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《悟道张仲景》:“病、脉、证、治”的涵义解读 + 论方证对应中证之内涵  

2011-05-11 03:03:42|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《悟道张仲景》:“病、脉、证、治”的涵义解读

转载自 永远的守望者


《悟道张仲景》:“病、脉、证、治”的涵义解读
题记:此文为南阳会议而作,发帖于此,是希望便于各位经方同道在见面时有目的性的探讨
      2011年南阳经方网友聚会在即,响应网友爱好经方何运强先生号召为聚会征集诗词,我题了一则“夜读有得”的小诗,这首诗简简单单八句话,把我学习仲景学术、运用经方的心得作了一个高度总结。在这则小诗后我写了这么一段话:“我读了《伤寒杂病论》数十年,糊里糊涂。用了经方千万遍,到今日方明白《伤寒杂病论》当由若干部分构成:六经之所辨,乃远古而来;伤寒、杂病之运用,是仲景推广;问曰、师曰,为师徒授受的临证实录;兼有叔和编次此书的心得;再有唐宋人的经验补充——,呵呵,识得此理,经方运用又有何难也?”诗句如下:
夜读有得   
白昼临证夜耕耘,每求经旨闻鸡鸣。
借道叔和问仲景,病脉证治义何以?
明明白白方对应,简简单单是药证。
三阴三阳统万病,原来伤寒居其一。
这首诗的道理何在?
翻开《伤寒杂病论》, “辨XX病脉证并治第X”、“XX病脉证治第X”的篇首一目了然,如此编排绝非偶然,我以为这个篇首对于正确理解张仲景学术思想是至关重要的。
《伤寒杂病论》成书于战乱频仍的东汉末年,成书不久即散秩乱简, 《伤寒杂病论》经过魏晋太医令王叔和编次,流传至今二千余年,张仲景原著固然不可见,甚至王叔和编次了的原著也不可见,在唐宋之期,又分别经历了孙思邈、孙奇、林亿等医家之手重新校定,即便如此,唐宋校订本在当代也是弥足珍贵的。弄清《伤寒杂病论》的版本源流,也是正确解读张仲景学术思想的一个重要途径。宋本《金匮要略方论序》言中载:
“张仲景为《伤寒杂病论》,合十六卷,今世但传《伤寒论》十卷,杂病未见其书,或于诸家方中载其一二矣。翰林学士王洙在馆阁日,于蠧简中得仲景《金匮玉函要略方》三卷,上则辨伤寒,中则论杂病,下则载其方,并疗妇人。乃录而传之士流,才数家耳。尝以对方证对者,施之于人,其效若神。然而或有证而无方,或有方而无证,救疾治病,其有未备。国家诏儒臣校正医书,臣奇先校定《伤寒论》,次校定《金匮玉函经》。今又校成此书,仍以逐方次于症候之下,使仓卒之际,便于检用也”。
这段话明白的告诉,《伤寒杂病论》早已散乱,是为了方证同条,比类相符,易于检索才重新校定。 宋本《伤寒论序》又载:
“夫《伤寒论》,盖祖述大圣人之意,诸家莫可伦拟。故晋皇甫谧序《甲乙针经》云:‘伊尹以元圣之才,撰用《神农本草》以为《汤液》。汉张仲景论广《汤液》,为十数卷,用之多验。近世太医令王叔和,撰次仲景遗论甚精,皆可施用。’是仲景本伊尹之法,伊尹本神农之经,得不谓祖述大圣人之意乎?张仲景《汉书》无传,见《名医录》云:南阳人,名机,仲景乃其字也。举孝廉,官至长沙太守。始受术于同郡张伯祖,时人言,识用精微过其师。所著论,其言精而奥,其法简而详,非浅闻寡见者所能及。自仲景于今八百余年,惟王叔和能学之。”
这段话让我们了解了《伤寒论》的来龙去脉,也为后人正确理解张仲景学术思想指引了方向,让后人去找王叔和。因为“自仲景于今八百余年,惟王叔和能学之。”。那王叔和是怎么说的呢?《脉经序》曰:
“脉理精微,其体难辨。弦、紧、浮、芤,辗转相类。在心易了。指下难明。谓沉为伏,则方治永乖;以缓为迟,则危殆立至。况有数候俱见,异病同脉者乎!夫医药为用,性命所系。和、鹊至妙,犹或加思;仲景明审,亦候形证。一毫有疑,则考校以求验。故伤寒有承气之戒,呕哕发下焦之问。”
这段话对于解读《伤寒杂病论》、剖译张仲景学术思想有非常的指导意义,“仲景明审,亦候形证, 一毫有疑,则考校以求验。故伤寒有承气之戒,呕哕发下焦之问。”提示张仲景有非常高明的诊脉技术,读他的著作当从脉象着手,但必须脉证合参,从脉证中反复求证,重在鉴别,只有鉴别精准,才能辨证无误。打开《脉经》,赫然见“卷五?张仲景论脉第一”,再察看卷八,篇目为“平XX脉证第X”,内容与我们如今所见的《伤寒杂病论》某些篇章雷同 。兹此证明,唐宋医家校定《伤寒杂病论》是忠实了原著的,同时也证明,无论是张仲景或是王叔和,别出心裁以““辨XX病脉证并治第X”、 “XX病脉证治第X” 、“平XX脉证第X”命名篇首,只一个目的,即提示读者当从从篇首的命名去解读相关篇章,此篇首可提纲挈领,学习有捷径可寻,捷径就在于“病、脉、证、治”,这四个字蕴含的定义即是打开《伤寒杂病论》的大门的金钥匙。通读《伤寒杂病论》白文,从此书写作的编排体例,我们不难发现,全书内容确实只强调了一个主题:“病、脉、证、治”,弄懂了“病、脉、证、治”这四个字的蕴藏的深刻涵义,那理解著作全貌,研究学习张仲景学术思想,拓展经方应用,就会有不会囿于一家之言,临证水平肯定会有飞跃的提高,对医圣自序所提示的“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源。若能寻余所集,思过半矣”这句话将会发出由衷的感叹,从心底自然涌现出对这位世界历史上最伟大的医学家的绝对崇拜。
“病、脉、证、治”这四个字的蕴藏的涵义如何呢?试作以下分析:
一、“病”的涵义
“病”的字义,与张仲景同时代的许慎《说文解字》释为:“疾加也”。《论语》:“疾甚曰病”。所以古代语言中的“病”,是包含着病位、病性、病势等内容的严重疾病。《伤寒杂病论》条文冠名为XX病者,皆以病为纲,各自成章,如太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病篇冠首,可知此六病乃是六大类病的总称。此六大类病,王叔和从《黄帝内经》相关经络循行机理指为三阴三阳六经病,并与五脏六腑、上中下三焦交叉关联。历史上绝大多数医家持相同观点。但现代有医家认为,太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病仅仅是疾病变化过程的表里关系,如胡希恕及其弟子冯世伦先生认为六经与脏腑经络概念无关,伤寒六经实质是八纲,即表阳证对应于太阳病、半表半里阳证对应于少阳证、里阳证对应于阳明病、里阴病对应于太阴病、半表半里阴证对应于厥阴病、表阴证对应于少阴病。这个观点与《伤寒论》中某些条文是有抵触的,如217条:“汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也,须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大承气汤。”这里“过经乃可下之”的“经”,明示即从太阳经病传入阳明经病,推而论之,显然三阴三阳病也就是三阴三阳六经病。、
