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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

伤寒杂病论义疏卷八  

2011-08-03 04:40:16|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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伤寒杂病论义疏卷八上

 
 
辨太阳病脉证并治下
 
问曰:病有结胸,有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。
 
此设问辨结胸、藏结之证,因以示病有外感、内伤之分。曰病有结胸、藏结者,知二者病名,皆沿古说。结胸者,邪由外致,有形结聚于胸腹之郭,其变多为有余;藏结者,病自内生,荣卫痺着于经合之界,其变多为不足。兹首问其状何如,乃答曰但举按之痛之病情与寸浮关沉之脉象为喻者,盖以病状外形,多为共相(如同一发热,既有表里之殊;同一痛满,复分虚实之治),内伤外感之分,邪正虚实之辨,惟在审病人苦喜之情(如身大热反欲近衣,身大寒反不欲近衣之类),察脉变效象之故,乃足资以料度,见病知源;若相对斯须,据证施治,未有不失毫厘谬千里者(如外感内伤皆有发热之证,攻补误施,安危立判),此自平脉辨证之例,固不独结胸、藏结然也。结胸者,胸腹结硬而痛,证为邪结,多由表邪未解,误下而成,邪重者下之则结重,邪轻者下之则结轻,故结胸证有轻重;复有热实结胸、寒实结胸之辨,所谓热实者,由中风阳盛者下之而成,寒实者,由伤寒阳盛者之下而成,总由气强邪陷,水热互结,津凝气痺于胸腹膈膜之间。即有寒实之称,亦由热气加入,未有一味寒冷而结者。邪正相搏,结塞不通,故按之则痛(按之不痛者为痞),痛而拒按者实也。寸以候气而主上焦,结胸邪由上陷,故其象寸浮而关沉,寸脉浮者气强,关脉沉者邪结,证为有余,则寸浮者法当浮鼓,关沉者象必沉实,又可知矣。亦有水寒结胸,病由体变,治从温化之例;又有痰饮得心包之热而成结,亦与结胸相似,此必渐渐酿成,非急证也。
 
何谓藏结?答曰:藏结者,五藏各具,寒热攸分,宜求血分。血凝结而气阻,虽有气结,皆血为之。假令肝藏结,必在左,左胁下痛而呕,脉沉弦而结,宜吴茱萸汤;若发热不呕,此为实,脉当沉弦而急,宜桂枝当归丹皮桃核枳实汤主之(通行本佚)。
 
吴茱萸汤方
 
吴茱萸一升,洗 人参三两 生姜六两 大枣十二枚,擘
 
上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合,日三服。
 
桂枝当归丹皮桃核枳实汤方
 
桂枝二两 当归二两 丹皮三两 桃核二十枚,去皮尖 枳实二两
 
上五味,以水八升,煮取三升,温服一升五合,日再服。
 
上举结胸脉证之概,兹承上先论藏结之详者,使学者知非审析杂病,不足以论伤寒,惟洞解伤寒,乃有以辨杂病,必先明其不可攻,而后诛罚始无过当之咎。经曰:不能治其虚,安问其余。此伤寒杂病合论之微旨也(宋元以来,号长沙为善治外感,朱、李则长于内伤,姑无论拟人不伦,即外感内伤,亦无分途专擅之理,论旨之不明于世久矣)。曰何谓藏结者,沿古说以设问。答曰“藏结者,五藏各具,寒热攸分,宜求血分,血凝结而气阻,虽有气结,皆血为之”者,此师演纳外合于府藏之义(释详达旨),以示气血失平,为内伤病变之本。盖以百骸官窍,一体相须,无不由气血为煦濡,藏府主其长养。故气血之源虽一,乃因五藏性用之殊,荣卫环周,同体异用,随其偏胜,病机以显,故知藏结者五藏各具。藏者,藏也。其气藏于内,应于外,通于府,行于经络,布于肌肉,达于皮毛(病由外致者,则由皮毛以内陷;病由内生者,则由府藏而外泄),动静有常经,流行有常度。其于身形,各有分部(如心主心中、肺主胸、肝主胁、脾主大腹、肾主少腹是也),反其常道,病由是生。藏结者,藏气结塞,伤其流行经合之用(经者,经络十二经是也。合者,藏合,心合脉、肺合皮毛是也),不必有形结聚于藏体之中,始为藏结。但初则气伤,久而形损,藏气内结,病形外著,及藏体之为变(如西学所指藏府肿大、结硬、化脓之变)而病根以渐深矣(今西学不明藏合之义,视人体等之机械,故有但治局部不顾根本之弊)。所以有寒热之分者,因人体异秉,寒中者从而化寒,热中者从而化热,非病邪之自为寒热。且府藏各有偏胜强弱之异,故内伤之证,每寒热混糅,虚实互见。曰宜求血分者,明气动无形,血流有质,无形者不能自结,必形弊而后气伤。举血分则病在脉内,与结胸邪实之津凝气结于脉外者,有外内浅深缓急之别。曰“血凝结而气阻,虽有气结,皆血为之”者,既以血凝为气结之因,仍举气结为致病之本。言气不言血者(西学但言血而遗气),以荣卫偕行,气为血帅,气偏胜则血流薄疾,血偏胜则气行凝滞;盛衰停匀则荣卫相将,一失平衡则血痺气涩。故藏结之变,必血胜气负(气运血行之力不足)而后气为血阻,病机皆以渐得,非暴至之变也(凡病气偏盛者,其病轻;血偏盛者,其病重,释详达旨)。下乃分演五藏藏结,各示虚实证治之变。曰“假令肝藏结,必在左,在胁下,痛而呕,脉沉弦而结,宜吴茱萸汤”者,此举肝藏结,虚从寒化之例。盖以藏气偏胜,有余不足,随体异秉,血气之性,逢寒则结,遇热则散;论藏结之治,乃以肝藏列首者,以络血回流,荣寒气减,脉静行迟,其势易阻。络属厥阴之经,肝为藏血之藏,故血泣气结,多自络始。肝气行身之左,分部于胁,藏气之流行中阻,经界之病形外著,血结而气痺不通,正邪分争,相搏为痛,此则痛由内生,非同结胸之按之始痛也。肝胆藏府相连,升降相因(肝气升则胆降,肝气陷则胆逆),肝气温升,则胆汁下注,助脾司纳精之功;络血寒凝,则胆阳上格,迫胃反降浊之令。故肝气郁结,乘胃为呕,胁下痛则呕作,痛乍缓而呕止,痛有去来,因令呕有休作(其证多吐涎沫而呕苦)。脉沉弦而结者,沉弦则病在肝;按之结塞,知气为血阻;以不数不实,故知藏气之虚寒;不浮不紧,故知不属乎外证,宜用吴茱萸汤。吴萸温肝降逆,化血分之寒凝;人参补肺生精,助真气以流转;生姜、大枣,宣胃和中,气畅血融,藏结解矣。下更举肝藏结实从热化之例。曰“若发热不呕,此为实,脉当沉弦而急,宜桂枝当归丹皮桃核枳实汤主之”,凡病机虚则寒多,实为阳盛,若发热不呕者,谓左胁下痛处发热也;胃虚则逆,胃实则降,故阳明证以呕多禁攻;但亦有证实而兼呕涎沫者,盖以血痺不行,阳气蓄积,郁而化热,不同客邪外致之变。证实则脉象亦实,沉弦而急者,谓如引绳乍张而至数,血阻而气欲强通之象,宜桂枝当归丹皮桃核枳实汤。桂枝、当归,和荣通脉(桂枝佐当归则入肝),佐丹皮清血痺化热之邪,以桃仁通血分有形之结,加枳实开降气结,直达下焦者为使,则发热胁痛诸证皆愈。凡此,皆治源之法也,乃以证治久佚,庸工不辨,病在血而治气,法舍本以求标,其证具藏结而迁延失治者,何可胜数(血寒则结,血热则散,今以血结令阳气不行,郁则化热,非热邪之使血结,故治法仍藉桂枝、当归温通之剂;若迁延不治,化热久则血汁枯,正虚邪胜,治之较难,或攻补兼施,或寒热并用,轻重权衡,是在临病消息)。但今者法度虽传,学者当深求立法之意,兼证稍殊,便当相体进退,未可执方以病也。
 
心藏结,必心中痛,郁郁不乐,脉大而涩,宜连翘阿胶半夏赤小豆汤主之;若心中热痛而烦,脉大而弦急,此为实,宜黄连阿胶半夏桃核茯苓汤主之(通行本佚)。
 
连翘阿胶半夏赤小豆汤方
 
连翘二两 阿胶一两半 半夏半升 赤小豆三两
 
上四味,以水四升,先煮三物,取二升,去滓,内胶烊消,温服七合,日三服。
 
黄连阿胶半夏桃核茯苓汤方
 
黄连三两 阿胶二两 半夏半升 桃核二十枚,去皮尖 茯苓三两
 
上五味,以水五升,先煮四味,取二升,去滓,内胶烊消,温服一升,日再服。
 
此承上续举心藏结证治之例(虚实对举,五藏皆同)。心部于表,其气居中,外通包络,以为宫城。心藏结则心中痛,郁郁不乐者,以膻中为臣使之官,喜乐出焉(膻中为气之海,位在胸中两浮之间,心主之所治也)。五藏皆司神志(如心主喜、肺主悲、肝主怒、肾主恐、脾主思之类)而心为藏神之主,故心气和适则喜乐由生,心气郁结则意境萧索。血涩而气行中阻,使神伤为痛。郁郁不乐者,反心神喜悦之令,故知心气之结塞不舒。此示国学寓神机于形质之义,非如方士之以脑为藏而形无知也(寓神机于形质之义,释详达旨。今西学亦独以脑为有知,余藏等之机械)。脉大而涩者,大之与洪,皆属于心(大为气盛,洪则血气俱盛,涩者血虚),心脉以洪大而长为平;但大不洪则血弱,举大按涩则血痺。以心为血藏,故血不足者为虚;以心为火藏,故虚而仍从热化(凡杂病伤寒,心气独病者多从热化,若心气寒结,则成少阴寒厥、脉微细、真心痛之变;其杂证中所谓心痛者,皆心下痛,实胃脘痛也),宜连翘阿胶半夏赤小豆汤主之。连翘清心气之浮热(入心与包络),阿胶滋荣阴之枯燥,半夏通液以降气,赤小豆利湿而行血(入小肠膀胱两经,利水除湿消肿,专入血分),血濡气畅,经隧无阻,心气四布,藏结和矣。凡藏结诸痛,多痛有休作,乍缓乍剧,缠绵不愈,非剧痛一发不止之候。下更举心藏结之属实者,曰“若心中热痛而烦,脉大而弦急,此为实,宜黄连阿胶半夏桃核茯苓汤主之”。血郁化热,心阳偏盛,故心中热痛而烦。大为气充其血,弦则血凝其气,既大复按之弦急,知气盛而血分更实,有持实击强之象,宜黄连阿胶半夏桃核茯苓汤主之。黄连、阿胶泻心火以育荣阴,半夏、桃仁降逆气而通血结,茯苓利水,导心气下行;以心为生血之藏,故通结皆佐补血之品,此又活法中之定法也。
肺藏结,胸中闭塞,喘咳善悲,脉短而涩,宜百合贝母茯苓桔梗汤主之;若咳血,胸中痛,此为实,宜葶苈栝蒌半夏丹皮大枣汤主之(通行本佚)。
 
百合贝母茯苓桔梗汤方
 
百合七枚,擘 贝母三两 茯苓三两 桔梗二两
 
上四味,以水七升,煮取三升,分温再服。
 
葶苈栝蒌半夏丹皮大枣汤方
 
葶苈熬令黄色,捣丸如鸡子大 栝蒌实大者一枚,捣 半夏一升 牡丹皮三两 大枣十二枚
 
上五味,以水六升,煮取三升,分温三服。
 
此承上续示肺藏结证治之例。肺气外布于胸,行身之右,司上焦之开阖,主真气之运转(肺藏真气,肾藏真精),故肺藏结则胸中闭塞,喘咳善悲。悲者肺之神志,气结则志悒,神伤而气消;喘咳者,肺家自病之象,因胸中闭塞,令上焦不通,使肺气不能外布,呼吸促而为喘,逆气上而为咳,故知为肺气结塞之候(若不兼喘咳而胸中闭塞,其病在膈)。五藏各司神志,兹独举心肺两藏者,以肺卫心荣,分司气血(心为君主,肺为相傅,为人身气血之主宰,故经以膈肓之上中有父母为喻),其位高,其道近(指近于脑),气煦血濡,实主运化(呼吸循环为生理变化之主),故两藏气结,则神志为改(余藏不必尽然,知肝藏结则志怒,脾藏结则志思,肾藏结则志恐,但以位下道远,不必尽然,故不具论)。脉短而涩者,短则气结(《内经》:长则气治,短则气病),涩则血滞;短而涩者,肺藏气结之效象也,宜百合贝母茯苓桔梗汤主之。百合解肺中浊气热毒,贝母利肺中郁结痰涎,茯苓利水而除痰,桔梗排浊而通窍,除肺家蓄积之腐秽,藏气清而诸证解矣(此举肺藏结之属虚者)。下举“若咳血,胸中痛,此为实”者,言肺气郁结之甚,则不但胸中闭塞而至于结痛,不但喘咳而至于咳血,此气血两郁,气动则迫血上行,故为是证。独论证而不言脉者,以肺为气府,气结则肺伤,其变或虚或实,皆当短而按涩(有余之证,当短涩按之微弦),效象无大差别,宜以应指强弱为断(或如壮火食气之例,则实证亦仍有虚脉,故师不别举脉象)。惟必去来停匀,无疏数大小之变,乃为可攻,宜葶苈栝蒌半夏丹皮大枣汤主之。此葶苈大枣汤加栝蒌、半夏、丹皮为剂,葶苈破肺中之痈脓,栝蒌(用实,皮子同研)开胸中之痰结,半夏降逆以通液道,丹皮行血而清荣热,佐大枣以利胃气,排其瘀浊则邪退而正自安。若迁延失治,正虚邪实,较为难治,补气养血之品,人参、黄芪、当归、阿胶之属皆可参入,或补泻相兼,或先后异治,相体制方,变化无尽,凡此但示人规矩云尔。
 
脾藏结,腹中满痛,按之如覆杯,痛甚则吐黄水,食不化,脉伏而紧,宜白术枳实桃仁干姜汤主之;若腹中胀痛不可按,大便初溏后硬,转失气,此为实,宜大黄丹皮厚朴半夏茯苓甘草汤主之(通行本佚)。
 
