张景岳到底是怎么说的,为了让读者能准确的把握张景岳的原意,我在这里将不厌其烦地把张景岳《内经附翼·求正录·三焦包络命门辨》的全文都引出来,看看景岳到底说血室即子宫或胞宫没有?
景岳说:“客曰:‘既三焦心主为表里,何以复有命门三焦表里之说?’曰:‘三焦包络为表里,此《内经》一阴一阳之定偶,初无命门表里之说,亦无命门之名。唯《灵枢·根结、卫气》、《素问·阴阳离合》等篇云:太阳根于至阴,结于命门,命门者目也。此盖指太阳经穴终于晴明。晴明所夹之处,是为脑心,有至命之处,故曰命门。此外并无左右肾之分,亦无右肾为命门之说,而命门之始,亦起于《三十六难》曰:肾有两者,非皆肾也,左者为肾,右者为命门,命门者,精神之所舍,原气之所系,男子以藏精,女子以系胞。王叔和遂因之,而曰肾与命门俱出尺部。以至后世遂有命门表里之配,而《内经》实所无也。’客曰:‘《内经》既无命门,《难经》何以有之?而命门之解,终当何似?’曰:‘《难经》诸篇,皆出《内经》,而此命门,或必有据。意者,去古既远,经文不无脱误,诚有如《七难》滑氏之《注》云者。(滑氏注《七难》曰:首篇称经言二字,考之《灵》《素》无所见,岂越 人之时,别有所谓上古文字耶?将《内经》有之而后脱简耶?是不可知也。)唯是右肾为命门,男子以藏精,则左肾将藏何物乎?女子以系胞,则胞果何如而独系右肾乎?此所以不能无疑也。予因历考诸书,见《黄庭经》曰:上有黄庭下关元,后有幽关前命门。又曰:闭塞命门似玉都,又曰:丹田之中精气微,玉房之中神门户。梁丘子注曰:男子以藏精,女子以约血,故曰门户。又曰:关元之中,男子藏精之所。元阳子曰:命门者,下丹田精气出入之处也。是皆医家所未言,而足为斯发明者。又《脉经》曰:肾以膀胱合为府,合于下焦,在关元后,左为肾,右为子户。又曰:肾名胞门子户,尺中肾脉也。此言右为子户者,仍是右者为命门之说。细详诸言,默有以会。夫所谓子户者,即子宫也,即玉房之中也,俗名子肠,居直肠之前,膀胱之后,当关元气海之间,男精女血,皆存乎此,而子由是生,故子宫者,实又男女之通称也。道家以先天真一之气藏乎此,为九还七返之基,故名之曰丹田。医家以冲任之脉盛乎此,则月事以时下,故名之曰血室。叶文叔曰:人受生之初,在胞胎之内,随母呼吸,受气而成,及乎生下,一点元灵之气,聚于脐下,自为呼吸,气之呼接乎天根,气之吸接乎地根,凡人之生,唯气为先,故又名为气海。然而名虽不同,实则一子宫也。子宫之下有一门,其在女者,可以手探而得,俗人名为产门;其在男者,于精泄之时,自有关拦知觉。请问此为何处?’客曰:‘得非此即命门耶?’曰:‘然也。请为再悉其解。夫身形未生之初,父母交会之际,男之施由此门而出,女之摄由此门而入,及胎元既足,复由此出,其出其入,皆由此门,谓非先天立命之门户乎?及乎既生,则三焦精气,皆藏乎此。故《金丹大要》曰:气聚则精盈,精盈则气盛。梁丘子曰:人生系命于精。《珠玉集》曰:水是三才之祖,精为元气之根。然则精去则气去,气去则命去,其固其去,皆由此门。谓非后天立命之门户乎?再阅《四十七难》有七冲门者,皆指出入之处而言。故凡出入之所,皆谓之门。而此一门者,最为巨会,焉得无名?此非命门,更属何所?既知此处为命门,则男之藏精,女之系胞,皆有归着,而千古之疑,可顿释矣。’客曰:‘若乎然,则命门既非右肾,而又曰子宫,是又别为一腑矣,所配何经?脉居何部?’曰:‘十二经之表里,阴阳固已配定,若以命门而再配一经,是肾脏唯一而经居其两,必无是理。且夫命门者,子宫之门户也,子宫者,肾脏藏精之腑也,肾脏者,主先天真一之气,北门锁钥之司也。而其所以为锁钥者,正赖命门之闭固,蓄坎中之真阳,以为一身生化之原也。’”