《伤寒杂病论》的成书来源于远古医籍《汤液经》,基本无异议。民国时期一个名杨绍伊的医家从经学考证、医理探讨,自认为辑复了商代伊尹所著的《汤液经》,把六经辨证内容集中起来撰编一部名为《伊尹汤液经》的书。杨绍伊认为:
“仲景书读之,触目即见其有显然不同之处。即一以六经之名作条论之题首,一以‘伤寒’二字作条论之题首。再读之,又得其有显然不同之处。即凡以六经名题首者,悉为书中主条;凡以‘伤寒’二字题首者,悉属篇中广论,而仲景即自谓其所作为论‘伤寒杂病’。于是知以‘伤寒’二字题首者,为仲景所广,以六经名题首者为任圣之经。标帜分明,不相混窃。孰经孰传,读者自明。”
杨绍伊先生这个见解与宋本《伤寒论序》所云:“夫《伤寒论》,盖祖述大圣人之意,诸家莫可伦拟。 ……是仲景本伊尹之法,伊尹本神农之经”的认识一脉相承。如果读者能够潜下心来认真通读一遍《伤寒杂病论》白文,就会感悟到张仲景从三阴三阳六经辨证“伤寒”、鉴别“杂病”的论治,其伟大在于不仅著作中保存了远古医籍的精华,更在于他在运用六经辨证体系辨治“伤寒”与“杂病”的过程中将六经运用原则规范化;而王叔和编次《伤寒杂病论》,其贡献不仅在于保存了《伤寒杂病论》,更在于将张仲景的学术思想再加演绎推广,使其浅显明了。以太阳病为例,《伤寒论?辨太阳病脉证并治上第五》开篇即言:
第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”
第2条:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”
第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”
第4条:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若燥烦,脉数急者,为传也。”
第5条:“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。”
分析条文,第1条是该篇的提纲,也是作为太阳病的总纲,是与其余五经病鉴别的法律条文。紧接着第二、第三条,强调在太阳病的“脉浮,头项强痛而恶寒”的法律框架之下的细则规定,同时具有“发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”,若“ 或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。这个提纲显明,所谓“伤寒”有广义、狭义之分,以及认为张仲景发明了“伤寒六经”的提法并不妥当。再从下议:
第4、5条冠名“伤寒”,是承上第3条细则,但第3条细则的实施,仍必须衔接在第1条太阳病总纲的法律条文之下,这两条文讨论的是“伤寒”的传变问题。感受“伤寒”第一天,出现“脉浮,头项强痛而恶寒”的轻微症状,无论是否“发热”,还必兼俱“恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧”的较重症状。“伤寒一日,太阳受之”初患“伤寒”,“脉浮,头项强痛而恶寒”,病位在表,此时“脉若静”,提示“伤寒”“为不传”,当从太阳病论治。假如“颇欲吐,若燥烦,脉数急”,则“伤寒”已入里,“为传也”,因为“颇欲吐,若燥烦,脉数急”的症状,已经超越了太阳病的范畴,不在太阳病的法律规定之内。所以,紧接着第5条鉴别的细则出现,即使“伤寒二三日”,然而“阳明、少阳证不见”,只有太阳病症状,虽然发病已久,仍属“为不传也”,鉴别要点在于,只要没有出现阳明病篇中即第186条:“伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也”的情况,也没有太阳阳明的“脾约”、正阳明阳明的”胃家实”、少阳阳明的“发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难”,更没有出现少阳病篇第265条“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳”的情况,以及少阳病必俱的“口苦、咽干、目弦”,“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦”,“胁下鞕满,干呕不能食,往来寒热”等症状,伤寒的病位仍在太阳,治疗方法也当从太阳。
从太阳病篇的开场白,即提醒读者当注意:其一,“伤寒”是一种传变较快、病情变化多的疾病。 其二,“伤寒”论治的条文理解当前后照应,互为勘察。其三,病与证是有区别的,病是提纲,是法律规定,证是法律条文中实施的细则。其四,“伤寒”的论治只是运用六经辨证体系的一个范例。以此类推,由于著作者或者编次者匠心独运的篇幅安排,《伤寒杂病论》各篇条文皆可以上述对比方法解读。从各篇的条理性特点,可以清晰地看出六经病的概念包含着的八纲即阴阳、表里(含半表半里)、寒热、虚实相互夹杂变化的内容。从《伤寒论》中六经病证治规律,辨识医圣论治伤寒的经纬,再细分《金匮要略》杂病论治中主要穿插着的六经病辨证方法,不难得出一个“六经统万病,伤寒居其一”的结论。所以我们有理由相信,三阴三阳六经病辨证论治体系应该不是张仲景的发明。“病、脉、证、治”四者之一的“病”,应当是蕴含一定规律的、相对疾病病理变化过程的某个阶段的症候群的统称。
二、“脉”的涵义:
王叔和的《脉经》是集远古以来医家脉诊精华之大成者。他在《脉经序》中夸耀说:
“今撰集岐伯以来,逮于华佗,经论要诀,合为十卷。百病根源,各以类例相同;声色证候,靡不赅备。其王、阮、付、戴、吴、葛、吕、张所传异同,咸悉载录。诚能留心研究,究其微赜,则可比踪古贤,代无夭横矣。”
这里王叔和介绍他的著作“今撰集岐伯以来,逮于华佗,……所传异同,咸悉载录”,然而,打开《脉经》,许多章节与《伤寒杂病论》的内容相同。原因何在?道理很简单,因为 “仲景明审,亦候形证”,我们可以这样想象,王叔和在编次《伤寒杂病论》的过程中,发现张仲景是脉诊高手,对张仲景产生崇拜,开始大量收集《伤寒杂病论》中的内容,同时,又唯恐《伤寒杂病论》的读者对张仲景的学术特色不易把握,又对《伤寒杂病论》中某些条文作了注解,最后感觉还是不够,在编次《伤寒杂病论》之后,专门收集历代医家们的脉诊经验撰著《脉经》。另外,从《脉经》中夹杂大量《伤寒杂病论》原文来推测,王叔和就是为解读《伤寒杂病论》、总结仲景脉学经验而作《脉经》的。明清以来,有医家讥讽王叔和作伪,殊不知王叔和早已料到后人会质疑,故在《脉经》中凡出于张仲景经验者皆有注明,如卷三论述五脏六腑的相应脉象,认定与张仲景经验相关者,均注明“右《素问》、《针经》、张仲景”,尤其在卷五列“张仲景论脉第一”篇,更显对仲景的尊崇。是是非非,一目了然。所以,读《伤寒杂病论》者,必同时苦颂《脉经》。
