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日志

 
 

【引用】《经方纵横》之一:桂枝汤篇 +经方纵横之二-麻黄汤篇  

2011-05-05 05:44:57|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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      《经方纵横》之一:桂枝汤篇

桂枝汤,号称众方之祖,为《伤寒论》第一首方,今日方剂学亦排名第一。

“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”。此乃桂枝汤之经典条文。纵观伤寒诸条文,本人总结,桂枝汤之适应症:1.发热,或恶寒或不恶寒;2.疼痛:以后项部,脊背为主,或兼有全身肌肉疼痛或关节疼痛;3.汗出:4.之于脉浮,应结合病人发病前后脉象对照,因瘦人脉偏浮,肥人脉偏沉,不可主观臆断,至于浮紧或浮缓,全凭个人主观判断,对临床诊断价值不大,仅供参考。

每论及桂枝汤,必与麻黄汤相鉴别,又可称为太阳中风与太阳伤寒鉴别。在理论上中风与伤寒似乎截然不同,临床上有时难以区别。但出汗与否为主症。具体见于麻黄汤篇。

“病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤”。此条一出,世人皆从营卫不和探讨桂枝汤证。认为桂枝汤其病机为卫强营弱。但反言之,卫气主外,抵抗邪气,卫强岂会伤风?营气主营养,滋润,营弱岂会出汗?卫强营弱岂能成立乎?陆渊雷先生怀疑此条为王叔和所加,应当删去。古今之注解伤寒者,拘于营卫之说,不能自拔。余以为,张仲景立桂枝汤,其意其实简单,恶寒发热,头身疼痛,此有表者,当发其汗,桂枝也;然汗出,仍可发汗,与芍药制约发汗太过,同时芍药酸甘化阴,揉经缓急,可解肢体拘挛疼痛,而生姜既可解表,又可止呕,与大枣,甘草配合。笔者认为,甘草不宜炙,因后文呕家不喜甘故也。

关于鼻鸣,历代注解种类繁多,但畅达者无几,从现代中医解释,肺开窍于鼻,邪气外入,则肺窍不利。鼻鸣,及今之鼻塞流涕。陆渊雷先生解释为鼻粘膜水肿,我甚为认同。

 关于桂枝汤之适应症,一为表证,二为前面所述主症。禁忌症与忌汗法相同。及淋家,亡血家,疮家,大汗出,里证不可发汗用桂枝汤。至于呕家,伤寒论曰酒客不喜甘故也。甘能助呕,但桂枝汤原文就有鼻鸣干呕。陆渊雷先生引用日本汉方医家观点,对于呕吐者,有桂枝汤适应症,应用并未加重呕吐,反而可以止呕,因为里面有生姜,生姜止呕之圣药也。所以,临床不可拘泥于呕家不可用桂枝汤。

张仲景临床思维极为严密,一味药之出入,其方立变。关于桂枝汤之加减方,有桂枝加附子汤,桂枝加桂汤,桂枝去芍药汤,桂枝加龙骨牡蛎汤,桂枝加杏子厚朴汤,小建中汤,当归四逆汤均为桂枝汤加减方。故学伤寒之境界,不在死背其方剂,而在领悟张仲景之处方立法原则。

桂枝汤之用于临床者,范围极广。但纯用于外感者,频率不是很多。为何?第一,疾病谱发生改变,外感病病性由寒转热;第二,后世温病学之发展,极大丰富了外感病的治疗手段,应用方剂更加丰富多彩,桂枝汤已经升级了。然而,对于内伤杂病,桂枝汤,若辩证准确,桂枝汤能起到意想不到之效果。比如植物性神经功能失调之半边出汗,应用桂枝汤,往往应手而差,本人用之,多有良效。但本人曾用桂枝汤治一半边出汗,不成功病例。以示读者。患者为本人同事,因外出旅游受凉后,觉全身畏冷,体温稍高。右半身出汗,以胁肋部为多,但左半身无半点汗。体察时发现右半身胁肋部有几颗红点,当时闪过一丝念头是否为出疹性疾病,但亦未细想,开了一剂桂枝汤原方。结果,患者服药后转为壮热,高烧达40度,右半身布满红色疹子,咽喉疼痛。后求治于皮肤科,诊为麻疹,予以清热解毒,发散透疹等药,调理1周而愈。后我反思此案,此患者从症状上,颇类似桂枝汤证,但其本质为热毒内蕴,属表者,可以汗之,所以用桂枝汤虽欠准确,但大方向不错,用之后,热毒外出,故壮热,疹出。若当时初治予以葛根,西河柳等透达之品,金银花,板蓝根解毒,其效应可见。故临床思维应极其严密,学医之路,永无止境。