白术枳实桃仁干姜汤方
 
白术二两 枳实一两半 桃仁二十枚,去皮尖 干姜二两
 
上四味,以水五升,煮取二升,温服一升,日再服。
 
大黄丹皮厚朴半夏茯苓甘草汤方
 
大黄三两 牡丹皮二两 厚朴三两 半夏一升 茯苓四两 甘草二两,灸
 
上六味,以水六升,煮取三升,温服一升,日再服。
 
此承上续示脾藏结证治之例。脾气主中而当司运化,其身形外合之界在于大腹,故脾藏气结,则腹中满痛,按之有形如覆杯,痛甚则吐黄水。腹中满痛者,胃气阻于中焦(此指手少阳之府,今生理家所谓腹膜);按如覆杯者,谷精结于脾络(脾络,即今所称淋巴系是也。如覆杯形容结处微凸而大如杯覆,与全腹胀大者不同),津液凝结,气痺不通,正邪相搏,痛者有缓急。当其痛甚而气欲强通,搏而不胜,令胃阳内郁,反逆为吐(胃气不能四布,则反而上逆);吐黄水者,脾精之上溢也(吐黄水为胆汁与胃津和合之色,其味当微苦微酸,此属胆气寒;若胆气热而吐,必干呕声重,口苦渴而色微绿)。脾为之使(太阴主开,以纳散谷精,故为使),胃为之市(水谷所归,五味皆入,故为市也),脾不纳精,则胃不消谷(喻以生理之义,即小肠不吸收,使胃失消化之力)。脉象当伏而紧,伏者中气结塞,升降失常;紧为紧实之象,气血俱结,故按之紧实,非表邪之左右弹也(其象如水渍麻布中裹沙砾)。宜白术枳实桃仁干姜汤主之。干姜、白术温运脾阳,枳实、桃仁,通利气血。以藏结必连血分,故桃仁使达病所,庸工但治以破气消痞,则气愈耗而血愈结,中满之变成矣。此言脾藏结之属虚者,假令证实,便当拒按。若腹中胀痛不可按者,此为胃实,大便必初溏后硬。凡粪下初硬后溏者为虚,大肠枯约而胃气虚寒也;初溏后硬者为实,腐秽先行而燥化后胜也(先溏者,肠不纳精;后硬者,胃转燥化。因胃燥使脾家实,迫令腐秽自去,故见先溏后硬之象),必粪前后矢气极臭,痛胀随减。脉象必伏而紧数,此谷气内实,气血俱盛,宜大黄丹皮厚朴半夏茯苓甘草汤主之。丹皮、厚朴,双解气血之结,半夏、茯苓,通降水液之阻,君大黄以攻坚(大黄兼通血破气之长),和甘草而缓下,诛罚无过,中病而止,邪退正复,则易愈矣。设病势久淹,虚实交错,真气内夺,攻补两难,当权补泻轻重之宜,俾合真邪胜负之度,方有单复,治有后先,权变化裁,临时消息(后世方书所谓小儿疳积之证,即脾藏结之类也)。
 
肾藏结,少腹硬,隐隐痛,按之有核,小便时清时浊,脉沉细而结,宜桂枝附子茯苓丹皮汤主之;若小腹急痛,小便赤数,此为实,脉当沉紧而急,宜附子桂枝黄柏丹皮茯苓汤主之(通行本佚)。
 
桂枝附子茯苓丹皮汤方
 
桂枝二两 附子一枚,炮 茯苓三两 丹皮三两
 
上四味,以水五升,煮取二升,温服一升。
 
附子桂枝黄柏丹皮茯苓汤方
 
附子一枚,炮 桂枝二两 黄柏皮二两 牡丹皮三两 茯苓三两
 
上五味,以水六升,煮取二升,温服一升。
 
此承上续示肾藏结治之例。肾主藏精而司动气(此肾间动气,即生气之原),外合身形之界位居少腹(肝肾皆主少腹之部)。少腹者,络脉之会,以血海而胎生气之原,故肾以一藏乃具水火之用。命火衰则脾络寒凝(肾阳为生土之母,肾气衰则水谷不分,二阴不利,故肾为胃关),癸水虚则肝气急疾(经曰:肝气急,其行疾,以肾阴虚则肝木失养,血虚风动,故令肝苦急也),是知三阴之经,尤多合并之证(后贤以三阴无合并之证,大谬不然,释详达旨)。肾藏结则“少腹硬,隐隐痛,按之有核,小便时清时浊”者,此示虚从寒化之变。血海寒则下焦少气以温分肉,故令少腹按之结硬;血痺气微,抗拒不甚,故但隐隐而痛;少腹硬而按之有核者,脾络津液之凝泣也(此即淋巴管凝结,西学所谓腺病者是也);相火不能循络上肝,郁而时复外泄,相火泄于膀胱故小便色浊,但亦有时不泄,故小便时清。凡时清时浊,大抵属虚者为多。脉当沉细而结,沉而细者属肾(少阴脉沉而细),按之结者,血凝而气阻也。宜桂枝附子茯苓丹皮汤。附子、茯苓,温肾气以利州都(肾气外通于膀胱),丹皮、桂枝,清血热而达荣郁,肾肝皆主下焦,同位少腹,肾气痺则络血亦阻,盖相因也。以下更举肾藏结实从热化之变。若少腹急痛,小便赤数者,此为实。急痛者,拘急而痛,肾气实则肝阳内动,肝气疾则筋脉拘急,气强与血郁相搏,故为急痛;小便赤数者,相火之下行也。脉当沉紧而急,紧为紧实之象,急者如引绳乍张;紧而急,血实气壅,沉紧而急,故责在肾也。宜附子桂枝黄柏丹皮茯苓汤主之。方剂同前,但参入黄柏一味以泻相火,其义易晓。凡藏结之变,病因皆始于血气之寒,其证见热实者,乃血凝气阻之后,血痺而后化热,非热邪之为结也。以上所示藏结证治,有一藏独结者,有两藏同结者(往岁治长沙耿三之疾,病腰左入夜疼痛,痛处热如火灼,大如覆杯,少腹按之有核,小便时浊时清。病情夜发昼止,每日交戌后,即痛自腰始,渐觉热气上胁;至夜半,热气分走左手右足,然后上冲头顶,烦躁无暂安时,至黎明热渐下降,由背入脊下少腹,至前阴,茎热如火;天明后,溲下黄热,病苦若失。缠绵数月,余为诊视,脉沉细而涩,时一弦大急,决为肝肾两藏结,用桂枝、当归、丹皮、桃仁、附子,阿胶、黄柏、红花、牡蛎、通草之属进退治之,不及旬日而愈),若三藏同结,便为难治(有王姓妇病呕吐,胁下痛,胸中闭塞,喘急寒热,历试诸药不止,饮食不能下咽者旬日。余诊视左手脉涩弦而急,右手脉轻取如风吹毛,重按短而涩,决为肺肝两藏结,以百合、贝母、茯苓、桔梗、丹皮、桂枝、桃仁、当归、半夏、人参之属治之,一剂而呕止,去桂枝加柴胡、蔻仁,调理经旬全愈。后诊一周姓女子,证象大同,加心中痛,乍哭乍笑,如有神灵,余断为肺肝与心三藏同结,谢为难治,越三日竟以不起)。或宿疾相兼,或新邪同发(有姚媪病胁下痛,呕涎沫,饮食不下,咳嗽上气,喉中水鸡声,脉象浮紧而数弦,余断为客寒引发宿恙,此肝藏结为本病,水寒射肺为新邪,先以小青龙汤与之,咳喘愈,仍胁下痛,呕逆不止,按肝藏结法治之,用吴茱萸汤加桂枝、丹皮、半夏,数服而瘳),病无定形(甲子之岁,余庐墓山中,里人周氏子,病痉后,腹中当脐内陷如盆,饮食不下,余诊其脉象右沉濡而滞,左涩弦而急,按肝脾两藏结法治之,用桂枝、当归、丹皮、红花、枳实,川芎、桃仁、干姜、人参、半夏之属进退为剂,调理半月而愈。因知藏结之辨,固不可专就外证断也),治无死法,惟通乎平辨一贯之用,乃足见病知源,知源则所施不逾矩矣。

 
师曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰藏结。舌上白苔滑者,难治。
 
藏结正治之例上已条举,兹更推演病机,示脾肺两藏同结之变,教学者以比类隅反之法。盖两藏同结之候,或经气相连(如脾肺同属太阴经之例),或子母同病(母病可以累子,子病亦可累母,脾肺即子母之例),或以胜相传(如肝藏传脾之类),逆顺纵横,邪缘体异。本论以六经约病变,故举太阴手足两经藏结之例(既标藏结而复举经气者,即《素问.调经论篇》守经隧之义,以五藏之道皆出于经隧以行血气,外感则由络及经、由经入府,内伤则由藏泄府,由府出经)。师曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰藏结者,以肺司吐纳,气主胸膺;脾司运化,气主大腹。如结胸状,指胸腹硬满而痛(今藏结而曰如结胸状,知二者证治之分,惟在辨病机外内之因,非但据外状以为证谛)。肺藏结当胸中闭塞,脾藏结当腹中满痛,两藏俱结,必胸中闭塞而腹满,故证象结胸之状。饮食如故者,胃能消谷也;时时下利者,脾不纳精也。脾病而胃不病,故能食且复下利。所以然者,肝脾之气主升,肺胃之气主降,脾精上输于肺则津夜四布,肺气下通于肾而水道通调,脾精合肝络以上行,肺气并心脉而下降。脾气结则土不防水(脾不纳精,令二肠水谷不分),关闭气积而湿停(肾为胃关);肺气结则金不制木(金不制木,即气不行血之谓,因肺中呼吸力弱,而回血化陈为新之用减也),络郁血痺而风动。故两藏同结,令脾苦湿伤,肺为风鼓,上具结胸,下见自利,此藏气偏胜为邪,非外致之变也。寸浮者,肺受风而气逆,关沉者,脾苦湿而气陷;小细且紧,荣卫俱寒,血聚气涩。法当由贝母、茯苓、白术、枳实、附子、生姜、桂枝、葱白、灸草为剂,解肺脾两藏之结(贝母、茯苓治肺,枳实、白术治脾),温肾宣胃(附子温肾,生姜宣胃)助脾阳之上升,达荣通脉(桂枝入肝达荣,葱白入肺通脉)导肺气以下降(脉气通流,肺肾自合)。脾气散津,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,气畅风和,水行湿散,胸开利止,藏结愈矣。但此非藏结正病,虽结胸必不甚,虽下利必不多,势缓而非暴致急剧之证。舌上白苔滑曰难治者,凡阴阳寒热消长之机,每互相倚伏,阴外而阳内,上热则下寒,如本条浊升清陷之变,当舌苔微黄而滑,略见上燥之象者为易治;若舌白苔滑,胸中寒冷,上下三焦纯寒无生阳之化,肺脾两结,必令水饮上乘心藏,肺满而心摇动(肺蓄水饮则满,心为风鼓则摇)成忪悸上气之变,斯为难治。病之变动,不可胜穷有如此者。救逆之法,仍不外重温下焦,以壮心气(或用花椒温之,或以枣仁敛之,至若隔一之治,则温肾温肝,皆可上生心火),见病知源,当以平脉定治为本。
 
藏结无阳证,不往来寒热(一云寒而不热),其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。
 
此示藏结禁攻之,盖以前府藏病机,各有虚实,实者当攻,虚者禁下,非府病即实而藏病悉虚也。五藏为阴,六府为阳,阴经属藏,阳经属府(五藏悉属三阴之经),府气虚则内陷于藏,藏气实必外泄露于府。故知藏结邪实之征,必当外连在阳之证。若内具藏结而全无三阳经之兼证,此纯为在里,虚从寒化,不可攻者一也。又藏结之证,血凝气结,血痺则化热(化热则痛处发热),气负则化寒(化寒则痛处肤冷),荣卫相搏,当寒热往来,阴阳争胜,故内伤血痺虚劳,每多寒热如疟之象。若藏结而外无寒热,此血气内却,证属纯寒,不可攻者二也(上举藏结实证,多兼痛处发热)。凡病在阳则躁,在阴则静(躁指开目喜光、四体轻便之类,非谓躁扰,静指沉默欲寐、身重无力之类,非谓宁静)。藏结而气血相搏,必有躁动不安之象;若其人反静,此属荣寒气陷,但寒无热,不可攻者三也。舌苔热实则躁,虚寒则滑。故知舌上苔滑,藏寒宜温,不可攻者四也。攻之指用破气泻血之品,不必承气、陷胸,始为攻剂。以上四变,或一二相兼,或同时具备,虚实之辨,宜审微茫,病变无常,不可一例,能治其虚,庶远过矣。
 
病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之(一作汗出),因作痞也。所以成结胸者,以下太早故也。结胸者,项亦强,如柔痓状,下之则和,宜大陷胸丸。
 
大陷胸丸方
 
大黄半斤 葶苈子半升,熬 芒硝半斤 杏仁半升,去皮尖,熬黑
 
上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散,取如弹丸一枚,则捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下,如不下,更服,取下为效。禁如药法。
 
