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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

伤寒附翼1  

2011-06-04 15:39:16|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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伤寒附翼·卷上·太阳方总论

太阳方总论

太阳主表,故立方以发表为主,而发表中更兼治里,故种种不同。麻黄汤于发表中降气,桂枝汤于发表中滋阴,葛根汤于发表中生津,大青龙汤与麻杏甘膏汤、麻翘赤豆汤,于发表中清火,小青龙汤与五苓散,于发表中利水,清火中复有轻重,利水中各有浅深也。若白虎之清火,十枣之利水,又解表后之证治。其陷胸、泻心、抵当、调胃、四逆、真武等剂,又随症救逆之法矣。大抵太阳之表,不离桂枝、麻黄二汤加减,以心为太阳之里也。今将诸方详论,表章仲景治法,令后人放胆用之,则麻黄汤治伤寒而不治中风。桂枝汤治中风而不治伤寒等说,其可少息乎?

桂枝汤:

桂枝芍药甘草生姜大枣

此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。凡头痛发热恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸得用此发汗。若妄汗妄下,而表不解者,仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病,但见一症即是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳。桂枝赤色,通心温经,能扶阳散寒,甘能益气生血,辛能解散外邪,内辅君主,发心液而为汗。故麻黄、葛根、青龙辈,凡发汗御寒者咸用之,惟桂枝汤不可用麻黄,麻黄汤不可无桂枝也。本方皆辛甘发散,惟芍药微苦微寒,能益阴敛血,内和营气。先辈之无汗不得用桂枝汤者,以芍药能止汗也。芍药之功,本在止烦,烦止汗亦止,故反烦、更烦,与心悸而烦者咸赖之。若倍加芍药,即建中之剂,非复发汗之剂矣。是方也,用桂枝发汗,即用芍药止汗,生姜之辛,佐桂以解肌,大枣之甘,佐芍以和里。桂、芍之相须,姜、枣之相得,阴阳表里,并行而不悖,是刚柔相济以为和也。甘草甘平,有安内攘外之功,用以调和气血者,即以调和表里,且以调和诸药矣。而精义尤在啜稀热粥以助药力。盖谷气内充,外邪勿复入,热粥以继药之后,则余邪勿复留,复方之妙用又如此。故用之发汗,自不至于亡阳;用之止汗,自不至于贻患。今人凡遇发热,不论虚实,悉忌谷味,刊桂枝方者,俱削此法,是岂知仲景之心法乎?要知此方专治表虚,但能解肌,以发营中之汗,不能开皮毛之窍,以出卫分之邪。故汗不出者,是麻黄症,脉浮紧者,是麻黄脉,即不得与桂枝汤矣。然初起无汗,当用麻黄发汗。如汗后复烦,即脉浮数者,不得再与麻黄而更用桂枝。如汗后不解,与下后脉仍浮,气上冲,或下利止而身痛不休者,皆当用此解外。盖此时表虽不解,腠理已疏,邪不在皮毛而在肌肉。故脉证虽同麻黄,而主治当属桂枝也。粗工妄谓桂枝汤专治中风一证,印定后人耳目,而所称中风者,又与此方不合,故置之不用。愚常以此汤治自汗、盗汗、虚虐、虚痢,随手而愈。因知仲景方可通治百病,与后人分门证类,使无下手处者,可同年而语耶?

麻黄汤:

麻黄桂枝杏仁甘草

治风寒在表,头痛项强,发热身痛,腰痛,骨节烦疼,恶风恶寒,无汗,胸满而喘,其脉浮紧浮数者,此为开表逐邪发汗之峻剂也。古人用药用法象之义,麻黄中空外直,宛如毛窍骨节,故能去骨节之风寒,从毛窍而出,为卫分发散风寒之品。桂枝之条纵横,宛如经脉系络,能入心化液,通经络而出汗,为营分散解风寒之品。杏仁为心果,温能助心散寒,苦能清肺下气,为上焦逐邪定喘之品。甘草甘平,外拒风寒,内和气血,为中宫安内攘外之品。此汤入胃行气于玄府,输精于皮毛,斯毛脉合精而溱溱汗出,在表之邪,其尽去而不留,痛止喘平,寒热顿解,不烦啜粥而藉汗于谷也。其不用姜、枣者,以生姜之性,横散解肌,碍麻黄之上升;大枣之性,滞泥于膈,碍杏仁之速降。此欲急于直达,稍缓则不迅,横散则不峻矣。若脉浮弱汗自出者,或尺脉微迟者,是桂枝所主,非此方所宜。盖此乃纯阳之剂,过于发散,如单刀直入之将,投之恰当,一战成功,不当则不戢而召祸。故用之发表,可一而不可再,如汗后不解,便当以桂枝汤代之。若汗出不透,邪气留连于皮毛骨肉之间,又有麻桂合半与桂枝二麻黄一之妙用。若阳盛于内而无汗者,又有麻黄杏仁石膏连翘赤小豆等剂。此皆仲景心法也。予治冷风哮与风寒湿三气成痹等证,用此辄效,非伤寒一证可拘也。按:麻、桂二方,治伤寒中风者,遇当用而不敢用,注疏伤寒家于不当用者,妄言其当用。如太阳衄血证,宜桂枝汤句,语意在当须发汗下,麻黄主之句,在当发其汗下,二句皆于结句补出,是倒序法也。仲景于论证时,细明其所以然,未及于方故耳。夫桂枝乃行血之品,仲景用桂枝发汗,不是用桂枝止衄,是用在未衄时,非用在已衄后,且夺血者无汗,此理甚明。麻黄乃上升之品,夫既云衄乃解,又云自衄者愈,若复用升提之药,衄流不止可必矣,且衄家不可发汗,此禁甚明矣。又如小青龙主之句,语意在服汤已上,岂有寒去欲解,反用燥热之剂,重亡津液,令渴不解乎?且云服药已,服药已者,是何药何汤耶?观仲景于所服药不合法者,必明斥之。如所云“服泻心汤,复以他药下之,利不止。”又云“知医以他药下之,非其治也。”粗工不知倒序等法,又溺于风寒二字,而曰是虽热甚,邪由在经,以麻黄治衄,是发散经中邪气耳。请问邪气寒乎?热乎?若寒邪则血凝不流,焉得有衄?若热邪则清降不遑,而敢升发耶?且云点滴不成流者,必用服药。若成流不止,将何法以善其后乎?此误天下苍生之最盛者,余因表而出之。

葛根汤:

葛根麻黄桂枝白芍甘草姜枣

治头项强痛,背亦强,牵引 然,脉浮无汗恶寒,兼治风寒在表而自利者,此开表逐邪之轻剂也。其证身不疼,腰不痛,骨节不痛,是骨不受寒矣。头项强痛,下连于背,牵引不宁,是筋伤于风矣。不喘不烦躁,不干呕,是无内症;无汗而恶风,病只在表;若表病而兼下利,是表实里虚矣。比麻黄、青龙之剂较轻,然 更甚于项强,而无汗不失为表实,脉浮不紧数,是中于鼓动之阳风,故以桂枝汤为主,而加麻、葛以攻其表实也。葛根味甘气凉,能起阴气而生津液,滋筋脉而舒其牵引,故以为君。麻黄、生姜,能开玄府腠理之闭塞,祛风而出汗,故以为臣。寒热俱轻,故少佐桂、芍,同甘、枣以和里。此于麻、桂二方之间,衡其轻重,而为调和表里之剂也。故用之以治表实,而外邪自解,不必治里虚,而下利自瘳,与大青龙治表里俱实者异矣。要知葛根秉性轻清,赋体厚重,轻可去实,重可镇动,厚可固里,一物而三美备。然惟表实里虚者宜之,胃家实者,非所宜也。故仲景于阳明经中不用葛根。东垣用药分经,不列于太阳,而列于阳明。易老云:“未入阳明者不可服。”皆未知此义。喻氏谓“仲景不用于阳明,恐亡津液,”与本草生津之说左。又谓“能开肌肉,”又与仲景治汗出恶风桂枝汤中加葛根者左矣。盖桂枝葛根俱是解肌和里之剂,故有汗无汗,下利不下利,皆可用,与麻黄专于治表者不同。麻黄葛根俱有沫,沫者浊气也。故仲景皆以水煮去其沫,而后入诸药,此取其清扬发腠理之义。桂枝汤啜稀粥者,因无麻黄之开,而有芍药之敛,恐邪有不尽,故假谷气以逐之,此汗生于谷也。

大青龙汤:

麻黄桂枝石膏杏仁甘草姜枣

太阳中风,脉浮紧,头痛发热,恶寒身疼,不汗出而烦躁,此麻黄证之剧者,故加味以治之也。诸证全是麻黄,有喘与烦躁之别。喘者是寒郁其气,升降不得自如,故多用杏仁之苦以降气;烦躁是热伤其气,无津不能作汗,故特加石膏之甘以生津。然其性沉而大寒,恐内热顿除而表寒不解,变为寒中而挟热下利,是引贼破家矣。故必倍麻黄以发表,又倍甘草以和中,更用姜枣以调营卫。一汗而表里双解,风热两除,此大青龙清内攘外之功,所以佐麻、桂二方之不及也。夫青龙以发汗命名,其方分大小,在麻黄之多少,而不关石膏,观小青龙之不用可知。石膏不能驱在表之风寒,但能清中宫之燔灼,观白虎之多用可知。世不知石膏为烦躁用,妄为发汗用,十剂之轻可去实,岂至坚至重之质而能发汗哉?汗多亡阳者,过在麻黄耳。少阴亦有发热恶寒烦躁之症,与大青龙同,但脉不浮、头不痛为异。若脉浮弱汗自出者,是桂枝证。二证妄与石膏,则胃气不至于四肢而手足厥冷;妄用麻黄,则卫阳不周于身而筋惕肉 。此仲景所深戒也。要知少阴见阳证而用麻黄,必固以附子。太、少异位,阴阳殊途,故寒温有别。桂枝证之烦,因于木旺,故用微苦微寒之剂以升降之;大青龙之兼躁,因于风动,故用至阴至重之品以镇坠之。有汗无汗,虚实不同,轻重有差也。必细审其所不用,然后不失其所当用耳。