综观全文,我们可以清楚的知道,景岳在这里所说的子宫,不是现代医学解剖学所指的生殖系统中孕育胎儿的那个器官——子宫,而是指的右肾命门,也就是人的生命之门,这个命门的作用:主要是“男子以藏精,女子以约血”。所以景岳说“男精女血皆存乎此”;对于女子胞(现代解剖学意义所指之子宫)亦系于命门。男精存乎此,故古代医家又有以精室称之者,女血存乎此,故景岳又以血室名之。可见景岳在这里所讲的血室、 子宫,都不是现代通常所说的解剖学意义上那个孕育胎儿的子宫,那个孕育胎儿的子宫,景岳称为“胞”,“女子以系胞”的“胞”,这是十分明确的。

景岳对热入血室的血室有没有解释呢?有,那就是《景岳全书·伤寒典·下》解释《伤寒论》“热入血室”的原文时所加的按语。景岳说: “血室者, 即冲任血海也, 亦血分也。 凡血分之病, 有畜血者, 以血因热结而留畜不行也; 有热入血室者, 以邪入血分而血乱不调也。 故血畜者, 去之则愈; 血乱者, 调之则安。调之之法, 则热者宜凉, 陷者宜举, 虚者宜滋, 瘀者宜行, 邪未散者宜解也。然此皆病在下焦, 故曰无犯胃气及上二焦, 必自愈, 是又不可不察。”

可见景岳对热入血室的血室,是有确估的,那就是指“冲任血海”,其实在景岳之前后指血室为冲脉者实多,非只景岳一人而已,说血室指冲脉是中医学术团体的共识也未为不可。成无己·《伤寒明理论》 “人身之血室者,荣血停止之所,经脉留会之处,即冲脉是也”,吴又可·《温疫论》:“血室者一名血海,即冲任脉也,为诸经之总任”, 就表述得十分清楚。方有执、喻嘉言、钱潢等也与此说同。

    当然还有指血室为肝者,柯韵伯·《伤寒来苏集》 “血室者,肝也,肝为藏血之脏,故称血室。”秦皇士《伤寒大白》“因经水适来,血海正开,热邪乘虚入于厥阴藏血之室。”就是典型的例证。
    后来又出现了和会二说者,以沈金鳌·《伤寒论纲目》 “……然则血室之说,成氏主冲,柯氏主肝,二说虽异,其实则同,主冲者就其源头处而言,主肝者就其藏聚处而言,血必由源而出,不有源则无根,血必聚处而藏,不有聚则散漫无所收,于此二处而为血室,其旨同也。”为最典型的代表。
 就我所见到的古人对热入血室之血室的认识,大概就是这三种,我称之为主冲脉或冲任说,主肝说,和会说。唯独没有主现代解剖学意上的子宫说。
    当然,《伤寒论》所讲的“热入血室”证,首先是与月经有关,也就是所讲的“经水适来”,“经水适断”。既然所有的症都与月经有关,有现代解剖生理学知识的人,就自然会理所当然地认为这里所讲的所谓血室,实际上指的就是现代解剖学意义上的子宫。这种判断方法,简单粗暴,对中医经典原创意义在未弄清楚弄明白弄懂之前,就直接与现代的观念对号入座,是不负责的表现,这样做的结果,最终将使中医理论走向消亡,爱中医的一片冰心,求中医发展的一颗爱心,将会变成害中医,消灭中医的一颗毒心!本欲爱之,实则害之,良有以也。
    血室既与月经有关,而月经之生成与定期之潮止则是一个系统的参与,仅有子宫,月经是不能完成其生成与潮止的。
    《素问·上古天真论》“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故能有子。”