藏结证治之例,条举已详,自此更分演结胸、痞证之变,曰“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下太早故也”。所谓发阳、发阴之义,盖指三阳三阴之经。经气之外合,虽有浅深之殊,形层之位列,皆在肌肉之分,惟三阳以气为用,三阴以血为宗,故在阳在邪在脉外,在阴者邪在脉内。病在三阳之外,治之宜汗(太阳)宜和(少阳)宜清(阳明),法皆禁下(入府始可议下),以病邪未结肠胃而反下之,必令经气内陷,外邪入里。所谓热入因作结胸者,以热邪内入,始成结胸,非表寒内陷之变。所以成热入者,非热邪外中,乃素秉阳盛,更伤于寒,寒热相激,将作传经之候,医不待其过经,一见多热,遽攻其里,于时表邪外实,里气内盛,下剂峻攻,强令气抑,内热则蒸水化气以外行,外寒迫气郁化水而内陷,譬之炎暑郁蒸,滂沱下注,使邪正寒热相搏,外不得泄于皮毛,内不得入于肠胃,遂致水热互结;邪陷于胸腹膈膜之间,因作结胸之变,其证当寒入化热,表邪自解,故曰热入因作结胸(若表寒仍在,法当先解其表,下有专条)。所以成结胸者,病由体变,以其人宿有水饮,阳盛故也(若内无水邪,且非阳盛,虽误下亦不必成结胸也)。若病发于阴,邪在脉内,不关胃实之候,即[1]阳多化热,亦非下证,而反下之,经邪内陷,荣气不通,血涩气阻,其变为痞。痞者,结而不痛之谓。但云病发于阴,下令成痞,不别热入或寒入者,缘痞证之成,亦由外内相拒,以上热下寒者为常(如下诸泻心汤证治),或阳多化热(热痞如大黄、黄连主治之证),或阴盛化寒(寒痞如下“太阳病二三日不能卧,但欲起,心下必结”条),皆下后病由体异。若纯寒之证,误下斯吐利四逆,岂止痞结之变(旧释以发阴为伤寒,发阳为中风者,非也)。曰“所以成结胸者,以下太早故也”,明结胸之由于下早(若化热传经,稍迟即胃气内实,转入阳明,便成当下之证),则知痞证之由于误下,盖发阴者始终不可下也。夫阳明下证,燥矢留于胃中(胃中赅肠言之);大小结胸,水饮结于膈膜(痞证则由经隧荣气之阻),因邪由外陷,虽在经合之间,而内不关于府藏,故系论《太阳下篇》,不属二阳(少阳、阳明)三阴(太阴、少阴、厥阴)之证。凡水病多蓄膈膜脂膏之中,但结胸十枣之例,则邪由暴至(即西学所谓急性病是也);杂病水肿诸证,乃病以渐成(即西学所谓慢性病是也),其所舍则一也(经曰:气有定舍,因处为名。本论不举水鼓大腹诸证,以治法即在陷胸、十枣之中。至若邪由体变,虚实寒热,本无定方,举一必有漏万之弊,此本论一贯之微旨也)。下演结胸热入之例,教学者平辨制方之法。曰“结胸者,项亦强,如柔痓状,下之则和,宜大陷胸丸”者,如柔痓状,即示热入表寒自解之象。经曰:太阳病,发热汗出而不恶寒,名曰柔痓。结胸由表实下早,里气内盛,寒入化热,热胜寒消,必续自时时汗出,身热虽在,不复恶寒,故曰热入。以身热、汗出、不恶寒、颈项强急,故曰如柔痓状。盖结胸证具,当胸腹硬满而痛,卧之必头仰,起之必头俯,俯仰维艰,故令项强,甚则项拘急,身体强直,以外无头痛,与太阳表邪之项强有别,故曰项亦强。此由邪结胸腹膈膜之间,津凝气阻,病在经筋,法当通其里而身形外和,破其结则荣卫内畅,虽误下之后,仍当再下,故曰下之则和。但攻水热互结之邪,与荡阳明燥矢之法,自当有辨,宜大陷胸丸,以大黄、芒硝、杏仁、葶苈为丸(大如弹丸,则药剂甚轻),别捣甘遂末,合白蜜煮水顿服。大黄、芒硝荡热攻坚,葶苈、杏仁排浊下气(葶苈入肺经,破寒热错杂、痰饮结阻酿成痈脓诸证),甘遂逐痰泻水,白蜜缓急补中(凡蜜生用滑肠润燥,熟用缓急补中)。盖水热互结之邪,非峻剂不达病所,乃以甘遂、白蜜作汤,硝、黄、葶、杏为丸,于一方之中,分缓急之效,俾决渎先行,痰热后化,垢秽刮涤,水道通调,阻结既除,真气自复,此又法中法也(凡攻水之品,如甘遂、大戟、芜花之类,皆作散服力峻,作汤服力薄。故本方欲其缓下,甘遂入煎;下大陷胸汤,甘遂为末)。禁如药法者,谓五味偏胜,各有宜忌,凡伤寒诸证,皆禁生冷、粘滑、臭恶、面食;中满水胀之候,尤当禁甘、禁咸。以甘令气缓,咸令血泣,故皆忌之。病水者宜淡食也(甘令中满,脾气得甘而缓,脾寒者必气滞湿凝。咸性凝血,心气得咸而抑,血寒者则荣行阻滞。血淡者化赤力薄,其汁愈淡,伤荣气渗吸之用,必令浊气流经,由经散络,甚则肝为胀满,故水入血分者,尤禁食咸)。

 
[1]“即”疑作“既”
 
结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死,
 
此补示证成结胸,表邪未解,法当禁下之例。明结胸变由下早,必寒入化热(所谓热入是也),续自汗出如柔痓状者,始可更下,通里而使外自和。若下后因作结胸,其脉仍浮大者,乃浮为在表,虽下而邪未入里,当先治其外而后可攻。若一误再误,复下之,必心气绝,脉转数散死矣。此示先后表里之治,法有定衡。但结胸脉浮之治,宜和少阳,以柴胡桂枝法进退者为多,因邪结膜膈,不可用麻黄法径发其汗。凡当下之证,脉象必沉实而坚,结胸为水热内结,脉当沉实或沉伏而滑者,方可用陷胸之剂。亦有痰饮内结,证象结胸,脉沉伏,吐绿水痰涎,但腹不硬满,或下利胶粘臭秽,此胆阳不降,证属痰实(亦可名痰实结胸),证急者,可用十枣汤治之。
 
结胸证悉具,烦躁者亦死。
 
此示阳邪陷阴,精消气散之变。凡阳证迁延失治,必致水竭火炎,阴阳离绝。病由误下而成结胸,原属重病;证悉具者,病证谛也,毫无疑似之谓,即项强、短气、日晡潮热、汗出、从心下至少腹硬满而痛不可近,其人当卧不能起。若烦躁异常,则君火已动,不能自止,脉象当变散数,心气绝也,邪胜正夺,攻补两难,法在不治,故曰亦死。若证未悉具,脉未数散者,当随证消息,以权救逆之治。若脉沉实而躁烦短气、心中懊恼者,此正阳邪内陷之象,非本条之谓也。
 
太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛(通行本多数则为虚四字),头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛(一云头痛即眩),胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊恼,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄,宜五苓散主之(方治通行本阙)。
 
大陷胸汤方
 
大黄六两,去皮 芒硝一升 甘遂一钱匕
 
上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝煮一两沸,内甘遂末,温服一升。得快利,止后服。
 
五苓散方
 
猪苓十八铢 白术十八铢 泽泻一两六铢 茯苓十八铢 桂枝半两,去皮
 
上五味为散,更于臼中杵之,白饮和方寸匕服之,日三服。多饮暖水,汗出愈。
 
上既示发阳下早,热入作结胸之因,兹再明风水相搏,病变由体异之例。曰“太阳病,脉浮而动数”者,此风水相搏之脉证也。病在太阳,伤寒则脉当浮紧,中风则脉当浮缓,今仍不紧不缓,浮而动数,庸工必有脉证相违之疑,师因喻以效象形容之故。曰“浮则为风,数则为热,动则为痛”(通行本多数则为虚四字,按数有属虚之义,释见脉法,但本条之数非虚也),此三象合见,浮象在举,风鼓而气强也;数象在按,热盛而阳迫也;动为血气之争(血气即阴阳),气强热迫,阴阳相搏,更加风鼓,此风水冲激之象(气即风类,血即水类)。以气强则化水,热迫则生风,动为滑紧相兼,兹云动而兼数,自有按之紧实拮据之象,故其证头痛发热、微盗汗出而反恶寒。头痛发热者,风邪之外盛也;微盗汗出者,阳郁而上泄也(虚实皆有盗汗之证,虚者阳越而不潜,实者阳郁而上泄,一为阴不固阳,一为阳强灼阴);而反恶寒者,表未解也。表邪内郁,阳抑不伸,虽微盗汗,腠理仍壅,津液不得外越,气郁化水于肌腠之间(若续见自汗则津液外越,当转属阳明),医不待其过经,恶寒仍在而反下之,表邪内陷,动数变迟,邪强则结重,邪缓则结轻。浮而动数之脉,气机本出而升,医以承气之类,强通其府,则血气相搏于外者,反而抑陷于内。太阳肌腠间之风水,循形层之次第,内结于膈膜,布散于脂络(脂络者,脂膏间之小络),津凝气阻,经隧不通,故膈内为之拒痛。此所谓动数变迟者,其迟非迟慢之迟,乃迟滞之义,即脉道阻塞之象。盖正结胸脉,当紧实而结,时数时动,加风邪鼓动,名曰风水,故脉变浮(变浮即指浮而动数,是未下以前脉象)。今但举气机变化之由,反不言水邪为病者,以凡结胸皆属有形之聚,水得热而成结,非结胸外别有所谓水结胸也。然大陷胸证,脉亦未必尽迟(亦犹热入血室之脉不必尽迟,此两处迟义略同),虽迟而重按之必见沉实之象,亦缘阳不极甚者,下之乃尔。若阳气过盛而成此证,脉必沉实而紧(此紧即坚实之象),其沉实之象,当更甚于寸口,以邪结在上故也。本条动数变迟,知阳不过盛,胃中以大下之荡涤而糟粕空虚,正气以误攻而下陷,令客气上逆(气机升降,不可瞬息而停,故正气陷,则客气上逆,壅而不降)。所谓客气者,络中之浊气也。膈中有络而无经(络属静脉,经属动脉),以误下经气内陷,络血郁阻,浊气不能上散于肺,反而逆流于经,进退失所,郁动于膈膜之间,浊气上乘于肺则内为短气,浊气逆流于心则外见躁烦。心中懊恼者,明浊气内郁,其苦不可名状。所以然者,由阳气内陷于脉,致令水入血分;水入血分,则络气内郁,肝为胀满,肝胀满令浊气逆流于经,由经而布散于脂络,气郁则化水,荣郁则化热,心肺之气皆阻,因见短气躁烦、心中懊恼之象。水热互结,心下因变硬满,而结胸之证成矣。但阳邪既实于里,表寒内陷者,亦随而化热,化热当身有微汗(身无汗者亦有之,但必无皮毛闭塞之象),其证必不更恶寒,宜大陷胸汤主之。所以谓之结胸者,以水津不布,由于胸中大气之结。所以汤名陷胸者,明心下硬结,证由胸膈下陷,不关阳明胃实之变。大陷胸汤,硝、黄荡其蓄热,甘遂泻其水饮,必攻水而后热结乃解,亦治源之法也。有形之结一散,表里之气自通。此较大陷胸丸少葶苈杏仁二味,以彼条结重在上,必项强而胸部结痛,故用葶苈、杏仁以泻肺而降气结;本条结始心下,所急已在中部(心下即当胃脘之部),故径用甘遂硝黄,非仅汤丸缓急之异也。凡大陷胸证,必胸部微高,心下至少腹按之坚硬,肤色不变;若鼓胀则邪由渐致,必腹大青筋,外硬内空,肤色为改,每至病愈,辄皮脱如蜕,且水胀自下而上,至胸则死,与结胸邪由膈陷,病属暴致者不同。下更述同一误下,亦有不成结胸,证变发黄之例。曰“若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄,宜五苓散主之”者,此示病由体异,虽同得太阳浮而动数之脉,同一发阳下早,亦不必定成结胸。若下后但头汗出而身之他处无汗,头汗亦恰至颈际而止,其人小便不利而内无躁烦、短气之苦,外无心下硬满之变,此水流肌腠,邪虽因下而陷,仍在气分,未至内入于脉。所以然者,因其人邪轻而热少,以头汗知阳郁上泄,以身无汗知卫阳内陷,以小便不利知水气停蓄。湿郁气蒸于肌肉之间,外不得越于皮毛,内不至陷于膜膈,必成风湿相搏证见发黄之候。脉象当滑弦而滞。宜五苓散主之,化水气而达荣郁,转中府以通表里,斯内外和而病解矣(此病由体变,见头汗、小便不利,知其将成发黄,非误下后不成结胸,便成发黄也。凡本论诸例,当如是观)。
 
伤寒六七日,结胸热实,脉沉紧而实(通行本作沉而紧,阙实字),心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。
 
上既举中风阳盛,误下邪陷之条,兹再示伤寒热实,蓄水内结之例。足徵发阳发阴之义,当从三阳三阴经界为释,非以中风伤寒分阴阳也。曰伤寒六七日,不言曾经误下,乃见证具结胸心下痛按之石硬之状,由其人素盛膈热(膈热,即心肺之热)且有蓄水,复加伤寒外感,玄府致封,水热交蒸,表闭里郁;迄热胜其寒,腠理外泄,而水热互结已搏聚于胸腹膈膜之间,所谓伤寒热实者,明结胸之候因热结而成实,不同寒凝结硬,xx积聚之变,其证得之急聚,由气郁化水,水结成饮,病成在数日之间,非如杂病之得以积渐。脉沉紧而实者,乃结涩坚束之象,实异里寒之紧。盖寒紧为小络闭缩,脉道外紧而中和;下证之沉紧,乃血气俱实,象布管中裹泥砂,更入水x之象。料度一差,生死立判。由此知结胸虽多由误下,然素有蓄饮多热之体,即不曾攻下,亦未尝不可邪结。教师于本条,但云结胸热实而不标医工下早者,正示学者病由体变之例,殆未可执一以类百也。
 
伤寒十余日,热结在里,复来往寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。
 
大柴胡汤方
 
柴胡半斤 枳实四枚,灸 生姜五两,切 黄芩三两 芍药三两 半夏半升,洗 大枣十二枚,擘 大黄二两
 
上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服。
太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。
 
桂枝人参汤方
 
桂枝四两,别切 甘草四两,炙 白术三两 人参三两 干姜三两
 
上五味,以水九升,先煮四味,取五升,内桂,更煮取三升,去滓,温服一升,日再夜一服。
 
此示纯寒痞利之证。因其人素秉寒中,客邪外感,复加误下,病由体变(同一太阳病外证未除,误下令表热相协内陷,而病变各自不同,若素秉多热者,当变火郁为利、喘而汗出,葛根黄连黄芩汤主治之证是也;若寒热错杂者,当变上热中寒,痞利交作,诸泻心汤主治之证是也;若体秉纯寒者,当变心下痞硬、利下不止,本条所举表里不解之证是也)。表里不解者,内痞利而外恶风或寒、身热不去之谓。真气陷则客气上逆,证属纯寒,必口中和而下利清谷;脉象当下坠而急,按之空虚,急者如弦乍张之象,此脾受肝乘,法当以救里为急,桂枝人参主之。即理中加桂枝一味,盖中府不运而痞硬者,用参术以转大气,升降复则痞结自解,所谓塞因塞用者是也。若实为邪结,与理中必致中满之变,或胃气盛而利转奔迫,此方治之所以重在知源。学者能明乎同一协热为利,仍各有寒热虚实之异,心无死法,则运斤之巧得矣。
 
伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。
 
桂枝汤方
 
桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两,切 大枣十二枚,擘
 
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,须臾啜热稀粥一升,以助药力,温覆取汗。
 
大黄黄连泻心汤方(见前)
 
此举热结成痞之证,藉以示温中解外,法可并行;发表攻里,治分先后之义。曰伤寒大下后者,明未下前必为传经急下之证,既下而复发其汗,必余邪未尽,或下后复感。大下后而心下痞结者,此胃中之糟粕虽除,膈间之热邪上结,热结虽为可攻,恶寒邪仍在表,因示桂枝解外、泻心攻痞后先之法。胃热并膈,脉象当关上浮大,主桂枝而不用麻黄者,以邪结在上,不可发汗故也(邪结在上,汗之则愈结,下之仍不大便)。
 
伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而不(通行本作下)利者,大柴胡汤主之。
 
此示痞呕交作,膈胃两实之证。伤寒发热,汗出应解,今汗出而发热不解,非复太阳在表之证。不因吐下而心下痞硬者,膈气之上结也;呕吐而大便不利者,胃家之内实也。膈实郁胃阳之上宣,便秘阻传道之下降,上下不利而胃气中结,当见心下急郁烦之象。此少阳阳明胆胃两实之证,呕而发热者,治属少阳;下闭上格者,利其前后。但阳明以呕多者禁攻,兼外证发热者尤不可但治其里。脉象必弦大而急,宜大柴胡法,上疏膈气之郁,下通府气之闭,又表里两解之治例也(以内外分表里,则三阳皆在表也。通行本不利误作下利,假令呕利兼作,虚者证属中寒,实则当为水饮,二者皆非大柴胡主治之证,审思自为易辨)。
 