按:许叔微云:“桂枝治中风,麻黄治伤寒,大青龙治中风见寒脉、伤寒见风脉,三者如鼎立。”此方氏三大纲所由来。而大青龙之证治,自此不明于世矣。不知仲景治表,只在麻、桂二法,麻黄治表实,桂枝治表虚,方治在虚实上分,不在风寒上分也。盖风寒二证,俱有虚实,俱有浅深,俱有营卫,大法又在虚实上分浅深,并不在风寒上分营卫也。夫有汗为表虚,立桂枝汤治有汗之风寒,而更有加桂去桂、加芍去芍,及加附子、人参、厚朴、杏仁、茯苓、白术、大黄、龙骨、牡蛎等剂,皆是桂枝汤之变局。因表虚中更有内虚内实浅深之不同,故加减法亦种种不一耳。以无汗为表实,而立麻黄汤治无汗之风寒,然表实中亦有夹寒夹暑、内寒内热之不同,故以麻黄为主而加减者,若葛根汤,大小青龙、麻黄附子细辛甘草、麻黄杏仁甘草石膏、麻黄连翘赤豆等剂,皆麻黄汤之变局,因表实中亦各有内外寒热浅深之殊也。葛根汤因肌肉津液不足,而加芍药、葛根,大青龙因内热烦躁而加石膏,小青龙以干呕而咳,而加半夏、细辛、干姜,麻黄附子细辛甘草二方,以脉沉而加附子,若连翘赤豆梓皮,湿热发黄而加。诸剂皆因表实,从麻黄汤加减,何得独推大青龙为鼎立耶?何但知有风寒,而不知有风热,但知有中风见寒、伤寒见风之症,而不知小青龙之治风寒、大青龙之治风热、麻杏甘膏之治温热、麻翘豆汤之治湿热,表实中更有如是之别耶?且前辈之凿分风寒者,拘于脉耳。不知仲景之论脉甚活而不拘,如大青龙之条,有中风而脉浮紧、伤寒而脉浮缓,是互文见意处。言中风脉缓,然亦有脉浮紧者;伤寒脉紧,然亦有脉浮缓者。盖中风伤寒,各有浅深,或因人之强弱而异,地之高下而异,时之乖和而异。证既不可拘,脉即不可执。如阳明中风而脉浮紧,太阴伤寒而脉浮缓,不可谓脉紧必伤寒,脉缓必中风矣。按《内经》脉滑曰风,则风脉原无定象;又盛而紧曰胀,则紧脉不专属伤寒;又缓而滑为热中,则缓脉亦不专指中风矣。且阳明中风,有脉浮而紧者,又有脉弦浮大者。必欲以太阳之脉缓自汗、脉紧无汗,定分风寒,割裂营卫,他经皆有中风,皆不言及何耶?要知脉紧固为有力,脉浮缓亦不是浮弱,即《内经》缓而滑为热中之脉也。盖仲景凭脉辨证,只审虚实。故不论中风伤寒脉之缓紧,但于指下有力者为实,脉弱无力者为虚;不汗出而烦躁者为实,汗出多而烦躁者为虚;证在太阳而烦躁者为实,证在少阴而烦躁者为虚。实者可服大青龙,虚者便不可服,此最易知也。凡先烦不躁而脉浮者,必有汗而自解;烦躁而脉浮紧者,必无汗而不解。大青龙汤为风寒在表而兼热中者设,不是为有表无里而设。故中风无汗烦躁者可用,伤寒而无汗烦躁者亦可用。盖风寒本是一气,故汤剂可以互投。论中有中风伤寒互称者,如大青龙是也;有中风伤寒兼提者,如小柴胡是也。仲景但细辨脉症而施治,何尝拘拘于中风伤寒之别其名乎?如既立麻黄汤治寒,桂枝汤治风,而中风见寒、伤寒见风者,曷不用桂枝麻黄合半汤,而更用大青龙为主治耶?且既有中风恶风不恶寒,伤寒恶寒不恶风之说,曷不用大青龙之恶寒主伤寒,麻黄证之恶风主中风,桂枝证之恶风复恶寒,主中风见寒、伤寒见风耶?方氏因三纲之分,而有风寒多少之陋见。喻氏又因大青龙之名,而为龙背龙腹龙尾之奇说。又谓纵横者,龙之所以飞期门及大青龙之位。青龙之说愈工,而青龙之法愈湮,此所谓好龙而不识真龙者也。大青龙之点睛,在无汗烦躁、无少阴证二句。合观之,知本方本为太阳烦躁而设。仲景恐人误用青龙;不特为脉弱汗出者禁,而吃紧尤在少阴。盖少阴亦有发热、恶寒、身疼、无汗而烦躁之症,此阴极似阳,寒极反见热化也。误用则厥逆筋惕肉 所必至,全在此处着眼,故必审其非少阴证,而为太阳烦躁无疑。太阳烦躁为阳盛,非大青龙不解。故不特脉浮紧之中风可用,即浮缓而不微弱之伤寒,亦可用也。不特身疼身重者可用,即身不疼与身重而乍有轻时者,亦可用也。盖胃脘之阳,内郁胸中而烦,外扰四肢而躁,第用麻黄发汗于外,不加石膏泄热于内,烦躁不解,阳盛而死矣。诸家不审烦躁之理,以致少阴句无所着落,妄谓大青龙为风寒两伤营卫而设,不知其为两解表里而设。请问石膏之设,为治风欤?治寒欤?营分药欤?卫分药欤?只为热伤中气,用之治内热耳。

小青龙汤:

麻黄桂枝白芍甘草干姜细辛半夏五味

伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而渴,或利、或噎、或小便不利少腹满、或喘者,用此发汗利水。夫阳之汗,以天地之雨名之。水气入心则为汗,一汗而外邪顿解矣。此因心气不足,汗出不彻,故寒热不解而心下有水气。其咳是水气射肺之征,干呕知水气未入于胃也。心下乃胞络相火所居之地,水火相射,其病不可拟摹。如水气下而不上,则或渴或利;上而不下,则或噎或喘;留于肠胃,则小便不利而少腹满耳。惟发热干呕而渴,是本方之当证。此于桂枝汤去大枣之泥,加麻黄以开玄府,细辛逐水气,半夏除呕,五味、干姜以除咳也。以干姜易生姜者,生姜之味气不如干姜之猛烈,其大温足以逐心下之水,苦辛可以解五味之酸,且发表既有麻黄、细辛之直锐,更不藉生姜之横散矣。若渴者,是心液不足,故去半夏之燥热,加栝蒌根之生津。若微利与噎,小便不利与喘者,病机偏于向里,故去麻黄之发表,加附子以除噎,芫花、茯苓以利水,杏仁以定喘耳。两青龙俱两解表里法,大青龙治里热,小青龙治里寒,故发表之药同,而治里之药殊也。此与五苓,同为治表不解而心下有水气。在五苓治水蓄而不行,故大利其水而微发其汗,是为水郁折之也。本方治水之动而不居,故备举辛温以散水,并用酸苦以安肺,培其化源也,兼治肤胀最捷。葛根与大、小青龙皆合麻、桂二方加减。葛根减麻黄、杏仁者,以不喘故,加葛根者,和太阳之津,升阳明之液也。大青龙减桂枝、芍药者,以汗不出故,加石膏者,烦躁故也。若小青龙减麻黄之杏仁,桂枝之生姜、大枣,既加细辛、干姜、半夏、五味,而又立加减法。神而明之,不可胜用矣。

此方又主水寒在胃,久咳肺虚。

五苓散:

泽泻白术茯苓猪苓桂枝

太阳本病脉浮,发汗表证虽解,而膀胱之热邪犹存,用之利水止渴,下取上效之法。桂性热,少加为引导。五苓能通调水道,培助土气,其中有桂枝以宣通卫阳,停水散,表里和,则火热自化,而津液得全,烦渴不治而治矣。

治太阳发汗后,表热不解,脉浮数,烦渴饮水,或水入即吐,或饮水多而小便不利者。凡中风伤寒,结热在里,热伤气分,必烦渴饮水。治之有二法:表症已罢而脉洪大,是热邪在阳明之半表里,用白虎加人参,清火以益气;表症未罢,而脉仍浮数,是寒邪在太阳之半表里,用五苓散,饮暖水利水而发汗。此因表邪不解,心下之水气亦不散,既不能为溺,更不能生津,故渴。及与之水,非上焦不受,即下焦不通,所以名为水逆。水者肾所司也。泽泻味咸入肾,而培水之本;猪苓黑色入肾,以利水之用;白术味甘归脾,制水之逆流;茯苓色白入肺,清水之源委,而水气顺矣。然表里之邪,谅不因水利而顿解。故必少加桂枝,多服暖水,使水精四布,上滋心肺,外达皮毛,溱溱汗出,表里之烦热两除也。白饮和服,亦啜稀粥之微义,又复方之轻剂矣。本方非能治消渴也,注者不审消渴之理,及水逆之性,称为化气回津之剂。夫四苓之燥,桂枝之热,何所恃而津回?岂知消渴与水逆不同,消字中便见饮水多能消则不逆矣。本论云:饮水多者,小便利必心下悸,是水蓄上焦为逆;小便少者,必苦里急,是水蓄下焦为逆也。又云:渴欲饮水者,以五苓散救之。可知用五苓原是治水,不是治渴,用以散所饮之水,而非治烦渴、消渴之水也。且本方重在内烦外热,用桂枝是逐水以除烦,不是热因热用;是少发汗以解表,不是助四苓以利水。其用四苓是行积水留垢,不是疏通水道。后人不明此理,概以治水道不通。夫热淫于内者,心下已无水气,则无水可利,无汗可发,更进燥烈之品,津液重亡,其能堪耶?本论云:下后复发汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之。又云:若亡津液,阴阳自和者,必自愈。又云:汗出多,胃中燥,不可用猪苓汤复利其小便。夫利水诸方,惟猪苓汤为润剂,尚不可用,其不欲饮水而小便不利者,五苓散之当禁,不待言矣。

十枣汤:

大枣芫花甘遂大戟

治太阳中风,表解后里气不和,下利呕逆,心下至胁痞满硬痛,头痛短气,汗出不恶寒者。仲景利水之剂种种不同,此其最峻者也。凡水气为患,或喘或咳,或利或吐,或吐利而无汗,病一处而已。此则外走皮毛而汗出,内走咽喉而呕逆,下走肠胃而下利,水邪之泛溢者,既浩洁莫御矣。且头痛短气,心腹胁下皆痞硬满痛,是水邪尚留结于中,三焦升降之气,拒隔而难通也。表邪已罢,非汗散所宜,里邪充斥,又非渗泄之品所能治。非选利水之至锐者以直折之,中气不支,亡可立待矣。甘遂、芫花、大戟,皆辛苦气寒,而秉性最毒,并举而任之,气同味合,相须相济,决渎而大下,一举而水患可平矣。然邪之所凑,其气已虚,而毒药攻邪,脾胃必弱。使无健脾调胃之品主宰其间,邪气尽而元气亦随之尽。故选枣之大肥者为君,预培脾土之虚,且制水势之横,又和诸药之毒,既不使邪气之盛而不制,又不使元气之虚而不支。此仲景立法之尽善也。用者拘于甘能缓中之说,岂知五行承制之理乎?张子和制浚川、禹功、神祐等方,治水肿痰饮,而不知君补剂以护本,但知用毒药以攻邪,所以善全者鲜。

麻黄杏仁甘草石膏汤:

此温病发汗逐邪之主剂也。凡冬不藏精之人,热邪内伏于脏腑,至春风解冻,伏邪自内而出,法当乘其势而汗之,势随汗散矣。然发汗之剂,多用桂枝。此虽头项强痛,反不恶寒而渴,是有热而无寒。桂枝下咽,阳盛则毙。故于麻黄汤去桂枝之辛热,易石膏之甘寒,以解表里俱热之症。岐伯所云未满三日可汗而已者,此法是也。此病得于寒时而发于风令,故又名风温。其脉阴阳俱浮,其症自汗身重。盖阳浮则强于卫外而闭气,故身重,当用麻黄开表以逐邪;阴浮不能藏精而汗出,当用石膏镇阴而清火。表里俱热,则中气不运,升降不得自如,故多眠息鼾,语言难出,当用杏仁、甘草以调气。此方备升降轻重之性,足以当之。若攻下火熏等法,此粗工促病之术也。凡风寒在表,头痛发热恶寒无汗者,必用麻黄发汗,汗后复烦,更用桂枝发汗。若温病发汗已而身灼热,是内热猖獗,虽汗出而喘,不可更用桂枝汤。盖温暑之邪,当与汗俱出,而勿得止其汗。即灼然之大热,仍当用此方开表,以清里降火而平喘。盖治内蕴之火邪,与外感之余热不同法也。若被下而小便不利,直视失溲者,真阴虚极而不治。若汗出而喘,是热势仍从外越,虽未下前之大热,因下而稍轻,仍当凉散,亦不得仿风寒未解之例。下后气上冲者,更行桂枝汤也。是方也,温病初起,可用以解表而清里,汗后可复用,下后可复用,与风寒不解而用桂枝汤同法。仲景因治风寒汗下不解之证,必须桂枝,故特出此凉解之义,以比类桂枝加厚朴杏仁汤证,正与风寒温病分泾渭处,合观温病提纲,而大旨显然矣,此大青龙之变局,白虎汤之先着也。石膏为清火重剂,青龙白虎,皆赖以建功,然用之谨甚。故青龙以恶寒脉紧,兼用姜、桂以扶卫外之阳;白虎以汗后烦渴,兼用参、米以保胃脘之阳也。此但热无寒,佐姜、桂则脉流薄疾,斑黄狂乱作矣。此但热不虚,加参、米则食入于阴,气长于阳,谵语腹胀矣。凡外感之汗下后,汗出而喘为实,重在存阴者,不必虑其亡阳也。然此为解表之剂,若无喘鼾语言难出等证,则又白虎汤之证治矣。此方治温病表里之实,白虎加参、米,治温病表里之虚,相须相济者也。若葛根黄连黄芩汤,则治利而不治喘。要知温病下后,无利不止证,葛根、黄连之燥,非治温药。且麻黄专于外达,与葛根之和中发表不同;石膏甘润,与黄连之苦燥悬殊。同是凉解表里,同是汗出而喘,而用药有毫厘千里之辨矣。

