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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

【引用】我们为什么要学《伤寒论+ 浅述《伤寒论》治厥八法 +浅议用药繁简当以切中病机为宜  

2011-06-03 13:37:17|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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我们为什么要学《伤寒论

转载自 牛翁


我们为什么要学《伤寒论+ 浅述《伤寒论》治厥八法 +浅议用药繁简当以切中病机为宜 - 舍得 - 舍得
     提供一百多个临床好用的经方,并不是《伤寒论》的最大贡献。《伤寒论》的精髓,或曰最大价值,就在于它是阐述复杂性辨证论治最好的一部医书

    作为一名高校教师,讲了30年的《伤寒论》,有两个问题一直在思考,也一直在困扰着我:作为老师,我们到底要教《伤寒论》的什么东西?作为学生,他们究竟要学《伤寒论》的什么东西?

    在教学的过程中,学生也经常问:在科学发达的今天,我们为什么还要学习1800年前的《伤寒论》?也有人对当前提倡的学习中医四大经典提出异议。

    针对这些问题,我曾在第十五届全国仲景学说学术研讨会上作了一个发言,其中我谈到中医临床诊治疾病的辨证论治思维方法有两种:一是不辨证论治,又叫对症疗法,用《伤寒论》的研究术语叫做“方证相应”;一是辨证论治,而辨证论治又可分为两种,即一般性辨证论治和复杂性辨证论治。《伤寒论》的精髓,或曰最大价值,就在于它是阐述复杂性辨证论治最好的一部医书。可以说到目前为止,中医浩如烟海的著作和连续数版的教材,尚未有一部在阐述复杂性辨证论治思维方面超越《伤寒论》。

    下面分别就不辨证论治、一般性辨证论治、复杂性辨证论治及《伤寒论》的教学,谈谈我的一些思考和认识。

    对症疗法不是《伤寒论》的精华

    中医临床诊治疾病基本思维有两种:一是辨证论治,二是对症疗法。将对症疗法思维发挥到极致乃致悖离中医学的基本辨证精神,造成严重后果的,当属日本的“古方派”汉方医家。

    谈到为什么要学习《伤寒论》,自然有人要说到经方在临床特别好用,也就是说经方的使用价值很大。这一点毋庸置疑,经方组方简捷,疗效确切,被后世医家所推崇,亦为现代医家所喜用。

    但是,我始终认为这仅是《伤寒论》对中医学巨大贡献的一部分,或者说不是最重要的部分。而最为重要的部分是什么呢?应该是“六经辨证”,亦即六经辨证所涵示的辨证论治思维方法,尤其是辨证论治思维中的变法思维、恒动思维、相对性思维、整体性思维、联系性思维、逆向性思维等复杂性辨证思维。

    中医临床诊治疾病处方用药基本有两种思维方式:一种是众所周知的辨证论治,还有一种是不辨证论治,亦即所谓的对症疗法。有的医生认为头痛治头脚痛治脚是西医的诊疗模式而非中医的,这是偏见,针灸中有一个穴位叫“阿是穴”,这显然不是辨证论治,而是对症治疗。还有中医的验方治病,也常常不需要辨证,主旨就是止痛。还有临床的随症加减,有时也属对症治疗,如腹痛(不通则痛)用芍药(痛络止痛)等。

    将对症疗法思维发挥到极致,乃致悖离中医学的基本辨证精神,造成严重后果的,当属日本的汉方医家。日本汉方医家的“古方派”,走上了一条对症治疗的实用主义的路子,近年日本又出现中药西用,即“重中药轻中医”的倾向。

    虽然不可否认,对症疗法也是中医的诊疗方法之一,但对症疗法却称不上中医学之特色,也很难体现中医诊疗理论之精髓,更非《伤寒论》六经辨证的精华所在。

    六经辨证最能反映中医学特色

    一般性辨证论治思维解决不了临床疑难疾病,只有用变法思维、恒动思维、相对性思维等复杂性辨证论治思维,才能处理复杂性疾病。而《伤寒论》就是阐述复杂性辨证论治思维的经典之作。