自古及今,对《伤寒杂病论》品头论足者多矣,而对仲景脉学专注者极少。实际上,脉诊对《伤寒杂病论》辨证体系的确立、病证诊断的规范都是至关重要的,不从脉诊读伤寒,无异于盲人摸象。《伤寒杂病论》序中对于不重视脉诊者提出的批评,振聋发聩,曰:
“观今之医,不念思求经旨,以演其所知;各承家技,终始顺旧,省疾问病,务在口给;相对斯须,便处汤药;按寸不及尺,握手不及足;人迎趺阳,三部不参;动数发息,不满五十;短期未知决诊,九候曾无仿佛;明堂阙庭,尽不见察,所谓窥管而已。夫欲视死别生,实为难矣!”
如清代方有执、俞嘉言等均怀疑此段话为王叔和所作,然而联系《平脉法第二》篇的内容,发现其确实遥相呼应,试看:
“问曰:脉有三部,阴阳相乘,荣卫血气,在人体躬。呼吸出入,上下于中,因息游布,津液流通。随时动作,效象形容。春弦秋浮,冬沉夏洪。察色观脉,大小不同,一时之间,变无经常。尺寸参差,或短或长,上下乘错,或存或亡。病辄改易,进退低昂,心迷意惑,动失纪纲。愿为具陈,令得分明。
师曰:子之所问,道之根源。脉有三部,尺寸及关,荣卫流行,不失衡铨。肾沉心洪,肺浮肝弦,此自经常,不失铢分。出入升降,漏刻周旋,水下百刻,一周循环。当复寸口,虚实见焉,变化相乘,阴阳相干。风则浮虚,寒则牢坚,沉潜水滀,支饮急弦。动则为痛,数则热烦,设有不应,知变所缘。三部不同,病各异端,大过可怪,不及亦然。邪不空见,终必有奸,审察表里,三焦别焉。知其所舍,消息诊看,料度脏腑,独见若神。”
著名学者钱超尘先生从音韵学考证,认为此段文字成于西汉时期,也就是说,此段文字并非张仲景本人所作,而是“勤求古训”所得,暂且不管此段文字在文献学方面的真伪,单从学习的角度而论,亦堪称是张仲景脉法的纲领。综观《伤寒杂病论》各篇章,循从“病、脉、证、治”的规律,再返回来看这段文字,不难理解张仲景把它安排在此的特殊意义。这段文字短短268个字,把脉法原理、脉象规律、脉法应用的常与变、脉法应用的最高境界包揽无余,细心领会个中含义,自然会对各篇章条文的理解、三阴三阳六经病辨证体系的构建、以及方证的应用产生全新的感悟。从这段文字中,我们还可以读懂这样一个信息,寸口脉法的确立并不是王叔和的发明,现代评价王叔和的贡献时往往与寸口脉法的应用普及联系在一起,而实际上,《伤寒杂病论》中脉法应用主要为寸口脉法与趺阳脉法,更多的是强调了寸口脉法中的左右寸关尺三部的独脉表现。此独脉即“设有不应,知变所缘。三部不同,病各异端,大过可怪,不及亦然。邪不空见,终必有奸”的表现。例《伤寒论》128条:“问曰:病有结胸,有脏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。”129条:“何谓脏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结。舌上白苔滑者,难治。”此两条条文提到寸、关两个独脉表现。对照实例,这两个部位的特殊脉象是符合早中期胃癌患者的脉象的。又例154条:“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之”此处只提到了一个关脉,关脉属中焦,与“心下”部位对应,痞胀不舒,按之濡软,故对应的脉为“关上浮”。再如268条:“三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。”此处提到“上关上”的脉象浮大,也是独脉。等等类似条文在《伤寒杂病论》中并不罕见,但由于互文的缘故,这种独脉的描述常常以阴阳来代替,如100条:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。”此处“阳脉”指寸,“阴脉”指尺,条文解释可从《脉经?分别三关境界脉候所主第三》中找到答案:
“从鱼际至高骨,却行一寸,其中名曰寸口。从寸至尺,名曰尺泽,故曰尺寸。寸后尺前名曰关,阳出阴入,以关为界。阳出三分,阴入三分,故曰三阴三阳。阳生于尺动与寸,阴生于寸动于尺。寸主射上焦,出头及皮毛竟手。关主射中焦,腹及腰。尺主射下焦,少腹至足。”
再,《脉经?辨尺寸阴阳荣卫度数第四》篇又解:
“脉有尺寸,何谓也?然,尺寸者,脉之大要也。从关至尺是尺内,阴之所治也。从关至鱼际是寸内,阳之所治也。故分寸为尺,分尺为寸。故阴得尺内一寸,阳得寸内九分,尺寸终始一寸九分,故曰尺寸也”。
“阴脉弦,法当腹中急痛”,是因为尺主下焦,弦为气机不利之象,故从脉知证,必腹急痛。王叔和说:“尺脉弦,小腹疼,小腹及脚中拘急。宜服建中汤、当归汤、针气海,泻之。”
阳寸阴尺,仲景脉法中的阴阳脉法指谓皆当以此类解。
寸口脉法源于何时,已不可考,但《素问》、《灵枢》、《难经》中均有相关记载,可以肯定的是张仲景有独善其用之验,王叔和有整理推广之功。或由于时代所限,竹简书写困难,《伤寒杂病论》文法包括脉法运用均记载简略,互文互见,隐晦其显;《脉经》疑为专解《伤寒杂病论》而作,故将脉象法理记叙精细,详论有加,唯恐不全。所以,再掌握《脉经》内容之后,破译《伤寒杂病论》、正确理解条文,定将了然有得。
在《伤寒杂病论》中,脉诊法对于三阴三阳病的诊断规范化、以及方证、药证的审定灵活化,是一项基本技能。仲景脉法的最大特色在于凭脉知证,见脉知病, 通过脉证合参,实现方证对应。
1.凭脉知证:如《金匮要略?中风历节脉证并治第五》篇:“寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚;寒虚相搏,邪在皮肤;浮者血虚,络脉空虚;贼邪不泻,或左或右;邪气反缓,正气即急,正气引邪,㖞僻不遂。”此处仅凭“寸口脉浮而紧”,就把“㖞僻不遂”的病因、病机推理而出。
2.见脉知病:如《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治第六》篇:“男子平人,脉虚弱微者,善盗汗也”。病人无须自述,仅凭“脉虚弱细微”,就知其“善盗汗也”。
总之,脉法对于疾病的诊断、病因的推测、病位的确定以及阐述病机、指导治疗、判断预后等方面均具有非凡的应用价值。医圣倡导“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,从脉法规范辨证,确立方证论治,构建经方辨证体系的基本框架,是为经方应用的基本原则。

