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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

伤寒杂病论义疏卷十五 ,卷十六  

2011-08-04 05:19:09|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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伤寒杂病论义疏卷十五 


辨不可下病脉证并治
 
  脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,微反在上,涩反在下。微则阳气不足,涩则无血,阳气反微,中风汗出,而反躁烦。涩则无血,厥而且寒,阳微则不可下,下之则心下痞硬。
 
  脉法在巅之释,已详《不可汗篇》,本条辞旨皆同,但申误下之变。中风自汗证为荣气之弱,下之则气陷液结,心下痞硬,邪随脉陷故也。正虚邪结,宜桂枝人参汤法治之。若下后仍躁烦不解,当用泻心法进退。病随体变,固未可预拟[juzhuo校注:原作似,字误]也。
 
  动气在右,不可下,下之则津液内竭,咽燥鼻干,头眩心悸也。
 
  动气为血痹,气冲于畔界之内。发汗则令气动迫血,误下则令液竭气浮。以下之则津液内亡,故曰内竭。动气在右,为肺所主气,下后咽燥鼻干者,肺津内竭,不能上濡空窍故也。头眩者,气浮于脑。心悸者,气冲于心。脉象当短涩而时一动数。救逆之法,当仿复脉汤例治之。
 
  动气在左,不可下,下之则腹内拘急,食不下,动气更剧,虽有身热,卧则欲踡。
 
  动气之证,发汗则气从外越,下之则气从内陷。动气在左,其治属肝。发汗必头眩筋惕者,肝阳之浮越也。下之则腹内拘急者,肝气之郁陷也。肝气陷而乘脾,则胃逆而食不下,真气陷则客气上逆故也。又厥阴为阴尽之藏,经气无外泄之路,虽通传导之府,无关风木之邪,但令气加奔逸,冲动益甚,故下后而动气更剧。虽有身热,卧则欲踡者,以相火因下而内陷,必成阴外阳内之变,即身有浮热,亦为客阳,必肾气下寒,而身欲踡卧,由此知少厥之阳,乙癸同源,陷则俱陷。脉象当沉弦而微,时一紧数。救逆之法,宜吴萸、当归、附子、半夏、人参、桂枝、乌梅之属,进退治之。
 
  动气在上,不可下,下之则掌握热烦,身上浮冷,热汗自泄,欲得水自灌。
 
  动气在上,心所治也。下之则脉气陷而心阳内郁。掌握热烦者,言以手握其人掌中热,而病者但觉虚烦,不为热苦,无如火如烙之甚,经曰:心所生病者,掌中热是也。缘下后腠理之气循小络内陷入脉,气迸于血,则太阴不能温皮毛。故身上浮冷。心火内郁,旋又外泄,故浮冷之后,继以热汗,热汗自泄。欲得水自灌者,形容烦热不可忍耐,欲得冷水灌洗之状。盖阳初内进,而又外泄,证成表热里寒,脉当外滑而内紧(初以气热陷血转而营热外泄气分,则反令气热而荣寒)。救逆之法,宜白虎桂枝汤治之。内伤阴阳离决,亦有此象,但脉当数动微弱,乍涩乍滑,时一结促,必心内忪悸,左乳下宗气动衣,加气喘则心迫肺,更为难治,转息高则短期至矣。
 
  动气在下,不可下,下之则腹胀满,卒起头眩,食则清谷,心下痞也。
 
  动气在下,肾所治也,发汗引肾气上浮,下之令心阳内陷。下后腹胀满者,心阳陷而脾不上输,故中府气阻而为满胀(心火下交,则脾阳上运。下交为心力有余,内陷为心气受损,三阴之开阖,必少阴枢转而后太阴能开。此定例也)。卒起头眩者,心气陷则客气上浮于脑。食则下清谷者,肾阳下衰,而脾不纳精。心下为痞者,心阳内陷,而胃不化气(凡痞满皆由脉络之气阻滞)。总之皆下伤肾气之变,因心肾不交,遂至中府失升降之用,脉象当沉涩而时动数。救逆之法,宜白芍、干姜、半夏、茯苓、白术、附子、人参、厚朴之属治之(若腹胀满而自觉气散漫者,宜去厚朴,易沉香为佳)。
 
  咽中闭塞,不可下。下之则上轻下重,水浆不下,卧则欲踡,身急痛,下利日数十行。
 
  咽中闭塞者,肺津枯而气阻,发汗则血随气散,故吐血气微,手足厥冷。下之则气随血陷,故上轻下重(上轻下重,即身半以上,虚浮无依之象),水浆不下。水浆不下者,下后令闭塞之邪,陷而不能下通,真气陷而客气愈逆,津液结则咽路内梗,故令水浆不能下咽。凡饮水而呛,纳食如梗者,皆为血郁气浮,浊气填塞在上之候(昔贤有以饮水呛食为瘀血之诊,即此义也)。卧则欲踡者,气陷郁于血,则荣气不能外温筋脉,故筋寒而卧欲踡曲。身急痛者,内风动筋,筋急乍转,走注掣疼,痛无定所者是也。气陷则水津下注,故下利日数十行。脉当沉短而涩,时一弦,尺中濡滑。救逆之治,宜上滋肺津,下温肾气,益气以助散津之用,法当用人参、附子、贝母、茯苓、桂枝、半夏、炙草之属进退。水浆得下,下利止,更参养营和肝之品,恐滋血早则转增利也。
 
  诸外实者,不可下,下之则发微热,亡脉,厥者,当脐握热。
 
  此示表证误下,病随体变之例。外实即表实。营卫两郁,拒邪于太阳皮毛之分者,谓之表证。诸者,赅风寒六气之感。外实者,脉当浮紧浮数,法不可下,误下则病随体变。本条义分三解,一为阳强之体,误下之后,则发微热。发微热者,病由壮热变为微热,表邪虽因下而陷,因胃气强尚未尽陷,故仍外发微热,见于肌肤之表,法当仍从外解,参以相体之剂;次为阴竭之体,误下亡津,阴精愈竭,脉指血脉而言,亡脉即亡血也(《脉经》:如阳气遂微,诸府无所依,阴脉凝聚,结在心下,而不肯移云云,脉字之义,亦指血脉。盖古文一字,每含多义,当随文别释)。亡血之变,或虚烦寒热,或失眠寝汗,阴竭邪陷,再加治逆,即成内损。阳强者脉滑大,阴竭者脉当涩细(阳强而阴后竭者,脉至而代。至言至脉,代言歇止。阴强而阳又亡者,脉当焱大直硬,皆主奇月而死,义出《脉经》);次更述阳虚之体,误下则阳亡阴胜,四肢厥逆,此少阴水寒之为厥也。后举当脐握热者,统论误下,令阳气下陷于丹田之部,是为气海,阳气退下,则当脐以手握之见热,此为动气不升,络郁血涩,非下焦有热之证。阴竭阳虚,皆有此变,当平脉辨证治之。论文古奥,辞旨曲折,学者非深思讽诵,不能解也。
 
  诸虚者,不可下,下[juzhuo校注:原作则,字误]之则大渴,求水者易愈,恶水者剧。
 
  诸虚,赅阳强阴竭而言。盖多阳者热,而邪不在胃,则当清而不宜下。若阴竭化热者,此为津枯,尤不可一下,下之则重虚,津液内竭,故令大渴。求水者,胃阳未竭,犹为易治;若大渴而复恶水,则胃阳已竭,相火孤悬,证为剧甚。至夫阳衰之秉,即庸工亦不至误下,且太阴藏寒,当自利不渴也。
 
  脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,弦反在上,微反在下,弦为阳运,微为阴寒,上实下虚,总欲得温。微弦为虚,虚者不可下也。微弦(通行本误作则)为咳,咳则吐涎,下之则咳止,而利因不休,利不休则胸中如虫啮,粥入则出,小便不利,两胁拘急,喘息为难,颈背相引,臂则不仁,极寒反汗出,身冷若冰,眼睛不慧,语言不休,而谷气多入,此为除中(亦云消中),口虽欲言,舌不得前。
 
  本条前节,见《不可汗篇》,大旨已疏释矣。今更重为繁演,以贯下文,盖得寸弦、关弱、尺微、濡溢在巅之脉,见阳运阴寒,意欲得温之证(阳运者,头目眩运,阴寒者,身半以下畏寒就温),此为上实下虚之候。上言咳者则剧,此言微弦为咳,明本证转咳,为肝邪乘肺,证则加剧,其证当数吐涎沫,咽中干,小便不利,心中饥烦,其形如疟。肝阳之所以上乘者,以肾气下微,而后肝邪浮越,下微即上弦之因。微弦为虚者,言寸弦尺微,皆为内虚。尺微为肾阳不足于下,阴寒在下,则阳气抑而不升。人身之阳,以肾间动气为本,阳从下上,为阴寒所抑,其力不足于下,故不能上达。阳不上达而寒,令血凝于上,血凝其气于上,故寸脉独弦。弦为在肝,今弦见寸,而证为咳嗽,故决为肝邪移肺(若见心经之证,即为肝邪移心)。寸虽弦而下不及关,关上反弱,故知肝气亦非有余,而弦与微二者,皆为虚象。浊气上逆而发咳,咳则吐涎,皆阴寒之所致。若下之则气逆而强下,反令咳止(咳因下止,亦由体变,非下可令咳止也)。咳止而肝邪下移,必乘谷气之养,肝郁乘虚干胃,加血痹化热,咽路内灼,当胸中痛如虫啮,气伤血阻,浊升清陷,粥入则反吐而出,令胃不能引食。利下不止,则水谷不分,故令小便不利。肝部于胁,气郁筋挛,故两胁拘急。两胁拘急,则肺叶束迫,故喘息为难。因两胁拘急,喘息气动,自然令项背相引,而隐隐内痛。筋脉痹则神气不能游行,久之必渐次臂为不仁,此时营郁内陷,卫虚外泄,身虽极寒,而反汗出,三焦不温分肉,其身肤冷若冰。目者五藏六府精气之所上注,营卫魂魄之所常营,神气之所生,而肝藏之上阅也。眼睛不慧,即视物不明,兼睛转不和,微似直视之象,精气之两脱也(气脱则目视不明,精脱则目系不转),盖由心气陷而精阳之气,不能上注于脑。心气陷则神乱,神乱故语言不休,此神虚呓语之证。至此表里阴阳两虚,当胃不纳食,粥饮不下者为常,若反而谷气多入,暴能引食,是胃之浮阳尚在,脾之真阴已绝,相火灼胃,浮寄孤悬,中气已尽,名曰除中之证,法在必死。因入谷令口似能言,庸工反以为病有起色,不知口虽欲言,舌不得前。舌不得前者,即舌蹇不灵,虽能言而语不清晰,此舌本麻木,亦曰木舌,太阴脾绝之候,除中之外见也。本条由阴寒误下,令病渐转危。救逆之治,当于初误下时,急进温补,平脉定治,法难胶柱,转除中则治之已晚。《内经》有谷入气多之辞,与谷气多入,义各不同,而皆为不治之证。除中者,胃虽消谷,而脾不纳精,故云谷气多入,谓病至此当不能食,今反能食,故名除中也。至谷入气多之证,为气反胜形。气反胜形者,肌肤消减,其形已脱,谷入则中气外泄皮肤,迫肺气上逆,令食后喘息不休,亦真气之将绝也。同一死候,证各不同,脉亦有别。除中脉当濡弱,久按之如雀啄屋漏,死期以月节克之;气胜形,脉当浮散,按之如羽毛,其死亦在数日之间,真藏见则短期至矣。
 脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,浮反在上,数反在下。浮为阳虚,数为无血,浮为虚,数生热,浮为虚,自汗出而恶寒,振而寒栗。微弱在关,胸下为急,喘汗而不得呼吸。数为痛(本句通行本误接自汗出而恶寒句下),呼吸之中,痛在于胁,振寒相搏,形如疟状。医反下之,故令脉数发热,狂走见鬼,心下为痞,小便淋漓,少腹甚硬,小便则尿血也。
 
