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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

【引用】鼻衄,鼻洪,鼻红,红汗  

2011-06-25 01:33:53|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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疾病名称(英文) epistaxis 
拚音 BICHUXUE 
别名 中医:鼻衄,鼻洪,鼻红,红汗, 
西医疾病分类代码 鼻科疾病 
中医疾病分类代码 
西医病名定义 鼻出血为常见症状,严重的鼻出血是耳鼻喉科的主要急症之一,根据鼻出血的病因分析,全身原因约占1/2,局部原因和原因不明者约占1/2。妇女在行经前后或经期发生的鼻衄称倒经或逆经。 
中医释名 鼻衄是指鼻中出血的症状。 
西医病因 (一)局部原因1.鼻外伤:包括擤鼻、挖鼻等轻微的外伤,较重的外伤如鼻挫伤、撕裂伤、割伤、爆炸伤、鼻骨骨折,鼻窦外伤或骨折、鼻腔手术及鼻窦手术后出血等。2.鼻腔炎症:常见于急性鼻炎、鼻窦炎,此外萎缩性鼻炎、干燥性鼻炎、鼻前庭炎、鼻中隔粘膜溃疡、糜烂等以及特异性炎症如鼻梅毒、鼻结核等都常出现鼻出血的症状,变应性鼻炎患者尤其是儿童,也易发生鼻出血。3.鼻腔肿瘤:良性肿瘤如鼻腔或鼻窦血管瘤,鼻咽纤维血管瘤等。鼻与鼻窦的恶性肿瘤、恶性肉芽肿及鼻咽癌等常发生血性涕或不同程度的鼻出血。4.鼻中隔偏曲、嵴突或距状突处粘膜菲薄,血管显露,容易破裂出血。5.在小儿中鼻腔异物并发炎症,粘膜充血糜烂易出血。长期存于鼻腔的异物可形成鼻石等造成鼻出血。(二)全身原因1.心血管疾病如高血压、动脉硬化等。2.血液病如血友病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等。3.急性传染性疾病如流感、伤寒、出血热及传染性肝炎等。4.肝、脾、肾等疾病,当病变严重致肝硬化或尿毒症时易发生鼻出血。5.遗传性出血性毛细血管扩张症(Osler病),作者曾于85年报告了三个家系本病的病例,除鼻出血外常伴有内脏出血,少数病人形成动静脉瘘,严重的鼻衄可致死。6.妇女月经期鼻衄或称"倒经",亦见于妊娠期鼻衄。7.重金属及药物中毒如汞、磷、砷等化学物质中毒以及化学气体刺激和腐蚀鼻粘膜均可致鼻衄。经常服用水杨酸类药物或过多的服用血管扩张药等也可发生鼻出血。8.其他:如潜水、高空飞行等剧烈的气压变化;维生素C、K等缺乏和营养不良。 
中医病因 
季节 
地区 
人群 可发生于任何年龄,但2岁以下的婴幼儿较罕见。 
强度与传播 
发病率 有的调查显示部分人群中鼻衄的发生率可达60%。 
发病机理 
中医病机 本病可归为虚实两大类。属实者有肺热,胃火,肝火;属虚者有肝肾阴虚,阴虚肺燥,脾不统血。实证者因火热迫血妄行而致衄,虚证者因阴虚血热或气虚不摄血而鼻衄。 
病理 
病理生理 
中医诊断标准 
中医诊断 1.肺经热盛
