注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

放下

静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

【引用】郝万山讲伤寒论 表郁轻证、太阳蓄水证  

2011-08-29 15:25:10|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |


    引用者按:表有寒邪怫郁,寒邪并不重,病症的时间已经长了,营卫之气已经有所不足,不是身疼痛,而是身痒,在这种情况下,用桂枝汤不能够宣散体表的寒邪,用麻黄汤又怕更伤营卫之气,用桂枝也不合适,用麻黄也不合适,所以张仲景就把两个方子结合起来,减小它的剂量,用桂枝麻黄各半汤,所谓桂枝麻黄各半汤,如果严格按照它的剂量来看,是桂枝汤和麻黄汤各取三分之一量,合起来为一剂,煮了以后再分三次吃,因此它的每次治疗量,仅仅是麻黄汤原方量的九分之一,和桂枝汤原方量的九分之一相和,按照汉代的度量衡制确切地折合成今天得剂量,用的桂枝是5克,芍药是8克,生姜是5克,甘草5克,麻黄5克,大枣1又3分之一枚,我们精确一点,用一枚就行,杏仁24个,2克,这个方子药量很小,经方药量以两来记认为都很大,它实际的一次治疗量,桂麻各半汤一次治疗量就是这么小,当时仲景就是用了这么小的剂量来发散在表的寒邪,同时又有调和营卫的作用。
    如果发热恶寒,热多寒少,一天阵发发作形似疟,一日再发,只是发作两次,在表的寒邪更轻一些,这个症候和刚才我们讲的桂枝麻黄各半汤,也应该有面赤和身痒,不同的是一天发作两三次,用方就用桂枝二麻黄一汤,麻黄汤的剂量再小一些,桂枝汤的剂量稍稍大一些,那么实际上,我们分析它的这个方药组成,是用了桂枝汤原量的十二分之五,麻黄汤原量的九分之二,这样合起来的话,就是二比一的比例,这就叫桂枝二麻黄一汤,它发汗的力量就更弱一些。
    桂枝二越婢一汤是桂枝汤和越婢汤的合法,桂枝汤有解肌驱风的作用,越婢汤它有清理热,发散风水的作用,这两个方子合起来,它就有解表,清热这样的效果,注意此方用于有发热恶寒,热多寒少,不是持续存在,也应当是一天发作一两次,两三次,同时也应当有身痒,也应当有面赤,在里有心烦,虽然没有直接提到烦躁,因为它提出和少阴阳衰症相区别,言外之意这个症候是有烦躁的,可以看成是解表清里的一个很好的方子。
    外有表邪,正气抗邪于表,气血浮顺于外,所以才有脉浮,微热,是表邪未解,消渴是指口渴,多饮,饮不解渴的症状,消耗了大量的水,口渴还不能缓解,所以把它叫消渴病,小便不利是气化功能失司,废水排除发生了障碍的表现,消渴是膀胱气化失司津液不能化生,津液不能舒布上乘的一种表现,治疗用五苓散外疏内利,表里两解,外舒是舒解表邪,在临床上是是一个促进膀胱气化利尿的一个很好的方子。水邪上逆,还有喝水吐水,阻滞中焦气机,结果就导致了心下痞。后世医家把这种心下痞叫作“水痞”,是因为水邪上逆所造成的心下痞。这是五苓散证水邪上逆的时候,可以出现的一个临床表现,可以出现的一个症状。还有得了表证,得了感冒后喝水过多,出现胃虚水停证,是由于胃气虚,水停胃中,内有蓄水,口渴,膀胱气化不利,津液不能输布上承,用五苓散,不渴者,用茯苓甘草汤。
    在临床上,凡是有水邪内结的,不管它的水邪结在什么部位,比方说脑积水,都可以考虑用五苓散来治疗。

    我们前面讨论了太阳表症、风寒表症有汗的用桂枝而禁用麻黄,无汗的用麻黄汤而禁用桂枝汤,那么似乎有汗和无汗之间有截然不同的、那当然是截然不同的了,桂枝汤和麻黄汤之间是不能混用的,可是在临床上我们却会遇到这样一种情况:表有寒邪怫郁,寒邪并不重,病症的时间已经长了,营卫之气已经有所不足,在这种情况下,用桂枝汤不能够宣散体表的寒邪,用麻黄汤又怕更伤营卫之气,用桂枝也不合适,用麻黄也不合适,所以张仲景就把两个方子结合起来,减小它的剂量,这就是我们下面要讲到的桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤。

    我们打开讲义,看原文的23条,“太阳病得之八九日,你看,病程已经长了,现在的症状表现是什么呢?"如疟状,发热恶寒,热多寒少",疟疾有两个特点,一个是寒热交错,一个是阵发发作,那么这里得如疟状是“寒热交错如疟状”还是“阵发发作如疟状”呢?我们往下看原文就可以知道,从发热的特征来看是发热恶寒热多寒少,发热恶寒同时并见发热比较明显而恶寒比较轻,他没说寒热交错,那是什么如疟状呢?“其人不呕,清便欲自可”,下面有一日二三度发,一天发作两三次,因此我们就知道这个症候的特点是“发热恶寒,阵发发作如疟状”,一天发作两三次,那么这是不是邪气入少阳的表现,是不是邪气穿阳明的表现,他下面说了两段话,“其人不呕,清便欲自可”,其人不呕,说明邪没有入少阳,我们前面曾经说过,少阳病是胆热气郁的症,那么邪入少阳,胆火最容易犯胃而容易出现起呕、多呕的临床表现,因此伤寒论里常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在,所以我们前面讲第四条的时候,那么说“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传。颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”那个“颇欲吐”就提示邪入少阳,我们这里的“其人不呕”就提示这是邪气没有入少阳,没有出现少阳症状,那么底下一句话“清便欲自可”,这个清字是什么意思?