  此示阴虚阳浮,宗气上泄之变。脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,浮反在上,数反在下者,言其人脉见寸浮、关弱、尺数,而濡溢上鱼。寸口三部,同一手太阴动脉,本应察息计至,无分部疏数之异,但临诊细审动势,寸关尺应指之变,实各有疾徐躁静之不同,故有尺部独数之诊,所谓微妙在脉者此也。关为中州升降之枢,弱反在关,当为中气之陷,气陷则上升力弱,寸部不当见浮,今不但寸浮,且濡溢在巅,故知为宗气之泄。阳气以秘藏为固,外泄为虚,故曰浮为阳虚,关即弱矣。而尺为寸关之根,尺既数而关上反弱,故知数为无血,血亡则阴虚化热,尺者血之注也,阴弱不能养阳,即血虚不能涵气,故令阳越气泄,巅濡寸浮,合诊寸口三部,皆违效象之常,故悉谓之反。浮为虚者,气虚而外泄于表。数为热者,血虚则化热于里。气泄斯表不固,故证见自汗出而恶寒,寒甚则体振而战栗也。微弱在关,中虚气滞,令胆中之大气,失其运转,故胸下为急,喘汗而不得呼吸。急者气结不通,虽喘息汗出,仍呼吸不得舒畅,此息短苦烦之象,肺胃之气两俱陷也。数为痛,呼吸之中,痛在于胁者,言数则化热,化热则血痹,血痹则气不通(血寒则凝,血热则结),气不通则呼吸引痛。痛在于胁者,肝郁血痹而络阻,亦肝邪之乘肺也。振寒相搏者,振寒即而[juzhuo校注:而字似多余]寒栗,相搏谓与热相搏,即气寒血热,真邪相争之义。因寒热相争,故形如疟。形如疟状者,谓不因外邪而自发寒热,且病有休止。证为亡阴,而反下之(大抵古法治疟,多用下剂,今此方俗传秘方,尚有以黑丑、白丑作汤治疟者),令阳邪愈陷,与阴相搏,阴精转竭,心气内馁,脉度加急,转数转虚。阴竭则发热不休,神乱而狂走见鬼。凡狂谵之变,实证必骂詈不止,虚狂则证虽躁扰,必有神志乍清之候,待神识稍清之际,始知心下为病。若狂走无乍安时,则虽病亦不能自知矣。此为误下伤阴,心气抑而肝阳同陷,转而血结,少腹甚硬。小便尿血者,此热结膀胱,邪移血分,郁而前通之。本证狂走见鬼时,最为病机生死之关。若阴精已竭,必神乱狂躁而死。得尿血则神识转清,邪由下泄,阳气前通,犹有救逆之望。然真气已损,亦不易治,法当平脉消息,凡肝郁而心阳浮越之证,法皆禁下。所谓下之者,亦不必指承气峻攻,大抵镇坠下气之剂,悉为禁例。强抑必致如狂之变。一逆而夺人长命,学者慎诸(余尝[juzhuo校注:原作常]治唐氏子睡中呓语,头痛面赤,手足时一惊掣,寒热喘汗,脉象数动微弱。余为相体制方,用当归、阿胶、白芍、半夏、茯苓、枣仁、丹皮、人参之属,病家以圆急效,延他医进镇肝下气之剂,重用代赭,服后发狂躁扰而死,纪此可资参证之助)。
 
  脉濡而紧,濡则卫气微,紧则荣中寒。阳微卫中风,发热而恶寒,荣强胃中冷,微呕心内烦,医谓有大热,解肌而发汗,亡阳虚烦躁,心下苦痞坚,表里俱虚竭,卒起而头眩,客热在皮肤,怅怏不得眠,不知胃气冷,紧寒在关元,技巧无所施,汲水灌其身,客热应时罢,栗栗而振寒,重被而覆之,汗出而冒巅,体惕而又振,小便为微难,寒气因水发,清谷不容间,呕变反肠出,巅倒不得安,手足为微逆,身冷而内烦,迟欲从后救,安可复追还。
 
  此示血虚中风,证象伤寒之候。脉举濡而按紧,濡象在外,知为卫气之微,紧象在里,知为荣中之寒。卫气衰微,则皮腠不固,而风邪易中。卫气在阳,故曰“阳微卫中风”。中风法当自汗,今荣血内寒,脉气不能外开以布津化汗,故虽中风而玄府仍闭。发热无汗,证象伤寒,中风证当恶风,今乃发热恶寒者,亦荣中寒之所致也(恶风、恶寒但有轻重之辨,恶风未有不恶寒者,恶寒更未有不恶风者。不过恶风之候,见风始感洒淅,不及恶寒之甚,非恶风者不恶寒也)。盖人体温暖之源,下根于动气,内涵于营血,故血寒则心火内衰,胃气自冷。荣紧者,谓紧象在里,此以荣卫分内外之诊。胃冷故气逆微呕,荣紧故心气内烦,以荣血外寒,令心阳内郁,非化热之苦烦也。法当用桂枝人参汤(即理中加桂枝)温中和外。医乃以恶寒发热,误作表实之诊,荣紧内烦,误拟大热之候,竟用大青龙法,解肌发汗,兼清里热。本属阴阳两虚之证,故发汗则阳亡于表,液竭于里,心阴竭而内烦,肾阳动而外躁,胃冷更加凉泻,故中府气结,而心下为痞,按之坚筑。心下苦痞坚者,言其人为痞坚所苦也,至此则表里俱虚,阴阳并竭,故曰:“表里俱虚竭,卒起而头弦”者,气虚于上。卒起身动而气浮无依,此上虚之眩,非风眩之证。因发汗清热,表里兼行,使虚邪半留于表,半陷于里,外则客热不去,留于皮肤,内则心为虚烦,失眠怅怏。医不解客热为气浮于表,内烦为血陷于里。胃不和则卧不安,其表里之不能自和,由中焦胃气之冷,使紧寒下抑,在于关元之间(穴在脐下三寸,冲肾所治),令肾阳不能升达,误治转坏,成气血两伤,胃逆阳越之变。法当用四逆汤加当归、茯苓、肉桂、龙骨之属,扶危救逆。医乃不知心下痞坚,由胃冷而气结;烦躁头眩,由阴陷而阳亡;客热由于气浮,不眠由于血弱,阴阳不能相维,故令心为怅怏,见溶溶不自收持之象。上虽烦热,下实虚寒。关元为气海命门所在,紧寒在关元者,谓治逆之后,而濡紧之脉如故。荣紧本非在表,发汗转使阳微,故虽汗而紧脉不去。紧为里寒在肾,故曰紧寒在关元也。庸工至此,诛罚已知过当,技巧无所再施,因思水灌退热之法,外治不伤中府之气(水灌古有冷热二法,热水灌身,可以发汗,冷水灌身。可以除热),乃汲冷水灌洗其身,表热为水冷所却,逼而内陷,令皮肤客热,应时即罢,乃卫阳亦因此愈虚,转栗栗振寒之状。医见热退寒生,苍皇失措,更以重被覆之,冀得温暖,卫阳为水冷逼陷,究不同误下之变,得衣被之温,旋复外还于表,皮肤受冷水之寒侵,心阳以反激而外迸(人体受风吹,或入冷水,则皮肤发热,即此理也),卫本微而不固,故重被温之,遂至汗出,汗出则卫气愈虚,阳浮转甚,先之卒起而头眩者,今转甚而昏冒在巅;初为栗栗而振寒者,今加剧而动惕振战。阳逆上逆,则气不下行,膀胱无阳以化,而气不输送,令小便为微难之状。气寒相搏,郁而化水,胃阳不能消水,脾络亦难纳精,两道不分,运化中失,因成下利清谷之变,故曰“寒气因水发,清谷不容间”。不容间者,即利下无间歇时,所谓利遂不止者是也。胃寒则气逆为呕,脾寒则气陷为利。呕变反肠出者,谓上呕而下见脱肛,因致巅倒不得暂安,手足微见厥逆,身外肤冷而心内虚烦,至此则阳亡气脱。阴精未竭者,犹可急温;阴阳两竭,则药力已无所施,故曰“迟欲从后救,安可复追还”。谓迟则阴竭阳散,虽欲救之,固已晚矣。
 
  脉浮而大,浮为气实,大为血虚。血虚为无阴,孤阳独下阴部者,小便当赤而难,胞中当虚,今反小便利而大汗出,法应卫家当微,今反更实,津液四射,荣竭血尽干,烦而不眠,血薄肉消,而成暴液(一云黑液)。医复以毒药攻其胃,此为重虚。客阳去有期,必下如汗泥而死(按本条今见平脉法)。
 
  凡平脉当随证断,以本无外证,则脉见浮而按大,自为气实血虚,阳强阴弱之候,证见小便赤难(黄元御氏谓癸泄于壬,即属此理),法当温敛肾阳,不可但用凉泻,若不及时治,必转阳强阴竭之危。反小便利而大汗出者,阳泄而外亡也。津液四射,令荣血尽干。烦而不眠者,阳亡而阴又竭也。由弱转竭,病由渐进,医复以毒药攻胃,则暴液下注,粪如汗泥,色黑奇臭,胃气绝矣。此病久渐入虚损之象,非暴病之变也。
 
  脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒,风则伤卫,寒则伤荣,荣卫俱病,骨节烦疼,当发其汗,而不可下也。
 
  上举外实者,不可下。此示风寒两伤,荣卫俱病,脉象浮紧,骨节烦疼,即外实之脉证也。
 
  跌阳脉迟而缓,胃气如经也。跌阳脉浮而数,浮则伤胃,数则动脾,此非本病,医特下之所为也。荣卫内陷,其数先微,脉反但浮,其人必大便硬,气噫不(通行本误作而)除。何以言之,本以数脉动脾,其数先微,故脾气不治。大便硬,气噫不(通行本误作而)除,今[juzhuo校注:原误作令](通行本误作令)脉反浮。其数改微,邪气独留,心中则饥,邪热不杀谷。潮热发渴,数脉当迟缓(通行木误入脉因前后度数如法八字,当属后贤注释之文),病者则饥,数脉不时,则生恶疮也。
  此示胃逆脾动,跌阳见浮而按数之诊,于法不可误下。今不诊跌阳,则浮而数见于右关,亦可同断。下之则荣卫内陷,令升降不利,脾气结而大便反硬,胃气逆则气噫不除。动脾之数,象数而小,故曰“其数先微”。脾动则胃阳外越,故发潮热(此言脾虚发热,当有微汗,亦令皮肤潮热,非阳明之潮热也)。津亡口渴,知饥复不能食者,脾阴虚则脾阳动故也,脾阴复必脉自转缓,故曰脉当迟缓,病者则饥。《脉法》所谓脉数而解者,必能食也,即此动脾之义。久数不止,自气入血,营气郁败,则生恶疮。不时云者,谓数脉不以时见(如无表证热证而脉数者),复不以时退是也。
 
  脉数者,久数不止,止则邪结,正气不能复,正气却结于藏,故邪气浮之与皮毛相得。脉数者不可下,下之必烦利不止(本条今见平脉法)。
 
  此示数象之变,义分三释。一数而有止者为邪结,二数而毛浮者为正虚,三数而如常者(即不止不毛而有力)亦热为在表,皆不可下。数实者,下之令心气郁而内烦;数虚者,下之则阳气陷而利遂不止。此临病者所当细审且明辨也。
 
