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【引用】陈瑞春经方临床运用的几个问题  

2011-07-28 15:52:08|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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陈瑞春经方临床运用的几个问题
江西中医学院 陈瑞春
“经方”即伤寒、金匮方,因其为经典故称之为经方。有学者认为伤寒为外感病而设,专治外感病;而金匮则以治杂病见长,为内伤杂病而设。此说未能概其全。历代医家以仲景方为群方之冠,是方剂之鼻祖。既然是奠基之祖方,其运用就不拘于外感与内伤,只要辨证论治的道理相通,举凡临床诸病皆可择其而用之。
历代诸贤,上下求索,对经方药味少而精,出神入化的微妙之处研究至深,达到了见微知著的境地,使经方的疗效长盛不衰,充分体现其生命力,至今仍有效的指导临床,它的科学内涵,运用中的诸多问题,有赖于实践中去解读。兹不揣浅陋,讨论于后:
1 辨识病机 不拘病名
《内经》有“谨守病机,各司其属”。《伤寒论》以六经辨证为纲,以八纲辨证为目,揭示了中医认识疾病的辩证思维方法,以八法论治,统辖诸病,形成了完备的治疗手段。然而经方的临床运用,关键是精于辨识病机,实际就是要“先议病”。
所谓“病机”,就是疾病发生、发展的机理。它包含了病因、病性、病位,通过审证求因,以明辨病机,临床上有什么样的证候,必然会反映出相应的病机,病机与证候是统一的,因而才有临床辨证论治的原则性和灵活性。临床上肾炎阳虚水泛而浮肿,心脏性(包括肺心、风心)阳虚水上凌心水肿,以及不明原因的水肿,只要病机是“阳虚水邪泛滥”,皆可以真武汤治疗。笔者曾以真武汤治愈一例眩晕(高血压),其病机都是阳虚水邪泛滥。如此种种不同病症,用一个方“异病同治”的特点,正是辨析病机的精髓和优势。
临床实践证明“精辨病机,不拘病名”还是拓宽经方运用的关键。笔者常用五苓散治疗尿少、尿多、遗尿、尿崩,皆可以起到明显的效果。这四种不同的病症,其病机都责之于“膀胱气化不利”,故用五苓散主治。如已婚已育的中老年妇女常有尿路感染,用氟哌酸能控制症状,不能治本,反复发作。如其尿意频急,舌苔白润者,用五苓散一剂知二剂已,此尿少也。反之,前列腺肥大,尿多至每晚七、八次,小腹坠胀,舌淡苔白,脉缓者,用五苓散缓解症状极快,或配合金匮肾气丸,近期疗效十分理想,此尿多也。如小儿遗尿,每晚必遗,春夏秋冬,无一例外,虽补肺补脾,补肾收涩无功,而用五苓散加菖蒲、
远志,温通心阳,化气利水。有的患孩一方而终,且不反复。尿崩症是个难治病,看似用五苓散是隔靴搔痒,无济于事,其实不然。曾治一寇姓男孩,以五苓散研粉末冲服,已愈五年多,能正常读小学二年级,一直用上方,发育良好,智力聪颖。不过尿比重仍很低,有待进一步观察。
如前所述,辨识病机,不拘病名,是用好经方的关键所在。柯韵伯说,要在六经中求根本,不在病名上求枝叶。这是叫人重视辨病机,不能计较病名。目前,中医临床现状,只认病名,不求病机,以至于用西医病名来套中医的病机,只要是炎症,一概用凉药,只要是激素水平低,统统用温肾药,如此中西医结合,实在是个误区,把中医精华的辨证思维方法,有效的方与药,都“现代化”了,能不说是遗憾么?
