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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

抓主症  对症用方+五行精解——郝万山教授  

2011-06-07 07:48:56|  分类: 郝万山的伤寒论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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抓主症  对症用方
郝万山
辨证论治是中医诊疗特色之一, 但中医也辨病。《伤寒论》与《金匮要略》以《辨××
病脉证并治》和《××病脉证治》为篇名, 就是既辨病, 又辨证的体现。医生通过四诊手段
, 采集症状与体征, 进而分析病机, 确定病名, 辨出证候, 于是法随证立, 方从法出, 如此
选方用药, 正是常规的诊疗方法。《伤寒论》第1 2 条“太阳中风, 阳浮而阴弱, 阳浮者热
自发, 阴弱者汗自出??, 桂枝汤主之”。“太阳”为辨病, “中风”为辨证; 第1 3 5 条
“伤寒六七日, 结胸热实??, 大陷胸汤主之”, “结胸”是辨病, “热实”是辨证。这都
属于常规用方的方法, 这一方法, 在当代已成为中医“规范”的诊疗程序, 普遍地应用于临
床, 例证不赘。
但在临床实际中, 许多有经验的老医生, 常常是只抓几个主要症状就处方用药, 这就叫
“抓主症, 对症用方”。
当代在研究《伤寒论》和《金匮要略》时, 多把原文中记述的必见症状叫主症, 把或见
症状或非必见症状叫副症。所谓抓主症用方, 是指抓几个主要症状, 就可对症用方, 这方面
大体可以有下述三种情况:
一是病易识, 证难辨, 抓主要症状就可以用方。《伤寒论》第1 3 条“太阳病, 头痛,
发热, 汗出, 恶风, 桂枝汤主之。”, 既未言中风, 也未言伤寒, 注家多认为是补充了太阳
中风的症状和治法。每读至此, 常感困惑, 仲景时代, 书写工具不方便, 因此仲景总是惜墨
如金, 语言精炼, 为什么在第1 2 条太阳中风证治之后, 又重出一条中风证治呢? 一次某感
冒患者就诊, 诉昨日淋雨, 当晚见寒战、头身疼痛, 至夜高热无汗, 自服解热镇痛药, 虽有
汗出, 但头痛身痛、发热恶寒之症未愈。随诊学生数人, 有辨为太阳伤寒的, 有诊为太阳中
风的, 争执不已。忽想到第1 3 条应是辨病不辨证, 对症用方的示范。提示无论伤寒、中风
, 已治未治, 只要刻下见到头痛、发热、汗出、恶风寒的, 就可以对症选用桂枝汤。这实际
上是扩大了桂枝汤的使用范围, 并非是对第1 2 条的重复。于是为该病人用桂枝汤原方, 并
嘱啜粥温覆取汗, 服药仅1 次即愈。
二是病难断, 证难辨, 惟据主症即可用方。数十年前, 某地工厂火灾, 现场数十人吸入
有毒烟雾, 导致呼吸道、消化道黏膜水肿, 症见胸脘疼痛、喘憋胸闷、发热呕吐, 重者昏迷。
西药无特效解毒药, 对症处理, 疗效不显。适逢刘渡舟教授等人在当地讲学, 遂邀会诊。此
类中毒, 中医书籍未载, 诊为何病? 辨为何证? 颇费神思。只见刘老师看数十人症状相类,
随口即说: “呕而发热者, 小柴胡汤主之”, “正在心下, 按之则痛, 脉浮滑者, 小陷胸汤
主之”。于是用柴陷合方, 每个病员服药1 碗, 昏迷者由鼻饲灌入, 日服4 次。当天就有呕止热退的, 不过两三日, 大多康复。这也是通常所说的“有是症, 用是方”的思路。实际上。
