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日志

 
 

【引用】《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法  

2011-08-08 03:12:21|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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  汉·张仲景所著《伤寒杂病论》是一部临床专著,似乎已经是大家的共识,但对于作者为何以伤寒杂病来概括所见疾病,历来说法比较多,笔者不揣浅陋,在此提出一些个人看法,大家指正。

  《伤寒杂病论》(下面简称《伤寒》)做为一部临床价值极高的中医经典,已为后人临床中所证实,研究《伤寒》的书籍汗牛充栋,理论众多。在此不再详述各学说。《伤寒》的辨证,前人多有论述,在这里,就“性、位、向、量、和”辨证法,与大家商榷。一个病,都有它特定的表现形式,我们从“性、位、向、量、和”五个方面来把握,可以提纲挈领,删繁就简的理解和运用仲景的思想方法。

  明病性,定病位,测病向,度病量,期病和。是《伤寒》辨证的具体方法。

性--类也。指病的属性分类,包括去除各种特殊情况后的伤寒与杂病各自的属性,还包括各病往下细分出来的属性归类。

位--范围所及也。指病的影响范围。包括表里,内外,上下,三焦所属,脏腑,气血等方面。

向--审时度势也。指病的变化趋势和方向。说见病知源,其中最重要的内容就是把握病的变化方向。 

量--揆度浅深也。指病对身体的影响程度和各因素之间的影响程度。

和--向愈之机也。也是综合前面四要素后医患的良性预期。

《伤寒杂病论》的疾病属性分类

一,《伤寒》从发病学上的属性分类。

千般疢难,不越三条: 一者,经络受邪,入藏府,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽。

发病,就是从得病后表现出来的问题着手,而非从内因”“外因不内外因之类的原因上进行分类。五邪中人,五志过极,五劳所伤,都只是条件,而非必然致病。生物生存在自然界中,必然要与自然要相适应,才会保持自身生命的相对稳定和种群的延续。导致不稳定的因素,都属于发病原因,通常称为病因。但有原因不一定有同样的结果,比如天气的寒热变化,自然界中存在的邪气疠气戾气异气毒气乖戾之气等。处于这种环境当中,发病的机会将增大,但不一定都会发病。内经中说正气存内,邪不可干。既然有发病有不发病,那么怎样避免不发病,就属于养生方面的问题了,内经提出虚邪贼风避之有时,恬惔虚无,真气从之,精神内守,病安从来?。《伤寒》提出若人能养慎,不令邪风干杵经络,适中经络,未流传藏府,即医治之,四肢才觉重滞,即导引、吐纳、针灸、膏摩,勿令九窍闭塞。更能无犯王法、禽兽灾伤,房室勿令竭乏,服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘,不使形体有衰,病则无由入其腠理。这些内容,从各角度对预防发病做了阐述,也都是养生的内容。已经发病后的情况,是《伤寒》的研究重点。

从伤寒的发病学说可知,病因只是发病的必要条件,但不是发病的充分条件,只有当条件必要且充分的情况下,才会引起发病。发病与不发病,是系统因素相互作用的结果。《伤寒》所研究的发病后身体状态,也是一个系统状态,所有病因,只是系统要素。以系统的方法来划分发病后的状态,系统的分类,就必然有特殊情况,特殊的情况在每个分类标准中,要先行划分出来,“房室、金刃、虫兽所伤”就是特殊情况,特殊情况需要特殊处理,也是《伤寒》的大原则之一。剩下的则为两大类:“四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也”叫做伤寒;“经络受邪,入藏府,为内所因”叫做杂病。

 “四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也”之类的,源于各种原因,其中虽有五邪中人的各种法度,有自身“内因”导致的病变趋向,还有因失治误治引起的身体改变,但属性上看总是引起“血脉相传,壅塞不通”,既然壅塞不通了,身体就出现了相应的剧烈的变化,这是伤寒的典型表现。

“经络受邪,入藏府,为内所因”之类的问题,藏腑受病,病情表现则相对稳定,病的属性上归为杂病。

仲景自序中说“余宗族素多,向余二百。建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七”,其中的十居其七的伤寒,就是以此法分类而得出的数据。

二,《伤寒》从治疗学上的属性分类。

特殊情况,需要用特殊的办法处理,特事特办,不拘于形式。这里不做详述。

  过去有句老话说“走马看伤寒,回头看痘疹”,意思就是伤寒、痘疹之类的病,变化迅速,医生才看过开了药,马上药就与病情不相适应了,得骑着马赶紧回头重新诊治,慢了恐怕就出问题。问题出在哪里呢?出在看伤寒没有做到见病知源!