    说文解字说:厕,清也,厕所在古代叫做清,那么段玉裁注:清,古今字,说文解字说:厕,清也,厕所叫做清,清代的写《说文解字注》的段玉裁他说:圊,清,古今字,什么意思呢?就是说这个清字可以当作厕所来讲,清字当厕所讲的时候,后来就写作有方口框的这个圊,因为厕所是要加围墙的,那么为什么可以把厕所叫做圊,西汉(刘西)的(石铭)说的很有意思,他说”言至哕之处必常(?),(刘西)的(石铭),其实最脏的地方或者说容易受到污染的地方应该经常打扫它,使它干净,因此就把厕所叫做圊,所以直到后来还把马桶叫做净桶,你看西游记里把马桶叫做净桶,本来是盛很脏的排泄物的桶他就叫净桶,你看中国古人在说话上非常有意思,所以这个清在这里就是厕所,名词厕所“清便欲自可”的这个清是名词活用为动词,当什么来讲呢?当便、排、拉,清便就是排的大便,拉的大便,在伤寒论中有“清脓血”,还有”清血“,还有“清谷”,你比方说“下利清谷”,清脓血就是便脓血,澈清的清,名词活用为动词,当便、排、拉来讲,清脓血就是便脓血,清血就是便血,下利清谷,下就是拉,利就是稀,清就是便、排,谷就是不消化的食物,下利清谷就是两个并列的动宾词组,它的意思是说:拉的是稀,拉的是不消化的食物,所以那个下利清谷的清字不是形容词,不是修饰这个谷字是清的,不是这样的,而是名词活用为动词,当拉讲,谷是不消化的食物,拉的是不消化的食物。

    有一年,我们自学考试,考伤寒名词解释“清血”,有一个学生,怎么解释呢?说,清血,疑为血清之物,他以为出题出错了,应该是血清,那么他怀疑是血清之物,血清者,血液中清新之物质也,那你说我们能给他分吗?所以,清血的清字,清脓血的清字,都是澈清的清,名词活用为动词,当便、排、拉来讲,清便就是排的大便,欲自可,这个可犹宜也,可在这里就是合适、合宜就是当宜讲,那么现在这个欲字当什么讲?欲通续,为什么说欲通续?首先,欲和续在古音韵中是同一韵部的字,同一韵部的字就可以通假,但是必须有一个前提,你要有(书证),首先在《脉经》里,王叔和写的脉经,他引用了伤寒论中的内容,他引用了伤寒论中的条文,只不过在脉经本子里头他引用的这个伤寒论的条文,是引条文而没有引用方药组成,他引这句话的时候,他是欲做续,说轻便欲自可,他写的是清便续自可,另外就伤寒论本身,还有一个不可发汗病脉证并治篇,不可发汗病,不可汗,也有这段话,这段话也是欲做续,那么这两种情况在文字训诂上叫什么呢?脉经欲做续,这叫(别本以见利),其它本子有这个例子,你这是清便欲自可,脉经是清便续自可,那就是欲通续,这叫(别本以见利),就是同一本书,张仲景的伤寒论,在辨太阳病脉证病治上,他做清便欲自可,在辨不可发汗脉证病治篇,这叫同本以互证,所以我在这里顺便介绍一些训诂的常用的词汇,也许对大家有一些好处,这叫同本以互证,那么这两个例子充分证明,清便欲自可的欲就是清便续自可,也就是拉的大便、排的的大便持续着正常的,说明什么呢?

    这是个鉴别诊断,说明邪气没有穿阳明,所以这里的其人不呕说明邪气没有传少阳,排的大便持续着正常的,说明邪气没有传阳明,因此邪气仍然还在太阳,那么这种情况,如果病情继续发展,可能有两种不同的变化,一种变化,脉微缓者,为欲愈也,就是脉微微的由浮,它不是寒邪蔽表吗?由浮紧慢慢的变成微微的缓和了,这提示了寒邪退,由紧变得和缓了,变得松弛柔软了,提示了寒邪退,所以为欲愈也,还有一种情况,脉微而恶寒者,是里阳虚,微脉我们已经讲过几次了,微者薄也,轻取摸不到,重按就把血管压扁了,那是提示了阳气虚,鼓动无力的一种表现,脉搏的搏动幅度非常弱,那么脉微是里阳虚,恶寒呢是表阳不足,所以仲景接着说,脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,这里的阴阳不是指的阴经阳气,阴是指的里,阳是指的表,阴阳俱虚是指的在里的阳气和在表的阳气都虚,因为是根据前面的症状来的,脉微是里阳虚,恶寒是表阳虚,所以这里是表里阳气都虚的表现,不可以更发汗,更下更吐也,那就不能再用发汗的方法,再用催吐的方法,再用泻下的方法,这是太阳病小邪怫郁日久以后的第二种情况,第一种情况可以自己好,第二种情况肾阳更加虚衰了,那就不可以用攻邪的药了。

    第三种情况,面色反有热色者,未欲解也,什么是热色呢?就是发热的脸色,也就是面色发红,这提示了表有小寒怫郁,人体阳气被郁,所以这时邪气还没有解除,同时还有另外一个症状,以其不能得小汗出,因为他没有能得到出汗,身必痒,所以身痒也是这个方证的症状,这样的话我们把它归纳起来,这个症候临床表现,有发热恶寒,热多寒少,一天发作两三次,这是一个症状,第二个症状是面赤,第三个症状是身痒,寒邪重则身痛,寒邪怫郁的重了,寒主凝滞,寒主收隐,使肌肤的气血涩滞,不通则痛,使肌肤的经脉拘挛,拘挛则痛,所以寒邪重则身痛,寒邪轻则身痒,它没有达到痛的程度,它仍然是怫郁于表,但是怫郁得不重,经脉气血似通非通,这个时候就出现了一个身痒的状态,这个时候用桂枝汤不合适,因为它毕竟是没有汗,以其不能得小汗出,它没有汗,用麻黄汤,又嫌它发汗力量太强,它不是身疼痛,而是身痒,所以这个时候用桂枝麻黄各半汤,那么所谓桂枝麻黄各半汤,如果我们严格按照它的剂量来看,是桂枝汤和麻黄汤各取三分之一量,合起来为一剂,煮了以后呢,再分三次吃,因此呢,它的每次治疗量,仅仅是麻黄汤原方量的九分之一,和桂枝汤原方量的九分之一相和,我们按照刚才上次课我们谈到的汉代的度量衡制确切地折合成今天得剂量,这个方子一次量它用的到底是多少,用的桂枝是5克,芍药是8克,生姜是5克,甘草5克,麻黄5克,大枣1又3分之一枚,你看,1又3分之一枚,我们精确一点,就说他用了多少,你用一枚就行了吧,杏仁70个,哦,不是70个,杏仁24个,2克,因为他是分了三次吃,杏仁2克,你看这个方子药量是不是很小,所以一看经方药量以两来记认为都很大,它实际的一次治疗量,你看桂麻各半汤一次治疗量就是这么小,当时仲景就是用了这么小的剂量,来发散在表的寒邪,同时又有调和营卫的作用。

