注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

放下

静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

刘渡舟经方内涵 +介绍刘渡舟老师的抓主症方法+刘渡舟老师巧用羌活治急性风湿性关节炎  

2011-06-07 07:41:55|  分类: 经络穴位 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |
刘渡舟经方内涵

转载自 国医经方

 柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条,原文为“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂,但临床应用者寥寥无凡,其效果也不能令人满意。对此,刘渡舟教授探索多年,方阐明其奥妙,并应用于临床实践,取得了神奇疗效,形成独到的经验。现就刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤的理解与临床应用探讨如下,以飨同道。

        l 论病机 主张胆热脾寒
        刘渡舟教授认为,《伤寒论》中少阳为半表半里,是表里传变的枢机,少阳为枢,不仅是表证传里的枢机,也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证,如少阳兼表的柴胡桂枝汤证,少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂,是少阳兼里虚寒之证。如此,则兼表兼里,里实里虚俱备,少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤,紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证,其用意之深,令人玩味无穷。所以,刘老在其《伤寒论十四讲》中云:“用本方和解少阳兼治脾寒,与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明,可见少阳为病影响脾胃时,需分寒热虚实不同而治之。”
         关于“胆热脾寒”的提出,刘老是从北京中医药大学伤寒教研室第一任主任陈慎吾先生“少阳病有阴证机转”悟而得之。笔者在跟随刘老攻博侍诊之时,刘老曾言,刚到北京中医药大学伤寒教研室任教之时,大家对本方的机理都感费解,陈老言柴胡桂枝干姜汤“有阴证机转”,刘老问何谓“阴证机转”,陈老左顾而言他,不予明言。刘老牢记此言,苦思多年,结合临床,方悟得其理。从此施治于临床,屡获奇效,可见刘老对医道之执着,也反映了刘老悟性极高,不愧为中医之大家。按胆热脾寒对本方主证进行解释,则顺理成章。胸胁满微结,但头汗出,口渴,往来寒热,心烦诸证,均为病在少阳,少阳枢机不利,胆热郁于上所致;小便不利之因,一则少阳枢机不利,影响气化,二则脾阳不足,津液转输不及所致;而不呕则是少阳之邪转入太阴,未影响胃腑之故。仲景虽未明言大便情况,便溏之证在所难免,不言者,病变虽涉太阴,未必影响大便,故曰有“阴证机转”也。此与太阳病提纲证未言“发热”意义相同。
       2 抓主证 重视口苦便溏
        刘老临证,主张抓主证,对于柴胡桂枝干姜汤的应用,刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出,本方“治胆热脾寒,气化不利,津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”然就笔者随诊所见,刘老应用本方,则以口苦便溏为主证。思之,方悟其机理所在。既然是少阳兼太阴之证,当然应该有一个少阳主证,作为病在少阳的证据,又有一个太阴主证,作为病在太阴的证据,方能放胆使用本方。
         刘老判断病在少阳,以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘老曾经说过,火之味苦,然他经之火甚少口苦,惟肝胆之火,则多见口苦,故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一证。
          便溏之证,是判断太阴病的主要依据。《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为,阳明主阖,其大便秘结为实证,太阴主开,其大便作泻而为虚证。在临床上,不论什么病,及其时间多久,凡见到腹胀满而又下利益甚者,应首先考虑太阴虚寒为病,则庶几近之。就笔者随诊所见,刘老对于便溏之证,理解地极其灵活,或为腹泻如水、或为溏泻,甚至大便不成形者,也作便溏而使用本方。学者应以病机为准,灵活掌握,莫拘一证之有无,方能学好中医。
          3 谈应用 注重药量调整
          关于本方的临床应用,刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》中写道:“余在临床上用本方治疗慢性肝炎,证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者,往往有效。若糖尿病见有少阳病证者,本方也极合拍。”
            刘渡舟教授初用本方取效,是用于治疗肝炎腹胀。肝炎病人,由于长期服用苦寒清利肝胆之药,往往造成热毒未清,而脾阳已伤,出现肝胆有热,脾胃有寒的胆热脾寒证。临床不但可见肝区不适,口苦纳差的肝胆热郁、气机不疏之证,且常常见到腹胀便溏的脾胃虚寒证。肝胆气机疏泄不利,加之脾虚不运,脾胃气机升降失司,故以腹胀殊甚。又因太阴虚寒,故腹胀多于夜间发作或加重。此时治疗,但清热则脾阳更伤,温脾阳则又恐助热生毒,加重肝炎症状。而刘老则能于经方中选择柴胡桂枝干姜汤治疗该证,并且取得神奇疗效,决非偶然,乃刘老精研经方,感悟而得。余侍师一载,见刘老以此方治病取效者,非止肝炎一病。只要符合胆热脾寒的病机,无论何病,用之皆效。如糖尿病胃肠功能紊乱,往往大便时溏时干,或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而泻下不止,治疗极难。用此方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能,并用天花粉生津止渴,对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口苦便溏者,正相合拍。其它如胆汁返流性胃炎、腹腔淋巴结肿大等病,刘老皆以此方治之而获奇效。
            临床运用该方,当理解方义,灵活调整药物的用量。该方之义,主要以柴胡、黄芩清利肝胆,以干姜、炙甘草温补脾阳,而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时,便溏重者,重用干姜,而减轻黄芩用量;口苦重者,加重黄芩用量,而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法,则徒用无益而反受其害,不可不慎。
           刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤情有独钟,临床应用频率之高,应用病种之广,取效之神,令我辈叹为观止。此仅就刘老对该方的病机、主证、临床应用的基本指导思想进行了阐述,限于篇幅,不再列举诸多病例,学者若能参透其中机理,则临证取效有何难哉! (文章出处:清阳客栈