    辨证论治是中医所独有的临床诊疗思维和方法。我认为辨证论治又当分为两个层次,即一般性辨证论治和复杂性辨证论治。

    一般性辨证论治。所谓一般性辨证论治,就是运用常识、常规、常法分析处理临床问题。例如现在的《中医内科学》就是讲述一般性辨证论治的标准教科书,然而要辨证论治临床的疑难疾病和复杂性疾病,《中医内科学》就显得力不能逮。

    复杂性辨证论治。所谓复杂性辨证论治,就是指善用复杂性辨证论治思维,如变法思维、恒动思维、相对性思维、整体性思维、联系性思维、逆向性思维等,分析临床的疑难问题,处理临床的复杂性疾病。

    俞根初讲“六经钤百病”,大多数医家均赞同这一观点,对此我们应当从两方面看,我们不否认“六经钤百病”,但必须知道临床治疗“百病”常用的并不是“六经”,而是八纲辨证与脏腑辨证。若从诊治疑难病证的角度看,“六经钤百病”是确凿无疑的,因为一般性辨证论治思维解决不了临床的疑难和复杂性疾病。

    六经辨证是复杂性辨证。《伤寒论》辨证论治的内容极为丰富,形式极为活泼,内涵极为深遂,是阐述复杂性辨证论治思维最为典型的医著,同样六经辨证也是最能反映中医学特色的辨证论治纲领。

    下面仅举六经辨证中的变法辨证思维和恒动辨证思维以说明之。

    变法辨证思维。“变”是针对“常”而言的,也就是说,凡有别于常法辨证思维的都应属于变法辨证思维。
 

    作为中医说来,必须学会达变,必须在临床上能够熟练运用变法辨证思维处理临床疑难问题。张仲景就是善于达变的大师,《伤寒论》就是阐常述变、知常达变的典型。

    例如方证论述:一般规律是先全方位的系统展开一个方证的全部内容,即先讲常法,然后围绕这个“常”,再述“变”。如12条的桂枝汤证、35条的麻黄汤证、71条的五苓散证就是讲“常”。讲“变”的,如继12条桂枝汤证后,仲景又分别写下12、15、24、42、44、45、53、54、56、57、95诸条桂枝汤证,从不同的角度阐发桂枝汤证之变法。39条大青龙汤证就是补述关于大青龙汤证的变法、变局。

    例如病机阐发:在讲了大量“不通则痛”方证的基础上,又讲了桂枝新加汤证的“不荣则痛”;在讲了大量的实性腹胀满方证的基础上,又讲了厚朴生姜半夏甘草人参汤证的虚性腹胀满等等。

    恒动辨证思维。所谓恒动辨证思维,就是运用动态的观点诊察和处理临床问题。这也是《伤寒论》与《金匮要略》在辨证方面最大的区别。

    《金匮要略》以脏腑病证为中心,重视类证鉴别,缺少动态变化。《伤寒论》则不然,如表证与六经病之间的传变叫“传经”,六经病与六经病之间的传变叫“转属”,都是恒动辨证观的充分体现。尤其是太阳病篇,在讲太阳本病的前提下,用了大量的条文讲“坏病”,而且还强调对于坏病要“随证治之”,一个“随”字生动地揭示了动态的辨证论治思想。

    《伤寒论》中六经病与六经病之间是动态变化的,肤表病与六经病之间是动态变化的,六经病中的每一经病之间也是动态变化的。动态变化的病因多是“若汗若吐若下”,动态变化的时间有“一二日”的,有“二三日”的,也有“三四日”的。至于动态变化的病脉证治则更是丰富多彩的,动态变化的辨证思维则更是活泼泼的。

    最为宝贵的是,张仲景在讲完六经病后,又专门写下“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”篇,就治疗思想而言,此篇的意义不亚于六经病篇。就辨证的恒动观而言,内容更为生动活泼。“差后”的“劳复”,本身就提示六经病即使差后,机体的阴阳气血仍然处于不断的变化之中,“差后”不是疾病辨证论治的终结,而是六经病暂时缓解的一个阶段,或者说一个动态的过程。为医者应该以动态的辨证思维看待“差后”问题,采取相应措施,防止疾病复发。