  “见病知源”,正是诊治伤寒的核心技术。所谓见病知源,就是对一个人当前的病,能知根知底的把握,病从何而来,将会怎样,当前最大的问题是什么,加重与减轻的因素有哪些,如何处理是正确的,又如何处理是不恰当的等等。

  关于杂病的治疗,遵从一个原则,就是“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,从发病学的分类可以看出,杂病相对于伤寒来说,病情稳定,治疗以调节各藏腑的关系,使藏腑协调,才能达到病愈的目的。

  伤寒与杂病治疗上虽然各有不同的方法,但都遵循“上工治未病”的原则。

  伤寒与杂病,治疗上还要注意的原则就是急则治标,缓则治本。急当救表或者救里,依据哪个问题对身体影响的大小来确定。“夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也”。

三,从身体表现状态的属性分类。

  伤寒部份,有太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病和厥阴病,现在习惯叫做三阳三阴病,或者叫做“六经病”。前面说过,《伤寒》是以系统的方法来把疾病分类的,除了特殊情况以外,分为了伤寒和杂病两大类疾病,伤寒部份也需要除外特殊情况,这里有两种特殊情况:一是有阴无阳的情况,死不治;一是“厥阳独行”,有阳无阴。两种情况都阴阳离绝了,已经失去讨论的价值。

  伤寒在排除掉两种“不治”的情况后,剩下的内容,也就是讨论的重点内容,有六大类,这六大类,又是从两大类分类的:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”。

  发于阳:太阳,阳明,少阳     发于阴:太阴,少阴,厥阴

  太阳病,是最初出现的正气抗邪的表现,也是多数外感病的初期,以“脉浮,头项强痛而恶寒”为提纲内容。这也是临床最常见的发病情况。

  阳明病,为正邪交争的白热化状态。胃家实是一个大体描述,除了大便干结不通的情况,也还有其它表现,重点表现为发热不恶寒,汗出,渴,脉大等。

  少阳病,属于正气不太足的情况下发病,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,重点以胃气不和为主。

  太阴病,已经进入阴病的范畴,为正气抵抗不力的状态。发热的可能性就不大了,所以只有手足自温,运化功能衰弱,所以胀满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。这个时候如果再用下法来消除胀满,就行不通了,所以说若下之,必胸下结硬。胸下结硬,书中也多次提到,这就是所说的病发于阴而反下之,则为痞。

  少阴之为病,脉微细,但欲寐也。少阴病表现出来的,对比太阴病来说,就不只是抵抗不足,而是“不抵抗”,所以手足冷,下利,脉微等,这些表现多数属于“阴病十八”的范畴。

  厥阴病,属于一种正气被攻陷后的状态,各处寒热不调,虚实不均,各自为政,这就象是战后的伊拉克,出现的抵抗,不再是中央政府的抵抗,而是民间组织的抵抗,是不协调的抵抗,物资供应也各处不均等,完全是一种混乱状态。

  上面六病为典型的发病情况,非典型的情况还有很多,“合病”、“并病”、“传经”、“坏病”也是必须明白的。

  受各种因素影响后,一个状态下,会有多种不同的表现,比如太阳病就有太阳中风,太阳伤寒,太阳风温,太阳痉、湿、暍病的不同。同样阳明病也有正阳阳明、太阳阳明、少阳阳明的不同。其它各病亦然。