病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉不得息者,此为胸[1]有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。
 
[1]“胸”原脱,据《伤寒论》补。
 
瓜蒂散方
 
瓜蒂一分,熬黄 赤小豆一分
 
上二味,各别捣筛,为散已,合治之,取一钱匕,以香豉一合,用热汤七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加,得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。
 
此示痰饮为痞,肺气阻膈之证,又痞结之一变也。病如桂枝证,谓时发热自汗不愈,证似太阳中风;头不痛,项不强,则邪不在表,必不外恶风寒。寸脉微浮,与外感寸口三部俱浮者有别;胸中痞硬,又与心下不同,加气上冲咽喉不得息,颇似冲气内动之象(兼眩冒、经脉动惕者为虚)。但冲气动,脉当浮虚而数;此证但寸部独浮,当为肺气上逆之象,且痞硬位在胸中,不能实指邪结之处,此属胸隔内液结气阻,兼肺络亦有凝痰。痰阻气冲,呼吸道塞,肺气闭而腠理自疏,强力外通,使卫阳乍泄,时而发热自汗。此为胸有寒也,言痰气之所以结于胸中者,以气寒郁则化水,气郁则胸中之阳不宣,转内闭而饮与燥搏,虽邪闭而不关太阳之表,故见自汗发热之象;以挟饮故无口渴心烦。虽云胸中有寒,实非纯寒之证,盖气郁而非气虚。且结在上焦,不可发汗,邪高宜因而越之,法当用吐。吐中有发散之意,能使胃阳外越,上助肺气之开,则胸中痰气之结自解。瓜蒂味苦,赤豆味酸,酸苦涌泄,性能引吐,和香豉通畅上焦郁结。论中惟此方正为吐剂,若栀豉诸汤,治效并不在取吐也。瓜蒂气寒,赤小豆性冷(《千金》作咸冷,冷较寒为轻),假令寒中之候,法当忌用。且方后谓亡血虚家不可与,则知气虚而上冲昔(即冲气动之证),误吐必宗气离根,息高而死。立一法必垂一戒,作者之意深矣。
 
病胁下素有痞,连在脐傍,痛引少腹入阴筋者死。
 
此示藏结不治之证。病胁下素有痞,肝藏结也;连在脐傍,脾藏结也;痛引少腹入阴筋,肾藏结也(阴筋即宗筋,肝肾与足阳明共主之部)。病连三藏而成藏结,故为不治之证。曰素有痞者,明先有宿恙,以渐传变,初以气瘕,转致血结,肝邪独发,以次乘脾,脾气既伤,下干于肾。又胁在上部,脐在中部,少腹在下部,三焦皆结,则生气绝其化源。脉当弦涩而沉紧,疏数强弱不匀,应指搏硬少胃,攻补无施,死期近矣。
 
伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。
 
白虎加人参汤方
 
知母六两 石膏一斤,碎 甘草二两,炙 人参二两 粳米六两
 
上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服(通行本多“此方立夏后立秋前乃可服立秋后不可服正月二月二月尚凛冷亦不可与服之与之则呕利而腹痛”四十字)。诸亡血虚家,亦不可与,得之则腹痛利者,但可温之,当愈。
 
此举热结在里,反见表虚恶风之例,非风邪之在表也(《阳明篇》所谓表虚里实,久则谵语者,即由此渐进之变;里实则表愈虚,大汗泄越,潮热不解而谵妄诸变见矣)。伤寒若吐若下之后,内无糟粕之结,乃七八日发热不解,热结在里者,明病之因;表里俱热者,举病之状。何谓表里俱热,表热当发热有汗,里热故大渴、舌上干燥而烦。欲饮水数升者,饮水谓饮冷水,冬日饮汤,夏日饮水是也。表里俱热,而反时时恶风者,此阳结于里则表虚,虽恶风亦微,必身热有汗,非风证也。此言表里,乃肺与大肠两经之热,肺气合于皮毛,故时时有恶风之态。因误吐下而留热于肺与大肠,盖经热而非府实,脉当沉数而大。宜白虎法,清胃燥而解肌热。加人参者,以吐下后真气伤故也。
 
伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。
 
此举阳迸于里之证,与上条病机微有不同。盖结于里,尚可外通,故表里俱热,腠开有汗;今云伤寒无大热者,谓外无大热也,肌热不甚,内而口燥心烦,渴欲饮水,阳气悉迸于里,背部反见微寒之象(按背恶寒,有虚有实,脉沉细而口中和者,治属少阴寒证;今口燥心烦,知非里寒之候,外证当无汗出)。此太阳已罢,转属阳明,即有余邪亦轻,不必治表。但病机之转变不一,有热结转实,稍待即续自汗出,恶热,转阳明外证者,前例是也;复有热迸在里,内愈热而外愈寒,因成热厥者,本证是也。脉象必沉滑而大。证属热而不实(实言胃实),故仍以白虎加人参法治之,得汤当津濡得汗而解。此热厥之先兆也。
 
伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,当发汗(通行本阙),不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。
 
此承上更举阳迸在里与其表不解者,证象宜辨。曰“伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,当发汗”者,明伤寒在表,脉象必浮;阳迸于里,脉必不浮。又表证发热,热在皮毛之分;阳明肌热,热在肌腠之理。表热必久按而渐和,里热必抚摩而愈甚,非但有汗无汗之别(若少阴下证,则外更无汗)。惟脉浮发热无汗者,乃表不解,治当发汗,白虎汤不可与也;误与必表邪内陷,内热外厥,此荣卫内陷之变,非热厥之谓(治当仍先解表而后治里)。但在表在里,疑似难明,热结在里者外必有汗,阳迸于里者外亦无汗,则表里阴阳之辨,非平脉无以料度,故举脉浮发热无汗为在表之证,若脉象滑大而渴欲饮水,即微恶风寒,亦非表证,正白虎所宜与也。但白虎证多有微汗,三阳厥皆当有汗者为常,故本论更有汗不出不可与白虎汤之禁。学者必先知其常,而后能通其变,权变不离规矩之中,以慎失之者鲜矣。此辨气结、水结之异,因示结胸、胸结二者证治之殊。曰“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤”,十余日表邪气留连,非传经计日之义;热结在里,概心下急、大便不通诸证。本条与结胸举,则其人当具胸胁烦满,经略而不书者,教学者以隅反也。热结在里而复往来寒热,明表里之间,仍有余邪未尽。伤寒十余日,不言曾经汗下,示病由体变。若其人胆胃两实,邪渐入里,即无误治之逆,亦可成此坏病。外证必热多寒少,脉象当弦大而数,又可知也。但胸胁虽满,而非石硬之坚,大便虽秘,未成燥矢之变,此乃膈气上结,传导下阻(膈气即肺之余气所布散)。病因由胸中大气不得下通(肺与大肠相表里)。虽曰热结,实异有形之聚。虽曰胃实,未入阳明之府。病属少阳阳明经气之阻,但右名曰胸结,不得谓之结胸。且膈气之实,由于糟粕失于传导,与结胸之水结膈膜。胃中空虚者,病舍既殊,证因亦异,故宜大柴胡法,正合表里两解,经府双清之治。下乃举结胸之证,曰但结胸无大热者,此为水结在胸胁也。但头微汗出者,大陷胸汤主之。此明结胸由阳气内陷,虽属热实,必外无大热,大热盖指身热,无大热即发热不甚,与阳明外证之蒸蒸发热不同。所以外无大热者,以热在上焦,与水相搏,邪结在膈膜之中,形层居皮腠以内。以热涵于水,则阳气不得外通,以水搏于热,令津液不能四布。但阳气内陷,非客寒入里之谓。迄热结成实,热胜寒消,自无皮毛闭塞之象,即身热无汗(身时有汗者为常)必头微汗出,始为阳郁上泄表解可攻之候,脉象当沉紧而实,故迳以大陷胸汤主之,攻其水使热结内解,与通其府之表里自和,诛罚适中病所,二者皆见病知源之治,与粗工凶凶者,不可同年语矣,若头无汗而玄府致密,或尚微恶寒,当审谛表邪是否仍在,且平脉尤为辨证之本,如形似大陷胸证,而脉细口和,此为水寒内结,法当温化,宜半夏、茯苓、干姜、附子、枳实之属,作汤与之,施陷胸之剂,则死矣。
 
太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热(一云日晡所发,心胸大烦),从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。
 
此示太阳坏病,证转结胸,且合阳明府实之候,亦病由体异之例也。必其人素有府热,且兼水蓄,汗下妄施,遂成此变(结胸病以胃中空虚客气动膈者为常,故此为变)。太阳病惟伤寒表实,方可发汗;若热多寒少,重发汗既令津伤,复下之转使邪陷。乃重汗而表热不解,复下仍里实未和者。以汗泄在表之津,不足导内蓄之水;以下荡多阳之热,转以亡肠胃之阴(阴液者也)。经所谓多阳者多热(多阳指六府阳盛),下之则硬是也。津亡于上,故舌燥而渴;液竭于里,故大便不通。五六日不大便,则糟粕内结,加日晡小有潮热,此胃热外蒸,阳明燥胜之象。小有潮热,知虽热不甚,虽汗不多。汗少则津不至尽越,热轻而府阳犹未过亢。所以然者,因热为水涵,水为热结,故令心下至少腹硬满而痛,手不可近,成结胸证具之象。脉象必沉实有力。此证既有水结,当无谵狂之变。法当荡热泻水,两法并行。若但攻胃实,转令津液内竭,邪结不解,古所谓病在膏肓之间者此也。大陷胸汤主之。制方之义,已详前释。
 
小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。
 
小陷胸汤方
 
黄连一两 半夏半升,洗 栝蒌实大者一枚
 
上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。
 
结胸所以分大小者,以部有广狭,痛有缓剧;推原病因,同为水饮内结,同一邪由上陷,又所舍悉在膈膜之间,故同名结胸而复冠分大小。此示学者平辨正名之义,盖亦古说之相沿也。小结胸病,正在心下,心下正当中脘之部,即胃外膈膜之间,非指胃中;按之则痛,较大结胸之痛不可近,证象轻缓。此由胸中有热,且兼蓄饮,饮与热搏,化饮成痰,饮稀痰稠,亦曰痰饮,邪由渐结,非暴至之变也。脉象浮滑者,指滑在浮部。痰实气壅,热结上焦,小陷胸汤主之。黄连走上焦专清营热,半夏通液道以散积气(温凉剂中,皆可使用),栝蒌实开解胸结、疏涤热痰,温凉并用,三物成方,用药轻重之宜适中病情缓急之度。学者反复深玩,当于制方之道,思过半矣。(同一脉浮滑,若证象不同,用药便异,如白虎证脉浮滑、小承气证脉滑而疾,比类推求,自悟平脉辨证之理)。
 
太阳病,二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作结胸;未止者(通行本多四日复下之五字),此作协热利也。
 
此举胸中寒结,肺胃气逆之证。曰“太阳病,二三日,不能卧,但欲起,心下必结”者,言二三日未经汗下,心下忽结,其证象虽似小结胸病,乃病情则不能偃卧,但欲起坐,适与大陷胸之卧不能起,苦喜相反。此乃胸中有寒,肺气不能外布于膈,大气内陷,结于心下,真气陷令客气上逆。肺胃俱逆,故不得卧而但欲起(若但肺络逆者,虽上气尚能平卧)。更切其[1]象微而势弱者,知其人本有里寒在气分也。曰本有者,明病由体变之例。治宜以苓桂术甘汤加半夏主之。假令粗工凶凶,见心下之结,而反下之,则病随治逆而坏病,或胃寒气陷,下利不止;或邪结气逆,转作结胸,故有协热利、结胸二者之变。曰若利止必作结胸者,明误下之后,若利旋自止,则气不下行,必逆而上犯,心下之结当转甚而作结胸,以下伤胃气,则胃中空虚,客气动膈。此以本有寒分,虽结胸亦属水寒之结。脉微弱者,宜与干姜、茯苓、枳实、半夏、人参,白术、桂枝、薤白之属,非热实之证也。曰“未止者,此作协热利也”,明误下之后,利遂不止,利多则邪自下,心下之结应解,但病本太阳,误下斯表热相协内陷,故当转协热利。协热利证有寒热(病随体变),既本有寒分,则病为寒利可知,脉当浮弱下坠,宜桂枝人参汤法治之(即理中汤加桂枝一味)。病变悉由体异,气机或升或陷,本无定程,学者宜随证消息,要以平脉定治为本。
 
太阳病,其脉促(一作纵),下之不结胸者,此为欲解也。脉浮者,下之必结胸。脉紧者,下之必咽痛。脉弦者,下之必两胁拘急。脉细数者,下之头痛未止。脉沉紧者,下之必欲呕。脉沉滑者,下之协热利。脉浮滑者,下之必下血(自为欲解也以下各句,通行本皆缺下之二字)。
 
此示平脉料度,审谛病机之义。本条共举八变,悉论误下之逆,则所谓太阳病者,当指化热之证(非多阳多热,证有可下之疑,若但寒邪在表,即庸工亦何至误下,学者当先解此意,则于论旨自能触处旁通)。曰“太阳病,其脉促,下之不结胸者,此为欲解也”,促为势上击(邪实在上),阳盛气强,即证见多热,而邪未入里,法当禁下;下之必强令邪陷,以气盛犹能外御,必使邪结在上,内陷胸膈之间,因作结胸者为常;若下之不结胸者,此虽下而气仍未陷,为欲解也。欲解则脉象必由促转和可知(若下后促象仍在,此表尚未解,不论下利与否,见喘而汗出,即葛根黄连黄芩汤证),此一例也。脉浮者,下之必结胸,不列太阳病者,以条首太阳病三字,当直冠下文。凡平脉有微甚兼独之辨(微者某象偏弱,甚者某象偏强,兼者兼见之脉,独者主病之脉),举脉浮则独见浮盛可知。浮盛邪强在表,下之则阳气内陷,素有水饮者,必邪流膈膜而成结胸,此二变也。脉紧者,下之必咽痛,既属太阳病,则紧象当在浮部,客寒实表,且具内热(不见发热之证,自无可下之理),下之则表寒内陷,里热外拒,寒束其热,胜拒相搏,必令邪结在上,发为咽痛(此寒包热之咽痛),此三变也(凡表未解恣用清凉,致邪陷成喉痺发颐之类,皆准此例治之,当讬邪外解,随脉证消息)。脉弦者,下之必两胁拘急,病在太阳,不应脉见弦象,太阳脉弦,必其人肝气素郁,血凝其气,肝气外布于胁,藏血主筋,下之令络郁邪陷,筋脉失养,故为两胁拘急之证,此四变也。脉细数者,下之头痛未止,太阳病而脉象细数者,必其人荣枯化热,病由体异,即令头痛发热,宜取少阳(用小柴胡法加养营之品);下之令胃中空虚,客气愈逆,故为头痛未止。曰未止者,知未下前自具头痛之证(必见头痛便秘,庸工始议下解),此五变也(按以上四变,脉象皆当兼浮,观下文别冠沉字,其例自明)。脉沉紧者,下之必欲呕,紧象见于沉按,为寒邪在里;太阳病外证未去,脉复沉紧,即兼数盛化热,亦当寒热并用、表里两解,但下其热,里虚邪陷,热退寒生,胃寒气逆,故为欲呕。救逆之治,宜从泻心诸例(即寒热并用之法),此六变也。脉沉滑者,下之协热利,沉滑指滑在沉部,滑为血盛,亦为水饮,太阳病脉象沉滑,气机偏实于里,下之则表邪内陷,水流肠间,故为协热下利(此属热利,宜葛根黄连黄芩汤治之),此七变也。脉浮滑者,下之必下血,浮滑为血实在外,宜清而不宜下(如白虎证脉浮滑之类);强下必迫血妄行,阴络伤则为下血,下血赅二便而言,此八变也。总上浮、沉、促、数、弦、细、紧、滑诸象,当思邪有偏胜,悉缘体异,平脉变自知证变之因,审病变以推脉变之理,则立一法必明一禁,尚何虚虚实实之过!八变盖聊示隅反云尔。
病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。寒实结胸无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服(一云与三物小白散)。
 