  少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺中弱涩者,复不可下之。
 
  尺为脉根,弱而且涩,则气血两虚。凡尺弱者皆禁汗下,惟小肠宿食而尺沉绝,寸关滑大者,此下焦气结,法当通府,乃其变也。
 
  脉浮大,应发汗,医反下之,此为大逆也。
 
  浮大为邪实在表,故宜汗,不宜下。
 
  脉浮而大,心下反硬,有热属藏者攻之,不令发汗;属府者,不令溲数。溲数则大便硬,汗多则热甚(通行本误作愈)。溲数(通行本作汗少)则便难,脉迟尚未可攻。
 
  此示浮大之诊,有属府、属藏之异,法随证断,攻之,指攻其热,非承气之峻下也。
 
  二阳并病,太阳初得病时,而发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒,若太阳证不罢者,不可下,下之为逆。
 
  此示汗出不恶寒,若头项强痛,身体疼痛不罢,仍为太阳证在,法当禁下。
 
  结胸证,脉浮大者,不可下,下之即死。
 
  结胸证虽里急,脉浮大仍当先和其外,早攻则死。
 
  太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下。
 
  喘而短气,本有里实之证,加胸满则证为在表,不可下也。以胸属上焦,胸满为肺气之闭,法宜先和其外。
 
  太阳与少阳合病,心下硬,颈项强而眩者,不可下。
 
  心下硬为邪结在上,汗之则愈结,下之则不达病所,硬仍不解,加颈项强而眩,则太阳少阳证在,故不可下。
 
  诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。
 
  热厥有宜下者,亦指攻热而非下实,兼四逆则属少阴寒厥,决无热伏之证,故不可下。虚家,概诸虚言之,虚自不可攻也。
 
  病欲吐者,不可下。
 
  欲吐则胃气上逆,下之则真气陷而客气愈逆,必转利而吐仍不止,以伤胃故也。
 
  太阳病,有外证未解,不可下,下之为逆。
 
  诸外实者不可下,偏指表实而言。此曰外证未解,则无论表虚表实,皆当禁下明矣。
 
  病发于阳而反下之,热入因作结胸;病发于阴而反下之,因作痞。
 
  发阳即病在脉外,误下则邪结膈膜之间;发阴即病在脉内,误下则邪郁经络之分。结胸者,水热相搏;痞满者,络郁气阻。一为有形之结,一为无形之结,二者皆由下早,亦病由体秉而异。大抵阳强者则成结胸,阴胜者则为痞也。
 
  病脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。
 
  浮而按紧,荣气内寒,下之则紧反入里,气寒相搏,因而作痞。此气痞之证,治宜小青龙法。有素秉多痰者,亦可饮结成痞,病由体变故也。
 
  夫病阳多者热,下之则硬。
 
  此言其人阳盛者,多病热证,必审其热在何经而泻之乃愈。若热不在阳明之府,而概下之,初服或一二通利,久之则不惟不利,而反便硬,以苦寒伤津,转令肠燥,世常有府阳素盛,每苦多热,以大黄为常服之品,若治不得法,遂长此日在病中,不服泻剂,则便秘不解,使真气耗于无形,此亦学者所当知也。
 
  本虚,攻其热,必哕。
 
  气寒则降,气热则升。哕为客气逆冲之证,故必本虚而兼热化者,误攻乃有此变。若纯虚之秉,则攻之虽吐利不止,亦不作哕也。
 
  无阳阴强,大便硬者,下之必清谷腹满。
 
  热盛则液涸,寒胜则冰凝。故无阳阴强,亦有便硬之证,脉当弦紧而硬直。病由中下二焦,阳气俱衰,火不温土,令津液凝冱不化,温之则寒凝自解,下之必清谷腹满,脾肾两伤,中下皆寒故也。有阴结便硬,进温化之剂,初服反下利者,此同脾实腐秽自去之例,续进则胃气和而大便自调,又学者所当辨也。
 
  太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,下之必胸下结硬。
 
  太阴误下,则脾肺之气俱陷,故胸下为之结硬。
 
  厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,下之,利不止。
 
  厥阴误下,则肝气下陷,络寒不能汲水,故利下不止。
 
  少阴病,饮食入口则吐,心中温温,欲吐复不能吐。始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也。
 
  胸中实而下之,必心下结而烦利不止。盖少阴之胸中实,以下虚为上实之因,脉气阻而津液涩渗,吐之则心阳外发,下之令心气内陷。少厥两经,阴阳顺接,故皆有禁下之戒。
 
  伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚,复厥者,不可下。此亡血,下之死。
 
  此厥阴亡血致厥之变,心气己微,下之令阴竭阳散,故死。
 
  伤寒,发热头痛,微汗出,发汗则不识人;熏之则喘,不得小便,心腹满;下之则短气,小便难,头痛背强;加温针则衄。
 
  此示体秉阳虚,加雾露寒客之感,湿寒交作,故见伤寒发热,头痛微汗之证。雾露之气,即湿邪流于气交,《湿病篇》所谓湿气在上,中于雾露是也(其证头痛项强,两额疼痛,脉浮而涩,用黄芪桂枝茯苓细辛汤治之)。病象当头痛如裹,恶风无汗。以湿性凝重,随风始得上行,风为湿滞,当令玄府闭塞,非病久化热,或表虚风胜,湿随风泄,亦无自汗之证。若风湿多汗之候,必身重四肢烦疼。假令但头额有汗,乃属气虚上泄,法禁汗下(汗之则哕而胸满,下之则下利溺闭)。今病者发热头痛,身无汗而头部微汗,此为既中雾露,加以伤寒,上虚不固,温随气泄,必头额掣痛,微兼郁冒之象(即日头如寒而昏眩,觉头脑不清醒也),脉象当虚浮按之濡滑,宜用桂枝法加茯苓主之(虚者加人参)。若发汗(指用麻黄之剂),则元阳上散(元阳,即头部阳气),湿邪干脑,令神昏,遂不识人,脉必变虚滑浮散,按之乍似鼓指,乍如羹肥。救逆之法,宜半夏、茯苓、附子、龙骨、人参、白芍之属,相体进退。熏之,即火灸之类。湿为火迫,内陷气府,肺液受伤,虚气逆喘,肺液伤则水道伤其源,气逆不下调水道,故自不得小便(凡水肿、大腹气短之证,皆肺气不得下交,因令水道不利),水道不通而上溢,令心腹满,湿停气积故也,宜小半复汤加茯苓之属治之,若下之则气陷,气陷则短气,气陷则邪亦陷,故小便难。盖水道以气化而通调,大气由升降为运转,故气逆气陷,皆可令水道不利。头痛背强者,因本为太阳经邪,由脑循项入背,故下之则见背强。背强为筋燥之证,加温针则火气循经,迫血上溢,因下后短气而邪乘虚凑,故上出于鼻为衄。鼻者肺之窍也。本证最为难辨,一逆之变,甚至昏不识人,故师独详之,且病情曲折,非先通乎六经正治之例,不能明也。
 
  伤寒,脉阴阳俱紧,恶寒发热,则脉欲厥,厥者,脉初来大,渐渐小,更来渐大,是其候也。如此者恶寒,甚者翕翕汗出,喉中痛。若热多者,目赤脉多,睛不慧。医复发之,咽中则伤;若复下之,则两目闭,寒多便清谷,热多便脓血;若熏之,则身发黄;若熨之,则咽燥。若小便利者可救之,若小便难者为危殆。
 此示伤寒脉阴阳俱紧,清浊两邪同中,证随体变,有化寒化热之异。恶寒发热者,伤寒初起之证象也。以病有发阳发阴之殊,故伤寒初作,有发热恶寒者,有无热恶寒者。今清邪中上,浊邪中下,阴阳俱紧,真邪相搏,则初必身热与恶寒并见,故曰:“恶寒发热”。稍待则邪随体变,若体秉阳虚者,则阴胜阳负而化寒,其脉欲厥,脉厥则证亦厥。何谓脉厥?厥者,脉初来大,渐渐小,更来渐大,是其候也。乍大乍小为变象不定,脉至以久按不变者为常,今大小不定,故谓之厥。厥者逆也,反脉度之常,是以曰逆。何谓证厥?手足厥冷是也。既见欲厥之脉,必将转厥之证。厥之初机,必恶寒加甚,而身热渐隐,故曰如此者恶寒,谓斯时身热退而恶寒也。伤寒之证,化寒则静而不传,化热则传经为变,故以寒多者易治,热多者难廖(此言寒证较少变化,治但温里可愈,非谓寒化遂无剧证,且寒化又与亡阳不同,义当分辨)。伤寒以但从寒化者为轻,故下演体秉阳盛之变(阳指胃府之阳),曰:甚者翕翕汗出,喉中痛。甚言病情加剧,此指阳内盛,则阴负而化热,营随卫泄,翕翕自汗,欲转阳明热证,胃热内蒸,咽路干而邪上干肺,令喉中痛(喉即咽也,当为痛而红肿),以化热之变,较甚于寒,故曰甚。次更举若热多者,目赤脉多,睛不慧,热多即所谓阳多者热(心肝之火,皆可病热),热气上犯,目脉为赤,脉指血脉,即白睛多血丝之象,古亦称目飞血候(语出巢氏《诸病源候论》)。睛不慧者,目矇,视物不明。大旨喉痛多属肺热,目赤为肝热,邪有干移,变无定例,此虽属阳明热证,亦非传经之证,但阳多阴弱,法当禁汗,医复发之,发之即汗之之谓,如大青龙条发之是也。发汗则阳气益升,胃火上炎,营热化腐,咽中则伤,伤者烂也。此时宜用白虎汤、竹叶石膏汤法,随证消息,气血两燔,宜白虎汤加地黄治之。脉象当滑而大,伤血则大而兼涩。次举若复下之,则两目闭者,下之便是用承气辈。本证虽为阳多,胃家未实,热而不实,则当清而禁下,下之则诛罚过当,令上焦之阳,随攻下陷,误下而两目闭者,阳气强抑,内陷入阴故也。目闭为肝阳之陷,论奇经治属阴跷(经曰:人病目闭不得视者,卫气留于阴,不得行于阳,留于阴则阴气盛,阴气盛则阴跷满,不得入于阳则阳气虚,故目闭也。又阳气盛则瞋目,如目开不闭,证为阳气之盛,治属阳跷,义可隅反)。以下复演寒热变化之易知者,如寒多误下,则便清谷,脾肾之两虚也。热多误下,则便脓血,肝邪之下陷也。清谷则化寒在气,便脓则化热在血(但便脓血,亦有寒证),凡此皆属误下之变。更有熏熨两法,为逆各自不同,火熏之劫较甚(火熏与灸法之逆相同),迫脾阳外泄而发黄,磨熨之力略缓,令肺津内灼而咽燥(经曰:刺大人者,以药熨之,古有药熨、钱熨、葱熨、土熨诸法,盖皆用以散寒。又曰形苦志乐,病生于筋,治之以熨引,又曰:在内者熨引饮药。熨言熨法,引谓导引也)。虽有轻重之分,同一火攻之误。后言若小便利者,可救之,小便难者为危殆,乃统论热多治逆之凌,以小便利,审阴气之未亡,小便难,为水源之将竭。故阳明下证,亦以小便利否,决病机顺逆之治。盖阳胜而阴气未绝,犹可救逆;阳强而阴精已尽,死期近矣,(阴未竭而阳强者,可以黄连、人参、阿胶、滑石之属救之)。
 