2 突出主症 参合佐症
“主症”就是主要症候。伤寒六经各有其主症:如太阳病脉浮,头项强痛而恶寒。恶寒就是太阳病的主症,如果不恶寒则不能称太阳病。其它如结胸症,痞满症都有各自的主症。结胸症正在心下,按之则痛;痞满者心下满按之濡。这里所例举的主症是辨证的主要焦点,是遣方用药的主要依据,既要在一群证候中突出地抓住主症,又要把主症的病机(包括病性、病位)辨析清楚。所以,必须在抓主症的同时,参合佐症,以期更全面地掌握主症,为立法遣方提供准确的临床依据,比如正在心下,按之则痛的小结胸证,其主症:心下按之则痛,非常明确。然而,必须参合其他佐症,如痰热互结的舌苔黄白相兼,或痰色黄白相夹,或胃脘肋胀痞,脉弦滑实等佐症,亦必不可少,也必须一致,才能用小陷胸汤治疗。笔者习用小陷胸汤合四逆散治胃脘痛、痰热互结之证。其主症是心下满,按之则痛,佐症是痰热互结,舌苔黄白相兼而腻,或胃脘及胸胁胀痛。曾治一男子,年26岁,因春节饮酒过度,引发胃脘胀痛,口苦舌红苔黄腻,大便不爽,脉弦实。疏方:
柴胡10g,白芍15g,枳壳10g,郁金10g,法半夏10g,川黄连6g,瓜蒌壳15g,炙甘草5g。水煎后分两次服,每日一剂。上方服三剂症状消失,又服三剂痊愈。本方合清热化痰,疏泄肝胆为一体,是治疗胃脘痛的良策。
主症和佐症,在一定的意义上说,没有孰轻孰重之分。虽然主症是判断疾病的焦点,而佐症往往也是定乾坤的要素,不能忽视。在《伤寒论》中很少提舌苔,其实舌苔就是重要的佐症,尤其是消化系统的疾病,舌苔往往就是决定用什么方药的关键。比如
半夏泻心汤心下痞、按之濡的痞满是主症,然而舌苔必须是黄白相兼而腻(或薄腻或厚腻)才能用本方调和寒热,否则非但无效反而助热化燥。又比如炙甘草汤是心阴阳两虚,其主症心动悸,脉结代。如果是舌少苔,舌质红,决不可用,必定要舌淡苔薄白,才能用是方。因为舌红少苔,心动悸脉结代,是阴虚之证,如此时用参桂姜枣之温通心阳药,岂不是火上浇油,助热内焚。同样,桂枝甘草汤之治心悸欲得按,其主要佐症舌象也必须是舌体淡苔薄白润,不然亦可导致助阳化燥之弊。曾治张姓男,67岁,经常胸闷、气短、心慌、早搏。严重时心前区痛、冒汗、手足冷。西医确诊为“冠心病”,用西药多时,疗效不稳定,经常反复。诊察可见,面容青苍,神态疲惫,胸闷气短不足息,心慌惊悸,夜梦不宁,时有胸闷憋醒,不能安睡,遇阴雨天胸闷更甚,血压偏低,其他正常。舌淡白润,脉缓间歇(早搏频发)本病属心阳不足,气虚胸痹,拟用益气通阳法治之。处方:生黄芪30g,种洋参15g,桂枝10g,炙甘草15g,瓜蒌壳10g,柏子仁10g,橘络10g,生龙牡各15g,远志10g,浮小麦30g,每日一剂久煎两次,分服。患者服药后精神倍增,胸闷已平,气息均匀,心不慌、夜安睡,诸症悉减。守上方或合瓜蒌薤白半夏汤,或合黄芪防己汤,或加郁金、香附丹参等以上基本方作适当加减。经治多年,病者已年近八旬身体健康,一切良好。本案益气通阳治冠心,与活血化瘀之比较,差异何在,留给读者去玩味。
笔者视舌苔为《伤寒论》中的重要佐症,是有道理的。根据“舌苔以候胃”的原则,尤在泾说,舌之有苔,犹如地之有苔,湿热氤蕴也。说明消化系统疾病,观察舌苔是必不可少的佐症。而《伤寒论》中又恰恰论舌苔甚少,这应结合温病学家所提示的舌苔,《外感温热论》对舌苔论之甚详,《温病条辨》也多有论及,参合二者之长,弥补伤寒之不足。
如上所及,佐症除看重舌苔之外,还应全面参合。比如痞满症,伤寒原意是腹胀满,但气虚耳。这虽指出了病位、主症,但佐症不明,不能凭腹胀满即用