    六经辨证的恒动观对一些疑难杂证的辨证论治,有着十分重要的指导意义。例如乙型肝炎的中医治疗,我在临床的两个方面运用了恒动辨证思维方法:一是根据乙肝的发病规律,结合中医的治疗特色,提出“乙肝四段疗法”的理论,二是在乙肝的治疗过程中,恒动辨证思维体现的另一方面是处方用药。我将乙肝主要分为三种基本类型,即肝胆湿热,脾胃气虚和肝郁气滞,三种类型虽都病在气分,但在辨证处方时,均配伍血分药。

    《伤寒论》是辨证论治教学最好的教科书

    讲《伤寒论》到底讲什么?一个字就可以概括———“渔”。复杂性辨证论治思维就是“渔”。

    既然《伤寒论》是体现复杂性辨证论治思维最好的一部书(一门课程),那么从教育学的角度讲,我理解复杂性辨证论治思维就是“渔”。如果把《伤寒论》比作一条“鱼”,我们讲授《伤寒论》,其实质就是在利用《伤寒论》这条“鱼”,教给学生“渔”的本领。换言之,讲《伤寒论》到底讲什么?一个字就可以概括———“渔”。

    前面讲过《伤寒论》与《金匮要略》的区别,实质就是辨证思维的区别。六经辨证与脏腑辨证相比较,脏腑辨证虽然是临床常用的辨证,但是就辨证思维而言,如变法思维、恒动思维、相对性思维、整体性思维、联系性思维、逆向思维等等,显然六经辨证高过一筹。

    就因为《伤寒论》的六经辨证讲变法、讲动态、讲相对、讲整体、讲联系、甚至讲逆向思维,所以疑难问题特别多;就因为疑难问题特别多,所以争论问题又特别多;就因为争论问题特别多,所以能够激发思维;就因为能够激发思维,所以《伤寒论》是培养发现问题、分析问题、解决问题能力的最好教材。换言之,《伤寒论》是培养“渔”的能力的最好教材。我主编的“新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材《伤寒论》”专设“析疑”一项内容,目的也在于此。我之所以不赞成“方证相应”说,因为这样一来就很容易把《伤寒论》当作一本验方治病的书,这就大大降低了六经辨证的价值,所谓的“六经钤百病”就是一句空话。

    再谈一个问题,就是结合临床学习的问题。通俗点讲,《伤寒论》就是一本教人如何看病的书。既然如此,学习《伤寒论》就不能脱离临床,就不能读书死于句下。话是好说,但是在学习的过程中真正做到这一点就不容易了。伤寒注家的一些云山雾罩的玄说,不知所云的注释,脱离临床的论述,大都与此有关。无论什么学说,什么观点,只要不符合临床,我们就应该怀疑,就应该抛弃。《伤寒论》的398条如果不是从临床上来的,如果不是对临床具有普遍性的指导意义,恐怕不用反对中医者敌视它,早就被我们中医自己所淘汰了。


浅述《伤寒论》治厥八法
转载自 小草

【摘要】    “厥”首见于《内经》,其中关于厥证的论述总的来说不外是两个方面的内容:一是以手足厥冷为主要表现,如热厥,寒厥;二是以昏迷不省人事为主要表现,如煎厥,薄厥。而在《伤寒论》中则主要论述了前者,该文阐述了张仲景关于厥证的辨治规律

【关键词】  厥逆; 阴阳气; 阳虚; 阳明

  “凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也”(《伤寒论》337条,下同)。张仲景用这一条文非常清楚地说明了厥证的病机和临床表现,这也成为了张仲景论述厥证的提纲,这也许就是为什么在《伤寒论》中仅谈及以手足厥冷为主要表现的厥证一个原因。在《伤寒论》中张仲景把辨证论治、治病求本的精神发挥得淋漓尽致。以下略陈管见。

  1  回阳救逆法
   
  由于阳气衰微,阴寒内盛,阳气不能达于四末而发挥温煦作用,而使患者出现四肢厥冷,汗出,畏寒,脉微细甚则脉微欲绝的四逆汤证或出现手足逆冷、烦躁、吐利、头痛的吴茱萸汤证(354,309,378条)。这类病以阴盛阳衰为主要表现,很少有发热的表现,即使出现发热的表现也是阴盛格阳的真寒假热证,当兼有面色潮红,舌质嫩胖,苔白滑,脉微细欲绝的表现时,当以四逆汤扶阳抑阴以救逆或用吴茱萸汤温中散寒以救逆。
   