    在《内经》对月经之生成与定期之潮止所关乎的主要因素,已经说得十分清楚,那就是肾气盛,任脉通,太冲脉盛,其实月经的定期潮止,还与肝藏血和肝之疏泄密切相关,从热入血室的临床表现来看,有 “譫語者”、“ 暮則譫語,如見鬼狀” 等阳明经主症,但仲景明确提出“无胃气及上二焦”,显然与仲景“但见一症便是,不必悉具”的识证主旨不合,原因是什么呢?其实,我们只要联系 “冲脉隶属于阳明”,就知道“譫語者”、“ 暮則譫語,如見鬼狀” 等阳明经主症,只是冲脉病症的标象,其本则在冲脉。所以基本上可以认定血室为冲脉的集合系统,这个系统既包括冲脉自身又包括十二经脉的部分相关功能(冲脉为经络之海),也包括肝藏血与主疏泄的部分功能,这是因为冲为血海,海为纳蓄与调节之大本,而肝藏血主疏泄,其主疏泄作用之一就是调节血量,与冲为血海功能相通,是以连带及之。还与阳明经关系密切,因《难经》谓冲脉并足阳明之经,则冲脉与阳明亦同气矣,所以有“冲脉隶于阳明”之说。此外冲脉亦并足少阴之经,则冲脉之气亦与足少阴之气相关联,当然冲脉受邪,其气以逆为特征,气既逆则可能不及肾,但足少阴之脉络心,是以冲脉为病,亦可累及于心,然则心不受邪,而包络代之,手厥阴心包络与足厥阴肝其气相通,当然,冲脉起于胞宫,自然与胞宫也是血肉相联的。综此以观,则血室自然是指冲脉,这里的所谓冲脉,实质上是指包括着胞宫、肝足厥阴、胃足阳明及心包手厥阴在内的冲脉系统。
 二:关于热入血室的证治
    关于热入血室的证治,我们还得从张仲景《伤寒论》、《金匮要略》的病脉证治谈起,《伤寒论·辨太阳病脉证并治·下》关于热入血室的病脉证治有三条原文,陈列于次。
    “妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁滿,如结胸状,谵語者,此为热入血室也,当刺期門,随其实而取之。
  妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。
    妇人伤寒,发热,经水适來,昼日明了,暮則谵语,如見鬼状者,此为热入血室,无犯胃气,及上二焦,必自愈。”
    《伤寒论·辨阳明病脉证并治》关于热入血室的病脉证治只有一条原文,亦陈于后。
    “阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,  然汗出则愈。”
    《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所载热入血室之“病脉证并治”与上引《伤寒论》所载之热入血室的“病脉证并治”条文相同,其所不同者,仅个别字词而已,因无关宏旨,故不再引录。
    从仲景先师有关热入血室的病脉证治原文分析,可以得出如下结论。
1关于热入血室病的病机:
    共同的特异性证候之病因病机,是伤寒热病过程中,适逢经期,阴血下注,形成相对的阴血亏虚,至令邪气乘虚入里,或邪热与血结,或邪热与血博,或寒邪与血凝,或热邪扰于厥阴肝经血分,或热邪循冲脉上逆扰于厥阴心包等热入血室(冲脉及其冲脉系统)证,这与伤寒热病过早妄下,伤其胃气阴津,令邪热乘其新下之虚而内陷入里,或与痰浊结为结胸,或与胃中糟粕结为腑实,或与虚气结为痞,或与水结为蓄水,或与血结为蓄血等证一样,其病变机理基本相同。
 2:关于热入血室病的证候
    仲景先师关于热入血室的证候,共有四个,滋逐条分析如下:
    1):“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁滿,如结胸状,谵語”。
    “妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉”者,这是说妇女在外感热病的过程中,适逢月经来潮,病至七、八日传经已尽之时,热除脉静(和缓)身凉,不再传经则病愈,今热除身凉脉不静而反迟,知其非病愈之象。迟为在脏,此病邪乘血室新虚而入于血室(冲脉系统)之验也。