    我们接着看25条,“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤”,这一条的前半段,它所讲的,是服桂枝汤以后的一种特别情况,那么,服桂枝汤,出了汗了,为什么还要再用桂枝汤,主要是出了汗了,邪气没有解除,因为,要求“汗出(濈濈zhezhe),微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”,现在你的大汗出就是令如水流漓,正气先伤,所以,它病情没有解除,那么这个脉宏大,为什么不说它是里热呢?因为它没有,所以以后我们在讲第26条的时候,就会提到,服桂枝汤大汗出,脉洪大,大烦渴不解者,白虎加人参汤主之,如果只有脉洪大,而不见大烦渴的话,在解表发汗药的时候,鼓动了人体的气血,所以脉一时出现了宏大的现象,用发汗解表药,特别是辛温的解表药,吃完了之后,鼓动了人体的气血,脉一时出现了洪大,只要它不见口渴,那就是邪气还在太阳,没有入阳明,入阳明特点,就是要见到洪脉,所以,既然如此,邪气还没有解除,当然还用桂枝汤,象以前那样,喝热粥、盖被子、保温、发汗。这叫服桂枝汤如前法,所以这段话作为一个鉴别诊断的话,出现脉洪大,什么情况用白虎加人参汤,什么情况可以继续用桂枝汤,主要看它有没有口渴的这个症状,后面这句话,服桂枝汤,大汗出以后,若形似疟,一日再发者,这个形似疟,它不是寒热交错形似疟,而是象前面那样,发热恶寒,热多寒少,一天阵发发作形似疟,那么这个是发作几次呢?一日再发,只是发作两次,那提示了在表的寒邪更轻一些,这个症候和刚才我们讲的桂枝麻黄各半汤,也应该有面赤和身痒,症状是23条,和25条,症状是一样的,都有发热恶寒,热多寒少,都有面赤身痒,这三个症状完全一样,都是寒邪蔽表,不同的是第23条是一天发作两三次,而第25条只是一天发作两次,那么提示了邪气更轻微,所以在用方的时候就用桂枝二麻黄一汤,麻黄汤的剂量再小一些,桂枝汤的剂量稍稍大一些,那么实际上,我们分析它的这个方药组成,是用了桂枝汤原量的十二分之五,麻黄汤原量的九分之二,这样合起来的话,就是二比一的比例,这就叫桂枝二麻黄一汤,它发汗的力量就更弱一些。

    那么这两张方子,我们今天在临床上,常常用于治疗一些过敏性疾病,因为它的主症有身痒,莫名其妙地一天发作一两次,身热,身痒,过敏,这是经常用到的,治疗感冒,治疗外感病,用的机会并是太不多,在文字上的区别,这两个方证的临床症状完全一样,面赤身痒,发热恶寒,热多寒少,所不同的就是一天发作两三次的是桂麻各半汤症,一天只发作两次的是桂二麻一汤症,就是这样一个区别,因为它发汗力量很小,所以后世又把它叫做小汗方,我觉得这两个方子,还有一个重要意义就是麻黄汤、桂枝汤,一个用于有汗,一个用于无汗,两者似乎界限分明,不可混淆,但是在特殊情况下,两个方子又可以统一起来,合在一起用,这就叫合方治疑难,你说这个病,有小寒怫郁,可是营卫之气又不足,单用桂枝汤,单用麻黄汤,都不行,合起来就能解决这个疑难,你把剂量减小一些就可以了,所以这个思路,给我们在临床用方的时候,那是有很多启发的。

    我们在前面讲到的时候讲到大青龙汤的时候,它是治疗外有表寒,内有阳郁发热,郁热扰心,不汗出而烦躁,可是我们在讲青龙汤的时候,大家还记得吧,它用了麻黄量是伤寒论中所有的方剂中的麻黄量最多的,它的发汗力量非常强,如果我们遇到一个病人是表有小寒怫郁,而不是严重的寒邪,下里又有阳郁化热,这个阳郁化热出现的热扰心神的症状又不是特别严重,就是大青龙汤适用症的轻症,这个时候,你说再用大青龙汤显然是过头的,张仲景同样为我们想了一个方子,这就是我们下面要谈到的,桂枝二越婢一汤方。

    看原文,27条,太阳病发热恶寒,热多寒少,在这里划一个句号,脉微弱者,无阳也,不可发汗。在这里也划一个句号,宜桂枝二越婢一汤,实际上这个条文应当这样来读,太阳病,发热恶寒,热多寒少,桂枝二越婢一汤,中间加了一个注解,如果是脉微弱的话,这是阳气虚衰,不可以发汗,意思就是这样,那么太阳病发热恶寒,热多寒少,我们用桂枝麻黄各半汤,桂枝二麻黄一汤,不是可以了吗?为什么要用桂枝二越婢一汤,我们以方测证。