  杂病的属性,则以藏腑受邪为主,表现为一种发病后相对稳定的状态。

  各病表现出来的寒热、虚实、润燥,也包括在属性中,在此不做详述。

  伤寒与杂病,两者是同一个系统下的不同表现,两者之间虽然有属性上的不同,但两者之间会相互转化。比如一个初起发热恶寒体痛脉浮紧的人,饮食正常,不呕不渴。按上面的属性分类,就属于伤寒病发于阳的太阳伤寒表实证。发病几天后,恶寒发热缓解,体痛消失,出现咳嗽咯痰,病状从阳病转为阴病,病的方向有从表有向里的趋势。这时就介于伤寒与杂病的中间阶段。要是任其自然发展,会出现表证逐渐减轻直到消失,以咳嗽咯痰不渴为主要症状,这种状态会持续一段时间,表示病的属性已经转化为杂病。若此时再因意外而出现恶寒发热,病又属于伤寒了。从各阶段表现出来的特征性的“证”来说,先表现的为麻黄汤证,中间过渡阶段则为小青龙汤证,后期则为苓甘五味姜辛汤证。这是临床最常见的情况。其它各种错综复杂的变化,就更为常见。

《伤寒杂病论》对病位的界定

  “问曰:阳病十八何谓也?师曰:头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八,何谓也?师曰:咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八,合为九十病;人又有六微,微有十八病,合为一百八病,五劳、七伤、六极、妇人三十六病,不在其中。”

  上面这段话,是对病发后身体所受影响的范围,做了一个大致的界定。

  病位还包括表里、上下、三焦所属、藏腑、荣卫气血、整体与局部等方面。

  就表里而言,区分表里是治疗顺序的基础:

  “病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。”

  “太阳病。先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。”

  “伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。”

  “伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。” 

  “病发热,头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里。”

  “汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。”

  “病人脉浮者在前,其病在表。浮者在后,其病在里,腰痛背强不能行,必短气而极也。”

  “黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。”

  就上下而言,也各有侧重:

  “伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”说的就是上下各部的病状不同。

  “伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。”

  “狐惑之为病……蚀于上部则声嘎,甘草泻心汤主之。蚀于下部,则咽干,苦参汤洗之”

  三焦也属于上下的范围不同:

  “伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。”

  “食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之;得汤反剧者,属上焦也。”

  藏腑经络的病位不同,各家论述众多,此处略过。 

  荣卫气血,也是必须考查的病位:

  “太阳病,发热,汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。”

  “病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。”

  “太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也。抵当汤主之。”

  “妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结。”

  “寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷则营卫不利;营卫不利,则腹满肠鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳;阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分”

  “少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分。”

  就整体与局部而言,关注整体的系统性,又注重局部对整体的影响:

  “伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”

  “伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之。”

《伤寒杂病论》对病向的论述

  无论伤寒还是杂病,病的由来都有原由有过程,病情的变化是常态,稳定是相对的。特别是伤寒,相对于杂病来说,变化更快。可以从变化的速度上来归类,变化速度快的,都可以按伤寒的标准和方法来看,古人有一种说法,伤寒可以钤百病,就是这个意思。不能把握病的变化方向,治疗就会出现走马看伤寒的问题,不能预知它下一步会怎样,用药也就难找到依据,并且没有侧重点。伤寒论序言中说的庶可以见病知源,这个见病知源,就是要能预知病变的方向,看准它的变化趋势,病情是一个动态的病情,诊治也必须是在动态当中的诊治。仲景自序中说“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》,并《平脉辨证》,为《伤寒杂病论》合十六卷,虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能循余所集,思过半矣”。见病知源,是《伤寒》的思想精髓。也是治未病思想在伤寒辩证中的具体体现。

  “伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”--这是从病情的自然变化中对发展趋势的把握。

  “伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。”--这是从病程的时间中找变化规律。

  “太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。”--这是针对变化规律而采取的应对措施。

  “伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”--病的自然进程中,会有多种不同的表现,提示或许出现的问题,要有预见性。凡事预则立,不预则废。

  “问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中主土也,万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。”--这是对阳明病的进程规律进行总结。

  “太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。--已发热为知道的发热,未发热是将要出现的发热。如果因为暂时还没发热,就断定不会发热,必然应对起来就没有主张了。千丈之堤,溃于蚁穴,以蝼蚁之穴溃;百尺之室,以突隙之烟焚。岂可因微而不慎哉?