在《伤寒论》和《金匮要略》中只罗列几个症状就用方遣药的条文, 几乎随处可见。
三是通过经验积累, 简化辨证程序, 只抓几个主要症状, 就可以对症用方。如柴胡桂枝
干姜汤治疗慢性肝炎, 因该方中柴胡、黄芩可清解肝胆的郁热, 干姜、桂枝、甘草能温助心
脾的阳气, 瓜■根生津止渴, 牡蛎软坚散结, 本方用以治疗慢性肝炎之肝胆湿热未尽, 同时
心脾阳气已伤, 既有津液不足, 又有气滞血结者有一定疗效, 但临床上辨证与病机分析的过
程颇费时间。后侍诊刘渡舟教授之侧, 观其每遇肝胆疾病, 或慢性结肠炎, 或糖尿病患者,
只要见到胸脘胁肋或胀或痛、口渴、便溏三个主症, 就用本方加减, 程序简捷、处方迅速、
疗效颇佳。这三个主症中, “胸胁满微结”、“渴”见于仲景原文, 便溏则是据药测症而推
导出来的。可见所抓的主症, 也未必都出自典籍原文。但无论是先贤所述或今哲所补, 在这
种情况下的“抓主症”, 就是抓病机、辨证候诊疗程序的简化, 是临床经验的结晶。由此再
对《伤寒论》抓主症用方的条文进行反思, 恐怕大部分治法就不能看成是原始的对症处理的
经验了, 而应是千锤百炼后, 经高度浓缩提炼的精华。

五行精解——郝万山教授

人,为什么会得季节病?大树为什么会有年轮?一年四季,寒来暑往,和生命体之间究竟有怎样的关系?中医学采用了五行学说来解释上面提出的几个问题。
     五行就是木,火,土,金,水,中医把它们和大自然,以及人体的健康联系在一起,形成了中医的特色理论,千百年来,指导着中医的理论思维和临床实践。
     然而,这种五行学说为什么被一些人说成是迷信呢?在现代社会,古老的中医学说,还能不能发挥作用呢?
     那一学期刚开学,同学从外地返回北京,一个一年级的学生跟我说,我们那儿有一个中医大夫,他对五行特别了解。我到他的诊所去看了,在他的诊所里布置着五行:
     在诊所的东墙上,挂着一块不知什么朝代的一个红木家具的桌子腿,说这是代表东方木。西墙上挂着不知什么朝代的一块破钟残片,说这代表西方金。在诊所的南墙边生着个火炉,说这代表南方火。靠北墙边放着个大水缸,里面盛满水,说这代表北方水。在诊所的中央,没有铺地板,露出一片黄土,说这是中央土。
     我说,这个中医大夫就这么理解五行啊?学生问,那应该怎么理解啊?其实,在民间,我们有很多人对五行到底是怎么回事,真的有很多误解。
     张仲景用他的五行生克理论,通过脉象和病证的关系,来判断病证的愈合,用五行生克的思想来预测疾病的发展趋势,他说:见肝之病,知肝传脾,当先实脾。你要见到肝病,你就会知道,肝病容易影响消化系统,容易影响脾胃,你要先把脾胃给它补好,肝病就不会影响脾胃了,这个病也就容易治好,这里运用的就是五行理论。
     五行,就是木,火,土,金,水这五个字。在中医学里,这是指我们看得见,摸得着的五样东西呢,还是另有所指呢?
     在古代,木,火,土,金,水这五个字,本来就有两个层次的概念。一个层次叫五材,指五种具体的材料,五种具体的物质。这是我们看得见,摸得着的。《尚书大传》中说,水火者,百姓之所饮食也。金木者,百姓之所兴作也。土者,万物之所资生,是为人用。
     水和火,是百姓们做饭必须的,家家要做饭,谁家不用水,谁家不用火,这里指的是具体的东西。金属和木材,是百姓盖房子做家具,下地干活,制作劳动工具所需用的具体的东西。土壤,化育万物,为人所用。我们外地的那位医生,他挂的是五材,不是五行。
     千百年来,人们对五行学说,存在着很多的误读,甚至有人用它来看风水,算命,那么,中医学中的五行,究竟指的是什么呢?