  伤寒发热,口中勃勃气出,头痛目黄,衄不可制,阴阳俱虚,贪水者必呕,恶水者厥。若下之,头痛目黄者,下之则目闭;恶水者,下之则里冷不嗜食,大便完谷也;贪水者,下之其脉必厥,其声嘤,咽喉塞。假令手足温者,下之必下重,便脓血;若发汗则战栗,口中伤,咽中生疮,舌上白苔,烦躁,脉反数(通行未作脉数实),不大便六七日,后必便血,则小便自利也。
 
  此示脾阴内虚,证见发热之候,汗下皆为禁例。本条通行本,旧文错乱(通行本,旧作“伤寒发热,口中勃勃气出,头痛目黄,衄不可制,贪水者必呕,若下之,咽中生疮,假令手足温者,必下重,便脓血,头痛目黄者,若下之,则目闭。贪水者,若下之,其脉必厥,其声嘤,咽喉塞,若发汗则战栗,阴阳俱虚。恶水者,若下之则里冷不嗜食,大便完谷出,若发汗,则口中伤,舌上白苔,烦躁,脉数实,不大便。六七日后,必便血,若发汗、则小便自利也”),辞旨益难索隐,兹为详演其义。曰:“仿寒发热,口中勃勃气出,头痛目黄,衄不可制”者,形容脾阴素虚,伤寒外感之候,其人当身热无汗,微见恶寒,口中勃勃气出,因少气而鼻息不利,故气出多从口中,见勃勃然暴出之象(《脉法》阴阳俱紧条,有口中气出之文),头痛者,因伤寒尚未了了。目黄者,因胆气发现于外,黄为脾色,目为肝窍,肝阳上越,令脾色见外。衄不可制者,因脾不统血,故气上溢而衄血不止。所以然者,由脾阴内虚,胃阳上逆,升降出入,皆不通利,气虚不能统血(脾不统血属营气之虚),血弱不能维气(胃气虚则客气上逆,胃气盛则浊气下降),故曰:阴阳俱虚,脉象当濡紧而时动数,宜人参、桂枝、半夏、茯苓、当归、阿胶、柏叶、五味之属治之,脾阴胃阳,两虚故也。但虽阴阳俱虚,乃二者之间,仍有偏胜,若阳偏胜者(此比类之辞,非真有余也),虚阳上逆,必口渴贪水,然阳越而中实虚寒,故饮水不消,入则反出,故曰贪水者必呕。若阴偏胜者,则里气虚寒,恶水不近,寒胜必阳微而厥冷,故曰恶水者厥。总之脾虚之证,似阴非阴,似阳非阳,或时发热而渴欲饮水,或时发厥而恶水不近,证象迷离,医工难辨。若医以发热贪水为实,而竟下之,本头痛目黄者,下之则令目闭,肝阳之下陷也(以头痛目黄为肝阳挟脾湿上犯,故下后令阳跷气陷)。若医但见其烦热,而不辨其恶水,亦竟下之,恶水者,本为里寒,下之则里冷不嗜食,大便完谷出,胃无阳而肾气亦馁故也。贪水者本似多热,今贪水而呕,知中寒格热于上,肝阳乘肺(肝乘肺必令大渴,《太阳篇》有专条,证属相火,而非胃实),血燥气寒,下之令气寒陷血,其脉必厥,厥者脉初来大,渐渐小,更来渐大,是其候也。脉指血脉,气随血陷,乍鼓乍衰,故变象不定。气陷而血寒,必津凝液结,故其声嘤而不扬,令咽喉有闭塞之意。法当益气温荣,利肺化饮,用当归、贝母、枯梗、半夏、人参、茯苓,附子、生姜之属,相体化裁,以权救逆之治。假令胃阳素盛者,手足当温,宜若可下,若下之必下重,且便脓血。便脓血而后重者,下令气血俱陷故也。本为脾虚发热,故误下则变证如此(此为气陷后重,当下坠虚努,与里实胀重之病情不同,便脓血亦有虚实,虚则滑利清冷,实则艰涩热滞,故臼滞下,以上皆误下之变也)。次再举误汗之变。若阳衰者,发汗则阳亡而战栗;阴弱者,发汗则阴竭而口伤,伤者烂也,甚则咽中生疮。咽疮皆阴亡血燥之变。热陷入营,故舌上仍见白苔,苔白为气寒之象。烦躁者,心血虚而营气内陷故也。若阴阳俱衰竭者,则发汗之后,必战栗与口伤咽疮并见,脉反数,知脾阴内竭,热留血分。脾阴竭则运化阻而传导不行,故令不得大便,六七日后,必血郁自下,转而便血。大便闭则脾气约结,而水道独行,故反见小便自利。盖溲数因令便硬,便闭亦令溲多,二者盖互为因果。治当补脾阴以运胃肠,开肺痹而温肾气,用当归、阿胶、白术、半夏,贝母、茯苓、人参、附子、干姜之属治之。以上数条,皆证变最为繁杂,故以系之六经之后,学者能详加精辨,洞其曲折之变,于料度府藏之义,思过半矣。
 
  得病三三日,脉弱,无太阳、柴胡证,烦躁,心下痞,至四日,虽能食,以承气汤,少少与,微和之,令小安;至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少,虽不大便,但头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏,须小便利,屎定硬,乃可攻之。
 
  本条举脉弱证实,以壮火食气,于法当下者为变例,以初硬后溏,不可妄攻者为常例。临病当权衡于二者之间,议下则当顾其虚,议补则当顾其实,实察脉重求效象之因,故平辨两法不可离,非舍脉从证之谓也。凡里实者,小便必利,可与前条小便自利之义互参。
 
  藏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。
 
  藏结为血痹气结,实证必藏气通府,外兼三阳之证;虚者则血气内结,证象纯阴无阳,其人静而不躁。故曰藏结无阳证,其人反静者,不可攻也。凡积聚癥瘕之证,实者多患处发热,或寒热似疟,义可类推。
 
  伤寒,呕多,虽有阳明证,不可攻之。
 
  呕多则气上逆而胃虚,虽兼里实之证,法不可攻,强抑必致哕逆之变,当先治呕,呕止乃可攻实。呕与吐不同,食已即吐,有胃热,治用大黄甘草汤之例。呕则无胃实之证,惟水饮内结,有呕亦当攻之例,亦攻饮,非下实也。
 阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤。不硬者,不可与之。若不大便六、七日,恐有燥屎,欲知之法,少与承气汤,汤入腹中转失气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之。攻之必胀满,不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,大便必复硬而少也,宜小承气汤和之,不转失气者,慎不可攻也。
 
  府实以潮热为证谛,故潮热而大便微硬者,可攻。若潮热便溏,则又当从少阳,用小柴胡法,俾热从腠理而解,证属热而不实,故不可下,若便闭苦满,其外不潮,则当以小承试与,以服后失气者,征胃家已实;若不转气,知中气不运,不可更与承气汤也。世常有脾气不转,服下剂而便终不通,至死不悟者。攻之而转胀者,此虚胀也。上焦虚热而胃寒,则渴欲饮冷,与水必气牾为哕,下法固当慎用,但亦有邪热固结,数与大下,仍府热末除者,复有府通之后,旋又再实,仍宜更下者,学者临病之顷,若审核既周,必[juzhuo校注:疑应作心]安理得,又未可因循顾虑,怯于瞑眩之投,苟迁延迟误以不救者,其为杀人一也。
 
  伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。属甘草泻心汤。
 
  凡泻心汤证,皆热在上,寒在中,气寒而血热,故其治宜凉血而温气。其转坏皆由误下得之,亦上盛令下虚之为变也。若纯寒成痞,则立理中法加枳实,又非泻心所宜与也。
 
  下利脉大者,虚也,以强下之故也。设脉浮革,因尔肠鸣者,属当归四逆汤。
 
  下利法当气陷,气陷则脉应坠弱,今反大者,此气不敛,故曰虚,以强下之故也。脉象必大而不实,以强下则气泄而脉道不敛,令脾虚不能纳精,宜茯苓、白术、半夏、白芍、五味、乌梅之属,相体进退。设脉浮革,因而肠鸣者,属当归四逆汤。浮革言轻举浮部,按如鼓皮,重取则其势转弱,革为弦大两象合见,弦为气减,大为血芤,此气寒血结,令脉道外硬,外硬则津液涩其渗营(脉管不能吸收分泌之谓,涩者不利也),此病发在肝,受病在肾,使脾失纳津之用,肠鸣者,气水相逐,故用当归四逆法,温肝肾以达营气之郁。在太阴自利,用当归必肠滑不禁,今反资以上利者,知求源之治,诚又法尚可舍者已。
 
  阳明病,身合色赤,不可攻之,必发热色黄者,小便不利也。
 
  身合色赤,则面色亦自赤矣。合色有时赤,有时不赤。色赤则阳浮于表,攻之必邪陷发热,色黄小便不利,此误攻令阳明邪陷太阴之候,推之凡热邪在经合之间,即杂病疮瘾疹之类,清凉解毒之中,必佐外托之品,但用凉泻,则邪陷留连不解,亦学者所当知也。
 
  阳明病,心下硬满者,不可攻之。攻之利遂不止者死,利止者愈。
 
  心下硬满,为邪结在上,不可汗,复不可攻,攻之利遂不止者为常。亦有府阳素盛,虽误攻竟利旋自止而愈者,此阳强偏胜之秉,未可责之于人,故师示误攻之戒,并述其幸而不死者,使医工知妄治时愈,不可恃也。
 
  阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,须自欲大便,宜蜜煎导而通之,若土瓜根及猪胆汁,皆可为导。
 
  前示辨证之要,既以小便利,屎定硬,为可攻,此复示小便自利,为津液内竭,虽硬不可攻者,使学者知证多共相,辨证全在平脉。盖见病知源之妙,亦难一蹴而几,非先通乎医术次第之常,乃遽欲语变,以上窥长沙之室,宜乎望洋向若,叹古方之不足以治今病也。
 
伤寒杂病论义疏卷十五下
 
辨可下病脉证并治
 
  凡可下者,用汤胜丸散,中病便止,不必尽剂也。
 
  诛罚皆禁无过,曰中病便止,则含义至深,戒慎之异于畏蒽,有朱紫泾渭之辨。思邈所谓胆欲大而心欲细,智欲圆而行欲方者,庶几大医之习业也。
 
  阳明病,发热汗多者,急下之,宜大柴胡汤。
 
  下热急于攻实,《阳明篇》主用大承气,而此曰:“宜大柴胡”者,示临病权衡轻重之义。若腹中痛满不甚,则双清胆胃之法,已足解经府之热,固不必峻攻得效也。
 
  少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。
 
  入少阴则邪陷脉内,营阴有立尽之危,急下存阴,又下法之变,非辨证精审者,不可妄攻。
 
  少阴病六七日,腹满,不大便者,急下之,宜大承气汤。
 
  荡热存阴,则二三日已当急下。攻实通府,待六七日不大便,乃议下之。缓急之辨,非研机综微,不能求法度之适合也。
 
  少阴病,下利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大柴胡汤。
 
  此后贤所称热结旁流之证。胆胃并热,故宜大柴胡法。一作宜大承气者,要在临病消息,不可拘泥。
 
  下利,三部脉皆平,按之心下硬者,急下之,宜大承气汤。
 
  三部,指浮中沉。三部皆平,乃按如长竿,无起伏波浪之势,其象在牢革之间,但牢革则僵硬少胃,此则虽平直而仍见柔软之象,且下利仍见心下硬满,知上焦必有固结不去之邪,糟粕既已下行,法当因势利导,不得比邪结上焦下之例。此土郁木横,肝脾两实,血气俱结,故当以大承急下,若脉平之义不辨,误以为和平之诊,则证治两俱违矣。
 