    桂枝二越婢一汤是桂枝汤和越婢汤的合法,桂枝汤有解肌驱风的作用,越婢汤它有清理热,发散风水的作用,这两个方子合起来,它就有解表,清热这样的效果,所以,这个方子应当有心烦,应当有小寒蔽表,阳郁化热,郁热扰心的心烦,只不过这个寒邪蔽表并不重,热扰心神的症状也不重,在表它有发热恶寒,热多寒少,不是持续存在,也应当是一天发作一两次,两三次,同时也应当有身痒,也应当有面赤,桂枝二越婢一汤症,小寒蔽表的症状全存在,发热恶寒,热多寒少,一天或者发作两三次,或者发作两次,这些症状应该存在,而且也有面赤身痒,在里有心烦,你凭什么说他有心烦呢?一方面,我们在大青龙方中用到了石膏,来清热除烦,最重要的是,第27条原文,它谈到了和少阴病的鉴别,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,为什么要提到和少阴病的鉴别,就是因为少阴病真阳衰微,弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜的时候,有肢体躁动不宁,在这里提出和少阴病相鉴别,少阴病又躁动,显然是桂枝二越婢一汤方适应症有心烦,因烦而躁,它会有烦躁,我们在讲大青龙汤适用症的时候,第38条,要和少阴病相鉴别,第39条,还是要和少阴病相鉴别,现在讲桂枝二越婢一汤还是要和少阴病相鉴别,这就提示了阳胜则烦造成的烦躁一定要和阴胜则躁造成的躁烦要区别开,所以当我们读27条的时候,它的适用症虽然没有直接提到了烦躁,因为它提出和少阴阳衰症相区别,言外之意这个症候是有烦躁的,这个桂枝二越婢一汤,是大青龙汤这个方子的清剂,可以看成是解表清里的一个很好的方子,所以后世医家认为,伤寒论中不是没有治疗温热邪气在表的方子,说是应当有的,说是辛凉清解的方子桂枝二越婢一汤可以算是一个,甚至把大青龙汤也可以看成是解表清里的,可以用于温病的方子,当然这个观点有许多医家不同意,但是桂枝二越婢一汤把它当成一个辛凉清解的方子还是有一定道理的。

    那么到此为止,我们就把太阳表症部分全部谈完了,我们前面归纳了就是中风一类的就是伤寒一类症候,我想,我们今天在这里就不再总结,我们刚刚讲过的三个小汗方,我想,也不再进行重新归纳了。

    太阳本症,分经症和府症两大类,那么当太阳表邪不解,邪气循经入府的时候,就可以出现太阳的府症,府症有可以分气分和血分两大类,那么气分不利的叫太阳虚水症,血分不和的叫太阳虚血症,只不过我们的五版教材,把太阳府症虚水和虚血编入到太阳辨证范畴,所以我今天把它当作太阳本症提前来学习它。

    我们现在打开讲义,65页,看原文的71条,太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。这一条它的目的本来是讲太阳虚水症的正治,但是太阳虚水症有一个主症是口渴,所以它在这一条前半条首先提出了胃中精液不足口渴,来和太阳虚水症口渴相鉴别,太阳病发汗后大汗出,这就容易伤津液,那么是伤哪个脏腑的津液,这主要和人体的宿体体质有关,如果宿体是胃阴虚的,那就容易伤胃家的津液,如果宿体是肺阴虚,那就容易伤肺的津液,对于这条来说,出现了胃中干,胃中阴液不足,就会导致虚火内升,虚火上扰,就会出现烦躁不得眠,对于人体来说,内有所缺,必外有所求,体内缺少什么,它就要在外界索取什么,这叫内有所缺,必外有所求。

    其实,好多动物也是这样,内有所缺,必外有所求,那么津液不足了,缺水了,它就要喝水,肚子饿了,缺少能量了,它就要吃饭,这是动物的一个生存本能,这个,有一个朋友,在药房工作,他说:郝老师,这个药房的清香子,你无论放到什么地方,老鼠都会给你偷吃了,我放到一个密封的大木头盒子里,我想这次它不会偷吃了吧,没想到它居然把盒子给咬一个大窟窿去吃这个清香子,说清香子有什么作用,他是搞药的,它不知道这个药有什么作用,我说清香子有明目的作用,老鼠经常夜里活动,它觉得夜里视力差,所以它就吃你的清香子。实际上,这个动物它的许多的本能,比我们人还要高明一些,在热带雨林的猴子,得了疟疾以后,它也是一阵冷,一阵热,也是很痛苦的,冷起来直打哆嗦,没有人给它治疗,野生的猴子呀,它自己爬到金鸡纳树上啃树皮吃,吃上一段时间它不冷不热了,人类从金鸡纳树的树皮中提取出奎宁来治疗疟疾,也不就是100多年吗?在非洲丛林中的一群大象,有一群外国人,有医生、记者,有动物学家,就观察这群大象的生活,他们发现有一只母象怀孕了,就天天跟着这头母象,反正这个母象每天走的路也不多,也不少,差不多都是五公里,吃的植物都是固定的,大象的食物太单调了,他就每天都跟着,有一天发现这个大象离群,走了很远很远的路,28公里,走到一个小河边上,发现一棵树,然后就把这个树的叶子全吃了,然后这个象就慢慢回来了,这几个人很奇怪,说这个大象吃的什么东西呀,就采了个被大象几乎把叶子吃光了的残枝子,做一个标本拿回来了,想遇到当地的土著居民的时候问一问这到底是什么植物,从来没见大象吃这个,没想到大象第二天生了一个胖胖的小象,后来,他们拿了小树枝去找当地的居民,还没有开口,当地居民就说,先生,你要生孩子吗?这个人很奇怪,说你怎么说我要生孩子?说你要不生孩子为什么书包里有一个催生树的树枝?说这叫催生树,我们这里的人在生小孩前都要用催生树的树叶来煮水喝,这个东西可以促进子宫收缩,使小孩生得顺利,这个记者才真奇怪,我说这头母象为什么走这么远来找这颗树来吃,原来觉得第二天要生小孩了,它本能地感觉它的子宫收缩没有力量,所以它要在自然界找这种能促进子宫收缩的植物的叶子来吃。在南美洲丛林里生长的大猩猩,美国的医生用麻醉枪把它麻醉后,给它脖子上戴上项圈,然后这个项圈可以测大猩猩的呼吸、体温、脉搏、心率等等,它发现有的大猩猩发烧,呼吸急促,拿望远镜远远地看,甚至声音传过来,还听到它的咳嗽,和喘的声音,它就怀疑大猩猩得了肺炎了,得了肺炎的大猩猩在森林里找一种它平常不作为食物的树的叶子,把叶子撸下来,挑那个不老不嫩的叶子,不嚼,咕咚咕咚就咽下去了,过上一两个星期,发回来的信息,烧就退了,呼吸也平稳了,那么,当然就很奇怪了,这是什么叶子,回去拿回实验室里研究,发现这个东西有很好的抗菌作用,进一步研究它的成分,然后研究它的结构,然后合成新药,这就已经投放市场琉安红迪霉素,就是靠大猩猩发现的,所以美国的医生说,我们现在应该根据动物的习性,来寻找新的药。还有一些动物,一种自我治疗的本能,比如有一种水鸟,它的腿太长,如果它站的地方环境很杂乱,突然来一个东西要打它,它要突然跑,它的腿很容易骨折,骨折了怎么办,一条腿骨折了,它单腿跳到河边,这种水鸟就在河边生活,然后它从河边的湿泥再弄上一些杂草绊起来,用很硬的嘴把骨折的腿对和起来,外边糊上一层缠有草的泥,就不再下水了,慢慢缠上草的泥干燥以后,整整地打上一个石膏,就把腿固定起来,过上些日子之后,它大概觉得长好了,又到水里一泡,石膏就自己脱落了,腿就好了,这些动物的知识跟谁学的,没有学,是一种本能。