麻黄连翘赤小豆汤:

麻黄连翘赤小豆梓白皮杏仁甘草生姜大枣

治太阳伤寒妄下热入,但头汗出,小便不利,身体发黄。此以赤小豆、梓皮为君,而冠以麻黄者,见此为麻黄汤之坏症,此汤为麻黄汤之变剂也。伤寒不用麻黄发汗,而反下之,热不得越,因瘀于里,热邪上炎,故头有汗。无汗之处,湿热熏蒸,身必发黄,水气上溢皮肤,故小便不利。此心肺为瘀热所伤,营卫不和故耳。夫皮肤之湿热不散,仍当发汗,而在里之瘀热不清,非桂枝所宜。必择味之酸苦,气之寒凉,而能调和营卫者,以凉中发表,此方所由制也。小豆赤色,心家谷也,酸以收心气,甘以泻心火,专走血分,通经络,行津液,而利膀胱。梓白皮色白,肺家药也,寒能清肺热,苦以泻肺气,专走气分,清皮肤,理胸中,而散烦热,故以为君。佐连翘、杏仁以泻心,麻黄、生姜以开表,甘草、大枣以和胃。潦水味薄,流而不止,故能降火而除湿,取而煮之。半日服尽者,急方通剂,不必缓也。夫麻黄一方,与桂枝合半,则小发汗;加石膏、姜、枣,即于发表中清火而除烦躁;去桂枝之辛热,加石膏之辛寒,则于发表中清火而定喘;君以文蛤,即于发表中祛内外之湿热;加连翘等之苦寒,即于发表中清火而治黄。仲景于太阳中随证加减,曲尽麻黄之长技,不拘于冬月之严寒而用矣。若加附子、细辛之大辛热,加附子、甘草之辛甘,亦因少阴表里之微甚,并非为严寒之时拘也。

文蛤汤:

文蛤麻黄石膏杏仁甘草姜枣

病发于阳,应以汗解。庸工用水攻之法,热被水劫而不得散。外则肉上粟起,因湿气凝结于玄府也;内则烦热,意欲饮水,是阳邪内郁也。当渴而反不渴者,皮毛之水气入肺也。夫皮肉之水气,非五苓散之可任,而小青龙之温散,又非内烦者之所宜,故制文蛤汤。文蛤生于海中而不畏水,其能制水可知。咸能补心,寒能胜热,其壳能利皮肤之水,其肉能止胸中之烦,故以为君。然阳为阴郁,非汗不解,而湿在皮肤,又不当动其经络,热淫于内,亦不可发以大温,故于麻黄汤去桂枝而加石膏、姜、枣。此亦大青龙之变局也。其不瘥者,更与五苓散以除未尽之邪;若汗出已而腹中痛者,更与芍药汤以和肝脾之气。

按本论以文蛤一味为散,以沸汤和方寸匕,服满五合。此等轻剂,恐难散湿热之重邪。《金匾要略》云:“渴欲饮水不止者,文蛤汤主之。审症用方,则此汤而彼散,故移彼方而补入于此。

桂枝二麻黄一汤:

桂枝汤(二分)麻黄汤(一分)

服桂枝汤后,而恶寒发热如疟者,是本当用麻黄发汗,而用桂枝则汗出不彻故也。凡太阳发汗太过,则转属阳明,不及则转属少阳。此虽寒热往来,而头项强痛未罢,是太阳之表尚在,故仍在太阳。夫疟因暑邪久留,而内着于募原,故发作有时,日不再作。此因风邪泊于营卫,动静无常,故一日再发,或三度发耳。邪气稽留于皮毛肌肉之间,固非桂枝汤之可解,已经汗过,又不宜麻黄汤之峻攻。故取桂枝汤三分之二,麻黄汤三分之一,合而服之,再解其肌,微开其表。审发汗于不发之中,此又用桂枝后更用麻黄法也。后人合为一方者,是大背仲景比较二方之轻重偶中出奇之妙理矣。

桂枝麻黄合半汤:

桂枝汤(三合)麻黄汤(三合)

太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,面有赤色者,是阳气拂郁在表不得越。因前此当汗不汗,其身必痒,法当小发汗,故以麻、桂二汤各取三分之一,合为半服而急汗之。盖八九日来,正气已虚,表邪未解,不可不汗,又不可多汗,多汗则转属阳明,不汗则转属少阳。此欲只从太阳而愈,不再作经,故立此法耳。此与前症大不同,前方因汗不如法,虽不彻,而已得汗,故取桂枝二分,入麻黄一分,合为二升,分再服而缓汗之。此因未经发汗,而病日已久,故于二汤各取三合,并为六合,顿服而急汗之。两汤相合,泾渭分明,见仲景用偶方轻剂,其中更有缓急、大小、反佐之不同矣。原法两汤各煎而合服,犹水陆之师,各有节制,两军相为表里,异道夹攻之义也。后人算其分两合为一方,与葛根、青龙辈何异?

桂枝二越婢一汤:

金匮越婢汤麻黄石膏甘草姜枣

太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,故立此方。按本论无越婢症,亦无越婢汤,后人取《金匮》方补之。窃谓仲景言不可发汗,则必不用麻黄;言无阳,是无胃脘之阳,亦不用石膏。古方多有名同而药不同者,安可循名而不审其实也?此等脉症最多,宜用柴胡桂枝为恰当。

按:喻嘉言云:“越婢者石膏之辛凉也,以此兼解其寒。”夫辛凉之品,岂治寒之剂乎?考越婢方,比大青龙无桂枝、杏仁,与麻黄杏子石膏汤同为凉解表里之剂。此不用杏仁之苦,而用姜、枣之辛甘,可以治太阳阳明合病、热多寒少而无汗者,犹白虎汤证背微恶寒之类,而不可以治脉弱无阳之证也。按:《外台秘要》云:“越脾汤易此一字,便合《内经》脾不濡,脾不能为胃行其津液之义。”是脾经不足而无汗者,可用此起太阴之津,以滋阳明之液而发汗。如成氏所云“发越脾气者是也。”然必兼见烦渴之症,脉虽不长大,浮缓而不微弱者宜之。

桂枝加附子汤:

太阳病发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,此发汗不如法也。病在太阳,固当发汗,然得微似有汗者佳。发汗太过,阳气无所止息,而汗出不止矣。汗多亡阳,玄府不蔽,风乘虚入,故复恶风;津液外泄,不能润下,故小便难。四肢者,诸阳之本,阳气者,柔则养筋,开阖不得,寒气从之,故筋急而屈伸不利。此离中阳虚,不能敛液,当用桂枝汤补心之阳,阳密则漏汗自止,恶风自罢矣。坎中阳虚,不能制水,必加附子以固肾之阳,阳回则小便自利,四肢自柔矣。漏不止与大汗出不同。服桂枝汤后,大汗出而大烦渴,是阳陷于里,急当滋阴,故用白虎加参以和之。用麻黄汤遂漏不止,是阳亡于外,急当扶阳,故用桂枝加附以固之。要知发汗之剂,用桂枝太过,则阳陷于里,用麻黄太过,则阳亡于外。因桂枝汤有芍药而无麻黄,故虽大汗出,而玄府仍能自闭,但能使阳盛,断不致亡阳。又与汗出不解者异。此发汗汗遂不止,是阳中之阳虚,不能摄汗,所以本证之恶风不除,而变症有四肢拘急之患、小便难之理,故仍用桂枝加附,以固太阳卫外之气也。彼发汗汗出不解,是阴中之阳虚,汗虽出而不彻,所以本证之发热不除,而变症见头眩身振之表、心下悸之里,故假真武汤以固坎中真阴之本也。与“伤寒,自汗”条似同而实异。彼脚挛急在未汗前,是阴虚;此四肢急在发汗后,是阳虚。自汗因心烦,其出微;遂漏因亡阳,故不止。小便数,尚不难;恶寒微,不若恶风之甚;脚挛急,尚轻于四肢不利也。彼用芍药甘草汤,此用桂枝加附子,其命剂悬殊矣。

芍药甘草附子汤:

发汗而病不解,反恶寒,其里虚可知也。夫发汗所以逐寒邪,故只有寒去而热不解者。今恶寒比未汗时反甚,表虽不解,急当救里矣。盖太阳有病,本由少阴之虚,不能藏精而为阳之守。若发汗以扶阳,寒邪不从汗解,是又太阳阳虚,不能卫外,令阴邪得以久留。亡阳之兆,已见于此,仍用姜、桂以攻里,非以扶阳,而反以亡阳矣。故于桂枝汤去桂枝、姜、枣,取芍药,收少阴之精,甘草缓阴邪之逆,加附子固坎中之火,但使肾中元阳得位,表邪不治而自解矣。按:少阴亡阳之症,未曾立方,本方恰与此症相合。芍药止汗,收肌表之余津;甘草和中,除咽痛而止吐利;附子固少阴而招失散之阳,温经络而缓脉中之紧。此又仲景隐而未发之旨欤!作芍药甘草汤治脚挛急,因其阴虚。此阴阳俱虚,故加附子,皆治里不治表之义。

桂枝甘草汤:

此补心之峻剂也。发汗过多,则心液虚,心气馁,故心下悸。叉手冒心则外有所卫,得按则内有所依。如此不堪之状,望之而知其虚矣。桂枝本营分药,得麻黄、生姜,则令营气外发而为汗,从辛也;得芍药,则收敛营气而止汗,从酸也;得甘草,则内补营气而养血,从甘也。此方用桂枝为君,独任甘草为佐,以补心之阳,则汗出多者,不至于亡阳矣。姜之辛散,枣之泥滞,固非所宜,并不用芍药者,不欲其苦泄也。甘温相得,气和而悸自平,与心中悸而烦、心下有水气而悸者迥别。

茯苓桂枝甘草大枣汤:

发汗后,心下悸欲得按者,心气虚而不自安,故用桂枝甘草汤以补心。若脐下悸欲作奔豚者,是肾水乘心而上克,故制此方以泻肾。豚为水畜,奔则昂首疾驰,酷肖水势上攻之象,此症因以为名。脐下悸时,水气尚在下焦,欲作奔豚之兆而未发也,当先其时而急治之。君茯苓之淡渗,以伐肾邪;佐桂枝之甘温,以保心气;甘草、大枣,培土以制水。亢则害者,承乃制矣。澜水状似奔豚,而性则柔弱,故又名劳水,用以先煮茯苓,水郁折之之法。继以诸甘药投之,是制以所畏,令一惟下趋耳。

桂枝去芍药生姜新加人参汤:

发汗后,又见身疼痛,是表虚,不得更兼辛散,故去生姜;脉沉为在里,迟为脏寒,自当远斥阴寒,故去芍药。惟在甘草大枣以佐桂枝,则桂枝当入心养血之任,不复为解肌发汗之品矣。然不得大补元气之味以固中,则中气不能遽复,故加人参以通血脉,则营气调和,而身痛自瘳。名曰新加者,见表未解者,前此无补中法,今因脉沉迟,故尔始加也。此与用四逆汤治身疼脉沉之法同。彼在未汗前而脉反沉,是内外皆寒,故用干姜、生附大辛大热者,协甘草以逐里寒,而表寒自解。此在发汗后而脉沉迟,是内外皆虚,故用人参之补中益气者,以助桂枝、甘草而通血脉,是调中以发表之义也。此与桂枝人参汤不同者,彼因妄下而胃中虚寒,故用姜、术。表尚协热,故倍桂、甘;此因发汗不如法,亡津液而经络空虚,故加人参,胃气未伤,不须白术,胃中不寒,故不用干姜耳。是敦厚和平之剂也。(坊本作加芍药、生姜者误)

桂枝去桂加茯苓白术汤:

服桂枝汤已,桂枝症仍在者,当仍用桂枝如前法。而或妄下之,下后,其本症仍头痛项强,翕翕发热,而反无汗,其变症心下满微痛,而小便不利,法当利小便则愈矣。凡汗下之后,有表里症兼见者,见其病机向里,即当救其里症。心下满而不硬,痛而尚微,此因汗出不彻,有水气在心下也,当问其小便。若小便利者,病仍在表,仍须发汗;如小便不利者,病根虽在心下,而病机实在膀胱。由膀胱之水不行,致中焦之气不运,营卫之汗反无,乃太阳之府病,非桂枝症未罢也。病不在经,不当发汗;病已入腑,法当利水。故于桂枝汤去桂而加苓、术,则姜、芍即为利水散邪之佐,甘、枣得效培土制水之功,非复辛甘发散之剂矣。盖水结中焦,可利而不可散,但得膀胱水去,而太阳表里之邪悉除,所以与小青龙、五苓散不同法。《经》曰:“血之与汗,异名而同类。”又曰:“膀胱津液气化而后能出。”此汗由血化,小便由气化也。桂枝为血分药,但能发汗,不能利水。观五苓方未云:多服暖水出汗愈。此云小便利则愈。比类二方,可明桂枝去桂之理矣。今人不审,概用五苓以利水,岂不悖哉?