  现代药理研究证明,四逆汤对麻醉家兔低血压有升压作用且能减慢窦性心律。这从另一个方面也说明了伤寒论组方的科学性和合理性。

  2  清解阳明,荡腑救逆法
   
  多由于阳热内盛,郁伏于里不能外达而表现为四肢厥冷,但常有胸腹灼热、口渴、烦躁、大汗出、脉洪大或滑数有力的阳明实热证或便秘、腹满疼痛拒按,神昏谵语,舌干黄燥甚则焦黑起刺的阳明腑实证(335,350条)。此为阳热内盛,格阴于外的热厥证。除了手足厥冷外,还有邪热内盛的表现。根据“热则寒之”的原则,当视阳明热邪成实与否而给予不同的治疗[1]。如阳明气分邪热炽盛,尚未成实,可与白虎汤清解阳明以益气生津。若邪热内盛与燥屎互结形成阳明腑实证,则与大承气汤釜底抽薪以救欲竭之阴。在临床中若能把握其适应症加以灵活应用,往往可以起到意想不到的效果。
   
  现代研究发现,白虎汤能增强腹腔巨噬细胞的吞噬功能,提高血清溶菌酶的含量,促进淋巴细胞的转化,显著提高再次免疫滴度,从而提高免疫力;而大承气汤可以显著增加胃肠蠕动功能,对于肠套叠和肠扭转可起到促进其还原和复位的作用。

  3  舒肝解郁,条达气血法
   
  此多由于精神刺激,情志内伤而使肝气郁结,肝失疏泄,少阴阳气被郁不能达于四肢而致四肢厥逆,常兼见胸胁满闷,心中悸,腹中痛或情志抑郁,喜叹息,脉弦细等表现(318条)。肝主疏泄除了对饮食、生殖等方面的调节外,还主要表现在对情志的调节上,如情志不畅可使肝气郁滞,所以这种情况多见于青年女性[2]。因其平时多愁善感,故再治疗时应以舒肝解郁,条达气血为治法,常选四逆散肝脾同治。现代医学正由传统的生物模式向现代的生物—心里—社会模式转变,因此对于这类疾病在进行药物治疗同时还应辅以心理治疗。中医在这方面具有得天独厚的优势,应当努力挖掘并发扬光大。
   
  现代实验研究证明,四逆散能显著抑制家兔的离体肠管运动,使频率减慢,振幅减小,并能解除乙酰胆碱、氯化钡所致的小肠痉挛。这说明了四逆散在调节肝脾的功能,使各系统功能协调,促进整体平衡方面具有非常显著的作用,同时也说明了经方在临床中的实用性是值得重视的。
  
  4  养血通脉,温经散寒法
   
  此类患者多由于素体不足,营血亏虚,寒邪乘之,寒性凝滞,以致气血运行不利,脉络不通,阴阳气不相顺接而表现为手足逆冷,兼有里寒者还会出现腹痛、呕吐、喜温喜按,脉微欲绝等证。当以养血通脉,温经散寒为治法,选用当归四逆汤进行治疗。若内有久寒者还应酌加吴茱萸、生姜以温中散寒,如351,352条[3]。此条与前回阳救逆法都有寒厥的表现,同属里虚寒证,但两者的病机不同,一为阴盛阳衰,温煦失职;一为血虚寒乘,经脉失养,故其治疗也不相同。在少阴重在真阳不足,治以回阳救逆,用四逆汤大辛大热之品,药少力专,可救将绝之阳。而本条以血虚为主,当以养血温经通络为法,不可过用辛燥之品劫阴。故在临证时应认真分析病机,把握主要矛盾,方能切中肯綮,做到治病求本。
   
  据现代药理研究,当归四逆汤能扩张末梢血管,改善血液循环的作用。在现代临床中可用于治疗血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病、小儿下肢麻痹等属血虚寒凝者。

5  清上温下,安蛔止痛法
   
  此类患者多由于素体不足或劳倦失养等原因而使机体阴阳失衡,气机不利,从而形成上热下寒,蛔虫内扰的状态。临床常有蛔虫史或无蛔虫史而有食后腹痛,呕吐,烦躁不安,甚者蛔虫上扰而厥逆的表现。根据其病机可选用乌梅丸寒热并用,祛蛔止痛以治疗蛔厥(338条)。
   