三、“证”的涵义:
证,即证据、证明之证,未简化之前写作“證”,《说文解字》释解为:“告也”。秦汉时,牛触角为“告”。字义演变至今,“告”与“诉”合为“告诉”,即“明白的说”的意思。《伤寒杂病论》以“XX病、脉、证并治”为篇首,此中“证”字,涵义十分深刻。或由于年湮代革,现代学者往往“证”、“症”不分,以“症”释“证”非常普遍。实际上,症,即与病同义,是病的复合词;证,即病的证候,二者绝然不同。病是证的外延,证是病的内含,一病可见多证,同病异治,此治即辨证论治,故证必专治,一证一方,方证对应,方从法立,治有专方。如:
1.《伤寒论》5条:“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。”204条:“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。”此所指的阳明证、少阳证,实指与伤寒病传变相关的阳明病、少阳病中的某些类证。
2.《伤寒论》34条:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”此中“桂枝证”,指太阳病范畴中桂枝汤及其类方的主证:头痛、发热、汗出、恶风。
3.《伤寒论》101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。”此条文中“柴胡证”,也是指小柴胡汤的方证即:往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或渴者”。
4.《伤寒论》132条:“结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。”133条:“结胸证悉具,烦躁者亦死。”此“结胸证”,是指“结胸”这个病的系列症状,如134条提到的大陷胸汤主之之证候:膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气燥烦,阳气内陷,心中懊憹,心下因鞕等等见证。
    由上所见,《伤寒杂病论》“病、脉、证、治”中的“证”,即指与脉象对应的某个病症的系列症状,是证候群的简称。“证”的概念提出,是法的对应,如31条“余如桂枝法将息及禁忌,诸汤皆仿此”之中的“桂枝法”称谓,在于规范方药的主治范畴。解读《伤寒杂病论》中“证”的内涵,从病类证、以方类证,类证别病,病以证分,从主治之方归类方证,提炼方规,拓展方用,也是悟道张仲景的一条捷径。如清代医家徐灵胎所编著《伤寒论类方》,日本医家吉益东洞所编著《类聚方》,均为《伤寒杂病论》之“证”的研究的典范。