     阴阳五行学说,因为它是用古代文字来表述的,离我们现在已经非常遥远。今天,我们有很多人,对这个学说有不少的误解,或者是不理解,但是,它是古代圣贤,包括张仲景在内,他们通过研究自然规律,研究生命规律而得出的结晶。在客观上,阴阳五行学说,已经渗透到中国传统文化的方方面面。当然除医学之外,像那些风水先生,星象学家,他们也在运用阴阳五行学说,然而,他们所运用的阴阳五行学说,可能和中医原本的阴阳五行学说,已经不是一回事了(评:实际是一回事,只是术数界中医界对五行的认识都有误区)。
     我在这里只讲中医的阴阳五行学说(评:五行本义)。
     为什么叫五行?“行”是什么意思?在东汉许慎的《说文解字》里说,行,人之步趋也。在现代汉语辞典里,“行”,仍然是迈步往前走的意思。人行道,步行街,自行车,行,就是运行,运动的意思。
     在中医学里,五行,是指看不见的,摸不着的,气的五种运动方式。
     在《伤寒论》里,一开始就说,天布五行,以运万类。人秉五常,以有五脏。天,指大自然,大自然抚布了气的五种不同的运动方式,才使万事万物,有生长收藏的生命节律。人秉五常,这个五常也是指五行,人体秉受了五种常规的气的运动方式,才有了以五脏为核心的五大生理系统。
     在《黄帝内经》里,多次提到天有四时五行,大自然有四季,有五行,以生长收藏,才使植物有了生长收藏的生命阶段,才有了寒暑湿燥风,这样一些不同的气候变化。
     可见,同是这木,火,土,金,水这五个字,五行和五材不是一回事。五行,是指自然界的气的运动规律,它支配着自然界万事万物的生长壮老已。
     有一个阶段,我住在一楼,房后有一块空地。我种了一些葡萄,月季花等。那年春天,我觉得有些葡萄枝应该剪掉,我就开始剪枝。这一剪,发现从断端流出很多水,嘀嗒嘀嗒往下滴。葡萄枝里怎么滴水了呢?心想是不是缺肥?我就挖沟,施肥。这一挖沟,断了葡萄的不少根。从根的末端,也开始流出很多水。
     我们学校管园林绿化的老师傅看见了,他说,郝老师,你怎么春天剪枝啊?春天的时候,营养是向树根的末梢,向枝条的末梢输送,你把枝条剪断了,那个断端就会流出大量的营养,那是葡萄的眼泪,它在哭啊!树根也是一样,你挖断了,那也是葡萄的眼泪,也在哭啊!这个时候丢失养分,太可惜了。这是20多年前的事。
     听到园林师傅这么一讲,我机灵了一下:什么样的气的运动,在春季支配着动植物的生长啊?营养向四周输送,向树根末梢,向枝条末梢输送?那一定是一种展放的气,而古人就借用这个“木”字,来代表这种展放的气。
     在五行中,木,代表气的展放运动。
     夏天的时候,人们常常感到酷热,烦躁,食欲下降,体亏人乏,严重的会引发季节病,这是五行的什么运动引起的呢?