 关于桂枝之用途,除了解表,发汗,温阳宁心之外,平冲降逆常常被临床医生所忽视。陆渊雷先生未其上冲者,为表证欲解之像,应用桂枝乃因势导利,助其发散表邪。此说似乎有理,但余不敢苟同。余以为,桂枝之平冲降逆,主要在于其温阳一制上泛之肾水。临床有未经表邪而冲逆者,有阳虚表现,见于金匮之本豚证桂枝加桂汤。余曾治昆明一老者,冠脉支架植入后,常觉心慌,西医皆按心律失常治疗,症状丝毫未缓解。后察之,自诉有气从少腹直冲心胸,半畏寒,容易汗出。朝服桂枝加桂汤温阳降逆,夜服苓桂燥甘汤之水,三天而愈,随访至今未发。

对于胸满者,张仲景主张去芍药,后世多从之,认为有敛阴之弊。今贤郝万山先生亦认为对于冠心病胸满者,应去掉芍药。本人不敢苟同。桂枝汤其实包含一个小方:芍药甘草汤。此方本为治脚挛急而设,但推而广之,可治一切挛急。冠心病之于静息性心绞痛,多为血管自发性挛急,每遇此证,投以芍甘汤,加以补虚,化痰,活血,温阳之品,疗效显著。

古人云:“尽信书不如无书”;又云:“熟读王叔和,不如临证多”。内经云:“善言古者,必有合于今;善言天者,必有察与人:善言人者,必有厌于己”。示后人以发展观看待古人,在发展中前进,此乃中医之精髓也!

本篇完。

                            2011-01-23

                                    长沙

经方纵横之二-麻黄汤篇

原文:太阳病,头痛发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。
  麻黄汤方
  麻黄三两(去节,味甘温) 桂技二两(去皮,味辛热) 甘草一两(炙,味甘平) 杏仁七十个(汤去皮尖,味辛温)
  右四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,复取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。

     前已经述桂枝汤,不拘泥于营卫之说,而在于汗出而有表证,用桂枝发表,用芍药敛汗,用生姜,大枣,甘草佐助发汗,调和脾胃。桂枝汤,在伤寒论中相当于发汗平剂,有发有收。而今天所述之麻黄汤,则为发汗重剂。为何?麻黄与桂枝相配伍,大发其汗,大散其邪。故为重剂。无论伤寒学,方剂学,提起麻黄汤,必与桂枝汤鉴别,又所谓太阳伤寒与太阳中风鉴别。其实临床上所谓伤寒中风只不过轻重区别,并未有严格界限。张仲景有时亦有伤寒,中风互称,故读书不可死于句下。

     麻黄汤证的适应症:1.热型  以恶寒为主,可有发热或不发热,但就临床所见,有恶寒一般有发热;2 疼痛  全身关节,肌肉均可疼痛,但以项背部太阳经循行路线为主;3.无汗:4.兼证:喘,呕逆,鼻塞等;5.舌脉:根据书本程序化知识,舌淡红苔薄白,脉浮紧,但临床未必如此。由此,综合观之,麻黄汤证与桂枝汤证的最大区别为出汗与否,而不在于恶风恶寒,脉浮紧脉浮缓。疼痛程度麻黄汤证可能稍微重一些,因其经脉瘀滞较为严重。张仲景对症状把握极为准确,但不言病机,后人学伤寒应从症状总结规律,反推其病机。