  下利,脉沉(通行本误作迟)而滑者,内实也。利未欲止,宜大承气汤。
 
  凡里实之证,脉皆沉实,以气结于中故也,故浮数者不可下。滑为血有余,虚滑多在六九菽之间,重按至骨,则脉气无力,滑象即减,若按至沉部仍鼓搏指者,内实也。此指饮邪下利之候,故曰利未欲止,当下之乃愈。宜大承气云者,亦有审量之意,仍当辨证为断,非下利脉见沉滑者,概可下也。
 
  阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,为顺也。负者失也,互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食,当下之,宜大承气汤。
 
  下利,脉三部皆平,亦土木互相克贼之象,攻邪即以扶正,法同急下存阴之义,脉滑而数者,乃为可下,则知前条沉滑之脉,亦当兼数明矣。书不尽言,言不尽意,有如此者。
 
  问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉滑(通行本误作浮)而大,按之反涩,尺中亦大(通行本误作微)而涩,故知有宿食,当下之,宜大承气汤。
 
  宿食之证,有虚有实,有糟粕结于肠胃,有谷精滞于三焦(即手少阳之府),皆为宿食不化,乃治之或补或攻、或加消导,非宿食便为可下之证。今云寸口脉滑而大,知血有余而气充,按之反涩,则中有所阻。尺以候腹,尺中亦大而涩,知府气实而糟粕内结,故当下之。其异于阳明者,以外无经证(如汗出恶热之类)。曰宜大承气汤,则亦在存审量之意。凡下证皆当尺实乃为可攻,其小肠宿食,暮发热而尺伏当下者,又其变也。
 
  下利不欲食者,以有宿食故也。当下之,宜大承气汤。
 
  此示宿食不化,必拒食不纳,例同阳明燥屎恶食之义,必下利而心下硬,或腹满脉滑数者,乃为可攻,非下利不欲食者,便当下也。若误攻太阴之虚(太阴腹满,食不下,自利益甚),必利遂不止而胸下结硬,真气尽矣。
 
  下利差,至其年月日时复发者,以病不尽故也。当下之,宜大承气汤。
 
  宿食内结,留邪不尽,每无端自利,利后亦遂自止。所谓病已差,至其年月日时复发者,多由积滞不尽,法当攻其伏邪,始除宿恙,余尝治病积下利,每发于月初日早,脉象弦滑而涩,以消导佐通血痹之剂,下宿食大如鸡卵,外裹痰血如脓(破视中有鱼翅未化。病者记十年前曾病伤食,盖十年前宿食所遗也。此亦可资参证之例),宿疾遂廖。但当相体强弱,消息制方。下之。指攻其宿疾,故曰:“以病不尽故也。”亦不必限于大承峻下,曰宜之者,示权衡进退之意云尔。
 
  病腹中满痛者,此为实也。当下之,宜大承气汤、大柴胡汤。
 
  示大承气汤、大柴胡汤两法,即教人进退之例。知邪有虚实,则方有轻重,故知医道之精,学有次第。一曰平脉辨证,二曰制方,三曰权轻重。知平脉辨证,则府藏之料度,必别阴阳,知制方化裁,则物性之功能,随所驱使,进而知权轻重之法,则铢分进退,悉合机宜,通其常又达其变,而医之能事毕矣(释详《达旨》)。
下利,脉反滑,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。
 
  太阴自利,脉当沉濡而涩,若下利而脉反滑者,当有所去,谓内有腐秽,当除去之,即里实之互辞,下乃愈,宜大承气汤者,亦云审量进退之义。但必滑而数实者,乃为当下,又可比类以知之矣。
 
  腹满不减,减不足言,当下之,宜大柴胡、大承气汤。
 
  此示二法消息进退之意,知腹满不减,亦复有里实轻重之殊也。
 
  伤寒后,脉沉实(通行本缺实字)者,内实也,下之解,宜大柴胡汤。
 
  内实则脉必转沉,气结故尔,轻则大柴胡法,重者可用承气。
 
  伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤、大柴胡汤。
 
  知下热当法有轻重,则又不限于大承气、大柴胡两法矣。
 
  太阳病未解,脉阴阳俱停(一作微),必先振栗汗出而解,但阴脉实(微[juzhuo校注:此微疑增字]一作尺脉实)者,下之而解,宜大柴胡汤。
 
  阴脉实,指按至沉部脉实,释详《太阳篇》。
 
  脉双弦而迟者,必心下硬。脉大而紧者,阳中有阴也。可下之,宜大承气汤。
 
  双弦,指左右俱弦,按之而迟,迟为滞塞之象,兼心下硬,故为里实。脉大而紧者,大象在外,紧象在里,故曰阳中有阴,此气有余而内结,故亦可下,宜大承气法消息加减。
 
  结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和。
 
  结胸项强,非太阳表邪,乃胸腹结硬,令项拘强,能仰不能俯,脉象必沉紧而实,乃为可攻,因恐临病误认表邪,故条辨之。
 
  病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,宜大柴胡汤。
 
  浮数可下,乃其变例。此热入血分之证,但脉象亦微有辨,必浮鼓搏指,而非虚浮外盛也。
 
  太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,而小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经瘀热在里故也,宜下之以抵当汤。
 
  血结则气陷,故证实而脉微细,但其部必在沉按,其象必兼结涩,久按不变,乃为可攻。此亦脉随证变之例,知平脉在精求效象之源,不专以大小强弱,定其虚实。若脉浮而微者,当知悉属气脱,必从沉见乃为里实,则又脉法之定例矣。
 
  太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬满,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛,属抵当汤证。
 
  沉结,补示血结之象。凡本论平脉,每四法(分部、察息、辨象、审势),分见各条,学者会而通之。
 
  伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,宜抵当丸。
 
  此示以小便利否,判血证之有无。本论于平脉辨证,每分条演示,学者亦当合而参之。
 
  阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,以瘀热在里,身必发黄,宜下之以茵陈蒿汤。
 
  头汗有虚有实,头汗至颈而还,凡少阳经气不和,阳明瘀热在里,皆有是证,当以平脉为辨。若但头额有汗,则多为元阳不固,又未可与剂颈同语也。
 
  阳明证,其人喜忘者,必有畜血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎虽硬,大便反易,其色必黑,宜抵当汤下之。
 
  屎硬色黑,大便反易,为瘀血之证,人尚易见,惟畜血喜忘之证,非庸工所知,故待条记之。
 
  汗(一作卧)出谵语者,以有燥屎在胃中,此为实(通行本误作风)也。须下者,过经乃可下之。下之若早者,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大柴胡汤、大承气汤。
 
  汗出谵语,必兼发热,乃为燥屎可下之证。过经即太阳证罢,但已转阳明。即下早邪陷,有里实而仍须下解者,大柴胡法,兼微和其外,承气则专攻里实。恐下令邪陷,故示二法消息。
 
  病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,可下之,宜大柴胡汤。
 
  如疟,谓病象发作有时。日晡发,知[juzhuo校注:原作阳,拟改为知]阳明主气之时,故为可下。亦须发热脉实,乃为相应。《阳明篇》法用大承气汤,而此云宜大柴胡汤者,知本论诸方,临病皆当消息进退,世有以专用经方自诩者,失著论之旨矣。
 
  阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳。属大承气汤证。
 
  本条所重,在辨燥屎内结,亦令胃不纳食,与能食便硬之候,宜比类参之。
 
  得病二三日,脉弱,无太阳、柴胡证,烦躁,心下痞,至四五日,虽能食,以承气汤少少与,微和之,令小安。至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不大便,但初头硬,后必溏,此未定成硬也,攻之必溏。须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。
 
  烦躁,心下痞而脉象反弱,乃壮火气衰之例。但弱者,形体不变不减,惟象势稍弱,且必在中沉之部,故为可攻。若浮弱者,当悉属虚证,不可不辨。
 
  太阳病,中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之,其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞、硬满引胁下痛,干呕则短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,属十枣汤。
 
  此为水饮内结,发为呕利,心下痞而硬满,引胁下痛,脉象弦滑而实,故为可攻。饮结气冲,亦作头痛,其痛乃呕甚时昏痛,呕止痛亦自缓,发作有时,痛在头额之间,与外邪头连项痛者有辨。
 
  太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外未解者,尚未可攻,当先解其外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。
 
  凡攻里,皆当先解其外,此定例也。但有时亦表里两解,如桂枝汤加大黄,此为变例。
 
  伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,属茵陈蒿汤证。
 
  上条示小便利为可攻,本条则小便不利,亦为可攻,则知辨证之义,不能见病知源,未有不触途成滞者也。
 
  伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而不(通行本误作下)利者,属大柴胡汤证。
 
  心下硬者不可攻,呕多者不可下,今二者并见,乃用大柴胡汤下之,又通里兼可和外,益知辨证之妙,惟在求源而己。
 
  伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,属大柴胡汤证。但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,属大陷胸汤证。
 
  本条用大柴胡,乃表里两解之法,必外证尚有寒热。用大陷胸,乃通里泻水之法,必表解乃为可攻。但身热,不恶寒者,非表也。又头微汗出,水饮内结,知头汗亦有实证(上注谓有虚有实者是也),必以平脉察形气盛衰为辨。今西学欲离体求证,每病求一特效之方,以起世间同病之厄,吾有以知其难矣。
 
  伤寒六七日,结胸热实,脉沉紧而实(通行本作沉而紧,缺实字),心下痛,按之石硬者,属大陷胸汤证。
 
  此示水饮内结,脉必沉实者,乃为可攻。若浮而动数者,此为风水,又在禁下之例。
 
  阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,属小承气汤证。
 
  阳明[juzhuo校注:明,原阙]病以多汗为里气内实,他经以多汗为卫气外虚。多汗身热不恶寒,便硬谵语脉实,即具胃实当下之证。
 
  阳明病,不吐不下,心烦者,属调胃承气汤。
 
  先辨其经转阳明,不吐、不下,加心烦者,乃为胃热干心,故可用调胃承气,以泻胃热。若曾经转坏之心烦,又当审核,不可率尔妄攻也。
 
  阳明病,脉实(通行本误作迟),虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗出多,微发热恶寒者,外未解也、桂枝汤主之。其热不潮,未可与承气汤,若腹大满不通者,与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。
  喘证多为在表,乃短气腹满而喘,汗出不恶寒者,又为里实。阳明热越,以汗出至手足者,方为里气外达,可攻无疑。其热不潮,即发热不能蒸蒸大汗之谓,非发热有时之为潮也。
 
  阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中转失[juzhuo校注:似宜改作矢,下同]气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满,不能食也。欲饮水者,与水则哕,其后发热者,大便必复硬而少也,宜小承气汤和之,不转失气者,慎不可攻也。
 
  本条既汇于《不可下篇》,今又重举以示戒者,示学者读论之法,必每一义单提研讨,互相比类。既知初硬后溏之不可攻,复当辨发热,大便复硬之又当再下。再推之,如以得汤失气,征府气之转实,以饮水变哕,知胃中之虚寒。既辨其禁下之条,复明其可下之例,则循环讽诵,其味无穷,如摩尼之五色并呈,如庐山之真面莫测,此圣人所以有假年学易之叹也。
 
  阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之,因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升,若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤。
 