    “胸胁滿,如结胸状,谵語”者,冲脉挟脐上行,至胸中而散,胸胁亦为少阳经脉之分野,肝又为厥阴藏血之脏,与少阳相表里,腑脏相连,故少阳亦病而胸下满如结胸状。谵語者,肝藏魂,肝之阴血为邪热所扰,神魂不宁之故也。即陈念祖:“热与血搏,神明内乱,而发谵语者”是也。(《伤寒论浅注·卷一·太阳篇下》)
    2): “妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时。”
    中风至七八日,本来寒热已罢,而又出现寒热症候,故曰“续得寒热”。此寒热非太阳表症之恶寒发热而是寒热往来之寒热间歇发作,观其后文“如疟状,发作有时”便知,既如疟状,则非太阳表证亦可知也。之所以如疟状者,是因邪热乘血室新虚而内陷厥阴血分,厥阴少阳表里之经,转出转入之枢机也,故使寒热如疟状。经水适断者,钱潢说:“盖因中风发热恶寒之时,经水适来,以至热入血室,既入之后,邪热阻绝,遂至经水适断” ,(《伤寒溯源集·卷七·少阳全篇》)此之谓也。
    3):“妇人伤寒,发热,经水适來,昼日明了,暮則谵语,如見鬼状”。
    “妇人伤寒,发热,经水适來”机理与前同,不再释。“昼日明了,暮則谵语,如見鬼状”者,一则成无已说:“若昼日谵语,为邪客于腑,与阳争也。此昼日明了,暮則谵语,如見鬼状,是邪不入腑,入于血室,与阴争也。”(《注解伤寒论》)二则方有执说:“昼属阳,明了者,阴邪退也;暮属阴,谵语者,血证得阴而剧也。”(《伤寒论条辨·卷一·太阳上篇第一》)此即暮则谵语为后世温病学派诊断邪入血分之渊薮。三则肝藏魂,邪热入于足厥阴肝经血分,肝魂为邪热所扰,故令谵语如见鬼状。
    4):“阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出”。
    “阳明病,下血谵语”未言妇人,亦未言经水适来或适断,则男女之通病也,所以张隐庵说“无分男妇”(《伤寒论集注·卷三》)、王三阳说“男子亦有之”(转引自陈亦人《伤寒论译释·卷第五》)、吴谦说“男子…亦为热入血室”(《医宗金鉴·订证伤寒论注·卷四》)、柯韵伯说“是故男女俱有是证”(《伤寒论注·卷三》)等诸家,都认为热入血室通指男女,下血者,其在男子则大便下血也。阳明病而谵语,多属胃家实,与此阳明病而热入血室最难鉴别,阳明病胃家实,必汗出通身,而此证则但头汗出,此其一,下血为阳明病所无,此其二,至其“但头汗出”,则成无已以为“夺血者无汗,故但头汗出” (《注解伤寒论》),张隐庵确信“但头汗出者,热气上蒸也” (《伤寒论集注·卷三》),柯韵伯责其“因入血室而肝实也,肝热心亦热,热伤心气,既不能主血,亦不能作汗,但头有汗而不能遍身” (《伤寒论注·卷三》)。证之临床,当以隐庵之说为常规。
3:关于热入血室病的治法
    1):从少阳转出厥阴血分之邪:
    吕仲名说:“按三阴三阳,少阳为从阳入阴之枢纽,阳经热邪,已越少阳,而陷入阴分,亟当从阴分领出其邪,使还从少阳而出也。”(《伤寒寻源·下集·小柴胡汤》)少阳为阳枢,厥阴为阴枢,邪虽已入厥阴阴枢,但仍可从少阳阳枢转出,此仲景 “小柴胡汤主之”之义也。后世温病治法之“入营犹可透热转气”,可能受此影响有关。
    2):直接泻厥阴血分之邪:
    若邪入厥阴血分已深,则不能从少阳阳枢转出了,当直泻厥阴血分之邪,仲景选择了针刺,“刺期门”。期门为足厥阴肝经之募穴,厥阴肝主藏血,所以用剌期门的方法,来泻厥阴肝经血分之热邪。所以方有执说:“期门,肝之募也,肝纳血,故剌期门,以泻血分之实热也”。(《伤寒论条辨·卷一·太阳上篇第一》)肝经血分即血室之分也,故成无已则直接说成“剌期门者,泻血室之热”。
  4:关于热入血室的治禁—无犯卫气及上二焦:
