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日志

 
 

【引用】人云亦云之金水六君煎  

2011-06-10 14:55:27|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自songfeng503《人云亦云之金水六君煎》

人云亦云之金水六君煎1

金水六君煎 疑与释疑

四川老中医6

     金水六君煎载于《景岳全书》,由当归、熟地、陈皮、半夏、茯苓、灸甘草、生姜组成。原书载治肺肾虚寒、水泛为痰,或年迈阴虚,血气不足,外受风寒、咳嗽、呕恶、喘急等证神效。

    方中为何加滋润之归地?且熟地之用量最为大?痰湿必为阴邪,最易阻遏气机,滞其运化,以后世二陈汤燥湿化痰,健脾运湿言之,虽不如经方苓桂术甘汤之温通表里,使饮邪从小便去之之妙,然能治脾肺之痰,降逆去痰而止嗽止呕,达以去邪扶正之效。

   正虚者入参术既为扶正去邪之六君汤。以脾旺而能燥湿邪而合病理。于此则最合理法方药之规。切不可加入阴凝滞邪之地黄,以地黄之混入必增水湿而凝痰,药物未见除病而先相互牵制,于理不合,于法不明,于方义不符,于药有碍。证分寒热,药有阴阳,若此之用何必言方? 阴虚痰症有用地黄者,如百合固金之类。阳虚之痰用地黄者,未闻也。仲师治远血,阳证出血用地黄者,以地黄与阿胶同用,能凝血补血而止血,非取地黄之凉,故以附子之大温统之...... 

   痰证增水,虽伤寒有之,如朱苓汤,为育阴利水之法,然其证为燥热伤阴,症见热痰而又心烦失眠舌较红少苔等必滋之症,故以阿胶补其阴血,以化石泽苓朱苓等利水湿清除痰热之邪从小便而出。

    此证病位在脾,为寒痰,只恐熟地之温不能温,而熟地之凝必凝。不以党参白术桂枝言补而治虚寒,何以熟地在痰证中言补而治虚寒?如此熟地美名恐有误矣。

故不可以名人名家为信,而应以言之有理,查之有据,行之有效而信

 

金水六君煎应用刍议

张芙蓉  山西省大同市第二人民医(037005)                 

周益新 山西省大同市基建职工医院(037006

  金水六君煎出自《景岳全书·卷五一·新方八阵·和阵》,组成为:当归二钱,熟地三、五钱,陈皮一钱半,半夏二钱,茯苓二钱,炙甘草一钱。水二钟,生姜三、五、七片,煎七、八分,食远温服。治肺肾虚寒,水泛为痰,或年迈阴虚、血气不足,外受风寒,咳嗽呕恶,多痰喘息等证,神效。”[1]

   本方的特点是以为归地滋阴血,二陈化痰湿,组方似乎矛盾,养阴之药易阻气滞痰,而化痰之剂又温燥伤阴,因之陈修园《景岳新方贬》,訾其立方杂乱,谓景岳取熟地寒润,当归辛润,加此二味,自注为肺肾虚寒之剂。不知肺寒非干姜、细辛、五味子合用不可,肾寒非干姜、附子重用不可。若用当归、熟地之寒湿助其水饮,则阴霾四布,水势上凌,而气逆咳嗽之病日甚矣。燥湿二气,若冰炭之反,景岳以骑墙之见,杂凑成方,方下张大其说以欺人。”[2]

     人们惑于其说,致使本方应用不广。但本方在临床中只要用之得当,却常有神奇之功,值得研究。如裘沛然先生在《壶天散墨》中论及,尝治一个寓居嘉定县里张姓的男性病人,患咳嗽痰喘甚剧,病程已历半年,备尝中西药物都没见效。”“病人主诉胸脘窒闷异常,腹胀不思进食,咳嗽频作,咯痰难出,痰质清稀而粘,唾出稍多则脘闷较舒,气逆喘急不平。患者面容憔悴,精神萎顿,舌上满布腻厚白苔,脉象沉缓。前医诊断都认为是土阜湿盛,酿痰阻肺,肺失肃降,气机壅滞,影响脾运之证。然而,通阳运脾、温肺肃降、理气祛痰,燥湿畅中之剂,愈进而病愈剧,病者已经失去了治疗的信心,而我对这个病也何尝有治愈把握,由于他远道而来,为勉处一方:熟地用四十五克,当归三十克,半夏、茯苓各十二克,陈皮、甘草各九克,本方仅服三剂,胸闷已觉渐宽,颇思进食。服七剂后,咳减喘轻,胃纳大香,痰化而痞胀竟消。后仍照原方续进七服,……缠绵痼疾,半月尽除。”[3]裘老对此不禁感慨以系之,深感医理深奥莫测,此事难知。可见景岳称此方足为神剂,”“具有神效,决非炫己欺世。笔者受此启发,多年来在读书与临证中,勤加研习,广为验证,对其应用,渐有所悟,稍有体会。