[1]“其”下疑脱“脉”字。
 
文蛤散方
 
文蛤五两 麻黄 甘草 生姜各三两 石膏五两 杏仁五十粒 大枣十二枚
 
上七(通行本作一)味为散,以沸汤和一方寸匕服,汤用五合。以水二升,煎至水减过半,温服,汗出即愈(通行本阙,《金匮》名文蛤汤,少以水二升四字)。身热皮粟不解,欲引衣自覆,若以水潠之洗之,益令热劫不得出,当汗不汗则烦;假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法(假令汗出已,腹中痛,则病不在阳,脉当沉弦在关上,与芍药一味,痛即止。如上法,谓作散服,芍药散治肝气腹痛)。
 
白散方
 
桔梗三分 巴豆一分,去皮心,熬黑,研如脂 贝母三分
 
上三味为散,内巴豆,更于臼中杵之,以白饮和服,强人半钱匕,羸者减之。病在膈上必吐,在膈下必利,不利进热粥一杯,利过不止进冷粥一杯(按:身热皮粟不解一节,今古文皆在白散后,昔贤有疑为文蛤散后错简者;近宁波周君岐隐,通书讨论,细思上下文义,实不相属,自为错简无疑。兹擅为移接上文,以便诵读,并纪他山之助)。
 
本条示冷水潠灌之逆,并举寒实结胸之例,以尽结胸证治之变。曰“病在阳,应以汗解之”,阳指病在三阳;言阳而不言表者,以表证但主恶寒,阳之义则凡邪在脉外,或恶风自汗,或发热无汗,或寒热无时,病在经合之间者,皆可赅之。病邪在阳,宜从汗解,今云应以汗解而不言当发其汗者,明取汗本无定法,必见病知源,调和其阴阳,鼓舞其津液,乃得濈然汗出,爽然邪退,非辛温劫液,强发其表之谓也。若医见身热不退,不解求源施治,反以冷水潠之灌之;潠灌亦古法也,冷水潠灌其身,意在正治以彻热;不知翕翕之热非可内却而解,转令在阳之邪被冷水外劫,郁结内陷,皮毛闭塞,玄府致封,客热循经,迫乎心气,荣郁转甚。弥更益烦,肉上粟起者,汗孔遇冷水而毛耸肌束也(今西医有冷罨法,用冷水或用冰,殆亦古法之遗,其流弊亦与此相等,不辨发热之因故也)。意欲水反不渴者,外热内迫,荣气受灼,胃燥而肺寒有饮(肺胃燥必有汗出,与麻杏石甘证病理相同)。治宜文蛤散,麻、杏、石、甘,清燥以发内陷之邪;文蛤滋阴生水,姜、枣宣胃和中。为散服者,取其散也(通行本但有文蛤一味,与此处病证不合,盖别是一方。按意欲饮冷水反不渴,为胃燥而肺寒有饮,故宜文蛤散主治;若但荣气热,肺津竭,胃无燥者,则文蛤一味滋阴生水而性不凉,方亦可用,或以百合地黄汤加西洋参亦佳。肺津竭者,脉当短涩而急)。若服散后病不差者,必因中焦失如沤之令,则分注下闭,津不上行,与五苓散以化气生津,转运中府。其人当小便不利,身有微热。文蛤散主治之证,脉当濡紧而浮,按之微滑;五苓主治之证,脉当浮数而弦,尺中微涩。下更举寒实结胸,以结结胸之变。曰“无热证者,与三物小陷胸汤”,寒实即外寒在表,内陷成实,实即热也;无热证,谓无发热之证;三物小陷胸汤,即小陷胸汤,合黄连、半夏、栝蒌实三味为剂,故曰三物,非别有一方也。后曰白散亦可服者,白散方用巴豆,最为峻攻之品,味辛苦大热有毒(入脾胃肝三经),破沉寒痞结,荡积聚腐秽;佐桔梗、贝母,开解胸结,以载药力上行。可知既成结胸,无论寒实、热实,总为实邪可攻之证。若纯属水寒之结,非结胸之正病也(寒实结胸,实者热也,即外寒内热相结之谓)。盖小陷胸主治之证,脉当寸口急躁,按之滑而有力;白散主治之证,脉当寸口急躁,按之弦涩。乃一属气实,一属血实,与上举文蛤、五苓两证,皆有一重气分,一重血分之异。学者比类求之,于平脉制方之旨,思过半矣。白散力大,虚者尤宜慎用。
 
太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗;发汗则谵语,脉弦大(大字通行本阙)。五日谵语不止,当刺期门。
 
并病者,一经之病未愈,复病一经,故曰并。太阳与少阳并病,皮毛之邪未解,膜腠之气更结,太阳闭其外开,少阳失其枢转。头项强痛者,太阳表病也;眩冒,时如结胸,心下痞硬者,少阳里病也。不言发热恶寒,复不言往来寒热者,以太少并病,外证当乍热乍寒,身热不退。斯时发汗则劫少阳之津(少阳禁汗),治里又陷在阳之表(治里谓但治其结胸痞硬),且证见眩冒(冒者神不清之谓),风火上乘,惟刺法可泻经热,不伤胃气,最为速效之法。经以针之为用,通其经脉,调其血气(语见《灵枢》),故凡经气痺阻之证,针刺为良;若气血本体之虚,非药力不能补也。刺肺俞以泻肺,肺气通于皮毛,故泻肺可以通太阳之气;刺肝俞以泻肝,肝气合于筋膜,故泻肝可以和少阳之气。慎不可妄发其汗。若不用针而用汤剂,宜柴胡汤加栀子、厚朴治之(热多者用柴胡桂枝法合小陷胸汤,亦可代刺肺俞、肝俞、但不如针法取效之速)。假令误发其汗,则胃津枯而生燥,胃燥而胆阳上逆,必发谵语;脉当弦大,少阳、阳明之兼象也,宜刺期门出血以泻之。若谵语二三日而止,则病轻,至五日不止则病重,刺期门以泻肝热。轻者不必用针,宜小柴胡汤加丹皮、知母,胃实者用大柴胡法兼清府热。本论凡举刺法,多针莫起之证,但除尸厥外,亦可以汤剂取效也。
 
妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。
 
此示邪乘虚陷,热入血室之例(其证男女皆具,而妇人得之者为多,以经期胎妊数脱血故也)。太阳中风,当发热汗出恶风,今妇人中风,而发热恶寒者,以妇人有余于气、不足于血(有余不足,以对待言之,非气盛之谓;若气真盛则不受邪)。血不足则荣气虚寒,荣中寒而卫阳惵弱,加经水适来,血海空虚,风乘虚入,直入血分,遂见发热恶寒之状。外证当乍有微汗(血虚甚亦有无汗者,所谓血虚中风,形作伤寒是也),脉象濡而按紧(濡者卫气微,紧者荣中寒)。此邪循络陷,逆入厥阴之界(宜参看《太阳上篇》厥阴中风条),热邪陷络,则经热内并,故外证发热自除,身转凉和,脉转迟滞(此迟为阴阻,乃滞塞之象,非迟慢之迟)。热内陷令浊气蓄积,肝为胀满,肝胀而络气横塞,故见胸胁下满,如结胸状。所谓血室者,肝也;以肝为藏血之藏,络血汇归之所,故曰血[1]室(后贤释血室属胞者非也。血结少腹,当为抵当、桃仁承气证,与此有上下之别)。肝气郁不能上宣于肺,则胸中气结,浊气积反而逆乘于心,故神乱谵语,此为血结于下(此指心下),气结于上,与阳明府热之证不同。刺期门,所以泻肝热也。曰随其实而取之者,明针刺之长可随其邪实之处取而泻之,不至诛罚他藏。若用汤,宜小柴胡汤,加丹皮、桃仁、枳实之属,慎毋攻府,转伤胃气。然热入血室,脉象亦未必尽迟。迟为血流阻滞,气王者脉当涩弦数大,气弱者乃见迟象。又血结于胸,与热入血室,病形相似,脉亦大同,但心中时热为异,且无谵语之证,邪同行异,治法可比类通之。
 
妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。
 
小柴胡汤方
 
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升,洗 甘草三两 生姜三两,切 大枣十二枚,擘
 
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去渣,再煎取三升,温服一升,日三服。
 
此热入血室之又一变也。凡中风之证,腠疏自汗,荣气不秘,最易邪陷,且多复感,证象缠绵不愈。此言妇人中风已七八日,续得往来寒热,发作有时,七八日示病候迁延,非传经计日之义;论病机当为转属少阳,邪陷腠理之候,乃详加审谛,综核病情,转坏非汗下之失宜,致变由经水之适断。所谓适断者,谓寒热发作而经行断止也。得寒热而经断,知为邪乘虚陷,此亦热入血室之证。经断故其血必结,结者阻滞之谓,血结故使经断。凡血结皆在络脉,络阻而经气欲通,故见往来胜拒之象,阴阳争胜,因使病如疟状发作有时。所以发作有时者,以邪结有处,故气至有时。此虽热入血室,病机较轻,脉象当弦而急(若脉转迟则病象较深,细思自悟)。凡血痺虚劳寒热往来之证,皆同此例。本条虽寒热如疟,所结仍在脉外,盖以三焦气阻(手少阳之府),气痺而血流不行,故主小柴胡法,和津液通腠理者治之。兼证稍殊,法随变化,后贤有以某方专治某病者,去长沙之门墙远矣。
妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,无犯胃气,及上下(通行本作二)焦,必自愈。
 
此再举由伤寒证转热入血室之例。盖中风腠理疏泄,为荣气之虚;伤寒皮毛闭塞,为荣气之实。寒邪外胜,心阳内拒,正盛邪强,乃成太阳伤寒之证。今云妇人伤寒发热者,谓初病即已发热也(经云:或已发热,或未发热。盖以审阳气之盛衰,辨发热之迟速),明其人阳气素盛,非发热而不恶寒(冠以伤寒,必恶寒可知)。伤寒初感,经水适来,血海内虚,荣卫外实,表邪乘虚,因缘内陷,热迸血分,遂见昼日明了,暮则谵语,如见鬼状之变(按谵语之因不一,凡胃热薰心、心气自实、痰热内结、神魂飘荡,或虚或实,悉有此证)。以昼静暮乱,知邪薄内与阴争;以夜作日休,知气应必有常所。既非胃热之薰心,又当经水之适至,故知此亦热入血室之候。脉当迟滞而弦,昼缓大而暮数急,其势日浮夜沉(此沉非位在沉部,但势欲向内沉降是也),又可知也。热入血室,则表热内陷,必外无大热。治宜以小柴胡汤,加栀子、丹皮、红花之属,和腠理以通血结。所谓无犯胃气及上下焦必自愈者,明三焦俱不可犯(胃气即中焦)。用承气之类荡实,则犯胃气;用麻桂之剂发汗,则犯上焦(发汗必亡上焦津液);用抵当之属攻血,则犯下焦,诛罚不当,损人真气。离此三过,则小柴胡加减之法,从可类推。师但示医律之戒而不举方治者,以病随体异,本无定程,非执一可以应万殊之变,学者通乎平辨之旨,则神化正自无方,非论文之故略也。
 
[1]“血”原无,据文义补。
 
伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。
 
柴胡桂枝汤方
 
桂枝去皮 黄芩一两半 人参一两半 甘草一两,炙 半夏二合半,洗 芍药一两半 大枣六枚,擘 生姜一两半,切 柴胡四两
 
上九味,以水七升,煮取三升,去渣,温服一升。本云人参汤,作如桂枝法,加半夏、柴胡、黄芩,复如柴胡法。今用人参作半剂。
 
自此以下二条,皆演太阳少阳并病之例。明证由体变.而病机各异浅深;示法随证转,而制方当权轻重。教学者触类旁通,反复以求一贯之旨。曰伤寒六七日者,见病气留连,非传经计日之义。发热微恶寒者,太阳之外证也。支节烦疼者,风湿之流经也(支节赅四支关节及骨节言之;烦疼者,烦而身掣疼。此风湿阻于经络,血痺不通之候)。微呕心下支结者,胃气虚逆而中有停饮也(支结,即支拄痞结之意。心下指胃外膈膜之间,湿之与饮,异名同类)。夫恶寒、支节烦疼,邪在太阳之表;微呕、心下支结,病系少阳之里。盖缘少阳气虚,因令太阳邪陷,致客寒入于腠理,水气流于膈膜)。三焦者(此指手少阳之府)所以温分肉,行水道。凡邪陷表里之间,皆血弱气虚之证。上焦闭令胃阳内郁,胆邪干胃为呕。脉象当浮缓而按之急弦。用小柴胡合桂枝法,桂枝达荣郁以解外,柴胡通腠理而治里,此又复方之一例也(本证虽胃逆为呕,乃由胆邪干胃,故但和少阳,不用理中之剂。推之如肝乘脾证,肝王而脾未伤者,泻肝而脾自愈;补脾必转令中满。此制方之要旨,学者深玩之)。
 
伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。
 
柴胡桂枝干姜汤方
 
柴胡半斤 桂枝三两,去皮 干姜二两 栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两,熬 甘草二两,炙
 
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去渣,再煎取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服汗出便愈。
 