    热入血室,厥阴心包经所藏之神、厥阴肝经所藏之魂为热所扰,至神魂不宁而现神昏谵语。若因其神昏谵语而以为阳明腑实所至,用承气汤攻下阳明胃家之实,则误也。阳明胃腑无实,则攻下之法必然伤其胃气、劫其胃汁,是以仲师谆谆告诫:“无犯胃气”。若以为“伤寒发热”,当从汗解,而用发汗之法,邪已入里,发汗之法,妄攻其表,劫夺津液,伤其卫气,劫夺津液,是犯中焦,伤其卫气,是犯上焦,是以仲师谆谆告诫:“无犯…及上二焦”。犯胃气及上二焦,必至变证蜂起,是以肯切戒之。此中医论治之精神,活活泼泼耀然纸上,论治以识证为前提,以识证为圭臬。

5:关于热入血室病的治验
    1):古代名家治验案
    一妇人,患热入血室证,医者不识,用补血调气药,迁延数日,遂成血结胸,或劝用前药。予曰:“小柴胡用已迟,不可行也,无已,则有一焉,刺期门穴斯可矣,但予不能针,请善针者治之。”,如言而愈。或问曰:“热入血室,何为而成结胸也?”予曰:“邪气传入经络,与正气相搏,上下流行,或遇经水适来适断,邪气乘虚而入血室,血为邪迫,上入肝经,肝受邪则谵语如见鬼,复入膻中,则血结于胸也,何以言之,妇人平居,水当养于木,血当养于肝也。方未受孕,则下行之以为月水,既妊娠则中蓄之以养胎,及已产,则上壅之以为乳,皆血也。今邪逐血并归肝经,聚于膻中,结于乳下,故手触之则痛。非汤剂可及,故当刺期门也。”(宋·许学士《普济本事方·伤寒时疫上》)
   
    2):当代治验案
    (1):当代名家治验案
    胡某某,女,30岁,1986年10月24日初诊。
    发热一周,寒热往来,发热在38~39℃之间,经水适来,血量不多,胸胁苦满,心中烦乱,睡卧不安,头晕头痛,外院诊为病毒性感冒,经服抗生素及解热药,治疗不愈。脉弦数,苔白且厚,根部淡黄。证属热入血室,治以和解枢机,清热凉血,服小柴胡汤,加丹皮、栀子、杭菊、生地,三剂,热退病愈。(聂惠民《伤寒论与临床》)
    (2):本人偶遇治验案
    王某某。女,35岁,望城县丁字镇人,1984年5月7日初诊。
    患者素喜经期感冒,发热身痛,胸胁满,口苦纳呆,久治不不愈,适逢余去其镇执业,因余与患者,远房沾亲,故请余诊之,余以为肾虚而然,因予二仙汤合小柴胡汤,有时热轻而倦怠,则用二仙汤合丹栀逍遥散,三、五剂即愈,连用四个月后,经期不复感冒。
    本次临经前又患外感,适逢余外出,患者又不愿易医以治之,两日后经潮,病情加重,遂入医院留观。医诊为重症感冒合并感染,用解热抗病毒抗生素和中药银翘散等治疗,热随降随升,病情益重,“昼日明了,暮則谵语,如見鬼状”,高执,口渴引饮,第六日,我从外地归,急邀余诊:苔灰黄乏津,舌质偏降,脉数急无伦,此热入血室症也。治从少阳引出厥阴之邪热,以小柴胡汤加丹皮24g,赤芍15g,生地15g,白薇12g,银花30g,茅根30g,三剂,药后热退神清,予益气养阴之品善后。
 综观全文,仲景“热入血室”之“血室”,不是指现代解剖学所讲的子宫,而是指冲脉系统。质言之,就是指包括着胞宫、肝足厥阴、胃足阳明及心包手厥阴在内的冲脉系统。
而热入血室证的总病机则是患者在外感热病过程中,适逢经期,邪热乘血室新虚而入之,与血搏结。治之之法,因势利导而已,邪入厥阴血分未深,仍有如疟状之寒热,则从少阳阳枢以转出厥阴血分之邪,若其入已深与血又结,则直针肝足厥阴之暮穴“期门”,泻出已深入血分之邪热。此外,对于热入血室证,不可因其有寒热证候而用汗法以犯未病之上焦,亦不可因其谵语而用下法以犯胃气。

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