  攻后而脉转微涩,邪胜正衰,此非攻下之误,因邪已内实,不可不攻,有顺逆判于既攻之后者此也,但庸工凶凶之过,不得援引自解。
 
  二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。
 
  此亦示下证以潮热为重,虽大便难者,亦自可攻,盖下热与攻实,有缓急之辨,后贤以痞满燥实坚五者皆备,乃可议大承峻下,是又未解热实之殊途矣。
 
  病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,属大承气汤证。
 
  此热久邪结,屡经误治,转成坏证,与热结旁流病因相似而微不同,最为难辨,故师独详之。
 
  大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也。属大承气汤证。
 
  此示下后府气更实,仍当再下。同一宿食,而或虚或实者,病由体异故也。

伤寒杂病论义疏卷十六

辨发汗吐下后病脉证并治
 
  师曰:病人脉微而涩者,此为医所病也。大发其汗,又数大下之,其人亡血,病当恶寒,后乃发热无休止时,夏月盛热,欲著覆衣;冬月盛寒,欲裸其身。所以然者,阳微则恶寒,阴弱则发热。此医发其汗,使阳气微,又大下之,令阴气弱,五月之时,阳气在表,胃中虚冷,以阳气内微,不能胜冷,故欲著覆衣;十一月之时,阳气在里,胃中烦热,以阴气内弱,不能胜热,故欲裸其身。又阴脉迟涩,故知亡血也。
 
  重集辨发汗吐下后脉证并治者,使学者于病转坏之中,析邪缘体异之义,单提错综,以求诊道一贯之旨。兹示坏病之例,乃以亡血为首者,明气分之病易治,血分之病难瘳。凡初由外感,转辗误治,以成内伤者,莫不皆病责血分。诊道失传,象势不辨,医家虽熟读气血为病之文,实不悟气血在脉之异。俗所谓伤风不醒便成劳者,大抵皆不辨气血,误治以转坏也。本条即由伤寒病后,转内伤血痹寒热之证,留连岁月,缠绵不愈。病人于夏月阴升井寒之候,则阴浮阳陷而恶寒。于冬月阳升井暖之时,则阴陷阳浮而发热。病者苦喜之情,反乎常人之好,此之所谓内损。学者于此反复,当知转坏由于误治之逆,病异由于体秉之偏,而病机进退消长之变,莫不与令气之阴阳升降天人交感。故凡朔望盈虚之义,节候转变之差,皆于审度病机相关最切。世欲废夏时以乱天地之政令者,何心哉。
 
  寸口脉浮紧(通行本误作大)而(通行本在浮字下)医反下之,此为大逆。浮则无血,紧(通行本误作大)则为寒,寒气相搏,则为肠鸣。医乃不知,而反饮冷水,令汗不(通行本误作大)出,水得寒气,冷必相搏,其人则饐[juzhuo校注:原字不知]。
 
  凡坏病缠绵难愈,致损于因循不觉之中者,皆邪伏血分,病在经络。若邪在肠胃之间者,则误治即病势暴迫,变证蜂起,本条所举之治例是也。脉浮紧为客邪在表,误下则荣卫内陷,此为大逆。寒气相搏,即客寒内与本体阳气胜拒之意。既下而复与冷水,一逆再逆者,知亡血之变,必阴弱发热。口渴证象多热,始令医工再误。饮冷水而转饐者,明饐证由冷气内逼,浮热上冲(亦有外冷逼内热上冲者,又是一例),与哕逆皆为寒热二气相搏之变。冷必相搏者,谓冷与热搏[juzhuo校注:原作捕]也(若纯寒之证,则变哕饐者少)。由此知误治转坏,半由阴虚化热,故示例以亡血为重。若体秉中寒之人,则变证既少,且证象易辨,亦难召庸工凶凶之误,又可知矣。
 
  太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。
 
  此示病变半由误治之逆,内伤多始外感之证,故太阳为六经之门户,而汗、吐、下、温针诸逆,乃病机转坏之根源也。本条发汗、吐、下、温针,皆指医误。凡由误治而病机转变者,谓之坏病。由自汗、吐、下而病机变化者,谓之变证。坏病者,谓病已异于六气初感正病之常,与证治之顺逆难易无关。随脉证之变而调理之,谓之救逆。曰“知犯何逆,随证治之”者,明救逆本无定法,但调和血气之偏,复其生化之常云尔。
 
  脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液和,便自汗出愈。
 
  此示病机转坏,虽由治逆,亦缘府藏气血各有偏盛偏衰之异,所谓病由体变者是也。如同一脉浮数在表,其误下之变不一。若下之令身重心悸者,必由体秉心脾偏虚,气微血弱,脉象则尺微可验,故曰:所以然者,此里虚也。里虚而表仍未解,不可汗,复不可不汗,庸工必至此束手。曰:“当自汗出乃解”者,非不治可以自解,亦非不药可以自汗,须表里实,津液和,便自汗出愈。即示使其自汗得解之法,举实其表里,和其津液之治,乃又不著方治之例者,明相体救逆之用,非通乎平辨制方之义,即广之万卷,而其例莫穷。世欲执禁方以应病机之变者,吾有以知其难矣。
 
  凡病若发汗,若吐,若下,若亡血,无津液,阴阳自和者,必自愈。
 
  上示实表里,和津液,为救逆制方之法,恐陈义广泛,读者尚难洞解,故更约示以阴阳自和之喻,使学者有审度用思之处。水火亦阴阳,气血亦阴阳也,泛沦则无归,彰物则可验。和阴阳,即适其寒温,调其气血之义。欲别阴阳,必明脉变,升降出入,象势尽之,经曰:约方者,犹约囊也。囊满而弗约,则输泄;方成而弗约,则神与弗俱。又曰:未满而知约之,以为工,不可以为天下师。由此知一贯之宗,本于积义,若执一而自以为一贯者,其去道也远矣。
 
  大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。
 
  此示汗下亡津,小便不利之治。曰勿治之,即禁用渗利之辞,非不治可令小便自利而转愈也。救津液之亡,虽无成法,但金为生水之源,肾为主水之藏,肺气下通于肾,为水道通调之本,则活法无定之中,当亦有求源揣本之道,非可引妄治时愈,竟以为医者意造,本无法也。
 
  下之后,复发汗,必振寒,脉微细。所以然者,以内外俱虚故也。
 
  下后复汗,必致阴阳两伤。振寒,脉微细,乃内外俱虚之象。微者气衰,细者血弱,以素秉气血皆虚,故令汗下致此变尔,若阳盛之秉,即汗下之后,亦不至成此病变,学者自可隅反。
 
  本发汗而复下之,此为逆也。若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆。若先下之,治不为逆。
 
  此补示所谓汗下致误,皆由用失先后之度,若本当汗、当下之证,汗下而病变者,不得谓之治逆。且病机吉凶之占,亦有待汗下后而始显著者,如下后脉弦则生,脉涩则死之类。但论治权变之中,仍有定轨,庸工妄治之过,又不得援引以自解也。
 
  太阳病,先下而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒。冒家汗出自愈,所以然者,汗出表和故也。得表和,然后复下之。
 
  此示病机转变,本属阳盛之秉,太阳病当发热恶寒,虽非传经病,必见热证,医竟下之,表未解而下之太早,故令未愈。因复发汗,表虽因汗而解,治失先后之法,虽阳盛之人,未免令一时表里俱虚,故令冒,冒者神不清之状。既下之,谅里热已去,而表未和,汗自出,则表知已和,而冒自愈。倘邪气变化,阳气过盛之人,而里尚未和,仍可下之,但既下之后,复里未和,当不能大下,宜用调胃承气少少与服之法,本条在明病由体变,有表未解可致冒。大热薰蒸,亦可致冒;表里俱虚,复可致冒。病有轻重,冒亦有轻重,轻者神昏而已,重则不省人事。治之或补或汗或下,法当随证消息,于以知救逆之治,更无成法可执者已。
 
  得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴饮水而呕者,柴胡不中与也。食谷者哕。
 
  此示太阳病误下后,有转不能食,胁下满痛,面目黄,颈项强,小便难之坏证者,病因为脾气虚寒,若误以胁满痛属少阳,但取一证,竟与小柴胡法者,必令中气陷而虚努下重。所以然者,病由体变,脾阳素弱故也。下更举渴欲饮水而呕,为中有水气,亦非小柴胡证。水寒相搏,食谷必哕,故辨证亦自可验。小柴胡法号为和解之剂,尚有误服转坏之逆,他方则更难尝试,可类推矣。临病之宜戒慎,有如此者。
 
  太阳病二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作结胸;未止者,此作协热利也。
 
  此示胸中寒结之证,肺胃客气上逆,必不能卧而但欲起,与结胸邪实在膈之卧不能起者,病情迥殊。同一本有寒分,而误下后复有转结胸(此指水寒结胸,法当温化)、协热利之异者,体秉有上盛下盛之偏故也。
 
  太阳病,其脉促(一作纵),下之不结胸者,此为欲解也。脉浮者,下之必结胸;脉紧者,下之必咽痛;脉弦者,下之必两胁拘急;脉细数者,下之头痛未止;脉沉紧者,下之必欲呕;脉沉滑者,下之协热利;脉浮滑者,下之必下血(按本条通行本作太阳病下之其脉促,自脉浮者以下,“下之”二字皆阙)。
  此示审察病变,当以平脉为主,文句已详疏释,不复繁衍。
 
  太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。
 
  此示凡坏证上热下寒之变,以太阳少阳并病为多,胆气热而肠寒故也。
 
  脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。
 
  此示由误下转寒凝气痞之证,由其人素秉气寒,客邪内陷故也。
 
  伤寒,吐下发汗后,虚烦,脉甚微,八九日,心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。
 
  此示汗吐下后,经虚络郁之变,亦体秉心肝两藏偏虚故也。
 
  阳明病,能食,下之不解者,其人不能食,若攻其热必哕。所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕。
 
  此示凡邪实当攻之证,未有不邪退正亦旋复之理。假阳明病以演释其义,若下之不解,其人不能食者,此医工误攻之过也。虚热误攻,必伤胃气,而证转哕逆。病深声哕之变,多由误攻其热而来。世有恣[juzhuo校注:原作滋]用清凉,全不审胃气强弱,能食不能食之病情,竟有千虚易补,一热难除之论。不解里虚不复,热终不除,执方杀人之弊,可长叹也(如十枣汤主治,后云靡粥自养,知攻之而不能食者,亦医之过也)。
 
  阳明病,脉迟,食难用饱,饱则发烦头眩,必小便难,此欲作谷疸,虽下之,腹满如故。所以然者,脉迟故也。
 
  阳明脉迟,由体秉脂盛而卫气行迟。食难用饱,饱则微烦,已见消化失力之象。医但取腹满一证,辄与妄攻,必下后腹满如故,转不能食。凡用下必当审察胃气强弱,下本除满,若屡下而满不减者,便不可更下(亦有热结牢固之证,不在此例)。世有阴结液枯之证,虽大下而便终不通,竟至迁延以死者。由不悟腐秽之去,必藉中气转运之力,故连举两例,以示中府消息之变,临病之工,宜熟玩焉。
 
  夫病阳多者热,下之则硬;汗多,极[juzhuo校注:似应作及]发其汗,亦硬。
 
  此再示汗下皆可亡阴之例。多阳者热,虽阳亢不在胃府,但进泻剂,则与热相消,必初服一二利后,转而便硬。所以然者,苦寒反生热化,阴液以下而伤,则强阳愈亢。世有热中之体,以大黄为常服之品,久之则相习成性,不泻则便秘不通,肠胃内伤,积以成病,损真气于不知不觉之中,读此可知戒也。又有汗多及发其汗亦硬者,指胃府阳盛之体,汗之则津液外越,而胃中干,因令大便硬,此惟阳明病有之,杂病中为少见也。
 
  太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。
 
  此示外感之脉,必寸口三部同等,若分部其象各异者,必转坏病,由医工治逆使然。亦有藏气偏盛,而一部独陷者,当随证消息治之。
 
  太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。
 
  此示误下转坏之变,以太阴为最甚。脾主中府,经为至阴故也。
 
  伤寒,大吐、大下之,极虚复极汗者,其人外气怫郁,复与之水,以发其汗,因得哕。所以然者,胃中寒冷故也。
 
  此指中虚复感,外气怫郁。外气即卫气,复与热水饮灌,以发其汗,胃中自冷,得外热内逼,令寒气上逆为哕,与上饮冷水,通胃中虚热上冲成饐者,病情适反,其为寒热相激则一也。
 