此示太阳坏病,转并少阳之例。与前条病机,经同证异:上例属邪乘虚陷,本证则变由治逆,于以知平辨制方之旨,所重在料度府藏,审析气血,非混沌六经所能尽也(后贤立六经定法,无异笼统真如,颟[1]预佛性之诮)。曰“伤寒五六日,已发汗而复下之”,五六日与传经无关,发汗亡机腠之津,复下陷中宫之气;以发汗揣外证初当恶寒,以续下知里证后必化热,庸工虽误汗下之施,证象当有疑似之辨。乃汗下之后,病仍不解,胸胁满微结者,上焦气闭,少阳之里证也;小便不利者,下焦气闭,太阳之里证也;往来寒热者,邪在经合,少阳之半表半里证也。以渴而不呕,知气陷而津不上输;以但头汗出,知阳郁而邪仍外泄。不呕则胆阳不干于胃(凡少阳多喜呕之证,乃胆邪干胃),心烦则表热内陷于经(表者指邪在小络,经者谓动脉也)。综上诸证,凡胸结、头汗、心烦、寒热皆系少阳,独小便不利一证系在太阳。病变起于下后,表里两俱不解,是知太阳气陷,因令少阳邪结,故曰此为未解也。乃上结下闭之源,本乎中气之陷,致太阳之邪,转入少阳之里,与上条并病之例,经界虽同,而气机之变化不同(上条太阳虽陷,仍在少阳之外,本条则太阳内陷少阳之里)。脉象当弦急虚大,按之缓涩。宜柴胡桂枝干姜汤治之,柴胡和少阳经气之结,桂枝升太阳府气之陷,十姜温运胃阳以转中府,佐栝蒌滋上焦汗竭之津,加黄芩泻胆阳上泄之热,牡蛎潜阳软坚(敛相火则心烦自止,消痞硬而胁满自除),甘草和中缓急。初服得汤微烦者,内外捍格而邪正相争也;复服汗出便愈者,津液流通而表里自和也。本证虽胸结而不参枳、朴,虽溲少而不用渗利,见病知源之治,为高远矣。
 
[1]“颟”原作“瞒”,据文义改。
 
伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表复有里也。脉沉亦在里也,汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉细(通行本作紧),不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。
 
脉法有阳结、阴结之文,兹更示阳微结之例,以析阴阳疑似之辨。所谓阳微结者,即邪结少阳之证,缘其人阳气素微(微即不甚之意),阴精更弱(即血虚气弱之意),微阳者,稚阳也,以体秉他无府热,惟少阳一经,胆阳偏盛,三焦气弱(此指手少阳汤之府,气弱即邪入之因),加伤寒外感,五六日缠绵不愈(本条五六日,与小柴胡汤条伤寒中风五六日之义相同,非传经计日之意。)邪气留连,内入腠理(小柴胡证所谓腠理闭,邪气因入者是也),外寒既轻,内热不亢,凉热相搏(凉者外寒,热者阳气,即邪入与正气相搏也),燥化乃生(半寒半热,转成燥化之理,义详《燥病篇》),水精渐干,气微液结,中阻一阳之枢(少阳为一阳,为阳枢),因使二阳表里不解(二阳谓太阳、阳明)。经曰:三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。三经者,不得相失也。搏而勿浮,命曰一阳。又曰:少阳独至者,一阳之过也。按相失之旨,即邪结独注一经,失其开阖枢转之义。今本条微恶寒为邪留在表,大便硬为邪结在里,心下满、口不欲食,为邪在半表半里。虽头汗,非精消气散之诊(少阴头汗,必额冷微喘,汗出如珠,脉沉微或浮散);虽恶寒,非身倦欲寐之象(少阴背微恶寒,必身倦欲寐);虽手足冷,必身有微热,无四末逆冷之情(逆冷,谓冷气自四末上逆);虽心下满而口不欲食,但默默虚烦之意(非水浆不下,饮食全不纳也)。以一阴一阳(少阴为一阴,少阳为一阳),证有疑似,故反复明辨,以论在阴在阳之旨。曰“脉细者,此为阳微结,必有表复有里也。脉沉亦在里也,汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。虽脉沉细(通行本作紧),不得曰少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故非少阴也”,盖平脉辨证之道,有经同证异(如同属一经而见证不同,如上太少并病之例),有邪同行异(如同一风邪而所病之处不同,释详《温病篇》),复有脉同经异(如本条脉沉细与少阴相似,而证不同是也),呿吟微殊,表里悬隔。如本条虽似少阴细沉之脉,不具亡阳里寒之证,则脉细者,以其阳气素微(气微则荣阴内束,此本体脉象自细);脉沉者,以其里气内结。所以然者,以阴结之理,如水结成冰,阴沍其阳,必津不外布,阴沍则汗源自竭,阳气悉入陷里,外证不当有汗,故以汗出决为阳微结[1],反复辨其非少阴在里之证。少阳之头汗者,以液结于里,气浮于表,阳郁上蒸而欲泄也。内具阳明便硬之里,中见心下满、不欲食半在里半在外之证。所谓脉惵惵在里者,即搏而勿浮,名曰一阳之意,虽细必非累累长竿之形,虽沉必无惵惵不起之势,当细而微急,应指搏手,又可知也。综上诸证,各有虚实表里之异,如举头汗,则阳郁上泄为实(经系少阳),阳亡上越者为虚(经系少阴);举恶寒,则荣气外实者在表(荣实则无汗,病在太阳),卫气内陷者属里(经连少阴,如太阳头痛脉反沉之例,又内陷与内结不同),阳迸于里而外寒者.又其变也(如白虎证之微恶寒);举手足冷,则阴盛阳结,悉具此证(阴气盛则阳内陷,三阴寒厥之类是也;阳气结则阴外浮,三阳热厥之类是也);举心下满、口不欲食,则肾寒移脾(中虚气痞)、胆阳干胃(上热液燥)皆可致之。而大便硬一证,凡热实屎燥(火灼糟粕令结)、亡阳阴强(经曰:亡阳阴强,大便硬是也。阴强即阴结之义)、太阴脾约之外,足以令粪硬便难者,不胜指数。于以知平辨审核之精,固非相对斯须所能尽也。阳微结与小柴胡汤者,即独取少阳之治,转一阳之枢,和津液、通腠理而表里自和。得汤仍不了了,即尚未爽慧之意。曰得屎而解,而不曰法当议下,则所以得屎之道,或麻仁、白蜜以润肠,或大黄、枳实而荡实,或但饮暖水,以待其津液内复,见病知源,无定法矣。
伤寒五六日,呕而发热,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
 
半夏泻心汤方
 
半夏半升,洗 黄芩 干姜 人参 甘草各三两,炙 黄连一两 大枣十二枚,擘
 
上七味,以水一斗,煮取六升,去渣,再煎取三升,温服一升,日三服。须大陷胸汤者,方用前法(一方用半夏升)。
 
[1]“结”原无,据文义补。
 
自此以下,承二阳转并之证(太阳、少阳)用以结结胸之例,开痞证之门。或其逆相似(逆谓误治,如同一误下之逆是也),而变证各自殊途;或致误不同(如或汗或下是也),乃坏病偏归一辙,不惮反复推演,皆以见诊道一贯之宗.示料度府藏之法。微言之不明于世,盖已久矣。本条义凡三变,第一节示虽下而经邪末陷,有振汗得解之例(自伤寒五六日,至汗出而解为一节)。呕而发热,谓呕时身即怫怫然热,其证当发作有时,与发热而呕者微异,故属胆阳干胃之证。柴胡证具,即往来寒热、胸胁烦满、喜呕、默默不欲饮食诸象(但见一证便是,不必悉具)。呕而发热,则气郁而逆欲外伸,阳明证且呕多者禁攻,于法不当议下,竟以他药下之(本记几胆胃两实,可用大柴胡法,他药指硝、黄、巴豆之属,非其治也),里气因诛罚而伤,经邪复不为下解。所谓柴胡证仍在者,即柴胡证不罢之互辞,虽下而病机未坏,由其人胃阳素盛,故不为逆。复与小柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解者.振之义较轻于战,蒸蒸而振,谓体振时已具郁蒸欲汗之象,与寒战肤冷之证不同,以虽下而里气虚陷不甚,得汤少顷,必正胜邪却,阳气外布,津液和而发热汗出解矣(本条与《太阳中篇》“凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢”一条,大旨相同。本条所重,在呕而发热气机在上者不可下,及虽下而病机如故,治不为逆两义)。第二节示下后证转结胸之例。第三节示下后证转痞病之例。曰“若心满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”,结胸证治之变,上已详释;本条痞证比类,所重在审痛与不痛,析结胸、痞证之辨。所以作结胸与痞者,由其人因体异秉;所以承二阳转并之证而申论之者,明结胸、痞证之变,虽有发阳发阴、下早误下之不同,乃水结、气痞,所舍皆在于三焦膈膜之间,所属不外乎少阳经合之界(大陷胸汤主治疏释见前,此藉以结结胸证治之例)。若痞证之满而不痛,由上焦气寒相搏(气者本体之阳,气寒者外寒以误下而邪陷,遂相搏结),乃柴胡不中与之者,以病舍虽在少旧,病邪不属少阳故也。痞之证变不一,或虚或实,各有气结血阻之异。所谓病发于阴,下令成痞者,明致痞之由,总以邪陷脉内,荣气实而卫阻,失出入渗荣之用,成阴阳否隔者为常(阴指三阴,阳指三阳)。故其变血热而气寒,下虚而上实,大抵为寒热错杂,热在上焦,胃中虚寒,客气上逆之证。其病随体异,纯热纯寒、独虚独实者,又其变也。举泻心之治,以半夏泻心汤居首者,以本汤开清荣益气、降逆温中、寒热升降互用之法。方以泻心名者,喻上焦之热,本乎心气之实;若心阳微而气痞者,便为寒痞之变(三泻心汤脉证微殊,制方辄有进退,学者可以究轻重权衡之旨)。凡半夏泻心汤证,脉当寸口急而下坠,关上弦而弱(此分部见于上下;若见于表里者,脉当浮急,按之弦弱,其治一也)。君半夏,降客气而通液阻;臣参、姜,升大气以温胃寒;连、芩泻心胆之阳,草、枣和中府之急。化裁之巧,读者可深思已。
 
太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。
 
此二阳并病,误下因作结胸,实为痞利之一变也。初感太阳不愈,复并少阳,血弱气虚,邪入腠理,治当仿柴胡桂枝之例;而反下之,误攻其虚,气陷邪结,虽成结胸,但心下硬痛(既成结胸,必兼痛也),胸中闭塞,非结胸正治之候。胸结而复加下利不止,水浆不下,此名曰结胸,实为痞利交作之证,由胃气一寒,心阳上格,攻实则利下不禁,温中必心烦愈甚。脉当弦而按之急滑。荣热郁蒸,水寒下注,宜先用小柴胡汤加枳、术治之,服汤利止而结胸不解,心烦甚更,以小陷胸法与之。先后之治不误,中府转而一阳之结解矣。
 
脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳,小青龙汤主之(方治通行本阙)。
 
小青龙汤方
 
麻黄去节 芍药 细辛 干姜 甘草炙 桂枝各三两,去皮 五味子半升 半夏半升,洗
 
上八味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去渣,温服一升。若渴,去半夏,加栝蒌根三两。若微利(通行本误入“去麻黄加荛花如一鸡子熬令赤色”十四宇),若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮。若小便不利,少腹满者,加茯苓四两。若喘(通行本误入“去麻黄”三字),加杏仁半升去皮尖(通行本多“且荛花不治利麻黄主喘今此语反之疑非仲景意”二十字,此为叔和所注)。
 
此示表寒误下,因成气痞之证,盖纯寒成痞之为变也。脉浮而紧,证象在表,加中有水气之结,其人当渴而躁烦,庸工不识见病之源,而反下之,表邪内陷,紧反入里,水寒气结,因成寒痞之变。紧入里者,谓浮紧为沉紧。虽痞而按之自濡,中无结硬,此非水饮有形之结,故知但气痞耳。宜小青龙汤者,化水气、散外寒之剂也。邪由外陷,治之仍令外解,惟气郁而未至形实者惟然。故治水有发汗、渗利、荡涤之异,学者当权衡而明辨之。
 
太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。
 
十枣汤方
 
芫花熬 甘遂 大戟
 
上三味等分,各别捣为散,以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末,强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱。得快下利后,糜粥自养。
 
此示风水相搏,成痞痛呕利之变,盖实痞之一例也(痞证亦可兼痛,则知结胸、痞证之分,亦未可专就痛与不痛为辨,凡断证当以平脉为主)。日“太阳中风,下利呕逆,表解者乃可攻之”,按中风不见呕利之证,由其人宿有水饮,蓄水为因,外风为缘.两邪相召,风水搏激,水为风鼓,因致泛滥,遂令上逆为呕,下注为利。所以然者,以外风内袭,里气外拒,水随气越(凡病机上焦有热则吸水上行,皮肤发热则引津外泄),外不得泄于皮毛(以中风虽有汗,仍汗出不澈故也),内不得周于经隧(周流经隧,则水道通调,自无水蓄之患),停留膈膜之间,否隔升降之路,凡此诸变,皆由是生。但证属实邪,所呕必水饮痰涎,虽利必暴注奔迫(当呕利后,其人反快,外证当面有热色,声壮气粗,与虚寒吐利,神色病情大有迳庭之异)。病以外因引发,表未解时,脉当浮而动数,必先和其外,续治其水,乃无邪陷之变,故曰:表解者,乃可攻之。下举“其人漐漐汗出,至不恶寒”一节,示表解后水邪上下分攻之象。漐漐形容汗出如小雨不辍之意。汗出不恶寒,即表邪已解;发作有时,赅头痛、汗出、胁下痛、干呕、短气、下利诸证,其发作必如期而至(又非平旦日哺定时之谓)。因水停有定处,气至则发,气去则止,凡病有休作者皆然,头痛、干呕、短气者,水邪之上泛也(水郁而浊气上冲,必头为痛胀而郁冒);胁下痛而利者,水邪之下奔也。惟心下痞硬之证常在,痛满牵引两胁,知水邪停蓄,舍于胸胁隔膜之内。水结而气痞不通故痛,中阻而升降皆失,故呕利频作,水结膈膜,致络郁而浊气内积(膈中有络而无经),故肝为胀满,肝胀令浊气上乘于肺,故胁下痛而短气。表解后脉当阴阳俱弦,按之滑实。得呕利则水邪稍泄,证必暂缓,移时而气水相争,辄又复发,故见发作有时之象(后贤有释发作有时为发热有时者,果尔,便属风疟,非水邪之证也)。此与大陷胸证,同为水留膈膜之变,所以异者,若胸中素有热,得水则结,便作结胸;无热者,专为水蓄,即成本证(无热指无大热,与结胸对待言之。但仍属阳邪,不可以无热便为寒结)。方以十枣名汤者,示攻邪必顾胃气之旨。甘遂、大戟、芫花,皆苦寒泻水之品,芫花味苦且辛,经走肺胃,破水饮痰结,力峻偏入气分;甘遂入胃与膀胱,荡心胁膈膜痰水之结,亦走气分;大戟功同甘遂,兼行瘀破血之长,可消痈肿。三物合用,使水饮无潜蓄之所,水邪去而痞结自通,升降复则呕利止。君大枣,取缓急不伤中府。药峻剂轻,加以渐进。凡邪实可攻之证,病去必真气旋复,无须峻补,故曰“得快利后,糜粥自养”而已。设因下而藏气遂伤,夺人长命,又凶凶者之过也。大抵水邪为患,舍有深浅,以水滞三焦者为轻(三焦即油膜之体,水道所行之处),水留膈膜者为重;水停脂膏,再流膈膜,上溢于肺腑者更重。其在三焦膈膜者,证有虚实;其水停脂膏者,病因不责中州,而责阳不足于下,小便虽利而水不消,用温肾之品使阳根王,与心火相接.四支温而水行于脾,利之则湿从大便出,反自下水。假令下阳不虚,水在三焦,法应五苓而用温肾之品,必小便难,甚则赤痛。亦有肺燥下移,口燥渴而水道不行者,宜猪苓汤进退治之。平脉制方,本无定法,但水在气分者易治,水入血分者难医,又一贯之定例也。
伤寒杂病论义疏卷八下
 