介绍刘渡舟老师的抓主症方法

 

    在临床跟随刘渡舟老师学习的过程中,我深刻认识到,刘老师的学术经验是博大精深的;他对每一种疾病现象的理解和辨析,对每一味药物和每一首方剂的认识和运用,都是在无数次的临床实践中经过反复试验、反复提炼而形成的宝贵经验,是我们继承人应该认真学习并牢固掌握的重点内容。我还认识到,刘老师丰富的临床经验之中贯穿着一个总纲,这个总纲就是他所大力提倡并且擅长运用的抓主症方法。在一般情况下,刘老师对大多数病例的辨治皆可以说是运用抓主症方法完成的。对这种方法进行总结和说明是十分必要的,其意义要远远高于对某些具体经验的整理。因此,在刘老师的指导下,我以临床观察为依据,并结合自己的学习体会,将其抓主症方法介绍如下。

    一、基本理论

    1.什么是主症及抓主症方法

    主症就是疾病的主要脉症,是疾病之基本的、本质的病理变化的外在表现。每一种病证都有它特异性的主症,可以是一个症状,也可能由若干个症状组成。抓主症方法即依据疾病的主要脉症而确定诊断并处以方药的辨证施治方法。如临床常见的寒热错杂性心下痞证,其本质病理是中焦寒热错杂、脾胃升降失常。这样的病变必然引起心下痞、呕而下利等症状,这“心下痞、呕而下利”便是主症;临床上若见到这样的现象,医生便立刻可以确诊上述病变的存在,并处以辛开苦降、寒温并用的泻心汤,这一过程便是“抓主症”。由此可见,主症是诊断标准,也是投方指征。刘老师所谓“主症是辨证的关键,反映了疾病的基本病变,是最可靠的临床依据。”(《伤寒论十四讲》第134页)说的正是这层意义。

    抓主症方法有二个最主要的特点:其一,抓主症一般不需作直接的病机(包括病因、病位、病势、病性)辨析,病机辨析潜在于主症辨析;其二,主症多与首选方剂联系在一起,抓主症具有“汤证辨证”的特点。

    2.抓主症的意义

    刘老师对抓主症方法非常重视,评价极高。他曾多次撰文从经方应用的角度阐述这个问题。他认为“抓主症”是辨证的“最高水平”。(《伤寒论十四讲》第141页)意义很大。归纳起来,抓主症的意义主要在于这样三个方面:

    ⑴实用性强。历代医家虽然总结提出了不少辨证施治方法,但比较起来,其中要数抓主症方法最为实用,最为常用,使用最为广泛。这是因为它使用起来更加具体、更加简捷、更少教条、更多灵活。

    ⑵治病求本。抓主症方法能使中医治病求本的原则得到很好的实现。从表面上看,抓主症很有可能被理解为是一种“头痛医头、脚痛医脚”的肤浅的治标方法。其实抓主症不仅不是治标,而正是治本。我们知道,疾病的“本”就是疾病之本质的、基本的病变。中医对疾病之本质病理的认识主要是通过投方施治、依据疗效进行推理而间接获得。如真武汤治之得愈者是阳虚水饮证,四逆散治之得愈者是阳气郁结证,这便是中医认识疾病本质的最主要的、同时也是决定性的方法。历代医生在长期的临床实践中,通过这样的方法,逐渐认识到了众多病证的本质病理以及反映其本质病理的脉症,也就是主症。如我们所熟知的小柴胡汤证的“柴胡七症”、麻黄汤证的“麻黄八症”以及热实结胸的“结胸三症”,等等,便都是古代医生探索并总结出来的。抓住这样的主症,实施针对性的治疗,这就是治本。