  “伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。”与另一条“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”--看似矛盾,实则相通,这里先不论病性分属何处,里有寒在前一条只是它的一个表象,是暂时的,病情的变化结果,即将也是里有热。楚国亡猿,祸延林木;城门失火,殃及池鱼。这正是通过预先对病向的分析做出的判断。正是有了这样的判断,才不会先机失所豫,临事徒嗟叹。

  “太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热,汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。”--此条论述治疗对病情变化趋势的影响,误治后成为坏病的,病变的方向就极为复杂,各方面因素相互间作用复杂了,就不能以常理来推测病情的进展方向,而要观其脉证,详细诊断,知道出现的问题出在哪里以后,再做处理。后面桂枝汤误用于麻黄汤证的情况,只是举例说明。

  “伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈;四日至七日,热不除者,必便脓血。伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也。伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴,厥不还者,死。伤寒发热,下利厥逆,躁不得卧者,死。伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。伤寒六七日不利,便发热而利,其人汗出不止者,死。有阴无阳故也。伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚复厥者,不可下。此亡血,下之死。发热而厥,七日下利者,为难治。”--通过对不同的变化进行对比,不但可以提供病情将来的可能性,对预后做出判断。

  “咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之。青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者。与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂,加干姜、细辛,以治其咳满。咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏,以去其水。水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。”--这里说的是一个病从伤寒的相对不稳定状态,转入了相对稳定的杂病,治疗对病情的变化趋势,起至关重要的作用,同时根据药后的见证,相机而处,采取不同的措施治疗,并且警告药的加减要有依据,无依据加减药物,将导致病朝新的不良预期方向发展。这里也提示即要有原则性,也要用灵活性,原则性与灵活性要统一。

  见病知源,在伤寒中尤为重要,在杂病中则体现为脏腑关系的协调上。

  “问曰:上工治未病,何也?师曰:夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之。中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。”--这里通过举例来说明协调各脏腑关系,是治疗杂病的一个重要方法,这里的说的治未病,是要让读者明白系统思维的方法,才会是“上工”的手法。《孙子兵法》有云:“夫未战而庙算胜者,得算多也;未战而庙算不胜者,得算少也。多算胜,少算不胜,而况于无算乎?”周全的考虑,才可以打胜仗,只着眼于一脏一腑,则无异于管中窥豹。过去开展的灭鼠运动,看到老鼠多了,就采用各种人为的办法灭鼠,最典型的就是用老鼠药毒死老鼠,但结果适得其反,老鼠越来越多,而老鼠的天敌则越来越少,自然界中许多生物深受其害,当然人也未能幸免,一种没经过系统思维就做出的决定,绝非上工所为。

  仲景在自序中说:“夫天布五行,以运万类;人禀五常,以有五脏。经络府俞,阴阳会通;玄冥幽微,变化难极”。变化难极,难就难在对于病的发展变化趋势不容易把握。我们非才高识妙,能思过半吗?

  上工治未病,体现在具体辨治当中,重点就是对向的把握,对趋势的重视,归结起来就是见病知源,一是动态中诊断,对当前的病情要有知根知底的把握,清楚来龙去脉,把握病情的变化趋势。同时也为治疗提供一种有预见性的思路,不是以证套方,而是在预知病变趋势的情况下,先机而发,截断病情向不良的方向发展,并最终使病向愈。

  见病知源,要有一套系统的预案,不能等出现了问题才找应对措施。渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎?其安易持,其未兆易谋。其脆易泮,其微易散。为之于未有,治之于未乱。

《伤寒杂病论》对量的把握

  量,指的就是程度的轻重,影响的大小。夫脉当取太过不及,非独脉也,余皆仿此,太过不及总从“病”看,其实“病”也是对比出来的,是用常人、平人的状态来做对比,才会有病人、病态,健康→亚健康→病,都是用程度来区分。说发热了,也是区别于正常体温,恒温动物体温高于平常了,就发热了。这方面容易看出来。但说脉浮了,多少才算浮,浮到什么程度,这是量的问题。诊脉说肥人责浮,瘦人责沉,也是从常态来做对比。病的程度,一般是从四诊得来的大致“数据”为准。中医不去计算详细的数值,但量上有区别,轻重不一的病不可能用一样剂量的药,都是一种模糊控制。影响量的因素有许多,诊断上以病情的轻重,正邪双方的强弱为主,治疗上以干预量为主。影响量的因素,包括年龄、性别、体重、胖瘦、生活工作环境、饮食、形志苦乐、天气原因等。因为影响因素众多,难以准确把握,所以说量是中医的不传之秘。关于量的问题,前几年写过一段内容,这里可能有重复。见另一篇《读伤寒杂病论随想》。