四、“治”的涵义:
    “治”即方治法则。《伤寒杂病论》的方药主治,后世学者一般主张从汗、吐、下、和、温、清、消、补八法归类。然而,我认为八大治法归类法,局限了经方的应用思维。其实,经方的价值就在于每个方的主治范畴是相对的固定,一方有一方之效,合方则有相合方主治功效的累加。张仲景“博采众方”,集东汉以前历代经方之大成,又在论治“伤寒”与诸杂病的实践中加以验证,说明经方起源悠久,且皆经千锤百炼。在其条文论述中,将方药主治分为“XX汤主之”和“宜XX汤”、“与XX汤”、“属XX汤”两大类,含义深刻,对照原文发现,其区别应用的关键在于病机确定与否。以“XX汤主之”者,证候表述清楚,病机易辨,主治恰当,是以方定证;“宜XX汤”、“与XX汤”、“属XX汤”者,虽证候已明,但病机复杂,主治当慎,是以方测证。以《伤寒论?辨阳明病脉证并治第八》篇中大承气汤为例,试作如下分析:
208条:“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已鞕也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。”
209条:“阳明病,潮热,大便微鞕者,可与大承气汤;不鞕者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也。乃可攻之。若不转矢气者,此但初头鞕,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复鞕而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。”
212条:“伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语不见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕动不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利。则止后服。”
215条:“阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食,但鞕者。宜大承气汤下之。”
217条:“汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也,须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大承气汤。”
220条:“二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。”
以上指导大承气汤应用的条文计六条,“主之”者208条、212条、215条,证据在于证急势危,“大便已鞕”的诊断确凿,惟以下之救急,大承气汤必用;而205条、217条、220条的证情相对势缓,但“燥屎”已成,强调攻下为宜,故曰“可与”或者“宜”大承气汤。
从大承气汤的“主之”和“可与”或“宜”的这两种不同用法,结合其它条文中“法”如何又“当”如何的治则指导(如《金匮要略?腹满寒疝宿食病脉证治第十》:“趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两胁疼痛,此虚寒从下上也,当以温药服之”),可以看出著作者并不是在玩文字游戏,而是通过类比演绎法,启发学者的临证巧思应变能力。凡《伤寒杂病论》中的方证总结皆蕴含有“以此类推”的道理,如《伤寒论》16条“观其脉证,知犯何逆,随证治之。……常须识此,勿令误也”、31条“诸汤皆仿此”、101条“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”、267条“知犯何逆,以法治之”,再《金匮要略?脏腑经络先后病脉证第一》“夫诸病在脏欲攻之,当随其所得而攻之。如渴者,与猪苓汤,余皆仿此”等条文,反复强调了学习中举一反三、运用中知己知彼。
探讨经方的起源是一个饶有兴趣的话题,虽然经方的组成了了数味,但其简洁可重复性的实效令人惊奇。“医之始,本岐黄”,但将《黄帝内经》与《伤寒杂病论》的内容加以对比,我认为二者的理论体系是有一定的差异性的,《黄帝内经》重点在于推理性的教育,在于告诉我们“为什么”的道理 ,《伤寒杂病论》的重点则在于实用性的指导,在于告诉我们“是什么”的道理。其中《伤寒论》是从六经传变规律辨识疾病发展进程,《金匮要略》则是从疾病本质特征辨识脏腑病机,六经辨证与脏腑辨证两者相互参透、互为补充、从病、脉、证三方面对疾病做出诊断,最后落实到主治之方,其辨治特色从“病、脉、证、治”的内涵解读实实在在,病以证分,证从脉论,方从证出,方证、药证,清清楚楚,明明白白,学以致用,用之必效,这就是经方的魅力。          