    所以我们人体现在遗留下来的本能,渴了知道喝水,饿了知道吃饭,到了一定的年龄知道交朋友搞对象,可是我们人类是从动物进化来的,在远古的时候,我们作为人类来说,许多接近动物的原始本能功能还是明显存在的,所以那个时候的人觉得我这儿不舒服,他就不会再吃正常的食物,他就可能到森林中去寻找那些可能调整我健康失调的植物或动物来吃,所以我想这可能就是药物的最早的起源,当然我们人类是最聪明的,我们人类有大脑皮层,会思维,会思考,把积累起来的经验,会告诉别人,用文字记录下来,以后由单味药的应用,发展到复方的应用,这就更高档了,所以中医的最早的起源,我说和远古人类的本能功能有关,而我们在动物身上今天也看到了这个影子,这是我们插的一段话。

    所以,我们现看第71条,胃中烦躁不得眠,欲得饮水,那么,胃中津液不足,人的本能就是要喝水,这个时候喝水,仲景采取了饮水疗法,少少与饮之,什么叫少少与饮之,少少就是渐渐的慢慢的,每次给他喝少量的温水,千万不要一次给他喝大量的冷饮,为什么?因为胃中津液不足的时候,胃的机能地下,你如果一次喝大量的冷饮,它就会导致伤水,就会导致水平中焦,水平胃脘,所以不可以一次给他喝大量的冷水。

    你看农村在养牲口的时候,牵着牲口干活去了,走之前总要从井水里打一桶水,晒上半天,等骡马回来喝温水,如果有时候没有晒的话,骡马回来又热又渴,喝水的时候,农民常常在水面上撒上一层小麦皮,让驴和马喝的时候一边吹着一边喝,不能喝得太快,喝的太快,农村的人都知道会伤水,所以我们这里的饮水疗法,其实我们在临床上也是对一个胃中津液不足的人,你给他喝水的时候,千万不要让他喝大量的冰水,大量的冷饮。我们现在有许多中学生,有时候找我看病,我说小孩胃的机能应该很好,为什么闹这个毛病呢?一放学,渴,到冰箱里抓上冷饮就灌下去了,这是最伤胃的一件事情了,所以我讲这一条,之所以用了这么多话,讲到了人的本能欲望,内有所缺,必外有所求,讲到了饮水疗法。

    张仲景提倡的少少与饮之,就是特别强调在胃阴不足,胃中津液缺乏的时候,这个饮水的方法在日常生活中的重要性,所以令胃气和则愈,胃中的津液恢复了,胃气就调和了,当然这个病,如果胃中津液缺乏比较严重,胃也有热的话,你当然也可以用清微热,生胃津的方法一些方剂来治疗。

    那么下面讲到的若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。这才是太阳蓄水症的主症和治法,那么这个脉浮是外有表邪,正气抗邪于表,气血浮顺于外,所以才有脉浮,那么这个小便不利,从症状上来看,不是尿道涩痛,不是小便点滴不畅,而是尿少,他就是尿少,他是怎么回事呢?他是邪入膀胱,膀胱气化不利的表现,邪入膀胱,膀胱气化不利,排除废水的功能发生了障碍,所以出现了小便不利,小便少,就是尿少,微热,是表邪未解,消渴,这里所说的消渴,是指的口渴,多饮,饮不解渴的症状,消耗了大量的水,口渴还不能缓解,所以把它叫消渴病,后世有一个消渴病,我们今天笼统地说它是指糖尿病,严格的说,消渴病,除了糖尿病以外尿崩症也可以归属于消渴病的范畴,神经性多饮多尿病也可以归属于消渴病的范畴,所以消渴病的范围比较广泛,但是我们这里说的消渴它是一个症状,这个症状的特征是口渴,多饮,饮不解渴,消耗了大量的水,而口渴仍然不解,是指的这么一个症状,那么这个症状的病机,在这里是什么呢?他是膀胱气化不利,津液不能化生,同时津液不能输布上乘,这就使我们回忆起,我们在讲太阳概说的时候,讲到膀胱功能的时候,我们谈到,膀胱有司气化的作用,那么膀胱司气化它主要表现在,在生理功能上表现在两个方面,一个是在肾阳的温煦作用下通过气化化生太阳的阳气,这个阳气通过三焦和太阳膀胱经脉向体表输布,输布到体表以后起到温养体表,管理汗孔开合调节体温和防御外邪的作用,所以体表的阳气是太阳所覆布的,是太阳所主管的,所以我们说太阳主表,那么外来的风寒邪气伤了太阳的表阳,我们把它叫做太阳病,确切地说把它叫做太阳表症。