  与量有关的内容,是最复杂的内容,诊断时也许对表现出来的性质容易判断,但对表现出来的性质多少则难以把握,比如恶寒的:微恶寒、恶寒、寒战,程度就有区别。比如痛:时微痛、微痛、时痛、烦痛、掣痛、绞痛、冒昧不知痛处、痛不可近、痛如被杖、按之痛、痛而按之不痛等等。程度上的区别和把握,往往与经验有关,也和诊断的细致与粗略有直接关系,仲景在自序中批评:“观今之医,不念思求经旨,以演其所知。各承家技,始终顺旧。省病问疾,务在口给。相对斯须,便处汤药。按寸不及尺,握手不及足。人迎、趺阳,三部不参。动数发息,不满五十。短期未知决诊,九候曾无仿佛。明堂阙庭,尽不见察,所谓窥管而已。夫能视死别生,实为难矣!”

  治疗时对量的把握,对医者是一个考验。比如针灸,取穴多少,针入多少,针时多久,都有量的区别。《灵枢·官针》篇说:“九针之宜,各有所为,长、短、大、小,各有所施也。不得其用,病弗能移。疾浅针深,内伤良肉,皮肤为痈;病深针浅,病气不泻,支为大脓。病小针大,气泻太甚,疾必为害;病大针小,气不泄泻,亦复为败。失针之宜。大者泻,小者不移。” 刺之深浅,灸之壮数,均需详审。 

  用药也是同样道理,病情轻重不同,药量也要与其相宜,老年人五脏皆衰,汗吐下法会重伤正气。小儿轻灵娇嫩,体质易变,应春气之生发,用药讲究短平快。小青龙加石膏汤条后有“强人服一升,羸者减之,日三服,小儿服四合”。妇人有经、带、胎、产,诊治则必须考虑到相关的问题,前面说的“阳病十八”“阴病十八”还不包括“妇人三十六病”,原因就是妇女有其特殊性。人的体重大小,与药量相关性也比较大,两个年龄一样的人,一个40公斤体重的,用药不可能与重80公斤的相同。“强人”“羸者”当区别用药。前面说过诊脉时肥人责浮瘦人责沉,还经常说胖人多痰,瘦人多火,所以胖瘦对诊治的影响也相当大。《灵枢·口问篇》中说“夫百病之始生也,皆生于风雨寒暑,阴阳喜怒,饮食居处”,体质的形成,病的出现,与环境有直接或者间接关系,也是不得不考虑的,生活环境和习惯的不同,会导致人身体出现不同的偏差,用药则要顾及到可能的偏差。“酒客不喜甘”就是一个典型的例子。“尊荣人,骨弱肌肤盛”“强人”“瘦人”“素盛今瘦”都与这些因素的长期作用有关。形志苦乐,与病的发生和变化关系也相当密切。天气原因相关性就更大,无论诊断还是治疗,都得考虑天气因素,生理上,“天布五行,以运万类。人禀五常,以有五脏”。诊脉有春弦秋浮,冬沉夏洪的区别。这里单说用药,比如发汗方,天寒地冻用发汗药,则需要加大剂量,还需要温服或者能耐受时热饮,同时还要温覆促汗,不然就可能导致前功尽弃。桂枝汤服后还需要“啜热稀粥一升余,以助药力”。

  病情的轻重,对量的影响最为直接,“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”“太阳病,其证备,身体强几几,然脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。”都是太阳病,都有头项强痛,但病从单纯的头项强痛,到痉病的身体强几几,程度上就有明显的差别,药随证变,方随法出,故用不同的方法治疗。“阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。”类似病情,不同的程度,方药的选择和运用,必须有法可依,有章可循。