证候:鼻衄发作突然,鼻血点滴而出,色鲜红,量不多,鼻腔干??感,可伴有咳嗽痰黄,口干身热。鼻肌膜色红或在易出血部位见有糜烂,舌质红,苔薄白而干,脉数。
辨析:燥热之邪犯肺,肺经热盛,热邪上壅鼻窍,伤及脉络,血溢脉外而鼻衄;邪热壅肺,故咳嗽痰黄;邪热未入里扰血,故出血不多;燥热伤津,则鼻干、口干、身热;舌、脉均为肺热之象。
2.胃热炽盛
证候:鼻衄量多,血色深红,鼻肌膜色红干燥,可见出血点。伴见烦渴引饮,或齿龈肿胀,衄血,大便秘结,小便短赤,舌质红,苔黄,脉滑数。
辨析:阳明为多气多血之府,其火最盛。胃热炽盛,上扰鼻窍,络伤血溢,故出血量多。热灼津亏,则口干,鼻燥,齿龈红肿,大便燥结,小便短赤;舌、脉均为胃热炽盛之象。
3.肝火上逆
证候:衄血较多,色深红,时作时止,来势骤急,伴有烦燥不安,头痛,眩晕,耳鸣,口苦咽干,胸胁胀满,面红目赤;舌质红,苔黄,脉弦数。
辨析:肝主藏血,为刚脏,其性劲急;肝火上逆,扰及鼻窍,迫血外溢,出血量多且不时而发;火热上扰清窍,则头痛,眩晕,耳鸣口苦、咽干;肝气郁结,气机不畅,故胸闷胀满,烦躁易怒。舌、脉均为肝火旺盛之象。
4.肝肾阴虚
证候:鼻衄时作时止,血色淡红,量不多,渗血沥沥。兼证:口干津少,耳鸣,目眩,心悸失眠。舌红绛少苔,脉细数。
辨析:肝肾阴方,虚火上炎,灼伤鼻窍,故鼻衄血色淡红,渗渗而出;虚火上扰清窍,故眩晕、耳鸣;水亏火炎,心肾不交则心悸失眠,口干津少。舌、脉均为阴虚之象。
5.阴虚肺燥
证候:涕中带血,量少,多于擤涕、揉鼻、喷嚏时诱发,鼻肌膜干燥或干萎,或有干痂附着,伴有口干、咽燥、咳嗽少痰。舌质红,苔薄,脉细数。
辨析:燥邪伤津,肺阴不足,津液无以上润,则鼻干、口干、咽燥,常有鼻衄发生;阴津亏耗,鼻失所养,肌膜干燥或干萎;肺阴不足则咳嗽少痰。舌、脉均为阴虚肺燥之象。
6.脾不统血
证候:鼻衄渗渗而出,淋漓难止,血色淡红,鼻肌膜可见表浅溃疡,出血量可少可多,但其势较缓;兼见面色不华,神倦懒言,头昏眼花,食少便溏;舌淡,苔薄,脉缓弱。
辨析:脾气虚,气不摄血,血无所主而外溢,气血不足,故衄血色淡;气血不能上荣于面,故面色无华;脾虚失运,故食少便溏,神倦懒言,舌、脉均为脾虚之征。 
西医诊断标准 1.一侧或两侧前鼻孔或前后鼻孔出血。
2.出血量多少不等,少者可为鼻涕带血丝,多者甚至有出血性休克及贫血。
3.出血部位:一般位于鼻中隔前下方血管丛,老年人出血常来自鼻腔后端的鼻咽血管丛。
4.出血原因:外伤、手术、溃疡、异物、肿瘤、炎症以及全身性疾病。
5.鼻窦X线、CT或鼻窦镜检查,排除鼻窦病变。鼻腔后部出血的部位有时可行动脉(颈或颌内)造影术确诊。
 
西医诊断依据 在于分析鼻出血原因,检查出血部位和估计出血量。估计出血量根据病人的主诉、血压、血色素等客观指标以及住院期间的观察应对出血量进行大略的估计,便于观察病情和治疗。有人将鼻出血分为轻、中、重度。轻度鼻衄:每次出血量在100ml以下,每年出血5~10次。中度鼻衄每次出血量在100ml~200ml,每年出血10次以上。重度出血:每次出血量在200ml以上,有时一次出血量可超过500ml以上。 