附:三阴三阳六经病的脉证应用要略
1. 太阳病提纲:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”(1条),提示太阳病主脉象浮,为阳证。
主证对应:头项强痛而恶寒。
脉法对应:“尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发。以其脉上连风府,故头项痛,腰脊强。(见《伤寒例第三》篇,下同。《伤寒例》为王叔和所作,其云:”今搜采仲景旧论,录其症候诊脉声色对病真方有神验者,拟防世急也”,此处经络辨证,仲景并无明文,我以为王叔和以三阴三阳六经解释三阴三阳六病,当是对方证论治的推广)。
临证所见,太阳病独脉表现多见寸部脉浮,尤以左寸浮明显。兼脉:数主表热(例如葛根黄芩黄连汤证 ),缓主表虚(例如桂枝汤证、桂枝附子汤证),紧主风寒(例如麻黄汤证、大青龙汤证),滑主风痰(例如白虎汤、麻黄杏仁甘草石膏汤证、旋复代赭汤证)。依据:“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚”(134条),等等,凡太阳病皆当从此类推,
太阳病病位在表,主脉见主证,兼脉见兼证,符合太阳病主脉者为太阳病,否则是它病,或者为合病。
2. 阳明病提纲:“阳明之为病,胃家实是也”(180条),“不更衣,内实,大便难者,此名阳明也”(181条)。提示阳明病的主证是胃家实。阳明病分为三个类型:太阳阳明见脾约证、正阳阳明见胃家实证、少阳阳明见胃中燥烦实、大便难。阳明病主脉象迟。
主证对应:大便难,兼证见自汗出、潮热、谵语、欲吐。
脉法对应:“尺寸俱长者,阳明受病也,当二三日发。以其脉夹鼻络于目,故身热目疼鼻干,不得卧。”
兼脉:太阳阳明,脉实(例如大承气汤证),浮虚(例如桂枝汤证、猪苓汤证、麻黄连翘赤小豆汤证),脉浮而紧(例如栀子豉汤证、吴茱萸汤证),趺阳脉浮而涩(例如麻子仁丸证);正阳阳明,脉迟(例如承气类方证)、脉大(例如白虎汤证);少阳阳明,脉弦浮大(例如茵陈汤证、小柴胡汤证、大柴胡汤证),等等。
临证所见,阳明病独脉主要表现在寸部,尤以右寸、右尺明显。依据:“阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因鞕也。”(245条)
阳明病病位在里,主脉因转变原因不同而表现有异,证候群也表现多端,但主证必见大便难,当“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。
3.      少阳病提纲:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”(263条),
主证对应:口苦,咽干,目眩,兼证见胁下鞕满,干呕不能食,往来寒热。
脉法对应:“尺寸俱弦者,少阳受病也,当二三日发。以其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病,未入于府者,可汗而已。”
临证所见,少阳病独脉表现为脉弦细,尤以双关部脉弦明显(例如柴胡类方证)。依据:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳”(265条)。
少阳病病位在半表半里,症候群表现较为复杂,但主脉、主证必备,治疗可“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”(101条),却也强调“知犯何逆,以法治之”(267条)。
4.      太阴病提纲:“太阴之为病,腹满而吐,食不下。自利益甚。时腹自痛。若下之。必胸下结鞕。”
主证对应:脘腹胀,呕吐,腹泻,不渴,偶腹痛,腰困痛,身发黄。
脉法对应:“尺寸俱沉细者,太阴受病也,当四五日发。以其脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干。”兼脉:脉浮(例如桂枝汤证),脉浮而缓(例如桂枝加芍药汤证、),脉弱(例如四逆汤证、人参汤、小建中汤证、甘草干姜茯苓白术汤证)。
临证所见,太阴病独脉表现主要为关脉弱,或寸关浮而缓。依据:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。”
太阴病病位在里,证候群表现以其虚寒、湿盛症状为主,“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜四逆辈。”
5.  少阴病提纲:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。
主证对应:精神差,昏昏欲睡,欲吐不吐,恶寒蜷卧,下肢肿胀,咽干痛,烦躁,发热、便血。
脉法对应:“尺寸俱沉者,少阴受病也,当五六日发。以其脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。”兼脉:脉细沉数(例如麻黄附子细辛汤证、黄连阿胶汤证),脉微欲绝(例如通脉四逆汤证)。
临证所见:少阴病的独脉表现为寸关尺三部皆沉细弱,但寸、尺沉细弦紧、关沉细稍弱,均属少阴。依据:“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利”,此 脉阴阳俱紧,指寸关尺三部沉细紧,例如猪肤汤、甘草汤证、半夏散及汤证、真武汤证,多为阳气虚损,阳不制阴,阴火上冲的证候表现。
少阴病病位纯在里,证候群表现为病情危殆,似是而非,多真寒假热证,阳虚阴盛,病情危殆,认定只要符合“脉微细,但欲寐”的主脉主证。少阴病治则不可汗、不可下。如285条:“少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。”286条:“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。”
6 . 厥阴病提纲:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。下之利不止。”
主证对应:凡阴阳之气不相顺接、三焦气机不利所致的寒热夹杂,虚实互见,上热下寒、里寒外热,上实下虚等等病情错综复杂的证候群如消渴、腹胀而下利、饥而不欲食、胃脘嘈杂、烦躁、呕吐等表现均属厥阴病范畴,主证必俱手足逆冷,兼证表现多样化,但多伴有下利即大便稀症状。
脉法对应:“尺寸俱微缓者,厥阴受病也,当六七日发。以其脉循阴器络于肝,故烦满而囊缩。此三经皆受病,已入于腑,可下而已。”主脉象微细弱(例如当归四逆汤),兼脉可见微细弱数(例如乌梅丸证),或沉细而迟(例如麻黄升麻汤证),或沉细微弦或紧(例如瓜蒂散证)。
临证所见:厥阴病的独脉表现在寸关尺三部均沉微弱细,但以寸关沉细弱为主。依据:“厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。”
厥阴病病位在里,证候群表现在上、中、下焦病均可见证, 相对三阳病的单纯的主证表现而言,主证呈多样性,错综夹杂是其特点,症状之实与脉象之虚对比性较强,平脉辨证,当舍证从脉,只要符合脉象微弱者,即可认定。
以上系三阴三阳六经病单一的脉证应用要略,但临证中合病者较为多见,合病从脉证其实也非常简便,如太阳、少阳合病的诊断,只需有太阳病的脉证、少阳病的脉证同时并见,即可断定。如146条:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦痛,微呕,心下支结,外证未去者”,此中“发热,微恶寒,支节烦痛”为太阳病证,而“微呕,心下支结”为少阳病证,再从证测脉,当寸部脉浮、关部脉弦,尺脉稍弱,脉证合参,诊断明了,方治即出,将太阳病主方桂枝汤,与少阳病主方小柴胡汤,两方合而为一,即柴胡桂枝汤。六经合病的诊断、经方合用方法皆可以此类推。
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 论方证对应中证之内涵