     我问园林师傅:夏天,葡萄藤,都快长疯了,根还长不长?他说根就不太长了。因为春季根部已基本奠定好了,夏季就长地面部分。春末夏初,自然界的动物植物特别活跃,交朋友的,搞对象的,垒窝的,成家的,大自然一派欣欣向荣,峥峥向上的景象。
     这样的季节,这样的气候,动植物这样的生长状况,我想这应该是什么样的气的运动支配着大自然呢?应该是气的上升运动。在夏季,是气的上升运动为主导,支配着自然界。古人用哪一个字来代表气的上升运动呢?“火”字,因为火性延上。
     在五行中,火,代表气的上升运动。
     在《西游记》里,唐僧师徒一不小心被妖魔抓住。小妖对老妖说,师傅,咱们把他们全都蒸一蒸吃了吧!猪八戒皮糙肉厚,不容易熟,放到笼屉的最下层。唐僧皮肉比较嫩,容易烂,把他放到笼屉的最上层。这样一锅就全熟了。
     孙悟空一听,跟猪八戒说:这小子是外行,它不知道火性延上的道理。在密闭的笼屉里,上边的温度高,师傅可受不了。你看,孙悟空他学过五行。孙悟空最初的师傅是道家,道家最讲五行,孙悟空一心想跳出三界,不想在五行中。什么叫不想在五行中?五行是大自然的规律,孙悟空不想再受大自然的支配,
如来佛是怎么教育孙悟空的?孙悟空一个跟斗,觉得自己可能跳到天边了,有五根肉红的柱子,撑着一股青云。如来佛呀,如来佛,你说我跳不出你的手心,现在我已经跳到天边了。我要留下一个记号,于是拔下一根头发,变成一支笔,在柱子上写下齐天大圣到此一游几个字。不解气,又撒了一泡尿作个记号。然后,一个跟斗又翻回来了。
     如来佛不动声色,伸出五个指头,孙悟空大吃一惊,齐天大圣到此一游怎么写在如来佛的中指上,闻了一闻还有他留下的标记。如来佛就把孙悟空扣在了五行山下。
     中国名山大川那么多,为什么要把孙悟空扣在五行山下呢?就是要让孙悟空好好考虑这大自然的规律,你跳得再远,也跳不出五行这自然规律。考虑了多少年?五百年。所以,孙悟空懂得五行,懂得火性延上的道理。
     秋季气候凉爽,树木的根须干枯了,枝条也干枯了。秋季我们看到动物的生长状况,比如秋后的兔子,它拼命地吃,吃得肥肥壮壮的,积聚营养,准备过冬。你到动物园去看秋季的狗熊,也是拼命地吃,秋天的狗熊是最胖的,它积聚脂肪,准备过冬。古代人观察到秋季的这些现象,认为秋季,自然界是一种气的内收运动。用什么字来表示气的内收运动呢?“金”字。
     在五行中,金,代表气的内收运动。
     当北斗七星的斗柄,指着北方的时候,俯察地理,地面是冬季,这时气候寒冷,万物深藏,种子埋在土里千万不要发芽,发芽就会被冻死。那树叶的小幼芽,藏在芽胞也千万别露头,一露头就会被冻死。冬眠的动物藏到山洞里,古代的人类也过着早睡晚出的猫冬生活。古人观察到冬天动植物的生长状况,认为这是气的下降和潜藏运动支配着自然界,支配着一切生物的生命活动,用什么字来代表气的下降运动呢?“水”字。水往低处流,人往高处走。在五材中,水是指哗哗的流水。
     在五行中,水,代表气的下降运动。
     随着天空的斗转星移,以及地面上季节的更替,气的展放运动和气的上升运动,气的内收运动和气的下降运动,周而复始地交替变化,最初,只有四行。
     可是,当五行和阴阳结合起来的时候,因为气的展放运动和气的上升运动,是气的阳性运动。气的内收运动和气的下降运动,是气的阴性运动。气的运动由阳性转为阴性的时候,它会有一段平稳的过渡。这种平稳的过渡,发生在夏末秋初。也就是夏季的最后18天,在这个季节,在我们的大地上,阴雨连绵,暑热未退,秋风未到,气候闷热潮湿。
     大家都觉得这个季节不好过,是桑拿天,不像春天那么舒展,不像夏天那么火热,不像秋那么清爽,不像冬天那么凛冽。这个时候,植物已经开花,已经结果,果实正在长大。动物已经怀孕,胎儿正在孕育。自然界处在一个相当平衡的化育下一代的过程。这个时候,气的上升和下降相对均衡,气的展放和内收也相对均衡,自然界的气处于一个相对稳定的平衡状态。古人就用“土”字,来代表这种气的运动方式。在五材中,土是指化育万物的广博的土壤。
     在五行中,土,代表气的相对稳定运动。
     五行是指不同季节气的不同的运动方式,五行之间的关系,包括了相生和相克。有人曾错误地理解生与克的关系,说水命的女人,不能与火命的男人结婚,因为水克火,这个女人会克夫。这样理解五行的生克对吗?五行生克究竟是怎么一回事呢?