  吐利发汗后,脉平,小烦者,以新虚,不胜谷气故也。
 
  此示新虚胃弱,不胜谷气之虚烦,但宜损谷。以节消化之力,不可凉泻,转伤中府。以脉平和,故知中无热也。
 
  太阳病,医反发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭。无阳则阴独,复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤瞤者难治。今色微黄,手足温者,易愈。
 
  此示络虚经陷之证,即府气虚而心气内陷者是也。同一汗下,而转坏之机各异,莫不悉缘体异使然。旧释论文,每以[juzhuo校注:原作似]六经传变,病有定程,百家分疏,各执一是,于伤寒传经之义,既未究明,于邪由体变之旨,更未悟入,而本论作者之意,益名存而实亡矣。
 
  太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗,更下,更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其人不能小汗出,身必痒,属桂枝麻黄各半汤。
 
  此示同一太阳如疟之证,复有虚实寒热不同,病由体异故也。若治不得法,则邪气留连,而内伤寒热之变,自此起矣。
 
  服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕然发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,属桂枝去桂加茯苓白术汤。
 
  此示脾气素虚,中虚搏饮之秉,致下后转心下满痛之变。恐成太阴中满,若表证已轻,便当以治里为急,有桂枝去桂加茯苓白术之法。去桂而仍以桂枝名汤者,示表证仍在之意,表在而但治其里者,此平辨制方权轻重之微旨也。
 
  太阳病,先发汗不解,而下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
 
  此示虽下而病机仍为表。脉象仍浮,邪未内陷,即曾下不成坏证,法当仍用桂枝法,解外则愈。误治而病不转逆者,以其人里气盛,亦病由体异故也。
 
  下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,属干姜附子汤。
 
  此示下后复汗,阴阳两伤,若昼躁而夜静者,为阳虚不能内交之证,必切其脉沉微,身无大热,始得决为阳浮,温其里则阳根下固,而浮阳亦内秘矣。若脉不沉微者,不属干姜附子汤也。
 
  伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,发汗则动经,身为振振摇者,属茯苓桂枝白术甘草汤。
 
  此中虚搏饮,吐下发汗后,冲气上逆之证。病因由饮结气浮,故主治在温中化饮,不用纳肾之法。
 
  发汗,若下之后,病仍不解,烦躁者,属茯苓四逆汤。
 
  此示汗下后烦躁,病仍不解,多为阳亡水寒上犯之候,所重在病仍不解,即指发热恶寒仍在,法当以救里为急,亦须脉沉微者,乃属茯苓四逆汤也。
 
  发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,属栀子干姜汤。若少气者,栀子甘草豉汤;若呕者,栀子生姜豉汤(栀子干姜汤,通行本作栀子豉汤)。
 
  发汗,若下之而烦热,胸中窒者,属栀子豉汤证。
 
  凡栀豉诸证,皆为中府阳盛,汗下后胃中糟粕已空,余热留于膈上之变。身热为胃阳外泄,故主治以栀子干姜汤为首,清心热,敛胃阳之妙剂也。若胸中窒痛者,则干姜不可用,且其证必身热亦微,以阳内迸则不更外泄。假令身壮热者,表里俱热,便非栀子豉汤证,又当于白虎、承气间消息求之矣。
 
  太阳病,过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时极吐下者,与凋胃承气汤。若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡汤证。以呕故知极吐下也。
 
  此示胃阳内郁之变。见心下温温而胸中痛,腹满郁烦,虽大便反溏,知腐秽不去,当治以调胃承气,通因通用法也。证因虽同,复有虚实之变。若胸中痛,微溏欲呕之证,虚宜理中,实宜调胃,但决非柴胡汤证。何以故,以胸中不属少阳,与胸胁之部不同,且证因在胃,不关胆气故也。
 
  太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日哺所小有潮热(一云,日晡所发心胸大烦),从心下至小腹硬满而痛,不可近者,属大陷胸汤。
 
  此示府热与水结并盛之变。盖阳明独实,而太阳少阳俱虚,故令汗下后成此坏病。
 
  伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,属柴胡桂枝干姜汤。
 
  此示汗下后气寒液结,为胸胁满而微结之证,与上例有一寒一热之异,亦病由体变故也。
伤寒发汗,若吐,若下,解后,心中痞硬,噫气未除者,属旋覆代赭汤。
 
  此示汗吐下后,心阳阻膈,肺胃逆冲之变。肝气实而心气虚,胃气逆,肺气陷之变证也。脉当来促去衰,乃属旋覆代赭汤证。
 
  伤寒,大下之,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃攻痞。解表宜桂枝汤,用前方;攻痞宜大黄黄连泻心汤。
 
  此示攻里解表,法有先后之例。若寒中之变,则当以救里为急,且有温中和外并行之治。所以然者,以攻里必表气内陷,救里则里气外升,此寒热异治之辨也。
 
  伤寒,若吐下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,属白虎加人参汤。
 
  此示热结在里,有表虚恶风之证,治当以白虎法,清内热而肌腠之气自通,必津津汗出而解。所以知证在里而非表者,必脉浮滑不浮紧故也。
 
  伤寒,若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日哺所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安(一云,顺衣妄撮,怵惕不安),微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,属大承气汤。
 
  此示平脉象顺逆,定证治吉凶之例,所谓平脉辨证者是也。
 
  三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢(又作枯,一云向经),谵语遗尿,发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷,若自汗出者,属白虎汤。
 
  此示以自汗出,决邪已过经,议用白虎凉肌之法,又辨证以定治之例也(于病象繁杂之中,必明病机主要之证,乃得据以定治)。
 
  阳明病,脉浮而大(通行本误作紧),咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦而反谵语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。舌上苔者,属栀子豉汤。
 
  此示以舌上苔,辨热浮胸膈,议用栀豉清上之法,据舌苔以辨证之例也。
 
  阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。
 
  此示心中懊憹,病因有在上在中之异,在上焦为心包郁热,在中焦属胃浊上乘,一主栀豉清上,一主承气通府。决上中二焦之治,以有无燥屎辨之。有燥屎必大便闭,而绕脐痛满不减,但热而不实者,则腹微满,必初头硬,后必溏。此审察大便以定治之例也。
 
  太阳病,若吐,若下,若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。
 
  此示据小便数,料度大便因硬,与前条同属审察二便,辨证定治之例。
 
  大汗,若大下而厥冷者,属四逆汤。
 
  此示大汗下后,证见厥冷,皆属阳气外亡,治属四逆急温之例。
 
  太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤。若不上冲者,不得与之。
 
  桂枝汤为达营降冲之法,芍药为敛营气外泄之剂。
 
  太阳病,下之后,脉促胸满者,属桂枝去芍药汤。
 
  脉促胸满,为脉气升而不遂,治当助营气之升展,故用桂枝法达营,宜去芍药之降敛也。
 
  若微寒者,属桂枝去芍药加附子汤。
 
  若微恶寒,见于下后,为肾阳之衰。故加附子。以承上胸满脉促之证,故主桂枝法去芍药也。
 
  太阳病桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也。喘而汗出者,属葛根黄芩黄连汤。
 
  同一太阳误下,独转利下不止,脉促喘而汗出者,因素秉上盛下虚,心移热于肺与大肠故也。证属热化,故主苦寒清热,葛根升津,则喘定肠坚,而利当自止,此火郁下利者是也。
 
  太阳病,下之,微喘者,表未解故也,属桂枝加厚朴杏子汤。
 
  此因本属阳明病,因下之大早,令胃气上逆而微喘,脉当寸口浮促,关上濡,仍为有余之变。余邪留于上焦,故主桂枝解外,佐厚朴、杏仁降气利肺之品。若大下伤中气之喘,非朴、杏所宜与也。
 
  伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者(一云大便青),知不在里,仍在表也,当须发汗,若头痛者必衄,宜桂枝汤。
 
  此示头痛有热,有里实令表气不通之证,与承气通府治里,则表亦和,犹炉火下闭,而浮焰上冲者是也。知小便清之治不在里,则里有热者,必小便赤,可类推矣。
 
  伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,属栀子豉汤证,此示下后身热不去,为胃阳外泄之证,栀子豉法,清血中气热之剂也。
 
  伤寒,下后,心烦腹满,卧起不安者,属栀子厚朴汤。
 
  下后糟粕己空,仍见心烦腹满,卧起不安者,皆郁热留于上焦,腹气不运之证,故主栀豉法,加厚朴以降气结,与枳实栀子汤之用,微有不同。盖枳、朴味皆苦辛,同入肺胃,并泻气分,但枳实之用,偏于荡实而走中焦,厚朴则力偏泻且走上焦,故喘家宜朴、杏并用,而中满者当枳实合剂,不宜朴也。
 
  伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,属栀子干姜汤。
 
  大下后,胃阳外泄,身热不去,微烦之证,用栀子干姜汤,苦辛合化,可以清浮热而敛胃阳。昔贤所谓甘温除大热之法,惟脾胃虚热之证,有土温火敛之义,非他经皆可泛用也。
 
  伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。
 
  此示救里解表后先之序,凡寒中之变宜然。但表里脉证,仍各有轻重之辨,非概以里为急而表邪可缓,故对举救里救表,各有宜急之义,所谓权轻重者是也。
 
  太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急(一云呕止小安),郁郁微烦者,为未解也,可与大柴胡汤,下之则愈。
 
  先与小柴胡法不解,后继以大柴胡法,亦攻邪毋过,轻重渐进之义,非试药以冀其幸中也。
 
  伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日哺所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者实也,先服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。
 
  古无市药,通治习用之方,家家必备,医工皆自合药。秦汉时下剂,多取巴豆为丸,但能泻实,不能荡热,故本论屡示丸药下后,结热不去之变。本柴胡证,当寒热往来,丸药下令亡阴,转日晡潮热,但热不寒之象,先服小柴胡解外,继以柴胡加芒硝法者,亦先和外后治里之意。芒硝泻热而不攻实,所以荡丸药下后之留热也。
 
  伤寒十三日,过经谵语者,以有热也,当以汤下之,若小便利者大便当硬,而反下利脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,属调胃承气汤证。
 
  此亦示丸药下后,府热留而不去之变,以证已转属阳明,故主调胃承气法,和其胃气,用硝黄而不用枳朴者,荡热与攻实之法异也。
 
  伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,属柴胡加龙骨牡蛎汤。
 
  此体秉肠胃气实,肝脾血虚,故下后转热气伤脾,相火移胆之证。气热陷血,为胸满烦惊谵语之变,故主小柴胡汤合安神荡热之品,亦表里兼治,寒热错综法也。
 
  火逆,下之,因烧针烦躁者,属桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
 
  火逆之证,复加误下,因烧针而转烦躁,乃热由外入,循脉内犯,故主桂甘龙牡法,达营郁而敛精气,仍使热从外散,与凉泻必荣卫内陷,甚则狂躁颠倒而死。若过服温燥之剂,而证转烦躁者,则病变与此大殊,学者宜细辨之。
 