转载自 大漠孤烟


有学者撰文指出,辨证论治作为中医的定性特征和中心地位的确立只是20世纪50年代后期的事,意即中医学并非辨证论治一脉传承至今,可能还存在其他的思维模式。

  一般认为,辨病机、识证候、立治法、处方药,理法方药一体,以理统法,以法统方,以方统药的辨证论治过程是中医学的传统思维模式,这也代表当前主流中医学的观点。但也有学者撰文指出,辨证论治作为中医的定性特征和中心地位的确立只是20世纪50年代后期的事,意即中医学并非辨证论治一脉传承至今,可能还存在其他的思维模式。

  “方证学”是仲景学说的核心

  对《伤寒杂病论》这部经典著作的认识也存在这样的问题。历代研究、注解《伤寒论》的著作极为丰富,但都或多或少受伤寒学派代表成无己的《注解伤寒论》的影响,其著作《注解伤寒论》开创了以医经解经方,以《内经》注《伤寒》的先河,对后世研究《伤寒论》的影响极大,并且这种影响一直持续至今。因此,目前认为,“六经辨证论伤寒,脏腑辨证论杂病”,这是业内对《伤寒杂病论》这部经典所形成的专家共识,且认为该书分若干条目,每条先介绍临床表现,然后根据病理分析认定为某种证,最后根据证提出治法与处方用药,《伤寒论》以外感病为主,《金匮要略》以内伤杂病为主,两者共同为中医辨证论治建立了较为系统的理论体系,成为历代医家辨证论治的楷模。即认为辨证论治是其核心所在,且由其构建的辨证体系有六经辨证体系、八纲辨证体系、脏腑辨证体系和经络辨证体系,由其确立的治则有既病防变、治病求本、扶正祛邪、调整阴阳、调理气血、调理脏腑和三因制宜等,具体治法则有表里同病先表后里或表里双解或表病急则急当救表,里病急则急当救里,少阳证禁汗禁吐禁下而只宜和解,顾阳气,护津液等。

  但是历史上也有学者对上述研习思路持有不同的观点。清代柯琴、徐灵胎等医家不落窠臼,独辟蹊径,力倡方证对应,主张《伤寒论》的类方研究,一改以往以经解经、随文敷衍之风,别开生面,医学风气为之一振。柯琴从《伤寒论》原文中发现有太阳证、桂枝证、柴胡证等词,所以采用篇以证名,证因类聚,方随附之体例重新编排,“将仲景书校正而注疏之,分篇汇论,挈其大纲,详其细目”,“俾仲景之精微奥妙,跃然心目之间”,并认为“虽非仲景编次,或不失仲景心法”。徐灵胎认为“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽,此从流溯源之法,病无遁形矣”,在《伤寒论类方》中将《伤寒论》重新编排并分为桂枝汤类、麻黄汤类等十二类,“每类先定主方,即以同类诸方附焉”,“其方之精思妙用,又复一一注明,条分而缕析之,随以论中用此方之证,列于方后,而更发明其所以然之故,使读者于病情药性,一目显然,不论从何经来,从何经去,而见证施治,与仲景之旨,无不吻合”。

  新中国成立以后,业内学者逐渐认识到方证对应与辨证论治的区别与联系,经方研究重新受到关注,以叶橘泉、江尔逊、胡希恕、黄煌、朱邦贤等为代表的中医学者致力于经方研究,临证时大力弘扬方证对应,认为“方证学”是仲景学说的核心,是中医学的主要特色,“方剂辨证”是执简驭繁的方法。我们通过重新温习经典,发现其实在《伤寒杂病论》等中医古籍中还蕴藏着另外一种辨证体系,即方证对应的方证体系。方证对应是指方剂与其用方指征或者适应症的契合对应。这与辨证论治的思维过程有联系而不雷同。

  当前存在一种认识倾向,即认为方证对应与辨证论治本质相同,即辨证论治所辨别的是证候,是病机,而方证对应是方剂与证候的对应,也是辨别证候,两者临床思维过程一致。问题的症结就在于对方证对应中“证”字的内涵的认识不同,一字之误,遂差之毫厘,谬以千里。有鉴于此,笔者试将方证对应中“证”字的内涵略述如下。

  方证之“证”以证据为内涵

  证,原为“證”、“証”字,在《说文解字》中前者训为“告也”,后者训为“谏也”,“今俗以証为證验字”,有证据、证明、验证义。《伤寒论》中有“辨××病脉证并治”,《金匮要略》中也有“××病脉证”,其中的证就是诊治疾病的证据指征(即客观的征象表现,而非抽象的概念)。证据即为方证对应中“证”的原始内涵,证据包括症状体征、疾病和体质三方面内容,其中疾病和体质是对症状体征的进一步延伸。

  中医学对疾病的认识并没有从微观角度探讨其病理机制,而是以一种司外揣内、以象测脏的宏观视角来分析,即根据疾病外在表现来推测脏腑的虚实寒热;对药物功效的认识同样没有着眼于微观作用靶点,而是从疾病外在表现的改善与否入手。正如冯世伦教授撰文所说“症状反应是经方辨证的主要依据”(《中国中医药报》2010年11月24日4版)。

  方证对应思想认为,方药的使用均要有很严格的证据作支持,有是证则用是方,无是证则去是药。“太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之”,若兼见“项背强几几,反汗出恶风者”,则变成了桂枝加葛根汤证,若兼见“发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四支微急,难以屈伸”,则又变成了桂枝加附子汤证,若“太阳病,下之后,脉促胸满”,则又变成了桂枝去芍药汤证……头痛、发热、汗出、恶风是使用桂枝汤的证据,在此基础上,多一症状则加一味药,少一症状则减一味药,方药与症状体征之间严格契合对应。方药治病犹如矢之中的,如果说方药是箭矢的话,那么疾病的症状体征就是应矢之的,正如徐灵胎所言“仲景之方犹百钧之弩也,如其中的,一举贯革,如不中的,弓劲矢疾,去的弥远”(《金匮要略心典·序》)。因此,宏观可见的症状体征是中医学方证对应的治疗用药靶向,也是其治病依据所在。