桂枝人参汤:

桂枝甘草干姜白术人参

葛根黄连黄芩汤:

葛根黄连黄芩甘草

太阳病,外症未解而反下之,遂协热而利,心下痞硬,脉微弱者,用桂枝人参汤。本桂枝症,医反下之,利遂不止,其脉促,喘而汗出者,用葛根黄连黄芩汤。二症皆因下后外热不解,下利不止。一以脉微弱而心下痞硬,是脉不足而症有余;一以脉促而喘反汗出,是脉有余而症不足。表里虚实,当从脉而辨症矣。弱脉见于数下后,则痞硬为虚,非辛热何能化痞而软硬,非甘温无以止利而解表。故用桂枝、甘草为君,佐以干姜、参、术,先煎四味,后内桂枝,使和中之力饶,而解肌之气锐,是又于两解中行权宜法也。桂枝症,脉本缓,误下后而反促,阳气重可知。邪束于表,阳扰于内,故喘而汗出。利遂不止者,此暴注下迫,属于热,与脉微弱而协热利者不同。表热虽未解,而大热已入里,故非桂枝、芍药所能和,亦非厚朴、杏仁所能解矣。故君气轻质重之葛根,以解肌而止利;佐苦寒清肃之芩、连,以止汗而除喘;用甘草以和中。先煮葛根,后内诸药,解肌之力优,而清中之气锐,又与补中逐邪之法迥殊矣。上条脉症是阳虚,表虽有热,而里则虚寒。下条脉症是阳盛,虽下利不止,而表里俱热。同一协热利,同是表里不解,而寒热虚实攻补不同。前方用理中加桂枝,而冠桂枝于人参之上;后方用泻心加葛根,而冠葛根于芩、连之首。不名理中、泻心者,总为表未解,故仍不离解肌之名耳。仲景制两解方,补中亦能解表,凉中亦能散表,补中亦能散痞,凉中亦能止利。若失之毫厘,差之千里矣。

桂枝去芍药汤

桂枝去芍药加附子汤:

太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若更见微恶寒者,去芍药方中加附子主之。夫促为阳脉,胸满为阳症。然阳盛则促,阳虚亦促;阳盛则胸满,阳虚亦胸满。此下后脉促而不汗出,胸满而不喘,非阳盛也,是寒邪内结,将作结胸之脉。桂枝汤阳中有阴,去芍药之寒酸,则阴气流行而邪自不结,即扶阳之剂矣。若微见恶寒,则阴气凝聚,恐姜、桂之力薄不能散邪,加附子之辛热,为纯阳之剂矣。仲景于桂枝汤一减一加,皆成温剂,而更有浅深之殊也。

桂枝加厚朴杏仁汤:

治太阳下后微喘,而表未解者。夫喘为麻黄症,方中治喘者,功在杏仁,桂枝本不治喘。此因妄下后,表虽不解,腠理已疏,则不当用麻黄而宜桂枝矣。所以宜桂枝者,以其中有芍药也。既有芍药之敛,若但加杏仁,则喘虽微,恐不能胜任,必加厚朴之辛温,佐桂以解肌,佐杏仁以降气。故凡喘家不当用麻黄汤,而作桂枝汤者,加厚朴、杏仁为佳法矣。

桂枝加芍药汤

桂枝加大黄汤:

妄下后,外不解,而腹满时痛,是太阳太阴并病。若大实痛,是太阳阳明并病。此皆因妄下而转属,非太阴阳明之本证也。脾胃同处中宫,位同而职异。太阴主出,太阴病则秽腐之出不利,故腹时痛。阳明主纳,阳明病则秽腐燥结而不行,故大实而痛。仍主桂枝汤者,是桂枝证未罢,不是治病求本,亦不是升举阳邪。仲景治法,只举目前,不拘前症,如二阳并病,太阳证罢,但潮热汗出,大便难而谵语者,即用大承气矣。此因表症未罢,而阳邪已陷入太阴,故倍芍药以滋脾阴而除满痛,此用阴和阳法也。若表邪未解,而阳邪陷入于阳明,则加大黄以润胃燥,而除其大实痛,此双解表里法也。凡妄下必伤胃气,胃阳虚即阳邪袭阴,故转属太阴;胃液涸则两阳相搏,故转属阳明。属太阴则腹满时痛而不实,阴道虚也;属阳明则腹大实而痛,阳道实也。满而时痛,下利之兆;大实而痛,是燥屎之征。桂枝加芍药,小试建中之剂;桂枝加大黄,微示调胃之方。

茯苓桂枝白术甘草汤:

治伤寒吐下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,复发汗而动经,身为振摇者。此太阳转属厥阴之症也。吐下后,既无下利胃实症,是不转属太阴阳明;心下又不痞硬而逆满,是病已过太阳矣。此非寒邪自外而内结,乃肝邪自下而上达,其气上冲心可知也。下实而上虚,故起则头眩,脉因吐下而沉,是沉为在里矣。复发汗以攻其表,经络空虚,故一身振摇也。夫诸紧为寒,而指下须当深辨。浮沉俱紧者,伤寒初起之脉也;浮紧而沉不紧者,中风脉也。若下后结胸热实而脉沉紧,便不得谓之里寒,此吐下后热气上冲,更非里寒之脉矣。紧者弦之转旋,浮而紧者名弦、是风邪外伤;此沉而紧之弦,是木邪内发。凡厥阴为病,气上冲心。此因吐下后胃中空虚,木邪因而为患,是太阳之转属,而非厥阴之自病也。君以茯苓,以清胸中之肺气,则治节出而逆气自降;用桂枝以补心血,则营气复而经络自和;白术培既伤之元气,而胃气可复;甘草调和气血,而营卫以和,则头自不眩而身不振摇矣。若粗工遇之,鲜不认为真武症。

桂枝加桂汤:

烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,先灸其核上各一壮,乃与此汤。寒气外束,火邪不散,发为赤核,是将作奔豚之兆也;从少腹上冲心,是奔豚已发之象也。此因当汗不发汗,阳气不舒,阴气上逆,必灸其核以散寒,仍用桂枝以解外。更加桂者,补心气以益火之阳,而阴自平也。前条发汗后,脐下悸,是水邪乘阳虚而犯心,故君茯苓以清水之源。此表寒未解,而少腹上冲,是水邪挟阴气以凌心,故加肉桂以温水之主。前症已在里而奔豚未发,此症尚在表而奔豚已发,故治有不同。桂枝不足以胜风,先刺风池、风府,复与桂枝以祛风;烧针不足以散寒,先灸其核,与桂枝加桂以散寒。皆内外夹攻法,又先治其外后治其内之理也。桂枝加芍药,治阳邪下陷;桂枝更加桂,治阴邪上攻。只在一味中加分两,不于本方外求他味,不即不离之妙如此。

桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤:

伤寒者,寒伤君主之阳也。以火迫劫汗,并亡君主之阴,此为火逆矣。盖太阳伤寒,以发汗为主。用麻黄发汗,是为扶阳。用火劫汗犹挟天子以令诸侯,权不由主,此汗不由心也。故惊狂而起卧不安,犹芒刺在背之状矣。心为阳中之阳,太阳之汗,心之液也。凡发热自汗出者,是心液不收,桂枝方用芍药以收之。此因迫汗,津液既亡,无液可敛。故去芍药加龙骨牡蛎者,是取其咸以补心,重以镇怯,涩以固脱,故曰救逆也。且去芍药之酸,则肝家得辛甘之补;加龙骨牡蛎之咸,肾家既有既济之力。此虚则补母之法,又五行承制之理矣。(蜀漆未详。昔云常山之苗则谬。)

桂枝甘草龙骨牡蛎汤:

火逆又下之,因烧针而烦躁,即惊狂之渐也。急用桂枝、甘草以安神,加龙骨、牡蛎以救逆,比前方简而切当。近世治伤寒者,无火熨之法,而病伤寒者,多烦躁惊狂之变,大抵用白虎、承气辈,作有余治之。然此症属实热者固多,而属虚寒者间有,则温补安神之法,不可废也。更有阳盛阴虚而见此症者,当用炙甘草加减,用枣仁、远志、茯苓、当归等味,又不可不知。

桂枝附子汤:

桂枝附子甘草生姜大枣

桂枝附子去桂加白术汤:

治伤寒八九日,风湿相搏,身体烦疼,不能转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者。若其人大便硬,小便自利,去桂加白术。按:桂枝附子汤,即桂枝去芍药加附子汤也。彼治下后脉促胸满而微恶寒,是病在半表,仍当是桂枝为君,加附子为佐。此风寒湿相合而相搏于表,当从君君臣臣之制,则桂、附并重可知。旧本两方,分两相同,误亦甚矣。夫脉浮为风,涩为虚,浮而涩,则知寒之不去,而湿之相承也。风寒湿三气合至,合而成痹,故身体烦疼而不能转侧,病只在表而不在内。桂枝能驱风散寒而胜湿,故重其分两,配附子之辛热,率甘草、姜、枣以主之,三气自平,营卫以和矣。若其人又兼里气不和,大便反硬,小便反利者,此非胃家实,乃脾家虚也。盖脾家实,腐秽当自去。此湿流肌肉,因脾土失职,不能制水,故大便反见燥化。不呕不渴,是上焦之化源清,故小便自利。濡湿之地,风气常存,故风寒相搏而不解耳。病本在脾,法当培土以胜湿,而风寒自解,故君白术以代桂枝。白术专主健脾。脾虚则湿胜而不运,湿流于内,故使大便不实,湿流于表,更能使大便不濡。脾健则能制水,水在内,能使下输膀胱而大便实,水在外,能使还入胃中而大便濡。故方末云:“初服其人身如痹,三服尽,其人如冒状。”此以术、附并走皮肉,逐水气未得除,故使然耳,法当加桂四两。此本一方二法,以大便硬,小便自利,去桂也。以大便不硬,小便不利,当加桂。因桂枝治上焦,大便硬小便利,是中焦不治,故去桂。服汤已,湿反入胃,故大便不硬,小便不利,是上焦不治,故仍须加桂。盖小便由于上焦之气化,而后膀胱之藏者能出也。《内经》曰:“风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹。”此身痛而不能转侧,是风少而寒湿胜,必赖附子雄壮之力,以行痹气之着。然附子治在下焦,故必同桂枝,始能令在表之痹气散;同白术,又能令在表之痹气内行。故桂枝附子汤是上下二焦之表剂,去桂加白术汤是中下二焦之表剂,附子白术汤仍加桂枝是通行三焦之表剂也。是又一方三法也。世以仲景方、法分两,动称一百一十三方,三百九十七法,不知从何处而起。