半夏泻心汤,应全面搜集其他佐症,一是舌苔,必须是黄白相兼而腻(或薄腻或厚腻);二是腹症,有脘腹痞满,肠鸣气滞;三是大便稀软或溏而不爽。这三者全面反映出消化道湿热并存的全貌,用半夏泻心汤,辛开苦降,调和寒热是药症合机,疗效自然是好的。由此可见,在主症明确的前提下,参合佐症,使之更全面准确的辨证、更恰当地提出治疗方药,是颇具临床意义的。
3 确定病位 落实脏腑
伤寒六经辨证对病机的定位,是落实在脏腑(包括经络、气血、津液)之上的,有实质可循,而不是臆想的。但是中医辨证的疾病定位,是按照整体观的思维方法而全面定位,比如临床上有的胃病从肝治,有的肺病从肾治,有的眼病清肺热,有的牙病泻胃火……看起来不可思议。其实,这就是中医的脏腑相关理论的具体运用,它体现了整体观的方法论,是中医辨证论治的优势,是传统的中医特色。
伤寒六经的疾病定位,太阳病以肺为主,病在肌表,阳明病的“胃家实”,病在胃与肠,少阳病以肝胆受病为病位,太阴病的脾阳虚,少阴病的心肾阳虚,厥阴病的肝经虚寒。都是落实在脏腑之上,可以说是纲举目张,这种疾病定位的模式渗透到临床各科,只要能规范地应用,不仅临床疗效看得见摸得着,而且理法方药清晰可察,无疑会提高理论与临床素质,值得大力倡导。
目前,临床实践中对疾病的定位,大多数医者沿引西医的病名来套中医的定位。比如胃脘痛,在中医看来要分别寒、热、虚、实的病性,定位属脾属肝,因而在法治中有脾胃虚寒、胃中实热、有肝郁犯胃、肝火犯胃……用药就因证而异,标本兼治,非常灵活,疗效亦相对较好。西医的胃炎(包括萎缩性胃炎、慢性胃炎、胃窦炎等)用药比较单一,且西药只是着眼于胃,而不去考虑相关脏腑,疗效不甚理想。中药的选择范围很大,如四逆散、朴姜夏草参汤、小建中汤、理中汤、
半夏泻心汤乌梅丸、黄连汤、吴茱萸汤,以及后世的平胃散、木香顺气丸、沙参益胃汤、六君子汤等等,所有这些方都能用于胃炎,而且每一个方既考虑其脏腑相关,又可对每一个方进行必要加减化裁,这样在辨证中可以做到左右逢源,变化无穷,充分体现了统一整体的辨证思维方法的优势所在。曾治一男,年50,胃脘痛多年,服用各种西药,除能暂时止痛外,均未能取得巩固的疗效。诊察所见,病者胃脘及两胁疼痛,腹胀气滞,喜温喜按,喝热饮痛减,大便稀软,舌淡润薄白苔,脉缓而弦。此属肝胃虚寒、气机阻滞。处方四逆散合良附丸加味:柴胡10g,白芍10g,枳壳10g,炙甘草5g,良姜10g,香附10g,白术10g,厚朴10g,广木香10g,郁金10g。每日一剂,分两次温服。药后疼痛缓解,三剂痛平,又三剂痊愈。半年多病未反复,近期显效。本案病位在肝胃,病性属虚寒。用四逆散疏肝和胃,良附丸温运行气,复加白术厚朴木香助良附之温,配郁金疏肝,与温运药同用亦无不可。组方的全局照顾脏腑之间的协调,寒温并用而不悖,故能较理想地取得疗效。笔者认为,伤寒辨证,把千差万别的疾病,按脏腑定位,从整体认识病机,据此立法遣方,治疗手段十分丰富。
如上所述,疾病以脏腑定位之后,还应定性,即分清阴阳表里,寒热虚实。《伤寒论》为八纲定性奠基,《医学心悟》为八纲正名。这是学术发展,历史的必然。六经辨证首论阴阳,继则分表里,先后治则,审寒热虚实,为疾病的治疗提供了一个层次分明的诊断依据。《医学心悟》“阴阳表里寒热虚实辨”整理归纳延续发挥伤寒本旨,使八纲分证日趋完臻。然而,目前的实际状况则迥然不同,只认病名,不管病性。比如市场上治感冒的中成药,统统都是消炎,抗病毒,一派寒凉之药,与中医治疗感冒发散风寒,透邪外达的治法背道而驰。再则,治咳嗽药,全是辛凉润肺的糖浆,对肺热咳嗽不中的,对风寒咳嗽郁遏有加,如此用中药怎么能正常发挥中药的疗效,没有疗效的药能促进中医的发展吗?这样的“现代化”除了把中医药化为乌有,别无可取之处。在此,有必要呼吁,有识之士,有志于中医者,尽快回到传统的、正确的中医轨道上来!