辨太阳病脉证并治下
 
太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独,复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤瞤者,难治;今色微黄,手足温者,易愈。
 
此示卫微荣寒,误下因成虚痞之证,盖气弱血痹之为变也。病在太阳,凡气弱血虚之秉,每中风外亦无汗,脉当浮濡而紧(濡为卫气微,紧为荣中寒);气弱则不能布津,荣虚因无以化汗,虽中风而皮毛致密,证似伤寒(此中风之变例,故但冠太阳病,而不曰太阳中风),医工不解见病之源,误为表实,竟发其汗,汗后卫阳益衰,荣阴更竭,初感恶风者,转而恶寒,故曰遂发热恶寒也。血虚生热,转似燥化,医又不辨虚实,因复下之,表邪再陷,心阳内微,气伤血痹,心下为痞。盖以表实俱虚,阴精阳气并竭,无阳则阴凝不化,气竭而血痹不流,此经虚络郁致痞,非气实形结之为病也。阴主液而阳主津,阴为血而阳为气,既阴阳血气俱不足,心下虚痞,脉当转紧而微,宜桂枝人参汤主之。医见心下痞,谓阴凝寒结,复加烧针,意在温经通阳,不悟血虚禁火,逐实追虚,邪循络陷,气灼而上迫心肺,则胸中虚烦。血痹而下郁肝脾,则面青肤瞤。青黄者,肝邪乘脾之色;肤瞤者,微风动肌之象。经曰:肌肉蠕动,命曰微风是也。一火之逆,而邪气散漫,阴阳两伤,故为难治。脉当变微而数涩。宜当归、阿胶、桂枝、人参、半夏、茯苓、枣仁、甘草之属,进退以施救逆之治(若心下痞甚,蒄仁、薤白皆可参入)。下举“今色微黄,手足温为易愈”者,此示病随体异,或不为逆。色微黄为脾之正色,手足温知脾阳尚王,不兼青则荣气未伤,津液不竭,用理中之属温之则愈,故曰易愈(且此云手足温,知上为难治者,更当手足清冷,阳陷于里故也)。
 
心下痞,按之濡,其脉关上浮大者,大黄黄连泻心汤主之。
 
大黄黄连泻心汤方
 
大黄二两 黄连一两 黄芩一两(通行本阙黄芩)
 
上三味,以麻沸汤二升,渍之,须臾绞去滓,分温再服。
 
此示胃热并心,纯热实痞之证。曰“心下痞,按之濡,其脉关上浮大者,大黄黄连泻心汤主之”,痞而按濡者,当为气结;关上独浮者,此非表证(凡一部浮,且无表证,不得曰浮为在表)。关浮大,即大且外鼓之象。由热气结于上,胃中亦有燥邪(大与洪皆为心气实),心气实而胃热并之,浊气上乘,遂成热痞。君大黄以荡胃热,佐黄连而泻心火;泻心而必用黄芩者,以泻心必兼凉胆,心气实则胆阳自盛;君大黄而不以调胃名汤者,明心下结,非中焦燥实之证,心下痞而按濡,所阻在脉道血气之实,故曰泻心云尔。
 
心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。
 
附子泻心汤方
 
大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚,炮去皮,破,别煮取汁
 
上四味,切三味,以麻沸汤二升,渍之须臾,绞去渣,内附子汁,分温再服。
 
此示上焦热结成痞,兼下有伏寒之变。与上条脉证相同,惟加恶寒汗出微异。恶寒而兼汗出,知非客邪在表(凡汗出即表已解),乃下焦旧有伏寒,加热邪上结。汗出者,腠理以上热而卫气外疏;恶寒者,伏寒随津泄而阴邪上犯。脉象必关上浮大而尺沉。故仍主大黄黄连以泻心,惟加附子一味温里。乃转以附子名汤者,示本证上热下寒,藏气偏胜,若但泻上热,则真气愈陷而痞仍不解,若但温下寒,必以火益火而上结转甚。既不可先后分治,复不能寒热单行,亦同取汗之法,血虚者非补血则液何由生,气虚者非益气则津无以化,此所以必寒热并进,使藏气增而后邪解。方中附子煮汁,取力峻直达下焦;馀药麻沸汤渍(麻沸汤即百沸汤,汤经百沸,可以助阳气而行经络)须臾即绞去渣,但取经清之用,二者和服,不再入煎,使药力分走上下,医良法美,叹观止矣。
 
本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之(一方云忍之一日乃愈)。
 
此亦示水结成痞之证。本以下之,故心下痞,误下成痞,证象热结,乃与泻心汤而痞仍不解,得黄芩清热之剂,转渴而口燥心烦,此证大宜参究。细审其小便不利,因知痞结不解,实由水道不行,非缘泻心之误。水蓄气陷,津不上输,但进苦寒,转生燥化。脉象必浮而按之弦滑。宜用五苓散法,转中府以化膀胱之气,决渎通调则水精四布,复多饮暖水以滋胃津,痞渴燥烦,相随解矣。此病在上而取之下,又水结成痞之一变也。但凡曰泻心汤,而不冠药名者,皆指半夏泻心之剂(以本方中泻心诸法为之正例),非大黄泻心方也。由此可知同一痞渴燥烦,证相既非一因,施治尤无定法,非通见病之源,难期肯綮之中。世之专重禁方者,盖技也去道远矣(今西学之每一病专求一特效药者,与古之重禁方者无异。本证若小便利者,则下无阻塞,与半夏泻心自愈;热多者可用小陷胸汤,非五苓所主治也)。
 
伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。
 
生姜泻心汤方
 
生姜四两,切 甘草三两,炙 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏半升,洗 黄连一两 大枣十二枚,擘
 
上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服(通行本多“附子泻心汤本云加附子半夏泻心汤、甘草泻心汤同体别名耳,生姜泻心汤本云理中人参黄芩汤去桂枝术加黄连[1]并泻肝法”五十字)。
 
以下二条,并演痞利交作之证,皆以寒热错杂、虚实混糅为因(大抵因人异秉之中,其藏府气血,仍各有盛衰之辨,非寒则纯寒,热则纯热,虚则府藏皆虚,实则血气皆实也。因寒热虚实,失其平衡,故有证象错出之变),病机之变化微殊,方治则君臣互易,盖以示料度府藏之法,喻权衡轻重之旨。凡由藏气偏盛而证象杂见者,谓之杂病;由误治成逆而病机变者,谓之坏病。本条曰伤寒汗出解之后,不著医工过失之由(或自汗,或医发其汗,汗出表解.治不为逆),所以证变杂出者,因其人体秉之偏,得外邪引发为缘,遂见藏府乘行之变。下举因证夹叙,以胃中不和、胁下有水气,为病机内变之因;以心下痞硬、干噫食臭、腹中雷鸣、下利,为病情外著之状(析言之,则又以胃中不和为心下痞硬、干噫食臭之因,以胁下有水气为腹中雷鸣、下利之因)。胃中不和者,胆邪之乘胃也;胁下有水气者,肝邪之乘脾也。因伤寒而荣卫外郁,因发汗而里气内动。胆气上逆,则中府不运;胃阳内郁,而上焦不归(脉法曰:上焦不归者,噫而酢吞;中焦不归者,不能消谷引食)。干噫食臭者,谷气之逆冲也;心下痞硬者,客气之上填也(客气即络中浊气,气填隔上则津凝气结,故为痞硬)。上焦结而心胆失降,胃阳不能下运,故其变上实而下虚。因发汗引水气上行,外不得越,结于胁下,阻肝脾上膈之路(脾精合肝络上行,奉心化赤,下归于肺,而后水精四布,五经并行),络郁而浊气横塞,升令不遂,乱于肠间,鼓荡有声,风水搏激,雷鸣而利者,暴注下迫之象也。上痞下利,本乎中府不和;痞利之因,由于肝胆之胜(西学所谓胆汁太过,促肠濡动而下利者此也)。虽谷入不化(谷不化即食入不消,故见食臭吞酸之说,其变皆火郁于土,非完谷不化之谓),非胃中无阳;虽下利不止,非藏寒气陷。病变在府,仍为胃气有余之证。脉象当浮弦而急,按之濡滑(凡泻心诸证,皆以脉弦而按滑者为常,弦为肝邪,滑为水气故也),得伤寒汗出而变证蜂起者,由其人肝强脾弱、血热气寒故也。本证以中枢不转,使胃阳不得四布,遂令上下二焦反其开阖之常(上焦为开,下焦为阉,中焦为枢),肝脾虽陷,实以胆胃上逆为本。生姜泻心汤即半复泻心汤加生姜一味,改干姜三两为一两。君生姜,所重在布护胃阳;减干姜,明病因不专脾陷;他如人参益气、大枣补中、连芩泻心、半夏降胃,清上热,温下寒,泻肝胆,和脾胃之旨,则三泻心汤,大法所同,乃轻重微殊,功用顿改。泻胆为君而方名泻心者,示心阳一衰,即肝胆亦属虚热。本证若但攻热结,必气陷而痞硬愈坚;若骤进理中,必胃强而下迫转甚。凡寒热补泻参用之方,皆庸工疑似难明之证,医而能权衡轻重,化裁之巧至矣。
 
[1]“汤去桂枝术加黄连原脱,据《伤寒论》补。
 
伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。
甘草泻心汤方
 
甘草四两,炙 黄芩三两 干姜三两 人参三两(通行本阙) 半夏半升,洗 大枣十二枚,擘 黄连一两
 
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。
 
此示痞利交作,病变成于误下,数下而病益不解,一逆再逆,终归于泻心之治。曰伤寒中风云者,言或伤寒或中于风,风寒虽异,证同在表(此言表赅外证而言,以表里分内外也)。医反下之,协热内陷,其人下利日数十行,谷不化,腹中当雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安者,病变为先利后痞,此缘真气既陷,客气乃逆,结者自结,利者自利。与上生姜泻心汤证相较,痞硬加满者,脾阳以误下而愈虚。干噫变呕者,胃阳以误下而更弱;心烦不安者,又心阳以误下而转衰也。脉象当弦急虚大,按之濡滑,去来不匀。但气水相逐,仍为邪胜,非藏寒清谷之证(谷不化,谓渣滓有食臭腐秽之气,与下利清谷之完谷不化而大便清冷者,有寒热之异),治当用半夏泻心汤法,痞利自解。若医见心下痞,但取一证(不顾下利之证),谓结热在上而病不尽,复更下之(下之当为小陷胸及大黄、黄芩之剂),遂致上热不解,下寒转增,中气愈陷,其痞益甚,脾胃伤而肝胆相乘之邪愈急。此非结热,但以胃中空虚,客气上逆,故使硬也,客气即浊气之不循经者,正气虚则客气凑之,大气不能转运,阻升降出入之机。一逆再逆之后,正虚而邪仍不解,脉当寸口弦急,关上濡弱。甘草泻心汤即半夏泻心汤加甘草一两。君甘草者,所以缓中,非以补虚也(甘令中满,痞满似当远甘,今痞硬在心下而非大腹之部,且证属木邪,甘味可以缓肝急,经云:“肝苦急,急食甘以缓之”,故以为君);重干姜而不用生姜者,以脾寒法当温中,胃弱不宜宣散。其余参、夏、连、芩,方意略同上例,皆以一味之出入而法度顿改,学者宜深玩焉(通行本本方独缺人参,岂有再逆之后,真气愈损,而可去参之理)。
 
伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。
 
赤石脂禹余粮汤方
 
赤石脂一斤,碎 太一禹余粮一斤,碎
 
上二味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
 
此承上再示痞利之变,使学者知证共相,不主一因。曰“伤寒服汤药,下利不止”,汤而不名,意在与丸药下之者有别(丸药多下实而不荡热,凡下剂为汤,皆可赅之)。误下因利不止,心下痞硬,若脉浮而濡弱者,宜桂枝人参汤(即理中加桂枝);弦而按滑者,宜泻心汤进退。医见服泻心汤不愈,不解权衡轻重,随机救逆之法,遽然改辙,疑为热结,复以他药下之,痞证幸解,而利仍不止(不标汤名而但言他药,意在凡下剂皆可伤中,故再下而利仍不止,言利不更言痞,当知痞证必以下而愈,惟利未止耳)。医又以为数下伤中,法当止利,再以理中与之,意在姜、苓、参、术,温运脾阳;乃得汤而下利益甚者(变证更奇,庸工必至此束手),师知病变不可一例。理中之剂,乃调理中焦,今理中而利转暴迫者,法当利在下焦,所谓大肠利者是也。因肠滑而胃不寒,故虽下而痞结幸解(知以前虽痞利,亦为热结胃阳内郁之证),与理中则胃气转盛,胃气盛斯迫物下行,而肠滑不守,故服后利遂不止(按此证大肠滑利,当胃中和而能纳)。痞硬已解,中上二焦不病,脉象当寸关自和,独尺中濡滑而坠。赤石脂禹余粮汤主之,赤石脂味酸辛而性涩(入心、肝、大肠三经),能止血气下行,禹余粮味甘微寒,性主收敛(入肝、脾、大肠三经),皆涩以固脱之剂,肠滑而中无结滞者宜之。若邪未尽者,不可敛也。与汤肠利宜止,复不止者,法当利其小便,以水谷混合,致两道不得分行,其证必大便泄而小便短。若由膀胱之分注下闭者,与五芩利水则利自止。湿注下焦,脉当尺中濡滑而按之滞。不示方者,以随证消息,木无定法,同一水谷不分,若水气上乘于脾则腹满,水寒下移肾则清谷,又当于温肾理中求之,非但渗利一法而已。
 