甘草附子汤:

甘草附子白术桂枝

治风湿相搏,骨节疼痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者。此即桂枝附子汤加白术去姜、枣者也。前症得之伤寒,有表无里。此症因于中风,故兼见汗出身肿之表,短气小便不利之里。此《内经》所谓风气胜者,为行痹之症也。然上焦之化源不清,总因在表之风湿相搏,故于前方仍重用桂枝,而少减术、附。去姜枣者,以其短气,而辛散湿泥之品,非所宜耳。

大陷胸丸:

大黄芒硝杏仁葶苈甘遂

大陷胸汤:

大黄芒硝甘遂

病发于阳,而反下之,邪入于胃中与不得为汗之水气,结而不散,心中硬痛,因名结胸。然结胸一症,有只在太阳部分者,有并病阳明者。此或丸或汤,有轻重缓急之不同也。结在太阳部分者,身无大热,但头汗出,项亦强如柔痓状,寸脉浮,关脉沉,是病在上焦。因气之不行,致水之留结耳。夫胸中者,太阳之都会,宗气之所主,故名气海。太阳为诸阳主气,气为水母,气清则水精四布,气热则水浊而壅瘀矣。此水结因于气结,用杏仁之苦温,以开胸中之气,气降则水下矣。气结因于热邪,用葶苈之大寒,以清气分之热,源清而流洁矣。水结之所,必成窠臼:甘遂之苦辛,所以直达其窠臼也。然太阳之气化,不行于胸中,则阳明之胃府,亦因热而成实,必假大黄、芒硝,小其制而为丸,和白蜜以缓之,使留恋于胸中,过一宿乃下,即解心胸之结滞,又保肠胃之无伤。此太阳里病之下法,是以攻剂为和剂者也。其并病阳明者,因水结于胸,上焦不通,则津液不下,无以润肠胃。故五六日不大便,因而舌干口渴,日晡潮热,是阳明亦受病矣。心下至小腹硬满而痛不可近,脉沉紧者,此水邪结于心胸,而热邪实于肠胃。用甘遂以浚太阳之水,硝黄以攻阳明之实,汤以荡之,是为两阳表里之下法也。二方比大承气更峻,治水肿痢疾之初起者甚捷。然必视其人之壮实者施之,如平素虚弱,或病后不任攻伐者,当念虚虚之祸。

小陷胸汤:

黄连半夏栝蒌实

热入有浅深,结胸分大小。心腹硬痛,或连小腹不可按者,为大结胸。此土燥水坚,故脉亦应其象而沉紧。止在心下,不及胸腹,按之知痛不甚硬者,为小结胸。是水与热结,凝滞成痰,留于膈上,故脉亦应其象而浮滑也。秽物据清阳之位,法当泻心而涤痰,用黄连除心下之痞实,半夏消心下之痰结,寒温并用,温热之结自平。栝蒌实色赤形圆,中含津液,法象于心,用以为君,助黄连之苦,且以滋半夏之燥,洵为除烦涤痰开结宽胸之剂。虽同名陷胸,而与攻利水谷之方悬殊矣。

大小青龙攻太阳之表,有水火之分,大小陷胸攻太阳之里,有痰饮之别,不独以轻重论也。

生姜泻心汤:

人参甘草黄连黄芩干姜半夏生姜大枣

此小柴胡汤去柴胡加干姜、黄连,又即黄连汤去桂易芩。

伤寒汗出外已解,胃中不和,心下痞硬,干呕食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,是阳不足而阴乘之也。凡外感风寒而阳盛者,汗出不解,多转属阳明而成胃实。此心下痞硬而下利者,病虽在胃,不是转属阳明。下利不因误下,肠鸣而不满痛,又非转属太阴矣。夫心为阳中太阳,则心下是太阳之宫城,而心下痞是太阳之里也。君主之火用不宣,汗出不彻,内之水气不得越。水气不得散,所以痞硬;邪热不杀谷,故干呕食臭。胁下为少阳之位,太阳之阳气不盛,少阳之相火不支,故水气得支。胁下土虚不能制水,水气从胁入胃,泛溢中州,故腹中雷鸣而下利也。病势已在腹中,病根犹在心下,总因寒热交结于内,以致胃中不和。若用热散寒,则热势猖獗;用寒攻热,则水势横行。法当寒热并举,攻补兼施,以和胃气。故用芩、连除心下之热,干姜散心下之痞,生姜、半夏去胁下之水,参、甘、大枣培腹中之虚。因太阳之病为在里,故不从标本,从乎中治也。且芩、连之苦,必得干姜之辛,始能散痞;人参得甘、枣之甘,协以保心。又君生姜佐半夏,全以辛散甘苦之枢,而水气始散。名曰泻心,实以安心也。

此与十枣症,皆表解而里不和。见心下痞硬,干呕下利,然后因于中风之阳邪,故外症尚有余热,是痞硬下利属于热,故可用苦寒峻利之剂以直攻之。此因于伤寒之阴邪,故内症反有郁逆,是痞硬下利属于虚,故当用寒温兼补之剂以和解之。是治病各求其本也。按:泻心本名理中黄连人参汤,此以病在上焦,故名泻心耳。世徒知膀胱为太阳之里,热入膀胱为犯本,不知心下痞硬为犯本,因有传足不传手之谬。

甘草泻心汤:

甘草黄连黄芩干姜半夏大枣

伤寒中风,初无下症,下之,利日数十行,完谷不化,腹中雷鸣,其人胃气素虚可知。则心下痞硬而满,非有形之结热,以胃中空虚,客气上逆于胃口,故干呕心烦不得安。所云当汗不汗,其人心烦耳。若认为实热而复下之,则痞益甚矣。本方君甘草者,一以泻心而除烦,一以补胃中之空虚,一以缓客气之上逆也。倍加干姜者,本以散中宫下药之寒,且以行芩、连之气而消痞硬,佐半夏以除呕,协甘草以和中。是甘草得位而三善备,干姜任重而四美具矣。中虚而不用人参者,以未经发汗,热不得越,上焦之余邪未散,与用小柴胡汤有胸中烦者去人参同一例也。干呕而不用生姜者,以上焦之津液已虚,无庸再散耳。此病已在胃,亦不曰理中,仍名泻心者,以心烦痞硬,病在上焦,犹未离乎太阳也。心烦是太阳里症,即是阳明之表症,故虽胃中空虚,完谷不化,而不用人参。因心烦是胃实之根,太阳转属阳明之捷路也。凡伤寒中风,下利清谷属于寒,下利完谷属于热。《内经》所云“暴注下迫属于热”者是也。仲景之去人参,预以防胃家之实欤?

半夏泻心汤:

半夏干姜黄连黄芩人参甘草大枣

本论云:“呕而发热者,小柴胡主之。”即所云“伤寒中风有柴胡证,但见一症即是,不必悉具”者是也。又云:“呕多虽有阳明证,不可攻之。”可见少阳阳明合病,阖从枢转,故不用阳明之三承气,当从少阳之大柴胡。上焦得通,则津液得下,故大柴胡为少阳阳明之下药也。若伤寒五六日,呕而发热,是柴胡汤证,而以他药下之,枢机废弛,变症见矣。少阳居半表半里之位,其症不全发阳,不全发阴。故下后变症偏于半表者,热入而成结胸;偏于半里者,热结心下而成痞也。结胸与痞,同为硬满之症,当以痛为辨。满而硬痛为结胸热实,大陷胸下之,则痛随利减。如满而不痛者为虚热痞闷,宜清火散寒而补虚。盖泻心汤方,即小柴胡去柴胡加黄连干姜汤也。不往来寒热,是无半表症,故不用柴胡。痞因寒热之气互结而成,用黄连、干姜之大寒大热者,为之两解,且取其苦先入心,辛以散邪耳。此痞本于呕,故君以半夏。生姜能散水气,干姜善散寒气。凡呕后痞硬,是上焦津液已干,寒气留滞可知,故去生姜而倍干姜。痛本于心火内郁,故仍用黄芩佐黄连以泻心也。干姜助半夏之辛,黄芩协黄连之苦,痞硬自散。用参、甘、大枣者,调既伤之脾胃,且以壮少阳之枢也。

《内经》曰:“腰以上为阳。”故三阳俱有心胸之病。仲景立泻心汤,以分治三阳。在太阳以生姜为君者,以未经误下而心下成痞,虽汗出表解,水气犹未散,故微寓解肌之义也。在阳明用甘草为君者,以两番妄下,胃中空虚,其痞益甚,故倍甘草以建中,而缓客邪之上逆,是亦从乎中治之法也。在少阳用半夏为君者,以误下而成痞,邪已去半表,则柴胡汤不中与之,又未全入里,则黄芩汤亦不中与之矣。未经下而胸胁苦满,是里之表症,用柴胡汤解表。心下满而胸胁不满,是里之半里症,故制此汤和里,稍变柴胡半表之治,推重少阳半里之意耳。名曰泻心,实以泻胆也。

大黄黄连泻心汤

附子泻心汤:

附子大黄黄连黄芩

治心下痞,按之濡,其脉关上浮者,用大黄黄连泻心汤。心下痞而复恶寒汗出者,用附子泻心汤。此皆攻实之剂,与前三方,名虽同而法不同矣。濡者湿也,此因妄下汗不得出,热不得越,结于心下而成痞。胃火炽于内,故心下有汗,而按之者,知其濡湿耳。结胸症,因症发于阳,热邪留于上焦,故其寸脉独浮,而但头汗出,余处无汗。此心下痞,因症发于阴,热邪已蓄于中焦,故其脉独关上浮,而汗但出于心下。心下者,胃口之气。尺寸不浮而关上独浮,此浮为胃实外见之征,不得责之浮为在表矣。子能令母实,故心下之痞不解,母实而兼泻其子,是又治太阳阳明并病之一法也。云泻心者,泻其实耳。热有虚实,客邪内陷为实,藏气自病为虚。黄连苦燥,但能解离宫之虚火,不能除胃家之实邪。非君大黄之勇以荡涤之,则客邪协内实而据心下者,漫无出路。故用一君一臣,以麻沸汤渍其汁,乘其锐气而急下之,除客邪须急也。夫心下痞而大便硬者,是热结于中,当不恶寒而反恶寒,当心下有汗,而余处皆无汗。若恶寒已罢,因痞而复恶寒,初无汗,今痞结而反出汗,是伤寒之阴邪不得散,而两阳之热邪不得舒,相搏于心下而成痞也。法当佐以附子,炮用而别煮,以温其积寒,三物生用而取汁。欲急于除热,寒热各制而合服之。是又于偶方中用反佐之奇法也。夫结热不速去,必成胃家之燥实;心下痞不散,必转成为大结胸。此二方用麻沸汤之意欤?仲景泻心无定法,正气夺则为虚痞,杂用甘补、辛散、苦泄、寒温之品以和之;邪气盛则为实痞,用大寒、大热、大苦、大辛之味以下之。和有轻重之分,下有寒热之别,同名泻心,而命剂不同如此。然五方中诸药味数分两,各有进退加减,独黄连定而不移者,以其苦先入心,中空外坚,能疏通诸药之寒热,故为泻心之主剂。

旋复代赭汤:

旋复代赭人参甘草半夏生姜大枣

伤寒发汗,若吐若下,表解后,心下痞硬,噫气不除者,此心气大虚,余邪结于心下,心气不得降而然也。心为君主,寒为贼邪。表寒虽解而火不得位,故使闭塞不通,而心下痞硬;君主不安,故噫气不除耳。此方乃泻心之变剂,以心虚不可复泻心,故去芩、连、干姜辈苦寒辛热之品。心为太阳,通于夏气。旋复花开于夏,咸能补心而软痞硬;半夏根成于夏,辛能散结气而止噫。二味得夏气之全,故用之以通心气。心本苦缓,此为贼邪伤残之后,而反苦急,故加甘草以缓之;心本欲收,今因余邪留结,而反欲散,故倍生姜以散之。虚气上逆,非得金石之重为之镇坠,则痞硬不能遽消,而噫气无能顿止。代赭秉南方之赤色,入通于心,坚可除痞,重可除噫,用以为佐,急治其标也。人参、大枣,补虚于余邪未平之时,预治其本也。扶正驱邪,神自安。若用芩、连以泻心,能保微阳之不灭哉?旋复、半夏作汤,调代赭末,治顽痰结于胸膈,或涎沫上涌者最佳。挟虚者加人参甚效。