  药量的多少,还与用法有关,同样的方药,用法不同,可以产生不同的结果,桂枝汤方后,有详细的记载:“适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若不汗出,乃服至二三剂。”这种依据药后病情的变化观察而调整剂量,也是临床必不可少的。急救用药,不这样用,以水三升煮取一升,去滓顿服,是考虑多用则反生它变。得吐止后服,得下止后服,则是吐下类药的一个用药法则。刺激太大的药,例如当归四逆加吴茱萸生姜汤,则分为五服。而病特殊又不能这样服用的,比如黄连汤,则采用昼三夜二的方法,或者还可以改为少量频服,才不致一次服用量过多而吐掉,又能让药力接续。小儿用药也多采用这种方法。除了汤剂,其它剂型的选择,也与量有关,同样是综合考虑而采用的恰当方式。

  说到量,一个不能回避的问题,就是剂量,关于剂量有很多种说法,前面链接里有所表述,这里不再赘述,但要提醒的一点,就是药材的质量,会严重影响药方中使用的剂量,过去用的中药,与现在所用的可能品质完全不同。过去的药材虽然品种和产地的影响大,但同一产地的同品种药材质量相对稳定,现今的药材则不然。这方面的研究相当多,就不过多讨论了。

  量,做为一个程度和数量,是分析和解决任何问题都必不可少的环节。用药如用兵,《孙子兵法》有云:“用兵之法,十则围之,五则攻之,倍则分之,敌则能战之,少则能逃之,不若则能避之。”一个合适的,恰到好处的量,是治疗时精确控制的前提,量虽然“不传”,但必须面对,并尽量接近最恰当。

《伤寒杂病论》对和的理解

  辩证也好,治疗也好,最终目的归结起来就是一个字--和。没有和,所有努力都是盲目的,一切均为空谈。这就象用兵,不能取胜,就还不如不用兵。没有和,就是失去了辨证的意义。和,是医患共同的期待,是医事的最终目的,是我们的原始动力,也是所追求的终极目标。前面的性、位、向、量,都是为和服务的,和,是一个综合了性、位、向、量后才有的结果。

  尽愈诸病,说来只能是一种理想,人力有限,这样的理想毕竟是不可能实现的,退而求其次,则要见病知源。

  和,为向愈之机,做为一个目标,也必然有截然不同的情况,病有能和的,有不能和的,有自和的,有药后而向和的。不能和的与能自和的,属于特殊情况。不能和的,治疗无意义,比如“厥阳独行”的情况,比如见绝脉,脉脱入藏者,比如“病者痿黄,躁而不渴,胸中寒实而利不止者”,比如“结胸证悉具,烦躁者”,比如“直视谵语,喘满者死,下利者亦死”,“吐血,咳逆上气,其脉数而有热,不得卧者”,“少阴病,四逆,恶寒而身踡,脉不至,不烦而躁者”等等情况;能自和的,治疗则没必要,阴阳自和者,必自愈。治疗的目的,无非是通过人为的干扰,使有向愈之机的病向着我们预期的良性方向发展,最终向和。“若五藏元真通畅,人即安和”。和,说起来容易做起来难,气有多少,病有盛衰。治有缓急,方有大小。气有高下,病有新久。证有中外,治有轻重。正反逆从,标本缓急。奇偶远近,润燥滑涩。有毒无毒,气味厚薄。玄冥幽微,变化难极。

  和,有不同的水平。

  生长壮老已,是人生的自然规律,身体处在不同的阶段,健康水平是不同的,同一阶段的不同个体,健康水平也各不相同。这种不同水平上的健康状态,区别于发病后的状态,就是相对的和。神色形态的常态化,是治疗的目标状态。这个目标是以系统稳定为基础的状态,会有不同的水平和层次。一个高水平的稳定状态,缓冲力大,各种影响因素的影响力就相对较小,换句话说,就是适应性更强。反之一个低水平的状态,整体的缓冲力就相对较小,稳定性就不牢固,容易受各种因素影响而发生失稳,在致病因素的量差不多的情况下,此种情况的人就更容易发病。发病后也是这样,详细情况仍然从前面的性、位、向、量方面先做分析。这里再次引用《孙子兵法》的内容--“子曰:夫用兵之法,全国为上,破国次之;全军为上,破军次之;全旅为上,破旅次之;全卒为上,破卒次之;全伍为上,破伍次之。是故百战百胜,非善之善也;不战而屈人之兵,善之善者也”