4 伤寒治法 有常有变
前人说,《伤寒论》397条,条条是法。此语并非夸张。从伤寒的辨证思维方法而言,说伤寒的每一条原文就是一条辨证思维方法,这样认识经旨是无可厚非的。因为伤寒原文包含了辨别疾病的病机、病性、病位、鉴别诊断等,都是包含在原文之中,示人以法。论中以三阴三阳立论,辨脏腑经络,辨气血津液,辨阴阳表里,辨寒热虚实等都分散于397条之中,以设法御变。如能从六经的总体大纲,层层深入剖析,掌握辨证大法,实是临床辨证的坚实基础。诚如仲景自序所言,虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源。若能寻余所集,思过半矣。的确如此,学习和运用伤寒方药,关键是领悟大法之常与变,如能灵活掌握伤寒辨证大法,对疾病的分析能丝丝入扣,是用好经方的关键所在。
如前所述,伤寒治法,有常有变,包含在397条原文之中,学者能了然于胸中,临床运用则左右逢源。如尤在泾以六经分正治法和权变法,治疗六经的本证和变证,既知其常,又达其变。例如太阳病的表寒虚实证,用
麻黄汤与桂枝汤分治是其常,而表寒郁阳化热的大青龙汤和麻杏石甘汤等是表寒实证麻黄汤之变局。桂枝汤的变局:桂枝葛根汤、桂枝附子汤,乃至桂枝麻黄一汤、桂枝麻黄各半汤等均可归属于表寒虚证的演变。凡此运用归类,麻黄汤、桂枝汤是正治法,其演变的各种加减汤证,均属于权变法,这样纲举目张,使学者条理清晰,有法可依。
《伤寒论》397条亦包含了八法论治。汗吐下和温清消补八法,虽倡明于程钟龄,但《伤寒论》中有其实。如太阳病是以汗法为主,因为太阳病是表证,病在表“其在皮者,汗而发之”,“体若燔炭,汗出而散”,所以表证当以汗解,汗法也就自然成为表证的常法,亦即称正法治。
汗法既是治疗表证的主体,然表证变化多端,如发汗清里的大青龙汤、
桂枝二越婢一汤,麻杏甘石汤等是麻黄汤的延伸。他如发汗温经法的麻黄附子细辛汤,解表化饮的小青龙汤、发汗生津的桂枝葛根汤、葛根汤,解表利水的麻黄连翘赤小豆汤等,凡此由麻桂二方演变的方药,均可视为汗法的常中之变,极为丰富。在某种意义上说,其变法较之常法运用更为广泛。
必须指出,后人在伤寒大法的基础上,发展和丰富了汗法运用,用间接的方法达到解表的目的,如益气解表法,用补中益气汤治气虚感冒;滋阴发表法,用加减葳蕤汤,治阴虚感冒;清凉解表法用银翘散、桑菊饮,治风热感冒;解表透疹法,用竹叶柳蒡汤,治风疹郁遏在表,如此种种解表法,大大丰富了临床运用。笔者习用
桂枝汤合玉屏风散治虚人感冒。病者陈某,男,70岁,身体虚弱,经常感冒,病时发热不高,恶寒较重,不呕不渴,诸身酸胀,四肢乏力,鼻鸣声嘶,饮食减少,二便正常,脉浮虚数,舌淡红润。病属气虚外感,营卫不和,处方:桂枝10g,白芍10g,生黄芪15g,防风10g,白术10g,炙甘草5g,生姜三片,大枣三枚。水煎温服,每日一剂,分两次服。病者已年逾七旬,曾经治多年,每每发病,不论春夏秋冬,感冒发作即以上法调治,前后达数年之久,几乎成为其保健良方。
根据伤寒大法的层次分析,以及后世发展汗法的运用,笔者认为中医治疗外感病的方法甚众,有因病而异,有因时而异,有因人而异,如能循此大法辨治,外感表证治愈率将大大提高,且少走弯路。但目前临床现实并非如此,凡属外感发热恶寒之表证,不问寒热虚实,不分表里阴阳,不论体质之强弱,统统用消炎抗病毒输液,甚或加地塞米松,如此治疗有的拖延时日,有的变生他症酿成坏病。既便如此,原本是中医的强项,反而把中医辨证大法的精华丢之脑后,还要问中药能不能治急性病?这种时弊大有不可逆转之势,困哉困哉!