干姜黄连黄芩人参汤:

治伤寒吐下后,食入口即吐。此寒邪格热于上焦也,虽不痞硬而病本于心,故用泻心之半。干姜以散上焦之寒,芩、连以清心下之热,人参以通格逆之气,而调其寒热以至和平。去生姜、半夏者,胃虚不堪辛散;不用甘草、大枣者,呕不宜甘也。凡呕家夹热者,不利于香砂桔半,服此方而晏如。妄汗后,水药不得入口,是为水逆;妄吐下后,食入口即吐,是为食格。此肺气胃气受伤之别也。入口即吐,不使少留,乃火炎上之象,故苦寒倍于辛热。不名泻心者,以泻心汤专为痞硬之法耳。要知寒热相结于心下,而成痞硬,寒热相阻于心下,而成格逆,源同而流异也。

赤石脂禹余粮汤:

下后下利不止,与理中汤而痢益甚者,是胃关不固,下焦虚脱也。夫甘、姜、参、术,可以补中宫大气之虚,而不足以固大肠脂膏之脱。故利在下焦者,概不得以理中之理收功矣。夫大肠之不固,仍责在胃;关门之不闭,仍责在脾。土虚不能制水,仍当补土。然芳草之气,禀甲乙之化,土之所畏,必择夫禀戊土之化者,以培土而制水,乃克有成。石者,土之刚也。二石皆土之精气所结,味甘归脾,气冲和而性凝静,用以固堤防而平水土,其功胜于草木耳。且石脂色赤入丙,助火以生土,余粮色黄入戊,实胃而涩肠,用以治下焦之标,实以培中宫之本也。此症土虚而火不虚,故不宜于姜、附。本条云:“复利不止者,当利其小便。”可知与桃花汤异局矣。凡下焦虚脱者,以二物为本,参汤调服最效。

抵当汤丸:

水蛭大黄虻虫桃仁

太阳病六七日,而表症仍在,阳气重可知。脉当大而反微,当浮而反沉。沉为在里,当作结胸之症,反不结胸,是病不在上焦;诸微无阳,而其人反发狂者,是病不在气分矣。凡阳病者,上行极而下,是热在下焦可知。下焦不治,少腹硬满,是热结于膀胱,当有癃闭之患。而小便反利者,是上焦肺家之气化行,经络之营气不利也。人知内热则小便不通,此热结膀胱,而小便反利,当知小便由肺气矣。凡阳盛者阴必虚,气胜者血必病。瘀热内结于膀胱,营血必外溢于经络。营气伤,故脉微而沉;瘀血蓄,故少腹硬满。血瘀不行,心不得主,肝无所藏,神魂不安,故发狂,或身黄而脉沉结者,皆由营气不舒故也。只以小便之自利决之,则病在血分而不谬矣。夫瘀血不去,则新血不生,营气不流,则五脏不通而死可立待。岐伯曰:“血清气涩,疾泻之,则气竭焉;血浊气涩,疾泻之,则经可通也。”非得至峻之剂,不足以抵其巢穴,而当此重任矣。水蛭,虫之巧于饮血者也;虻,飞虫之猛于吮血者也。兹取水陆之善取血者攻之,同气相求耳。更佐桃仁之推陈致新,大黄之苦寒以荡涤邪热,名之曰抵当者,谓直抵其当攻之所也。若虽热而未狂,小腹满而未硬,宜小其制,为丸以缓治之。若外证已解,少腹结急而满,人如狂者,是转属阳明也,用桃仁、桂枝于调胃承气汤中以微利之,胃和则愈矣。或问血得热则行,此何以反结?膀胱热则小便不通,此何以反利乎?答曰:冲脉为血海,而位居少腹之上,膀胱居小腹之极底。膀胱热而血多,则血自下而不蓄;膀胱热而血少,则血凝而结于少腹矣。水入于胃,上输脾肺,下输膀胱,膀胱为州都之官,全藉脾肺气化而津液得出。此热在下焦,上中二焦之气化不病,故小便自利也。膀胱不利为癃,由太阴之不固:不约为遗溺,由太阴之不摄。仲景制大青龙、大柴胡、白虎汤,治三阳无形之热结。三承气之热实,是糟粕为患,桃仁、抵当之实结,是蓄血为眚,在有形中又有气血之分也。凡仲景用硝、黄,是荡热除秽,不是除血。后人专以气分血分对讲,误认糟粕为血,竟推大黄为血分药,不知大黄之芳香,所以开脾气而去腐秽,故方名承气耳。若不加桃仁,岂能破血?非加蛭、虻,何以攻坚?是血剂中又分轻重也。凡癥瘕不散;久而成形者,皆蓄血所致。今人不求其属而治之,反用三棱等气分之药,重伤元气,元气日衰,邪气易结。盖谓糟粕因气行而除,瘀血因气伤而反坚也。明知此理,则用抵当丸,得治癥瘕及追虫攻毒之效。

按:水蛭赋体最柔,秉性最险,暗窃人血而人不知。若饮水而误吞之,留恋胃中,消耗血液,腹中或痛或不痛,令人黄瘦而死。观牛肚中有此者必瘦,可类推矣。虻虫之体,能高飞而远举,专吮牛血,其形气猛于苍蝇。观苍蝇取人血汗最痛,误食入胃,即刻腹痛,必泻出而后止。可知飞虫为阳属,专取营分之血,不肯停留胃中,与昆虫之阴毒不同也。仲景取虻、蛭同用,使蛭亦不得停留胃中,且更有大黄以荡涤之,毒物与蓄血俱去,而无遗祸。然二物以毒攻毒者也,若非邪气固结,元气不虚者,二物不可轻用矣。

上共四十六方,其桂枝加葛根、葛根加半夏等,最为易晓,故不具论。如四逆、真武等剂,乃太阳所借用,其方论各归本位,经论列于后。


伤寒附翼1 - 放下 - 放下 伤寒附翼》卷下 阳明方总论
阳明方总论

阳明之病在胃实,当以下为正法矣。然阳明居中,诸病咸臻,故治法悉具。如多汗无汗,分麻黄桂枝;在胸在腹,分瓜蒂栀豉;初硬燥坚,分大小承气。即用汗吐下三法,亦有轻重浅深之不同也。若大烦大渴而用白虎,瘀血发黄而用茵陈,小便不利而用猪苓,停饮不散而用五苓,食谷欲吐而用茱萸等法,莫不各有差等。

以棋喻之,发汗是先着,涌吐是要着,清火是稳着,利水是闲着,温补是忿着,攻下是末着。病至于攻下,无别着矣。故汗之得法,他着都不必用。其用吐法,虽是奇着,已是第二手矣。他着都非正着,惟攻下为煞着,亦因从前之失着也。然诸法皆因清火而设,则清火是阳明之上着与?

栀子豆豉汤

栀子甘草豆豉汤

栀子生姜豆豉汤

栀子浓朴汤∶

栀子 浓朴 枳实

栀子干姜

栀子柏皮汤∶

栀子 柏皮 甘草

此阳明半表里涌泄之和剂也。少阳之半表是寒,半里是热。而阳明之热自内达外,有热无寒。故其外症身热汗出,不恶寒反恶热,身重,或目痛、鼻干、不得眠;其内症咽燥、口苦、舌苔、烦躁,渴欲饮水,心中懊 ,腹满而喘。此热半在表半在里也。脉虽浮紧,不得为太阳病,非汗剂所宜,又病在胸腹而未入胃府,则不当下,法当涌泄以散其邪。栀子苦能泄热,寒能胜热,其形象心,又赤色通心,故主治心中上下一切症。豆形象肾,又黑色入肾,制而为豉,轻浮上行,能使心腹之浊邪,上出于口,一吐而心腹得舒,表里之烦热悉除矣。所以然者,二阳之病发心脾,以上诸症,是心热不是胃家热,即本论所云有热属脏者攻之,不令发汗之谓也。若夫热伤气者少气,加甘草以益气,虚热相搏者多呕,加生姜以散邪,此可为夹虚者立法也。若素有宿食者,加枳实以降之,地道不通者,加大黄以润之,此可为实热者立法也。叔和用以治太阳瘥后劳复之症,误甚矣。如妄下后,而心烦腹满起卧不安者,是热已入胃,便不当吐,故去香豉;心热未解,不宜更下,故只用栀子以除烦,佐枳、朴以泄满。此两解心腹之妙,是小承气之变局也。或以丸药下之,心中微烦,外热不去,是知寒气留中,而上焦留热,故任栀子以除烦,用干姜逐内寒以散表热,此甘草泻心之化方也。若因于伤寒而肌肉发黄者,是寒邪已解而热不得越,当两解表里之热。故用栀子以除内烦,柏皮以散外热,佐甘草以和之,是又茵陈汤之轻剂矣。此皆栀豉汤加减,以御阳明表症之变幻者。

夫栀子之性,能屈曲下行,不是上涌之剂,惟豉之腐气上熏心肺,能令人吐耳。观瓜蒂散必用豉汁和服,是吐在豉而不在栀矣。观栀子干姜汤去豉用姜,是取其横散,栀子浓朴汤以枳、朴易豉,是取其下泄,皆不欲上越之义。旧本二方后俱云得吐止后服,岂不谬哉?观栀子柏皮汤与茵陈汤,方中俱有栀子,俱不言吐,又病患旧微溏者不可与,则栀子之性自明矣。

瓜蒂散∶

瓜蒂 赤小豆 香豉

此阳明涌泄之峻剂,治邪结于胸中者也。胸中为清虚之府,三阳所受气,营卫所由行。寒邪凝结于此,胃气不得上升,内热不得外达,以致痞硬。其气上冲咽喉不得息者,此寒格于上也;寸脉微浮,寒束于外也。此寒不在营卫,非汗法所能治。因得酸苦涌泄之品,因而越之,上焦得通,中气得达,胸中之阳气复,肺气之治节行,痞硬可得而消也。瓜蒂色青,象东方甲木之化,得春升生发之机,能提胃中阳气,以除胸中之寒热,为吐剂中第一品。然其性走而不守,与栀子之守而不走者异,故必得谷气以和之。赤小豆形色象心,甘酸可以保心气。黑豆形色象肾,性本沉重,霉熟而使轻浮,能令肾家之精气交于心,胃中之浊气出于口。作为稀糜,调服二味,虽快吐而不伤神,奏功之捷,胜于汗下矣。前方以栀子配豉,此方以赤豆配豉,皆以形色取其心肾合交之义。

若夫心中温温欲吐复不吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,以不腹满,不得为太阴病。但以欲寐而知其为少阴病,不在上焦而在胸中,亦有可吐之理矣。夫病在少阴,当补无泻,而亦有可吐可下之法者,以其实也。实在胸中可吐,实在胃府当下,此皆少阴阳明合并之病,是吐下二法,仍属阳明也。如病患手足厥冷,脉乍紧,心下满而烦,饥不能食者,是厥阴阳明合病。病本发于厥阴,而实邪结于阳位,急则治其标,亦当从阳明涌吐之法矣。