    ⑶疗效理想。如上所述,抓主症体现了治病求本的原则,而且一般说来,主症又总是与最佳的方药联系在一起,所以抓住了主症就同时选择到了对证的方药,因而也就可以取得理想的疗效。刘老师治病的效果极佳,我认为这与他善于抓主症这一因素是有极大关系的。必须说明的是,抓主症方法是辨证施治与专病专方两种方法的有机结合,这当然也是理想疗效的保证。

 二、临床运用

    1.应用基础

    熟记各种病证的主症是运用抓主症方法的基础,是基本功。刘老师说,要善于抓主症就要多读书,多记书。书本中记载着临床医家的宝贵经验,记载着他们在长期的临床实践中发现的各种病证的主症。如果医生的记忆中没有储存足够的主症,那么要抓主症就只能是一句空话。他指出,《伤寒论》、《金匮要略》、《医宗金鉴·杂病心法要诀》以及金元四大家和温病学家叶、薛、吴、王的著作具有很高的价值,其中的重点内容应该反复学习并牢记于心。他对这些书中所载的各种疾病的主症烂熟于心,故在临床上能运用自如。

    2.应用程序

    刘老师的抓主症方法可以总结为“以主诉为线索,有目的地和选择性地诊察,随时分析、检合”这样一个程序。将这一句话分解开来,也就是说围绕着患者的主诉,通过四诊方法有目的地、选择性地收集有辨证意义的临床资料,并且随时与自己记忆中的主症系统进行对照比较、分析检验,以判断二者是否吻合。在这种诊察和检合过程中,他的思维十分灵活,充分考虑各种病证的可能性,而决不是拘泥、刻板的。一旦收集到的脉症已经符合某个病证的主症,他就当立即立断,迅速处治。这里举一个典型案例来说明刘老师的抓主症方法。患者张某,女,40岁,1991年12月18日初诊。患者主诉上腹部痞满不舒。这是一个常见症状,在很多病证皆可出现。刘老师首先考虑的是半夏泻心汤证一类的寒热错杂痞,故进一步询问呕恶、肠鸣、下利等症。当这些症状呈阴性时,刘老师转而又询问冲气、胸闷、心悸、头晕诸症,以判断是否属于水气上冲病证。患者回答头目眩晕,胸闷胁胀,但并无心悸、气冲感觉。从现有的症状看来,少阳胆气不舒之柴胡证的可能性很大,故刘老师又追问口苦这一少阳病的特异性症状,并联想到太阳表气不开的合并病变,进一步询问项背强痛、四肢疼痛或麻木二大症状。诊察结果表明这些症状都是阳性的。于是刘老师抓住心下痞结、口苦头眩、胸闷胁胀而肢麻的主症,确定张某所患为太少两病的柴胡桂枝汤证,处以柴胡桂枝汤,七剂。一周后患者来述,服药一剂而通体轻快,七剂服尽而诸症大减。这一案例清楚地反映出刘老师抓主症的完整程序。

    刘老师指出,在运用抓主症方法时,必须注意下面两点:

    ⑴不必悉具。一般说来,书本上所记述的主症是典型的,而疾病的实际临床表现往往是变化的,在多数情况下都不象书本上记述的那样完备。这就要求医生能够以少知多,以点见面,仅仅依据少数的主要脉症即可作出诊断。刘老师反复强调,《伤寒论》“但见一症便是,不必悉具”是一个具有普遍意义的原则,也是抓主症方法的一条重要原则。临床抓主症时,不可强求全部症状的出现。否则就会作茧自缚,必致寸步难行。如他治一女性患者,口苦经年,此外并无它症。刘老师认为这是胆火上炎的反映,是少阳小柴胡汤证的主症,于是便抓住这个主症,投以小柴胡汤原方,服药三周而其病告愈。又如他治一患儿,身面浮肿而浮脉。刘老师抓住这两个主要症状,确定其病为水气外溢肌肤,遂用越婢汤加味发汗散水,一剂肿减,再剂肿消。

    ⑵芟繁就简。如果一位患者的症状很多,表里上下、纷繁复杂,这时医生就不能“眉毛胡子一把抓”,而是要用“特写镜头”,抓住其中的几个主要症状,依据这几个症状投方施治,刘老师说这叫做“于千军万马中取上将之首”。

    ⑶辨别疑似。病证的主症大多是具有特异性的,但也有两两相似者,需要细心辨析。若辨之不明,轻易地依照表面上的“吻合”而“抓主症”,必然失之毫厘,差之千里。如一孙姓老妪,四肢逆冷,心下崐悸,小便不利,身体振振然动摇。我辨为阳虚水泛的真武汤证,投真武汤,初服疗效尚可,续服不唯不效,反增烦躁。刘老师指出,真武汤证阳气虚衰,水饮泛滥,必见舌苔水滑,神疲乏力;今患者性情急躁,舌红脉弦,当为阳郁之证。遂改投四逆散疏气解郁,诸症大减。刘老师要求我们在抓主症时要细心,要多考虑几种可能性,就是叫我们避免因主症相似误诊。