    前面这一段,我们把太阳表症的症状都已经讲完了,现在我们讲到了太阳膀胱府的气化功能的第二个方面,一个是排除废水,一个是化生津液,使津液舒布上乘,而膀胱府症、太阳蓄水症正是膀胱的气化功能失司,在水液代谢方面失调的一组症候,小便不利是气化功能失司,废水排除发生了障碍的表现,消渴是膀胱气化失司津液不能化生,津液不能舒布上乘的一种表现,治疗用五苓散外疏内利,表里两解,外舒是舒解表邪,舒解表邪,外舒内利,表里两解,看这个方子大家是非常熟悉的,猪苓十八铢,泽泻一两六铢,白朮十八铢,茯苓十八铢,桂枝半两,半两是多少,半两是十二铢,从剂量比例来看,这个泽泻一两六铢就是我们都把它换算成铢,就是三十铢,所以泽泻最大量是三十,猪苓是十八,白朮是十八,茯苓是十八,桂枝是十二,所以泽泻量最多,桂枝量最少,其它三个药剂量居中,上五味,捣为散,以白饮和,白是什么?你查《周礼》,他有注,说稻曰白,在汉代,人们一说白,在一般情况下,就是指的稻米,白饮就是稻米汤,实际上我们做米饭的时候,大的食堂,他做米饭先把大米放在锅里煮一煮,煮到七成还是六成熟的时候,把大米捞出来放到笼屉上再蒸,这种米是比较松散的,然后再卖饭的时候非常好舀,大的食堂都这么做,我们家里当然不这样做了,所以把大米煮到七八成熟之后往后一捞,剩的这个米汤就叫白米汤,这就叫白饮,那么我们今天实际上就用白米粥的那个清汤就可以了,用白饮和,服方寸匕,所谓方寸匕,我们刚才说过了,是边长一寸的正方形的小药勺,这个药勺是平的,边长一寸的正方形的小药勺,它没有深度,它就是个平的,这个是一寸,一寸是2.3厘米,取这个五苓散,取起来晃一晃不再掉了,就这么多,这个五苓散为什么要用白饮和服,有的注家说为了保卫气,和桂枝汤方后和热粥的意义是一样的,实际上这么一点米汤你说能保多少卫气,主要的目的是把干燥的药材调成糊状以后便于吞服,大家要是不信的话,比如说这个干燥的药材你放到嘴里头再拿杯子喝水,你送不下去,你别说拿药散,你回去拿奶粉,你放到嘴里头,然后你拿杯子放到嘴里送一送看一看,所以这种干燥的散剂直接放到嘴里头是很难拿水冲服的,只有调成糊状才便于吞咽,因此说这里用白饮和服方寸匕主要的目的是便于吞咽,一天吃三次,你看,日三服,多饮暖水,汗出愈,吃了五苓散以后,如法将息。要多喝一些热水,五苓散既有发汗的作用,又有利尿的效果,所以外舒内利,表里两解,如法将息。象桂枝汤方后所说的那样来调养,五苓散这张方子,在临床上是是一个促进膀胱气化利尿的一个很好的方子。
    太阳蓄水证的原文。我们现在打开讲义第66页,看原文的第72条“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之”。这是太阳表证。发汗后,也许是汗不得法,余邪未尽,导致了邪气循经入里,影响了膀胱的气化,膀胱气化不利,津液不能输布上承,因此出现了烦渴。因为它口渴,上面津液缺乏,所以它就相应的就出现了心烦,同时脉浮而数,这是表邪没有完全解除的表现,外有表邪,内有蓄水,因此用五苓散来治疗。

    下面看第74条,“中风发热,六七日不解而烦”。太阳中风证有发热,到了六七天没有好,出现了心烦这样的里证,“有表里证”。表证就是太阳表证,它的临床表现有前面的发热。里证呢?除了刚才提到的烦之外,还有“渴欲饮水,水入则吐,名曰水逆”。之所以有渴欲饮水的这种里证,是因为膀胱气化不利,津液不能化生,津液不能输布上承。口渴就要喝水,但是这里有个什么特点呢?喝完水就吐水,仲景把这个证候叫作“水逆”。命名它为水逆,从病机来说,是水邪上逆,因为下窍不利小便少,水邪上逆,使胃气上逆,结果导致了渴欲饮水,水入则吐。这个证候是因为水结所引起的,因此把它叫作水逆。另外,从临床来看,这个证候呢,它是喝水时吐水,吃饭它不吐饭。正因为它是喝水吐水,所以从证状来说,也把它叫作水逆。这是五苓散证水邪上逆的时候,可以出现的一个临床表现,可以出现的一个症状。外有表邪,内有蓄水,所以治疗用五苓散,外疏内利,这也是非常好理解的。

    下面看73条和127条。73条说“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草汤主之”。127条说,“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸,小便少者,必苦里急也”。这两条原文,如果我们不通读《伤寒论》不了解茯苓甘草汤证的话,那么就不知道它这是怎么回事。什么汗出而渴的用五苓散,不渴的用茯苓甘草汤,什么小便利的是喝水多,心下悸,小便少的是苦里急。所以不大容易理解。 

    为了使大家能够很好的理解这两条原文,我们再引进一个新的病证,叫作胃虚水停证。这具胃虚水停证,是由于胃气虚,水停胃中,这是它的病机。它的成因是饮水过多,饮水过多所造成的。在什么情况下,饮水过多呢,是在患太阳表证期间。我们说人得了表证,得了感冒,适当多喝一些水,利于体内毒素的排泄,这是有好处的。但是什么东西都不能过头。本来得了太阳表证以后,正气抗邪于表,里气就相对的不足。这个时候,如果饮水太多,胃不能够很好地受纳和转输的话,就可能导致水停胃脘,成因就是这样。这也是127条所说,“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸”。这是喝水太多所造成的。那么它的主证是什么?一个是心下悸,这是水停胃脘以后,水停胃中以后,胃阳,胃中的阳气,和水邪相搏的一种表现。胃脘部悸动不宁。我曾经遇到过这种病人,她就主诉她的胃这个地方跳,实际上呢,和心的跳动节律是一样的,是腹主动脉的搏动,或是心搏的传导。可是平常情况下,她就没有这个感觉,当她胃中有停水的时候,她就有这个感觉。我觉得好象是胃中有水液潴留以后,它对腹主动脉的搏动与心脏的搏动传导的敏感性增强的一种表现,但是谁也没有这么说过,我这么说只是供大家参考。这就是心下悸,我们在传统上解释,是胃阳和水邪相搏的一种表现。另外,这个病人常常有主诉,说:“大夫,我这个胃啊,好象是塑料口袋中装着半口袋水,我走路的时候一颠动,胃里咣当咣当响,坐汽车的时候,我要是坐在汽车的后面,汽车过一个坎儿,一咕隆颠簸一下,我胃里也咣当咣当”。这就象我们刚吃了饭,喝了好多好多汤有时候下个台阶,胃里咣当咣当,我们正常的人呢,很快这种声音就消失了。而这种病人呢,胃脘部常常有振水声。我们就把这种咣当咣当响,如囊裹水的这种症状,叫上腹部有振水声。