     这就要引入五行生克的概念。春季过后是夏季,春季气的展放运动,为夏季气的上升运动提供了前提创造了条件,这就叫木生火。这木生火并不是像我们普通所理解的,用木头来取火。
     如果今年春季气温比较低,植物的根长得不好,枝条也长得不好,就会影响夏季植物地面部分的生长。这叫木气虚,就不能生火。
     那么,秋季气的内收,种子成熟了,主干的营养贮存得多,它就有利于植物的过冬。秋季气的内收运动,为冬季气的潜藏运动提供了前提创造了条件,这叫金生水。
     以前有人解释,什么叫金生水?就是把金属放到炼铁炉里,化成了铁水。我们的中医是要走出国门的啊。那外国人就接着问了:什么叫水生木啊?你说水浇树,树木就活了,这就叫水生木。那么,再请问,金属化成的铁水浇树,树木还能活吗?结果那老师卡壳了。他怎么卡壳了?他说铁水浇树木,树木当然不能活了,然后他接着就说,这个东西(五行)是会被淘汰的一种理论,你知道就行了,临床上没有什么用。——这很糟糕!把中医真正的精华给丢掉了!
     什么叫金生水?金气的内收运动,使植物的种子饱满,使植物的主干的木质化程度高,就为冬季过冬冬季的潜藏提供了前提创造了条件。如果种子没有成熟,营养储备的少,很嫩,它不就会冻死吗?
     冬季水气的潜降,为种子为植物储备了能量,就为第二年春季的展放,植物更好的生根发芽,提供了前提创造了条件。这就是水生木的过程。
     五行的相生,是按照季节的次序相生的,生得过头行不行?不行!这就要引进五行的相克。夏季上升的气运动太过头了,也不行。有一年夏季雨水多,我种的葡萄长得又肥又大,葡萄枝都长疯了,园林师傅说,这样下去可不行啊,会影响秋天结葡萄的。怎么办?你得把它的脑袋剪了,用下降的气来制约它,使它的上升运动控制在一定水平上,这就叫水克火。水克火,不是用一盆水,把火浇灭,那是从五材的角度来讲五行相克。
     五行有相生,不至于导致某种气的运动不足。五行有相克,也不至于导致某种气的运动太过。这种生克制化,保证了五行之气,平衡,稳定,协调的年复一年的交替运动,经过几十亿年的氤氲演化,就化育了万紫千红千姿百态的生命世界。所以,世界上所有的生命都被打上五行的烙印。
     五行的烙印,随处可见。我们的家俱,很多都是木材做的,木材有木纹,木纹就是树木的年轮,年轮是什么?那就是五行打上的烙印。
     春季是气的展放运动,所以春季生长的细胞逐渐变大,夏季气上升,树的细胞变得最大,秋季气内收,细胞变小,冬季气潜降,细胞变得更小,甚至不长了。细胞大的时候颜色浅,细胞小的时候,颜色深,这样就留下了一圈年轮。
     岂止树木有年轮,马牛羊的牙齿上也有年轮,你到市场上去买马,你去问主人,这马几岁了?人家一看就知道你是外行。你只要掰开马的嘴,看一看它的牙齿,那上面有年轮。大鱼的鳞片上有年轮,乌龟的贝壳上有年轮。
     有一次,我去台湾,在一个饭店里吃饭,门口摆了一个特别大的海龟。过来一个小姐告诉我说,先生,这只乌龟有一千多岁啦。天哪,这是一只宋朝的乌龟!可我定睛一看,乌龟壳上年轮,我数了数,没超过一百条。我跟小姐说,这只乌龟的年纪顶多比我大一点,不到一百岁,也就是80来岁。先生,您是怎么知道的?我说这叫岁月留痕啊!