  太阳病,脉浮而动数,浮则为风,动则为痛,数则为热(通行本多数则为虚),头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛(一云头痛即眩),胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,属大陷胸汤证。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄,属五苓散证。
 此示同一风水误下,有证变结胸之例,复有证转发黄之例,可知病由体异之中,仍有邪同行[juzhuo校注:疑应作性]异之辨,推之则诸邪各有其性。譬如肝邪性喜条达,升则病上,陷其病下,横行则乘脾,其邪气有虚实,其流行有缓急,其侵犯有道路,道路之中,又有大小正途岐途之分,有新病与旧病相联属,有新邪与旧邪相抵拒。有一邪而偏乘上下左右,有一邪而时左时右,时在经,时在络,时乘府,时乘藏,时而由府入藏,时而由藏出府,复有留止一处,牢固不移。更有数邪相合,混揉莫辨,种种变化,难以尽度。若求医道之精,必明权衡之妙。所谓权衡云者,当脉证并参,心周法密,纵横上下,审察无遗,一并达观,合综推测,析其兼独,权其轻重,平脉辨证,相体制方,必求脉与证合,方与脉合,证与因合,治与法合,理得心安,庶几无愧,虽未能尽愈诸病,以慎失之者鲜矣。
 
  伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之,用前方。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,属半夏泻心汤。
 
  此示同一呕而发热之少阳证,其误下之变,有虽下而经邪不陷,柴胡证仍在,不成逆者;有下后转心下满而硬痛,作结胸者;有下后心下但满不痛,成痞证者。皆病因体异之为变也。本论所随证治之,即见病知源,权衡轻重救逆之治,非头痛医头,见病治病之谓,与西学随证治疗之义,不可同年语矣。
 
  本以下之,故心下痞。与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,属五苓散。
 
  此又同一误下转痞之证,复有荣热卫寒(指泻心汤主治血热气寒之证),与水气停蓄之辨(水气停蓄,亦可成痞,指五苓散主治之证)。病机变化之难穷,有如此者。
 
  伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非热结,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。属甘草泻心汤。
 
  此示胆气素盛,初则上溢,以屡下而邪转下犯,木胜克土为利,胃泄非肠泄也。胆气盛则心气自壮,上痞下利,干呕心烦,虽曰胃中虚,实为邪胜而非自病,故泻木邪则利止。论体秉则上盛下虚,论受邪则上虚下实,论气血则血热气寒,故泻心诸方,皆以人参益气,连、芩泻心,二姜温胃,半夏降逆,总不外凉血温气,寒热错综之制。邪在胆而方以泻心名者,使学者知心气一衰,即有热亦为虚象云尔。
 
  伤寒,服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中,理中焦。此利在下焦,属赤石脂禹余粮汤。复不止者,当利其小便。
 
  此示坏病下利,证非一端,有胆邪盛克胃之利,则宜泻心,有中焦运化失常之利,则宜理中;若胃不病而肠滑为利者,则宜石脂余粮,敛涩其下,与理中转助胃气之盛,迫物下行,利益不止。更有因水道闭,使水谷不分而利者,法当渗利小便。由此类推,其例无穷。昔贤语读论之法,当于有证无脉处求脉,有脉无证处求证,有证无方处求方。学者苟循环讽诵,进而悟入脉证方法,皆无可执,乃万变纷繁之中,又各有一贯不变之道,庶乎长沙之室,可由户入以升堂矣。
 
  太阳病,外证未解而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,属桂枝人参汤。
 
  此纯寒痞利之变,由体秉中寒故也,温中和外,可以并行,故主桂枝人参汤方。
 
  下后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,属麻黄杏子甘草石膏汤。
 
  下后、汗后,皆有麻杏石甘之证,由寒热内陷于肺,以其人肺素有热故也。肺燥必令皮毛乍开,故虽寒陷,外仍有汗,宜与阳明、太阴、中风无汗、中寒有汗之理,比类参之。
 
  阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,属栀子豉汤证。
 
  凡阳明病下后,其外有热,皆胃阳外泄,热留膈上,必见心中懊憹,饥不能食,证象厥阴,以邪在包络故也。头汗则郁阳上泄,故宜栀豉法,清上热以解郁烦。栀豉为清血中气热之剂。凡热邪伏处,或留连不去,大抵在血分,气分之邪不能伏也。
 
  伤寒,吐后,腹胀满者,属调胃承气汤证。
 
  伤寒吐后腹胀满(吐指医用吐法),知胃中谷气已空,而大腹中满不去,故可议下,此以病情度内实之机,意指传经化热之证言之。若中寒腹满而吐者,正太阴之本病也。
 
  病人无表里证,发热七八日,脉虽浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日,不大便者,有瘀血,属抵当汤。
 
  气与血遇谓之合热,即气热并血之谓。凡发热脉浮数,而证不在表,皆血分伏热之证,但浮象亦自与表脉之浮不同,必无应指轻浮之象。抵当法为攻血峻剂,非审证精确,不可妄用,但实为血结,非此不达病所。世有畏抵当之峻,而恣用硝黄泻胃,诛伐不病之处,则又杀人于不觉也。观本论抵当汤丸,不参入攻胃一品,可悟制方用药之法。
 
  本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,属桂枝加芍药汤。
 
  伤寒误下,转入阴经,仍属化热有余之证者,惟传经病为然,下后邪入太阴,即内具府实之象,而外无阳明汗出发热之外证者是也。《大阴篇》有桂枝加芍药、加大黄两法。大实痛者,宜大黄,胃气弱者禁用。兹但取芍药一法者,知入阴实痛之证,固少见也。
 
  伤寒六七日,大下,寸脉沉而迟,手足厥冷,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。
 
  此示厥阴坏病,阴阳两竭,喉痹厥利并见之候。凡屡下大下之后,而证见阴阳错杂,因循不即死者,皆病属热化。体为多阳之秉,以病邪不在肠胃,故因下而大便转硬(阳多者热,下之则硬是也)。庸工一见便硬,更误以为热结,遂至一逆再逆,懵然不知病源,转坏病以死者,盖不可胜数也,但阴阳两伤之后,救其阳又当顾其阴竭。世有一味温补,而偏执扶阳抑阴之说者,其弊亦同一辙,故本论拳拳于人身阴阳不可偏重之旨,非通乎权衡轻重之妙,乃欲救数逆转坏于阴阳混揉之后,吾知其技穷无所施矣。
 
  伤寒,本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,属干姜黄芩黄连人参汤。
 
  此示吐下数逆之后,转下寒格热于上之坏病。但邪在肠胃,病机较浅,因示干姜连芩人参汤,为温中清上,补泻并用之法。凡本论条记之文,皆庸工难辨之证,示一例即垂一法,学者宜参互错综,以广作者立法之意。经称圣人之治病也,循法守度,援物比类,决以度,察以心,非精神专而志意理,盖犹难十全也。何况废弃绳墨,愚心自得,凶凶嘻嘻,以为可知,故病未已,新病复起,夺人长命,不知所以。以飞鸿射覆,何术之语。自禁方行而诊道熄。后贤更驰骛高远,逞太极阴阳虚玄之论,使国学降而同乎巫祝卜蓍之诮,此所谓世人之语,驰千里之外,不明尺寸之论者是也。学者得本论而熟读之,生知天纵之圣,非下学能庶几已。至夫温故知新,锲而不舍,以平脉辨证之功,医高远空疏之弊,必求彰物可征,验事不忒,因形求气,因气知形,国学之不中绝,庶可冀乎。
 
  跋
 
  先蔚庐府君本《儒门事亲》之旨,宿尚方术。不肖兄弟幼从塾师授经于《素》、《难》、《伤寒》,皆教使成诵。随宦四方,见府君为人治疾,起废苏枯,不拘于成法,尝曰:“我师古人之意以自制方,方者示人以规矩云尔。”用药之烦简,一如为文,宜较辞意多寡为衡,非计篇简之短长也。不肖少于医经,独深好之,庭训启迪,粗有心解。厥后遇昆湘先生于桂林,相与纵谈医术,多闻新义,时方泛览百家,亦复溺于所习,于先生之所得,未之奇也。迄府君晚岁,每叹指法老而渐钝,不复为人诊视。先夫人壮岁后,日亲药裹。不肖以侍疾致力医学益勤,每有疑难,辄约昆湘为之咨决,屡濒于危而竟以无恙。府君尝谓昆湘曰:“人各有能有不能,君于医固天才也。”昆湘弱龄多病,以母病误药,益发愤而邃于医,少有神医之誉,与余姊夫欧阳力耕,齐年投分,其尊公鸿卿先生,又与欧阳瓣姜丈及府君旧相好也。昆湘后移家长沙,因相与过从益密,以两世之交,为忘年昆弟之爱,复申之以婚姻,其第二子妇,余姑之女孙也。因使其诸子皆从余游。两人者莫逆于心,始述传书始末,以壁经汇昔所尊闻者相付,曰:“吾老矣!叹师传之幸遇,岁月不居,恐无以圆付嘱之重。吾子有志乎不朽之业,盖诠次师说,以弘绝学不传之绪,子之意其在兹乎?”余既受而读之,于以叹千古奇书复见于世。于是专力尽思,考观审辨,与先生朝研而暮诵。盖于今二十寒暑,往往因窒得通,更发新义,相与拊掌笑乐,若有神助者。及积义日多,始慨然有与于国医复兴之志。而甲子至今,死丧忧患,或作或辍,草创十年,稿凡数易,卒幸疏成而书传焉,亦天之所假也。窃叹夫医道失真,疾苦莫救。在昔长沙君首撰《伤寒杂病论》,脉证并治,条理分明。流传伪阙,遂失本义。后之人以意逆志,有得有失,或指《伤寒》、《金匮》本为一书,乃参互排比,终难合十六卷之旧。或传《伤寒论》所演为三百九十七法,一百一十三方,妄削《脉法》、序例,独取六经论治之文,甚乃立伤寒钤法。支离附会,益怪诞而不经,注者愈多,论旨愈晦。世又谓长沙之书,本不详于温暑,复以《脉法》为叔和伪作。叔和为晋太医令,搜采旧论,校书官府,宁可以己意乱天下耳目?且其撰《脉经》也,备载《伤寒》、《金匮》证治,又序例明辨温暑之异,析冬温之复有先后,而申之以为治不同,证如后章,知本论旧文,固当备温暑明甚。其序例之传于张氏,抑作于叔和,又可弗论也。至若《伤寒》自序,讥承家技者以明堂阙庭之尽不见察,则作者于此,宜三致意,乃文缺至今,未闻有议之者。是学者于长沙著论之旨,亦未尝反复以深思也。今所传古本,是否复建安之旧,莫由明证,然脉络承接,首尾一贯,学者苟虚己精思,沉潜往复,必叹圣人复起,不易斯旨。壁经之显于世,其所叙大济蒸人者厚矣。往昔东安唐公孟潇,归心佛法,恻然有意乎宣扬医明之愿。丙寅之岁,余与昆湘曾有长沙国医院学校之设,唐故受知于府君,与余莫同袍泽,有异姓昆弟之契,私意宜相与以有成,乃适当龙战玄黄之会,彼方驰骋以就当世之业,遂以不暇为而中罢。余于孟潇幕府,获交长沙曹君伯闻,伯闻复由余以交于昆湘先生,既服先生治效之神,久之因得读古本《伤寒论》文,遂慨然以大弘斯道为己任。越三年,醴陵何公芸樵主席于湘,伯闻佐公为民政厅长,何公于余亦宿有一日之雅。两君子忧真宗妙道之不传也,乃以政暇留心于翰墨之娱,旁探乎孔老之旨,既手写论文行世,复出廉泉,刊行《义疏》,恳恳焉以广斯道之传,知公仁政之还,自此日大而益远也。呜呼!昔在黄帝,咨于岐伯,其言曰:“得其人不教,是谓失道;传非其人,慢泄天宝。然众子哀其不终,愿夫子保于无穷。”知圣人于救世疾苦之道,固至贵而极宝之。余尝慨政令紊乱,系乎黔首一时之殃;医术支离,买乃百世生民之祸。本不忍人之心以施于有政者,宜有感于斯文。
  甲戌八月梦游自记于学无学斋 
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