  和,与正邪的多少关系密切。

  正盛邪微,病易向愈;正邪相当,则病会持续。其中正邪均强,则易进入白热化状态。正邪均弱,则正虚邪恋,病程迁延。这只是从对比现状来分析的,前面我们说过,病程是一个动态的,不完全稳定的状态,所以正邪双方会在这个过程中发生变化,邪去正安,则病向愈,这也是治疗的基础,没有这种变化,就谈不上治疗。正不胜邪,则病向坏的方向发展,这是急需要纠正和干预的。邪去正虚,也是临床常见的情况,这种状态就处在一个低水平的安和状态,一方面要避免和消除再致发病的因素,另一方面要加强正气的维护,调理和保养是主要的,要防止反复。劳复、食复、其它方面不注意引起反复,也是常有的。

  和,在于身体对变化的适应性。

  “邪气”的多少,还并不是完全起决定性的,身体的适应性更为重要。生存在地球上的生物,都要与自然相适应,适者生存,不适者被淘汰。当各种影响因素成了发病的充分条件时,就病了。但当身体适应了这种变化后,“邪”将不再做为邪来对待,身体适应了,就趋向平和状态。“大要曰:谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五脏,疏其血气,令其调达,而致和平,此之谓也。”病机,为发病的机制,身体自然的调节也好,或者通过外来的干扰也好,只要掌控了发病的机制,脏腑气血调和,就能从病向和。所以从一定意义来说,完全针对病因的治疗,并不是中医治疗的全部,调整身体自身功能,适应当前的变化,显得格外重要。

  从病向和,有不同的方式。

  “凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈。”邪气有出路,正气恢复气化,邪去正安,病就自愈了。前面说过,和,是一种系统的稳态,系统各因素相对的稳定和协调,是和的前提条件。“若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液”是致和的手段和方式,这里所说的手段和方式,并不是平均主义,而一种平衡关系。通常所说的补虚泻实,为一种直接了当的干预,目的是期病向和,这也是一种基本措施,主要针对不复杂的情况,可以采用这种直接了当的方式。对于复杂的情况,见病知源,见肝之病而实脾,相对于前面的补虚泻实来说,则为更高级的治疗措施。“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”有汗而再用桂枝汤发汗,其目的是平衡荣卫。“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。”此条就更容易看出,桂枝汤以平衡荣卫,协调气血,致阴平阳秘为目的,而以发汗为手段。“太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”。此处的问题则与桂枝汤不同,无汗而喘,则雍塞严重,发汗即是手段也是目的,只有出汗了,表才能和,病才能解。正常的出汗,是身体功能正常的表现。“太阳中风,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”这条也是通过发汗来解决问题,但此条病情最严重的问题,就是汗不出而烦躁了,太阳病中风与伤寒合邪致病,病情严重,病自四肢九窍而来,血脉相传后,出现严重的雍寒不通,不发汗的话,病情将进一步恶化,将郁闷烦乱,表里不通,阴阳离决。所以此处发汗几乎成了治疗的目的。岐伯曰:“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀。此谓五实”。亢则害,承乃制。制则生化,害则败乱。之所以要用大青龙汤这样的重剂,完全是基于性位向量方面系统考虑后的和法。刑乱国用重典,情非得已而为之也。如果此种情形下,还只是小剂轻投,无异于杯水车薪,有隔岸观火之嫌,不仁之至也,非王道也。当然也并不是说一味的用重剂才叫王道,就大青龙汤来说,取微似汗最佳,微似汗时,表气就已经和了。汗出多者,温粉扑之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳遂虚,恶风烦躁不得眠。则又矫枉过正了。(若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。此属话外之议。)