发病 
病史 
症状 
体征 
体检 结合病史和病情进行必要的全身检查。局部检查: ①出血部位鼻出血最常见的部位是鼻中隔前下部的李特(Little)氏区,约占80%以上,因此处粘膜下有密集的血管吻合网,粘膜很薄且与其深层的软骨及骨紧密粘连,当受到外伤时,血管得不到缓冲保护作用而且血管收缩能力也差,处于鼻腔首当其冲的部位易于出血。 ②下鼻甲后端有鼻腭血管丛,亦是鼻出血常见而不易确定的部位。 ③鼻腔嗅裂部位,鼻中隔的前上部,来自筛前动脉。 ④鼻咽顶部或侧壁出血应考虑鼻咽部肿瘤。 
电诊断 
影像诊断 
实验室诊断 其中较重要的是血压和血常规检查,出凝血时间、血小板计数、血脂、血糖、肝功、肾功等,对疑有血液病者应做凝血酶元时间、束臂试验、血块收缩试验、凝血因子等出凝血机制的详细检查。 
血液 
尿 
粪便 
脑脊液 
其他诊断 
免疫学 
组织学检验 
西医鉴别诊断 呼吸道和消化道的严重出血可与鼻出血相混淆,应予鉴别,常见的有肝硬化食道下段静脉破裂出血、胃溃疡出血、肺结核大咯血、口腔或咽部血管瘤破裂出血、颌面外伤、颅底骨折等致颈内动脉破裂发生的大出血等。作者曾遇到一例软腭后面血管瘤破裂大出血,误认为鼻出血,每次出血量在500ml~1000ml,曾做气管切开将鼻腔及鼻咽部填塞,及颈外动脉结扎,按鼻出血抢救失败,最后发现软腭部血管瘤予以手术切除而止血。 
中医类证鉴别 
疗效评定标准 1.治愈:鼻出血停止,局部及全身病变经适当治疗后痊愈或好转。
2.好转:出血停止一段时间后又复发,或出血量明显减少。 
预后 
并发症 
西医治疗 一、一般处理
除休克病人取平卧位外,一般病人取坐位,指压鼻部,压迫止血;吐出口腔血块,严重的病人立即测血压、血常规及出凝血时间,对于烦躁不安者应肌注安定10mg或杜冷丁50mg。安慰病人,缓和其紧张情绪。对于已经发生休克和血压低,血色素减少者应立即输血、补充血溶量或采取其他抢救休克措施,切勿急于局部处理,延误全身抢救的时机,造成死亡。
二、鼻腔止血方法
1.前鼻孔填塞法:擤出鼻腔血块后将地卡因加少量麻黄素的棉片填于出血侧的鼻腔,再将鼻翼向正中压迫数分钟后,检查出血点,可用棉片压迫法反复检查看清出血点,进行电灼和激光止血,如找不到明确的出血点或烧灼出血点后仍然出血则以凡士林油纱条填塞,首先将凡士林油纱条做一漏斗状,其余纱条折叠填塞压紧。油纱条可于2~3天后抽换,碘仿纱条可维持一周。
2.后鼻孔填塞法:后鼻孔出血或鼻腔内找不到出血点的严重鼻衄可采用此法,先用凡士林油纱条卷成一锥体形纱球,大小应接近后鼻孔大小或稍大,用粗丝线缝好,一端留一长约20cm的双丝线,另一端系约10cm丝线,将小号导尿管插入鼻腔,于口咽部夹出口外,将双丝线缚于导尿管前端,将油纱球自口腔拉于鼻咽部,塞于后鼻孔。将鼻外的两根粗丝线系于一长方形小纱块上,用胶布固定于一侧鼻翼外侧,悬于软腭后面的单线应于露出软腭1~2cm处剪断。后鼻孔填塞后仍应常规的进行前鼻孔填塞,纱条滞留的时间视鼻出血的情况而定,一般不超过4天,若以碘仿纱条填塞可维持一周以上。
3.气囊压迫止血:近年来,气囊压迫止血的方法有所改进,可用于前鼻孔或后鼻孔填塞。