  现在临床上大大扩展了乌梅丸的应用范围,凡是以上热下寒,正虚邪实为病机的病都可以根据临床表现进行加减应用。如《伤寒论求是》[4]说:“实践证明,乌梅丸不仅对胆道蛔虫与蛔虫肠梗阻等有较好的疗效,不管外感(温病、暑病),内伤(慢性胃炎、慢性结肠炎、久痢、久疟等),只要具有寒热错杂的厥阴病机,用之都有一定效果。”现代研究证实,乌梅丸具有抑制蛔虫的活动,麻醉蛔虫,使其失去吸附肠壁的能力,能促进肝脏分泌胆汁,改变胆汁的pH值,能明显扩张奥狄氏括约肌,还能促进胆囊收缩, 故在临床上有较广的应用范围。

  6  涌吐痰实,畅达胸阳法
   
  这种厥证多由于痰实有形之邪凝结在胸中,以致胸阳被遏,不能达于四肢。常表现为手足厥冷,脉乍紧,心下满而烦,饥不能食,气上冲胸,咽喉不得息,或心中温温欲吐复不能吐的症状(324,355条)。因邪在胸中,其位高,本着“其高者,因而越之”的治疗原则,当用瓜蒂散涌吐在上之实邪。实邪得去,胸阳畅达,气机通利,则手足逆冷,心下满而烦之症自解。在《伤寒论》中瓜蒂散所治者共三条,即166,324,355条。这三条所论虽临床症状有所不同,但胸中邪实的病机相同,故其治法相同,均用瓜蒂散因势利导以驱邪外出,这也是中医“异病同治”辨证思想的体现。
   
  瓜蒂散为涌吐法之首要方剂。据临床报道:瓜蒂散为涌吐峻剂,对于痰涎宿食,填塞上脘,胸中痞硬,烦躁不安等证确有疗效。在临床中,卒中痰迷,神志昏迷,懊恼不眠,五痫痰壅等证,皆可用本方进行加减治疗。但方中瓜蒂有毒,易于伤气败胃,非行气俱实者应当慎用。

  7  温胃化饮,宣散水气法
   
  本证由于患者素体阳虚或饮水过多以致于阳不化气而使水停心下,阻遏阳气不能达于四肢,四末失养而出现四肢厥冷,汗出不渴,心下悸动不安或轻轻振荡,胃脘有振水声(73,356条)。根据“治病求本”的原则,应先治其饮,后治其厥,可选用茯苓甘草汤温胃化饮以宣散水气,使水邪去阳气得通,其厥可愈。
   
  在临床上应用时应注意与苓桂术甘汤证、苓桂枣甘汤证、五苓散证的鉴别。如苓桂术甘汤证系阳不化气,水停心下而出现渴不欲饮,起则头眩的表现,其病位在中焦;苓桂枣甘汤证是由于发汗太过损伤心阳,下焦阴寒之气上冲,是欲作奔豚的治法,其病位在脐下;而五苓散汤证主由于发汗太过或阳气不足以致水蓄下焦的水逆证,常表现为渴欲饮水,水入即吐的症状;而茯苓甘草汤证的病位在上焦,以胃中有振水声,舌苔滑为特征。只要注意问诊,掌握其病机特点和适应证,还是不难鉴别的。通过本法的分析使我们认识到张仲景辨证用药的灵活性和深刻性,同时也告诉我们学习中医一定要善于观察和分析病机,只有这样临床用药才能做到有的放矢。

  8  清热宣阳,益气养阴法
   
  在《伤寒论》357条论述了关于寒热错杂,唾脓泄利的证治。本条的病变性质和治疗用方较为复杂,其方麻黄升麻汤是《伤寒论》用药最多的一章,共有14药,后世医家对其病变性质和治法有不同看法,但总的说来,其病机当是上热下寒,气阴两虚,阳郁不宣。临床以手足厥冷,咽喉不利,唾脓血,泻利不止,寸脉沉迟,尺脉不至为主要表现。当以清热宣阳,益气养阴为治法,选用麻黄升麻汤进行治疗。
   