伤寒吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成瘩。
 
此亦示虚痞证治之变,盖因病后因循,转成剧证。曰“伤寒吐下后,发汗”者(自吐下,指不由医误),此本表有热里有寒之证。自吐下,医复发汗,吐利止令表里俱虚,故见虚烦而脉甚微。医以虚烦等之不了了之例,谓病已愈,不复调理。至八九日,忽转心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉而眩冒者,初由络虚经陷(虽见脉微,实非气弱阳衰,乃液竭而气无所丽,故血虚亦见微脉,释详脉法),转而血痹气涩(凡升降之机,络气不阻,则肝邪上逆)。心下痞硬者,虚气之上填也;胁下引痛者,肝络之内郁也。虚复发汁,阴不维阳,因令太冲脉动,肾虚而肝阳上越,乘肺则气冲咽喉(凡气上冲咽之证,虚为肾阳不纳.实则肝气逆冲),干脑而眩运郁冒。此由胃气不转,木气横塞。肝合筋膜之气,血痹气阻,因动内风,藏气内乘,经脉外应,动惕者,时掣若惊惕之状,无阴则阳越也。气逆不降,阴精不得下濡,再治不得法,久而成痿。痞者,痿软而缓纵不收也,《内经》以肺热叶焦为致痿之因,独取阳明为治痿之法,盖以肺主散精,胃司运化,必得肺胃肃降,而后血气下行。若论传化干移,五藏悉可病痿,由内因以发露于所合,故有筋痿、脉痿、骨痿、皮痿、肉痿之辨,皆属于带脉而络于督脉(阳明虚则宗筋纵而带脉不引,故足痿不用),阳明降则太冲下行,宗筋润而溪谷渗灌(督带冲皆生理家所谓神经系,释详《奇经八脉》)。平脉辨证,治无定方,各补其荣而通其俞,调其虚实,和其逆须,筋脉骨肉各以其时受气,则病已矣(此《痿论》之辞,用汤用针,皆同一理)。虚烦脉微之时,当以人参、当归、半夏、茯苓、阿胶、枣仁之属治之;至变痞硬、胁痛、气冲、眩冒、经脉动惕,脉当转涩而弦弱,宜桂枝、当归、半夏、茯苓、人参、丹皮、附子、牡蛎作汤,相体消息。动冲气而血枯,脉当涩细而时数动,便为难治。本条为亡阴阳越之例,病由络以及于经(因络血虚而经气始陷),与上无阳阴独之变相似而实不同,学者必明辨之。
 
伤寒发汗,若吐若下解后,心下痞硬,噫气不除者,旋复代赭汤主之。
 
旋覆代赭汤方
 
旋覆花三两 人参二两 生姜五两 代赭一两 甘草三两,炙 半夏半升,洗 大枣十二枚,擘
 
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。
 
此亦示虚实混糅之痞证也。伤寒发汗,若吐若下解后,宜胃中空虚,邪无留著,乃独见心下痞硬、噫气不除(不除,即频噫不止之谓),既无在表之邪(此指寒热),又非在里之证(此指呕利),此膈气中结,肺胃不交之变。膈气阻而津液内结,故心下痞硬;胃阳郁而客气上逆,故噫气不除。膈气不能内通,胃阳不得外布,上焦闭结,因使中府不转,虽噫而不作食臭,知非谷气之郁。所以然者,以膈藏肺之余气,中有络而无脉,膈闭则肺气不开,络阻而心阳亦格,遂致火为土郁,金受木横(心火郁于胃中,肺气阻于肝络),液结气忤,升降否隔(凡痰涎血水皆统于液)。本证脉当来促(上击之义)去衰.宜旋复代赭汤治之。旋复花味咸微凉(旧作微温者误),代赭石气平味苦,皆降逆气而入血分(旋复专入肺,代赭兼人肺胃,且入血分,故亦可以平肝气之上逆),君二者所以通肺肝血气之结;加人参以转大气,参半夏而行津液,使草、枣以和中府,重生姜而宣卫阳。此病在经隧,属脉道气格不通之候,非枳、朴所能取效。枳、朴专通气结,直达下焦,惟邪结肠胃与脉外在阳之证宜之;若代赭则性入血分,虽主降但至胃而止,所以降脉道中逆气之结(后贤以代赭入心肝二经者以此)。后贤不解料度府藏,竟以代赭、旋覆为通治喘逆痞结之剂,若肝阳逆陷者得之,必生气强抑,躁乱狂谵,魂脱而死,脉学之不明,盖可叹也。
 
下后不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。
 
麻黄杏子甘草石膏汤方
 
麻黄四两 杏仁五十个,去皮尖 甘草二两,炙 石膏半斤,碎
 
上四味,以水七升,先煮麻黄减二升,去白沫,内诸药煮取三升,去滓,温服一升(通行本多本云黄耳杯五字)。
 
此与《太阳中篇》汗后不可更行桂枝汤条,证象全同,但彼由汗后复感,此缘误下邪陷。本证既得之下后,知以前为热多寒少之证,法当表里两解,徒下以攻里,下早令饮邪内陷,因其人肺素有热,皮毛疏泄,虽客寒内入而腠理不闭,故见自汗且喘、身无大热之象。此寒热内陷于肺,外乍开而里仍闭也。其证当兼恶寒口渴之象,即汗出但微微似有,虽发热亦翕翕不甚。脉象必濡弱而紧,久按之应指渐大者,濡弱而紧者,见表寒之陷,久按渐大者,知火邪之郁。凡肺燥而喘之证,忌辛温发散,与桂枝汤必大汗出而津竭,故无论汗后、下后,既转此证,桂枝汤皆所忌用,所以重举之者,示病有误治之逆不同,而转坏终归于一辙者,变由体异故也。学者临病之顷,若不凭脉辨证,料度府藏,但据病家自述之因,贸然定治,其能倖中者鲜矣。
太阳少阳并病,心下硬,颈项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。
 
太阳少阳并病,肌表与膈膜之气俱结,心下硬而眩者,少阳也;颈项强者,太阳也,不举外证者(如太阳之发热恶寒、少阳之往来寒热),此病在经筋,故宜刺法以通血气之阻。刺大椎、肺俞,以泻太阳之邪,以太阳脉下项侠脊故尔;刺肝俞以泻少阳之邪,以胆为肝府故尔。刺法随其实而取之,不伤胃气,邪实在经络者,针刺为良。故经曰:恶于针石者,不可与言至巧。上举“太少并病,头项强痛,或眩冒时如结胸,心下痞硬”一章,与本条证象相似,刺肺俞、肝俞亦同,但前例病在经气,邪急而势重;本条病在经筋,邪缓而势轻,虽头项强不联头痛,虽心下硬不成胸结,虽头目眩未至郁冒。盖同一病邪,而乘行各异,故有缓急轻重之变。惟邪结在上,下之则胃阳虚陷,必令膈气愈结,是以太少并病,皆垂汗下之禁;而病在经气者,发汗尤为大逆(前条病在经气,故发汗遂致谵语之变,本条但言慎勿下之,知病在经筋者,虽汗亦不至大逆也),若用汤宜从柴胡桂枝小陷胸复法之例。脉象当浮弦而滑也。
 
太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。
 
黄芩汤方
 
黄芩三两 芍药二两 甘草二两,炙 大枣十二枚,擘
 
上四味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再夜一服。
 
黄芩加半夏生姜汤方
 
黄芩三两 芍药二两 甘草二两,炙 大枣十二枚,擘 半夏半升,洗 生姜一两半,一方三两,切
 
上六味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再夜一服。
 
上既以痞证为纲,推病邪虚实错纵之变至周详矣,兹更就呕利分论,示府藏上下干乘之例。独举木邪之为变者,以弦为残贼之首云尔。凡合病之例,有在经之合,有在府之合,兹所谓太阳与少阳合病者,乃胆胃两府合病之证。胆阳盛斯精汁外溢,乘胃则风邪动荡(西学所谓使肠蠕动加速者是也),风性急而善行数变,其气可上可下,下则迫肠为利,上则迫胃呕,故有或利或呕之证。脉象当浮弦而急。以肝气热则胆泄,此属多阳之变,虽利必暴注奔迫,口苦溲黄;若呕必干呕虚烦,声重物少,皆宜黄芩汤一方,加减治之。黄芩、芍药,凉胆而敛木气之疏(泻胆用黄芩苦寒之品,泻肝用芍药收涩之品);甘草、大枣,和中以缓肝邪之急。不用理中之剂者,以木不乘土,则利当自止,若不制肝而强胃,必致胃气盛迫物下行,奔迫愈甚。若呕者,胆阳挟胃气而上逆也,加半夏、生姜,宣胃阳以降客气之逆。假令太少合病,证见头项强痛、口苦咽干、目眩寒热、身热不去,此正合病在经,当用柴胡桂枝复方之法。须知本条自下利以后,则又二阳合病之转变也(本论皆以胃统二肠,今谓之太少合病者,即胆邪犯小肠故也)。
 
伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。
 
黄连汤方
 
黄连三两 甘草三两,炙 干姜三两 桂枝三两,去皮 人参二两 半夏半升,洗 大枣十二枚,擘
 
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服,昼三夜二(通行本多“疑非仲景方”,五字。按:通行本误入“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧”桂枝附子汤证一条及“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不能屈伸”甘草附子汤证一条,两条并方治共二百三十二字,今在《辨湿病证治篇》)。
 
上既示胆邪干胃之条,兹再举肝气乘脾之例。使学者知同一木邪,而流行有缓急之分,千乘有上下之异,本气有虚实之辨,变化有寒热之殊。曰伤寒胸中有热者,心火之上炎也;胃中有邪气者,肝木之下郁也(凡但曰邪气,皆指胜我之气,故知为木邪乘土)。肝阳陷则脾络下阻,故腹中时痛;心气格而胃阳内郁,故作呕吐。其变则上热而下寒,血涩而气痹,心胃为实,肝脾为虚。所以然者,以心气热则脉厥上行(经曰:心气热则下脉厥而上。又曰:下气重上而邪气逆,意指上热不降,必此下焦阴气上逆故也),令热郁胃口而不降,虽欲呕而实不呕(凡热呕之证,皆同此理);肝气寒则络郁下坠,致寒凝于脾络而不升,虽时痛而反不利(凡木邪乘土之痛,当痛而里急气坠,时痛时止。本论胃中二字,皆义赅大小肠,不单指胃也)。脉象当寸大关弦尺沉(尺沉,以下闭故尔),欲呕时必势盛上鼓,腹痛甚则紧弦下掣,痛去紧解。病有休作,所以脉随证变,时一弦紧,时一上击者,以病邪干乘,各有气至之应,此间至异象法也。黄连汤主之,君黄连降心火之上格,佐桂枝升肝阳之下陷;干姜以温脾寒,半夏以降胃逆;草、枣则缓急和中,人参则生津益气,治其源而诸证自解。凡肝胆为病而多用人参者(如小柴胡汤及诸泻心汤皆用人参之例),以气王则血郁自行,肺盛而肝邪有制;其治肝而必用补脾者,惟土受木克者惟然(凡肝王而不传脾者,则但宜泻肝补肺,补脾反致壅中之变),脉法论藏气纵横之变,学者宜细绎焉。
 
伤寒脉浮滑,此以表有热,里无(通行本误作有)寒,白虎汤主之。
 
以下二条,并喻平脉为厥证制方之本,于以示一贯之真诠,使学者临病无疑似迟回之惑。非入长沙之堂奥者,益未足以语此。今但曰伤寒,不系以病在何经,复不言曾否转坏,惟据浮滑之脉,即决此为在表有热,在里无寒,竟以白虎汤主之,似为过于疏略;当知脉为气血先见,凡藏府消息之变,无不效象于脉。浮滑者谓滑在浮部是也,滑为荣气之盛,滑而在浮,血热而气实于表,必按之鼓指可知(滑象平时多在微按之部),浮滑之脉,决无寒邪仍在,故断曰:此热为在表,里亦无寒,胃气热而外泄于肌之正象也。既得此脉,则无论外证或有汗,或无汗,或恶风,或背恶寒,或外厥内热,或身热不去,或汗出恶热,统可以白虎法主之。按本论以脉滑而厥为里有热,则知滑象鼓指,决无寒证。三阳皆有热厥,脉象必滑而有力,惟见证略异(三阳热厥,统言之必厥后复热;分言之,则太阳厥,厥前后必兼恶寒,阳明厥,濒前后不恶寒,少阳厥,厥前后必时寒时热,即乍寒乍热、往来寒热之象。至太阴便为入阴,三阴各有厥,惟《太阴篇)未详,太阴厥,厥时必欲下利,下利后复厥,厥还必腹渐胀满)。学者明证有假而脉无假,以精求效象之源,则知其一而万事毕矣。
 
伤寒脉结促(通行本促作代),心动悸,炙甘草汤主之。
 
炙甘草汤方
 
甘草四两,炙 生姜三两,切 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两,去皮 阿胶二两 麦门冬半升,去心 麻仁 半升 大枣三十枚,擘
 
上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤(通行本多“脉按之来缓时一止复来者名曰结又脉来动而中止更来小数中有还者反动名曰结阴也脉来动而中止不能自还因而复动者名曰代阴也得此脉者必难治”一段共六十三字[1],今在平脉法第二,但通行本此条文有错简)。
 
本条与上例义法相同,但冠伤寒而不详证变者,此示病由外感而起,必曾经医工汗吐或下。今转脉象结促,心中动悸,不必求病变致坏之因,但须明脉变效象之故,则见病知源,纲领在手。譬之动悸之证,其因不一,水气上凌、奔豚内犯、心气浮越皆可致之,欲知病源,须察脉变。曰脉结促者,言脉之应指或促而或结也(此处言结非来缓一止之称,语促非数而一止之象),结为其象结塞,促为其势上击,乍结则脉血凝泣而阴枯,乍促则脉气逆冲而阳动,此心肾不交之正象也。交通心肾,责在脾土,脾阴伤而内急,遂致中枢不转,湿土燥化,令肾水无以上升,肺津不能下布,阴伤水亏,阳越失下济之用,故效象如此(若属一止之结促,则成乍疏乍数之象,胃气尽矣,法在不治。旧作结代者亦非,以代为中歇一至,大虚之候,又非本方所宜)。凡临病当以脉辨证,而脉变尤为制方之本,假令脉象全同,虽见证不同而藏府之气机则同,法可以一方治之;若证同脉异,便虚实天渊,表里悬隔。本方君炙草,缓脾阴之急;重地黄,滋肾水之枯;麦冬、麻仁,清肺而润肠;桂枝、阿胶,通脉以生血;人参以补真精,生姜以宣胃气,大枣调和中府;用清酒和水同煎(清酒即白酒未加药品制者,入心肺两经),开闭塞,通经络,助药力运行不滞。凡脾气燥则行急,得甘而缓;脾气寒而行滞,得甘则满,反令食入不化,故甘味有益脾之功,亦有中满之忌。本方一名复脉汤者,明治效在复脉道之流转。盖血以气帅,气为血涵,气弱则血痹不流,血枯亦气涩不运,本方以复脉为治,则凡血枯气郁脉道不畅之候,在脉象而可验者或结或促(促即兼数),皆可以治源取效。太阳三篇,始以脉浮之例,终以结促之条,平脉斯病无遁形,辨证而邪不空见。学者能凭脉定治,则医道之精微尽矣(此言由伤寒起,初起必经医汗吐,致令阴伤水亏,故脉结促。脾阴伤而内急,故重甘草以缓之;肾水涸而内烁,故重干地黄以滋之;肺津竭而肠枯,故用麻仁以润之。凡阳强阴涸之证,当使传导下行,浊降而后清升,最用麻仁者,恐肠枯令大便闭结故也)。

 
[1]“六十三”原作“三十六”,据前文字数改。
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