客观地讲,单纯用麻黄汤治疗今之外感,使用不多。但麻黄汤不可忽视。张仲景制此方之思维,吾辈当深研。方中麻黄与桂枝配伍发汗解表,麻黄杏仁配伍宣肺平喘,甘草调和诸药。其实个人所见,甘草有止咳化痰平喘之功。余临床上对于急性支气管炎患者,没水肿呕吐剧烈者,常使用大剂量甘草40-60g,往往收到捷效。对于此方的治病机理,陆渊雷先生认为麻黄汤重在发汗解表,发汗后喘自平,因肺主皮毛,皮毛瘀滞不通畅,故肺代偿,犹如狗之夏天伸舌喘息也。陆渊雷先生极为幽默,然亦有科学道理,故采用之。而章次公先生认为麻黄平喘,主要麻黄中之麻黄素为B-受体兴奋剂,强心所以平喘也。次公先生所言亦有一定道理,但此喘不在支气管炎急性期,而在肺心病加重期。结合现代药理知识,麻黄之麻黄素为a、b-受体兴奋劲,既可以缓解支气管痉挛,又可以强心,同时还可以扩张血管,局部充血,促进汗腺排泄,一药而多用,张仲景之才华由此可见。之于杏仁,章次公先生认为为麻醉性镇咳药,只适用于气管痉挛之自动咳嗽,对于痰多者,应祛痰为主,不宜用。此说值得深思。

麻黄汤方,吾认为麻桂剂,发汗经典方也。关于麻桂剂者,还有大小青龙汤,葛根汤,桂枝麻黄各半汤,桂二麻一汤,桂二越一汤等。桂枝汤发汗平剂,桂麻各半汤发汗轻剂,大青龙汤发汗竣剂也。犹如温病桑菊饮辛凉轻剂,银翘散辛凉平剂,白虎汤辛凉重剂也。但从药物组成看,大青龙汤类似麻黄汤,但大青龙汤麻黄加倍用六两,故发汗竣剂也。

有一句俗语:有汗不得用麻黄,无汗不得用桂枝。此语流传甚广。听起来朗朗上口,但贻害不浅,不知出自何人之口,许多经方家,本草家不深思脱口而出。辨有汗不得用麻黄:原文“发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之”。此有汗,为何用麻黄?辨无汗不得用桂枝:麻黄汤里无桂枝乎?如改为有汗不得用麻黄汤,无汗不得用桂枝汤,则勉强可以说通,仍须进一步临床验证。故对于某些古人之语,可能为某人信口开河而流传至今,快在一时,贻害万世,后学者应批判之。

麻黄汤之禁忌症,与桂枝汤相似,即汗法之禁忌,里证亦不可用。麻黄较桂枝汤竣猛,体质以阴虚阳亢者均慎用,有出鼻血,血液升高,心率增快之弊。

对于南方,麻黄汤纯用之外感不多。余之一亲戚,中年女性,感冒后突觉向背部疼痛,头痛,怕冷。此麻黄汤证极为典型。但其煎药不方便。嘱咐其买阿司匹林两颗顿服,半个小时候大汗出,症状完全缓解。故治疗应审时度势,灵活多变,以解决问题为目的,不可拘泥死方。临床对麻黄汤的应用,应该突破传统发汗解肌之思维定势,对于某些疑难杂症,表郁较重,比如小便不通,可以结合肺为水上之源,肺主通调水道,用开肺气,即可利小便,即中医之为“提壶揭盖”方法。现举两病案以拓宽读者思路:病案一出自《名医类案》:一老者感寒后洞泄不止,从冬天至春天持续不断,延请当地名医,有用健脾利湿者,有收敛固涩者均未见明显疗效。后请薛立斋诊治,薛曰:冬伤于寒,春必病温。此乃寒邪所作,予以麻黄汤原方,二剂而愈。再举一案:湖南一名医,治一老年男性患者,为防空洞挖洞工人,退休后突然全身长黑毛,酷似大猩猩,多方求治西医无效。此老谓:此乃长期处于防空洞中,湿邪闭汗孔,毒物不得排泄,乃刺激汗毛异常生长。故应大发其汗,其毛即脱。麻黄汤主之。书方:麻黄50g,桂枝50,杏仁10g,甘草6g。嘱咐病人一次煎好,分三次热服。服药后盖被助发汗。结果患者服第一次药后,汗大出,浑身奇痒难耐,伸手抓之,则遍身黑毛顷刻之间尽脱也。

总而言之,麻黄汤药味虽少,然仲景用药之精,应用范围之广,中医思维之美,由此可见,吾后学者当珍惜之!

此篇完。

                                    2011-01-25

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