  由于医家对此方褒贬不一,我们应当本着实事求是的态度,用实践来检验其合理性,在这方面程门雪做得很好。程门雪对此方曾先否定后肯定,用自己的临床实践证明该方的实用性和合理性。由于受现代医学的冲击和人为思维方式的影响,许多人开始对中医的临床疗效产生了怀疑,最近甚至有人提出了“废除中医”的观点。这一方面反映了中医在某方面存在不足,另一方面也告诉我们要以科学的、实践的态度来看待中医,也只有这样才能使中医不断显示新的活力和优势。
   
  从临床的角度来看,《伤寒论》中所论的厥证几乎涵盖了现代医学中各个系统的疾病,只要是以四肢厥冷为主要表现且没有意识障碍的都可以临证灵活加减应用。由此可见,中医在临床中还是有很强的生命力的,关键在于我们能不能掌握它并将它灵活地应用于临床。笔者相信,中医经方在广大同仁的共同努力下会发展得越来越好的。

参考文献
    [1] 郭霭春.黄帝内经·素问[M].北京:人民卫生出版社,1992:140.
  [2] 何新慧.伤寒经纬[M].上海:上海中医药大学出版社,2001:109.
  [3] 刘渡舟.伤寒论选读[M].北京:中国中医药出版社,1991:234.
  [4] 顾武军.《伤寒论求是》钩玄[M].南京:南京中医药大学出版社,2005:25.


浅议用药繁简当以切中病机为宜

转载自 杏林墨客


我们为什么要学《伤寒论+ 浅述《伤寒论》治厥八法 +浅议用药繁简当以切中病机为宜 - 舍得 - 舍得 摘要:用药繁简,关系临证疗效,不可不慎。然医者有用药精简者,亦有用药繁多者。虽个人用药习惯不同,亦有用药之特色所在,贵乎切中病机,诸药相合而成有制之师。故本文试从用药繁简比较,提出用药繁简当于切中病机为宜之论。

 

关键词:用药   繁简   病机

 

古人言:“用药如用兵”,用药之道,至微至妙,不可不慎。药味的多寡、药量的轻重等皆有很大讲究。很多时候,一张方某味药的增损、某味药量的加减,往往能改变方剂的结构,从而影响药效。这种药味药量变化的方剂配伍形式并不少见,于张仲景《伤寒论》、《金匮要略》书中尤为突出。以桂枝汤为例,治疗伤寒表虚,营卫不和证;若桂枝汤中倍用桂枝,称为桂枝加桂汤,治疗桂枝汤证而有气上冲剧烈者;若桂枝汤中去白芍,称为桂枝去白芍汤,治疗桂枝汤证而无腹满痛,而且腹中虚者……可见用药配伍非为药物随心堆砌,乃有制之师,章法森严。本文兹专从药味繁简对比,认为用药贵精与大方治病并不矛盾,关键在于切中病机,配伍得当。

 

一、用药贵精

《吴医汇讲》:“用方简者,其术日精;用方繁者,其术日粗。世医动辄以简为粗,以繁为精,哀多哉。”提倡用药贵精,用此衡量医者的医书高低,从用药药味中可看出医者的辨证论治水平。因为只有对病机分析如细,洞见其最为关键之处,在错综复杂中寻出要害,遣方用药方能切中病机而获效。如行军打战,兵贵精而不贵多,有制之师不在多。现代著名老中医李仲愚在临床上主张,在辨证准确的前提下,用药要精练,“药不在多而在精”。

一个医生若动辄二三十味药,大多医术不足观。历代医家多提倡用药贵精,并为后世立下楷模。纵观张仲景《伤寒论》、《金匮要略》二书方剂,大多为四五味,十味以上的占极少数。而这些药味精少、配伍严谨的方剂几千年来,用之临床,效若桴鼓。后世时方派用药较为繁多,然温病大师叶天士用药却寥寥数味,平易处而起沉苛。据学者统计,叶天士《临证指南医案》一书中3002张处方,共用药20021次,平均每方6.67味药,6味最多,共1209方,占40.27%;其次为8味药,共560方,占18.65%;10味及10味以上不过174方,占5.79%。可见叶氏处方唯精专是务,有经方法度 [1] 。