    水停胃脘,水阻中阳,还可以出现手足厥冷。心下悸是一个症状,手足厥冷又是一个症状。造成水足厥冷的病机是水阻中阳,使阳气不能外达。下焦蓄水是停水,中焦蓄水也是停水。因此,张仲景就要把中焦停水和下焦停水相鉴别。我们把鉴别写在这儿。和下焦蓄水相鉴别的话,第一个是口不渴,这是中焦停水的一个表现。它为什么口不渴呢,它没有影响到膀胱的气化机能,膀胱仍然可以气化,仍然可以使津液输布上承,所以它口不渴。而这种病人不仅口不渴,他常常因为胃里有水,他不敢喝水。说大夫啊,我喝了以后,胃里头更胀得厉害,胃里头水就更多了,他不敢喝水。所以“口不渴”在这里,是鉴别水停下焦,还是水停中焦的一个鉴别诊断。鉴别症状还有一个“小便利”,这个小便利就是小便正常,并不是小便清长。因为水停中焦胃脘,它也没有影响到膀胱的气化机能,膀胱气化机能是正常的,所以体内代谢的废水的排除功能是正常的,因此小便也是正常的。这样的一个证候,用什么方子来治疗呢,用茯苓甘草汤。

    现在我们看茯苓甘草汤的药物组成,茯苓甘草汤,有温中化饮,通阳利水的功效。它的药物组成就在第67页,有苓、桂、姜、甘四个药。苓桂姜甘汤有温胃化饮的功效,其中生姜用量,是这个方子里头最多的。生姜是一个温胃的,化饮的,消水的药,后世呢,五皮饮里头,有生姜皮,有姜皮。今天,我们的药房生姜和姜皮,都不分开了。生姜在这里,用它的作用主要是温胃化饮消水,桂枝和甘草相配,是辛甘化阳的,主要是温通心阳。因为心阳不足的时候,可以导致水邪的内生。茯苓这个药健脾利水,这是大家都知道的,而茯苓和桂枝相配,可以畅达三焦,促进气化,畅三焦,促气化,增强利水的功效。茯苓甘草汤由苓、桂、姜、甘组成,它是苓桂剂,这一群方子里头的一个方。苓桂剂我们下面讲水气病的时候,会专门提到,到时候我们会和苓桂姜甘汤相联系、相鉴别。

    那么现在,我们再读73条和127条,看看能不能读懂,“伤寒,汗出而渴者”,汗出是外有中风,风邪袭表,口渴是里有蓄水,膀胱气化不利,津液不能输布上承。“五苓散主之”,当然要用五苓散了,这是讲的下焦停水。“不渴者,茯苓甘草汤主之”,那是指的如果水停胃脘的话,就不会见到口渴,就用苓桂姜甘汤,也就是茯苓甘草汤来治疗,现在我们读这条原文就读懂了。

    127条,“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸”。在患太阳表证期间,喝水太多,来不及气化,如果体内是胃气平时就虚,在患太阳表证的时候正气抗邪于表,胃气更虚,喝水太多,就可能水停在中焦,造成了水停胃脘、水停中焦的证候。如果在患太阳表证期间,膀胱气化的机能比较低下,喝水太多,就可能造成水停膀胱的表现。所以这里的饮水多,既是中焦停水的成因,也是膀胱蓄水的成因之一。如果属于小便利的,那是中焦停水,而不是下焦停水,所以必心下悸。因为是中焦停水,胃阳和水邪相搏,所以就会出现心下悸动不宁。如果是小便少的,那就是患太阳表证期间喝水太多,导致了膀胱来不及气化,水停在下焦,进一步影响了膀胱气化功能。膀胱气化不利,就造成了小便不利,小便少。所以我说太阳蓄水证的小便不利是指的什么呢?是指的小便少,尿少,就是这一条直接提出来的,“小便少者,必苦里急也”。水蓄下焦,使下焦的气机不畅,所以有少腹苦里急的感觉。什么叫苦里急呢,少腹部拘急,不舒服,拘急不适而感到痛苦。这是因为水停下焦,阻滞下焦气机,下焦气机壅滞的一种表现。

    涉及到太阳蓄水证,还有一条条文,请大家打开讲义第86页,看原文156条,“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利者,五苓散主之”。本就是原来,原来用过下法,结果出现了心下胀满、堵塞不通的这样一个自觉症状,这个自觉症状就叫心下痞。心下胀满,堵塞不通,这样的症状就叫心下痞。出现心下痞,按照常规就应当用泻心汤来治疗。半夏泻心汤,生姜泻心汤,甘草泻心汤,它们的适应证的主证,都是心下痞。可是用了泻心汤以后,心下痞的症状不能缓解,“痞不解”。这就要进一步寻求这个心下痞的根本病机是什么。要想寻求它的根本病机的话,那你就应当去看一看,它还有一些什么症状表现,“其人渴而口燥,烦,小便不利”,这正是膀胱气化不利、下焦蓄水的两组症状都表现出来了。膀胱气化不利,津液不能输布上承,所以上面有口渴,口燥。口渴,口燥,津液缺乏,所以就有心烦,下面排除废水的功能发生了障碍,所以它有小便不利,有小便少。水蓄下焦怎么造成了心下痞,那就是水邪上逆,阻滞中焦气机,结果就导致了心下痞。后世医家,有人把这种心下痞叫作“水痞”,是因为水邪上逆所造成的心下痞。