余义见制方大法。

甘草干姜

芍药甘草汤∶

二方为阳明半表半里症,误服桂枝之变症而设也。桂枝汤本为中风自汗而设,若阳明病汗出多微恶寒而无里症者,为表未解,故可用桂枝汤发汗。其脉迟,犹中风之缓,与脉浮而弱者同义。若但浮之脉,在太阳必无汗,在阳明必盗汗出,则伤寒之脉浮而自汗出者,是阳明之热淫于内,而非太阳之浮为在表矣。心烦是邪中于膺,心脉络小肠,心烦则小肠亦热,故小便数。微恶寒而脚挛急,知恶寒将自罢,趺阳脉因热甚而血虚筋急,故脚挛也。此病在半表半里,服栀豉汤而可愈。反用桂枝攻表,汗多所以亡阳;胃脘之阳不至于四肢,故厥∶虚阳不归其部,故咽中干呕吐逆而烦躁也。势不得不用热因热用之法,救桂枝之误以回阳,然阳亡实因于阴虚而无所附,又不得不用益津敛血之法以滋阴,故与甘草干姜汤而厥愈,更与芍药甘草汤脚伸矣。且芍药酸寒,可以止烦、敛自汗而利小便,甘草甘平,可以解烦和肝血而缓筋急,是又内调以解外之一法也。

仲景回阳,每用附子,此用干姜甘草者,正以见阳明之治法。夫太阳少阴所谓亡阳者,先天之元阳也,故必用附子之下行者回之,从阴引阳也。阳明所谓亡阳者,后天胃脘之阳也,取甘草干姜以回之,从乎中也。

桂枝之性辛散,走而不守,即佐以芍药,尚能亡阳;干姜之味苦辛,守而不走,故君以甘草,便能回阳。然先天太、少之阳不易回,回则诸症悉解。后天阳明之阳虽易回,既回而前症仍在,变症又起,故更作芍药甘草汤继之。盖脾主四肢,胃主津液,阳盛阴虚,脾不能为胃行津液以灌四旁,故足挛急。用甘草以生阳明之津,芍药以和太阴之液,其脚即伸,此亦用阴和阳法也。

或因姜、桂之遗热,致胃热而谵语,少与调胃承气以和之,仗硝、黄以对待姜、桂,仍不失为阳明从乎中治之法。只以两阳合明之位,气血俱多之经,故不妨微寒之而微利之,与他经亡阳调理不同耳。甘草干姜汤,得理中之半,取其守中,不须其补中;芍药甘草汤,减桂枝之半,用其和里,不取其攻表。是仲景加减法之隐而不宣者。

白虎加人参汤∶

石膏 知母 甘草 粳米 人参

外邪初解,结热在里,表里俱热,脉洪大,汗大出,大烦大渴,欲饮水数升者,是阳明无形之热。此方乃清肃气分之剂也。盖胃中糟粕燥结,宜苦寒壮水以夺土;若胃口清气受伤,宜甘寒泻火而护金。要知承气之品,直行而下泄,如胃家未实而下之,津液先亡,反从火化,故妄下之后,往往反致胃实之眚,内经所谓味过于苦,脾气不濡,胃气反浓者是已。法当助脾家之湿土,以制胃家燥火之上炎。《经》曰“甘先入脾。”又曰∶“以甘泻脾”。又曰∶“脾气散津,上归于肺,”是甘寒之品,乃土中泻火而生津液之上剂也。石膏大寒,寒能胜热,味甘归脾,性沉而主降,已备秋金之体,色白通肺,质重而含津,已具生水之用。知母气寒主降,味辛能润,泄肺火而润肾燥,滋肺金生水之源。甘草土中泻火,缓寒药之寒,用为舟楫,沉降之性,始得留连于胃。粳米稼穑作甘,培形气而生津血,用以奠安中宫,阴寒之品,无伤脾损胃之虑矣。饮入于胃,输脾归肺,水精四布,烦渴可除也。更加人参者,以气为水母,邪之所凑,其气必虚,阴虚则无气,此大寒剂中,必得人参之力,以大补真阴,阴气复而津液自生也。若壮盛之人,元气未伤,津液未竭,不大渴者,只须滋阴以抑阳,不必加参而益气。若元气已亏者,但用纯阴之剂,火去而气无由生,惟加人参,则火泻而土不伤,又使金能得气,斯立法之尽善欤!此方重在烦渴,是热已入里,若伤寒脉浮,发热无汗恶寒表不解者,不可与。若不恶寒而渴者虽表未全解,如背微恶寒时恶风者,亦用之。若无汗烦渴而表不解者,是麻黄杏子甘草石膏症。若小便不利,发热而渴,欲饮水者,又五苓猪苓之症矣。若太阳阳明之疟,热多寒少,口燥舌干,脉洪大者,虽不得汗,用之反汗出而解。

陶氏以立夏后立秋前天时不热为拘,误人最甚。乌知方因症立,非为时用药也。

竹叶石膏汤∶

竹叶 石膏 人参 甘草 半夏 麦冬 粳米

此加减人参白虎汤也。三阳合病,脉浮大,在关上,但欲睡而不得眠,合目则汗出,宜此主之。若用于伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐者,则谬之甚矣。三阳合病者,头项痛而胃家实,口苦、咽干、目眩者是也。夫脉浮为阳,大为阳,是三阳合病之常脉。今在关上,病机在肝胃两部矣。凡胃不和,则卧不安,如肝火旺则上走空窍,亦不得睡。夫肾主五液,入心为汗,血之与汗,异名同类,是汗即血也。心主血而肝藏血,人卧则血归于肝。目合即汗出者,肝有相火,窍闭则火无从泄,血不得归肝,心不得主血,故发而为汗。此汗不由心,故名之为盗汗耳。此为肝眚,故用竹叶为引导,以其秉东方之青色,入通于肝。大寒之气,足以泻肝家之火,用麦冬人参以通血脉,佐白虎以回津,所以止盗汗耳。半夏禀一阴之气,能通行阴之道,其味辛,能散阳跷之满,用以引卫气从阳入阴,阴阳通,其卧立至,其汗自止矣。其去知母者何?三阳合病而遗尿,是肺气不收,致少阴之津不升,故藉知母以上滋手太阴,知母外皮毛而内白润,肺之润药也。此三阳合病而盗汗出,是肝火不宁,令少阴之精妄泄,既不可复濡少阴之津,又不可再泄皮毛之泽,故用麦冬以代之欤!

茵陈蒿汤∶

茵陈 栀子 大黄

太阳阳明俱有发黄症,但头汗而身无汗,则热不外越,小便不利,则热不下泄,故瘀热在里而渴饮水浆。

然黄有不同,症在太阳之表,当汗而发之,故用麻黄连翘赤豆汤,为凉散法;症在太阳阳明之间,当以寒胜之,用栀子柏皮汤,乃清火法;症在阳明之里,当泻之于内,故立本方,是逐秽法。茵陈秉北方之色、经冬不凋,傲霜凌雪,历遍冬寒之气,故能除热邪留结。佐栀子以通水源,大黄以除胃热,令瘀热从小便而泄,腹满自减,肠胃无伤。仍合“引而竭之”之义,亦阳明利水之奇法也。

仲景治阳明渴饮有四法∶本太阳转属者,五苓散微发汗以散水气;大烦燥渴,小便自利者,白虎加参,清火而生津;脉浮发热,小便不利者,猪苓汤滋阴而利水;小便不利腹满者,茵陈汤以泄满,令黄从小便出。病情不同,治法亦异矣。窃思仲景利小便必用化气之品,通大便必用承气之味。故小便不利者,必加茯苓,甚者兼用猪苓,因二苓为化气之品,而小便由于气化矣。此小便不利,不用二苓者何?本论之阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓复利小便故也。斯知阳明病汗出多而渴者,不可用,则汗不出而渴者,津液先虚,更不可用明矣。故以推陈致新之茵陈,佐以屈曲下行之栀子。不用枳、朴以承气,与芒硝之峻利,则大黄但可以润胃燥,而大便之遽行可知。故必一宿而腹始减,黄从小便去而不由大肠。仲景立法神奇,匪伊芳所思耳。

大承气汤∶

大黄 芒硝 枳实 浓朴

小承气汤∶

大黄 枳实 浓朴

治阳明实热,地道不通,燥屎为患。其外症身热汗出,不恶寒反恶热,日晡潮热,手足 汗出,或不了了。其内症六七日不大便,初欲食反不能食,腹胀满绕脐痛,烦躁谵语,发作有时,喘冒不得卧,腹中转矢气,或咽燥口干,心下痛,自利纯清水,或汗吐下后热不解,仍不大便,或下利谵语,其脉实或滑而数者,大承气汤主之。如大便不甚坚硬者,小承气汤微和之。如大便燥硬而证未剧者,调胃承气汤和之。若汗多微发热,恶寒未罢,腹未满,热不潮,屎未坚硬,初硬后溏,其脉弱或微满者,不可用。夫诸病皆因于气,秽物之不去,由于气之不顺,故攻积之剂必用行气之药以主之。亢则害,承乃制,此承气之所由。又病去而元气不伤,此承气之义也。夫方分大小,有二义焉∶浓朴倍大黄,是气药为君,名大承气;大黄倍浓朴,是气药为臣,名小承气。

味多、性猛、制大,其服欲令泄下也,因名曰大;味少、性缓、制小,其服欲微和胃气也,故名曰小。二方煎法不同,更有妙义。大承气用水一斗,先煮枳、朴,煮取五升,内大黄,煮取三升,内硝者,以药之为性,生者锐而先行,熟者气纯而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎,大黄继通地道,而后枳、朴除其痞满。缓于制剂者,正以急于攻下也。若小承气则三物同煎,不分次第,而服只四合。此求地道之通;故不用芒硝之峻,且远于大黄之锐矣,故称为微和之剂。

调胃承气汤∶

大黄 芒硝 甘草

此治太阳阳明并病之和剂也。因其人平素胃气有余,故太阳病三日,其经未尽,即欲再作太阳经,发汗而外热未解。此外之不解,由于里之不通。故太阳之头项强痛虽未除,而阳明之发热不恶寒已外见。此不得执太阳禁下之一说,坐视津液之枯燥也。少与此剂以调之,但得胃气一和,必自汗而解。是与针足阳明同义,而用法则有在经在腑之别矣。不用气药而亦名承气者,调胃即所以承气也。《经》曰∶“平人胃满则肠虚,肠满则胃虚,更虚更实,故气得上下。”今气之不承,由胃家之热实。必用硝、黄以濡胃家之糟粕,而气得以下;同甘草以生胃家之津液,而气得以上。推陈之中,便寓致新之义,一攻一补,调胃之法备矣。胃调则诸气皆顺,故亦得以承气名之。前辈见条中无燥屎字,便云未坚硬者可用,不知此方专为燥屎而设,故芒硝分两多于大承气。因病不在气分,故不用气药耳。古人用药分两有轻重,煎服有法度。粗工不审其立意,故有三一承气之说。岂知此方全在服法之妙,少少服之,是不取其势之锐,而欲其味之留中,以濡润胃腑而存津液也。所云“太阳病未罢者不可下”,又与“若欲下之,宜调胃承气汤”合观之,治两阳并病之义始明矣。白虎加人参,是于清火中益气∶调胃用甘草,是于攻实中虑虚。

桃仁承气汤∶

桃仁 大黄 芒硝 甘草 桂枝

治太阳病不解,热结膀胱,小腹急结,其人如狂。此蓄血也,如表症已罢者,用此攻之。夫人身之经营于内外者,气血耳。太阳主气所生病,阳明主血所生病。邪之伤人也,先伤气分,继伤血分,气血交并,其人如狂。是以太阳阳明并病所云气留而不行者,气先病也;血壅而不濡者,血后病也。若太阳病不解,热结膀胱,乃太阳随经之阳热瘀于里,致气留不行,是气先病也。气者血之用,气行则血濡,气结则血蓄,气壅不濡,是血亦病矣。小腹者膀胱所居也,外邻冲脉,内邻于肝。阳气结而不化,则阴血蓄而不行。故少腹急结;气血交并,则魂魄不藏,故其人如狂。治病必求其本,气留不行,故君大黄之走而不守者,以行其逆气,甘草之甘平者,以调和其正气;血结而不行,故用芒硝之咸以软之,桂枝之辛以散之,桃仁之苦以泄之。气行血濡,则小腹自舒,神气自安矣。此又承气之变剂也。此方冶女子月事不调,先期作痛,与经闭不行者最佳。