张景岳言:“凡看病施治,贵乎精一。天下之病,变态虽多,其本则一;天下之方,治法虽多,对证则一……既得其要,但用一味两味,便可拔之;即或深固,则五六味、七八味,亦已多矣。然虽用至七八味,亦不过帮助之、导引之,而其意则一也,方为高手”。 [2]可见用药精少,体现辨证之准确,于错综复杂中洞见其根本,此等境界非高明医家难于企及。故用药精少而能于平淡处起沉疴者,其临证水平自然精深。而辨证不准的医生,则针对病症堆彻药物,多多益善,企图面面俱到。殊不知药物繁多无制,如乌合之众,兵虽多而未中要害。正如《唐书·.许允宗传》所言:“今人不能别脉,莫识病证,以情臆度,多安药味。譬之于猎,未知兔所,多发人马,空地遮围,或冀一人偶然逢也。如此疗病,不亦疏乎。”[3]学养不足之医,胸无定见,临证茫然,多安药味以期幸中,这的确是一种广络原野之术。不若有制之师,精兵悍将,直捣黄龙。

故用药之道在于识证,以切中病机为贵。若识证准确,往往寥寥数味药而治大病。仲景芍药甘草汤,药仅二味,而有酸甘化阴、柔肝缓急、解痉止痛之功。只要方证相对,往往桴鼓相应。笔者用此方化裁治疗治疗顽固性目劄症(眨眼症)及各种痛证,往往数剂取效而愈。单用一味药而起效者亦不少见,如独参汤,方只一味人参,却有大补元气、回阳固脱之功,能挽回性命于瞬息之间。又如现代著名医家岳美中先生单用一味茯苓治疗发秃,二三月而生发[4],可谓药少力宏。

至于民间秘方药味精少、多用单味中草药而取佳效者更为多见,除疗效可靠外,更为节省药材,减少开支。对于贫困地区及经济拮据之家,用药精少能减少患者家庭负担,对维持医患关系的和谐有着重要作用。我国是世界人口大国,医药卫生支出负担重,而看病难、看病贵仍未解决。发挥中医药简便廉验的优势,无疑对医药费用支出有着中药作用,而用药药味精少便是节约开支的重要途径之一。

由此可知,用药精少,有简便廉验之优点。为医者,当以追究用药精少而愈病为务。不仅从医术修炼上着眼,亦有民生经济之考虑。

 

二、擅用大方

《素问·至真要大论》言:“治有缓急,方有大小”,“君一臣二,制之小也。君一臣三佐五,制之中也。君一臣三佐九,制之大也。”按方中药物数量多少分为小方、中方、大方。又言:“奇之不去则偶之,是谓重方”用复方的多是病情证型复杂,寒热交错,虚实夹杂,此时当如韩信点兵,多多益善而成有制之师。如防风通圣散共17味药组成,有疏风解表、清热通便之功,治风热壅盛、表里俱实之证,临床疗效确凿。至于其他丸散剂用药二三十味药以上,而疗效极佳而沿用至今者亦为数不少,如35味的安宫牛黄丸及镇心丸、49味的大活络丹等。

由此可见,大方有其独到之处,不可一味抹杀其作用。对此,近代著名医家恽铁憔更有其深刻的理解,他说:“凡聚四五十味药浑和之,使之正负相消,宽猛相济,别出一总和之效方”(《药庵医学丛书》第1辑)。恽氏曾自服《千金方》之耆婆万病丸治愈不能明状的药蛊怪症,此方组成繁杂,共31味药,能治几十种疾病,涉及内外妇儿五官诸科,有开关利窍、消瘀散热、攻毒祛风、破积利水、开痹逐湿、和血通经、透表达气、补气固性之功。岳美中先生治疗一例患小腹膨胀证2年,腹如怀胎六七月状,前医用活血理气、消胀化瘀之法无效,岳氏用耆婆万病丸治疗,仅一月膨胀消除大半,服到二月而痊愈[5]。可见药味虽多,若能切中病机,亦能获得意想不到之奇效。正如清代名医曹仁伯所说:“每遇病机丛杂,治此碍彼,他人莫能措手者,必细意研求。或于一方中变化而损益之,或合数方为一方而融贯之”。 [6]对一些疑难重病的施治当针对病机,学会“兼备”之法,往往能取得常法达不到之佳效。