4.明胶海绵止血:鼻腔粘膜渗血可用明胶海绵塞于出血局部止血,亦可在明胶海绵中加麻黄素液或加其他止血剂止血。
5.凝血酶元于粉剂止血:将干粉剂以明胶海绵或明胶海绵片为敷形物贴于出血局部。
6.电灼、激光或冷冻处理出血点,可有效的达到局部止血的目的,近年来采用鼻内窥镜检查后鼻孔出血点进行电灼,取得满意效果。
三、血管结扎术(手术要点)
1.颈外动脉结扎术:局麻下于胸锁乳突肌前缘作切口,以甲状软骨上缘为中点,长约6cm左右,用粗丝线于甲状腺上动脉和舌动脉之间结扎二道。
2.上颌动脉结扎术:经上颌窦进入翼腭窝将藏于脂肪组织中的上颌动脉仔细分离结扎。
3.筛前动脉结扎木:局麻下于内眦作弧形切口,沿眶内侧壁骨膜向后剥离约2.5cm处仔细分离筛前动脉,用丝线结扎。
4.蝶腭动脉结扎术:通过不同的手术途径,于蝶窦前下壁剥离粘膜可找到蝶腭动脉。
四、其他止血方法
①用2%普鲁卡因加肾上腺素行腭大孔内注射,压迫蝶腭动脉止血。
②鼻中隔粘膜下剥离术。
③放射介入技术的应用:首先根据血管造影术发现出血部位,然后采用放射介入技术经皮股动脉插管栓塞引起出血的血管如上颌动脉等,治疗严重鼻出血。
五、全身治疗
1.补充营养:包括饮食、补充维生素C、K等以及输血补液。
2.止血药物的应用:常用的药物有安络血、止血芳酸、6-氨基乙酸、止血敏等。3.抗生素的应用:在鼻腔填塞期间应用抗生素预防继发感染是有必要的。
4.积极治疗引起鼻出血的原发病,如对顽固性鼻衄的遗传性出血性毛细血管扩张病人,有人提倡采用雌激素治疗或采用改良的鼻侧切开进路(沿鼻翼及鼻唇沟切口)切除一侧或两侧全部病变的鼻中隔粘膜行植皮术,Laarian等用羊膜植入代替植皮术也收到较好的效果。 
中医治疗 治疗中应根据病情,掌握"急则治其标,缓则治其本"的原则,在鼻衄发作时应采用冷敷,压迫止血,鼻内填塞等外治法止血,再分析鼻衄的病因,进行辨证施治。一、辨证选方
1.肺经热盛
治法:疏风清热,凉血止血。
方药:黄芩汤(《医宗金鉴》)加减。黄芩9g,山栀子9g,连翘12g,桑白皮12g,薄荷9g,荆芥6g,赤芍12g,丹皮12g,麦冬9g,白茅根15g,侧柏叶9g,大蓟9g,小蓟9g,甘草6g,咳嗽痰稠者加瓜蒌仁、贝母。
2。胃热炽盛
治法:清胃泻火,凉血止血。
方药:清胃汤(《脉固症治》)合犀角地黄汤(《备急千金要方》)加减。黄芩15g,黄连6g,芦根12g,藕节9g,升麻9g,生石膏(先煎)30g,生地15g,丹皮12g,赤芍12g,犀角(冲服)2g,大蓟9g,白茅根15g、若失血过多,加黄精、桑椹子等以养血止血。
3.肝火上逆
治法:清肝泻火,降逆止血。
方药:龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)加减。龙胆草6g,山栀子9g,黄芩9g,柴胡12g,木通6g,生地15g,车前子18g,泽泻2g,当归12g,甘草6g,羚羊角(冲服)1.5g,代赭石15g,钩藤15g,茜草12g,侧柏叶9g。血量多可酌加白茅根、仙鹤草、旱莲草等,口干甚者,可加麦冬、元参以养阴生津。
4.肝肾阴虚
治法:滋养肝肾,养血止血。