     考《景岳全书》中金水六君煎可广泛用咳嗽、喘促、痰饮、声喑、伤风、头痛、呕吐、嗳气、反胃、嘈杂、虚损、肺胀、厥逆、非风等病症,论其病机,无非两个方面,一是肺肾阴虚,血气不足,痰湿内阻,一为肾气不足,水泛为痰,总属本虚标实,既有脏气虚损,又有痰浊外邪侵犯者,施用本方方为适宜。正如《景岳全书·卷十九·杂证谟·咳嗽》中言:外感之嗽,凡属阴虚少血,或脾肺虚寒之辈,则最易感邪,但察其脉体稍弱,胸膈无滞,或肾气不足,水泛为痰,或心嘈呕恶,饥不欲食,或年老中衰,血气渐弱而咳嗽不能愈者,悉宜金水六君煎加减主之。足称神剂。”[1]辨析病机,当以临床症状为依据,所谓辨证求因,审因论治。事实上,本方所主之证,是属肾的精气不足,兼有痰湿内阻。肾精中寓有元阴元阳,即肾中阴阳俱不足,气阴两虚,痰湿内阻。然尚未发展为明显的阴虚生热或阳虚生寒现象。若偏肺肾阴虚、痰湿内阻者,舌多质红苔薄或光,脉右寸滑大,两尺虚弱或沉细;偏肾虚水泛者,与脾虚痰阻证相近,其不同点在于脉象,脾虚痰阻者,脉大而无力,间有不大者,亦不微细,或浮而濡软;肾虚水泛者,脉必细小而沉,尤以两尺为甚。此为辨证要点,亦为应用本方不易掌握之难点。故景岳强调但察其脉体稍弱,大有深意。                    

    使用本方,辨证除掌握脉沉细外,尚有痰咸一证。《王孟英医案》载:张与之令堂久患痰嗽碍卧,素不投补药。孟英偶持其脉曰:非补不可!予大剂熟地药,一饮而睡。与之曰吾母有十七载不能服熟地矣,君何所见而重用颇投。孟英曰:脉细痰咸,阴虚水泛,非此不为功。以前服之增病者,想必杂以参术之助气。昔人云勿执一药以论方,故处方者,贵于用药能恰当病情而取舍得宜也。’”[4]王氏在用熟地等药治阴虚水泛的痰嗽时,补充证实一个独特的症状,为脉细痰咸,完善了应用金水六君煎的辨证指征。再阅《程门雪医案》,治陆姓男子,痰有咸味而粘厚,苔白腻。治以金水六君煎为主,补肾健脾而化痰[5]其中熟地重用至八钱,五剂痰中咸味已瘥,取得很好的效果。可见金水六君煎证之辨证要点为痰有咸味,脉象沉细。笔者在临证中以此详为辨析,谨察病机,处用该方,丝毫不爽。

     至于金水六君煎主治之机理为何呢?景岳认为痰涎本皆血气,若化失其正,则脏腑病,津液败,而血气即成痰涎。(《景岳全书·卷三十一·杂证谟·痰饮》)[1]“若外感风寒,咳嗽多痰,喘急而阴虚血气不足,痰有不活,气有不充,则托逆无力,邪不易解。(《景岳全书·卷十一·杂证谟·伤风》)[1]故在治疗上创补气滋阴、金水互生、燥湿祛痰、虚实同治的金水六君煎。有的医家由于对本方中当归、熟地缺乏全面了解,弃良方而不用,殊为可惜。事实上熟地、当归不仅能填精补血、滋肾壮水,而且能补益元气。景岳尤其对熟地的应用有独特的认识,非他医所能逮,他认为熟地黄大补血衰,滋培肾水,填骨髓,益真阴,专补肾中元气,兼疗藏血之经阴虚而水邪泛滥者,舍熟地何以自制;阳虚而真气散失者舍熟地何以归原而今人有畏其滞腻者,则崔氏何以用肾气丸而治痰浮。(《景岳全书·卷四十八·本草正··隰草部》)。[1]景岳之观点,或许与我们一般中医药理论相左,然确有疗效,不得不引起我们反思,诚如《医学衷中参西录》中所说:其立言诚有偏处。然当日必用之屡次见效,而后笔之于书。”“冯氏所著本草,谓熟地能大补肾中元气,此亦确论。凡下焦虚损,大便滑泻,服他药不效者,单服熟地即可止泻。然须日用四五两,煎浓汤服之亦不作闷(熟地少用则作闷,多用转不闷),少用则无效。至陈修园一概抹倒,直视熟地为不可用,岂能知熟地哉。

人云亦云之金水六君煎3

      老年性慢性支气管炎(以下简称老慢支),是呼吸系统最常见的疾病,反复发作的老慢支发展下去,势必引起老慢支”——肺气肿——肺源性心脏病,这死亡的三部曲。如何在老慢支阶段,用有效的医疗手段扭转或截断它的恶化发展,医疗界作了很大的努力。本人通过数十年的临床实践,探索重用熟地黄治疗老慢支,疗效颇为满意。因不揣简陋,就正于中西医结合的专家和同道。