当代名老中医裘沛然先生通过艰难摸索和临床体察,乃悟大方之杂正是奥妙之所在。故裘老在晚年治疑难杂症,常以庞杂组方或奇特配伍而起沉疴、愈危疾。他言:“兼备法并不是一个杂凑的方法,其处方既寓有巧思,而配伍又极其精密,这是中医处方学上一个造诣很深的境界”。他曾治疗一痢疾危证。患者一日痢下数十次,病延二旬,已濒危殆。中西医历治无效,已到不能进食、神识昏糊、脉微欲绝、四肢厥冷的险恶阶段。裘为之处一方,用党参、黄芪、桂枝、附子、补骨脂、白术、甘草集补气温肾;黄连、石膏、黄柏、白头翁、银花清热燥湿;阿胶、熟地、当归补血;大黄、枳实、川朴攻下;诃子、石榴皮收敛;龟板、鳖甲养阴,似乎是一张“杂乱无章”的“兼备”之方,可谓“混沌而又混沌”。结果药后翌日即痢止神清,腹痛亦除,脉转有力,胃思纳谷,仅二剂而病痊,病家为之惊喜[7]。说明“兼备”法并非杂凑成方,其中寓有缜密和巧思。

笔者家父张群声医师治疗一个肺气肿的喘证老年患者,动则气喘、说话气难于顺接,初用药味精简、配伍严谨之方,服数剂虽见效而不明显,遂用三子养亲汤、四逆汤、苏子降气汤三方加减共18味,三剂便控制症状,喘证基本消失,可谓桴鼓相应。笔者也曾用麻黄连翘赤小豆汤合消风散加减治疗荨麻疹、湿疹及皮肤搔痒症等皮肤病几十例,每有捷效,每次加减多在16至19味之间,可谓药味杂多,然验之临床却每每应手,多三剂左右见效甚至痊愈。

 

三、总结

用方当以证立法,不必拘于药味多少。正如全国名老中医陈潮祖教授所言:“病情单一,用药贵在专一;病情复杂,药味不妨稍多。当专不专,有彼此受制之失;当杂不杂,有顾此失彼之虞。用药专则必须针对性强,才能独当重任;用药多则必须有理可循,才能多多益善。”[8]用药当有法度,以切中病机为宜。临床病症千变万化,贵乎辨证准确,用药当依据病机而定,宜简宜繁皆须斟酌。不管组方的药味多少,均有法可循,它不是药物的简单叠加,也不能是某类药物的简单组合。而是在理法理论指导下,以中药药性理论为基础,按照君、臣、佐、使规律进行合理配伍,组成一个新的有机整体。无论药味精少之方,抑或药味繁多之大方,都同样遵循这一原则。

总之,用药精专可以直达病所,起到效专力宏的作用。而大方剂在药物的君臣佐使方面,以药物的模块集成化形式出现,形成了一种全新的方剂配伍模式。故大方小方各有所长,遣方用药贵在辨证下药,灵活变通。然比较用药利弊,首先当以精当为贵,然病万变,方亦万变,复方用之得当亦可起人生死之间。所以用方当亦切中病机为宜,不能贵此贱彼,而置良方不用,方能面对复杂的病情而应付自如。

 

参考文献

[1]张存悌.《品读名医》

­.北京:人民卫生出版社,2006:88

[2]张景岳.《景岳全书》

­.北京:中国中医药出版社,1994:13

[3]杨士孝.《二十六史医家传记新注》

­.辽宁:辽宁大学出版社,1986:164

[4]岳美中.《岳美中医学文集》

­.北京:中国中医药出版社,2000:428

[5]岳美中.《岳美中医学文集》

­.北京:中国中医药出版社,2000:294

[6]洪嘉禾,潘华信.《评注柳选四家医案·继志堂医案》

­.上海中医学院出版社, 1993:57

[7]裘沛然.《裘沛然选集》

­.上海:上海辞书出版社出版,2004:313

[8]陈潮祖.《中医治法与方剂》

­.北京:人民卫生出版社,2005:61

 

(注:此文刊登于《中国民族民间医药》2008年1月第17卷第90期上,55—56页)





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