5 深究方规 抓住主方
伤寒方的方规,非常严密,又非常灵活,可谓严而不死,活而不乱,故有“群方之冠”的美誉。什么是“方规”。方规就是方剂自身组合的规律。经方如此,时方亦然。前人讲究君臣佐使,在处方中突出主药、辅佐药,以明其组方规律,这种探求方法并未完全揭示方规的内涵。笔者认为,伤寒方的方规,是以病机为基础,有它的特定规律:一是药物的性能,一是药物的主治功用,两者必然是一致的。如小
柴胡汤的组合:柴胡黄芩是肝药,党参半夏甘草、姜枣是脾胃药,全方共奏疏肝理脾,调和营卫之功,是治肝胆脾胃不和,营卫失调之代表方,为后世和解剂奠定了基础。其组织严密,药味精炼,主治明确,一目了然。
然而,真正要掌握好方规的基本规律,指导临床运用,还必须在实践中探索和验证每一个方的方规与病机,症候的内在联系,严密剖析,才能用好用活。比如,
当归四逆汤即桂枝汤加当归细辛通草,变桂枝汤调和营卫为温通血脉,治寒凝血滞之方。笔者曾治一室女痛经,疗效称奇。患者年19岁。自发育时起,临经必痛,渐次加重,每次月经临盆,痛至经血基本干净,痛始缓解,卧床不起,少腹冷痛,身寒蜷缩,脉细欲绝,舌淡苔白润。前医以逍遥散,桃红四物汤,胶艾四物汤,温经汤等经治多时未能取效。就诊时除见其痛经之证,全身虚寒,面色青苍,脉细欲绝,诊为寒凝血滞,肝经虚寒。以当归15g,白芍20g,桂枝10g,细辛3g,炙甘草5g,通草6g,生姜3片,大枣3枚。(本方有无生姜的问题,曾撰文讨论过,笔者是主张应有生姜。另通草与木通,古人均为通脱木,临床习惯利水用木通,通络用通草)。每日一剂,水煎分两次温服,药后疼痛立止,且本次临经照常工作而未卧床。此后每月经临即服上方3-5剂,经四个月的治疗痊愈。多年顽症,一方而终。本方治痛经、治冻疮、治席汉氏症(配当归生姜羊肉汤)、治脉管炎(配四妙勇安汤)都有可靠的疗效。
深究方规,目的是发展经方的运用。因而在临证中去认识和发现经方的奥秘,从而去完善经方的方规,是提高临床疗效,充实医者经验的有效途径。比如真武汤以
附子茯苓白术为主,温阳利水,主治脾肾阳虚,水邪泛滥。临床上肾炎水肿,心脏水肿,甲减(甲状腺机能低下)等,以及不明原因水肿都以本方主治均可取得明显的疗效。但水肿消退后气虚疲惫之证难以恢复。几经实践,摸索到重用参芪,可以弥补其没有补气药之不足。如果就真武汤温阳利水,加参芪益气,整个方规则是益气温阳利水,较之单纯的温阳利水显著不同。再如半夏泻心汤,辛开苦降,调和寒热,主治心下痞硬满之痞满证。从其病机看,形成痞满因为脾胃湿热阻滞,气机不畅。但方中缺少行气药,如能在原方中加枳壳厚朴木香之类行气药,则使辛开苦降,调和寒热,行气消痞有机的融为一体,依证侯、依病机,依治法都是合拍的,临床疗效足资证明。如果能够在实践中对每一个方都能反复验证、细心揣摩,不断完善方规,必然使伤寒方的临床疗效明显提高。
伤寒方的研究,抓住主方是重要环节。因为六经的主方如太阳病的
桂枝汤、麻黄汤;阳明病的白虎汤、承气汤;少阳病的小柴胡汤、黄芩汤;太阴病的理中汤;少阴病的四逆汤,厥阴病的乌梅丸等,这些主方既是以六经病机为基础配置的主方,又是各类方的主方。前者六经病以其不同的病机,制定各自的主方,如桂枝汤是太阳病表虚证的主方,或者说桂枝汤是统治表虚证的主方。后者桂枝汤又是桂枝汤类方的主方,论中凡20多首方均是桂枝汤基础上化裁而来,如桂枝甘草汤、芍药甘草汤即是其例。笔者常用桂枝甘草汤治心动悸,用芍药甘草汤治各种痛证,配合适当的方药疗效颇著。所以把论中各经主方,各病主方,各类方的主方都能弄懂弄通,这实际又反过来深化了辨证,加深了方药运用的全面认识,无疑对临床运用大有裨益。
诚然,深究方规,抓住主方,发展经方的运用,还有诸多事例,其种种道理就留给读者去品味和评论。
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