方药:知柏地黄汤(《医方考》)加味。熟地黄15g,山萸肉9g,山药30g,茯苓12g,泽泻12g,丹皮6g,知母6g,黄柏6g,阿胶10g,旱莲草12g,桑椹子9g,仙鹤草9g,白及9g。
5.阴虚肺燥
治法:养阴清肺,润燥止血。
方药:养阴清肺汤《重楼玉钥》)加减。生地黄15g,麦冬9g,白芍15g,丹皮9g,玄参12g,贝母9g,白茅根15g,旱莲草9g,藕节9g,侧柏叶9g,甘草6g。
6.脾不统血
治法:健脾益气,摄血止血。
方药:归脾汤(《济生方》)加减。人参9g,黄芪15g,白术9g,茯苓12g,当归12g,生地15g,阿胶10g,木香9g,炒枣仁30g,大枣5枚,仙鹤草30g,血余炭9g,桑椹子30g,桂圆肉6g。若大衄不止,出血过多,面色苍白,心神恍惚,有阴脱阳亡之危急证候,宜急投独参汤,或加附子以回阳救逆。
四、其他疗法
(一)冷敷法与压迫止血法1.冷敷法:用冷水浸湿手中或冰袋,敷于患者额部或颈部,有抑阳降火,凉血止血的作用。《太平圣惠方·第三十七卷》道:"盛新汲水淋颈后宛中,淋不止。一两罐即瘥。"2.指压法:以手指掐压患者正中发际1~2寸处,或将两侧鼻翼向中线方向压迫止血。
(二)中药局部外用1.香墨浓研,滴入鼻中。2.将云南白药、白及粉或三七粉吹入鼻腔出血处。同时压迫止血。3.将上述止血药或马勃,百草霜,血余炭等涂于棉片上,贴于出血处或塞于鼻腔。4.用棉球浸透复方薄荷油再蘸西瓜霜(桂林西瓜霜主要成分为西瓜霜,黄连,贝母,罗汉果,广豆根,梅片等)填塞局部1小时后取出,每日1次,连用3天;同时内服中药清肺止血汤(由黄芩,山栀,生地,丹皮,茅根,藕节炭,侧柏炭,茜草,桑白皮,当归,黄芪,甘草组方)取得较好效果(中国中西医结合杂志1996;4(1):46)5."复方止血油"局部应用:将白及加工提取,加麻黄素粉,制成油剂。用时将止血油滴入棉片,塞于鼻出血部位。(人民军医1994;6:72)6.中药止血药膜的应用:以血余炭,血竭、三七、大黄、蒲黄、白及,五倍子、枯矾各等量加工成粉,过120目筛,以聚乙烯醇为基质成膜,紫外线消毒后备用,分成10×8cm大小,用时置于鼻出血处。(中医杂志1990;3(10):10)7.白矾研成细末,用时将棉球蘸白矾末,塞于鼻腔止血。(江西中医药1989;20(5)49)8.芦荟研粉,用凡士林纱条粘着,填塞鼻腔止血,或取芦荟粉0.5~1g加温开水5~10ml搅化,滴鼻。(中医杂志1989;30(4):34)9.将大黄碾成粉末,过筛后炒制成炭,用2%甘油水溶液浸制纱条或棉片,止血时应用。(中西医结合杂志1991;11(11):673)10.取蒲黄炭,麻黄素粉、氯霉素针以4:2:1比例,加维生素A、D滴剂适量,调成糊状,将其涂于出血点或糜烂面上。(湖北中医杂志1991;13(5):40)11.复方枯痔液鼻粘膜下注射:复方枯痔液由明矾、雄黄、血竭、赤石脂、黄连、朱砂,加盐酸普鲁卡因组成,鼻出血时将复方枯痔液注入出血部位粘膜下,用药量以注药后隆起面积略大于出血范围为宜。(人民军医1994;6:72) 
中药 1.三七粉:散瘀止血。鼻局部外用,或内服,每日3次,每次3g。(三七片每日3次,每次3片。)