   三、主症主方举隅 

   下面再列举刘老师认识到的几种病证的主症及其主方:

   1.腰腿疼痛而胀、舌红苔黄腻而脉滑,或小便黄而不利、或带下量多者,用加味苍柏散。方剂组成:苍术、白术、羌活、独活、生地、知母、黄柏、当归、白芍、牛膝、炙甘草、木通、防己、木瓜、槟榔。

    2.腰腿疼痛而麻、舌红苔黄腻而脉弦细、或小便黄而不利者,用当归撵痛汤。方剂组成:当归、党参、炙甘草、茵陈、茯苓、猪苓、白术、苍术、泽泻、羌活、防风、升麻、黄芩、苦参、知母、葛根。

    3.急、慢性肝炎,ALT指标异常而舌红苔黄腻、小便短黄者,用刘老师自制柴胡解毒汤。方剂组成:柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、草河车、凤尾草、炙甘草、土鳖虫、茜草。

    4.心脏病,胸闷、心悸、少气,或心下满、或胸痛、或头眩、或小便不利,脉弦紧而苔水滑者,用苓桂术甘汤。方剂组成:茯苓、桂枝、白术、炙甘草。

    5.胸闷胁痛、口苦心烦、纳差便溏,或喜呕、或头眩、或渴者,用柴胡姜桂汤。方剂组成:柴胡、黄芩、桂枝、干姜、炙甘草、牡蛎、天花粉。

    以上介绍了刘老师的抓主症方法。最后还要提到的是,刘老师说,由于疾病种类繁多,人们对疾病的认识及对疾病主症系统的掌握都还甚有局限,这就必然限制抓主症方法的应用。这可以视为抓主症方法的局限性,需要用其它辨证施治方法来弥补不足。此外,临床医生应该不断探索并掌握更多的疾病的主症系统,并且不断地互相学习、互相交流,以期抓主症功夫达到更高境界。  


刘渡舟老师巧用羌活治急性风湿性关节炎

(核心提示:刘老说我用这个五苓散是利水的,水是从下走的,如果你还用治下半身的药去引动它,水一定放不出来。用羌活就好比在茶壶上打个眼,下面的水就流出来了。)
  http://www.hhjfsl.com/jfbbs/htm_data/15/0911/6197.html
  有一次我跟刘渡舟教授侍诊,来了一个女病人,42岁,得的是急性风湿性关节炎。这个病人是由两个人搀着进来的,脸烧的很红,腿不能走路。一看两个膝盖又红又肿,手一摸还很烫。于是刘老就问她你小便怎样?病人说小便很困难,便时又热又烫又黄,从发烧到现在有一个星期小便都很少。于是刘老开了一个方子叫五苓散,这是张利水渗湿的方子。又加了3克羌活,一共六味药,对病人说你吃完药烧就退了。病人说那我这个腿疼怎么办?您能不能先给我止止疼啊,发烧我还能忍,腿疼我忍不了。刘老说你只要能小便了,烧退了,腿疼也就好了。当时我想这张小方能有效吗?结果到第7天的时候,这个病人笑着自己走进来了,说“刘老您这个药神了,我都好了。”这个方里有一点非常特别,就是这3克羌活,羌活一般常用于治疗上半身风湿病,而病人是下半身风湿病,为什么用治上半身的药来治下半身的病呢?我不明白,就去向刘老请教。刘老说我用这个五苓散是利水的,水是从下走的,如果你还用治下半身的药去引动它,水一定放不出来。用羌活就好比在茶壶上打个眼,下面的水就流出来了。我一听,觉得真妙啊,原来中医是这么看病的。这里面蕴藏着很多哲学的东西,也蕴藏着很多物理方面的知识。如果我们只是在书本上学,那你治这个病肯定是用独活而不是羌活。
  附:五苓散  

  方 名:五苓散(利湿之剂)
  总 结:利湿泻热
  组 成:猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝
  〖方源〗 《内经·灵兰秘典论》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”。
  《内经·至真要大论》:“诸湿肿满,皆属于脾”。
  〖组成〗 猪苓 十八铢[12g]去皮 泽泻 一两六株[20g] 白术 十八铢[12g] 茯苓 十八铢[12g] 桂枝 半两[8g]去皮
  〖用法〗 捣为散,以白饮和服方寸匕(6g),日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息。
  〖方歌〗 五苓散治太阳府,泽泻白术与二苓,
  温阳化气添桂枝,利便解表治水停。




  评论这张
 
阅读(577)| 评论(0)
推荐

历史上的今天

在LOFTER的更多文章

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017