      “老慢支临床最常见的三大症壮:咳嗽、痰饮,喘。中医认为这些症壮的病因病机与肺、脾、肾三脏关系最为密切。咳为气逆,嗽为有痰,内伤外感之因甚多。确不离于肺脏为患也”(《临症指南医案第94页》)痰之生,由于脾气不足,不能致精于肺,而淤以成者也。治痰宜先补脾,脾复健运之常,而痰自化矣”(《证治准绳》)故有肺为贮痰之器,脾为生痰之源说。又喘由外感者治肺,由内伤者治肾”(《类证治裁》)“老慢支的痰、喘、嗽,治疗虽有肺、脾方面的侧重,然穷病必及于肾,或肺肾阴亏,或脾肾阳虚,或肾阴不足,或命火衰微,终不离乎治肾。因此,对于顽固的反复发作的老慢支,重用熟地,生精补血峻补肾阴,确为浇水灌根,治病求本之之道。”“老慢支若偏肾阴亏或临床阴阳失衡不显著者,则以变通金水六君煎为主方,若肾阳虚者则以阳和汤为主方,关键在于大剂熟地行霸道以求速功。

      一、变通金水六君煎

      金水六君煎为明张景岳所创,谓治肺肾虚寒,水泛为痰,或年高阴虚,气血不足,外感风寒,咳嗽呕恶,多痰喘急等症,景岳又称金水六君煎治虚痰之喘。”“外感之嗽,凡属阴虚血少,或肾气不足,水泛为痰,而咳嗽不能愈者,悉宜金水六君煎加减主之,足称神剂,”(《景岳全书》杂证谟”)此方对于以痰、嗽、喘为主症的老慢支确有效果,本人改变熟地的剂量。改名为变通金水六君煎,疗效更为显著。

      例一,一八十老妪,咳嗽气逆,痰多喉鸣,声如曳锯,动则气促加剧,两脚痿软,行走乏力,食欲不振,苔腻口干,脉滑大,重按尺弱。证属肾虚痰嗽,投变通金水六君煎加味:熟地25克、当归12克、制半夏12克、茯苓12克、陈皮9克、甘草6克、苏子6克、白芥子6克、炒莱菔子12克、生姜10克。

      服三剂,纳增嗽止,不再复诊。

      []患妇年迈阴虚。精血不足,偶受风寒外邪,则肺失清肃。气逆咳嗽,肾虚水失所制,上泛为痰,金水六君煎确是的证。此方为局方二陈汤合当归、熟地。考二陈汤为治一切痰饮为病的通剂。去秽浊以利水湿,合大剂熟地峻补真阴,其要有二,一者阴药非重量则仓卒间无能生血补血 。”(《岳美中医案集》第66),二者制二陈辛燥,当归辛温,变方剂以补肾为主,久病入络”(叶天士),故合当归以入血络。熟地滋阴,阴本主静,无力自动,须凭借阳药 当归,半夏之属以推之激之,是以痰可蠲,嗽可愈,喘可止。现代医学认为老慢支有微循环障碍,改善血供,能使机体获得氧气和营养,可有效地缓解或改变老慢支的临床症壮。因其气逆痰多,食纳不馨。故加三子养亲汤顺其降逆,化痰消食。祛邪倚二陈。扶正靠归地,标本兼顾,虚实并用,切合病机,宜其有效。

      二、阳和汤加减

      阳和成汤加味治疗老慢 支,近代中医泰斗秦伯未氏已先得我心。秦氏谓:我常用外科的阳和汤治疗顽固的痰饮咳嗽,效果胜于小青龙汤。理由很简单。小青龙汤是治疗风寒引起的痰饮咳喘,阳和汤却与痰饮的发病原因和病理相吻合,且能结合到痰多的证壮”(《谦斋医学讲稿》第231)这里所指的痰饮咳喘证,实则包括了大部分肾阳虚的老慢支患者。本人认为阳和汤治疗痰饮咳喘效果满意,除秦氏列举上述二点原因外,最重要的一点在于方中以大剂量的熟地为君。故有此奇效。

      [例二]某男,56岁,咳喘十余年,遇寒则发,以冬为甚,原为一年一发,愈发愈频,甚者一月数发。此次发作已逾月余,经多种抗生素与止咳平喘药物治疗,效果不明显,证见咳痰稀白,量多。动辄喘咳不止,不能平卧,畏寒祛冷,眼睑浮肿,小便频清,舌淡边暗,脉迟弱,宿有慢支,肺气肿病史。治宜温阳补肾,化痰平喘,宗阳和汤加味:炙麻黄5克、大熟地30克、鹿角胶10克、干姜5克、紫油桂1.5克、炙甘草6克,白芥子10克,杏仁10克,炙苏子 10克,三剂。

      药后咳嗽均减,夜能平卧,胃纳不馨,合四君子加味,续服五剂而愈。

      []阳和汤为清王绪洪《外科证治全生集》所创,原主骨槽风流注、阴疽、脱骨疽、鹤膝风、乳癌、结核、石疽、贴骨疽及漫肿无头平塌白陷一切阴凝等症

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