  在某些疾病中,一些症状体征是确诊某疾病的特征症和必见症,临证时可以直接抓住该特征症而针对疾病用方,这可能就是专病专方专药的由来。以黄疸证治为例,不论其为阴黄阳黄,热重于湿或湿重于热,其所治方药大多不离茵陈,如茵陈蒿汤、茵陈五苓散、茵陈四逆汤、栀子柏皮汤加茵陈,由此可见茵陈为退黄要药,黄疸这一疾病即为茵陈的主治依据。再如白头翁为治疗“热利下重”专药,金钱草为治疗淋证专药等。

  另外,固定的症状体征也常规律性地出现于某种体质类型中,临证时可以直接针对体质用方。如日本汉医森道伯先生《汉方一贯堂医学》根据患者不同临床表现,将人的体质分为瘀血证体质、脏毒证体质和解毒证体质,并分别以通导散、防风通圣散、柴胡清肝散、荆芥连翘汤、龙胆泻肝汤进行施治,以达到改善体质、治疗疾病目的。如瘀血证体质常见于妇女,其特征有形体肥胖,颜面发红,指甲多呈红色或暗红色,脉象多细而实;腹诊多可触及到两侧腹直肌强烈拘挛,且以右侧及上腹部明显,亦有仅见腹部膨满者;容易出现头痛、头重、眩晕、上逆、耳鸣、肩凝、动悸、便秘等。这种体质的人易患脑溢血、半身不遂、动脉硬化、肝病、痔疾、神经性疾患、泌尿生殖器疾患、阑尾炎、心脏病等。临证以通导散方(《万病回春》通导散加枳实)作为调治该体质主方。如果将症状体征的作用靶向作进一步延伸,则可以认为疾病和体质也是方证对应的证据内涵所在。因此,方证对应的临床论治也就有对症状体征用药、对疾病用药和对体质用药三个层次。

  以方药使用的客观证据作为方证对应中“证”的原始科学内涵,这与将“证”定义为疾病某一阶段的病理概括,包括病因、病位、病性和邪正关系,并把病机意义上的“证”(如脾虚证、肾虚证)作为用药的依据凭证有所不同。前者可以摆脱是一方对应一证,一方对应多证还是一证对应多方的争论,更切用于临床实际需要。以吴茱萸汤证为例,本方原文主治“食谷欲呕者,属阳明也”,“少阴病,吐利,手足厥冷,烦躁欲死”,“干呕,吐涎沫,头痛”,如果从证据角度来看则一目了然,不论病在何经,吐、利、手足厥冷、烦躁、头痛均是使用吴茱萸汤的重要指征。

  方证具有诊断治疗的统一性

  认识疾病在于辨证,而治疗疾病则在于用方。临证时寻找方药与证之间的特殊对应关系,即方证和药证,是取效关键。

  方证,即是运用方剂的依据凭证,如桂枝汤方证、小青龙汤方证等。中医学的严谨、科学、规范与可重复即体现为其方药的使用证据是极其客观明确而具体的,面对同一个病人,排除医生的主观因素(如查体仔细程度)外,一般都能得出同一个方证结论,这说明“方证”相对具有一定的客观性,能够较为准确地反应疾病的本质属性。方证既是一个诊断学概念,又是一个治疗学概念,具有诊断治疗统一性。临证只要见到“头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘”的麻黄汤证,即可投麻黄汤进行治疗,因此,只要诊断为某方证,就一定有相应的方。而证是辨证论治思维的基本诊断单元,只是一个诊断学概念,临证见到气短乏力、纳少便溏等症状,虽然可诊断为脾气虚证,但是治疗脾气虚时,还需另行选择具有益气健脾功效的方药。

  药证,即是运用药物的依据凭证,源于《伤寒论》中“柴胡证”、“桂枝证”等词。如项背强几几而兼有大便偏稀是葛根证;心下悸、头晕是茯苓证;吐下之后,内伤脾胃,气液不足的心下痞、心下支结、恶心呕吐、噫气、下利是人参生姜大枣证等。由于方剂是由每一味药物组成,因此药证又是构成方证的基础,在辨方证的同时还要辨别具体药证以期药证相符。以半夏泻心汤为例,原文主治“伤寒五六日……但满而不痛者,此为痞”,“呕而肠鸣,心下痞者”,其中“心下痞”、“但满而不痛”、“呕”、“肠鸣”是其辨证要点。若从药证分析,按照《伤寒论》用药习惯,刷牙呕心,或呕心呃逆(即“呕”),舌苔腻是半夏证;不能饮冷,食后或呕吐,或胃中胀满,大便偏稀属寒者(即“肠鸣”)是干姜证;“心下痞”,舌质红是黄连证;心下痞、口苦是黄芩证;吐泻后的体液丢失是人参证;挛急疼痛是大枣证;胃中不适导致的烦躁急迫症是甘草证。若主诉心下痞而兼见平素大便干结,则患者很有可能就不是半夏泻心汤证,因为方中干姜、黄连有导致大便变干的功效。

  以方证、药证为诊断形式、诊断最小单元的诊治思路,与辨证论治所强调的证候诊断过程尚有区别,至于具体方证对应诊疗思维的具体过程如何,笔者将另有论述。


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