  从病向和,有不同的过程。

  “风家,表解而不了了者,十二日愈”此为表解后,仍然还有小问题,需要加以时日,才会完全康复。

  “太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈”此为能自和而又需要通过一定的渠道来实现。

  “脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚。须表里实,津液自和,便自汗出愈。”此为误治后尚有自愈可能的情况,须等表里实而津液自和。

  “病人藏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此为卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”此为不能自和的,通过先其时发汗的方法,使病情因外来的干预而失去其原有的规律,达到病愈的目的。“下利已差,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤”此条与上面的方法类似。

  表未解者先解表,本来不正治法,但也有解表不得法而出现小问题的,“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈”。这种情况通过饮食调理而后愈。

  “服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。通过汗下后病不愈的,一定有原因,或为“风湿相抟,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也”。此处为湿气不因汗下解,则用利小便的方法使之向愈。

  服桂枝汤后,“遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若不汗出,乃服至二三剂。”病的轻重不一,用药后反应也不一,在有效病减而又未全愈的情况下,须根据实际情况调整。同样是在服桂枝汤后,“服桂枝汤,大汗出后,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤”。“大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”。后面的两条,都因为大汗出而出现变证,其中前一条脉洪大而无大烦渴不解,病仍然有向表而解的趋势,还用桂枝汤复服。形似疟,一日再发者,则用桂枝二麻黄一汤。后一条则病传向了阳明,非桂枝汤可以再用的情况了。

  发汗,以“遍身漐漐微似有汗者益佳”,不可太过,也不可不及。太过则亡阳遂虚。不及则病不愈,或者转变为其它:“本太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。”“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之、熏之。若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩,故知也。”

  病的轻重,在用药后还需要再观察,“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”。医吐下之不愈,一方面说明吐下治不得法,另一方面也说明病的难治,用木防己汤后,病轻的没问题了,但病重的还会复发,也说明了此病的复杂性,诊治的过程也必然复杂。

  向愈,有不同步骤。

  “夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也”“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”。急则治其标,缓则治其本,这是诊治顺序的大原则。同时治疗还要本着先表后里的顺序,“本发汗,而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆;若先下之,治不为逆”。

  “伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之”在这种自然的病程当中,病有从表解的可能性,就必先解表,否则为逆。

  “汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。”即使有当下的情况,用下法也得注意时机,下之若早,语言必乱也。

  在紧急的情况下,则为例外,仍然合乎上面的原则,急下之而用大承气汤的情况,不但有阳明病,还有少阴病。

  治疗的顺序,并不是一成不变的,若能兼治的情况下,可以兼治,需要灵活对待。“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”这就属于兼治的情况,兼治与分治,都有法可依。兼要兼利,相兼的问题在治疗时不能因此而趋向严重或者恶化,这是前提。

  对于误治的,药后会导致新的问题出现。“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。”这种情况下,治疗也得有据可循,有法可依。“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连汤心汤。”

  对于有典型表现的病证,在对“性、位、向、量、和”各方面把握比较清楚的时候,医者会形成一种直觉,“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”;“诸病在藏,欲攻之,当随其所得而攻之,如渴者,与猪苓汤。余皆仿此。”

  《伤寒杂病论》,是祖先留给我们的宝贵遗产,个人认为此书是中医临床证治的巅峰之作,现存的内容虽然残缺不全,但基本能让人从中领略到仲圣的思想方法。是中医临床的指路明灯,其中即有原则需要遵循,也有灵活性能开启后学智慧。无繁杂的说理,有朴实的教诲。全书用最直白的语言写就,通读全文后,有如醍醐灌顶,混然一体,通俗中见斑斓,平实里藏玄机。但毕竟成书年代久远,加之残缺不全,曲高而和寡在所难免,做为一部经典之作,如果视而不见,置若罔闻,不只是中医的悲哀,也是民族的悲哀。我们要静下心来,重视经典,用心读,读进原书的语境中,读出作者的本意来。

  性、位、向、量、和,可以做为开启学习《伤寒杂病论》的钥匙,也是临床诊治的具体规矩,同时也能做为衡量辨证水平高低的标尺。 

  合抱之木,生于毫末。九层之台,起于累土。千里之行,始于足下--借用此话,与诸同道共勉!

 

 

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