     在新加坡,很多人家养乌龟,我到那儿看,我说,你们家的乌龟两岁半了,我说你们家的乌龟两岁零三个月了,他们的主人说,郝老师,你怎么知道它们的年龄的?我说都写在贝壳上呢。乌龟的背上不仅有年轮,还有季轮,四个季节叠加起来,就是年轮。
     我们吃过黄花鱼,黄花鱼脑袋上有两块硬硬的骨头,有这个特征的鱼叫石首鱼,有人研究石首鱼这两块坚硬的骨头,把它剖成薄薄的片以后,用电子显微镜来看,发现不仅有年轮,有季轮,有月轮,还有日轮。用电子显微镜看,如果这个鱼这一天它的环境是风平浪静,食物丰富,伙伴又多,玩儿的又高兴,吃的又饱,它这个日轮就宽宽的亮亮的。如果哪一天遇到狂风恶浪,没有食物,它又飘落到一个孤苦伶仃的地方,它又紧张,又害怕,又饿肚子,又焦虑,结果这一天的日轮就是黑黑的一条线,根据这条鱼的电子显微镜下的日轮就可以把这个鱼的一生的日记写下来,由此就可以知道这个海域它过去的气象状况,这真叫岁月留痕啊!
     所以各位朋友,我们来到这个世界上很不容易,所以不管我们每个人遇到什么样的事情,都要保持良好的心态,愉悦的情绪,不要在我们生命的进程中留下黑黑的一条线,而应当留下亮亮的一个痕迹。
     五行学说是揭示大自然气的运动方式,及其变化规律的学说。五行学说是构通人类和万物与天地之间关系的纽带,也可以看成是大自然这一生命的摇篮,所赋予人类和万物的一个“遗传密码”。
     汉代医学家张仲景说,天布五行,以运万类,人禀五常,以有五脏。大自然抚布了春季气的展放,夏季气的上升,长夏气的平稳,秋季气的内收,冬季气的潜降,大自然抚布了气的这五种运动方式,才使万事万物有了生长化收藏的生命节律,才使人有了五脏系统。
(注:过于相信央视的水平了。这个图竟有两处错误!不仅“金-胃-大肠-皮毛”应该是“金-肺-大肠-皮毛”,而且“木-肝-胆-经”应该是“木-肝-胆-筋”。请参考以下五行归类表:)
     大自然有木,火,土,金,水,在人体内有肝,心,脾,肺,肾五脏,五脏又配胆,小肠,胃,大肠,膀胱五腑,五脏还配筋,脉,肉,皮毛,骨五体。在这个配属过程中,肾是配着骨,肾和骨骼有什么关系?中医认为,肾是藏金的,金是生髓的,髓是养骨的,所以,先天性肾病的孩子,大多有骨骼先天发育不良。
     有一个航天部的老同志,给我打电话说他脚骨折了,打上小夹板以后,固定了40多天,到医院一透视,骨折原封没动,一点没长。我说你吃一点补肾的药,我给你开点中药,吃了两个星期,再去医院一透视,长住了。中药用补肾的药,它就可以使骨折提前愈合。这里运用的就是五行的理论。
     有一次我遇到一个冠心病,心绞痛的病人,他的心绞痛,干活累了不发作,只有生气以后,它就发作。医院做心电图,确实有心肌供血不足,但是做冠状动脉造影,没有明显的冠状动脉狭窄,按照一般的治疗冠心病的方法,效果都不好。
     这时候,我就想到,这是木不生火,因此,在治疗上,我就用了疏肝的养肝阴,养肝血,疏肝解瘀的方式,然后调畅心气,很快,他的心绞痛症状缓解了,心电图也有所改善。
     人和自然是统一的,是协调的,人体的各个器官也是统一的,协调的。所以,五行学说,不仅把人和自然联系了起来,也把脏腑,形体,官壳,情感联系了起来。人体的各系统气的运动特征,也和五行相顺应。
     张仲景和古代的中医圣贤们,所采取的仰观天文,俯察地理,中知人事的研究方法,属于综合性的,整体性的研究方法。这个研究方法,将会对世界未来的科学研究,提供更多的思路和借鉴。中医学中的许多观点,会为未来生命科学的研究提供更多的课题。所以,张仲景和中医学,在未来人类科技发展史上将会产生巨大的影响。
     这一点,我们当代人,恐怕不一定能完全估计得到。


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