    前面在讲74条的时候说,“渴欲饮水,水入则吐,名曰水逆”,那个叫水逆证。我们在讲156条的时候,谈到了五苓散证中有心下痞,是因为水邪上逆,阻滞中焦气机所造成的,把它叫作水痞。这两个证候不要混淆,它都是五苓散的适应证。这样的话,我们把涉及到五苓散的适应证的主要原文就谈完了,当然后面,象霍乱病篇,也会提到五苓散的适应证,那是用五苓散来治疗呕吐和下利的,我们后面再谈。我们现在对五苓散证做一个小结,也就是对太阳蓄水证做一个小结。

    太阳蓄水证的成因可以有两个,一个是太阳表证,太阳表邪不解,邪气循经入腑,经脉和脏腑是紧密联系的。而经脉呢,又是生理信息、病理信息的通道。《黄帝内经》说,“经脉有行血气,营阴阳,调虚实,决死生,处百病”的功效,所以无论是在生理功能上,还是中医在诊断治疗上,都是离不开经脉的。经脉是既是生理信息,阴阳气血,运行的通道,也邪气传播的通道。当太阳表邪不解,邪气循经入腑的时候,这样就使膀胱气化失司,这是它的成因的第一点。

    第二种情况,是在患太阳表证期间,膀胱气化机能低下的情况下,饮水过多,不及气化,或者说不能气化,水液内留,阻遏膀胱气化机能。也就是说,膀胱蓄水证,可以是因为外邪直接入膀胱,也可以是因为在外感病期间,喝水太多水邪停滞以后,反过来又阻遏了膀胱的气化,不管哪一个原因,最后所造成的结果,都是膀胱气化不利。

    下面我们就谈它的主证了。膀胱气化不利出现了两组症状。一组是津液不能输布上承,它就出现了口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水。我们把《伤寒论》原文中,所涉及到口渴的症状都归纳在这里,是想让大家知道,太阳膀胱蓄水证口渴的症状,是比较严重的。膀胱气化不利以后,废水不能外排。它所表现的症状,就是小便不利,小便少。我们把这两个症状都罗列在这里,大家就知道这个小便不利,不是那个有热的,尿道涩痛,小便点滴不畅,尿路中断等等,而就是尿少。从这个角度来看,实际上是肾功能的一种异常,特别是在外感热病的病程中,由于病毒或者是细菌的毒素的剌激,一时导致的肾功能的异常。水蓄下焦,气机壅遏,在局部表现了一个什么症状呢?少腹苦里急,在局部表现了少腹苦里急,少腹因拘急、胀满、疼痛,而感到痛苦。水邪上逆,下窍不通,上面喝着水,下面小便少,那么水邪就会上逆,水邪上逆,阻滞中焦气机,可兼见心下痞,后世称之为水痞。是由于水邪上逆,阻滞中焦气机所造成的痞,所以把它叫作水痞。水邪上逆,使胃失和降,那就见到了什么呢?渴欲饮水,水入则吐。这个证候,仲景把它叫作水逆,名曰水逆。

    我们把膀胱蓄水证的主要症状,全归纳进去了,但是还少一个什么呢?此外,还应当见到什么呢?还有身热、脉浮或浮数等表证。这样的话,我们就把刚才涉及到五苓散适应证中的全部内容,都归纳到了这里。那么就谈辩证了?证属外有表邪,内有蓄水。治疗呢?用五苓散,外疏内利,表里两解。在我们刚才所学的这些条文之中,五苓散证和哪些方证相鉴别呢?一个是和中焦停水的茯苓甘草汤证相鉴别。下焦蓄水,中焦停水都是水病为患,都是水结,都是水停。那么中焦停水呢?它的临床表现是心下悸,手足厥冷。它和五苓散证的鉴别是口不渴,小便正常,口不渴,小便利。这是和中焦停水相鉴别。因为五苓散证有口渴,所以在《伤寒论》的原文中又要和胃中津液缺乏的渴欲饮水相区别。中焦胃津缺乏的渴欲饮水,那么就少少与饮之,用饮水疗法治疗就可以了,所以我们不要把胃中津液缺乏的那种渴欲饮水的证候,和五苓散证混淆起来。胃中津液缺乏的渴欲饮水证候不能利尿,利尿就更伤津液,所以这两个证候一定要区别。有多次考试,涉及到五苓散证的时候,许多同学都把胃中津液缺乏的口渴,也当作五苓散证。这种误会,这种误解,我们这里千万不要发生。仲景在这里列出,中焦胃中津液缺乏的口渴是和五苓散证的气化失司,津液不能输布的口渴、消渴、烦渴渴欲饮水相鉴别的。

    太阳腑证的气分证,蓄水证我们就谈完了。五苓散的这张方子是一个利尿的、去水的一个很好的方子。今天我们在临床上,凡是有水邪内结的,不管它的水邪结在什么部位,都可以考虑用五苓散来治疗。比方说脑积水,有些小孩是先天性的脑积水,严重的脑积水的孩子,由于它颅压高,影响大脑的发育,它可能在智力上,在整个发育上,不能象正常的孩子,一般要手术治疗。有时候比较轻的证候,手术呢,似乎也不值得,用五苓散来治疗,对于脑积水的轻的证候,常常可以使这个孩子逐渐成年,然后脑积水的症状渐缓解。我就曾经用过两个孩子,给他做成散剂常年地的吃,有一个吃了三年,他小时候是大脑袋,现在已经上中学了,智力发育呢,在那个班上虽然不是前几名,是中等偏下,但是能够跟得上学习,能象一个正常的孩子一样,他的小时候脑积水比较轻,他就吃五苓散,断断续续的吃了三年。一般的情况下,我们用五苓散治疗,体内组织间隙有水液停留的证候,是有很好疗效的。


 

  评论这张
 
阅读(116)| 评论(0)
推荐

历史上的今天

在LOFTER的更多文章

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017