蜜煎方 猪胆汁

《经》曰∶“外者外治,内者内治。”然外病必本于内,故薛立斋于外科悉以内治,故仲景于胃家实者,有蜜煎、胆导等法。蜂蜜酿百花之英,所以助太阴之开;胆汁聚苦寒之津,所以润阳明之燥。虽用甘、用苦之不同,而“滑可去着”之理则一也。惟求地道之通,不伤脾胃之气。此为小便自利、津液内竭者设,而老弱虚寒无内热症者最宜之。


少阳方总论

六经各有提纲,则应用各有方法。如太阳之提纲主表,法当汗解,而表有虚实之不同,故立桂枝、麻黄二法。阳明提纲主胃实,法当下解,而实亦有微甚,故分大、小承气。少阳提纲有口苦、咽干、目眩之症,法当清火,而火有虚实∶若邪在半表,则制小柴胡以解虚火之游行,大柴胡以解相火之热结,此治少阳寒热往来之二法;若邪入心腹之半里,则有半夏、泻心、黄连、黄芩等剂。叔和搜采仲景旧论,录其对症真方,提防世急,于少阳太阴二经,不录一方,因不知少阳证,故不知少阳方耳。

小柴胡汤∶

柴胡 人参 黄芩 甘草 半夏 姜 枣

此为少阳枢机之剂,和解表里之总方也。少阳之气游行三焦,而司一身腠理之开 。血弱气虚,腠理开发,邪气因入与正气相搏,邪正分争,故往来寒热。与伤寒头疼发热而脉弦细、中风两无关者,皆是虚火游行于半表。故取柴胡之轻清微苦微寒者,以解表邪,即以人参之微甘微温者,预补其正气,使里气和而外邪勿得入也。

其口苦、咽干、目眩、目赤、头汗、心烦、舌苔等症,皆虚火游行于半里。故用黄芩之苦寒以清之,即用甘、枣之甘以缓之,亦以提防三阴之受邪也。太阳伤寒则呕逆,中风则干呕。此欲呕者,邪正相搏于半里,故欲呕而不逆。胁居一身之半,为少阳之枢,邪结于胁,则枢机不利,所以胸胁苦满默默不欲食也。引用姜、半之辛散,一以佐柴、芩而逐邪,一以行甘、枣之泥滞,可以止呕者,即可以泄满矣。夫邪在半表,势已向里,未有定居,故有或为之证,所以方有加减,药无定品之可拘也。若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,恐其助烦也。若烦而呕者,则人参可去,而半夏不得不用矣。加栝蒌实者,取其苦寒降火而除烦也。若渴者,是元气不足而津液不生,去半夏之辛温,再加人参以益气而生津液,更加栝蒌根之苦寒者,以升阴液而上滋也。若腹中痛者,虽相火为患,恐黄芩之苦,转属于太阴,故易芍药之酸以泻木。若邪结于胁下而痞硬者,去大枣之甘能助满,加牡蛎之咸以软坚也。若心下悸、小便不利者,是为小逆,恐黄芩之寒转属于少阴,故易茯苓之淡渗而利水。若内不渴而外微热者,是里气未伤,而表邪未解,不可补中,故去人参,加桂枝之辛散,温覆而取其微汗。若咳者,是相火迫肺,不可益气,故去人参,所谓肺热还伤肺者此也。凡发热而咳者重在表,故小青龙于麻、桂、细辛中加干姜、五味。此往来寒热而咳者,重在里,故并去姜、枣之和营卫者,而加干姜之苦辛,以从治相火上逆之邪,五味之酸,以收肺金之气也。合而观之,但顾邪气之散,而正气无伤,此制小柴胡之意欤!是方也,与桂枝汤相仿。而柴胡之解表,逊于桂枝;黄芩之清里,重于芍药;姜、枣、甘草,微行辛甘发散之常;而人参甘温,已示虚火可补之义。

且去滓再煎之法,又与他剂不同。粗工恐其闭住邪气,妄用柴、芩而屏绝人参,所以夹虚之症,不能奏功,反以速毙也。按,本方七味,柴胡主表邪不解,甘草主里气不调,五物皆在进退之列。本方若去甘草,便名大柴胡;若去柴胡,便名泻心、黄芩黄连等汤矣。前辈皆推柴胡为主治,卢氏又以柴胡三生半冬配半夏为主治,皆未审本方加减之义耳。本方为脾家虚热、四时疟疾之圣药,余义详少阳病解制方大法。

大柴胡汤∶

柴胡 黄芩 半夏 芍药 枳实 姜枣

伤寒发热,汗出不解,十余日结热在里,心下痞硬,呕吐下利,复往来寒热;或妄下后,柴胡证仍在,与小柴胡汤,呕不止,心下急,郁郁微烦者。此皆少阳半表里气分之症。此方是治三焦无形之热邪,非治胃腑有形之实邪也。其心下急烦痞硬,是病在胃口,而不在胃中,结热在里,不是结实在胃。因不属有形,故十余日复能往来寒热,若结实在胃,则蒸蒸而发热,不复知有寒矣。因往来寒热,故倍生姜,佐柴胡以解表∶结热在里,故去参、甘,加枳、芍以破结。条中并不言及大便硬,而且有下利症,仲景不用大黄之意晓然。后人因有下之二字,妄加大黄以伤胃气。非大谬乎?妄作伤寒书者,总不知凭脉辨症以用药,专以并合仲景方为得意。如加甘草于大承气中,而名三一承气,加柴、芩、芍药于承气中,而名六一顺气,以为可以代三承气、大柴胡、大陷胸等汤。竟不审仲景方分大小,药分表里,设方命剂,当因病患病机变迁轻重耳。岂圣贤之立方不精也,须尔辈更改乎?大小柴胡,俱是两解表里之剂。大柴胡主降气,小柴胡主调气。调气无定法,故小柴胡除柴胡、甘草外,皆可进退;降气有定局,故大柴胡无加减法。后人每方俱有加减,岂知方者哉!

柴胡桂枝干姜汤∶

柴胡 桂枝 干姜 黄芩 甘草 牡蛎 栝蒌根

伤寒五六日,发汗不解,尚在太阳界,反下之,胸胁满微结,是系在少阳矣。此微结与阳微结不同∶阳微结对纯阴结言,是指结实在胃;此微结对大结胸言,是指胸胁痞硬。小便不利者,因下后下焦津液不足也。头为三阳之会,阳气不得降,故但头汗出;半表半里之寒邪未解,上下二焦之邪热已甚,故往来寒热心烦耳。此方全从柴胡加减。心烦不呕不渴,故去半夏之辛温,加栝蒌根以生津。胸胁满而微结,故减大枣之甘满,加牡蛎之咸以软之。小便不利而心下不悸,是无水可利,故不去黄芩,不加茯苓。虽渴而太阳之余邪不解,故不用参而加桂。生姜之辛,易干姜之温苦,所以散胸胁之满结也。初服烦即微者,黄芩、栝蒌之效;继服汗出周身,内外全愈者,姜桂之功。小柴胡加减之妙,若无定法,而实有定局矣。更其名曰柴胡桂枝干姜,以柴胡证具,而太阳之表犹未解,里已微结,须此桂枝解表,干姜解结,以佐柴胡之不及耳。

柴胡桂枝汤∶

柴胡 桂枝 人参 甘草 半夏 黄芩 芍药 大枣 生姜

柴胡二汤,皆调和表里之剂。桂枝汤重解表,而微兼清里;柴胡汤重和里,而微兼散表。此伤寒六七日,正寒热当退之时,尚见发热恶寒诸表症,更兼心下支结诸里症,表里不解,法当双解之。然恶寒微,则发热亦微可知;支节烦疼,则一身骨节不痛可知。微呕心下亦微结,故谓之支结。表症虽不去而已轻,里症虽已见而未甚,此太阳少阳并病之轻者。故取桂枝之半,以解太阳未尽之邪;取柴胡之半,以解少阳之微结。凡口不渴,身有微热者,当去人参。此以六七日来邪虽不解,而正气已虚,故用人参以和之也。外症虽在,而病机已见于里,故方以柴胡桂枝之前,为双解两阳之轻剂。

柴胡加龙骨牡蛎汤∶

柴胡 人参 黄芩 半夏 生姜 龙骨 牡蛎 桂枝 铅丹 茯苓 大黄 大枣

伤寒八九日不解,阳盛阴虚,下之应不为过,而变症蜂起者,是未讲于调胃承气之法,而下之不得其术也。

胸满而烦,小便不利,三阳皆有是症。而惊是木邪犯心,谵语是热邪入胃。一身尽重,是病在阳明而无气以动也;不可转侧,是关少阳而枢机不利也。此为少阳阳明并病。故取小柴胡之半,以转少阳之枢;辅大黄之勇,以开阳明之 。满者忌甘,故去甘草∶小便不利,故加茯苓。惊者须重以镇怯,铅禀于金之体,受癸水之气,能清上焦无形之烦满,中焦有形之热结,炼而成丹,不特入心而安神,且以入肝而滋血矣。龙骨重能镇惊而平木,蛎体坚不可破,其性守而不移,不特静可以镇惊,而寒可以除烦热。且咸能润下,佐茯苓以利水,又能软坚,佐大黄以清胃也。半夏引阳入阴,能治目不瞑,亦安神之品,故少用为佐。人参能通血脉,桂枝能行营气,一身尽重不可转侧者,在所必须,故虽胸满谵语而不去也。此于柴胡方加味而取龙蛎名之者,亦以血气之属,同类相求耳。

黄连汤∶

黄连 人参 甘草 桂枝 干姜 半夏 大枣

伤寒表不发热,而胸中有热,是其人未伤寒时素有蓄热也。热在胸中,必上形头面,故寒邪不得上干∶上焦实,必中气虚,故寒邪得从胁而入胃。《内经》云∶“中于胁则入少阳”,此类是已。凡邪在少阳,法当柴胡主治。此不往来寒热,病不在半表,则柴胡不中与之。胸中为君主之宫城,故用半夏泻心加减。胸中之热不得降,故炎上而欲呕;胃因邪气之不散,故腹中痛也。用黄连泻心胸之热,姜、桂祛胃中之寒,甘、枣缓腹中之痛,半夏除呕,人参补虚。虽无寒热往来于外,而有寒热相搏于中,所以寒热并用,攻补兼施,仍不离少阳和解之治法耳。此症在太阴、少阳之间,此方兼泻心、理中之剂。

黄芩汤∶

黄芩 芍药 甘草 大枣

太阳阳明合病,是寒邪初入阳明之经,胃家未实,移寒于脾,故自下利,此阴盛阳虚,与葛根汤辛甘发散以维阳也。太阳少阳合病,是热邪陷入少阳之里,胆火肆逆,移热于脾,故自下利,此阳盛阴虚,与黄芩汤苦甘相淆以存阴也。凡太、少合病,邪在半表者,法当从柴胡桂枝加减。此则热淫于内,不须更顾表邪,故用黄芩以泄大肠之热,配芍药以补太阴之虚,用甘、枣以调中州之气。虽非胃实,亦非胃虚,故不必人参以补中也。若呕是上焦之邪未散,故仍加姜、夏。此柴胡桂枝汤去柴桂人参方也。凡两阳之表病,用两阳之表药;两阳之半表病,用两阳之半表药。此两阳之里病,用两阳之里药。逐条细审,若合符节。然凡正气稍虚,表虽在而预固其里,邪气正盛,虽下利而不须补中,此又当着眼处。《内经·热病论》云∶“太阳主气,阳明主肉,少阳主胆。伤寒一日太阳,二日阳明,三日少阳。”冬不藏精,则精不化气,故先气病,次及肉之病而及胆,仍自外之内。此病本虽因于内,而病因为伤于寒,故一病两名耳。胆汁最苦最寒,乃相火中之真味。火旺之水亏,胆汁上溢而口苦,故用芩、连之品以滋胆汁而清相火也。





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