2.云南白药:止血愈伤,鼻局部外用,或口服。每次0.25~0.5g,每日4次。
3.七厘散:定痛止血。每次口服1~1.5g,每日2次。
4.龙胆泻肝丸:泻肝火,降逆止血。每次6g口服,日2次。
5.知柏地黄丸:滋养肝肾,养血止血。日服2次,每次1丸。
6.归脾丸:健脾益气止血;日服2次,每次1丸。
7.阿胶:养血止血;捣碎后化于大枣煎汁中服用,每次10~30g,日服2次。复方阿胶口服液每次口服1支,日服2次。
8.仙鹤草素注射液:收敛上血。每次肌注2ml,每日1~2次。 
针灸 1.取穴上星,委中,合谷,少商,气海,足三里。先于委中,少商刺血,再刺上星,合谷,留针20分钟,10分钟行针1次。(甘肃中医1994;7(2):45)
2.火柴灸治疗鼻衄:在磷片上划燃后,对准少商穴迅速点灸,手法轻,瞬时灸穴,听到"啪"的响声即可,灸后局部出现米粒大瘢痕,再以同法点灸身柱,鼻衄明显减轻。(浙江中医杂志1990;25(8):375)
3.指压百劳穴2~5分,可止鼻衄。(上海针灸杂志1989;8(3):4)
4.耳针止鼻衄:取鼻的同侧耳穴内鼻,外鼻,神门等耳穴按压王不留行粒,可作为鼻衄的辅助治疗。(中级医刊1989;24(8):58)
5.导引法:令病人双足浸入温水中或将大蒜捣烂,敷于足心涌泉穴上。亦可将吴茱萸捣成末状,炒热,调醋,敷于双足上。有引血下行,减轻鼻衄的功效。 
推拿按摩 
中西医结合治疗 鼻出血为耳鼻喉科常见的症状之一,通常采用压迫止血,烧灼出血点,鼻腔堵塞及应用止血药物等治疗多能奏效,但在临床中也常遇到一些难治的鼻出血,既使后鼻孔填塞和颈外动脉及其分枝结扎或栓塞也未能止血,至于单纯的鼻腔填塞后,反复渗血,无明显出血点者更屡见不鲜,经中医辨证施治,配合中药治疗,多能取得满意的效果。
1.鼻腔填塞后如仍有出血者,应采用中西医结合治疗,辨证选方,标本兼治。
2.鼻腔局部外治的中西医结合治疗,许多外治中药如三七粉,云南白药、马勃等很早就应用于鼻出血的治疗,并取得较好的疗效。对轻度鼻出血,单独应用便可止血,病情较重者尚需与西医的常规止血方法结合起来治疗。
3.对顽固性鼻出血,尤其经多次填塞后伴有鼻中隔糜烂者,或找不到出血部位而渗血较多的病人,应及早服用中药。
4.对严重鼻出血,血色素下降,血容量不足,需要输血以及全身情况衰竭者,无论是否已经止血均应进行中西医治疗,对于巩固疗效和改善全身情况都是积极的治疗措施。 
护理 
康复 
预防 
历史考证 《灵枢·百病始生篇》曰:"阳络伤则血外溢,血外溢则衄血。"《诸病源候论·卷二十九》云:"脏腑有热,热乘血气,血性得热即流溢妄行,发于鼻者,为鼻衄。"在该书卷四中又说:"肺主气开窍于鼻,肝藏血,血之与气相随而行,俱荣于脏腑,今劳伤之人,血虚气逆,故衄,衄者,鼻出血也。" 

该文章转载自医学全在线:http://www.med126.com/tcm/2009/20090113020023_74729.shtml

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